В погоне за памятью. История борьбы с болезнью Альцгеймера

Возникает законный вопрос о значении испытаний препаратов. В прошлом вакцины терпели такой сокрушительный провал, что теперь им придется постараться, чтобы восстановить репутацию. Лично я еще не убежден, что вакцина поможет всем: у болезни Альцгеймера для этого слишком много нюансов. Но если мы считаем, что нам все-таки есть на что надеяться, надо делать ставку на научный урок, суть которого прекрасно выразила женщина, которая не была ни врачом, ни ученым. «Подлинная неудача не нуждается в оправданиях, – писала Гертруда Стайн. – Это самоцель»11.

Мы уже давно знаем, что пантеон науки украшен гирляндами неудач. Неудачи – движущая сила науки, они перекрывают одни пути и открывают другие, они вынуждают нас смотреть на задачу под другим углом. А значит, мы в глубочайшем долгу перед теми исследователями, дело жизни которых привело к тупику. Они тем самым подсказывают нам верное решение.

В целом так называемые «профилактические испытания» полностью изменили расстановку сил на поле боя против болезни Альцгеймера. Представление о болезни Альцгеймера как о процессе натолкнули ученых на мысль о ранней профилактике – однако, как они обнаружили, главное условие профилактики лежит несколько в другой области. Чтобы обеспечить раннюю профилактику, необходима ранняя диагностика.

Глава восьмая

Шведские мозги

Прежде чем мы продолжим разговор, я бы хотел раз и навсегда прояснить: я не желаю услышать от вас, что у меня болезнь Альцгеймера.

Просьба анонимного больного в беседе с врачом. British Medical Journal, март 2014 года

Больница Мьёльндаль в Гетеборге на западном побережье Швеции занимает комплекс из высоких зданий красного кирпича, выходящих на просторные поля с деревянными домиками. Через поля идет скоростное шоссе, на тесной стоянке сгрудилось несколько такси. Если не считать современных голубых трамваев, доставляющих пассажиров из города и обратно, место ничем не примечательное.

Но за этими скучными стенами идут важнейшие напряженные исследования. В процессе нужно отмеривать такие крошечные капли жидкости, что для этого созданы особые ультрасовременные роботы. Здесь ищут то, что занимает умы ученых уже двадцать лет: биомаркеры болезни Альцгеймера, биологические подсказки, заметные задолго до проявления симптомов, например, химические вещества в крови и других телесных жидкостях. Короче говоря, все что угодно, что таится под кожей и предвещает мрачное неврологическое будущее. После неудачи испытаний вакцин на антителах, которые проводили фармацевтические гиганты, поиск биомаркеров для раннего вмешательства стал в области исследований болезни Альцгеймера новой целью номер один.

Сама идея была далеко не нова. Еще в середине девяностых ученые заметили, что бета-амилоид и тау-белок появляются и в спинномозговой жидкости. Эта бесцветная жидкость окружает головной и спинной мозг и выполняет амортизирующую функцию, предупреждает механические повреждения мозга, поддерживает водно-электролитный гомеостаз благодаря фильтрационной системе1. Неудивительно, что их количество у здоровых и при болезни Альцгеймера заметно различалось: при болезни Альцгеймера уровень бета-амилоида в спинномозговой жидкости понижен, а уровень тау-белка повышен. Почему они ведут себя в спинномозговой жидкости именно так, а не иначе, пока неясно, но мы считаем, что дело в том, что бета-амилоид в основном сосредотачивается в бляшках в головном мозге, а тау-белок просачивается из мозга по мере медленного распада нейронов. Оказалось, что эти отклонения можно обнаружить за 20, а то и за 30 лет до появления симптомов. К концу 2000-х годов исследования даже показали, что подобные наблюдения предсказывают болезнь Альцгеймера с точностью 90 %. В 2011 году появился новый термин «доклиническая фаза болезни Альцгеймера», и ученые бросились искать биомаркеры везде, где только можно.

В декабре 2015 года утром в понедельник я вошел в госпиталь Мьёльндаль, где меня встретил общительный, пышущий заразительной энергией человек с белокурой шевелюрой, стянутой в хвост. Звали его Хенрик Зеттерберг. Я узнал уже достаточно о быстро растущем кладбище новых препаратов и по свежим следам поехал в Швецию, рассчитывая зарядиться там хоть какой-то надеждой на светлое будущее клинических испытаний.

Зеттерберг вырос на хуторе к западу от Гетеборга, неподалеку от утесов на берегу залива Каттегат, а в каникулы подрабатывал в местных домах престарелых. Его сверстники даже не слышали словосочетания «болезнь Альцгеймера», а Хенрик уже своими глазами видел, как страшны ее проявления. Его родители не принадлежали к академической среде, но, заметив у своего сына склонность к науке, всячески его поддерживали. Отец всегда включал радио, когда там шла программа шведского молекулярного биолога Джорджа Клейна, и Зеттерберга очаровала увлеченность и страсть, с которой тот описывал ту или иную научную головоломку. После школы Хенрик пошел изучать медицину, а когда пришло время выбирать специальность, оказалось, что изучение тех органов, к которым врачам добраться легче всего, – это как-то не по-клейновски: Зеттерберг хотел изучать что-то такое, что не выдает своих тайн просто так. Он решил специализироваться по клинической нейрохимии и, подобно океанографу, изучающему озера и реки на поверхности Земли, принялся изучать гидрологию и глубоководную жизнь нервной системы.

Едва я уселся в кресло в его кабинете, как сразу перешел к делу – спросил, насколько надежны эти сигналы из спинномозговой жидкости.

– Мы сумели доказать, что практически все, у кого находят биомаркеры бляшек и клубков, рано или поздно заболевают болезнью Альцгеймера! – потрясенным театральным шепотом сообщил Хенрик. – Это один из крупнейших и важнейших научных результатов за последние годы!

Я был потрясен. Наверное, сделать этот анализ в будущем захотят все до единого. Теперь целому миру предстоит принимать то же решение, что и Кэрол и Джону Дженнингсам.

Раз между началом болезни и когнитивным упадком проходит столько времени, Зеттерберг считает, что болезнь Альцгеймера – не столько грабитель, сколько мастер ускользать в духе героя «Побега из Шоушенка». Ученый полагает, что бляшки и клубки зарождаются в тканях мозга еще в среднем возрасте, а потом, будто Энди Дюфрейн в тюремной камере, потихоньку прокладывают себе путь к свободе.

– Я думаю, зернышки в мозге образуются уже лет в 40–50 – возможно, у меня в голове это происходит прямо сию минуту! – и копятся десятилетиями. Но это не отравляет мозг, и бета-амилоид в основном сосредоточен внутри бляшек. А потом что-то происходит, и еще лет пять-десять в мозге распространяются, так сказать, субзернышки. Потом образуются клубки, симптомы наконец проявляются, и мозг и гиппокамп начинают уменьшаться.

Хенрик явно не из тех, кто мыслит стандартно. Чтобы посмотреть, насколько надежны данные спинномозговой жидкости для диагностики повреждений головного мозга, он заручился помощью игроков Шведской хоккейной лиги2. Хоккей – шведский национальный спорт, и в Лиге состоят 288 профессиональных спортсменов из 12 команд. Каждый из них прекрасно осведомлен о риске сотрясения мозга и черепно-мозговых травм.

– Для них это серьезный повод для беспокойства, поскольку хоккей – не тот вид спорта, где надо уложить противника в нокаут: нужно забивать голы, а во всех командах случались тяжелые травмы и сотрясения, что, помимо всего прочего, влияет на счет.

За сезон 2012–2013 года сотрясение мозга было у 35 игроков. Иногда хоккеисты даже теряли сознание. Хенрик Зеттерберг взял анализы крови у игроков двух команд перед началом сезона, а затем через определенные промежутки времени после травмы, и обнаружил, что тау-белок, главный ингредиент клубков, повышается в крови в течение часа после сотрясения. Изменение уровня тау-белка позволило Зеттербергу определять, сколько дней должно пройти, прежде чем игрок будет готов вернуться на поле: чем выше уровень тау-белка, тем дольше придется восстанавливаться.

Зависимость болезни Альцгеймера от спортивных травм еще предстоит установить, однако давно известно, что бокс и американский футбол приводят к другим нейродегенеративным заболеваниям – к болезни Паркинсона и к хронической травматической энцефалопатии (синдрому, при котором также наблюдается деменция) соответственно. При этих видах спорта часто можно получить удары по голове, от которых она резко поворачивается, а это разрывает и скручивает аксоны. Подобным же образом действует сильный ветер на подвесной мост. Это серьезная проблема, и сегодня Зеттерберг сотрудничает с английским регбийным клубом «Сарацины» – разрабатывает датчики ударов, позволяющие зарегистрировать подобные воздействия, после чего игрок получает тревожный сигнал, говорящий, что надо сделать перерыв. Находки Зеттерберга красноречиво свидетельствуют, что даже те из нас, кто не занимается спортом, должны всеми силами избегать ударов по голове. Их последствия сказываются гораздо дольше, чем мы думаем.

Я не ожидал, что болезнь так долго воздействует на организм исподволь, совершенно незаметно, что у нее есть загадочный инкубационный период, о котором ученые только начинают догадываться. Мои представления о болезни, лишившей дедушку закатных лет жизни, и так уже преобразились до неузнаваемости, а визит в лабораторию Зеттерберга изменил картину еще сильнее.

Проходя по коридору, мы миновали огромное живописное полотно. На нем в ярких сине-оранжевых тонах было изображено, как из мозга в пробирку течет жидкость. Когда мы очутились в лаборатории, мне стало понятно, что подхлестнуло воображение художника. В зале стоял гул механики и электроники, по стенам стояли непонятные устройства размером с торговые автоматы, а по огромной сети из прозрачных трубочек текли разноцветные потоки жидкостей.

– Вот тут у нас два робота. – Зеттерберг показал на две механические руки, которые впрыскивали жидкость в крошечные пластиковые лунки. Я помню, как во время исследований проделывал это вручную, – мягко говоря, утомительно. Рядом стояла лаборантка и надзирала над деятельностью роботов. Она сказала мне, что роботы обрабатывают 200 образцов спинномозговой жидкости в неделю, и в половине проба на болезнь Альцгеймера (то есть на будущую болезнь Альцгеймера) оказывается положительной. Так что пока делать анализы людям не имеет особого смысла. Пока нет ни лечения, ни доказанных контрмер, связанных с образом жизни, незачем говорить людям, что у них высока вероятность когда-нибудь потом заболеть этой страшной болезнью. Но Зеттерберг считает, что в будущем все изменится.

– Вот почему я всерьез убежден, что мы готовы к появлению методов лечения, – заметил он. – В будущем, когда у нас появится действенная терапия, люди за 40–50 захотят знать свой прогноз. Пойдут к врачу и скажут: «У моего папы была болезнь Альцгеймера, я не хочу закончить свои дни так же. Пожалуйста, скажите, есть ли у меня биомаркеры, и если анализ будет положительный, назначьте лечение». Честное слово, мне кажется, что это реалистичная картина будущего.

Затем Зеттерберг познакомил меня с Джамилей – юной лаборанткой, в обязанности которой входит упорядочивание данных, полученных роботами. Каждое утро она прочесывает сотни результатов анализов, полученных от анонимных больных со всего мира.

– Вот кто-то из Сиднея, – показывает она на монитор компьютера. – А вот из Праги, из Копенгагена, из Висконсина… Не нравится мне этот список. От него впору запаниковать.

Джамилю пугает не сама болезнь, а стремительно растущее число случаев. Она сказала, что анализ на биомаркеры для одного человека занимает семнадцать минут. Его проводят только при подозрении на болезнь Альцгеймера по одной простой причине – обследовать всех было бы неэтично (пока не найдено лечение), да и затруднительно. Я задумался, хотел бы я сам сделать этот анализ, ведь болезнь Альцгеймера была у меня в семье.

Мы с Зеттербергом оставили Джамилю наедине с ее скорбным списком и продолжили экскурсию. Хенрик показал мне, как роботы анализируют спинномозговую жидкость по фемтолитру (это одна квадриллионная часть литра, а квадриллион – это миллион миллиардов). Показал устройства размером с небольшой автомобиль, которые ищут биомаркеры, своего рода послание в бутылке, которое отправляет нам мозг. Хенрик говорил быстро, щедро пересыпая речь прелестными диковинными словечками вроде «секретомика» и «электрохемилюминесценция».

Я был просто поражен, что люди способны создавать подобные машины. Затейливые наслоения технических устройств и живой ткани были, в сущности, кибернетическими организмами с хрустальными шарами вместо сердца. Затем Зеттерберг показал мне главную часть лаборатории – отдел, где выявляют биомаркеры. Это была батарея из высоких черных ящиков, на которых перемигивались голубые и зеленые неоновые лампочки. Больше похоже на центр обработки данных в АНБ, чем на нейрофизиологическую лабораторию. Здесь машины Зеттерберга копали еще глубже – искали молекулярные маркеры, помимо бета-амилоида и тау-белка, не в спинномозговой жидкости, а в других средах. Зеттерберг объяснил, что для того, чтобы взять спинномозговую жидкость на анализ, нужна болезненная пункция, а хотелось бы, чтобы процедура была менее инвазивной. Самый очевидный вариант – кровь: ее легко взять на анализ, и можно будет следить за состоянием больных в течение нескольких лет. Зеттерберг уже показал, насколько это перспективно, в ходе исследования сотрясений мозга у хоккеистов. А теперь другие ученые распространяют эту идею на болезнь Альцгеймера.

В марте 2014 года группа ученых из Джорджтаунского университета в Вашингтоне под руководством невролога Ховарда Федероффа показала, что о том, суждено ли человеку заболеть болезнью Альцгеймера, говорит соотношение уровней десяти различных жиров в крови3. Изменения наблюдались за три года до появления симптомов и тоже давали прогноз с точностью 90 %. В ноябре того же года Димитриос Капоянис, исследователь из Национальных институтов здоровья, заявил, что дефекты в белке инсулина крови под названием IRS-1 способны предсказывать болезнь Альцгеймера за десять лет до проявления симптомов4.

Но есть здесь и подводные камни. Исследования проводились на небольших выборках, обычно в несколько сотен человек. Кроме того, выискивать биомаркеры, растворенные в четырех литрах крови, труднее, чем в 150 миллилитрах спинномозговой жидкости. К тому же чужеродные субстанции в крови быстро уничтожаются, и сигналы постоянно пропадают.

В конце 2013 года Скотт Тернер, другой невролог из Джорджтаунского университета, предположил еще более неожиданный подход. В докладе на научной конференции он объявил, что болезнь Альцгеймера, вероятно, можно обнаружить в глазах. Тернер изучал альцгеймеровских мышей и выяснил, что их сетчатка, светочувствительный слой нейронов в задней части глаза, чуть ли не на 49 % тоньше, чем у здоровых животных5. Это поразительное открытие стало поводом для громких заголовков, которые стали бы еще громче, если бы результат повторился у людей. Как заметил тогда один наблюдатель: «Было бы прекрасно, если бы мы могли просто посмотреть человеку в глаза и увидеть, есть ли у него болезнь Альцгеймера, но, к несчастью, заметить болезнь гораздо сложнее»6.

Но все же начало положено – и необходимость в этом назрела уже давно. Ведь биомаркеры – это не только ранняя диагностика, они способны произвести переворот в разработке лекарств. Болезнь Альцгеймера развивается постепенно, поэтому лекарства от нее должны действовать медленно и на протяжении долгого времени, но тогда было бы трудно оценить их подлинную эффективность. А биомаркеры, отражающие мелкие биохимические изменения, показали бы, насколько действенно лекарство в процессе. Мы еще не знаем, к каким результатам приведут исследования биомаркеров, но после экскурсии по лаборатории Зеттерберга мне стало очевидно одно: сегодня это едва ли не самое интересное направление исследований болезни Альцгеймера.

Напоследок, перед отъездом из Гетеборга, Зеттерберг показал мне еще кое-что. Для него это было сокровенное воспоминание из детских лет. Мы взяли такси и поехали из больницы на окраину. Был вечер, череда фонарей терялась в густом зимнем тумане. Мы направлялись в государственный дом престарелых в пригороде под названием Фрёлунда, где шведские врачи экспериментируют с новыми методами ухода за подопечными, страдающими болезнью Альцгеймера. Я намеренно избегаю слов «больные» или «пациенты» – это просто обитатели дома престарелых.

Такси остановилось у современного белого трехэтажного здания неподалеку от ботанического сада и реки Гета-Эльв. Внутри нас встретила здешняя сотрудница Марика Маттссон, одетая очень просто – в джинсы и белую рубашку. Мы познакомились, после чего я оглядел фойе и подметил одну особенность: никто здесь не носил униформу. Более того, обстановка была прямо-таки домашняя. В доме престарелых живет 96 человек, у половины деменция, по большей части – болезнь Альцгеймера. Таких заведений по всей Швеции очень много: население стареет, и страна приспосабливается к демографическим изменениям.

Шведское правительство прекрасно обеспечивает своих долгожителей. В последние годы страна выделила 4,3 миллиарда шведских крон на здравоохранение для пожилых, и теперь ожидаемая продолжительность жизни в Швеции одна из самых высоких в мире. По оценкам, к 2035 году четверть населения Швеции будет старше 65 лет, а согласно докладу ООН за 2013 год, Швеция заняла первое место по качеству жизни пожилых (Великобритания оказалась на тринадцатом, а последнее занял Афганистан)7.

Когда я шел по коридорам вслед за Марикой, то прекрасно понимал почему. Комнаты обставлены мебелью из домов обитателей, украшены их безделушками. Кухонь и гостиных предостаточно – в каждой одновременно находится не больше шести человек. Здесь есть своя пекарня, изостудия, тренажерный зал, даже спа-центр (с внушительным джакузи). Какой контраст с лечебницей, где работал Алоис Альцгеймер, подумал я.

Однако главное – это царящая в доме атмосфера. По мнению Марики, задача сотрудников – обеспечить жильцам подобие родного дома.

– Ключевое слово – безмятежность, – сказала она. – Мы предпочитаем маленькие группы, потому что хотим, чтобы наши подопечные чувствовали себя как дома. И во многих случаях это удается. Иногда мы заменяем им родных, которых они забыли, – становимся отцом, матерью, сестрой, братом, школьной подругой.

Марика входит в гостиную и представляет меня компании, которая смотрит черно-белое кино. Некоторые явно увлечены зрелищем, а когда что-то упускают, обращаются за разъяснениями к молодому человеку, который сидит рядом. Кто-то, конечно, уже ничего не понимает. По словам Марики Маттссон, многие убеждены, что по-прежнему должны ходить на работу, и зачастую каждое утро одеваются и собираются, словно их ждут прежние профессиональные обязанности.

Кроме того, здесь были мать и дочь – они представились как Мария и Анника и сразу же предложили мне кофе. Марии семьдесят пять лет, она живет здесь уже год, с тех пор, когда симптомы у нее усугубились настолько, что домашние перестали с ними справляться. Первые проявления болезни они заметили восемь лет назад, когда обнаружили, что в холодильнике у нее вместо обычного набора продуктов хранится что-то одно, но в огромном количестве, например, 20 кусков сыра и больше ничего. Кроме того, Мария начала прятать деньги и ценности в карманах одежды, висевшей в шкафу. Эти невинные чудачества вскоре превратились в бесспорно грозные признаки: Мария стала интересоваться, где ее давно покойные родители.

– Они же умерли! Ты что, забыла? – сердилась Анника.

Когда Марии ставили диагноз, то взяли и анализ спинномозговой жидкости, так что она принадлежит к первому поколению больных, которых проверяли на наличие биомаркеров болезни Альцгеймера. Мария родом из Финляндии, она переехала в Гетеборг, когда ей было за 20, работала в пекарне, а затем вышла замуж за шведа, рабочего со сталелитейного завода, и стала домохозяйкой – растила Аннику и еще двоих детей. Когда Марии с мужем было за 60, а все дети выросли и разъехались из дома, они перебрались в маленькую, на три спальни, квартиру и стали ждать внуков и коротать время за любимыми занятиями.

Любимым занятием Марии была живопись. Пока она работала, она мечтала, что когда-нибудь нарисует цветы, которые видела в магазинах, и собирала вырезки из журналов с фотографиями любимых сортов. Но когда она наконец купила холст и выдавила краски на палитру, симптомы уже разыгрались настолько, что она не смогла сделать ни мазка.

– Я так злюсь, что она не желает рисовать, – заметила Анника, подливая себе кофе. Голос у нее был спокойный и мягкий, но в нем то и дело сквозила сталь: долгие годы наблюдения за матерью заставили ее привыкнуть к болезни Альцгеймера, и теперь Анника не грустила, а злилась. – У нее сотни вырезок из журналов, десятки планшетов с холстом, а она все твердит: ах, как я хочу рисовать, ах, как я хочу рисовать!

Я задумался, какие картины получились бы сейчас у Марии. Мне вспомнились картины Уильяма Ютермолена, американского живописца, который жил в Лондоне. В 1995 году он узнал, что у него болезнь Альцгеймера, и начал рисовать цикл автопортретов. Пять лет он рисовал собственное лицо, и с каждым разом картины становились все более расплывчатыми и абстрактными. В итоге получилась потрясающе выразительная летопись погружения в деменцию, и портреты выставлялись во многих странах. Однако парадокс в том, что рисование, вероятно, замедлило распад личности художника. Рисование стимулирует теменную долю мозга, отдел, отвечающий за творчество; болезнь затрагивает его сравнительно поздно. В документальном фильме «Я лучше помню, когда рисую» (I Remember Better When I Paint), снятом в 2014 году, терапевт Джуди Холстайн рассказывает:

Мы знаем, что [больные] видят цвет, форму, контур… и в мозге больного болезнью Альцгеймера все это обретает какой-то смысл. Творчество, искусство – это возможность найти доступ к невербальной, эмоциональной стороне личности. Когда мы даем им краску, фломастеры, любые материалы для творчества, когда у них задействованы руки, задействованы мышцы, открывается доступ ко всему искреннему, активному, живому в них. Поэтому творчество преодолевает все преграды и сразу находит сильные стороны.

– Я пыталась рисовать вместе с ней, – продолжала Анника. – Но она ничего не может. Она вообще больше ничего не может. Только и делает, что собирает вещи, потому что думает, что скоро поедет домой.

В Швеции стараются держать старых и немощных дома, пока это возможно. Лучшими, если не единственными способами сохранить разум и замедлить когнитивный упадок считают независимость, семью и знакомую обстановку. Те, кто остается дома, получают помощь от государства, например, им на дом привозят готовую еду. Некоторые шведские муниципалитеты организуют даже небольшие кулинарные кружки для пожилых людей, чтобы они могли сами себе готовить. Разумеется, обратная сторона такого подхода состоит в том, что когда люди вроде Марии все-таки оказываются в доме престарелых, симптомы у них заходят слишком далеко. По мнению Марики Маттссон, это все осложняет, поскольку многим требуется по меньшей мере полгода на адаптацию.

– Сегодня они попадают к нам гораздо позднее. Средний возраст – от восьмидесяти пяти до девяноста, ближе к девяноста. Они приходят уже очень больными, в глубокой деменции. А на поздних стадиях деменции невозможно налаживать связи с окружающими, поэтому нам труднее вписать их в здешнюю жизнь.

Чтобы помочь Марии привыкнуть к новой жизни в новом доме – а еще чтобы ей не пришлось доживать свои дни в страхе и смятении, – сюда переехал ее муж. Она его не узнает, хотя они прожили вместе 56 лет.

– Когда она говорит о своей матери, папа просто смотрит на меня и вздыхает, – сказала Анника. – Она любит петь Паваротти. Твердит, что выйдет за него замуж. Я говорю, он уже умер, а твой муж – вот он, он сидит здесь, хватит говорить про Паваротти.

Мы посмеялись. В болезни Альцгеймера есть свой черный балаганный юмор. Иначе все это не пережить.

К счастью, у Марии пока что не стерлась память о детях. И есть и другие отрадные признаки. Мать Анники перешла на «ночную сторону жизни» и путешествует «по царству больных», по выражению американской эссеистки Сьюзен Зонтаг8, но все же, пусть и не подозревая об этом, сыграла небольшую роль в расшифровке биомаркеров болезни Альцгеймера и принадлежит к обществу, которое обращается с обитателями ночной стороны со всей мудростью, бережностью и уважением, каких они заслуживают.

Я впервые за всю поездку ощутил вкус победы. Все, что я узнал о болезни Альцгеймера, было лишь случайными снимками на пути болезни, развивающейся десятилетиями. До сих пор время оставалось самой непостижимой и неуловимой чертой болезни Альцгеймера. Но ведь именно время – размытая граница между здоровьем и болезнью – было для нас главным. Вероятно, это одновременно и великая сила, и ахиллесова пята болезни Альцгеймера. Зеттерберг поставил себе цель обуздать время – и ему удалось обратить его против недуга. Он сделал именно то, что советовал Шекспир в «Короле Иоанне»:

Так будьте же стремительным, как время, — Огонь с огнем, угроза на угрозу, — Глядите смело в страшный лик беды… (Пер. Н. Рыковой)

Хенрик Зеттерберг натравил болезнь на саму себя.

Когда мы мечтаем о лекарстве от болезни Альцгеймера, то обычно представляем себе таблетку, которую надо принимать, когда проявляются симптомы. Мы забываем, что наше понимание болезни постоянно меняется и оттачивается, а значит, надо постоянно менять и оттачивать и наши методы борьбы с ней. Похоже, в мире лекарств, науки и медицины главное – заметить болезнь как можно раньше. А как быть, если живешь в обычном мире? Может быть, нам удастся задействовать и образ жизни? Короче говоря, можем ли мы обороняться от болезни Альцгеймера в повседневной жизни? Это мне и хотелось выяснить.

Часть III

Профилактика

Моего дедушку никак нельзя было назвать сибаритом. Он жил в Исламской Республике Иран и при всем желании не мог бы злоупотреблять алкоголем. Отец говорил мне, что дедушка, возможно, «за всю жизнь выпил всего шесть бокалов виски – по одному на каждый свой приезд в Англию». Дед был в прекрасной физической форме: каждое утро вставал в пять часов и шел прогуляться к подножию гор Эльбурс у северных окраин Тегерана. Не курил. И правильно питался: много рыбы, гранатов, фисташек и типичных для персидской кухни блюд из тушеного мяса с обилием овощей и привкусом розовой воды.

К тому же в его жизни почти не было стресса. Аббас работал застройщиком в процветающем районе Шемиран и унаследовал состояние от своего отца Шабана, лесоруба, человека в Тегеране достаточно известного. Поэтому от денежных забот Аббас был избавлен и на самом деле мог бы и вовсе не работать.

Так что дедушка вел правильную и здоровую жизнь, которая не проливает света на причины его болезни. Как я теперь понимаю, это стало постоянной темой в беседах с больными и их родными. Арнольд, интеллигентный, аристократичный южноафриканец, с которым я познакомился в Лондоне, тоже придерживался здорового образа жизни, как и Кэрол, бодрая, энергичная жительница Ковентри, у которой болезнь началась совсем рано. Так что же обрекает человека на деменцию? И есть ли такой фактор? Мне все чаще приходило в голову, что это просто «невезение», как ответил калифорнийский нейрофизиолог Артур Тога, когда тот же вопрос ему задал Терри Пратчетт в 2008 году. После чего язвительно добавил, что это «болезнь равных возможностей».

Но чем больше я читал исследований о роли образа жизни в профилактике болезни Альцгеймера, а их много, тем яснее мне становилось, что здесь брезжит надежда. Хотя данные по большей части неполные и предварительные, а иногда основаны просто на житейских наблюдениях, однако у соображений, касающихся стресса, диеты, физических упражнений, тренировки когнитивных навыков и даже режима сна, чем дальше, тем больше надежных научных оснований. Поэтому я ступил на зыбкую почву профилактической медицины с осторожным оптимизмом.

Глава девятая

Стресс

Жизнь – это не только повышение темпа жизни.

Приписывается Махатме Ганди

Эндокринолог Ганс Селье в своей эпохальной книге «Стресс без дистресса», вышедшей в свет в 1956 году, описал, каким образом от стресса можно заболеть. До Селье мысль о том, что стресс влияет на нашу биологию, почти никому не приходила в голову. А сегодня все мы прекрасно знаем, каким бременем стресс современной жизни ложится на наше здоровье. Депрессия, тревожность, мигрень, бессонница, ишемическая болезнь сердца – давно доказано, что все они связаны со стрессом. А вот связь стресса с болезнью Альцгеймера пока не так очевидна, однако эта мысль прозвучала, и данных в ее поддержку накапливается все больше и больше.

На первый взгляд это логично. Мозг – главный орган, контролирующий нашу способность преодолевать стрессогенные ситуации, и любой стресс так или иначе влияет на нейронные связи. В краткосрочной перспективе эти изменения даже полезны: они способствуют стойкости, личностному росту и обучению. Однако в долгосрочной перспективе, если человек подвергается постоянному стрессу, нейроны изнашиваются. Причем буквально: исследования животных показывают, что от постоянного стресса дендриты укорачиваются, синапсы обрываются, а мозг утрачивает способность отращивать новые нейроны1.

Сканирование человеческого мозга дает ту же печальную картину. У людей с низким общественным положением, (то есть у тех, кто ставил себя на низшие ступени социальной лестницы), жаловавшихся на хронический стресс, было меньше серого вещества в префронтальной коре2. Есть даже исследование, по результатам которого через три года после террористической атаки 11 сентября у людей, живших поблизости от места трагедии, было меньше серого вещества в гиппокампе – отделе мозга, контролирующем память3.

Разумеется, человеческая жизнь многогранна, и оценить ее сложно. К тому же поведенческие реакции, которые часто связывают со стрессом – нарушения диеты, курение, алкоголь и так далее, – составляют спутанную сеть причин и следствий. При этом данных, которые связывают стресс с болезнью Альцгеймера, становится не меньше, а больше. Например, ветераны, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством, почти в два раза чаще впоследствии впадают в деменцию, по большей части в результате болезни Альцгеймера4. А если при болезни Альцгеймера повышен уровень гидрокортизона, гормона стресса, ухудшение наступает быстрее5.

В начале двухтысячных нейрофизиолог Роберт С. Уилсон из Центра изучения болезни Альцгеймера имени Раша в Чикаго придумал эксперимент, позволивший подробнее изучить эту связь. Уилсон опросил более шести тысяч пожилых добровольцев из южного Чикаго по так называемой «шкале невротизации» – дал им психологический тест, где приведены различные утверждения и нужно выразить степень согласия с ними, выбрав один из пяти вариантов: «совершенно не согласен», «не согласен», «трудно сказать, согласен или не согласен», «согласен», «совершенно согласен». Затем Уилсон попросил испытуемых оценить ряд утверждений, касающихся стресса, например: «Я редко беспокоюсь», «Я часто нервничаю и ощущаю напряжение», «Я часто сержусь на людей за то, что они плохо со мной обходятся», «Я часто ощущаю собственную беспомощность и хочу, чтобы кто-то решил мои проблемы за меня». Одновременно Уилсон оценивал участников исследования при помощи разнообразных тестов на память и когнитивные способности.

Через три года он повторил тестирование с теми же добровольцами (минус те, кто уже умер, но таких было немного), а еще через три года стал искать статистические данные, связывающие стресс с предрасположенностью к болезни Альцгеймера.

Связь была налицо. Из 170 человек, у которых диагностировали болезнь Альцгеймера, подавляющее большинство получили наивысшие оценки по шкале невротизации. Данные говорили, что у человека, склонного к стрессу, риск болезни Альцгеймера повышен в 2,4 раза6. Это наблюдение осталось в силе и после поправок на возраст, вес, расу, образование, медицинский анамнез и носительство гена APOE4. Когда Уилсон провел похожее исследование через несколько лет, результат оказался прежним, только риск заболеть оказался уже в 2,7 раза выше7. Однако осталось загадкой, как именно стресс повышает риск болезни Альцгеймера.

В попытке разгадать эту загадку ученые из Калифорнийского университета в Ирвайне под руководством специалиста по поведению Фрэнка Ла Ферла взяли мышей и придумали, как подвергнуть их сокрушительному стрессу, так сказать, по-человечески, «как в жизни». Ла Ферла предположил, что первые попытки понять, какова роль стресса в возникновении болезни Альцгеймера, оказались неудачными именно потому, что отслеживали краткосрочные последствия стресса, буквально в течение нескольких минут, либо охватывали очень длительные периоды – дни и недели. А это, по словам ученого, не отражает реального уровня стресса в жизни человека. Поэтому его группа постаралась «воспроизвести краткосрочную стрессовую ситуацию современной жизни, как после автомобильных аварий и уличных перестрелок, которая сохраняется зачастую не минуты, не дни и недели, а несколько часов»8.

Кроме того, Ла Ферла подчеркнул, что стресс – явление не только психологическое, он может быть результатом и физической травмы. Поэтому он хотел подвергнуть мышей одновременно и психологическому, и физическому стрессу. Для этого он помещал мышей в тесные замкнутые пространства или на быстро движущиеся платформы, одновременно включив громкие звуки и яркий свет, и все это длилось пять часов кряду. С этической точки зрения такие эксперименты кажутся мне сомнительными, зато с их помощью удалось узнать много полезного.

Потом исследователи из группы Ла Ферла рассмотрели ткани мозга мышей. Как и ожидалось, дендриты и синапсы у зверьков уменьшились по сравнению с мышами, избавленными от стресса. Однако стресс также повысил уровень бета-амилоида и привел к тяжелым нарушениям памяти, сохранявшимся до восьми часов, и это оказалось неожиданным. Если экстраполировать эти находки на человека, то, по предположению группы Ла Ферла, повседневный стресс, особенно в случаях, когда стрессовая ситуация сохраняется по несколько часов подряд и дольше, вероятно, ускоряет наступление болезни Альцгеймера или как минимум усугубляет ее тяжесть на ранних стадиях.

Ганс Селье более ста лет назад писал:

Выражения вроде «У меня от этой работы голова трещит» или «Я от такой нагрузки с ума сойду» основаны на опыте… однако происходит незаметный переход [курсив мой] от здоровья или легких нарушений к безумию… и превращение здорового человека в невротика, а невротика – в душевнобольного происходит зачастую под влиянием стресса, вызванного необходимостью адаптироваться к жизни в трудных обстоятельствах9.

Несомненно, лексикон Селье несколько устарел. Однако основная мысль, касающаяся и душевного здоровья, и, как мы теперь видим, болезни Альцгеймера, сегодня актуальна как никогда: мы упорно стремимся сделать как можно больше, заявить о себе как можно громче – и неосознанно вплетаем стресс в саму ткань повседневной жизни, мы даруем ему признание, позволяем ему накапливаться, забываем, что в иных случаях он совершенно неизбежен (потеря работы, развод, смерть супруга). Поэтому главное для нас – понять, когда стресса все же можно избежать, и всеми силами контролировать его, поскольку болезнь Альцгеймера и есть тот самый незаметный переход.

Глава десятая

Диета

Пусть пища будет вашим лекарством, а лекарство – пищей.

Гиппократ

Эту фразу часто приписывают Гиппократу, и она породила массу новомодных диетических поветрий, от безуглеводной диеты Аткинса до «палеолитической» диеты, а заодно и положила начало многомиллиардной индустрии. Эти диеты так популярны, что даже не требуют особых доказательств в виде научных данных. Всем известно, что надо есть больше фруктов и меньше жиров, больше витаминов и меньше соли, но проводить параллели между особенностями рациона и конкретными болезнями – дело рискованное. Загвоздка в очередной раз в том, чтобы доказать причинно-следственные связи на основе данных наблюдений. Однако между рационом и болезнью Альцгеймера, похоже, и в самом деле есть связь.

В начале 2015 года группа чикагских ученых под руководством невролога Нилем Аггарваль опубликовала доклад, где предполагалось, что средиземноморская диета, вероятно, предотвращает болезнь Альцгеймера1. Доктор Аггарваль и ее группа отследили рацион примерно 1000 человек в возрасте от 58 до 98 лет на протяжении четырех с половиной лет. Оказалось, что у тех, кто придерживался средиземноморской диеты, подбирая продукты, которые также снижают артериальное давление, болезнь Альцгеймера начиналась на 52 % реже. В такой рацион входит много зеленых овощей, в основном листьев, а также цельнозернового хлеба и круп, рыбы, орехов и ягод, а красное мясо, сыр, жареное, сладкое и сдобу рекомендуется свести к минимуму.

Опять же это не более чем наблюдения, однако связь сохранилась и после поправок на обычные подозрительные факторы – возраст, анамнез, индекс массы тела, образование, депрессию и носительство гена APOE4. Больше того: систематический обзор, проведенный в престижной клинике Майо в Миннесоте, позволил сделать вывод, что «несмотря на небольшое количество исследований, совокупные результаты показывают, что упорное следование средиземноморской диете связано со снижением риска когнитивных нарушений слабой степени и болезни Альцгеймера, а также со снижением риска перехода когнитивных нарушений слабой степени в болезнь Альцгеймера»2.

Как то, что мы едим, защищает нас? Все дело в загадочной связи мозга и кишечника. Микрофлора человека – населяющие нас бактерии-симбионты – жизненно необходимы для здоровья мозга. Особенно наглядно это было продемонстрировано в ноябре 2014 года, когда шведские исследователи из Каролинского института в Стокгольме показали, что гнотобиотические мыши, то есть мыши, лишенные микрофлоры, потому что их держали и кормили в стерильных контейнерах, рождались со слабыми, проницаемыми гематоэнцефалическими барьерами3. Гематоэнцефалический барьер (то есть барьер между кровью и мозгом) – это заслон из клеток, который определяет, что из крови, циркулирующей по капиллярам, попадет в мозг, а что нет. При болезни Альцгеймера он разрушается одним из первых, особенно вокруг гиппокампа, где создаются воспоминания.

Однако микрофлора – союзник опасный. Если через гематоэнцефалический барьер прорвется много бактерий, они активируют иммунные клетки мозга, микроглиальные клетки, протагонисты истории о вакцине против болезни Альцгеймера из седьмой главы, и вызовут воспаление, которое еще больше ослабит гематоэнцефалический барьер и запустит порочный круг, в котором мозг будет еще сильнее инфицирован бактериями, а это усугубит воспаление.

Неопровержимые доказательства того, что именно такой сценарий разыгрывается при болезни Альцгеймера, нашла шесть лет назад Юдит Миклоши, швейцарский невролог венгерского происхождения. Она обнаружила, что плотность бактерий в мозге при болезни Альцгеймера в восемь раз выше, чем у здоровых людей4. Главными подозреваемыми стали спирохеты, спиралевидные бактерии. Они «обладают способностью вторгаться в мозг, закрепляться там и вызывать деменцию», – писала Миклоши. Кроме того, она указала, что деменция характерна для поздней стадии болезни Лайма, инфекционного заболевания, вызываемого бактерией Borrelia. Эти микробы умеют обходить защитные механизмы и в результате способствуют образованию бляшек и клубков.

Так вот, средиземноморская диета, оказывается, богата продуктами, оказывающими анитибактериальное воздействие, – в нее входят, в частности, чеснок, оливковое масло и мед. Важную роль играет и корица: одно исследование показало, что у альцгеймеровских мышей, если им давали экстракт корицы, уменьшались бляшки и улучшались когнитивные способности5.

Уже после того, как я это написал, было проведено рандомизированное клиническое исследование роли диеты в возрастных нарушениях когнитивных способностей (это, разумеется, не болезнь Альцгеймера, однако специалисты считают, что к нашей теме это тоже относится). Рандомизированное клиническое исследование – золотой стандарт оценки интервенций, в ходе которого участники распределяются случайным образом и получают либо настоящее лечение, либо плацебо, чтобы по возможности исключить предвзятое отношение. Провели его опять же под эгидой Каролинского института в Швеции. Исследование получило название FINGER – Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability («Финское гериатрическое исследование интервенций с целью профилактики когнитивных нарушений и инвалидности»). Выборке из 1200 финнов в возрасте от 60 до 77 лет предписали на два года строгую диету, и те, кто ее придерживался, получили значительно более высокие оценки по когнитивным тестам, чем те, кто этого не делал6.

Мне как человеку, одержимому мелкими буковками и разноцветными рамочками на упаковках продуктов, где указаны всякие белки, жиры и углеводы, очень понравились подробности исследования. Вот как там сформулированы требования к диете:

10–20 % калорийности – белки, 25–35 % – жиры (из них менее 10 % – насыщенные, 10–20 % – мононасыщенные жирные кислоты, 5–10 % – полиненасышенные жирные кислоты и 2,5–3 грамма омега-3 жирных кислот в день), 45–55 % калорийности – углеводы (менее 10 % – рафинированный сахар), 25–35 граммов пищевых волокон в день, менее 5 граммов соли в день и менее 5 % калорийности из алкоголя.

В переводе на простой человеческий язык это звучит так: «Этих целей удалось достичь благодаря совету употреблять в пищу побольше овощей и фруктов, цельнозерновых круп и хлеба, нежирных молочных продуктов и мяса, ограничить потребление сахарозы 50 граммами в день, заменить сливочное масло растительным маргарином и рапсовым маслом и есть рыбу как минимум дважды в неделю».

Когда я читал это исследование, то был даже несколько разочарован. Подобные советы врачи и диетологи дают годами. Однако теперь у нас стало больше причин к ним прислушаться.

Глава одиннадцатая

Физические упражнения

Одного лишь движения достаточно, чтобы поддержать бодрость духа и сохранить здравый ум.

Цицерон

Многие из нас считают физические упражнения первой ракеткой в турнире полезных поправок к образу жизни, что даже удивительно: ведь надежных данных в пользу таких соображений не так уж много. Но есть в этом какая-то интуитивная логика, от которой не отмахнешься. Достаточно сказать, что в целом физическая активность, конечно, очень полезна. Даже умеренные упражнения заметно снижают артериальное давление и оздоравливают сердечно-сосудистую систему. И именно эти результаты, как полагают многие, непосредственно влияют на риск болезни Альцгеймера.

Например, если в среднем возрасте у человека повышено артериальное давление, риск болезни Альцгеймера в дальнейшем заметно увеличивается1. Однако, если давление слишком низкое, особенно после 75 лет, риск болезни Альцгеймера тоже возрастает2. Почему? Неясно. Большинство данных указывают на связь между артериальным давлением и воспалением (в котором опять же участвуют микроглиальные клетки), но как именно нарушения давления подхлестывают ураган бляшек, клубков и отмирания клеток мозга, остается загадкой.

Тем не менее доказано, по крайней мере на лабораторных мышах, что упражнения на беговой дорожке тормозят образование бляшек и клубков3. Считается, что это скромное чудо происходит благодаря активации интереснейшего клеточного явления – аутофагии (от греческого «пожирать самого себя»), своего рода генеральной уборки в клетках, когда поврежденное или ненужное имущество выбрасывается и перерабатывается, после чего заменяется новым. Все это входит в процесс адаптации и защиты, позволяющий нейронам лучше переживать стресс и увеличивающий продолжительность их жизни. Поэтому считается, что стимуляция аутофагии при помощи физических упражнений может остановить гибель клеток мозга при болезни Альцгеймера.