Море по колено. Самодиагностика и лечение боли в коленном суставе

Каждый раз обострение протекает одинаково, но не происходит главного – восстановления. Когда новый пациент говорит мне: «У меня уже пять лет болит колено, если я прохожу больше километра, и улучшение наступает через три дня», – эта ситуация в сто раз хуже, чем острый первый раз.

В колене чаще всего оверюзу подвергается подколенное сухожилие. Провоцируют его прыжки, поэтому у волейболистов, баскетболистов и других спортсменов перегрузка коленного сухожилия возникает весьма нередко. Но продолжать тренировки нужно, поэтому на остром первом эпизоде упорные спортсмены не останавливаются и «зарабатывают» себе хроническое воспаление, а позже – травму ослабленного сухожилия, которая может поставить крест на их карьере игрока.

Есть хорошая новость – даже при хронической стадии колено вылечить можно. Существует протокол реструктуризации коллагена, когда с помощью специально подобранных высоких силовых нагрузок в определенном ритме коллаген с нарушенной структурой разрывается и провоцируется создание новых, правильных волокон. Курс составляет около 12 недель.

Дегенеративные изменения

Как бы нам ни хотелось быть вечно молодыми и здоровыми, самой природой в нашем организме заложен механизм старения. Хрящи постепенно истираются, костная ткань становится более разреженной, связки и сухожилия теряют свою эластичность, а мышцы – силу. Но одно дело, когда такие дегенеративные изменения происходят медленно, согласно возрасту, и совсем другое – если они настигают вас на 10, 20, а то и 30+ лет раньше, чем должны были.

Ускорить процесс могут:

• ранее полученные травмы;

• чрезмерные спортивные нагрузки или оверюз вследствие профессиональной деятельности;

• избыточный вес;

• анатомические дефекты сустава;

• хроническое воспаление;

• дефицит необходимых для здоровья веществ и дисбаланс гормонов.

Как мы с вами уже разбирали выше на страницах данной книги, далеко не всегда видимые на МРТ дегенеративные изменения в коленном суставе являются причиной боли. Значение имеет еще один важный фактор.

Механический компонент

Самое важное: и при оверюзе, и при дегенеративных изменениях фактором, порождающим болевые ощущения, является так называемый механический компонент. Именно его необходимо выявить во время диагностики, чтобы понять, как справиться с болью.

Любой сустав должен сгибаться и разгибаться в полной амплитуде без боли.

Механический компонент может иметь несколько разновидностей, которые нередко идут в комбинации друг с другом:

Нарушение скольжения суставов (подвывих)

В ортопедии есть такое понятие – конгруэнтность. В норме все элементы сустава должны в своих сочленениях полностью совпадать по форме.

От фактора конгруэнтности зависит то, как будет механически распределяться нагрузка на составляющие сустава, и объем подвижности в нем.

Когда по каким-то причинам – в связи с мышечным напряжением, дегенеративными процессами, последствием травмы – конгруэнтность нарушается, на сустав ложится неправильная нагрузка. Суставные поверхности и хрящи начинают страдать, разрушаться; напрягаются или чрезмерно растягиваются связки и сухожилия – все это приводит к возникновению боли.

Например, коленная чашечка при сгибании и разгибании колена должна ездить по выемке бедренной кости. Но надколенник может смещаться и ездить сбоку. Конечно же, это вызывает боль и постоянное воспаление в коленном суставе.

Если коленная чашечка смещена вбок сильно, то это будет видно на рентгене и МРТ, но если подвывих небольшой, то выявить нарушение конгруэнтности лучше помогут клинические тесты. Вот самый простой.

Положите ладонь на коленную чашечку того коленного сустава, который вас беспокоит. Приподнимите ее рукой, отведите вверх и придержите в этом положении. Сделайте присед. Если боль стала меньше, значит, дело в коленной чашечке.

Если область боли можно накрыть ладонью, положенной на колено, значит, дело в коленной чашечке. В этом случае нужно работать с мышцами бедра.

Если область боли не помещается под ладонь, то есть болит либо сбоку, либо изнутри, либо сзади – то причина боли не в надколеннике.

Иногда при подобной проблеме можно обойтись без мануальной терапии и, тем более, операции. Чаще всего смещение происходит потому, что внешняя боковая часть бедра более напряжена, чем внутренняя, и квадрицепс просто перетягивает надколенник в бок. В этом случае поможет массирование точки «от 50 болей в колене».

Чтобы найти ее:

• сядьте, согнув ногу в коленном суставе;

• посмотрите на наружный верхний угол коленной чашечки;

• к бедру четыре пальца от верхней границы коленной чашечки;

• проведите мысленную линию от верхнего наружного угла коленной чашечки к точке, находящейся на расстоянии четырех пальцев;

• нажмите на эту точку – вы почувствуете достаточно сильную болезненность, хотя если вы отступите даже на сантиметр, таких ощущений уже не будет;

• поздравляю, вы нашли точку «от 50 болей в колене».

На нее можно давить, либо активизировать проминающими массажными движениями, либо тереть костяшками пальцев поперек ноги в данной зоне, либо нажимать на нее локтем. При воздействии на эту точку мышца расслабляется, и чашка становится на место.

Также квадрицепс нужно растягивать, но правильно! Обычно растяжку бедра делают так: обхватывают лодыжку и тянут ногу назад. Но в данном случае тянется в основном нижняя треть передней поверхности бедра, а чашечку тянет длинная мышца, которая крепится к тазу: сгибает бедро и разгибает колено. Для того, чтобы ее растянуть, нужно не только согнуть колено, но и отвести бедро назад. Лучше это делать с опорой, поставив на нее колено и отодвинувшись на максимальное расстояние другой ногой.

Еще один пример. Если колено не гнется, чаще всего причиной является нарушение биомеханики, при котором большеберцовая кость не совершает микродвижения скольжения относительно бедренной кости, и в результате в конце сгибания колена суставные поверхности костей утыкаются друг в друга.

Слабость и/или спазм мускулатуры

Одна из распространенных жалоб – при ходьбе по ступеням или склону вниз болят колени. Все дело в том, что, когда вы делаете шаг вниз, подключаются мышцы, которые амортизируют ударную нагрузку: икроножная, передняя мышца бедра (квадрицепс), мышцы задней поверхности бедра, а также стабилизаторы таза – большая и средняя ягодичные мышцы.

Как правило, передняя мышца бедра более накаченная, и у людей, которые занимаются спортом, она вообще сильно развита, а вот мышцы задней поверхности бедра и ягодичные мышцы в большинстве случаев недостаточно натренированные.

В результате квадрицепс берет на себя большую часть амортизации. Кроме того, в большинстве случаев мы тренируем квадрицепс во время ходьбы, бега, езды на велосипеде и т. д., при этих нагрузках он сокращается, а во время ходьбы вниз по лестнице данная группа мышц должна медленно удлиняться под нагрузкой, что делает с трудом. Из-за этих проблем начинает страдать передняя часть коленного сустава. Возникает оверюз, который приводит к воспалению собственной связки надколенника. В этом случае врачи часто назначают какую-нибудь мазь, чтобы снять воспаление, и покой. Но это не будет лечением! Потому что таким образом убираются лишь симптомы. Когда человек еще раз получит такую же нагрузку, колено снова заболит. Потому что не убран механический компонент проблемы – слабость задней поверхности бедра и ягодичных мышц.

Если больно спускаться по лестнице, нужно подкачать заднюю поверхность бедра и ягодичные мышцы, а также размассировать квадрицепс и тренировать его в эксцентрическом режиме – например, встать на колени и отклонять корпус назад, растягивая переднюю поверхность бедра.

Тест бегуна и качка

На своей лекции для демонстрации работы передней и задней поверхностей бедра я пригласил двух зрительниц. Первая была бегуном, у нее, как и у всех спортсменов этого профиля, была сильно закачена передняя поверхность бедра. Вторая девушка – атлет, занимается в тренажерном зале с весами, делает приседы со штангой и много упражнений на закачивание ягодичных мышц.

Обеим зрительницам я предложил упражнение – присесть, словно на стул, и зафиксироваться в этом положении. Через минуту спросил: «Где у вас начинает печь мышцы?» У девушки-бегуна горела передняя поверхность бедра, у атлета – задняя и ягодицы.

Тогда я задал второй вопрос: «У вас когда-нибудь болели колени?» Девушка-бегун начала рассказывать о том, как часто они ее беспокоят. А вот у девушки-атлета жалоб на колени не было. Отличная демонстрация пользы закачивания задней поверхности бедра.

Еще один важный момент, который наглядно продемонстрировал данный тест – в нем у человека включаются именно те мышцы, которые он привык задействовать. То есть у девушки-атлета в ее типичной тренировке больше всего работают задняя поверхность бедра и ягодицы, у бегуна – квадрицепс. И именно поэтому при задействовании передней поверхности бедра у девушки-бегуна начало перегружаться колено – ведь не настолько развитые мышцы задней поверхности бедра и ягодиц не подстраховывали квадрицепс при данном движении.

Состояние мышц нижних конечностей вообще очень сильно влияет на здоровье колена. Например, боль в коленном суставе может возникать из-за триггера – патологического уплотнения в мышечной ткани.

В колено может отдавать из триггеров в квадрицепсе, подошвенной мышце, икроножной мышце, мышце, напрягающей капсулу сустава, двуглавой мышце бедра, полусухожильной мышце, короткой и длинной приводящих мышцах.

Гистологические исследования триггеров показывают, что в данном уплотнении мышечная ткань изменена, она плохо кровоснабжается и в ней ухудшается обмен веществ. Фактически, это кусок неработающей мышцы. В зоне этого уплотнения возникает дополнительный гипертонус, а сама мышца с триггером укорачивается, вызывая тянущие боли, и слабеет.

Наощупь триггерная точка похожа на маленькое веретено в толще мышцы, нажатие на нее вызывает острую боль.

Точная причина образования таких болевых зон не установлена, но известно, что большую роль в возникновении триггеров играет длительное неправильное использование мышцы. И здесь мы снова можем вспомнить про оверюз.

Вверх по лестнице без боли

У меня был ряд пациентов, которые страдали от боли в коленях при подъеме по лестнице. То есть прострел в коленном суставе возникал, когда нога поднималась на носок. В спорте такая проблема часто возникает у спринтеров.

Все эти пациенты, прежде чем попасть ко мне, обошли кучу врачей, но ничего не помогало. В ходе тестирования я каждый раз обнаруживал триггеры в икроножной мышце. После воздействия на триггерные зоны ударно-волновой терапией колено проходило.

Поэтому, если у вас боль в колене спереди, обследование ничего не показывает, массаж и растяжка ничего не дают, нужно работать с икроножной мышцей.

При боли спереди также важно закачивать заднюю поверхность бедра.

Чтобы убрать триггер, необходимо его сильно промять, либо «разбить» с помощью ударно-волновой терапии. Еще быстрее действует метод «сухих игл» (dry needling). Когда-то триггеры пытались устранить путем введения новокаина в эту зону. И боль действительно проходила. Позже было обнаружено, что действие оказывает не сам анестетик, а непосредственно введение иглы. Так появился метод «сухих игл» – введение в триггер китайской иглы под разными углами. Характерным признаком того, что игла попала в триггер, является локальная судорожная реакция, то есть вздрагивание мышцы, как будто молоточком по коленке ударили. Обычно требуется несколько или даже один укол иглой, и триггерная точка погибает.

Также, если при спуске вниз есть боль спереди, всегда качайте заднюю поверхность бедра. Вам поможет простое упражнение. Лягте на пол и согните колено под углом в 135 градусов. Сильно надавите пяткой на пол, почувствуйте, как включились задние мышцы бедра и связки сзади коленного сустава (если колено согнуть сильнее, включатся ягодичные мышцы и мышцы поясницы, что нам не нужно). Удерживайте данное положение 30 секунд, затем прекратите давление пяткой. Повторите упражнение три раза.

Данное упражнение может быть подстраховкой перед спуском вниз, например, когда вы в походе или перед пробежкой. Мышцы задней поверхности бедра временно, около 40 минут, будут вести себя как накачанные, они скомпенсируют нагрузку на квадрицепс, и вы избежите болевых ощущений.

Но не всегда дело в перегрузке мышц. Нередко боль в колене возникает из-за слабости, ненатренированности мышц вследствие малоподвижного образа жизни. Если мышца не получает нагрузку в должном объеме, со временем она укорачивается, ее сухожилия тоже. Это приводит к нарушению биомеханики коленного сустава по типу тугоподвижности. То есть укороченные сухожилия и мышцы просто блокируют нормальную амплитуду движений колена.

Очень серьезной проблемой для здоровья колена является нехватка конца разгибания (экстензии) коленного сустава.

В большинстве школ остеопатии и мануальной терапии уделяется большое внимание тому, насколько пациент может разогнуть колено. Человеку для нормальной жизни хватает угла сгибания в 90 градусов. Даже если колено больше не гнется, он не будет иметь серьезных ограничений в быту. Но, если не будет хватать хотя бы 10 градусов разгибания, возникнут большие проблемы!

Если колено не будет нормально разгибаться, вы его никогда не вылечите. Это главная функция коленного сустава.

Проблема в том, что люди не приходят к врачу с жалобой на недостаточность разгибания сустава, если их ноги стоят ровно. А ведь нормальный конец разгибания – это уже когда колени чуть прогнуты. Если у человека только в одном колене конец амплитуды разгибания недостаточен, это будет выглядеть так – в положении стоя одна нога ровная, а другая чуть прогнута назад.

Вы можете прямо сейчас провести тест на конец разгибания ваших коленей. Встаньте ровно, затем наклоните корпус вперед и поставьте ладони на бедра выше коленных чашечек. С силой, помогая упором рук, прогните колени назад пружинящими движениями.

В норме человек должен чувствовать одинаковое растяжение мышц задней поверхности бедра с двух сторон. Если при попытке прогнуть колени вы почувствуете упор спереди с внутренней стороны ниже линии коленного сустава, это означает, что есть тугоподвижность в самом коленном суставе.

В норме конец разгибания коленного сустава должен сопровождаться натяжением мягких тканей. Если при разгибании колена с дополнительным давлением на него руками вы чувствуете натяжение в икре или других мягких структурах – амплитуда достаточная. Если же вы ощущаете блок, словно кости уперлись друг в друга – есть тугоподвижность.

Если же у вас мышцы задней поверхности бедра на одной ноге тянет больше, чем на другой, и амплитуда разная, это означает, что полностью разогнуть колено не дают укороченные мышцы икры или бедра.

Нехватка конца разгибания коленного сустава часто является причиной хронического отека колена.

Еще один простой, но показательный тест на конец разгибания. У врачей он называется тестом «двух кулаков», потому что для него они подставляют под ногу пациента свои руки. Но вы можете использовать любые два небольших одинаковых объекта, которые можно поставить на пол. Например, стопки из нескольких книг, два стакана и т. п.

Для теста вам нужно сесть на пол и положить под ногу эти два объекта: один кладется под центр бедра, другой под колено. Важно, не теряя контакта с первым объектом, оторвать ногу от второго – то есть сделать переразгибание коленного сустава.

В норме отрыв ноги от второго объекта должен составлять пять сантиметров (не меньше трех).

В чем основная проблема недостаточности разгибания? Существует позиция отдыха сустава, в которой происходит размыкание мениска, коленной чашечки и бедренной кости, они не давят друг на друга. Возникает эта позиция именно в конце разгибания.

У человека, который не может разогнуть ногу до конца, происходит постоянный контакт суставных поверхностей колена, вследствие чего, из-за повышенного трения, оно подает головному мозгу постоянный запрос на выработку смазки – синовиальной жидкости. Она выделяется, но ничего не меняется, и тогда ее выработка снова стимулируется. Так избыточное количество синовиальной жидкости провоцирует возникновение хронического отека.

Также разгибание колена важно потому, что у нас есть три фазы шага: опора, перекат, отталкивание. В каждой фазе работают свои группы мышц. При отталкивании колено должно полностью выпрямиться и переразогнуться. В этом случае работает нормальная биомеханика – толчок осуществляют голеностоп и большой палец стопы. При недостаточности конца разгибания биомеханика нарушается, и происходит ранний отрыв стопы. Это приводит к сокращению длины шага. Если при этом на другой ноге переразгибание нормальное и, следовательно, длина шага достаточная, возникает дисбаланс. Чтобы скомпенсировать его, включается таз и мышцы поясницы – развивается их перегрузка, что приводит к боли еще и в этой области.

Дальше появляется проблема с мышцами голени. Икроножная мышца сгибает колено и разгибает голеностоп, но в полной мере она активируется, если в коленном суставе есть нормальное переразгибание. Если колено недоразогнуто, икроножная мышца не может в достаточной мере толкнуть голеностоп, и в этом случае начинает перегружаться камбаловидная мышца, которая располагается в толще икроножной и работает только на голеностопный сустав. Спазм камбаловидной мышцы из-за оверюза еще больше ограничивает сгибание голеностопа. Но на этом цепочка нарушений не заканчивается. Чтобы компенсировать ранний отрыв стопы и слабый толчок голеностопа, люди начинают выворачивать стопу вовне (как походка Чарли Чаплина), вследствие чего начинают перегружаться боковые связки колена.

Вот насколько важно поддерживать нормальный конец разгибания коленного сустава. Есть хорошие новости – амплитуду разгибания можно улучшить. В главе «Упражнения» вы найдете комплекс для проработки этой проблемы.

Также вы можете посмотреть специальное видео с упражнением на разгибание колена.