Ловушка диагноза. О психотерапевтах, которые изобретают все больше болезней и все меньше помогают людям

Определение «персоны» – это социальная необходимость и общественное изобретение. Социолог Никлас Луман метко охарактеризовал персону как социальный адрес. Понятие «социальный адрес» точно описывает задачу представления – быть персоной и обладать личностью. Это не так сложно, как кажется на первый взгляд. Если, например, в одном помещении, в котором находятся 20 человек, вы хотите обратиться к определенному человеку, надо сначала выделить его среди остальных присутствующих. Для этого называют его имя, подразумевая тем самым его пол, и, в случае, если много Куртов или Беттин, добавляют другие описания – «Курт из Золингена» или «Беттина, продавщица», – и чем теснее контакт с человеком, тем больше историй, на которые можно опереться, узнают о нем.

Социальный адрес, персона, функционирует по аналогии с адресом проживания, который нужен, если требуется связаться с кем-то. У кого нет адреса, того нельзя навестить, кто не является персоной, о том нельзя говорить и к нему нельзя обращаться. Лишь описание индивидуума делает его персоной, которую мы знаем сейчас и которую можно будет узнать в будущем. Чем теснее личные отношения между людьми, тем детальнее их индивидуальные описания.

Без идентичности нет поведения

Еще раз: идентичность определяет, кем – из многочисленных социальных «некто» – является конкретный человек. Из этой дефиниции вытекает еще одна социальная задача идентичности: поведенческое ориентирование. Вести себя надо не просто так, а как «кто-то», то есть на основе определенной идентичности.

Если, например, неизвестно, мужчина ты или женщина, то не найдешь правильную дверь в туалет. Ты стоишь перед двумя дверьми и не можешь решить, а если пойдешь наугад, то может случиться конфуз. Пример кажется банальным, но можно привести и тысячу других. Если не знаешь, старый ты или молодой, то быстро поломаешь себе кости. Если не знаешь, что находишься в гостях, то станешь неправильно вести себя, и возникнет неприятная ситуация с хозяином. Если не знаешь, что ты фанат футбольного клуба «Шальке», то неизвестно, когда ликовать, а когда ругаться и каких фанатов лучше остерегаться. Если не знаешь, ты – начальник отдела, председатель правления или рабочий, то неизвестно, где твое место на предприятии и что надо делать. Если не знаешь, чей ты спутник жизни, то непонятно, можно ли без опаски целовать этого человека. И так далее.

Идентичность способствует возникновению «Я» или «Субъекта», представлению, которое ты создаешь о себе. Я знаю, кто я. Мое имя… профессия… хобби… отличительные черты характера… и я знаю, как я, такой, какой есть, должен вести себя. Идентичность имеет тем самым двойную задачу. Она позволяет распознать индивидуума и снабжает его верными поведенческими указаниями.

Оба понятия – «Я» и «Субъект» – относятся к представлению, которое кто-то имеет о себе самом. Разница состоит лишь в том, что «Я» описывает краткосрочные истории, в то время как «Субъект» дает долгосрочное описание. Можно сказать «я устал» и тут же «я проснулся», и данное противоречие не вызовет никаких сложностей. Но нельзя в один момент быть сильной личностью, а в следующий – уже слабой. Независимо от этого в повседневном употреблении для указаний на себя большей частью принято понятие «Я».

Самопрезентация и самонаблюдение

Обладание индивидуальной идентичностью позволяет человеку правильно вести себя, а другим – узнавать его. Благодаря идентичности можно самому познать себя. Ведь себя наблюдаешь так же, как тебя наблюдают другие или ты наблюдаешь других. Ты сравниваешь восприятие себя в данный момент с накопленными представлениями о себя. Ты бросаешь взгляд в зеркало и узнаешь себя (снова); смотришь на свое тело и узнаешь себя (снова); воспринимаешь свои мысли и узнаешь их как собственные мысли (снова); ощущаешь свои чувства и узнаешь их как привычные чувства (снова). Чтобы снова узнать себя, нужна самопрезентация, которая непрерывно подтверждается в самонаблюдении. Да, я – это я, это мои мысли и чувства, это мое поведение. Это я!

Идентичность основывается на сокрытии

Я уже указывал на то, что описание человека никогда не бывает полным. Как тогда на фоне неполных рассказов возникнет достоверное впечатление, что перед нами цельная и узнаваемая личность? Данное впечатление зависит от бесчисленных сокрытий. Из осознанного наблюдения и последующего описания отфильтровываются те моменты, которые не подходят к историям, рассказываемым чаще всего, и персональным описаниям. Лишь благодаря такому сокрытию достигается надежная идентичность и становишься тем, кто ты вроде бы «и есть», по своему мнению: мирным человеком, дружелюбным, эгоистичным, нежным, заботливым, трудолюбивым, сознательным или верным возлюбленным, оптимистом, жертвенной матерью, ответственным отцом.

Таким способом психика совершает поистине чудеса. Благодаря ненаблюдению или необращению внимания она заботится о том, чтобы самопрезентация и самонаблюдение совпадали друг с другом. До тех пор пока это продолжается, кажется, что нет проблем и все в порядке. Ну а если однажды замечаешь что-то в себе, чего прежде не замечал? Тогда наступает описанный случай, что в психике происходит что-то, чего там, похоже, раньше не было, – какое-то нарушение. Возникает психический кризис или кризис идентичности.

Для разъяснения привожу выдуманный, несколько экстремальный пример. Женщина однажды утром видит, что у нее растет пенис, – она не узнает себя и испытывает психический шок. «Это не я – что мне теперь делать?» Она утрачивает ориентиры. Что скажет партнер? Друзья? Нужна ли операция? Стану ли я снова женщиной, которую (у)знаю? Или оставить как есть и изменить свое представление о себе, а также поведение, пристрастия, привычки? Как это делается? И вообще – возможно ли?

Очевидно, что из-за неординарного события утрачивается достоверность всякой самопрезентации, идентичность разрушается, по крайней мере идентичность пола и связанные с ней идентичности: происходит психическое фиаско.

То же самое случится, если мужчина утром обнаружит, что у него выросла грудь, а пенис пропал.

Для появления психической неразберихи или тяжелого расстройства подчас не требуется чрезвычайных событий, даже совершенно обычные события вызывают кризис идентичности. Посмотрел в зеркало – увидел первые седые волосы. Травма спины – страдаешь от незнакомых физических ощущений. Неожиданно бросил спутник жизни – и возникает неведомое ранее чувство страха и паники. Что-то случается… и если это не вписывается в ожидаемое, то появляется проблема с самопрезентацией, психическая проблема.

Самопрезентация в подобном случае, например, говорит: ты сильный, – а самонаблюдение обнаруживает слабость. Самопрезентация говорит: ты верный партнер; по наблюдениям, однако, ты «ходишь налево». Самопрезентация говорит: ты честный человек, – а самонаблюдение показывает, что ты обманываешь клиентов. Самопрезентация говорит: ты привлекательная женщина, привлекательный человек; напротив, самонаблюдение демонстрирует, что ты не можешь найти партнера. Какое-то время можно не замечать противоречия, но затем с «Я» слетают мнимые ярлыки и уже нельзя отрицать, что описанный субъект больше не соответствует воспринимаемому. В этом случае мы имеем психическую проблему.

Я считаю, что значение и задача идентичности изложены в достаточной степени полно. Однако для понимания психических проблем надо добавить еще одну точку зрения, которую я изложил выше. Факт в том, что индивидуум в современных социальных условиях имеет не единственную идентичность, а многочисленные представления о себе. Напомню, что психика так же фрагментирована, как и общество, она множественна, в связи с чем существенно возрос психический конфликтный потенциал.

Каким может быть образ комплексной психики

С этой точки зрения мнение, повсеместно сложившееся о психике, лишено смысла. Требуется новая картина психики, хотя бы потому, что от этого зависит, как обращаться с душевными проблемами. Взгляд на психику как инстанцию, разделенную на слои «Оно» – «Я» – «Сверх-Я» уже не актуален. Также не имеет особого смысла рассматривать ее как фахверковое строение с фундаментом и надстройкой.

Но такие представления, по-видимому, пока не нашли широкого распространения. В целом у меня сложилось впечатление, что некоторые терапевты недостаточно занимаются функцией психики. Ведь психическая проблема чаще всего не является симптомом неправильно функционирующей психики. Напротив, психические проблемы указывают на то, что психика выполняет свою задачу и в определенном смысле хорошо работает.

Сделаем несколько шагов вперед. Что такое психика и в чем состоит ее задача? Психику можно охарактеризовать как инструмент, чья задача – организовать процессы в мозге. Соответственно, психика отличается от мозга. Мозг собирает впечатления, но ничего с этими впечатлениями не делает. Он просто не знает, что обозначают цвета, звуки и тени. Чтобы что-то с ними сделать, требуется упорядочивающая инстанция, психика. Эта инстанция объясняет отдельные ощущения и придает им смысл. Смысл, таким образом, содержится не в событиях или ощущениях, он производится психикой, поэтому о психике можно говорить как о смысловой системе.

Психика отличается от мозга, она не дана от рождения, поэтому сознание также существует не изначально. Психику нужно выстраивать постепенно, лишь с течением времени она превращается в великолепный разъяснительный инструмент. Выучиваются обозначения предметов, людей и процессов, понимается, чего и при каких обстоятельствах можно ожидать, и, наконец, создается представление о себе как персоне.

Становление психики и развитие идентичности происходит в социальных условиях, в контакте с другими людьми, прежде всего с родителями. Например, родители так долго повторяют ребенку его имя, обращаются к нему по имени, пока тот не поймет, что имеют в виду его; в будущем он ждет, чтобы к нему обращались только так, а не иначе. Подобным образом обстоит дело с историями и рассказами, касающимися ребенка, – и они также обращены к нему. Маленькому ребенку просто внушают его личность. В ходе взросления психика сама включается в этот процесс, выбирая, что она считает относящимся к себе, а с чем себя не идентифицирует.

Для формирования психической структуры требуются годы, которые ставят индивидуума в ситуацию, когда он должен сориентироваться в социальных обстоятельствах, найти свое место в жизни и разобраться с самим собой. Под психической структурой следует представлять не жесткий каркас, а скорее – ожидания. В какой-то момент начинаешь понимать, как вещи взаимосвязаны друг с другом и чего следует ждать. Ага, кто-то сказал «Михаэль», значит, имеют в виду меня. Кто-то взглянул приветливо, значит, хорошо ко мне относится. Набросился на меня – встал передо мной – не слушает меня – предъявляет требования… все это и многое другое означает нечто совершенно определенное.

Психика творит подлинные чудеса: она упорядочивает бесчисленные впечатления, учитывая при этом соответствующие события, обстоятельства и общественную сферу, в которой они происходят, и придает смысл многочисленным восприятиям, открывая тем самым поведенческие возможности, так как без смысла, о чем я уже говорил, невозможно поведение, бессмысленные вещи вводят в ступор.

Как она это делает? Как психика способствует возникновению смысла? Для этого она связывает между собой отдельные ощущения. Смысл вещей и соответствующей реакции на них определяют поэтому не сами процессы, а соответствующий контекст, в который они кем-либо помещаются. Этот контекст различается от одного человека к другому. Поэтому идентичные процессы могут привести к совершенно различным толкованиям, породить различный смысл и различные реакции.

Например, можно сказать, что смерть дальнего родственника в принципе не имеет значения. Значение она приобретает лишь после истолкования. Важно понять, с чем связано данное событие. Если с «религиозностью», то значит, что Бог управляет судьбой, и следует подчиниться его воле. Во взаимосвязи под названием «эзотерика» это же событие означает, что кто-то рано завершил свой жизненный круг. Смысл смерти под таким углом зрения в оставлении ненужного больше тела и переходе на более высокую ступень существования. Если мы выбираем контекст с названием «одиночество», то это означает, что жизнь несправедлива, так как другие продолжают жить, а любимый человек нет. Из-за разного смысла различается и поведение: христианин молится, эзотерик – веселится, а одинокий – уединяется.

Психика создает сознание по принципу цепи: ощущения помещаются в контекст, благодаря чему формируется убеждение, из которого вытекает ожидание, ведущее к соответствующему поведению. Мой партнер под утро вернулся домой – в контексте «недоверие» возникает убеждение «он изменяет мне» – появляется ожидание быть брошенной – развивается страх, и следует нападение или отдаление. В контексте «доверие» появляется иное убеждение: «моему партнеру требуется время для себя» – ожидание, что отношения продолжатся и дальше, – сохраняется расслабленность и положительное восприятие партнера. В конце психической цепочки стоят поведение и опыт, но решающим является контекст, стоящий в начале цепочки интерпретаций.

Но не стоит представлять дело так, что люди располагают только одним или немногими контекстами. В течение жизни люди создают бесчисленное количество контекстов. Пока мозг посылает ощущения, события рассматриваются в свете многочисленных контекстов до возникновения смысла, кажущегося наиболее вероятным. Обычно это происходит за доли секунды.

В этом суть теории психических процессов. А практикой дело становится, когда контексты обозначаются в качестве психических субсистем, а затем делается шаг к идентичности. Здесь становится значимым вопрос: «Какой смысл вытекает в итоге из процесса, если он объясняется индивидуумом в разработанной им самим подсистеме?» Если он понимается в свете любви, дохода, религии, партнерства, единения, одиночества, недоверия, доверия, терпения, безропотного смирения, уверенности, беспомощности, целеустремленности и т. д.?

От субсистемы недалеко до идентичности. Если говорят об идентичностях, то возникают вопросы: «Какой смысл вытекает из процесса для “бережливого”, “любящего”, “верующего”, “партнера”, “сильного”, “удрученного” и т. д.?» Таким образом, мы стоим перед идентичностью и вопросом: «Кто как объясняет?»

Поликонтекстуральная психика

Какую картину можно составить об описанной в нашей книге многозначной, многообразной – поликонтекстуральной – психике, которая мгновенно переключается с одной идентичности на другую? Похоже, для описания психических процессов больше всего подходят изображения синапсов.

По оценкам, существует квадриллион этих важных органических центров в мозге, образующих бесчисленные схемы. Психическую субсистему (взаимосвязь толкований, психический контекст, идентичность) можно представить как подобную схему. Она проверяет восприятие, и если возникает смысл, то процесс толкования, так сказать, останавливается. Теперь человек «знает», что происходит и как ему реагировать. Я представляю это себе как мелькающие цифры в игровом автомате, которые вдруг замирают, и возникает осмысленная цепочка знаков.

В психике постоянно возникают и исчезают контексты толкования, которые придают смысл многочисленным ощущениям. Конкретный смысл процессов зависит от контекстов, выстроенных индивидом, и поэтому является, с одной стороны, социальным, а с другой – индивидуальным.

Психика воспринимает происходящее, но то, что она считает истиной, является не истиной, а интерпретацией. Если ранее подтверждались и оправдывались некоторая интерпретация и следующее из нее поведение, то это значит, что в момент своего возникновения с помощью этого придания смысла удалось решить проблему. Речь идет о проблеме объяснения процесса, формирования соответствующих ожиданий и определенного поведения.

Если некто, к примеру, рано потерял своих родителей, то это обстоятельство могло породить у него ожидание: «Люди, которых я люблю, покидают меня». Когда он в последующей жизни кого-нибудь полюбит, то неосознанно будет ждать, что его покинут. Он настраивается на эту болезненную ситуацию, например избегая любовных отношений и удерживая дистанцию. Поведение «дистанцирующегося», избегающего отношений не является знаком плохо функционирующей или нарушенной психики. Вопрос не в том, верно ли толкование или нет, вопрос скорее – какое оно оказывает влияние на человека при определенных обстоятельствах. Так как «дистанцирующийся» тем временем вырос, прежнее решение становится сегодняшней проблемой. Проявляющаяся идентичность проблематична, если возникает другая идентичность, например «ищущего любовь». Тогда «ищущий любовь» становится проблемой для «дистанцирующегося», и наступает время «объединяющегося».

Это разъяснение функции психики приводит к выводу: психическая проблема – проблема перехода из одной идентичности в другую, из одного контекста в другой, из одной психической субсистемы в другую.

Психика всегда выполняет свою задачу – создает смысл, поэтому нет бессмысленных форм поведения. Смысл – это всегда смысл, который индивидуум придает своим ощущениям, предполагаемый смысл. Если пытаться понять загадочное поведение, то надо искать смысл, скрывающийся за поведением, или идентичность, для которой поведение имеет смысл.

Представьте себе, что вы считаете кого-то симпатичным, подходите к нему и заговариваете с ним. Что это означает для него, если он отвернулся от вас? приветливо ответил? обругал вас? быстро убежал? ударил вас кулаком в лицо? Каким бы ни было поведение, человек следовал внутренней логике, вытекающей из его трактовки события. Вопросы, способствующие пониманию, следующие: какими убеждениями он руководствовался в своем поведении? в каком контексте он видит инцидент? чего он хочет достичь или предотвратить своим поведением?

Поведение без смысла невозможно, разве только в случае органических повреждений или под воздействием химических веществ. Правда, не следует отождествлять предполагаемый смысл с осмысленным поведением. Если кто-то замучил своего партнера ревностью, то тот может его покинуть. Однако в поведении ревнивца прослеживается смысл: он хочет удержать партнера, контролируя его. Поэтому, говоря о «смысле», нужно различать намерение и последствие, и в терапии речь идет в том числе о несоответствии индивидуальных намерений в поведении и реальных последствий в определенных обстоятельствах.

Без проблем никак

Психические проблемы в большинстве случаев – проблемы перехода из одной идентичности в другую. Если такой переход не удается, прежние решения порождают сегодняшние проблемы. Данный механизм объясняет, почему психические проблемы неизбежны.

Лишь на основе проблем можно заметить, что толкование, которое более не соответствует обстоятельствам, вызывает нежелательные последствия и требуется переход в другую идентичность.

По этой причине одна из моих книг имеет подзаголовок, причем отнюдь не ироничный: «Кто хочет что-то изменить, тому нужна проблема»89. Высказывание можно продолжить следующей формулировкой: «У кого есть проблема, тому нужна другая идентичность».

В заключение этого раздела хотел бы еще раз вернуться к картине психики, от которой не в последнюю очередь зависит позиция терапевта и его обращение с клиентом. Картина поликонтекстуральной психики призывает к поиску идентичностей, участвующих в проблеме. Если терапевт ищет несовместимые идентичности, тогда напротив него не личность, а психические субсистемы. Он встречается не с «цельным человеком», а с идентичностями, раскрывающимися в общении с ним. И контакт устанавливается с «Я», или «Субъектом», с которым идентифицирован клиент, а также с «Не-Я», или «Не-Субъектом», вызвавшим нарушение.

Поэтому едва ли имеет смысл обращаться к клиенту как к целостной личности с вопросом: «Что бы вы хотели изменить?» Я частенько слышал, как терапевты требовали от клиентов: «Ну, решитесь же наконец». При такой неясной адресации непонятно, к кому он обращен, – к «Я» или «Не-Я»; клиенту сложно сориентироваться в отношении идентичности. А ведь в зависимости от того, кто отвечает, ответы могут сильно разниться.

Если кто-то, например, идентифицирован с достижениями на работе и страдает нарушениями концентрации, тогда ответ «Я» на вопрос «Что вы хотите изменить?» будет: «Я хочу лучше концентрироваться». Если же с тем же вопросом обратиться к «Не-Я», то есть к «несконцентрированному», то ответом окажется: «Мне осточертела работа, я хочу плыть по течению и наслаждаться жизнью».

Здесь проявляется преимущество ориентирования на конфликт по сравнению с ориентированием на «целую» личность. Обращая больше внимания на идентичности, терапевт иначе относится к клиенту. Он следит за тем, с кем в настоящий момент говорит, кто сидит напротив него, кто сейчас критикует его, кто влюбляется в него, кто цепляется за него и т. д. И делает вывод, общается он теперь с фигурой проблемы или фигурой решения.

Картина поликонтекстуральной психики пробуждает интерес к конфликту, ко всем задействованным идентичностям, к неизбежному переходу в другую идентичность, к смыслу нарушений – к тому, как проблемы содержат в себе свои решения. Ведь вопреки расхожему мнению, что к психотерапевту обращаются больные или ущербные, в практику в основном приходят люди с первичными идеями по разрешению своей ситуации, желающие идти дальше и устранить нарушение, – иначе у них и не было бы проблемы.

Как проблемы содержат в себе решения

Суть проблем и задач идентичности, как мне кажется, уже достаточно описана; кроме этого, я дал краткую характеристику картине психики. Все вместе объясняет создающий проблемы механизм, присутствующий в психике.

Механизм, создающий проблемы, основывается на парадоксальном требовании полагаться на представление, что человек является единой личностью, хотя он таковой быть не может.

Человеку нужно придерживаться единства, хотя он являет собой многообразие. Нужно придерживаться твердого «Я» и описывать себя как предсказуемый субъект, хотя и не быть таковым наверняка. У психики много образов, множественная личность – это нормально. Как только меняются внутренние или внешние обстоятельства – собственные чувства/потребности, реакции других людей или социальные процессы, – запускаются психические субсистемы, не подходящие к идентичностям, с которыми идентифицирован человек. «Я» и «Не-Я» вступают в конфликт друг с другом, проблема налицо, психика считается нарушенной, так как теперь она функционирует неидеально. По достижении проблемой определенного уровня интенсивности уже нельзя не замечать непорядок. И это, разумеется, не происшествия и события, происходящие с человеком. То, что не в порядке, – реакция на них, идентичность, за которую держатся, она в изменившихся условиях не дает осмысленной трактовки и пригодных поведенческих указаний.

Единственный шанс для случая, когда нарушение не исчезает само по себе, состоит в том, чтобы оставить прежнюю идентичность и принять другую.

Плюсом в таком развитии является то, что не надо задумываться над новой идентичностью. Она уже здесь, иначе не было бы проблемы с ней. Она – в самом расстройстве. Конечно, решение проблемы – всегда в самой проблеме! Это поразительное явление приводит к важнейшему методу преодоления проблем, который, по моему мнению, довольно редко используется традиционными консультантами и психотерапевтами.

Недостаток или смысл?

Есть большая разница – ориентироваться на недостатки или видеть смысл в психических проблемах. Прежде чем изложить, как в проблемах скрываются решения, я хотел бы показать эту разницу на небольшом примере.

Речь идет о женщине, которая долгие годы страдала от алкогольной зависимости. Женщина пила так много, что однажды ее доставили в больницу из-за угрожающего состояния поджелудочной железы. Это стало поворотным моментом, после которого она отправилась в психотерапевтическую клинику. Там ей объяснили, что она алкоголичка и на всю жизнь останется таковой. Затем началось ее «лечение». Ее вынудили дать обещание не пить, участвовать в определенных программах и принимать выписанные ей лекарства. Когда случился рецидив, ей велели покинуть клинику. Следующие два года весь этот процесс многократно повторялся, менялись клиники, лечение оставалось прежним – дефицит-ориентированным, – продолжительный успех отсутствовал.

Потом женщина узнала об амбулатории в университетской клинике Гамбурга и отправилась туда. Там ее посчитали не больной, а человеком, пытающимся с помощью алкоголя решить эмоциональную проблему. Ей разъяснили суть лечения, дали номер горячей линии на случай, если она захочет взять бутылку и ей потребуется связь с терапевтом. Также ее заверили, что и при рецидивах она останется в программе. Через несколько месяцев она покончила с алкоголем и не пьет уже два года. В разговоре со мной она сообщила, что важнейшей помощью для нее было то, что «ее не считали больной, смотрели не свысока, а как на равноправного партнера, как на человека, который сам принимает решения и сам отвечает за себя».

Этот случай демонстрирует разницу между лечением и сопровождением, ориентированным на решение проблемы. При лечении врач/психотерапевт знает, чем страдает пациент и что сделать для его выздоровления. При лечении, ориентированном на решение проблемы, терапевт исходит из того, что алкоголизм имеет определенный смысл. Он задается вопросом: «Какую проблему решает человек с помощью алкоголя?» Речь идет об эмоциональной проблеме, алкоголь позволяет справиться с тягостными чувствами и вызывает позитивные ощущения. С этой точки зрения алкоголизм является своего рода «самолечением», которое, разумеется, не остается без негативных последствий, вызывая другие проблемы. Целью равноправного сопровождения является выяснить, каких чувств человек избегает и какие приобретает благодаря алкоголю, чтобы затем поискать возможности получения положительных эмоций другим способом. В нашем случае это удалось, но может случиться и так, что кто-то решит и дальше продолжать самолечение. Это не может быть решением терапевта.

Женщине помогли, потому что сопровождали ее, а не лечили. Посмотрим сейчас на директивную терапию. До сих пор она запрещала психотерапевтам лечение пациентов, не отказавшихся от алкоголя. Теперь она пытается ослабить данный запрет, но делает это свойственным ей бюрократическим, затратным и контрпродуктивным способом.

Изменение психотерапевтических директив от 14 апреля 2011 года

В соответствии с изменениями разрешается применение психотерапии при зависимости от психотропных субстанций, если освобождение от наркотических веществ, вызывающих зависимость, или абстиненция могут быть достигнуты параллельно с амбулаторной психотерапией в течение максимально 10 часов лечения. Освобождение от наркотических веществ, вызывающих зависимость, или абстиненции по истечении времени лечения фиксируется не во врачебной справке, выданной самим терапевтом, а на основе соответствующих доказательств. Она сохраняется терапевтом как часть лечебной документации и предъявляется по требованию больничной кассы медицинского страхования. Если при амбулаторном психотерапевтическом лечении случится рецидив в употреблении субстанций, амбулаторную психотерапию следует продолжать только в том случае, когда незамедлительно предпринимаются подходящие лечебные меры для восстановления свободы от наркотических веществ, вызывающих зависимость, или абстиненции.

Данные требования абсурдны и служат лишь соблюдению видимости контроля расходов. Как психотерапевт может знать, наступит ли освобождение от зависимости в течение 10 часов? Он же не провидец.

Изменение, очевидно, внесли люди, верящие в лечение и тщательно следящие за тем, чтобы их представления о психотерапевтическом лечении алкогольной и наркотической зависимости претворялись в жизнь. Можно только покачать головой при виде такой ограниченности.

Современные методы, которые, как в описанном случае, основываются на ориентированном на решение взгляде и видят в проблеме смысл, практически не способны справиться с набирающей обороты директивной терапией. Вместе с тем нет ни одной проблемы в серой зоне психических расстройств, которая бы не указывала на свое решение.

Решение содержится в проблеме

Чтобы посмотреть, как решение содержится в проблеме, надо понять, что идентичность сама по себе не может вызвать проблему. Идентичности – это идентичности, не больше и не меньше. Они содержат ожидания, толкования и указания к действию. Проблемой они становятся лишь тогда, когда появляется что-то, не подходящее к ним.

Объясним это на примере. Речь идет о женщине, пришедшей на консультацию с жалобой на мужа. Они женаты 12 лет, и последние два года она чувствует, как он подавляет ее. Консультант спрашивает, чувствовала ли она притеснения первые 10 лет. Женщина отрицает. Консультант спрашивает, изменила ли она свое поведение за последние годы. После раздумий клиентка дает отрицательный ответ, а затем объясняет. Первые 10 лет она чувствовала себя в отношениях комфортно и защищенно, доверив мужу решение всех важных вопросов. Порой у нее возникало мнение, отличное от мужа, но в разговоре с ним ей не удается отстоять свою точку зрения. У нее появилось желание поменять квартиру и некоторые ставшие рутиной привычки, но она не может противостоять мужу. Он уже заявил, что если ее что-то не устраивает, то она может уходить. Это испугало ее. Она недовольна положением дел и не знает, как ей быть.

Рассмотрим данную ситуацию как бы на расстоянии. Эта женщина 10 лет приспосабливалась к желаниям и потребностям своего мужа. Это не являлось проблемой, так как ей было хорошо! Проблема возникла тогда, когда в ее психике возникло нечто новое – собственное мнение и собственные представления, отличающиеся от представлений ее мужа.

Приспособление – не проблема. Подчинение – не проблема. Стремление к успеху – не проблема. Страх – не проблема. Эгоизм – не проблема. Альтруизм – не проблема. Одиночество – не проблема. Любовь – не проблема. Скорбь – не проблема. Даже убить кого-то – не проблема.

Отсутствие идентичности – не проблема, пока ей не противостоит ничего взаимоисключающего. В случае с женщиной в проблематичном развитии событий участвовали конкретные субсистемы, или идентичности. Одну идентичность можно назвать «приспособившаяся», а другую, у которой иное мнение, – «самостоятельная». Вместе они не соединяются. Или приспосабливаешься, держишь рот на замке и говоришь на все «да» и «аминь», или выражаешь собственное мнение, отстаиваешь его и споришь, пытаясь найти взаимоприемлемое решение. Но можно делать или то, или другое, приспосабливаться или восставать, тогда проблемы не будет. Если следовать двум идентичностям, то попадешь меж двух жерновов и застрянешь; можно приспосабливаться и дальше, но «самостоятельная» идентичность успела уже застолбить свое место.

Я уже описывал, что чаще всего человек выбирает ту идентичность, с которой существовал раньше. На данный момент женщина идентифицирована как «приспособившаяся». Это проявляется в том, что в полемике она не противостоит своему мужу, а против своей воли уступает. Она как «приспособившаяся» ничего не может изменить в ситуации. Однако «самостоятельная» не успокаивается и разрушает психический мир, что проявляется в недовольстве. «Самостоятельную» надо каким-то образом успокоить, чтобы снова восстановился покой в психическом доме. Решение состоит в том, чтобы признать «самостоятельную», оценить ее цели и намерения, а также соответствующим образом выстраивать свое поведение.

Пример показывает, что нет проблем «самих по себе», есть проблемы «с самим собой» и что, таким образом, человек всегда получает подходящую ему проблему.

Иначе говоря, в проблеме, которую кто-то предъявляет, всегда содержатся подходы к решению. Их можно идентифицировать как две противоречащие идентичности. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы распознать задействованные в проблеме идентичности и совместно с клиентом исследовать их. Следовательно, психотерапевты – специалисты в наблюдении за незамечаемыми клиентом процессами.

Психотерапевты – эксперты в той степени, в какой располагают специальными техниками наблюдения, с помощью которых открывается доступ к ненаблюдаемому 90.

«Ненаблюдаемое» – другое определение неосознанного. Разумеется, понятие «ненаблюдаемое» более гибкое и открытое. Всегда есть что-то неразличимое. Не потому, что люди действуют неосознанно, а потому, что психика слишком сложна и подвижна, чтобы быть различимой.

Психотерапия идентичностей

Описанная здесь психотерапия идентичностей, по моему мнению, представляет собой подходящий метод для серой зоны совершенно нормальных психических нарушений. Для ее применения терапевту не нужно сравнивать клиента с моделями, показывать ему пути решения и снабжать советами. Скорее он наблюдает, как клиент конструирует свою проблему, какие затруднения возникают и чего клиент хотел бы придерживаться, а затем тем или другим способом обращает внимание клиента на наблюдения и вместе с ним изучает содержащиеся в проблеме отправные точки для ее решения.

В примере выше консультанту не пришлось придумывать «самостоятельную» идентичность, он взял ее из рассказа женщины. Следует иметь в виду, что, разумеется, решение в этой точке развития лишь намечено и ни в коем случае еще не осуществлено. Идентичность «приспособившейся» не исчезла, она активна и прикладывает всю силу своего убеждения, чтобы женщина, как и раньше, была идентифицирована с ней. Для решения нельзя и сформулировать общих поведенческих предложений, ведь в этот момент еще никто – ни консультант, ни сама женщина – не знает, что значит «самостоятельность» для этой женщины. Женщина будет постепенно исследовать пока чуждую ей идентичность до тех пор, пока не сможет сказать ей «Я». Тогда она решит свою проблему, идентифицировав себя с другой идентичностью или развив иное представление о себе.

Впрочем, идентичность непрерывно меняется под влиянием небольших наблюдений, противоречащих ей. Поэтому, рассказывая истории о себе, в которые вплетаются эти маленькие наблюдения, человек постепенно перестраивает свою самопрезентацию. Напротив, проблемный случай возникает, если чего-то долго не замечают или оценивают неадекватно.

Если изменившаяся идентичность принимается, то тому, что раньше было «Не-Я», говорят «Я». К себе причисляют то, что раньше к себе не относилось. Говорят: «Это также принадлежит мне», или «Это тоже я», или «Я изменился, стал другим». Или, например: «Я не только сильный, но и слабый. Не только отзывчивый, но и эгоистичный, ведь у меня есть и собственные потребности. Мне важен не только успех, но и любовь. Я не только трусоват, но и смел по отношению к себе».

Подобные высказывания указывают на изменившуюся самопрезентацию и успешный переход в другую идентичность. Отсюда вытекают иные толкования и поведенческие указания, поэтому изменяется поведение человека и его описание другими людьми.

Смена идентичности происходит постоянно, даже если на протяжении всей жизни полагают, что не меняются. Из младенца превращаются в ребенка, затем во взрослого, потом в старого человека, из приспособленца – в бунтаря, из любящего – в одинокого, из счастливого – в сломленного, из активного – в сдавшегося, из богатого – в бедного, из политика – в безработного, из здорового – в инвалида, из семейного – в неженатого, из бездетного – в отца/мать… из бесчисленных одних – в бесчисленные иные варианты, и наоборот.

Иногда смена идентичности происходит без проблем, иногда она вызывает психические кризисы. При этом механизм решения проблем всегда одинаковый. Он состоит в том, чтобы начать развиваться и стать «другим».

Вопрос насчет решения гласит не «что», а «кто»

При решении психических проблем речь идет о принятии другой идентичности (или расширении недостаточно стабильной идентичности). То есть речь не о том, что надо делать, а о том, кем – в отношении жизненной области, в которой возникла проблема, – в будущем ты хочешь быть.

Почему проблемы нельзя решить с помощью вопроса «что», по крайней мере психические проблемы, заслуживающие данного наименования? Это же совершенно нормально, что кто-то, имеющий проблему, вначале спрашивает, что он должен делать, а что нет, дабы избавиться от проблемы. Но именно из-за этого дело не двигается, а с самого начала буксует. Вопрос «что» ставит проблемная идентичность. То есть та идентичность, с которой некто идентифицирован и за которую намерен держаться. Конечно, эта идентичность порождает проблему, потому что не уступает места «Не-Я», будучи нацеленной на собственный специфический смысл и соответствующее ему поведение. Советовать, что ей изменить, бессмысленно, так как она не может следовать совету.

Позвольте разъяснить эту взаимосвязь на примере из практики. Речь идет о 58-летнем менеджере большой фирмы, пришедшем в консультацию с жалобой, что в неподобающий момент он вдруг начинает плакать. Например, недавно он заплакал, когда торжественно зачитывал поздравление юбиляру – довольно известной личности. Консультант стал расспрашивать, когда это случилось с ним впервые. Оказалось, почти 15 лет назад, во время просмотра кинофильма. Там был эпизод, когда мужчину вся деревня несла на руках за то, что тот вытащил сироту из реки, а затем содействовал строительству детского приюта. «Слащавая мелодрама, а я разрыдался – ужасно неловко», – считает мужчина. Консультант задал вопрос, что переживает герой в кино, когда его несут на руках. Во время ответа у клиента потекли слезы из глаз: «Что его любят».

Мужчина рассказывает о том, что из-за его вечной занятости сын с женой с ним практически не общаются. Идентичность, с которой он соотносится, в ходе консультации обозначается как «сдержанный», а психическое нарушение относится к «растроганному». К психотерапевту пришел «сдержанный», которому неприятны слезы и который хотел бы взять умиление «под контроль». Очевидно, «сдержанный» на вопрос «Что делать?» ответил бы не рассуждая: «Соберись и не рыдай». Это выясняется, когда мужчина начинает плакать. И тут же говорит: «Посмотрите, снова неуместное время для слез». Консультант спрашивает, а когда уместное время. «Сдержанный» молчит, что, вероятно, означает «не имею понятия». Теперь консультант обращается к «растроганному» и спрашивает, «неприятны» ли ему слезы. Тот отвечает: «Ни в коей мере, напротив, это так по-человечески».

«Сдержанный» может только контролировать и ничего другого, а «растроганный» позволяет себе кое-что, например он проявляет свои чувства и потребность в любви. Так что абсолютно бессмысленно обращаться к вопросу, что я должен делать, а что нет, пока не поставлен вопрос о проблеме идентичности. Ответ, способствующий решению, может дать только идентичность решения, та идентичность, которая прежде считалась «Не-Я» и которая пытается участвовать в жизни клиента. Если спросить этого «растроганного», что надо делать, то он и сам знает, причем без всякой подсказки извне, и в этом случае ответит: «Обратись к людям, которые тебе дороги, – жене, сыну, скажи о своем одиночестве, о том, что они для тебя значат, а также что тебе мешает». С большой вероятностью можно предположить, что нарушение, состоящее в избытке чувств, исчезнет, как только мужчина сделает то, что рекомендует ему идентичность решения.

Можно бесплатно получить массу советов – из журналов, от друзей, консультантов или психологов. Пользы от них не будет, пока не появится тот, кто сможет им последовать. Лишь когда человек начнет говорить «Я» по отношению к «Не-Я», он примет идентичность, допускающую другое поведение. Иная идентичность не зависит, однако, от чьих-либо советов, она сама прекрасно знает, что делать. У нее имеется решение.

Фигуры проблем и решений

Итак, я расширил понятие идентичности, а именно за счет понятий идентичность проблемы и идентичность решения. С помощью данных понятий описывается соответствующая идентификация и ее нарушения.

В терапии и консультациях позволительно обращаться с идентичностями так, словно речь идет о самостоятельных личностях. Если дать название соответствующей идентичности и описать ее признаки, она станет осязаемой. К тому же говорят не о господине Майере или госпоже Мюллер, а о «сдержанном» против «растроганного» или о «приспособившейся» против «самостоятельной». Терапевт может установить контакт с этими «фигурами», задавать им вопросы, говорить с ними или позволять им действовать. Наиболее поразительным в этих идентичностях является то, что они, хотя и возникают в одной и той же психике, имеют друг с другом мало общего. Они живут в собственных мирах, представляют различные смысловые и поведенческие системы, мнения, убеждения и намерения, словно речь действительно идет о двух различных людях.