Педиатрия

5. снижение кальцитриола [1,25-(OH)2-D3] ниже 10–15 пг/мл;

6. гипераминоацидурию более 10 мг/кг;

7. гиперфосфатурию при норме 0,01–0,04 г/кг/сут;

8. компенсированный метаболический ацидоз с дефицитом оснований до 5–10 ммоль/л;

9. повышение активности перекисного окисления липидов.

Рентгенологическое исследование костей в период разгара выявляет:

1. поражение трабекулярных костей, особенно в эпифизарных зонах;

2. нечёткие контуры и разлохмаченность концов зон предварительного обызвествления;

3. блюдцеобразное расширение метафизов;

4. появление зон перестройки (зоны просветления Лоозера) в местах большой нагрузки;

5. исчезновение ядер окостенения в эпифизах вследствие потери костной структуры;

6. иногда – переломы по типу «зелёной веточки».

В период реконвалесценции в зоне роста костей появляются полосы окостенения, количество которых соответствует числу обострений.

Дифференциальная диагностика

Врождённая ломкость костей, или несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta). Для заболевания характерна триада симптомов:

1. ломкость костей (переломы вызывают минимальные воздействия, характерна их малая болезненность, вследствие чего они могут быть не замечены родителями);

2. голубые склеры;

3. снижение слуха (вследствие неправильного строения капсулы лабиринта).

Кроме того, у больных нередко отмечают синеватую кайму на зубах.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают места переломов, остеопороз, чёткие границы зон роста кости. Основные биохимические показатели в норме.

Хондродистрофия. Врождённое заболевание, обусловленное отсутствием зоны разрастания хряща. Больные имеют характерный вид с рождения: короткие, не соответствующие длине туловища конечности, большая с выступающим лбом и вдавленной переносицей голова, короткая шея. Кисти рук в виде трезубца. Кожа на конечностях образует крупные складки. Отмечают большой живот, лордотическое искривление осанки. При рентгенологическом исследовании отмечают утолщение коркового слоя кости при чётких границах зон роста. Отсутствуют отклонения биохимических показателей.

Гипотиреоз. В его основе лежит полная или частичная тиреоплазия. Характерен внешний вид больных: лицо круглое, большой язык нередко высунут изо рта, слюнотечение. Кожа сухая, бледная, «мраморная». Пастозность подкожной клетчатки («слизистый отёк»). Живот большой, отмечается значительное отставание в психомоторном развитии. На рентгенограммах обнаруживают чёткие зоны роста костей, замедленное появление точек окостенения. Отмечают снижение концентраций Т3 и Т4 в сыворотке крови. Регистрируют изменения ткани щитовидной железы при УЗИ.

Наследственные рахитоподобные заболевания. Существует группа рахитоподобных заболеваний, при которых имеются костные деформации, сходные с рахитом (болезнь де-Тони- Дебре-Фанкони, почечный канальцевый ацидоз, витамин D- резистентный рахит). Рахитоподобные заболевания являются тубулопатиями, при которых нарушен транспорт различных веществ в результате повреждения канальцев почек. Нарушение реабсорбции фосфора и бикарбонатов в канальцах приводит к гипофосфатемии, гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. Хронический метаболический ацидоз способствует деминерализации костей и гиперкальциурии, что приводит к изменениям костной ткани.

Характеристика основных рахитоподобных заболеваний представлена в таблице 3

Таблица 3 – Дифференциально-диагностические признаки витамин D-дефицитного рахита и рахитоподобных заболеваний (Новиков П. В., 1998)

Признаки	витамин D-дефицитный рахит	витамин D-резистентный рахит, фосфат-диабет	Почечный тубулярный ацидоз	Болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони
Наследование	Не прослеживается	Доминантное. Сцепленное с Х-хромосомой	Спорадические случаи. Возможно аутосомно-рецессивное или аутосомно- доминантное	Аутосомно-рецессивное, возможно аутосомно-доминантное
Сроки манифестации	От 1,5 до 3 мес.	От 15 до 18 мес.	От 5–6 мес. до 2–3 лет	От 2,5 до 3 лет
Первые клинические проявления	Изменения со стороны нервной системы, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, потливость, снижение аппетита, мышечная гипотония	Выраженная деформация нижних конечностей, рахитические «браслетки», мышечная гипотония нижних конечностей	Полиурия, полидипсия, раздражительность, плаксивость, резкие, мышечные боли, мышечная гипотония	Беспричинные повышения температуры. Полиурия, полидипсия. Мышечные боли
Специфические признаки	Костные изменения: краниотабес, лобные бугры, рахитические «чётки», «браслетки», 0- и Х-образные деформации голеней	Прогрессирующая варусная деформация голеней	Полиурия, полидипсия, мышечная гипотония (до атонии), адинамия. Увеличение печени. Запоры. Вальгусная деформация голеней	Периодическая лихорадка, прогрессирующие множественные костные деформации. Увеличение размеров печени. Артериальная гипотония. Склонность к запорам
Физическое развитие	Без особенностей	Дефицит роста при неизмененной массе	Сочетание низкого роста и резко пониженного питания	Сочетание низкого роста и резко пониженного питания
Кальций в сыворотке крови	снижен	норма	норма	Чаще норма
Фосфор в сыворотке крови	снижен	Значительно снижен	снижен	Значительно снижен
Калий в плазме крови	Норма	Норма	снижен	снижен
Натрий в плазме крови	Норма	Норма	снижен	снижен
Щелочная фосфатаза	Повышена	Повышена	Повышена	повышена
КОС	Норма или компенсированный метаболический ацидоз	Метаболический ацидоз	Выраженный компенсированный метаболический ацидоз	Выраженный метаболический ацидоз
Аминоацидурия	Имеется	Норма	Норма	Выраженная
Фосфатурия	Имеется	Значительная	Умеренная	Значительная
Кальциурия	Снижена	Норма	Значительная	Снижена
Глюкозурия	Норма	Норма	Норма	имеется
Рентгенограмма костей скелета	Отсутствие линии препараторного обызвествления, симптом «факела», бокаловидное расширение метафизов. Остеопороз	Грубые бокаловидные деформации метафизов. Утолщение коркового слоя периоста	Острый системный остеопороз, смазанность контуров метафизов. Нередко концентрическая атрофия кости	Выраженный остеопороз. Трабекулярная исчерпанность в дистальных и проксимальных отделах диафизов
Эффект от лечения витамином D	Высокий, дозы умеренные, длительность 4–6 нед.	Удовлетворительный, дозы большие, принимают постоянно	Незначительный	Удовлетворительный, дозы большие, принимают постоянно

Рахит, особенно средней и тяжёлой степени, перенесённый в раннем детстве, может оказать неблагоприятное влияние на последующее развитие детей. У таких детей развиваются нарушение осанки, плоскостопие, уплощение и деформация тазовых костей, кариес, близорукость. Доказана роль рахита в развитии остеопений и остеопороза, которые широко распространены у подростков.

Профилактика

Выделяют анте- и постнатальную, специфическую и неспецифическую профилактику рахита.

Антенатальная профилактика. Антенатальную профилактику рахита следует начинать задолго до родов. Беременная должна соблюдать режим дня, достаточно отдыхать днём и ночью. Очень важно не менее 2–4 ч ежедневно (в любую погоду) находиться на свежем воздухе, рационально питаться. В ежедневном рационе беременной должно присутствовать не менее 180–200 г мяса, 100 г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Продукты должны содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов.

Специфическая профилактика. Всем здоровым беременным с 28–32 недели беременности необходимо назначать витамин D по 500 МЕ ежедневно, исключая лето. Возможен приём витамина D в составе поливитаминных комплексов (Гендевит драже 250 ЕД/2 раза в день) или другие поливитаминные комплексы с эквивалентным количеством витамина D.

Беременным из группы риска (нефропатия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм) необходимо с 32-й нед. беременности назначать витамин D3 (холекальциферол) в дозе 1000-1500 ME в течение 8 нед. вне зависимости от времени года.

Альтернативным методом может быть проведение УФО, способствующего эндогенному синтезу холекальциферола. Начинать с % биодозы, увеличивая до 2–2,5 биодоз с расстояния 1 м. На курс 20–30 сеансов ежедневно или через день.

Не проводится профилактика рахита беременным старше 35 лет и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы во избежание избыточного отложения кальция в плаценте, что может привести к гипоксии плода, уменьшению податливости головки плода во время родов, преждевременному закрытию родничков, развитию атеросклероза у матери.

Рекомендуется приём препаратов кальция (по возможности одновременно с молочными продуктами).

Постнатальная неспецифическая профилактика. Постнатальная неспецифическая профилактика рахита предусматривает организацию правильного питания новорождённого. Идеальным является естественное грудное вскармливание. Для обеспечения успешной и продолжительной лактации женщина должна соблюдать режим дня и правильно питаться. Целесообразно использование смесей для кормящих матерей и поливитаминных препаратов весь период лактации.

При отсутствии грудного молока следует рекомендовать современные адаптированные смеси, сбалансированные по содержанию кальция и фосфора (соотношение 2:1 и более) и содержащие холекальциферол (витамин D₃).

Особое внимание следует уделить физическому развитию ребёнка, закаливанию. Необходимы прогулки на свежем воздухе, воздушные ванны, водные процедуры, комплекс физиеских упроажнений соответственно возрасту.

Постнатальная специфическая профилактика. Специфическую профилактику рахита у доношенных проводят всем детям, независимо от вскармливания в осенне-зимне-весеннее время на протяжении первых 2-х лет жизни с учетом получаемого витамина D в смесях. Для специфической профилактики рахита используют препараты, содержащие холекальциферол: водорастворимый и масляный витамин D₃.

Профилактическая доза витамина D у здоровых доношенных детей составляет 400–500 МЕ/сут, начиная с 4-недельного возраста. витамин D с профилактической целью целесообразно назначать и летом при недостаточной инсоляции (пасмурная, дождливая погода). Детям из группы риска профилактическая доза составляет 1000 МЕ/сут в течение месяца, затем 500 ME в течение 2 лет жизни, исключая лето (июнь-сентябрь).

Специфическую профилактику рахита у детей с недоношенностью I степени проводят с 10–14-го дня жизни по 500–1.000 ME витамина D в сут. в течение первых 2-х лет, исключая летние месяцы. При недоношенности II-III степени после установления энтерального питания (10–20 день жизни) назначают 1000-2.000 ME витамина D ежедневно в течение первого года жизни, на втором – по 500–1.000 ME, исключая летние месяцы.

Противопоказания к назначению профилактической дозы витамина D: идиопатическая кальциурия (болезнь Уильямса-Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Дети с малыми размерами или ранним закрытием большого родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. При нормальных показателях прироста окружности головы, отсутствии неврологической симптоматики и признаков органической патологии ЦНС специфическую профилактику рахита витамином D у таких детей проводят с 3–4 мес. жизни по обычной методике.

Лечение

Цели лечения:

1. Устранение дефицита витамина D.

2. Нормализация фосфорно-кальциевого обмена.

3. Ликвидация ацидоза.

4. Усиление процессов образования костной ткани.

5. Коррекция обменных нарушений.

Немедикаментозное лечение.

1. Режим

2. Организация правильного режима дня ребёнка предусматривает:

• достаточный отдых,

• устранение различных раздражителей (яркого света, шума и др.).

• необходимо достаточное по времени (›2–3 ч ежедневно) пребывание на свежем воздухе,

• регулярное проветривание жилой комнаты.

3. Рациональное питание. Оптимальным является грудное вскармливание, поскольку в женском молоке кальций и фосфор содержатся в оптимальном для всасывания соотношении. Для смешанного или искусственного вскармливания больных рахитом детей применяют адаптированные смеси, содержащие профилактические дозы витамина D (400 ME в 1 л) и комплекс других витаминов. Очень важно своевременное введение в рацион фруктовых и овощных соков, желтка куриных яиц, творога, прикорма. В качестве первого прикорма рекомендутся овощное пюре, которое вводится с 5 мес. Второй прикорм – каша на овощном отваре или с добавлением овощей и фруктов – с 6 мес. С 6,5–7 мес. – мясной фарш.

Если ребёнок находится на грудном вскармливании, необходимо уделять внимание питанию матери.

Таблица 4 – Содержание кальция в продуктах питания (Марова Е. И., Родионова С. С., Рожинская Л. Я., 1997)

Продукт, 100 г	Содержание кальция, мг
Молоко	120
Сметана	100
Йогурт	120
Творог	150
Сыр (твёрдый)	600
Сыр (плавленый)	300
Яйцо	55
Хлеб белый	30
Хлеб чёрный	60
Рыба отварная	30
Говядина	30
Рыба вяленая (с костями)	3000
Капуста	60
Салат	83
Лук зелёный	60
Фасоль зелёная	40
Оливки зелёные	77
Апельсины	35
Сушёные яблоки	45
Инжир	57
Курага	170
Изюм	56
Миндаль	254
Арахис	70
Кунжут	1150

Из представленной таблицы видно, что наибольшее количество кальция содержится в молоке и молочных продуктах, что необходимо учитывать при кормлении детей 2-го и 3-го года жизни, а также кормящих матерей.

Медикаментозная терапия

Назначают водный (Аквадетрим*) или масляный (Вигантол) раствор холекальциферола в дозе 2000-5.000 ME, курсами 30–45 дней. После окончания лечения переходят на профилактический приём витамина D3 в дозе 500 ME в течение 2-х лет, исключая лето и на 3-м году жизни в зимнее время. Детям из группы риска и группы социального риска, ЧБД через 3 месяца после окончания первого курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином D в дозе 2000-5.000 МЕ в течение 3–4 недель (методические рекомендации МЗ СССР, 1990г.).

У детей старше года можно использовать препараты рыбьего жира.

Водорастворимый витамин D₃ быстрее всасывается из желудочно-кишечного тракта, его концентрация в печени в 7 раз выше масляного, имеет более продолжительный эффект, (сохраняется до 3-х мес., масляного – до 3–6 недель) и удобно дозируется (в 1 капле содержится около 500 ME холекальциферола). Препарат показан недоношенным детям с незрелостью ферментов кишечника.

Следует иметь в виду, что при синдроме нарушенного всасывания в тонкой кишке(целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия), кистофиброзе поджелудочной железы (муковисцидоз) и т. д. может нарушаться всасывание масляных растворов витамина D.

Вигантол (холекальциферол) представляет собой масляный раствор для приема внутрь с содержанием в 1 мл раствора (30 капель) 0,5 мг холекальциферола, что эквивалентно 20 000 ME витамина Dз (в 1 капле около 500 ME). Препарат может использоваться как для профилактики рахита, так и для его лечения. Несмотря на то, что Вигантол является масляным раствором, он хорошо всасывается, благодаря особому жировому составу. Действующее вещество холекальциферол растворено в миглиоловом масле, которое состоит из среднецепочечных триглицеридов (СЦТ). Наличие СЦТ в Вигантоле дает возможность использовать его в качестве препарата для лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных с патологией желудочно- кишечного тракта, протекающей с синдромом мальдигестии и мальабсорбции.

При наличии у больных рахитом патологии почек возможно использование а-оксидевита. Напомним, что активные метаболиты витамина D используются, как правило, для лечения рахитоподобных заболеваний, врождённого и приобретённого остеопороза, хронической почечной недостпточности, синдрома нарушенного всасывания, гипопаратиреоидизма.

Таблица 5 – Препараты витамина D

Препарат	Действующее вещество	Форма выпуска и дозировка
Вигантол (масляный)	Холекальциферол	Масляный раствор
		1 капля 500 ME
Аквадетрим (водный раствор)	Холекальциферол	Водный раствор
		1 капля 500 ME
D3 (BON)	Холекальциферол	Ампулы для внутримышечного введения
		200 000 ME в ампуле
D2 (масляный)	Эргокальциферол	Масляный раствор
		0,0625% (1 капля 700 ME)
		0,125% (1 капля 1400 ME)

Таблица 6 – Активные метаболиты витамина D

Название препарата	Активное вещество	Форма выпуска
Оксидевит	1-α-оксивитамин D3	капсулы 0,001; 0,0005; 0,00 025 мг
Альфакальцидол этальфа	1-α-гидроксивитамин D3	Капсулы 0,25 мкг
Кальцитриол	1,25-дигидровитамин D3	Капсулы 0,25; 0,5 мкг
А.Т.10 (дигидротахистерол)	1-α,25(ОН)2 ДГТ2	Раствор в 1 мл (30 капель) = 1,0 мг

У больных рахитом с сопутствующими острыми заболеваниями (ОРВИ, пневмонии) приём витамина D следует приостановить на время лихорадки (обычно 2–3 дня). После нормализации температуры лечение должно быть продолжено.

Лечение контролируется пробой Сулковича. Исследование проводят до начала лечения витамином D и затем каждые 7–10 дней в процессе терапии. При появлении результата «3 или 4 плюса» лечебная доза витамина D отменяется.

Техника проведения пробы: к 2,5 мл реактива Сулковича (щавелевая к-та – 2,5г, щевелевокислый аммоний – 2,5 г, ледяная уксусная к-та – 5,0, дистиллированная вода до 150 мл) добавляем 5 мл мочи (двойное количество) и через несколько секунд появляется помутнение. Учитывается степень помутнения. У здоровых детей содержание кальция в моче соответствует «2».

Детям, находящимся на естественном вскармливании, и недоношенным рекомендуют 2–3-недельные курсы препаратов кальция в 1-м и 2-м полугодии, доза которых зависит от возраста, тяжести костных и обменных нарушений.

Для коррекции обмена фосфора используют кальция глицерофосфат или Остеогенон (178 мг кальция и 82 мг фосфора в одной таблетке) в течение 3–4 нед.

Таблица 7 – Содержание кальция в различных препаратах (Рожинская Л. Я., Родионова С. С., Марова Е. И., 1997)

Препараты кальция	Содержание кальция, мг/г соли
Карбонат кальция	400
Фосфат кальция трёхосновной	400
Фосфат кальция двухосновной ангидрат	290
Хлорид кальция	270
Фосфат кальция двухосновной дигидрат	230
Цитрат кальция	211
Глицерофосфат кальция	191
Лактат кальция	130
Глюконат кальция	90

Как видно из представленной таблицы, наибольшее содержание кальция в препаратах его карбоната. Препараты кальция назначаются в первом и во втором полугодии жизни в течение 3 недель. Доза глицерофосфата кальция составляет 0,05 г 2–3 раза в день, глюконата кальция – 0,15–0,25 г 2–3 раза в день.

Таблица 8 – Препараты кальция

Название препарата	Состав
Кальция глицерофосфат	Кальция глицерофосфат 250 и 500 мг
Кальция лактат	Кальция лактат 500 мг
Кальция глюконат	Кальция глюконат 500 мг
Кальций-витамин С	Кальция карбонат 500 мг, аскорбиновая кислота 180 мг
Кальций-D3 Никомед	500 мг/400МЕ
Кальций-D3 Никомед форте	Кальция карбонат 1250мг (эквивалент 500 мг), витамин D3 200МЕ
Кальций-D3 МИК	Холекальциферол 66,7 МЕ (667 мкг), кальция карбонат 416,3 мг в пересчёте на кальций 166,7 мг
Витрум кальций	Кальция карбонат 1570 мг (соответствует 600 мг элементарного Са), D3 200 ME
Остеокеа	Кальция карбонат 1000 мг (400 мг элементарного Са), магния гидроксид 372 мг, сульфат цинка 22 мг, D3 100 ME

Указанные препараты кальция могут быть использованы беременными и кормящими матерями, а также детьми для профилактики и лечения рахита.

Среди многочисленных препаратов кальция заслуживают внимания комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин D. Из всех солей кальция лучше всего усваивается карбонат кальция (в 10 раз лучше глюконата).

Для профилактики рахита может быть назначен Кальций-D₃ Никомед в дозе по 1 таблетке в сутки (200 ME витамина D₃ + 500 мг карбоната кальция), особенно у детей из группы риска или получающих только грудное вскармливание.

Для улучшения всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике применяют цитратную смесь (кислота лимонная 2,1 г; натрия цитрат 3,5 г; вода дистиллированная 100 мл) по 1 ч.л. 3 раза в день 10–14 дней. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легкоусвояемый комплекс цитрата кальция.

Препараты витамина D назначают в сочетании с витаминами группы В (B₁, В₂, В₆), С, А, Е. Особенно важна комбинация с витаминами В₂ и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином D может не быть.

В остром периоде заболевания и во время интеркуррентных заболеваний рекомендуется включать в комплекс лечения антиоксиданты: токоферол или его сочетание с витамином С, бета-каротином, глютаминовой кислотой. Уже с грудного возраста можно назначать витаминный препарат Цевикап®, который выпускается в виде капель для приема внутрь (в 1 мл содержится 100 мг аскорбиновой кислоты). Этот препарат укрепляет иммунную систему и ускоряет процесс выздоровления.

Для нормализации функции паращитовидных желёз и уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплексное лечение рахита включают препараты калия и магния (панангин, аспаркам) из расчёта 10 мг/кг массы тела в сут в течение 3–4 нед.

Для стимуляции метаболических процессов, улучшения весоростовых показателей, устранения мышечной гипотонии назначают оротат калия по 10–20 мг/кг в сут., карнитина хлорид 20% р-р 4–10 капель ребёнку до года и по 15 капель старше 1 года 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 мес. или «Элькар» 20% р-р левокарнитина 30–50 мг/кг/сут/ в течение 20–30 дней.

С целью стимуляции энергетического обмена у больных с тяжёлым рахитом, рекомендуется назначение АТФ по 0,5 мл в/мышечно 15–20 инъекций.

Массаж и лечебная физкультура

Через 2 нед. после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают ЛФК и массаж в течение 1,5–2 мес., которые способствуют ускоренному восстановлению тонуса мышц и предупреждают нарушение осанки и развитие плоскостопия.

Бальнеотерапия

Хвойные ванны назначают легковозбудимым детям (рассчитывают 1 ч.л. жидкого экстракта на 10 л воды, температура 45°С) ежедневно. Курс состоит из 10–15 процедур длительностью 8–10 мин.