(Не) умереть от разбитого сердца

Во-вторых, в развитии некоторых заболеваний (в том числе ИБС) участвует множество генов, и некоторые из них даже еще не открыты. Заболевание возникнет у человека в том случае, если активно критическое число генов. Генетические пути, которые ведут к ИБС, не только напрямую затрагивают работу сердца, они могут кодировать то, как организм поступает с холестерином, или задавать склонность к набору веса.

В-третьих (и это тоже стоит иметь в виду), ген заболевания не тождествен болезни. Такие факторы среды, как питание, образование, курение, могут снижать или повышать вероятность того, что тот или иной ген проявится. Среда может сама по себе спровоцировать заболевание независимо от того, имеется ли к нему генетическая предрасположенность. Как мы увидим, ишемическая болезнь сердца как раз относится к такой категории заболеваний.

Мне лично нравится такой подход к генетике: нам точно не известно, какие именно гены мы унаследовали, поэтому нужно предполагать худшее и заботиться о своем здоровье. Кто знает: может быть, мы сможем помешать «плохим» генам проявиться.

Генетика коронарной недостаточности

Среди прочего понимание и лечение ИБС осложняется тем, что в ее развитии участвует множество факторов, которые в первую очередь вызывают закупорку коронарных артерий. Это механизм, предполагающий сразу множество угроз: артерии находятся под бомбардировкой всевозможных внешних факторов, таких как курение, высокое артериальное давление и высокий уровень холестерина. Все это происходит в контексте конкретных генов, которые определяют, насколько устойчив или уязвим организм к таким угрозам. Существует множество вариантов генетической предрасположенности к факторам риска для ИБС.

Однако сложность задачи не останавливает исследователей, и они продолжают искать генетические связи с ишемической болезнью сердца. С 2007 года было определено около пятидесяти различных точек в генах, связанных с ИБС. В некоторых исследованиях было выявлено до ста таких точек. Риск развития ИБС растет поступательно: чем больше у человека генов, «располагающих» к ишемической болезни сердца, тем выше риск развития ИБС.

Вывод о том, что свою роль в развитии ИБС могут играть гены, был сделан по эпидемиологическим данным за несколько лет. То есть, наблюдалось большое число пациентов с ИБС, и исследовался вопрос о том, у кого из них ИБС присутствовала в семье. Это позволило исследователям сделать вывод о том, до какой степени именно гены подвели пациентов. Было подсчитано, что около 40–60 % восприимчивости к ИБС задается генами. В крупном исследовании под названием «Интерхарт» было обнаружено, что, если кто-то из членов вашей семьи болен ИБС, вероятность заболеть для вас в 1,5 раза выше.

Пока одни ученые пытались проникнуть в суть ДНК, другие охотились за генами, ответственными за развитие ИБС. А искать было что. Исследовались данные огромного числа людей с ИБС, у пациентов брали образцы ДНК и выявляли последовательность нуклеотидов, определявшую каждый из генов-виновников ИБС. В результате обнаружилась огромная масса генов, предположительно связанных с ишемической болезнью сердца – это заболевание не задается каким-то одним геном.

У многих из нас есть гены, кодирующие различные заболевания. На самом деле, половина вариантов генетического кода, определяющего риск развития инфаркта миокарда или стенокардии, присутствует у половины населения. Это означает, что, по крайней мере, половина из нас является носителями тяжелого генетического груза, кодирующего развитие ИБС.

Однако эти отдельные гены сами по себе не являются факторами, неизбежно определяющими развитие болезни. Их наличие увеличивает риск ИБС в среднем на 18 %. Некоторые гены увеличивают риск лишь на 2 %, а другие – на 90 %. Множество генов из числа «виновников» ИБС кодируют другие гены. Они определяют, будет ли проявляться признак другого гена или нет. Так, один влиятельный ген может указывать клеткам, чтобы они производили слишком много или слишком мало какого-то продукта. Хорошим примером для этого является наследственная гиперхолестеринемия.

Как мы знаем, процесс развития ишемической болезни сердца складывается из множества отдельных нарушений. В генетике это видно особенно ярко: 35 из 50 известных генов, ведущих к ИБС, влияют именно на факторы риска. Эти гены кодируют усвоение холестерина, артериальное давление, развитие сахарного диабета или элементы иммунной системы, которые участвуют в патологических процессах в коронарных артериях. Некоторые гены непосредственно влияют на сосудистую стенку таким образом, что она формируется несколько аномально, в результате чего повышается риск развития атеромы или атеросклеротических бляшек в сосуде.

Не все аномальные гены одинаковы. Так, ген под названием 9p21 – особенно проблемный. (Название 9p21 указывает на расположение гена в хромосоме; некоторым генам достаются более благозвучные имена.) Этот ген, если в нем происходит мутация, ослабляет или повреждает кровеносный сосуд, так что в сосуде образуется атеросклеротическая бляшка. Чем больше в гене мутаций, тем более тяжелой будет форма ИБС.

Еще одна интересная генетическая зависимость появляется в отношении групп крови. В последовательности ДНК, определяющей нашу группу крови (А, В, АВ или 0) содержится часть кода, задающего вязкость крови. Вязкость крови, или тенденция к тромбообразованию, является причиной инфаркта миокарда: тромбы формируются вокруг атеросклеротических бляшек, сосуд закупоривается и кровь внезапно перестает поступать к сердечной мышце.

Некоторые исследования показывают, что в организме людей со II и III группами крови синтезируется белок, молекула которого соединяется с другой молекулой под названием фактор фон Виллебранда. Фактор фон Виллебранда играет важную роль в свертывании крови, но когда его работа сделана, он уносится кровотоком. Однако белок, который синтезируется в крови групп II и III, удерживает этот фактор на одном месте дольше необходимого, в результате чего кровь становится более вязкой и повышается вероятность образования тромбов вокруг любой появившейся холестериновой бляшки. Это не означает, что у людей со II и III группами крови обязательно развивается инфаркт миокарда, но группа крови может оказаться дополнительным, пусть даже небольшим, фактором риска для ИБС.

В одном исследовании была обнаружена зависимость между низким ростом человека и ИБС – открытие, которое можно отнести к числу странных находок. Исследователи проанализировали данные 200 тыс. людей европейского происхождения и сделали вывод, что у людей с генами низкорослости чаще развивалась коронарная недостаточность. Как ни странно, ученые выяснили, что гены, кодирующие рост, также задают признаки холестерина и триглицеридов в крови. Итак, определенные гены делали людей низкорослыми и при этом повышали уровень холестерина в их крови.

Еще одна важная область генетических исследований, которая, несомненно, будет развиваться дальше, связана со статинами – группой лекарственных препаратов для понижения уровня холестерина. Люди, отягощенные более тяжелым грузом «плохих» генов, как показывают исследования, получают больший эффект от лечения статинами. Уровень холестерина у них снижался, как и заболеваемость ИБС, почти в два раза. Но если будут обнаружены конкретные «виновные» гены, мы, вероятно, сможем предлагать более адресное лечение и лучше подбирать препараты.

Распространенная болезнь, которая имеет большое значение и существенно увеличивает риск развития ИБС – это семейная гиперхолестеринемия. У людей, страдающих этим заболеванием, наблюдается экстремально высокий уровень ЛПНП («плохого» холестерина), вследствие чего в их артериях развиваются закупорки, и это происходит в значительно более раннем возрасте, чем у других людей. У некоторых ИБС и инфаркт миокарда развивается раньше двадцати лет. Люди с этим заболеванием наследуют один из трех генов, препятствующий соединению ЛПНП с рецептором и удалению из кровотока – вместо этого он остается циркулировать в сосудистом русле и повреждает стенки сосудов.

Существуют ли какие-то защитные гены? Да. Например, то, как организм реагирует на физическую нагрузку, может определяться генами: генетические вариации позволяют одним людям легче избавляться от жира за счет физических упражнений, чем другим. А это в свою очередь может снизить риск ИБС.

Используя метод прогноза генетических рисков, мы можем прогнозировать вероятность развития ИБС у конкретного человека, а, возможно, также выявлять подверженных риску людей на ранних этапах, еще до того, как у них возникло заболевание. С помощью формул, учитывающих возраст, пол, артериальное давление и уровень холестерина, а также семейный анамнез, мы можем вычислить вероятность того, что у некоторого человека возникнут проблемы с сердцем, скажем, через 10 лет.

При всех плюсах генетических исследований у них есть большой минус: они по-прежнему стоят очень дорого. В странах, где оплата таких исследований ложится на пациента и его семью, потенциальные плюсы от исследований могут просто оказаться недоступными людям. А без необходимого генетического тестирования невозможна и генетическая терапия направленного действия.

Еще один недостаток связан со страховой медициной. Если бы страховые компании получили доступ к нашим генетическим кодам и узнали, риску каких заболеваний мы подвержены, они бы, вероятно, ограничили для нас страховое покрытие этих заболеваний. Аналогичные вопросы вызывает и страхование на случай смерти. Здесь есть поле для дискриминации и этических дискуссий.

Итак, вопрос генов, определяющих развитие ишемической болезни сердца, очень сложен, и в этой области постоянно ведется работа и поиск новых данных. Пока невозможно точно сказать, приведет ли это к созданию лекарственных средств направленного действия или более ранней диагностике. Самое важное сейчас – это понять, что гены задают риск заболеваний, самое большее, наполовину. Остальное зависит от каждого из нас.

Генетически обусловленная ИБС

Первым заболеванием сердца, для которого были определены ответственные гены, стала семейная гипертрофическая кардиомиопатия. Вскоре после этого были найдены гены, кодирующие другие заболевания, связанные с нарушениями сердечного ритма, которые подвергают пациента риску внезапной остановки сердца. У ряда таких болезней имеется один специфический связанный с ними ген, в отличие от коронарной недостаточности, для которой существуют десятки или более генов, кодирующих значимые для заболевания признаки.

Однажды мне встретился пациент, который слишком хорошо знал на своем опыте, что гены могут заставить сердце тяжело болеть. Ему было сорок с небольшим и он вел совершенно здоровый образ жизни. У него просто не было другого выбора. В его семье несколько человек страдали от тяжелой формы дилатационной кардиомиопатии. Мы сидели в его палате и обсуждали операцию по установке механического сердца: в ожидании сердечной трансплантации его состояние ухудшилось. Рядом с ним сидел его брат. У него был выразительный шрам посреди грудной клетки – последствие операции на открытом сердце. Четыре года назад брат пациента пережил пересадку сердца из-за того же заболевания. Их отец умер внезапно, когда ему не было еще и сорока. Болезнь сердца была их страшным семейным наследием.

Дилатационная кардиомиопатия – это заболевание сердечной мышцы, в результате которого мышца растягивается, а сердце становится болезненно большим и мешковатым. Страдает насосная функция сердца, и у больного развивается тяжелая сердечная недостаточность. Около трети генов, обнаруженных в связи с этой болезнью, задают появление аномальных клеток, неспособных полноценно выполнять свои функции. Генетический фактор – не единственная причина заболевания, но при обследовании родственников больных у некоторых из них обнаруживаются гены, вызывающие дилатационную кардиомиопатию.

Первая причина, по которой нам так важно понимать генетическую составляющую этой болезни, заключается в том, что генетика позволяет определить, подвержен ли еще кто-то из родственников риску заболевания. И если такой риск будет выявлен, мы можем тщательно наблюдать за этим человеком и обеспечить его своевременным лечением. Вторая причина: с этим заболеванием связаны очень «сильные» гены. Большинство из этих генов являются доминантными, поэтому для развития заболевания достаточно лишь одной копии генов от одного из родителей.

Еще один распространенный тип заболевания сердечной мышцы – это гипертрофическая кардиомиопатия. При этом заболевании сердце становится не растянутым и мешковатым, а, скорее, «накачанным», как бицепс бодибилдера. Сердечная мышца так увеличивается в размерах, что нарушается проходимость сердца, и оно не может эффективно выбрасывать кровь в артерию. Коронарным артериям становится трудно обеспечивать кровью эту огромную мышечную массу, вследствие чего происходит множество незаметных микроинфарктов миокарда.

Одна из наиболее тревожных черт гипертрофической кардиомиопатии заключается в том, что болезнь может привести к развитию опасной аритмии вплоть до внезапной остановки сердца. Это самая распространенная причина внезапной смерти среди молодых спортсменов. В разных странах мира спортивные организации проводят скрининг всех спортсменов для выявления этого заболевания.

От 60 до 70 % больных гипертрофической кардиомиопатией имеют гены, определяющие аномальное развитие клеток сердечной мышцы. Эту болезнь кодируют около пятнадцати различных генов, и здесь также важно проводить скрининг родственников больного.

Когда я работала в детской кардиохирургии, мне встретилось несколько пациентов с синдромом удлинения интервала QT. Один ребенок запомнился мне особенно хорошо. Это была девочка десяти лет, она играла на школьной площадке во время перемены и вдруг рухнула на землю. Спасибо, что учителя не растерялись и тут же начали сердечно-легочную реанимацию. Когда медики из бригады неотложной помощи подключили маленькое тельце девочки к мониторам, они увидели у нее очень опасное нарушение ритма сердца – фибрилляция желудочков. При этом состоянии сердце не перекачивает кровь, оно трепещет вхолостую. Медики пытались завести ее сердце с помощью дефибриллятора, но это не помогло. Девочку привезли в нашу больницу и подключили к сердечно-легочному аппарату, пока врачи старались восстановить нормальный ритм сердца.

Сокращение сердечной мышцы регулируется проводящей системой сердца за счет движения ионов внутрь клетки и наружу из клетки. Ионы сообщают клетке электрический заряд и тем самым заставляют ее сокращаться. Например, если вы случайно дотронетесь рукой до забора с пропущенным по нему электрическим током, мышцы руки сократятся. У людей с синдромом удлинения интервала QT нарушена функция крошечных ионных каналов, поэтому электрическая деятельность сердца может серьезным образом нарушаться.

Возможность выявить это заболевание у других членов семьи позволяет начать лечение прежде, чем их сердце окажется неспособным перекачивать кровь. Позднее генетические тесты определили наличие генов заболевания у младшего брата девочки, и им обоим были установлены имплантируемые дефибрилляторы, чтобы, если сердце собьется с ритма, оно тут же поучило спасительный электрический разряд.

Трудным моментом в этих наследуемых сердечных заболеваниях является то, что, если у человека имеются соответствующие гены, их трудно «обойти». Однако развитие генетики сделало для нас возможным создавать препараты, нацеленные именно на продукты конкретных генов. Например, было разработано лекарство, направленное на один из дефективных белков, значимых для семейной гиперхолестеринемии. Для других названных заболеваний подобных лекарств пока не существует, но, возможно, в будущем ученым удастся их найти, а в целом поиск таких направленных препаратов является заветной целью в исследованиях генов и генетических путей.

Наследственность или воспитание?

Гены – не единственное, за что мы можем благодарить родителей. Существует такое понятие, как внутриутробное программирование, и в этом процессе определяющим фактором является мать. Теория внутриутробного программирования говорит о том, что, если мы сталкиваемся с чем-то, находясь в материнской утробе, это запускает определенные механизмы в нашем теле, которые влияют на нас в течение всей последующей жизни. За последние несколько десятилетий множество исследований было посвящено тому, что происходит с человеком до рождения и каким образом это «программирует» нас на развитие ишемической болезни сердца и другие проблемы во взрослой жизни.

Толчком к большинству этих исследований стало открытие, сделанное много лет назад: у детей, рожденных с недостатком веса, во взрослом возрасте ИБС развивалась чаще, чем у тех, кто весил при рождении больше. Тогда был сформулирован вопрос: что из происходящего с человеком до рождения, оказывает влияние на его болезни в течение всей последующей жизни?

Высокий уровень холестерина у беременной может сказаться на здоровье ее ребенка и в детстве, и позднее, когда он вырастет. При повышенном холестерине у матери процесс раннего образования бляшек у ее детей идет активнее, чем у детей, чьи матери имеют нормальный уровень холестерина. Молекулы холестерина не могут проникнуть через плаценту – они слишком велики. Но, как считают исследователи, цепочка реакций, которые запускает холестерин в организме матери, в том числе воспаление, включает соответствующие механизмы в теле ребенка.

Дети, матери которых курят, подвержены риску множества заболеваний, в том числе замедлению темпа роста. Курение матери связано с повышенным давлением в пуповинных сосудах и сосудах головного мозга ребенка, а также с нарушением кровотока в его аорте. Учитывая, как много питания необходимо растущему в утробе матери ребенку, особенно плохо, что это повышенное артериальное давление создает препятствие для нормального кровоснабжения и соответственно питания плода. Мы видим также, что в последствие, когда такие дети вырастают, у них утолщается сосудистая стенка каротидных артерий, что сильно коррелирует с развитием ИБС.

Если мать имеет избыточный вес или больна диабетом, это также может сказаться на малыше в ее утробе. У таких детей часто бывает повышена масса тела при рождении. У очень крупных детей могут присутствовать в крови аномальные липиды (жиры), которые будут повреждать сосудистую стенку в течение всей жизни человека. Такие дети и их матери также подвержены повышенному риску осложнений во время беременности; некоторые осложнения могут быть чрезвычайно опасны для обоих. У детей также может наблюдаться повышенное артериальное давление при рождении, и эта проблема может сохраняться достаточно долгое время и впоследствии вызвать нарушения в работе сердца.

Как и в случае с наследованием генов, если мать курит или у нее повышен уровень холестерина, это не обязательно приведет к болезням у ребенка. Несправедливо будет также списывать все проблемы со здоровьем в течение жизни на факторы, влиявшие на ребенка в материнской утробе. Процессы, ведущие к заболеваниям коронарных артерий, которые в свою очередь приводят к инфаркту миокарда, развиваются постепенно в течение многих лет. Существуют такие факторы, которые напрямую влияют на развитие заболевания и которые мы в силах изменить, например курение, но другие причины болезни слишком комплексны. На данный момент нам ясно, что, если беременные женщины будут как можно лучше следить за своим здоровьем, это пойдет на пользу им самим и поможет их малышам, а возможно, станет базой для здоровья их детей в течение всей последующей жизни.

Можно ли победить гены?

Мы любим пожать плечами и сказать: «Что поделаешь – гены!» О чем бы ни шла речь: об отсутствии музыкального слуха или о чем-то более насущном для здоровья, например ишемической болезни сердца, мы склонны думать: раз уж Мать Природа наградила нас какими-то задатками, сопротивляться бесполезно. Так, например, Джордж – пациент, о котором шла речь выше, решил, что не стоит и пытаться победить гены, все равно эта борьба обречена на провал. Но так ли это?

В 1948 году было начато масштабное Фрамингемское исследование сердца. В исследовании участвовали 5209 жителей города Фрамингем в штате Массачусетс, которых наблюдали в течение жизни. Исследователи фиксировали, что происходило с испытуемыми со временем и сопоставляли факты их жизни с наличием или отсутствием у них ишемической болезни сердца. В ходе исследования было получено огромное количество полезных данных, и некоторые данные стали для ученых важнейшими подсказками в борьбе с ишемической болезнью сердца.

Но на этом исследователи не остановились. Чтобы изучить, каким образом факторы семьи и гены связаны с ИБС, в рамках Фрамингемского исследования были рекрутированы следующие два поколения испытуемых, абсолютное большинство из них родственники первой группы. Ученые не только вели наблюдения, но и собрали образцы ДНК у тысяч участников.

Данные Фрамингемского исследования говорят о том, что генетический детерминизм и готовность «сдаться генам» не обоснованы. Другими словами, гены не определяют полностью и безоговорочно нашу судьбу. Разумеется, они составляют часть нашей истории: формируют нас и участвуют в нашем становлении, но в отношении ишемической болезни сердца, как ясно показали эпидемиологические исследования, существует сложное взаимодействие между генами и средой. Поэтому то, как мы поступаем с собственным телом, играет свою важную роль.

Еще одно исследование, результаты которого были опубликованы в 2016 году, стало важным предупреждением против того, чтобы отдавать свою судьбу на откуп генам. В рамках этого исследования были собраны образцы ДНК, а также все клинические данные и анамнез жизни из множественных когортных исследований, таких как Фрамингемское исследование. Участников протестировали на наличие пятидесяти генов, связанных с ИБС. Эти результаты подставляли в формулу для прогнозирования вероятности ИБС на основании генов данного человека.

Затем исследователи обратились к еще двум факторам. Прежде всего: возникла ли у испытуемого ишемическая болезнь сердца? Перенес ли конкретный испытуемый инфаркт миокарда, была ли необходимость в операции на сердце или стентировании, привела ли ИБС к смерти пациента? Все эти данные сопоставлялись с наиболее важными с точки зрения сердца факторами из анамнеза жизни: курение, полнота, уровень физической активности, рацион (главным образом, присутствуют ли в рационе овощи и рыба).

Результаты оказались поразительными. Данные исследования стали важнейшим подтверждением того, что даже при наличии множества генов, задающих ИБС, здоровый образ жизни снижает риск заболевания почти в два раза. Даже в группе пациентов с самыми «худшими» генами и наиболее высокими рисками наблюдался тот же результат: наблюдалось вдвое меньше случаев нарушений в работе сердца. В этой группе с высокими рисками за 10 лет наблюдений 10 % испытуемых, которые плохо заботились о здоровье, перенесли инфаркт миокарда. При этом среди тех, кто заботился о здоровье сердца, инфаркт миокарда перенесли лишь 5 %. Еще один важный вывод по результатам исследований: чем больше вы делаете для здоровья, тем больше сокращаются риски заболеваний.

В отношении таких скверных болезней, как семейная гиперхолестеринемия, данные не столь убедительны. Однако в этой группе пациентов, для которых риски сердечных заболеваний были уже невероятно высоки, такие факторы, как курение, ожирение и сахарный диабет, подливали масла в огонь, заметно увеличивая риски. Но хотя попытки оградить себя от этих факторов не приносят убедительных результатов, изменение образа жизни ощущается как важный шаг к здоровью.

Вовсе не обязательно быть рабом своих генов. В таких заболеваниях, как коронарная недостаточность, существует сложная взаимосвязь между генами и средой, и это для нас – большой подарок. Как прекрасно взять и обвести собственные гены вокруг пальца. По крайней мере, у половины населения имеются гены или семейный анамнез, связанные с риском сердечных заболеваний, и если вы относитесь к этой категории, ваша задача – окружить свое сердце особой заботой, и наука подтверждает, что ваши старания не пройдут даром.

Глава 12. Сердечное общение

Изучать медицину без книг – это все равно, что выйти в море без карты, но изучать медицину без пациентов – значит не выйти в море совсем.

Уильям Ослер, врач

Собрать анамнез – это искусство; нужно расположить пациента, чтобы он поделился с вами своей историей. Больше всего здесь необходимо умение слушать, а пока вы слушаете, появятся ответы. Иногда требуется мягко подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о себе во всех подробностях, и тогда врач вместе с ним сможет определить, как действовать дальше. Уже с первых курсов медицинского университета нас учат двум важным навыкам: слушать и уговаривать. Умение хорошего доктора в этой части врачебной профессии заключается в том, чтобы слушать пациента со всем вниманием, и тогда пациент сам подведет вас к диагнозу. Это мастерство, которое оттачивают годами.

Будучи ординатором, я проходила стажировку в отделении неотложной помощи. Здесь умение слушать особенно важно, потому что, когда вы принимаете пациента, вам не на что опереться: нет еще никаких обследований, остается только задавать вопросы, слушать и идти за ним в его рассказе. Бригада скорой помощи привезла пожилого мужчину. На карточке в ногах его больничной койки значилось: «Поступил по скорой. Со слов дочери, более потерянный», – так, в виде неполных предложений и пересказа слов родственников, скоропомощная бригада обычно формулирует краткий «анамнез».

Я вошла в его бокс, представилась и сразу же совершила первую ошибку, задав вопрос: «Почему вы оказались в больнице?» Он посмотрел на меня как на сумасшедшую: «Как почему? Скорая привезла!» Но это меня не образумило, и я спросила: «Почему вы вызвали скорую?» Он, снова озадаченный моим неуместным вопросом, ответил: «Я не вызывал – это дочка вызвала!» И я снова попалась: «А почему ваша дочь вызвала скорую?» Он был окончательно раздосадован: «А я откуда знаю? У нее спросите!»

Великий врач сэр Уильям Ослер настаивал на том, что уметь разговаривать с пациентом и слушать его чрезвычайно важно. Он был убежден: врач и пациент должны уметь общаться друг с другом, иначе они рискуют не достигнуть желаемого и не выполнить необходимого. Принимать решения относительно здоровья может быть очень непростой задачей даже при самых благоприятных обстоятельствах. Процесс лечения комплексный, болезни могут быть тяжелыми, лечение – трудным, к тому же у нас у всех вечно не хватает времени. Забота о здоровье выходит за пределы больничных коридоров и кабинетов врачей, и очень важно говорить о здоровье с обществом. Если мы выработаем правильный язык и будем достаточно убедительны, рассказывая о человеческом теле и о том, как о нем заботиться, это может помочь нам сорвать хотя бы некоторые покровы тайны с темы здоровья.

Как говорить о здоровье

Завесой тайны покрыта, например, тема ишемической болезни сердца у женщин. Почти десять лет назад Национальный фонд сердца Австралии поставил перед собой задачу повысить в обществе осведомленность о болезнях сердца и начал с того, что задавал женщинам простой вопрос: считают ли они ишемическую болезнь сердца потенциальной опасностью лично для себя. То есть, волнует ли это их лично. В начале кампании лишь две женщины из десяти считали, что у них есть основания опасаться ИБС – болезни, которая является самым злостным убийцей женщин. Даже после почти десяти лет работы в этом направлении женщины все еще мало осознают опасность. На сегодняшний день лишь три из десяти австралиек считают ИБС проблемой, о которой им стоит задумываться.

Сегодня помимо нашего повседневного общения на работе и дома через социальные сети мы контактируем с таким количеством людей, как никогда прежде. И, конечно, этот ресурс не только позволяет делиться семейными фотографиями и видео с котиками; соцсети несут в себе огромный потенциал в смысле популяризации вопросов, связанных с заботой о здоровье. Одно из полезных свойств онлайн-форумов заключается в том, что они помогают повысить интерес к вопросам здоровья: в них люди делятся информацией и получают поддержку от онлайн-соратников или даже онлайн-тренеров. Хороший пример – это онлайн – группа поддержки для людей, которые хотят сбросить вес: единомышленники могут делиться полезной информацией или просто поддерживать друг друга. Некоторые сообщества в соцсетях даже помогают встретиться пациентам с врачами. Например, два прекрасных онлайн-сообщества, объединяющие врачей и пациентов в стремлении к общим целям, – это группа, посвященная раку молочной железы (#bcsm), и другая группа, посвященная раку легких (#lcsm).

В целом, оценивая инициативы в сфере здоровья на базе различных онлайн-платформ и групп в соцсетях, можно сказать, что для пациентов бывает очень полезно контактировать с единомышленниками: это и образовательный ресурс, и социальная поддержка, и инструмент заботы о здоровье. В настоящее время ученые исследуют вопрос о значении поддержки со стороны виртуальных единомышленников, но мы убеждены, что такое общение несет в себе огромный потенциал для укрепления в обществе здоровых привычек.

Журнал «Анналы внутренней медицины» опубликовал результаты недавнего исследования, проведенного в США, которые подтверждают колоссальную пользу взаимного общения и поддержки между пациентами. В исследовании принимали участие пациенты с сахарным диабетом, и оно привлекло мое внимание, поскольку диабет является одним из важнейших факторов в развитии ишемической болезни сердца. Исследователи сосредоточили внимание на группе населения, особенно уязвимой с точки зрения сахарного диабета – афроамериканцах. У этих пациентов диабет, как правило, хуже поддается контролю, а также развивается больше осложнений, связанных с диабетом, в том числе ИБС и диабетическая нефропатия.

В рамках исследования одна группа пациентов с сахарным диабетом получала денежное вознаграждение за заботу о собственном здоровье, а во второй пациенты опирались на общение с другими больными диабетом, затем результаты сравнивались. Каждая из групп объединяла и пациентов, которым тяжело давалась забота о здоровье, и тех, кто делал это с бо́льшим успехом. В группе пациентов, которую курировал человек с диабетом, испытуемые гораздо лучше контролировали у себя уровень глюкозы, чем пациенты из второй группы, получавшие деньги за заботу о собственном здоровье. Это замечательный пример того, каким эффективным может быть общение с соратниками по болезни, и того, как чувство локтя влияет на физиологические показатели.

Еще один пример такого рода был описан в газете «Нью-Йорк таймс» в замечательной колонке хирурга Паулины Чен, которая пишет о врачах и пациентах. Доктор Чен рассказывает о пациенте, ожидавшем трансплантации печени. Ясно, что мужчина очень волновался: получит ли он вовремя донорский орган, справится ли его организм с операцией, найдет ли он в себе физические и психологические ресурсы, чтобы преодолеть все трудности. Доктор Чен пишет: «Он рассказал, что от отчаяния списался с несколькими пациентами, уже прошедшими через трансплантацию. «Разговоры с ними помогли мне поверить, что все будет хорошо, – говорил пациент, – Вы, врачи, ответили на все мои вопросы, но мне нужно было услышать других пациентов, таких же как я».

В больнице, где я работаю, наши пациенты с ИЛЖ, ожидающие трансплантацию сердца, занимаются в кардиологическом реабилитационном спортзале. В ожидании пересадки сердца они тренируются интенсивнее многих из нас, чтобы восстановиться и поддерживать здоровье. Побочным эффектом их занятий в спортзале является то, что там они общаются с другими такими же пациентами, обмениваются историями и поддерживают друг друга.

Наблюдая за общением и взаимной помощью пациентов, я ясно осознала, что их товарищество и возможность поделиться друг с другом своим опытом в этом своеобразном «клубе» ни капельки не менее важны, чем все, что можем сказать пациентам мы, медики.

Откуда бы мы ни черпали знания, из обсуждений между пациентами в соцсетях и в реабилитационном спортзале или из образовательных кампаний, подобных тем, которые организует Национальный фонд сердца Австралии, знания – это сила. Говорим ли мы о здоровье сердца с кардиологом или сплетничаем о том, что у кого-то из знакомых «шалит сердечко», мы заражаемся интересом и серьезностью в отношении к собственному сердцу, и это подстегивает нас заботиться о его здоровье.

История Билла

Однажды утром я готовилась начать операцию, когда дверь операционной открыла одна из наших кардиологов и сказала: «Ты нужна в рентгеноперационной, срочно». Больше можно было ничего не объяснять: обычно это означает, что у кого-то произошла остановка сердца и что пациента нужно подключить к аппарату искусственного кровообращения, чтобы его спасти. Все, кто находился в операционной, знали, что это неотложное состояние.

Чтобы попасть в рентгеноперационную, я пробежала несколько коридоров. Там находился пациент шестидесяти лет по имени Билл; он был в отделении неотложной помощи, когда его сердце остановилось. Этим утром Билл проснулся с болью за грудиной, но все же отправился на работу. Там боль усилилась, он забеспокоился и вызвал скорую. Сердце Билла не работало уже более тридцати минут; его жизнь поддерживали аппарат, «качавший» сердце, и интубационная трубка, помогавшая ему дышать. Но состояние Билла не улучшалось, а значит, требовались более серьезные вмешательства.

Мы с командой работали быстро: ввели две большие канюли в кровеносные сосуды в паху. Кровь быстро заполнила трубки аппарата искусственного кровообращения, и АИК взял на себя работу больного сердца пациента. Его состояние стабилизировалось, но все еще было очень тяжелым. УЗИ сердца убедительно показало: сердце почти не сокращается, есть опасное нарушение ритма. Бригада более чем из десяти врачей и медсестер бросилась искать причину и устранять нарушение.

Кардиологи ввели контрастное вещество в коронарные артерии, и причина тут же во всей красе показалась на мониторах над нашими головами. Пациент перенес обширный инфаркт миокарда, который очень серьезно повредил сердечную мышцу. Кардиохирурги расширили закупоренные участки коронарных артерий крошечными стентами. Когда к сердцу снова начала поступать кровь, сердечный ритм стал более регулярным.

Билл вернулся в палату интенсивной терапии, а его потрясенные близкие слушали, как доктора один за другим объясняли им, что произошло и каковы прогнозы. Дочь пациента, всхлипывая, произнесла: «Я ему говорила! Я же ему сто раз говорила, чтобы он бросил курить и сходил к врачу!» Дочь объяснила, что у отца были «покалывания» в груди, и она уговаривала его «пойти провериться». Но он не послушался. И вот теперь Биллу пришлось встретиться с целой бригадой врачей. (К счастью, он медленно, но верно шел на поправку. А восстановившись, Билл успешно бросил курить.)

На что обращать внимание: симптомы и как о них говорить

Покалывание или боль: на что мы должны обращать внимание? Какие симптомы нельзя игнорировать? Часто пациентам кажется, что ишемическая болезнь сердца подкрадывается к ним незаметно. Но определенно есть такие признаки, за появлением которых нужно бдительно следить. Вот те симптомы, которые подскажут вам, что вашему сердцу нездоровится и необходимо идти к врачу.

• Боль за грудиной. Это классический симптом, на который нас учат обращать внимание. Один пациент так описал это ощущение: «Как будто на груди сидит слон». Боль, обычно по центру грудной клетки, – это признак того, что сердечная мышца не получает достаточно кислорода; это схоже с болью, например, в мышцах ног во время физических упражнений. Обычно такая боль появляется тогда, когда сердце испытывает дополнительную нагрузку: например, когда мы поднимаемся вверх по лестнице. Иногда боль может отдаваться, или иррадиировать, в другие части тела: в спину, шею, руки и так далее. Боль может быть необычной, или атипичной – в особенности у женщин – и начинаться в челюсти или в спине.

• Одышка. Некоторые люди с нарушениями в работе сердца постоянно ощущают себя так, как будто бегут марафон. Если сердце болеет, где бы ни пряталось нарушение – в коронарных артериях или сердечных клапанах, сердце не поспевает за потребностями тела в движении. Одышка может нарастать со временем, и если вам становится трудно справляться с нагрузкой, которая раньше была по силам, то пора, не откладывая, обратиться к врачу.

• Если вам трудно дышать в положении лежа, особенно когда вы лежите без подушки на спине, на такого рода одышку также необходимо обратить внимание. Больному сердцу трудно полноценно перекачивать кровь, поэтому в легких может скапливаться жидкость, и когда вы лежите на спине, вы начинаете кашлять и задыхаться.

• Отеки. При нарушении насосной функции сердца нарушается обратный отток крови, и давление в кровеносном русле повышается, в результате чего заметным образом отекают лодыжки. Вспомните, как порой у вас отекают ноги к концу дня, особенно если вы много стояли. Отеки, которые являются симптомом болезни сердца, в несколько раз сильнее такой «обычной» отечности.

• Сердцебиение. Если вы ощущаете, как бьется ваше сердце, особенно если вам кажется, что оно бьется быстро или неритмично, и это ощущение не уходит, вам необходимо обратиться к врачу. Если в такие минуты вы чувствуете себя плохо, испытываете одышку, то вам нужно ехать прямиком в больницу. Когда это происходит, пощупайте свой пульс на запястье – прямо под большим пальцем. Пульс равномерный и частый? Или неравномерный? Если вы попадете на прием к врачу во время такого эпизода, мы, возможно, успеем «поймать» ваше состояние, подключив вас к кардиомонитору, и тогда сможем поставить диагноз.

• Вам кажется, что что-то не так. Если вы волнуетесь, это уже достаточная причина, чтобы отправиться к врачу. Иногда мы просто чувствуем, что что-то в нашем организме «не так». Может быть, у вас что-то болит или вы постоянно испытываете усталость – обсудите это со своим врачом. Даже если вы испытываете лишь легкое волнение или тревогу, этого уже достаточно, чтобы обратиться к врачу.

Профилактическое обследование сердца

Профилактическое обследование сердца – это базовая быстрая проверка, которую проводит врач или опытная медсестра, для определения рисков развития ишемической болезни сердца. Такая проверка всегда должна начинаться с разговора о здоровье вашего сердца, возможно, обсуждения жалоб, затем врач расспросит вас о семье и о том, как вы заботитесь о собственном сердце (или, напротив, о ваших вредных привычках). Здесь будет очень полезно обсудить такие темы, как курение или избыточный вес, если вас это волнует.

Далее идет физическое обследование, направленное на оценку веса. Мы уже говорили о том, что ИМТ (индекс массы тела) может не быть показательным, а вот соотношение талии и бедер – вполне точный инструмент оценки. Затем вам должны измерить артериальное давление, а после врач может измерить уровень сахара у вас в крови. И последнее: важно провести исследование крови на уровень липидов, или жиров. Как правило, кровь на анализ сдают натощак, чтобы съеденная пища не повлияла на результаты (даже если она была «маложирной»).

Кому необходимо профилактическое обследование сердца? Согласно большинству исследований и мнению кардиологических ассоциаций, всем людям после 45 лет. В целом, это разумно. Однако знать свое артериальное давление должны все люди. Большинство женщин, принимающих пероральные контрацептивы, по крайней мере, раз в год бывают у врача, чтобы получить новый рецепт, и этот врач измеряет им давление.

Во время австралийской недели осведомленности об инсульте измерение артериального давления проводилось по случайной выборке, и данные оказались ужасающими: артериальное давление было повышенным у 38 % мужчин и 26 % женщин. Это исследование занимает буквально минуту, а поскольку повышенное артериальное давление, как правило, не проявляет себя никакими симптомами, единственная возможность быть в курсе своего давление – это закатать рукав и измерить его.

Еще одна группа населения, которой необходимо контролировать артериальное давление, – это женщины после родов, а в особенности те, у кого во время беременности наблюдались повышенное давление или гестационный диабет. Известно, что женщины, у которых возникали такие проблемы во время беременности, подвержены гораздо более высокому риску развития сахарного диабета, гипертонии и ишемической болезни сердца в будущем. Если вы столкнулись с этими проблемами, я советовала бы вам каждый раз, когда идете к врачу с малышом, контролировать также и свое давление.

И наконец, проходить профилактические осмотры после сорока пяти предлагается тем, у кого нет жалоб. Если вы знаете, что подвержены высокому риску ИБС или вас беспокоят какие-то симптомы, то у вас есть все основания обратиться к врачу, не дожидаясь, пока вам исполнится 45.

К сожалению, у нас пока нет волшебного метода исследования, который помог бы определить, что у данного человека, в целом здорового и крепкого, появятся проблемы с сердцем. Такие исследования, как электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или коронарная ангиография, не несут практического смысла для людей, которые по стандартным параметрам не имеют рисков ИБС. Основной недостаток всех этих исследований состоит в том, что они не всегда могут выявить начальную стадию ИБС. В случае с КТ, необоснованно подвергать пациента рентгеновскому излучению может быть нежелательно, а у некоторых пациентов может возникнуть аллергическая реакция на рентгеноконтрастное вещество.

Профилактика и еще раз профилактика!

Как и дочь моего пациента, Билла, которая уговаривала отца обратиться к врачу за несколько недель до того, как у него произошла остановка сердца, мы все хотели бы предотвратить развитие ИБС или, по крайней мере, свести к минимуму ее воздействие. Для чего, собственно, мы обследуем сердце? Прежде всего чтобы изо всех сил постараться сохранить его здоровье. А если у вас уже есть проблемы с сердцем – для того, чтобы помочь сердцу и не допустить более серьезных проблем, таких как инфаркт миокарда.

Но о профилактике думает только человек, который знает, как это важно. Поэтому именно вам, вооруженным новыми знаниями о сердце, должно принадлежать первое слово. Рассказывайте людям о том, какое невероятное чудо здоровое работающее сердце, и о том, как можно заботиться о его здоровье. Предупредите своего врача, что вам глубоко небезразлично здоровье вашего сердца, и вы хотите как можно дольше его сохранить. Наконец, объясните самому себе, что ради себя и собственного здоровья стоит постараться.

Как говорить с врачом, чтобы он вас услышал

Никто лучше вас не знает ваш организм, и очень важно, чтобы вы это понимали. Но какое-то время назад подход в медицине был совершенно иным. В отношениях между врачом и пациентом именно врач руководил и диктовал; от пациента ожидалось послушно выполнять назначения и ни во что не вмешиваться. Пациент зачастую полностью вверял себя врачу, и это во многом приводило к достаточно патерналистским отношениям. Я помню, как наш преподаватель анатомии, хирург преклонного возраста, рассказывал мне, что, когда он начинал работать врачом, его слово было для пациентов законом и не подлежало обсуждению.

К счастью, времена изменились. Наша задача теперь понимается иначе, чем борьба с болезнью, а жесткое разделение на «они» (пациенты) и «мы» (врачи) ушло в прошлое. Мы выбрали такой подход, который называем «пациент-ориентированным». Этот подход не предлагает пренебрегать ни мнением врача, ни мнением пациента, скорее, он помогает понять, что мы здесь заодно. Мы не боремся с болезнью – мы помогаем человеку, который болен.

Визит к врачу или поездка в больницу может внушать человеку страх. Нам всем это знакомо: вы смущаетесь, чувствуете себя глупо, не хотите попусту тратить на себя чужое время. Иногда пациент боится, что его не воспримут всерьез – возможно, этот страх вызван прошлым негативным опытом. Врачи используют непонятные термины, обследуют вас, вы теряетесь, а ведь помимо всех неприятных ощущений, вас волнует то, из-за чего вы, собственно, и пришли к врачу.

Когда речь идет о вашем здоровье, нет ничего важнее вашего собственного опыта. Ваши жалобы и волнения – это настолько личные и важные для вас вещи, что никакие обследования не могут отодвинуть их на второй план. Расскажите о них врачу со всей открытостью, объясните ему, насколько то или другое вас волнует. Возможно, именно этих ваших слов не хватает доктору, чтобы сложилась картина диагноза, или, возможно, ваша тревога напрасна, и врачу удастся вас успокоить. Чем более открыто вы предъявите свои переживания, тем больше будет у нас данных, чтобы понять, что происходит.

Это же работает и в обратном направлении. Врачам необходимо слушать вас и в ответ свободно делиться с вами информацией. Я должна уметь понятно объяснить вам, что именно нарушено в работе вашего сердца, выслушать все ваши вопросы и ответить на них в меру своего видения ситуации. Если я не знаю ответа, я должна найти его – это моя работа. Кроме того, я должна понимать, что у вас нет времени болеть, и должна помочь вам распланировать вашу дальнейшую жизнь за больничными стенами.

Но что, если вы уверены, что врач вас не слышит? Это очень реальная проблема для многих пациентов. Мне самой случалось сидеть напротив врача и думать: «Интересно, он услышал хоть слово из того, что я сейчас сказала?» Это не очень-то приятное чувство. Я вспоминаю тогдашние ощущения: я была унижена, растеряна и волновалась, что мы упустили что-то важное.

Что можно сделать, чтобы врач все-таки вас услышал? Будьте адвокатом собственного тела и собственного здоровья – говорите за них! Скажите, что вас волнует и почему, и затем выслушайте предложенное врачом объяснение. Иногда бывает полезно, чтобы с вами в кабинет врача зашел ваш близкий, особенно когда речь идет о чем-то очень важном, например о сердце. Когда вы волнуетесь, то запоминаете – самое большее! – половину из того, что вам говорят. Очень полезно делать записи; я лично люблю записывать то, что хочу запомнить, и, когда так поступают мои пациенты, я могу быть уверена, что обе стороны в нашем диалоге услышали друг друга. Любому человеку может оказаться трудно принимать решения относительно здоровья. Найдите такого врача, которого вы уважаете и которому доверяете, и позвольте ему встать на защиту вашего сердца. Мы сможем лучше всего помочь вам, если будем действовать сообща. Не бойтесь говорить и задавать вопросы о том, что необходимо вашему сердцу. Ваше сердце стоит того, чтобы не стесняться и не молчать!