(Не) умереть от разбитого сердца

В нашем отделении мы пользуемся таким внутренним термином, как «анализ на щетину». Впервые я услышала его, когда проходила ординатуру в кардиохирургии. У нас был пациент, которому предстояла операция на сердце, и к операции он подошел в очень плохом состоянии. К сожалению, и восстановление после операции шло трудно. Он пробыл в отделении почти шесть недель, каждый день стараясь набраться сил, но ему не удавалось: навалившиеся несчастья слишком сильно давили на него. Он просто не мог заставить себя пойти на физиотерапию.

Удивительно, но один из старших докторов это предвидел. Помню, как он сказал мне: «Смотри, у него анализ на щетину положительный – ему придется нелегко». А говорил он вот о чем: наш бедный пациент потерял волю к тому, чтобы хотя бы минимально заботиться о себе, например бриться. Я до сих пор помню, как однажды утром мы зашли в его палату и обнаружили, что он сбрил беспорядочную растительность на своем лице, и мы встретили эту перемену громкой овацией. Мы интуитивно почувствовали, что он снова начинает владеть собой. Затем пациент пошел на поправку, телесно и душевно. Вскоре после этого он смог отправиться домой.

Депрессия лишает нас энергии к действию, особенно способности заботиться о себе. Для того чтобы жить нормально или возвращаться к нормальной жизни, необходимо регулярно и последовательно выполнять определенные процедуры. Например, нужно принимать прописанные лекарства, делать физические упражнения, ходить на прием к врачу, не курить и не употреблять алкоголь. Помимо всех прочих биологических факторов, депрессия мешает человеку подняться утром с кровати и выполнить все эти процедуры, необходимые для его здоровья.

В одном исследовании, в котором участвовали пациенты с ишемической болезнью сердца, изучалась не только сама депрессия, но и связанная с ней потеря мотивации. Физические упражнения и программа кардиологической реабилитации являются краеугольным камнем в процессе восстановления после любого серьезного нарушения в работе сердца. Результаты исследования указывают на то, что у пациентов с депрессией мотивация была чрезвычайно снижена, и, следовательно, физическими упражнениями они занимались чрезвычайно мало в сравнении с пациентами, не страдавшими депрессией.

Тревога – это симптом, часто соседствующий с депрессией и нередкий для людей в целом. Тревога использует те же физиологические механизмы, что и депрессия, и создает пациенту те же трудности в смысле заботы о себе, а кроме того, является дополнительным риском для развития инфаркта миокарда и даже для повторных инфарктов.

Лечение души и сердца

Депрессия распространена очень широко. Если даже мы сами никогда не переживали целого периода, когда чувствуем себя хуже некуда, то наверняка сталкивались с депрессией в своем окружении. А сейчас депрессия считается существенным фактором риска для нарушений в работе сердца. Связь между депрессией и ишемической болезнью сердца настолько значима, что такие авторитетные организации, как Американская ассоциация сердца и Американский колледж кардиологии выпустили научные декларации, посвященные депрессии, для серьезных медицинских журналов, как, например, «Циркуляция» (Circulation).

У нас есть лекарства от гипертонии, мы можем заниматься физическими упражнениями и даже бросить курить. Позднее появились также лекарства и методы терапии против депрессии. Депрессию необходимо лечить не только ради самого избавления от этого недуга, но и для профилактики его отсроченных последствий для всего организма. Прекрасно в лечении депрессии то, что, если разум отвечает на лечение, тело тоже становится более здоровым.

Антидепрессанты

Антидепрессанты, такие как прозак и его многочисленные двоюродные братья, входят в число самых часто назначаемых лекарственных препаратов в мире. И это не случайно. Прозак относится к группе препаратов под названием СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), о которых мы говорили выше. СИОЗС в свое время произвели революцию в лечении депрессии, и можно с уверенностью сказать, что они спасли множество жизней. Эти лекарства несовершенны, но они помогли миллионам людей.

СИОЗС обладают важным противовоспалительным действием. Они непосредственно не прекращают воспаление в кровеносных сосудах и в сердце, но мы убеждены, что они некоторым образом понижают уровень ответственных за воспаление цитокинов и гормонов воспаления в крови. В рамках клинических испытаний этот эффект не всегда приводит к снижению заболеваемости ИБС у людей, страдающих депрессией. Скорее, можно утверждать, что положительный эффект от антидепрессантов на ишемическую болезнь сердца наблюдается тогда, когда лекарственная терапия сочетается с психотерапией и лечебной гимнастикой. Однако положительное действие антидепрессантов, вероятно, проявляется еще и в том, что они могут помочь человеку выбраться из трясины, в которой он увязает по вине депрессии, и пациент получает возможность придерживаться всех других необходимых методов лечения.

Существуют разные антидепрессанты. Помимо СИОЗС, которые хорошо известны и часто применяются, есть также много других классов антидепрессантов. Подобрать подходящий препарат непросто: врачи вместе со своими пациентами стараются найти баланс между положительными и негативными эффектами лекарств. У некоторых людей воспаление, обусловливающее риск ИБС, также препятствует действию антидепрессантов.

Антидепрессанты являются важным средством в лечении депрессии и останутся таковым, но и они – не панацея. Зато физическая нагрузка становится универсальной терапией для целого ряда заболеваний. Физическая нагрузка – это важное средство при лечении депрессии. Принцип ее работы состоит в уменьшении воспаления и увеличении уровня нейромедиаторов (гормонов головного мозга), которые поднимают нам настроение. Еще один огромный плюс физической нагрузки состоит в том, что она не только лечит депрессию, но и имеет безусловное положительное воздействие на здоровье нашего сердца.

В крупном исследовании, в котором участвовали пациенты с сердечной недостаточностью, прописанный им комплекс физических упражнений не только позволил сократить количество госпитализаций в связи с соматическими заболеваниями, но и снизил заболеваемость депрессией на 10 %! А по данным других исследований, физическая нагрузка в качестве терапии имеет преимущества перед приемом антидепрессантов.

Существует множество различных методик психологической и психотерапевтической помощи, которые используются для лечения различных психических заболеваний, в том числе депрессии. Психотерапия может занимать небольшое место в лечении депрессии и ИБС, но это не означает, что она неважна. Можно сказать, что психологическая помощь и психотерапевтическое консультирование являются важной составляющей в терапии депрессии и вооружают пациента психологическими и личностными инструментами.

Пока наука не находит достоверного подтверждения тому, что обсуждение своих проблем с психологом приносит явную пользу, но очевидно, что страдать молча и в одиночку не полезно ни для лечения депрессии, ни для нашего сердца. Социальная изоляция последовательно оказывается провозвестником самых разных недугов для людей различного возраста и социального статуса. У пациентов, страдающих от одиночества или частой гипертензии, обнаруживается высокий уровень гормонов стресса, таких как кортизол и других. Оба эти состояния могут оказывать прямое негативное действие на сердце. Социальная поддержка – это важный фактор для хорошего самочувствия и восстановления после болезни. Помните пациента после операции на сердце, который пришел ко мне на прием? Ему было не с кем поговорить, и поход к врачу был для него единственным «выходом в свет».

Когда голова сердцу покоя не дает

Исследователи предпринимают много усилий, чтобы оценить, как влияет депрессия на людей, у которых уже есть ишемическая болезнь сердца. И это несмотря на то, что нам уже известно: депрессия может привести к развитию ИБС. Сейчас депрессию и социальную изоляцию рассматривают в ряду более традиционных факторов риска для развития ИБС, таких как сахарный диабет. Итак, мы знаем об этой проблеме, но что мы можем предпринять?

Во-первых, очень важно, чтобы мы обследовались на предмет депрессии, имели в виду эту проблему и лечились при наличии заболевания. Это необходимо не только для здоровья нашего сердца, но и для нашего здоровья как личности. Врачам и медсестрам следует прислушиваться к вероятным проявлениям депрессии у пациента, тогда мы сможем принять меры при наличии риска. Но у рисков есть одна особенность: если факт не встанет перед нами со всей очевидностью как угроза нашему будущему или уже настоящему, мы, скорее всего, будем сидеть сложа руки. Люди с поразительной ловкостью умудряются игнорировать факты до самого последнего момента.

Ишемическая болезнь сердца, как правило, не наваливается на человека внезапно. Она подползает постепенно, и депрессия начинает играть роль в ее долгой тягостной работе уже тогда, когда мы не можем еще этого увидеть. Но хорошо бы заметить это как можно раньше и начать лучше заботиться о своем сердце. Если же мы поправим физическое здоровье, то будем вознаграждены более здоровой психикой, а кроме того, сможем дольше сохранить здоровье.

Физическая нагрузка, по-видимому, последовательно играет большую роль в профилактике и лечении депрессии и ишемической болезни сердца. Самое важное, что нам следует вынести из всех этих рассуждений: физическая нагрузка должна стоять на первом месте в нашей заботе о собственном здоровье. Рука об руку с ней должен идти сбалансированный рацион, который помогает поддерживать здоровую массу тела, обеспечивает здоровье кишечника и мозга, снижая риск ожирения, воспаления, сахарного диабета, депрессии и, в конечном счете, ишемической болезни сердца.

И последнее. Отрицательные эмоции подрывают здоровье, значит, отсюда должно следовать, что положительные эмоции улучшают его. Старайтесь сделать свою жизнь такой, чтобы она приносила вам радость. Если нужно, обращайтесь за помощью. Заботьтесь о своем теле. Энергия, с которой мы культивируем собственное счастье, поможет мозгу направлять весь организм в здоровое русло. Депрессия, тревога и социальная изоляция не только затрудняют нашу повседневную жизнь, но и заставляют нас болеть. Заботьтесь о себе целостно, и тогда отдельные элементы сложатся в картину, на которой вы увидите более здоровое и счастливое сердце.

Глава 10. Сердце без сна

Я люблю спать. Видите ли, когда я бодрствую, моя жизнь имеет тенденцию разваливаться на части.

Эрнест Хемингуэй

Кажется, я говорю о сне гораздо чаще, чем среднестатистический человек. Когда на утреннем обходе я спрашиваю пациентов, как им спалось, больше половины отвечают, что не спали вообще. Дело либо в больничных кроватях, либо в бесконечной симфонии медицинской техники, которая не умолкает ни на час. Пациенты часто говорят, что спали, пока их не разбудили сестры, чтобы измерить пульс, давление и прочее. Мы прекрасно знаем, что так контролируют только пациентов сразу после серьезных операций, но человек, разбуженный шумом посреди ночи, может не совсем ясно воспринимать происходящее, и это понятно. Иногда пациентов будят кошмары и бессонница, которые бывают вызваны большой операцией, или к ним приходят «зеленые человечки» – эффект сильнодействующих обезболивающих.

На самом деле странные зрительные образы или ночные кошмары, вызванные обезболивающими препаратами – не редкость для моих пациентов. Помню, как один пожилой человек рассказывал мне, что после операции на сердце не спал всю ночь – болтал с зелеными существами, усевшимися на его кровати. Как он заметил, «уж такая была приятная компания!»

Но независимо от причин недостаток сна – одна из самых частых жалоб и предмет большого волнения. Недосыпание подрывает силы, и вы чувствуете себя не на высоте – эдакой неудачной копией самого себя. Говорят, что утро вечера мудренее: во сне лечатся болезни и находят разрешение вечные вопросы. Сколько раз в своей жизни вы слышали, что надо «хорошенько выспаться», чтобы излечиться от простуды, или что с проблемой нужно «переспать», и она исчезнет? А сердце – это орган, на который приходится главный удар нашей современной жизни, когда и де́ла, и потехи (или чего угодно, что заставляет нас ложиться под утро) слишком много.

Изучая вопрос важности сна, я всегда чувствую укор: в моей работе нередко приходится мириться с ужасной депривацией сна, например, когда происходит какая-то неотложная ситуация. У меня 100 рабочих часов в неделю, мне случается не спать по несколько дней подряд, мой ночной сон часто прерывают телефонные звонки и волнения, так что мне хорошо знакомы ощущения, которые порождает в теле недостаток сна. (Вам будет приятно узнать, что хотя хирурги часто работают по многу часов подряд, как показывает ряд научных исследований, на результатах для пациентов это не сказывается. Особенно в тех случаях, когда необходима хирургическая помощь, мы выполняем свою работу качественно. И все же, ознакомившись с этими исследованиями, я решила, что постараюсь не злоупотреблять своим умением работать в условиях недосыпания!)

Пациенты в больницах часто не высыпаются. Бывает, что сну мешает болезнь или трудно уснуть в чужой обстановке, или мешает спать писк медицинского оборудования. У пациентов в более тяжелом состоянии, которые находятся в интенсивной терапии, наблюдается особенно опасный тип депривации сна, который может привести к развитию делирия или психоза. Дело в том, что отделение интенсивной терапии – это место, где работа кипит круглые сутки, и внутренние часы пациентов сбиваются до такой степени, что они либо перестают спать вообще, либо путают день с ночью.

Недостаток сна очень неблагоприятен для выздоравливающего сердца. Недосыпание так изматывает пациентов, что они чувствуют себя совершенно больными и ощущают боль острее, чем если бы были более выспавшимися. Боль мешает им поправляться: из-за нее пациенты не могут двигаться и не восстанавливаются; к тому же боль подвергает сердце всем возможным стрессовым реакциям. Бывает, что стресс проявляется на мониторах ускоренным сердцебиением, а учащенное сердцебиение – это нехорошо для больного сердца.

Поговорка «сон дороже лекарства» недалека от правды. Сон позволяет организму восстановиться, он жизненно важен для нас, и в современной жизни его, к сожалению, часто не хватает, и не только у хирургов. Мы все больше ощущаем, что количество и качество сна критически важно для нашего здоровья и самочувствия, при этом среди всех наших органов сердце особенно восприимчиво к режиму сна.

Сон: краткая справка

Что мы знаем о сне? Это состояние, в котором мы проводим примерно треть жизни, и все же это что-то загадочное и волшебное, о чем нам известно очень мало. Сон кажется коротким статичным событием: мы засыпаем, а потом просыпаемся. Но за простой оболочкой кроется множество деталей.

Существует два типа сна: быстрый сон (так называемая фаза быстрого движения глаз, БДГ-фаза) и медленный сон (НБДГ-фаза). Для того чтобы быть здоровыми и чувствовать себя отдохнувшими, нам необходимы оба типа сна. Засыпая, мы погружаемся в медленный сон. Фаза медленного сна проходит через несколько стадий и затем переходит в фазу быстрого сна. Всю ночь эти фазы циклически сменяют друг друга, а определить, в какой из них спящий находится в данный момент, можно с помощью фиксации электрической активности головного мозга.

В быстрой фазе сна наблюдаются более быстрые волны мозга, но пока мозг так активен, тело не делает абсолютно ничего. В мышцах нет тонуса, зато зрачки двигаются быстро, короткими толчками. Приток крови к головному мозгу увеличивается, как и артериальное давление. Именно в эту фазу мы видим сны, и в этом смысле полезен своеобразный «сонный паралич»: хорошо, что мы не начинаем разыгрывать сны – не пытаемся летать, танцевать и прочее.

Главную роль на всех этапах сна играет головной мозг, а изменения во время сна происходят со всем организмом. Например, в разные стадии сна мы по-разному регулируем температуру тела. Логично, что существенные изменения происходят и в сердечно-сосудистой системе. Для большинства из нас эти изменения нормальны, и организм переносит их хорошо. Однако, если не все системы органов работают как должны, некоторые изменения в работе сердца и легких могут создать дополнительную ненужную нагрузку на сердце.

Когда человек крепко спит, его сердце бьется реже, иногда во сне ЧСС значительно ниже, чем ЧСС в покое. Это явление мне хорошо знакомо: не раз бывало, что часа в три ночи мне звонил взволнованный врач или медсестра, чтобы сообщить, что у спящего пациента ЧСС упала до 30 ударов в минуту. Такая частота сердечных сокращений особенно характерна для медленной фазы сна, а вот в быструю фазу она немного увеличивается и сильнее колеблется под действием парасимпатической и симпатической нервных систем.

Во время медленной фазы сна ведущую роль берет на себя парасимпатическая нервная система, которая внушает организму: «спи и переваривай». Она посылает нервные сигналы о том, чтобы все системы органов успокоились: снижается ЧСС, артериальное давление, даже сила сокращений сердечной мышцы. Это очень хорошо для сердца, ведь это означает, что сердце работает с меньшей интенсивностью, чем обычно.

Помимо нервной системы у нас имеются своеобразные встроенные часы под названием циркадные ритмы. Каждое живое существо имеет собственный циркадный ритм, который создается организмом посредством гормонов и сигналов нервной системы. Этот ритм сна и бодрствования сообщает телу, когда ему необходимо спать, а когда – просыпаться. Если вы когда-нибудь путешествовали в дальние страны, то ощущали, как циркадные ритмы разрушаются из-за разницы в часовых поясах. Внутренние часы модулируются в зависимости от солнечного (или любого другого) света и нашей активности в течение суток. Циркадный ритм, вероятно, в некоторой степени также влияет на то, как ведет себя наше сердце во время сна.

Пробуждение, особенно естественное, – это тоже своеобразный и интересный процесс. Мы просыпаемся, когда шаг за шагом активируется симпатическая нервная система, в своем роде сигнал тревоги «бей или беги». Вследствие этого незадолго перед пробуждением у нас повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление. Нервная система также посылает сигналы, чтобы надпочечники начали выделять кортизол – гормон стресса. Считается, что выброс кортизола перед пробуждением позволяет нашему организму подготовиться к стрессам, с которыми ему предстоит встретиться в течение дня. Интересно, что при пробуждении в будние дни вырабатывается больше кортизола, чем в выходные. Этот обязательный в стрессовых ситуациях выброс гормона кортизола может оказаться достаточно большой нагрузкой на чувствительное сердце, и в том числе по этой причине мы наблюдаем резкий скачок случаев инфаркта миокарда в утренние часы.

Естественным образом с возрастом режим сна меняется. У новорожденных детей и младенцев регулярного ритма сна еще не существует, а в общей сложности они спят до восемнадцати часов в сутки. По мере того, как у них формируется циркадный ритм, с помощью подсказок, таких как питание и окружающая обстановка, они учатся спать с гораздо более регулярной периодичностью.

Подростки спят больше, чем взрослые, хотя редко случается, чтобы подросток спал необходимые ему 9–10 часов. Режим сна взрослого человека последовательно изменяется вплоть до пожилого возраста, когда качество сна, как правило, снижается, что может отозваться большим стрессом для организма.

Мужчины и женщины спят очень по-разному. Мужчины чаще ложатся и встают позже. Женщины в большинстве своем встают раньше и ложатся раньше. Женщинам не всегда удается заснуть так же легко, как мужчинам. Женщины чаще просыпаются посреди ночи, а это может прерывать восстановительные процессы, которые происходят во время хорошего сна, и давать нагрузку на сердце.

Независимо от нашего возраста, состояния и индивидуальных особенностей сон является важной составляющей физического и психического здоровья человека. Сердцу сон необходим не меньше, чем мозгу, для восстановления и обновления, а кроме того, сон дает сердцу и кровеносным сосудам небольшую передышку, пока организм отдыхает и артериальное давление понижено.

У сна есть и другие преимущества, которые могут непосредственно улучшать здоровье сердца. Здоровый сон помогает регулировать аппетит, что в свою очередь помогает сохранять здоровую массу тела. Он также помогает организму повысить чувствительность к инсулину, а значит, организм способен запасать сахара и жиры, которые в противном случае могли бы нанести прямой вред сердцу и сосудам, и это спасает нас от сахарного диабета.

Плохой сон – больное сердце

Болезнь может кардинально нарушить сон. Любая болезнь – и физическая, и психическая – смещает равновесие в нашей голове, что может сделать сон прерывистым или привести к бессоннице. В случае моих пациентов операция на сердце подвергает мозг такому стрессу, что после операции им случается пролежать всю ночь, не сомкнув глаз. Я всегда предупреждаю пациентов о таких возможных последствиях.

Мне посчастливилось учиться кардиохирургии у замечательного наставника. Он был для меня примером не только в операционной; именно он научил меня важному искусству сбора анамнеза и беседы с пациентом перед операцией. Много лет назад я наблюдала, как он объясняет пациенту необходимость провести операцию на сердце, аортокоронарное шунтирование, чтобы получить его согласие. Я слушала, как пациент описывал боль за грудиной, а затем стал говорить о том, что после операции за ним будет ухаживать жена. Мой наставник попросил его: «Вы ведь ветеран войны? Расскажите мне об этом, пожалуйста». Пациент погрустнел и пробормотал что-то о войне во Вьетнаме и о том, что было «не до веселья». Когда мы вышли из палаты, я спросила хирурга, почему он заинтересовался военной службой пациента, и он объяснил, что когда мозг подвергается стрессу, связанному с операцией, случается, что человеку приходят воспоминания и сны о том, что он пытался скрыть от самого себя. Страшные картины войны – это пример воспоминаний, которые мозг старается забыть, но травма, нанесенная операцией, может заставить их всплыть в вашей памяти.

Конечно, после операции пациент спал плохо. И не просто плохо – его постоянно будили воспоминания войны и страданий. Операция и стресс в процессе восстановления нарушили его сон и вызвали ночные кошмары.

Как вам спалось, когда вы в последний раз болели? Думаю, не очень хорошо. На сон может повлиять нарушение баланса гормона под названием орексин. Когда во время болезни уровень орексина в головном мозге резко падает, мы становимся сонливыми, теряем остроту мышления, немного нарушается координация движений.

Когда речь идет о болезни и нарушенном сне, снова приходится вспомнить о воспалении. Целый ряд заболеваний заставляет организм массово производить гормоны воспаления, такие как фактор некроза опухоли (ФНО). ФНО может оказывать непосредственное влияние на работу головного мозга и нарушать сон. У пациентов, только что перенесших операцию на сердце, наблюдается высокий уровень ФНО, что, вероятно, играет свою роль в их ожидаемом нарушении сна.

Итак, болезнь может лишить вас сна, но как сказывается нарушение сна на здоровье? Оказывается ли под угрозой наше здоровье и здоровье нашего сердца, когда мы плохо спим? Учитывая мой хронический недосып, такая мысль меня пугает. И, возможно, пугает не только меня: огромный процент людей спят мало и плохо и испытывают хроническую усталость.

По оценкам Национального института здоровья США, от 50 млн до 70 млн американцев имеют нарушение сна или регулярно спят плохо. У кого-то полноценному сну мешает работа или отдых. Некоторые страдают от заболеваний, при которых страдает сон, например обструктивного апноэ сна. Тревога и депрессия также нарушают сон. В общем и целом, мы чувствуем себя уставшими, а для сердца нет ничего хуже.

Храп и бессонница

Из всех проблем, связанных со сном, главными виновниками сердечных недугов можно назвать бессонницу, или недосыпание, и обструктивное апноэ сна. Оба эти состояния сокращают сон и нарушают его качество. Начнем с бессонницы и старого «доброго» недосыпания – от них страдают многие из нас. Бессонница имеет несколько различных форм. Случается, что по тем или иным причинам мы спим недостаточно. Бывает, мы спим урывками, это называется фрагментарным сном. А может быть и так, что мы спим, казалось бы, достаточное количество часов и все же чувствуем себя усталыми и разбитыми.

Бессонница встречается часто. По данным некоторых исследований, от 30 до 40 % людей в течение года хотя бы раз отмечают у себя симптомы бессонницы. Причинами бессонницы может быть соматическое или психическое заболевание, а иногда – просто обстоятельства жизни: работа, уход за младенцем или шумные соседи. По-видимому, чаще от бессонницы, страдают пожилые люди и женщины.

В ряде исследований изучалась частота сердечных сокращений во время сна, при этом сравнивалась ЧСС у людей, подверженных и не подверженных бессоннице. Результаты последовательно демонстрировали повышенную ЧСС во время сна у людей с бессонницей, что, как предполагают исследователи, объясняется активностью системы гормонов стресса, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО). Эта система представляет собой каскад гормональных сигналов между головным мозгом, гипофизом, располагающимся в основании головного мозга, и надпочечниками. ГГНО, которая имеет для нас жизненно важное значение, активируется в тот момент, когда головной мозг сообщает гипофизу, что мы подвергаемся стрессу, а тот в свою очередь приказывает надпочечникам вырабатывать кортизол. Мы уже несколько раз встречались с этим гормоном: он важен в момент острого стресса, но если его уровень повышен в течение долгого времени, кортизол может нанести большой вред нашему сердцу.

Для изучения бессонницы необходимы специфические методы, и часто исследование проводится посредством анкетирования. Проблема в том, что такого рода исследования могут давать «грязные» результаты, ведь человеку трудно не ошибиться в подробностях относительно собственного сна. Это поставило перед нами вопрос: так ли сильна взаимосвязь между нарушением сна и повышенным артериальным давлением, как мы считали раньше? Однако другие более крупные исследования, использовавшие достаточно сложные методы и математические модели, обнаружили, что вероятность гипертензии у человека с бессонницей выше в 1,8 раза по сравнению с человеком без нарушений сна. Виноваты в этом гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось и кортизол. Недостаток сна подвергает наше тело и мозг стрессу, поэтому начинает вырабатываться кортизол, а это в свою очередь увеличивает артериальное давление.

Ученые проводили наблюдения за людьми, которые либо не имели достаточно продолжительного ночного сна, либо испытывали трудности при засыпании, и, согласно данным некоторых исследований, риск развития любого сердечного заболевания у таких пациентов увеличился почти втрое. Вероятно, реальность несколько мягче; и все же даже с поправкой на удаленность математических моделей и экстраполяций от реальной жизни можно утверждать, что нарушение сна (его качества и количества) определенно является одним из факторов в развитии болезней сердца.

А что если в целом мы спим нормально, но время от времени сталкиваемся с серьезной депривацией сна? Например, я однажды провела без сна несколько дней, потому что у нас были неотложные операции. При остром недосыпании или ограничении сна мы чувствуем себя ужасно. Я уже сбилась со счета, сколько раз мой организм так страдал от депривации сна, что я начинала понимать, почему лишение сна используют как пытку. Если вам тоже случалось так сильно уставать, вы знаете, как это отражается на физическом состоянии: все мышцы болят, мучает непроходящая головная боль. При недосыпании не только тело, но и мозг бывает не в лучшей форме. Мы не можем ясно мыслить, нарушается координация движений вплоть до того, что, если после шестнадцати часов без сна мы садимся за руль, это можно приравнять к вождению с 0,08 промилле алкоголя в крови, что в некоторых странах считается незаконным.

Исследования показывают, что от депривации сна страдает наше сердце. Существует такой тип исследований, как мета-анализ: ученые собирают вместе данные множества различных и независимых исследований. Считается, что при этом сильные данные получают подкрепление, а слабые стороны сводятся к минимуму. Мета-аналитические исследования, посвященные ишемической болезни сердца и депривации сна, показывают, что между ИБС и недосыпанием существует корреляция. Депривация сна также нередко приводит к рискованному поведению, например человек больше ест и меньше двигается, что в свою очередь повышает риск развития диабета, ожирения и гипертонии.

В исследовании, проведенном в Финляндии, ученые наблюдали за пациентками, которые испытывали депривацию сна в течение сорока часов. Пациенток подключали к мониторам, чтобы наблюдать за качеством их сна и работой сердца. Согласно результатам исследования у женщин, особенно в менопаузе, сокращалась вариабельность сердечного ритма (ВСР); это указывает на чрезмерную активность вегетативной нервной системы, из-за чего сердце работает более интенсивно, чем должно. В таких случаях из-за чрезмерно интенсивной работы со временем сердце начнет проявлять признаки «износа», что говорит о наличии ИБС.

Помимо этих специфических изменений в ЧСС, имеются и другие данные, достоверно подтверждающие связь между нарушениями сна и предвестниками ИБС. У людей с депривацией сна диабет развивается приблизительно на 30 % чаще. В результате недосыпания может даже развиться преддиабетическое состояние: организм становится менее чувствительным к инсулину, и глюкоза остается в крови, перемещаясь по сосудистому руслу и повреждая ткани, в том числе ткани сердца и кровеносных сосудов. Артериальное давление, как правило, повышается, в среднем на 13 мм рт. ст., что, возможно, приводит к гипертензии, а для сердца и кровеносных сосудов, как мы уже говорили, это большой стрессовый фактор.

Многие из нас испытывают хроническую усталость. Я не исключение, и поэтому приведенные выше данные кажутся мне пугающими. Но есть и другая группа людей: они не только чувствуют себя уставшими, но и имеют полноценные заболевания, связанные с нарушением сна, и для таких людей риск болезней сердца феноменально высок.

Апноэ сна – это состояние, при котором у человека во время сна нарушается дыхание. Оно распространено достаточно широко, ему подвержено от 10 до 15 % населения. Медицинский термин апноэ обозначает прекращение дыхания. При апноэ сна человек перестает дышать на короткие периоды много раз в течение ночи. Когда человек, страдающий апноэ сна, не дышит, уровень углекислого газа в организме повышается, это улавливают хеморецепторы и сообщают мозгу, что тело не дышит. Организм слишком умен, чтобы игнорировать эти сигналы. В это время человек спит, и мозг знает, что лучший и, возможно, единственный способ заставить его снова дышать – это его разбудить. Не полностью, но так, чтобы он снова задышал, и этого уже достаточно, чтобы снизить качество сна.

Апноэ сна диагностируется, если за час у человека случается более пяти таких коротких эпизодов отсутствия дыхания. А значит, больной просыпается, пусть даже не полностью, около пяти раз в течение часа. Это состояние часто связывают с храпом, поскольку те же анатомические особенности шеи, которые вызывают храп, могут приводить к перекрыванию верхних дыхательных путей и вызывать апноэ. Чаще мы наблюдаем это у людей с избыточным весом: когда увеличивается масса тела, часть из набранного веса неизбежно приходится на мягкие ткани шеи. Но случается, что склонность к перекрыванию верхних дыхательных путей объясняется индивидуальными особенностями строения дыхательных путей.

Влияние апноэ сна на сердце определяется в первую очередь проблемами с дыханием. Отсутствие дыхания воспринимается организмом как большая угроза, поэтому все наши системы, связанные с реакцией на опасность, приходят в действие, чтобы ее нейтрализовать. Симпатическая нервная система («бей или беги») повышает артериальное давление, активирует системы гормонов, которые, на самом деле, в этот момент не нужны, и сообщает организму, чтобы он не волновался по поводу повышенного артериального давления. Ни один из этих процессов не полезен для сердца. Критический момент: недостаток дыхания повышает артериальное давление до такого уровня, которое, по данным многих исследований, подвергает сердце слишком большому стрессу. Со временем это приводит к тому, что в артериях формируются атеросклеротические бляшки, сердечная мышца опасным образом теряет эластичность и увеличивается в размерах, происходит даже нарушение ритма сердца, некоторые виды которого могут быть смертельными.

Центральный метод в лечении апноэ сна – это поддержание дыхательных путей открытыми с помощью прибора вентиляции с постоянным положительным давлением (CPAP – англ., СИПАП – рус.). Пациенту на лицо или на нос надевается плотная маска с трубкой, похожей на слоновий хобот. Она вдувает воздух в нос, рот и горло человека, чтобы давление в дыхательных путях было достаточно высоким и это препятствовало их коллапсу. Изобретение прибора СИПАП стало поворотным моментом в лечении апноэ сна. Если вы пройдетесь по моему отделению, вам, скорее всего, встретится несколько таких приборов, которыми пользуются наши пациенты. СИПАП-терапия снижает заболеваемость ИБС и артериальной гипертензией, а на клеточном уровне положительно влияет на здоровье сосудов и даже на воспалительный процесс.

Еще один краеугольный камень в лечении апноэ сна – это снижение массы тела. Снижение веса гораздо дешевле и проще, чем СИПАП-терапия, и имеет множество дополнительных положительных эффектов для здоровья.

Ничего, отосплюсь в выходные…

Если говорить о моей порой совершенно сумасшедшей работе, я вспоминаю напряженные три дня, когда поочередно оперировала и принимала пациентов почти 72 часа подряд. Я подсчитала, что спала примерно по три часа за ночь. В свой следующий выходной я отсыпалась. В конце дня физически я чувствовала себя лучше, ужасная головная боль ушла, но стало ли сердцу легче от такой попытки наверстать сон?

Исследования говорят, что выспаться впрок невозможно. Если бы я даже знала заранее, что меня ожидают несколько суток напряженной работы, я бы не могла поспать побольше, чтобы подзарядиться сном на предстоящие бессонные дни. Когда мы пытаемся вернуть сну свои долги, оказывается, что важен именно регулярный сон. Такой режим, когда в течение недели мы урезаем время сна в пользу работы и отдыха, а затем отсыпаемся на выходных, связан с повышенным риском развития ИБС. Так как же быть? Нужно высыпаться регулярно, наверстывая упущенное постепенно и последовательно, и заботиться о сне постоянно.

Сон как защита для сердца

Итак, «наверстанный» сон не приносит пользы сердцу; тогда каким, согласно научным данным, должен быть полноценный ночной сон? Исследования говорят о том, что для большинства из нас оптимальное время ночного сна – это около восьми часов. Некоторым, в том числе подросткам и пожилым людям, требуется больше. Кому-то, чтобы успешно функционировать и быть здоровым, достаточно меньшего.

Бессонница может развиваться независимо ни от каких других проблем: ни физических, ни эмоциональных, ни социальных, и все же, если у вас нарушился сон, лучше обратиться к врачу. В таких случаях под вопросом могут быть депрессия, тревожное расстройство, болезни сердца или легких (они взаимосвязаны), сахарный диабет или любое другое болезненное состояние, которое заставляет больных просыпаться по ночам. Например, нарушать сон могут боли, связанные с артритом.

Спать нужное вам количество часов за ночь поможет так называемая гигиена сна. Это понятие не подразумевает сон в стерильной постели, но, скорее, заботу о «чистоте» самого сна. Есть методы, доступные каждому, которые помогут улучшить и поддерживать здоровый сон, и о них особенно важно помнить, если вы склонны к нарушению сна.

Постоянное количество регулярного сна позволит вам чувствовать себя отдохнувшими, а пробуждение в одно и то же время поможет организму настроить внутренние часы и циркадный ритм. Если с вами бывает так же, как со мной: вы лежите, глядя в потолок, и стараетесь усилием заставить себя спать, лучше будет встать и заняться чем-нибудь расслабляющим. По данным исследований, если вы не можете уснуть, волнуетесь из-за этого и такое состояние длится дольше двадцати минут, это лишь уменьшает вероятность, что вы заснете. Чтобы избежать этого, не ложитесь спать раньше, чем почувствуете сонливость.

Для сна очень важна обстановка: уровень освещенности, шума, температура воздуха в спальне. В темноте вырабатывается мелатонин – наш естественный гормон сна, поэтому если вы выключите в спальне свет, то дадите понять организму, что пора засыпать. Сказанное кажется очевидным, но наша одержимость гаджетами, излучающими синий свет, – компьютерами, смартфонами и т. д. – остается большой помехой для сна: нарушается работа наших внутренних часов, мозг думает, что сейчас время бодрствовать.

Еще одна важная составляющая гигиены сна – это физическая нагрузка. Идеально, если вы будете заниматься не менее чем за три часа до сна. Это не всегда возможно, и физические упражнения в любой форме и в любое время, когда вам удается позаниматься, способствуют правильному течению всех метаболических процессов в организме. А если все работает правильно, даже на клеточном уровне, здоровый сон придет!

Все это хорошо, но как быть таким, как я: людям, которым бывает нужно долгое время не спать, например молодым родителям или тем, кто работает сутками? Вероятно, это одна из самых непростых задач в смысле заботы о здоровом сне, и вопрос этот настолько важен, что им должно заниматься общественное здравоохранение. Например, в армии США был выбран очень разумный подход: сон рассматривается как своего рода «секретное оружие», которое должно помогать солдатам поддерживать их психическое и физическое здоровье. Командование заботится о том, чтобы обеспечить солдат местом и временем для здорового сна – это способствует хорошей службе. Рабочий график, который бы позволял работникам высыпаться, немного времени тишины для молодых родителей, которое могут подарить им друзья или родственники, – вот что должно войти в нашу культуру и в домашней, и в рабочей жизни. Сон – слишком важная вещь, чтобы им пренебрегать.

Компаниям необходимо таким образом регулировать и менять рабочий процесс, чтобы сотрудники могли полноценно отдыхать после трудового дня; это важно как для самих работодателей, так и для здоровья каждого из нас. Можете ли вы организовать свой бизнес таким образом, чтобы не нужно было проверять рабочую почту после работы? Или, может быть, ввести строгое время окончания рабочего дня, которое нарушается только в случае действительно неотложных обстоятельств? Если все будут заботиться о культуре сна, это поможет нашим сердцам стать более здоровыми и счастливыми.

Заботиться о здоровье сотрудников необходимо не только из человеколюбия. Не поймите меня неправильно, это и является, и должно быть достаточной причиной. Но помимо этого отдохнувшие, довольные и здоровые сотрудники, вероятнее всего, будут реже уходить на больничный и будут лучше работать, что в свою очередь сделает организацию более успешной и прибыльной.

Глава 11. Дела сердечные – дела семейные

Ваша наследственность – это не обязательно ваша судьба.

Джордж Чёрч, генетик и молекулярный инженер

«Такие, видно, у меня гены», – так объяснил свое состояние Джордж. Ему было 55, и этим утром он перенес обширный инфаркт миокарда. Он страдал настолько тяжелой формой ишемической болезни сердца, что ему в каком-то смысле даже повезло находиться в больничной палате и обсуждать с врачом предстоящую операцию на открытом сердце. Я уточнила, почему Джордж говорил о генах, и он ответил, что трем его братьям уже установлены коронарные шунты: первому – три, второму – пять и третьему – тоже три.

Пока мы говорили, в палату один за другим вошли все три брата, и каждый не преминул заметить, что уже не первый год ждал такого развития событий. Они журили Джорджа за то, что он так долго не бросал курить. «То есть, все ваши братья перенесли операцию на сердце, а вы до сих пор курите?», – уточнила я. Джордж несколько сконфузился и сказал, что сто раз пытался бросить, но безрезультатно. Мне не пришлось его увещевать – братья уже взялись за это со всем пылом.

Отчасти Джордж был прав: все трое его родных братьев и, кроме того, их отец перенесли инфаркт в раннем возрасте, так что наследственность оставляла ему мало надежды на здоровое сердце. Как говорят, родителей не выбирают; думаю, на самом деле, имеется в виду, что не выбирают гены, а порой и хотелось бы. Например, я унаследовала близорукость от мамы и повышенное артериальное давление от отца. Но сами родители, разумеется, скажут, что я унаследовала их острый ум, хотя на самом деле я просто много училась.

Мы часто наблюдаем примеры отягощенного семейного анамнеза, и, как всем известно, для нас важно знать, какие заболевания передаются в семье по наследству. Это дает нам представление о том, с чем можем столкнуться мы сами. Если женщина, у которой обнаруживается в груди уплотнение, сообщает, что у ее матери был рак молочной железы, мы будем наблюдать за этим случаем в приоритетном порядке. Я знаю, что в моей семье по наследству передаются гипертония и ИБС, поэтому я отправилась на прием к кардиологу раньше, чем могла бы.

Если у вас в семье кто-то болен ИБС, это станет тревожным сигналом для вашего доктора. Когда человек сообщает, что его мать или отец перенесли инфаркт миокарда или страдали сердечной недостаточностью, мы автоматически думаем: что бы это ни было, велика вероятность, что причина в сердце. Особенно если родители этого человека страдали от проблем с сердцем в молодом возрасте. Отчасти это семейное влияние обусловлено генами: это то, что мы унаследовали. А отчасти наследственные заболевания могут объясняться тем, что в некоторой семье принят определенный рацион и определенное отношение к физической нагрузке – можно назвать это влиянием среды. Независимо от того, насколько «плохи» ваши гены, здоровый образ жизни, как показывают исследования, снижает вероятность сердечных заболеваний почти вдвое.

Что такое гены?

Давайте на секундочку остановимся и поговорим о том, что такое гены. Мы часто слышим о них в СМИ как о причине какого-то заболевания или в связи с возможным методом лечения. Большинству из нас известно: это что-то, что мы наследуем от своих родителей, а некоторые даже знают, что гены как-то связаны с ДНК. Но что такое ген и каким образом он вызывает заболевание?

ДНК, или дезоксирибонуклеиновая кислота – это самый базовый строительный элемент нашего организма. ДНК состоит из четырех различных соединений, нуклеотидов, которые всегда ходят парами. То, в какой последовательности выстраиваются пары нуклеотидов, определяет код, который руководит нашими клетками, определяя какими им быть, как расти, какие производить продукты. Ген представляет собой участок ДНК, который также кодирует определенные процессы или структуры нашего тела.

У каждого из нас имеется по две копии каждого гена, хотя эти копии не идентичны. Еще до своего рождения мы наследуем по половине генов от каждого из родителей, и по этой причине два набора генов не обязательно будут одинаковыми. В определенном смысле можно сказать, что так природа перестраховывается: редкие, рецессивные гены, которые могут кодировать заболевание, не всегда воспроизводятся в более широкой популяции.

Эти небольшие различия представляют собой своего рода мутацию, которая происходит с годами обмена генами друг с другом. Они также могут появляться неожиданно, когда маленький участок кода спонтанно изменяется. Многие наши общие черты были выработаны в процессе естественного отбора: люди с самыми полезными свойствами много лет назад выжили, чтобы передать так называемые хорошие гены.

Гены – это наш код. Они задают программу, по которой мы развиваемся от момента зачатия и на протяжении всей жизни. Гены могут «включаться» и «выключаться» в зависимости от того, есть ли в них нужда. Они формируют наши ноги и руки, когда мы растем, сообщают коже, сколько меланина вырабатывать на солнце и так далее. Гены находятся в самой сердцевине всех наших внутренних механизмов.

Гены и болезнь

Гены могут быть непосредственными виновниками болезни. Так бывает, когда ген должен, скажем, кодировать нормальное развитие почек, но ошибка в коде приводит к тому, что вместо двух развивается лишь одна почка. Еще один возможный механизм: гены делают нас уязвимыми к угрозам среды. Например, если гены сообщают организму, что высокое артериальное давление – это нормально, то организм не станет принимать мер для того, чтобы его понизить.

Генетика может быть очень сложной, и многого мы до сих пор не знаем. Важнейший проект «Геном человека» ставил перед собой задачу определить генетический код для всего человеческого генома, иначе говоря, составить карту всех генетических кодов человеческого тела. К 2003 году за 15 лет работы в рамках этого проекта ученым удалось определить последовательность человеческого генома на 99 %, и результаты проекта стали базой для дальнейших генетических исследований.

Но последовательность генетического кода – это одно, а понимание, кодирует ли эта последовательность болезнь или предотвращает ее, – это отдельный и еще более масштабный проект. Исследователи по всему миру, используя множество различных методов, в том числе модификацию ДНК животных, изучают, какая последовательность за что отвечает. Долгий и сложный процесс многолетних исследований позволил нам определить роль каждого отдельного гена, и теперь, если мы обнаруживаем некоторый ген, мы точно знаем, за что он отвечает.

Однако все может оказаться невероятно запутанным. Если у человека есть ген, отвечающий, скажем, за ИБС, это не обязательно означает, что у него разовьется эта болезнь. Во-первых, не каждый ген активен, или проявление гена может подавлять более сильный ген, который называют доминантным. Подавленный ген называют рецессивным. Этот тип наследования одиночного гена подробно изучался и, как правило, ассоциируется с редкими заболеваниями.