Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов

Постоянное присутствие в окружающей среде позволяет холере перетекать в человеческие популяции в любой подходящий момент. Это случается всякий раз, когда социальные, климатические и санитарные условия предоставляют болезни шанс возобновить прежний способ передачи – от человека к человеку через еду и питье, загрязненные экскрементами.

Когда в условиях умеренного и тропического климата зараженные фекалии попадают в водную среду, обычно из-за сброса неочищенных стоков в реки и прибрежные воды, холерные бактерии успешно размножаются на поверхности и внутри амеб, веслоногих рачков и другого зоопланктона, с которым выстраивают комменсальные отношения – получают выгоду, не принося организмам-партнерам ни вреда, ни пользы. Водная флора и фауна не страдают от болезни, поскольку холера Эль-Тор поражает только людей.

Затем водоросли и планктон – предпочтительный резервуар для холерных бактерий – становятся едой для двустворчатых моллюсков и рыб, которыми питаются водные птицы, например чайки, бакланы и цапли. Они становятся альтернативными хозяевами холеры и ее разносчиками. Именно птицы переносят микробов во внутренние реки и озера на лапах, крыльях и в помете, тем самым обеспечивая вибрионам возможность создавать резервуары вдали от побережья. Видную роль в жизненном цикле этих бактерий играют пресноводные растения, такие как ряска, водяной гиацинт и различные водоросли, хотя вибрионы могут вполне благополучно существовать и в иле.

Сможет ли бактерия перебраться к людям, зависит от климатических факторов и антропогенной деятельности. Теплая погода, повышение температуры моря, цветение водорослей способствуют размножению бактерий, которые затем могут попасть в организм человека, когда он ест рыбу и ракообразных, а также когда купается в загрязненной воде или пьет ее. Изменения климата, летний период, течения, богатые питательными веществами, и такие природные явления, как Эль-Ниньо (прогревание поверхностного слоя воды в Тихом океане), способствуют обильному размножению вибрионов и увеличивают их шансы попасть в употребление человеку.

Современная холера в Перу

Механизм холеры Эль-Тор был подробно описан во время одной из наиболее значительных вспышек – эпидемии в Латинской Америке, которая началась в 1991 г., как и ожидали эпидемиологи, ставшие в 1970-е гг. свидетелями распространения седьмой пандемии в Африке. Эпицентром эпидемии было Перу. Опустошив это государство, холера уже менее интенсивно стала распространяться по всей Южной Америке. Эпидемия оказалась неожиданной, поскольку прогнозы 1970-х гг. забылись за другими насущными проблемами здравоохранения, тем более к тому моменту холера не появлялась в Латинской Америке уже столетие.

Поэтому для перуанских врачей, застигнутых врасплох, холера была болезнью, о которой они лишь читали когда-то в учебниках. 22 января 1991 г. перуанский врач Валтер Ортис обследовал молодого и тяжелобольного фермера Даниеля Каки. Он поступил в чанкайскую больницу с загадочными симптомами, причиной которых могло быть пищевое отравление, укус паука или пневмония. Ортис, оказавшийся первым южноамериканским врачом, столкнувшимся с холерой Эль-Тор, рассказывал: «Я перепробовал все обычные методы лечения, но ему стало только хуже. Я понятия не имел, что это»{116}. Через неделю, когда болели уже тысячи перуанцев, Министерство здравоохранения объявило об эпидемии холеры. Даниель Каки официально стал ее первой жертвой.

Столкнувшись со вспышкой, эпидемиологи поначалу рассуждали в рамках традиционного подхода и исходили из того, что холеру завезли из-за границы, а источником, вероятно, стало какое-то судно, прибывшее из Азии и сбросившее зараженные балластные воды в прибрежной полосе. Однако вычислить судно, которое могло завезти болезнь в Америку, не удалось. Более того, эпидемиологические данные исключали вероятность, что такая вспышка могла возникнуть в результате одного события. Тогда она бы вспыхнула в одном регионе Перу и уже оттуда распространялась дальше, как происходит в случае классической холеры. А тут заболевание возникло одновременно в шести городах: Пьюре, Чиклайо, Трухильо, Чимботе, Чанкае и Лиме, расположенных на протяжении почти тысячи километров перуанского побережья.

Дальнейшие геномные исследования показали, что перуанский патоген родом из Африки и в Перу попал в 1970-е гг., во время масштабной иммиграции африканцев. Подтвердилось и то, что в перуанских водах тоже присутствует африканская форма V. El Tor. Причиной тяжкого микробиального испытания, выпавшего на долю Латинской Америки, стала не завезенная недавно бактерия, а выжившая в окружающей среде.

В январе 1991 г. в перуанских водах для вибриона сложились идеальные условия – лето и непрекращающийся Эль-Ниньо. В жару вибрионы размножаются быстро, а люди, стремясь утолить жажду, пьют больше воды – и чистой, и неочищенной. Перетекание патогена произошло, когда рыбаки продавали на берегу улов. Вибрионы, присутствовавшие в организмах моллюсков и рыб, попали в город, завершив цикл «человек – окружающая среда – человек». Затем патоген начал распространяться другим способом – от человека к человеку. Сырая рыба и морепродукты оказались троянскими конями, внутри которых таился холерный вибрион – так он добрался до населения Лимы и других городов. В тот момент подозрение главным образом пало на севиче – блюдо из сырой рыбы, маринованной в соке лайма и приправленной луком, перцем чили и травами. Это блюдо составляло основу рациона, потому что рыба стоила дешевле мяса и курятины и служила основным доступным источником белка. Министерство здравоохранения запретило продажу севиче и призывало перуанцев не готовить его дома.

В течение следующего года из 22-миллионного населения холерой заболели 300 000 человек, хотя болезнь была хорошо изучена и ее можно было не только предотвратить, но и лечить с помощью пероральной регидратации. Проблема заключалась в том, что перуанские города страдали от нищеты, перенаселенности и антисанитарии, как Лондон, Париж, Неаполь и остальная Европа в XIX в., что и делало их столь благоприятными для классического холерного вибриона. К такому недвусмысленному сравнению прибег столичный новостной журнал Caretas в марте 1991 г., когда ежедневно заболевали 1500 человек: «Как это ни ужасно, сегодня санитарные условия в Лиме такие же, как в Лондоне XIX века»{117}.

Инфраструктура перуанской столицы была перегружена из-за роста городов. Население Лимы увеличилось до 7 млн человек, из которых 4 млн проживали в трущобах, где не хватало ни места, ни воды, ни канализации. Газета The New York Times так описывала эти pueblos jóvenes: «…просто ряды картонных лачуг без крыш, полы земляные, электричества и водопровода нет. Дети играют снаружи среди мусора. Собаки роются в помойных кучах в поисках еды»{118}. Два миллиона жителей имели доступ всего к двум источником воды – реке, куда сбрасывались нечистоты, и приезжающим грузовикам-цистернам. Хранили воду в грязных баках и канистрах.

К несчастью, на протяжении 1980-х гг. бедность в Лиме росла экспоненциально, в то время как перуанская экономика пребывала в состоянии, которое пресса характеризовала как «свободное падание». Сократилось промышленное и сельскохозяйственное производство, число безработных и частично занятых возросло до 80%, гиперинфляция достигла 400% в год, а реальная заработная плата сократилась вдвое. Люди повсеместно недоедали и голодали, а инфекционная заболеваемость, в частности туберкулезом и гастроэнтеритом, резко выросла. Ситуацию сильно ухудшала и непрерывная партизанская война, подогреваемая экономическим кризисом. Война, происходившая в условиях пароксизма насилия с обеих сторон, велась перуанской армией против двух хорошо организованных, но враждебных друг другу революционных сил: маоистской партии «Сияющий Путь» (Sendero Luminoso), основанной в 1980 г., и просоветского повстанческого движения имени Тупака Амару, последнего правителя инков. В ходе конфликта погибло почти 20 000 человек, а небезопасная обстановка в сельской местности привела к сокращению сельскохозяйственного производства и миграции в города, уже и без того перенаселенные.

Когда в Конгрессе США проходило расследование эпидемии в Латинской Америке, председательствующий Роберт Торричелли, представитель Демократической партии, заключил, что в причинах медицинского кризиса, постигшего Перу, нет никаких сомнений. Торричелли объяснил, что холера – классическая социальная болезнь бедности. На протяжении 1980-х гг. Всемирный банк, Международный валютный фонд и Агентство США по международному развитию проповедовали доктрину структурной перестройки, вынуждая страны третьего мира придерживаться экономической политики невмешательства. Понукаемые таким образом правительства латиноамериканских стран поддерживали ничем не ограниченные рыночные силы, одновременно сокращая государственные расходы на здравоохранение, жилищное строительство и образование. Холера же процветает в условиях бедности, а не экономического роста. Торричелли объяснял:

…это олицетворение проблемы задолженности, отказа от теории «просачивания благ сверху вниз», что и определяло политику развития более десяти лет. ‹…›

Это происходит исключительно из-за неприемлемых санитарных условий, потому что у людей нет доступа к чистой воде. Это последствия потерянного десятилетия Латинской Америки{119}.

Торричелли умолчал лишь о том, что накануне вспышки холеры президент Перу Альберто Фухимори довел кризис до финального крещендо, приступив к реализации программы жестких мер бюджетной экономии, известной в народе «Фухи-шок». Даже советник Фухимори по экономической политике Эрнандо де Сото, сокрушаясь о последствиях принятой программы, сделал в феврале 1991 г. категорическое заявление: «Это крушение общества, вне всяких сомнений»{120}.

События в Латинской Америке в 1990-е гг. отчетливо выявили отличия современной холеры от классической. Поскольку эпидемии, вызванные V. El Tor, далеко не такие смертоносные, как те, что вызывала V. cholerae, они не порождают апокалиптический ужас, беспорядки и массовое бегство. За все десятилетия начиная с 1960-х гг. в странах Америки, Африки и Азии не повторились те социальные потрясения, через которые прошли европейские города, столкнувшиеся с холерой в XIX в.

Однако современная холера оставляет после себя долгосрочные и болезненные последствия. Самое очевидное заключается в том, что она мгновенно и повсеместно приводит к людским страданиям и отнюдь не малой смертности. Кроме того, она перегружает довольно слабую систему здравоохранения, отнимает скудные ресурсы, необходимые для решения других задач, и разрушает экономику, отражаясь на торговле, инвестировании, туризме, занятости и на охране общественного здоровья. В контексте христианства эпидемия холеры приводит еще и к повышению религиозности. В Перу, например, холеру повсеместно воспринимали как проклятье Божье. Журналисты сообщали, что в народе она считалась «чем-то библейским», современным эквивалентом казней египетских. Более того, журнал Quehacer прямо выразил эту идею, предположив: «Тому, с чем столкнулись мы, не позавидовал бы даже фараон Египта с его десятью язвами»{121}.

Однако самое стойкое последствие холерной эпидемии – угроза повторения. Седьмая пандемия, в отличие от классических предыдущих, длится уже более полувека и, судя по всему, идти на спад не собирается. Она может вызвать вспышку всюду, где по-прежнему существуют нищета и антисанитария, где отсутствует качественное водоснабжение. В 2018 г. ВОЗ сообщила, что «в мире ежегодно регистрируется от 1,3 млн до 4 млн случаев заражения холерой и 21 000–143 000 случаев смерти от нее»{122}.

Постоянная угроза, сосредоточенная в Азии, Африке и Латинской Америке, несет дополнительный риск из-за изменений климата. В отсутствие научно-технологических мероприятий, таких как эффективная вакцинация, санитарные реформы или масштабные программы повышения качества жизни в уязвимых странах, глобальное потепление, несомненно, будет способствовать выживанию V. El Tor, увеличению числа вспышек и их тяжести. Нам еще очень далеко до победы над современной холерой, и пока ее можно назвать инфекционным заболеванием, постоянно возникающим повторно.

Гаити после 2010 года

Эпидемия на Гаити, начавшаяся в 2010 г. и по состоянию на середину 2018 г. все еще не завершившаяся, – важное напоминание об опасности современной холеры. На Карибские острова ее занесли непальские солдаты, прибывшие на Гаити в рамках миротворческой миссии ООН. Опасаясь политических и финансовых последствий подобного признания, Организация Объединенных Наций с большим запозданием все же подтвердила, что среди непальского контингента действительно было несколько легких случаев заболевания. К сожалению, миротворческие силы не наладили должным образом процесс утилизации экскрементов и просто сливали их в реку Артибонит. Для жителей долины, через которую протекает река, она служит источником питьевой воды, обеспечивает бытовые и сельскохозяйственных нужды. По словам специалистов, сброс нечистот в реку Артибонит – примерно то же самое, что горящая спичка, брошенная в сухом лесу: неизбежно обернется пожаром.

В октябре 2010 г. такая спичка чиркнула на Гаити, в беднейшей стране Западного полушария, где сложились идеальные условия для распространения холеры. Для нормального здорового существования у гаитян не было практически ничего. Они жили впроголодь и даже голодали, уже страдали непомерным множеством заболеваний, обусловленных бедностью, медицинская и санитарная инфраструктуры в стране находились в зачаточном состоянии, а у населения не было коллективного иммунитета к болезни, о которой в этом полушарии не слышали больше века.

Почву для переноса бактерий подготовило сильное землетрясение в октябре 2010 г. Сейсмические толчки привели к переселению людей, разрушили устаревшую систему водоснабжения и канализации, нанесли серьезный ущерб и без того слабой сети поликлиник и больниц Гаити. Поэтому встреченный самым гостеприимным образом V. El Tor стал размножаться в людях, своих новых хозяевах, с экспоненциальной скоростью. В течение нескольких недель после землетрясения зараза распространилась по всем регионам страны, было зарегистрировано 150 000 случаев заболевания и 3500 смертей.

Впоследствии все попытки сдержать эпидемию не дали результатов. Бо́льшая часть населения не имела доступа к чистой воде, и очень скоро клиники израсходовали все запасы смесей для пероральной регидратации, растворы для внутривенного введения и антибиотики. Тем временем международная общественность в сфере здравоохранения предавалась бесконечным дебатам вокруг этичности и эффективности применения противохолерной вакцины, абсолютно бессмысленным, потому что к тому моменту она еще не была одобрена для распространения и производилась в мизерном количестве. Невозможность гарантировать физическую безопасность тоже немало затрудняло оказание экстренной помощи.

Кроме землетрясения, роковую роль в кризисе здравоохранения сыграли и другие природные бедствия. Аномально обильные дожди переполнили водные источники стоками, а затем, в октябре 2016 г., на остров обрушился разрушительный ураган «Мэттью», достигший пятой, наивысшей, категории. Он оставил без крова сотни тысяч людей, разорил медицинские учреждения и вывел из строя сети водопровода и канализации. Тем временем эпидемия год от года набирала силу, но в международных новостях холеру упоминать перестали, жертвователи к тому времени изрядно утомились, и это брало верх над их филантропическими устремлениями, благотворительные общественные организации сворачивали деятельность на острове. К 2018 г. на Гаити, где жили почти 10 млн человек, по самым скромным оценкам, число случаев заболевания достигло миллиона и 10 000 из них привели к смерти. Но эти итоги, сколь бы драматичными они ни были, лишь предварительные, потому что эпидемия продолжается. По данным, доступным на момент написания этой главы, весной 2018 г., в феврале было зарегистрировано 249 новых случаев заболевания, а в марте – 290[37]{123}.

Гаитянская эпидемия вызывает тревогу относительно сниженной вирулентности V. El Tor. Конечно, низкая вирулентность обеспечивает эволюционное преимущество, но нет никаких гарантий, что в будущем болезнь не станет более вирулентной. На Гаити процент легких и бессимптомных случаев был значительно ниже, чем во время предыдущих вспышек седьмой пандемии, и врачи отметили гораздо большее число экстремально тяжелой формы холеры. Как показывают последние исследования, холерному геному присуща особенность «легко изменяться в результате обширной генетической рекомбинации… что приводит к так называемым сдвигам и дрейфам в последовательности генома»{124}. Такая чрезвычайная гибкость делает V. El Tor непредсказуемым, поэтому нельзя исключать, что следующие эпидемии вновь станут такими же жестокими, как те, что были в XIX столетии.

Глава 14

Туберкулез в романтическую эпоху чахотки

Туберкулез, виной которому микроорганизм Mycobacterium tuberculosis, – один из древнейших недугов человечества. Поскольку болезни, вызванные микобактериями, поражают и животных, на сегодняшний день считается, что на раннем этапе эволюции человека представитель этого бактериального рода преодолел видовой барьер и, перебравшись от животных к людям, начал уже непрерывавшуюся карьеру человеческого заболевания. Гипотеза о раннем переходе к человечеству подтверждается все новыми доказательствами того, что туберкулез был распространен среди Homo sapiens в неолитический период (примерно 10 000 лет до н. э.) и среди жителей Древних Египта и Нубии, о чем убедительно свидетельствуют следы, оставленные туберкулезом в ДНК, в дошедших до нас произведениях искусства и в скелетных останках мумий. А со времен классической древности мы видим непрерывную летопись постоянного присутствия туберкулеза во всех значительных людских поселениях. Это был бич арабского мира, Дальнего Востока, Европы эпохи Средневековья и раннего Нового времени.

На Западе туберкулез свирепствовал как никогда в XVIII–XIX вв. из-за промышленной революции и сопровождавшей ее массовой урбанизации. Заболевание это преимущественно респираторное, распространяется через воздух. В перенаселенных трущобах Северо-Западной Европы и Северной Америки на протяжении «долгого XIX века», с 1789 по 1914 г., условия для эпидемии респираторной инфекции сложились идеальные: набитые битком многоквартирные дома, потогонное производство, плохо проветриваемые помещения, взвеси твердых частиц в воздухе, антисанитария и население с иммунитетом, сниженным нищетой, недоеданием и предшествующими болезнями.

В таких обстоятельствах заболеваемость и смертность от легочного туберкулеза стремительно росли. Врачи того времени, исходя из результатов вскрытий, считали, что этой болезни были подвержены практически все и что у всех имелись повреждения легких, хотя в большинстве случаев иммунная система сдерживала инфекцию и не давала ей развиться в активную форму. На пике распространенности туберкулез поражал порой даже больше 90% населения таких индустриально развитых стран, как Англия, Франция, Германия, Бельгия, Нидерланды и США. Поэтому говорили, что под гнетом «ужасающего наступления туберкулеза на человечество»{125} оказывались целые народы.

Инфекция, распространившаяся в промышленно развитых странах настолько широко, неизбежно приводила к катастрофическому уровню заболеваемости и смертности. Например, в США в 1900 г. туберкулез был основной причиной смерти. К тому времени от этой болезни каждый год погибало около 75 000 человек, и ежегодный показатель смертности составлял 201 случай на 100 000 населения. Тесная связь между индустриализацией и туберкулезом породила повсеместно укоренившееся в XIX в. представление, что по сути своей туберкулез – «болезнь цивилизации». За этот период туберкулез в ряду остальных болезней стал на Западе «главарем среди несущих смерть», как выразился писатель и проповедник Джон Беньян. Главного героя его книги «Жизнь и смерть мистера Бэдмена» сводит в могилу именно чахотка – расплата за неправедную жизнь{126}.

Поскольку всплеск туберкулеза в индустриально развивающемся мире продолжался несколько веков подряд, возникает вопрос: рассматривать эту болезнь следует как эндемическую или как эпидемическую? С точки зрения отдельно взятого поколения, зловещее присутствие туберкулеза было постоянным, из года в год, без подъемов и снижений, характерных для эпидемий. К тому же в организме отдельно взятого пациента туберкулез мог развиваться без всяких закономерностей. Он нередко затягивался на десятилетия, не вызывая расстройства здоровья внезапно и бесповоротно, как в случае бубонной чумы, гриппа, желтой лихорадки или холеры. Сами пациенты зачастую воспринимали туберкулез как болезнь хроническую, меняли образ жизни, чтобы справиться с ней, и всецело посвящали себя восстановлению пошатнувшегося здоровья.

Однако с точки зрения долгосрочной перспективы распространение туберкулеза соответствует эпидемическому процессу, даже с поправкой на длительность течения. Поэтому сейчас, когда речь идет об отдельно взятом пациенте, туберкулез рассматривается как инфекционное заболевание, которое медленно, но тем не менее передается от человека к человеку обычно при продолжительном контакте и отличается долгосрочными последствиями для организма. Когда же речь идет об обществе в целом, туберкулез следует рассматривать как эпидемию замедленного действия, которая где-то может длиться даже столетиями, а затем загадочным образом медленно отступить в течение нескольких поколений. Те, кто пережил пик туберкулезного подъема в XIX в., воспринимали эту болезнь как эпидемическую. И даже прозвали ее «белой чумой» – по аналогии с бубонной.

Индустриализация и потрясения, которые она с собой принесла, в значительной степени и объясняют хронологию современного туберкулеза. В Англии, «первой индустриализированной стране», волна туберкулезной эпидемии была на максимуме с конца XVIII в. до 1830-х гг., а затем начала медленное, но неуклонное снижение, по мере того как улучшались жилищные и санитарные условия, качество питания, росла заработная плата. Для таких стран, как Франция, Германия и Италия, где индустриализация началась позже, рост заболеваемости туберкулезом тоже начался позже, а спад – только в начале XX в., когда на смену индустриализации пришла экономика современного типа.

Легочный туберкулез стал основной причиной смертности прежде всего в промышленно развитых странах Северной Европы, но на общественном здоровье стран, все еще преимущественно сельскохозяйственных, таких как Италия и Испания, отразился в гораздо меньшей степени, что подтверждает взаимосвязь между этой болезнью и экономическими преобразованиями. Более того, даже в границах одной страны география распространения туберкулеза соответствовала модели экономического развития. Например, в Италии болезнь в первую очередь затронула промышленные города севера, Милан и Турин, а крестьянские сообщества на юге, где люди трудились в основном на свежем воздухе, пострадали значительно меньше. В 1922 г. Морис Фишберг, один из ведущих американских экспертов, писал: «Встречаемость болезни сопутствует цивилизации или же контактам первобытных народов с цивилизованным человечеством. По-видимому, единственные регионы, где туберкулеза нет, лишь те, что населены примитивными племенами, которые не сталкивались с цивилизацией»{127}.

Современная история туберкулеза поделена на две эпохи – до и после открытия, сделанного Робертом Кохом в 1882 г. Он обнаружил Mycobacterium tuberculosis – возбудителя туберкулеза, что утверждало микробную теорию болезни и доказывало, что чахотка заразна. Принципиальное различие двух эпох истории туберкулеза заключается в том, как понимали и воспринимали это заболевание с точки зрения влияния, оказываемого им на общество, и в свете мер общественного здравоохранения, которые были приняты в связи с его распространением. Эта глава посвящена «романтической» эпохе чахотки (1750–1882), а в следующей главе мы поговорим о современном туберкулезе. Но начнем с этиологии и симптоматики.

Этиология

Бактерию Mycobacterium tuberculosis в 1882 г. открыл Роберт Кох, поэтому ее называют еще и палочкой Коха или бактерией туберкулеза. Заразиться ею люди могут четырьмя способами, но степень риска очень разная. Три из них относительно редки и играют в современной эпидемии лишь вспомогательную роль. Первый способ – трансплацентарная передача от матери к плоду, второй – инокуляция бактерий через ссадины и царапины или при использовании нестерильной иглы, третий – употребление в пищу зараженного молока или мяса.

Чрезвычайно важное значение имеет четвертый способ передачи – вдыхание бактерий, находящихся в воздухе внутри крошечных капель, которые больной туберкулезом выделяет при кашле, чихании и разговоре. Проникнув в организм при вдохе, палочки Коха внедряются в бронхиолы и альвеолы легких – тоненькие проходы и мешочки на концах дыхательных путей, куда поступает вдыхаемый воздух.

Втягиваясь с дыханием в самые глубокие ткани легких, туберкулезная палочка провоцирует в подавляющем большинстве случаев первичную легочную инфекцию. Но инфекция не синоним болезни. У здоровых людей организм практически всегда дает эффективный клеточно-опосредованный иммунный ответ. Активизируются макрофаги – подвижные лейкоциты, поступающие из кровотока к месту первичного поражения. Они начинают поглощать вторгшиеся микроорганизмы, что приводит к формированию своеобразных узелков – гранулем. Тем временем другие фагоциты, так называемые эпителиоидные клетки, собираются вокруг гранулемы частоколом. В 90% случаев через несколько недель или месяцев наступает выздоровление. Инфекция локализована, симптомы не проявляются, а болезнь не прогрессирует в активную форму. Человек и не догадывается о наличии благополучно локализованного очага поражения, однако бактерии внутри гранулемы изолированы, но не уничтожены. Они живы и способны вызвать болезнь позже, стоит только иммунной системе сильно ослабнуть. До реактивации, или повторного заражения, врачи считают такое приостановленное заболевание купированным, но у пациента констатируют латентный туберкулез.

В течение пяти лет после первичного инфицирования у 10% пациентов развивается клинически значимое заболевание. В этом случае туберкулезные бактерии успешно противостоят макрофагам и ускользают от окружающих их фагоцитов. Так возникает активный туберкулез с соответствующими симптомами и осложнениями. Такой исход – следствие нескольких случайных факторов. Например, вторгшийся штамм M. tuberculosis оказался очень вирулентным либо полученных бактерий было слишком много. Или же иммунная система организма ослаблена по разным причинам: неполноценное питание, диабет, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, малярия, наркомания, силикоз или химиотерапия. Тогда мириады туберкулезных палочек атакуют прилегающие ткани легких или по кровеносной и лимфатической системе переносятся в любую другую часть тела. Такой процесс распространения называется милиарным туберкулезом, от латинского слова milium, «просо», потому что его семена рассеивают по вспаханному полю аналогичным образом. Милиарный туберкулез, почти всегда приводящий к летальному исходу, может начаться сразу после первичного заражения, если организм не сумел подавить инфекцию, или развиться из купированной формы, если на фоне последующего ослабления иммунитета произошла реактивация изначального очага поражения. Кроме того, при наличии латентного туберкулеза может произойти повторное инфицирование, поскольку первоначальное заражение не ведет к формированию приобретенного иммунитета.

Симптомы и стадии

При милиарном туберкулезе палочки Коха, сначала поразив легкие, могут распространиться дальше, создавая очаги по всему организму. Но, поскольку микобактерии способны проникать в тело разными путями – через пищеварительную систему, царапину или от матери к плоду, первичные очаги могут возникать не только в легких. Из-за такого разнообразия возможных очагов инфекции туберкулез является одним из самых многоформенных заболеваний, способных атаковать любые ткани и органы – кожу, сердце, центральную нервную систему, мозговые оболочки, кишечник, костный мозг, суставы, гортань, селезенку, почки, печень, щитовидную железу и гениталии. А значит, потенциально туберкулез может принимать множество обличий, имитируя симптомы других болезней, что, как известно, затрудняет диагностику физическими методами. Пока в XX в. не появились надежные диагностические критерии туберкулеза, сбитые им с толку врачи часто решали, что имеют дело с брюшным тифом, бронхопневмонией, холерой, бронхитом, малярией, сепсисом, менингитом и прочими заболеваниями.

Но поскольку легочный туберкулез, или чахотка, наиболее распространенная и значимая форма этого заболевания, именно ее основательным обзором мы и ограничимся. Первая особенность этой болезни – крайняя прихотливость развития в организме больного, причины которой необъяснимы до сих пор. С одной стороны, течение может быть фульминантным и приводить к смерти уже через несколько месяцев после появления первых симптомов. В XIX в. это называлось «стремительной», «злокачественной» и «быстротечной» чахоткой.

С другой стороны, туберкулез может укорениться как хроническое заболевание и медленно прогрессировать на протяжении десятилетий, прерываясь ремиссиями и как будто даже полным выздоровлением, а затем возобновляться необъяснимыми рецидивами, неумолимо прогрессируя. До появления антибиотиков продолжительность жизни примерно 80% пациентов составляла от года до двадцати лет, хотя в каждой возрастной группе были и те, кто вдруг восстанавливался и, по-видимому, выздоравливал.

Диапазон мучений, через которые проходили пациенты, наглядно иллюстрируют совершенно не похожие истории болезни двух выдающихся британских писателей XIX в., пораженных туберкулезом. Один из них Джон Китс – типичный пример скоротечной чахотки. Он заболел в феврале 1820 г. и умер ровно через год, в возрасте 25 лет. Этот поэт-романтик стал знаковой фигурой, породнившей чахотку с искусством и духом времени. И еще целое столетие буквально каждому было известно, что заразился Китс, ухаживая за больным братом, что, отчаявшись, уехал из Англии в более благоприятный для здоровья климат Рима, что разлучился с возлюбленной Фанни Брон, что умер в Риме, где и похоронен, и что перед смертью у него был период поэтического вдохновения, по мнению многих, самый выдающийся в его творчестве. В общественном сознании короткая жизнь Китса, которую часто сравнивали с метеором, кометой или сгоревшей свечой, стала лейтмотивом восприятия туберкулеза в середине XIX в. Чахотка стала свидетельством высокой культуры, чувственности и гениальности, а Китс – ее олицетворением.

Шотландец Роберт Льюис Стивенсон оказался на другом конце туберкулезного спектра. В отличие от Китса он противостоял недугу на протяжении десятилетий и в непрекращающихся попытках восстановить здоровье кочевал по лечебницам и санаториям разных стран. В 1894 г. он скончался в гораздо более почтенном возрасте 44 лет, прожив сравнительно долгую и плодотворную жизнь, которую, по всей видимости, оборвал не туберкулез, а инсульт.

Врачи XIX в. рассматривали непонятное им течение легочного туберкулеза как смену трех последовательных периодов, хотя переход от одного к другому часто был незаметным, новые симптомы накладывались на уже имевшиеся и – до появления таких надежных средств диагностики, как анализ мокроты, туберкулиновая проба и флюорография, – установить точный диагноз удавалось уже только на запущенных стадиях. К тому же пациенты нередко умирали до наступления третьего периода или выздоравливали даже в очень тяжелых случаях. Продолжительность всех трех периодов болезни, как и остальные особенности туберкулеза, была непредсказуемой, а переход от одного периода к другому случался далеко не всегда. Кроме того, легочные инфекции бывают как односторонними, так и двусторонними, хотя первые более распространены и левое легкое поражают гораздо чаще. Пульмонолог Фишберг так описывал вариабельность этого заболевания:

Непрерывное ухудшение, завершающееся смертью пациента, или непрерывное улучшение, ведущее к выздоровлению, при хроническом туберкулезе наблюдаются редко. Такое характерно либо для прерванной формы, либо для острой скоротечной чахотки. Однако обычно хроническая чахотка протекает прерывисто, приступами, я бы сказал, произвольно, течение острое или подострое, с периодами ремиссий, во время которых беспокоящие пациента симптомы более или менее ослабевают и он может чувствовать себя даже относительно хорошо{128}.

То есть эти периоды сменяются плавно и несколько произвольно, поэтому рассматривать их следует не как четко разграниченные, а как условные.

Первый этап: ранняя стадия туберкулеза

Активная форма обычно начинается постепенно, но с классического раннего симптома, который многие ошибочно принимают за обычную простуду, – с сухого надсадного кашля, беспокоящего больного прежде всего перед сном и сопровождающегося першением в горле. На ночь кашель может проходить и возобновляется только на рассвете, подчас мучительными приступами, длясь, пока грудная клетка не очистится. Если этот кашель совсем непродуктивный, то, скорее всего, приступы будут продолжаться в течение всего дня, лишь усиливаясь к вечеру, от чего больной не может заснуть, мучается от бессонницы, усталости, боли в груди и горле. Чахоточный кашель нередко провоцирует приступы рвоты различной интенсивности. На этом же этапе заболевшие отмечают появление одышки даже после легкой физической нагрузки, потерю веса, усиливающуюся бледность, снижение продуктивности на работе или в учебе, потерю аппетита и увеличение лимфатических узлов.

Постоянная слабость – основное клиническое проявление с самого начала заболевания, и зачастую этот симптом пациент замечает в первую очередь. Эта усталость возникает без видимых причин. В начале XX в. «туберколог» Чарльз Майнер вкратце описывал ее так: «Всё тело словно переполнено "бессилием", трудно даже дышать, пациент ложится отдохнуть и ощущает, как все конечности наливаются тяжестью. Они ноют от усталости… и человек доселе энергичный, проснувшись, не чувствует ни бодрости, ни прилива сил, и браться за работу ему не хочется»{129}.

Второй этап: туберкулез средней тяжести

Четкой границы между первой и второй стадиями туберкулеза нет. Однако на втором этапе болезни кашель учащается и становится мучительнее. Бугорки-туберкулы множатся в легких, образуя воспаленные полости. Они постоянно заполняются мокротой, из-за чего пациенты откашливают все больше густой зеленоватой и вонючей слизи. Количество такой мокроты очень разное, но за стуки может набираться и больше полулитра. На какое-то время отхаркивание мокроты приносит облегчение, но кашель всегда возвращается все более мучительными и частыми приступами.

Еще один признак развития болезни – гектическая (изнуряющая) лихорадка, когда один или два раза в день температура подскакивает до 39–40 ℃, что сопровождается ознобом и обильным ночным потоотделением. Из-за этой досаждающей особенности туберкулеза пациент лежит без сил, мокрый от пота, снова и снова пытаясь заснуть. Однако температурная кривая в разных случаях может отличаться. Обычно динамика у нее прерывистая, но бывает и стабильно высокой, что указывает на неблагоприятный прогноз. Кроме того, лихорадка может и вовсе отсутствовать.

Ко всему прочему, даже когда пациента не лихорадит, у него развивается тахикардия и пульс учащается до 120 ударов в минуту и более, наступает сильное истощение, которое не восполнить сном; пациент хрипнет и может говорить только шепотом, чувствует боли в суставах и груди; болит голова, появляются головокружения, одышка даже от незначительной нагрузки; у женщин нарушается менструальный цикл, прекращаются менструации (аменорея), появляются болезненные спазмы (дисменорея). Как правило, наблюдается и кровохарканье (гемоптизис), пациенты откашливают много ярко-красной пенистой мокроты, смешанной с кровью, особенно после физической нагрузки или стресса. Этот симптом пугал больных и их близких больше всего, поскольку подтверждал диагноз и предвещал печальный исход. Рассказывали, что в лечебницах приступ кровохаркания у одного из пациентов порой приводил его соседей в такое смятение, что они тоже начинали кашлять кровью.

В довершение ко всему считалось, что эта стадия туберкулеза сказывается на характере больного. Чахоточные пациенты средней тяжести обычно пребывают в приятных заблуждениях насчет своего состояния, демонстрируют эйфорический взгляд на жизнь, амбициозные планы на будущее и повышенный уровень либидо. Вкупе эти черты формируют важное с точки зрения диагностики мироощущение – необоснованный оптимизм, или spes phthisica, присущий так называемой туберкулезной личности.

Третий этап: прогрессирующий туберкулез

До появления надежных диагностических тестов с уверенностью констатировать туберкулез было возможно только на третьей стадии. К этому моменту у пациентов проявлялись все признаки болезни, и распознать их было легко. Сильная истощенность организма была чертой настолько универсальной, что породила целых два наиболее расхожих названия болезни: «чахотка» (от слова «чахнуть») и «фтизис» (от греческого корня, означающего увядание). На стадии прогрессирующего туберкулеза тело постепенно усыхает, теряет мышечный тонус и в конце концов превращается буквально в скелет. Процесс истощения усиливают другие характерные для этой болезни осложнения, из-за которых пациент не может полноценно питаться: анорексия, диарея, зачастую пораженная инфекцией гортань, от чего глотать становится больно или почти невозможно – такое состояние называется дисфагия. Зато прибавка в весе – один из самых благоприятных прогностических признаков.

Внешне, как правило, больной приобретает «чахоточный» вид: щеки впалые, глаза запавшие, шея тонкая и длинная, мышцы лица атрофированы, плечи сутулые, кожа бледная. Одновременно ряд деформаций претерпевает грудная клетка. При каждом вдохе – от всех тех усилий, которые организм прилагает к тому, чтобы проталкивать кровь сквозь поврежденные легочные ткани, – сами легкие, трахея и сердце смещаются внутри грудной полости, и она утрачивает симметрию. Межреберья при этом втягиваются глубоко внутрь, ключицы заметно выпячиваются, а лопатки приобретают отчетливо крылатый абрис. Усугубляющаяся недостаточность кровообращения приводит к появлению отеков, конечности опухают и холодеют, а сердце увеличивается, особенно с самой нагруженной правой стороны, которая снабжает кровью легкие.

Итак, в случае туберкулеза патологические процессы оставляют на облике и внешности больного очевидный след. В то же время врачи эти процессы еще и отчетливо слышат, когда обследуют грудную клетку пациента при помощи стетоскопа. Процедура называется «опосредованная аускультация» – метод, который Рене Лаэннек, после появления в 1816 г. моноурального стетоскопа, развил в отдельный вид искусства. Свой подход Лаэннек систематизировал в 1819 г. в знаменитом труде «Об опосредованной аускультации» (A Treatise on Mediate Auscultation). Изобретая лексикон для звуков, доносящихся из пораженных грудных клеток пациентов, Лаэннек и его последователи прибегали к таким обозначениям, как потрескивание, похрустывание, щелканье, бульканье, свист и писк, а также хруст трескающегося глиняного горшка, дребезжание, амфорическое дыхание и прерывистое. Но прежде всего описанию подвергались хрипы во всем их многообразии: незначительные, умеренные, выраженные, влажные, сухие, пузырчатые, звонкие, спровоцированные дисфункцией других органов, похрустывающие и слышные лишь на высоте вдоха – крепитирующие, субкрепитирующие, звучные и незвучные. В деле выявления столь тонких отличий преимущество получал диагност с музыкальной подготовкой и абсолютным слухом. Американский врач Фрэнсис Поттенджер, трудившийся в эру прогрессивизма, так описал диапазон туберкулезных звуков: «Иногда они напоминают лягушачье кваканье, ружейные выстрелы, кошачье мурлыканье, скулеж щенка или басовый гул старинной виолы. Высокие звуки образуются в дыхательных путях меньшего размера, а низкие – в более крупных»{130}.

Столь явное разрушение легких сопровождает самый тягостный из симптомов – гнетущая и неумолимая нехватка воздуха, сегодня известная как острый респираторный дистресс-синдромом (ОРДС). Особенно часто этот удушающий синдром наблюдается у пациентов с двусторонним туберкулезом легких и среди тех, кто страдает от сопутствующего воспаления трахеи и гортани. В случае такого осложнения туберкулезные палочки заселяют трахею, и начинается стеноз – сужение дыхательных путей, из-за которого дышать физически трудно. «Дело не столько в том, – писал в 1875 г. один врач, – что дышать тяжело или затруднительно, сколько в том, что все время не хватает воздуха»{131}. Фишберг оставил впечатляющее описание кончины пациента, страдающего от дыхательной недостаточности:

Внезапно, как гром среди ясного неба, после приступа кашля… грудь стискивает острая мучительная боль, он чувствует, будто «что-то надломилось» или будто сбоку у него стекает что-то холодное. Он тут же садится в постели, схватившись за бок, задыхается. Начинается острая изматывающая одышка, кожа приобретает синюшный оттенок, пульс учащается и слабеет, конечности холодеют и покрываются липким потом, появляются другие признаки коллапса. Лицо искажает гримаса агонии, глаза выпячиваются из орбит, губы становятся мертвенно-бледные, на лбу выступает холодная испарина{132}.

Смерть, которой нелеченый туберкулез заканчивается более чем в половине случаев, может наступить непосредственно в результате удушья, когда пациент задыхается от жидкости, скопившейся в легких. Но, если болезнь сильно запущена, пациент может умереть и по другим причинам, хотя и тесно связанным с туберкулезом. Наиболее заметные среди них: сердечная недостаточность и пароксизмальная тахикардия, когда пульс учащается до 200 ударов в минуту; кровохарканье, когда из-за повреждений в крупных легочных сосудах возникает обширное кровотечение и/или аневризма, в результате чего больной захлебывается кровью; также в числе причин внезапный пневмоторакс и коллапс легкого, приводящий к удушью. Финал терминальной стадии чахотки неизменно ужасен, обычно он сопряжен с удушьем и зачастую случается внезапно после крайне переменчивого, но всегда затяжного периода изнурительных мучений.

Медицинская теория туберкулеза

Наиболее исчерпывающим изложением «романтической» интерпретации туберкулеза стал труд Лаэннека, выдающегося специалиста эпохи. В итоге и сам умерший от туберкулеза в 1826 г. Лаэннек всю свою недолгую жизнь провел за тем, что выслушивал грудные клетки чахоточных пациентов, которых навещал в палатах больницы Неккер, сопоставляя услышанное с патологическими изменениями, которые наблюдал на анатомическом столе в ходе посмертных вскрытий. Главный вклад Лаэннека в понимание механизмов туберкулеза многообразен, в том числе разработка метода опосредованной аускультации и предположение, сделанное на основании наблюдений и аккуратных вскрытий бугорков-туберкулов, образующихся по всему телу: на вид разрозненные повреждения органов в действительности представляют собой проявления одного и того же специфического заболевания. Поняв, что образование туберкулов первично для развития этой болезни, Лаэннек объединил ряд патологий, которые ранее считались несвязанными. Так он стал отцом-основателем единой теории туберкулеза. Наибольшее влияние оказала его доктрина эссенциалистской концепции, которая до революционного открытия, сделанного Кохом, доминировала в представлениях о туберкулезе как в профессиональном сообществе, так и в сознании общественности. Эссенциалистской теория Лаэннека называлась потому, что предполагала причину болезни в природе – или сущности (лат. essentia) – самого организма.

Лаэннек был ярым противником контагионизма и утверждал, что чахотка передается по наследству, развивается из-за внутренних особенностей организма и обусловлена его конституцией. По собственному выражению Лаэннека, это был врожденный диатезис – греческое слово, означающее предрасположенность. То есть главной причиной склонности человека к чахотке был унаследованный или врожденный дефект. Из-за него человек становился уязвим к воздействиям окружающей среды, непосредственным или ускоряющим процессам, которые и провоцировали в восприимчивом организме болезнь. А значит, туберкулез – это судьба, предначертанная человеку и его телу от рождения. Следовательно, жертвы чахотки невинны и, в отличие от больных сифилисом или оспой, не представляют опасности для сородичей.

Веривший в самопроизвольное зарождение, Лаэннек считал, что диатезис организма может и сам по себе привести к развитию заболевания по внутренним причинам. Однако в первую очередь подчеркивал роль ускоряющих процессов – внешних и побочных. Если в конечном счете первопричиной туберкулеза был диатезис, то ускоряющие процессы могли быть разными. Лаэннек придавал большое значение эмоциональным потрясениям и таким «мрачным чувствам» (passions tristes), как тоска, неоправдавшиеся надежды, религиозный фанатизм и безответная любовь, которые угнетают «животную энергию» организма. С точки зрения медицины к аналогичным последствиям могло приводить и злоупотребление интеллектуальными способностями, вследствие перенапряжения и «порочного честолюбия».

Кроме того, решающую роль могли играть физиологические факторы. Не чуждые морализаторства врачи особо упирали на сексуальную невоздержанность, от которой, по их мнению, человек терял жизненно важные телесные жидкости и в результате слабел, становясь уязвимее для болезни. В этом отношении самые серьезные опасения вызывала мастурбация. Онанизм, как вещал пульмонолог Аддисон Датчер, – это «самоосквернение» и «великое проклятие рода человеческого», по ущербу для здоровья сопоставимое с «войной, пьянством, поветрием и голодом»{133}.

«Туберкологи», как называли себя некоторые специалисты, в росте заболеваемости туберкулезом подчеркивали и злодейскую роль спиртных напитков. Влиятельные общественные движения XIX в., боровшиеся за трезвость, опирались не только на моральные и религиозные заповеди, но и на медицинский догмат, согласно которому алкоголь подогревает распространение белой чумы. Недаром английский врач и писатель Бенджамин Уорд Ричардсон в книге 1876 г. «Гигия, город здоровья» (Hygeia: A City of Health) рисовал медицинскую утопию, где не осталось места ни туберкулезу, ни питейным заведениям, которые ему благоприятствуют. Связь между этой болезнью и алкоголем убедительно подтвердили статистические данные, собранные французским врачом Жаком Бертильоном, который доказал, что туберкулез – профессиональная болезнь трактирщиков и почтальонов, а они славились тем, что пили «до посинения».

Чахотка, классовая принадлежность и гендер

Поскольку чахотка воспринималась как болезнь наследственная и незаразная, она не приводила к стигматизации. Считалось, что больные не виноваты в своем положении и недуг не распространяют. Более того, чахотку даже не ассоциировали с определенным социальным классом или этнической группой. И хотя современным эпидемиологам хорошо известно, что туберкулез поражает бедняков, которые несоизмеримо чаще вынуждены жить и работать в тесноте и антисанитарных условиях, на протяжении XVIII–XIX вв. он уносил множество жизней и тех, кто представлял социальную, культурную и экономическую элиту. В XIX в. список его жертв пополнили не только Китс и Стивенсон, но и такие знаменитости, как Фридрих Шиллер, Антон Чехов, сестры Бронте, Эдгар Аллан По, Оноре де Бальзак, Фридерик Шопен, Перси Биши Шелли, Эжен Делакруа и Никколо Паганини. Решающую роль в формировании социальной модели чахотки сыграл способ ее передачи, поскольку инфекция, распространение которой происходит через воздух, неизбежно «демократична» и с большей вероятностью затронет жизнь привилегированных слоев населения, в сравнении, например, с такими социальными болезнями, как холера и брюшной тиф, передающимися фекально-оральным путем и явно связанными с нищетой.

В действительности один из парадоксов этого недуга – мучительного, увечащего и смертельного – состоял в укоренившемся предрассудке, что будто бы чахотка не только поражает людей высокого положения, одаренных и утонченных, но даже придает силы и благородства их красоте, талантам и шарму. Эта идея отличалась заметной гендерной асимметрией и для мужчин и женщин имела последствия совершенно разные. Для женщин легочная чахотка утвердила новый анемичный эталон красоты по своему образу и подобию – тонкая, бледная, чувствительная, вытянутая и полупрозрачная. Анри де Тулуз-Лотрек в 1887 г. мастерски запечатлел этот чахоточный телесный идеал на картине «Рисовая пудра», также известной как «Молодая женщина, сидящая за столом». Он изобразил худенькую женщину, вероятно свою любовницу Сюзанну Валадон, за туалетным столиком, перед ней – баночка с рисовой пудрой, предназначенной для отбеливания лица и придания ему чахоточной бледности в соответствии с модой того времени (рис. 14.1). По той же причине прерафаэлиты писали моделей, страдающих чахоткой, как, например, Элизабет Сиддал, которая стала любимой натурщицей, а затем и женой Данте Габриэля Россетти, или муза Уильяма Морриса Джейн Бёрден, на которой он впоследствии женился. Та же туберкулезная эстетика сохраняется до начала XX в. и просматривается в тонких станах, бледных лицах и лебединых шеях женщин с портретов кисти Амедео Модильяни.

Джон Китс (1795–1821) в балладе «Безжалостная красавица» (La Belle Dame sans Merci) тоже изображает чахотку непревзойденной роковой женщиной (femme fatale), пленительной и неотразимой «прекрасной дамой». Поэт не в силах устоять и поддается ее чарам и «нежным стонам». И лишь когда она его «убаюкала», он видит сон, из которого понимает, что погиб безвозвратно («о, горе мне!»), что отныне он у нее в плену, как и множество «королевичей, витязей бледных»[38]{134}.

Опера и литература того периода тоже превозносили призрачное, неземное очарование больных туберкулезом героинь, как, например, персонаж оперы Пуччини «Богема» гризетка Мими, прообразом которой была Мюзетта из произведения Анри Мюрже «Сцены из жизни богемы», или куртизанка Маргарита Готье из романа Александра Дюма «Дама с камелиями», или ее двойник Виолетта, которую Джузеппе Верди представил на оперной сцене в «Травиате». Вполне вероятно, что именно туберкулез привел к росту среди молодых женщин случаев нервной анорексии – термин, устоявшийся благодаря статье врача Уильяма Галла, вышедшей в 1873 г. Девицы равнялись на эталон женской красоты, который «пропагандировался» в стихах, живописи, в пьесах, романах и операх о хрупких чахоточных героинях.

Рис. 14.1. Анри де Тулуз-Лотрек. Молодая женщина, сидящая за столом / Рисовая пудра (1887). В XIX в. женщины использовали рисовую пудру, чтобы имитировать модную чахоточную бледность.

Музей Ван Гога, Амстердам (Van Gogh Foundation)

Мода тоже активно продвигала идеал женской красоты, скроенный по пропорциям изможденного чахоточного тела. Этот тренд, воплотившийся в особом рационе питания, в поведении, в манере одеваться и подкрашивать лицо, историк Кэролин Дэй метко нарекла «чахоточным шиком». Он предписывал изображать немощь, которая стала маркером высокого положения в обществе, в то время как дородность и выносливость воспринимались как признаки плебейства. Дэй замечает: «Поскольку здоровье было не в моде, многие дамы, кому не привелось заболеть естественным образом, имитировали наличие недуга». Иначе говоря, все буквально «помешались» на туберкулезе{135}. Медицинская доктрина эссенциализма, утверждавшая, что чахотка передается по наследству, подстегивала женщин притворяться больными, поскольку была очевидным для всех свидетельством – эта дама имеет основания претендовать на место в высших кругах общества.

Но, разумеется, модные тенденции – это всего лишь повод порисоваться, в буквальном смысле их никто не воспринимал. Никакого противоречия в попытках избежать болезни, одновременно демонстрируя благородную предрасположенность к ней, не было. Чтобы приблизиться к заданному стандарту, здоровые состоятельные женщины культивировали худобу и хрупкость, которые намекали на чувственность, ум и утонченность. Для этого дамы избегали спорта, физических нагрузок и, стараясь не усердствовать за обеденным столом, учились не говорить, а лепетать и ходить так, будто нетвердо держатся на ногах, имитировали отсутствие аппетита и вялость, как у больных чахоткой. Модницы еще и кропотливо трудились перед зеркалами. Многие следовали советам из светских журналов, которые рекомендовали протирать глаза соком белладонны, чтобы зрачки расширились, а взгляд стал по-чахоточному распахнутый, что считалось признаком красоты; там же давали совет натирать веки соком бузины, чтобы затемнить их и привлечь внимание к глазам, выгодно подчеркнув их выразительность. Рисовая пудра, как нам уже известно, помогала имитировать полупрозрачную белизну кожи – обязательный атрибут, а тонкий слой красной помады на губах подчеркивал бледность щек и тем самым воспроизводил эффект так называемой гектической чахоточной лихорадки.

Элегантным женщинам требовались соответствующие наряды. Из очевидных диагностических признаков чахотки врачи отмечали общее истощение, плоскую грудь и впалый живот, тонкую талию, сутулость и торчащие лопатки. Женская одежда была призвана имитировать всю эту симптоматику. Линия горловины на спине опускалась все ниже, стискивая плечи и обнажая лопатки, которые приобретали «форму крыльев… словно только что приподнятых над телом, чтобы распахнуться для полета»{136}. Были платья, снабженные небольшим рукотворным горбиком, придающим своей владелице сутулый вид. Корсеты с тугой шнуровкой, удлиненные и с широкими бретелями придавали торсам новую форму, а V-образные лифы платьев в сочетании с широкими юбками и огромными рукавами подчеркивали тонкие талии.

Из всех героинь романтической литературы, обретших прекрасную и возвышенную смерть, самый впечатляющий пример – малышка Ева из романа Гарриет Бичер-Стоу «Хижина дяди Тома». Он был опубликован в 1852 г. и повествует не только о рабстве, но и о болезни. Маленькая Ева неизлечимо больна чахоткой, но умирает исключительно душеспасительно и трогательно, смерть ее диаметрально противоположна кошмарному удушью, которое много позже описал пульмонолог Фишберг. В середине XIX в. кончина малышки Евы имела для читателей духовный смысл, но вот современного практикующего врача она бы немало озадачила. Снова и снова подчеркивая, как красива была Ева в тот кульминационный момент своей коротенькой жизни, Стоу пишет:

Так светлы и спокойны были последние дни странствия этой маленькой души, такой легкий, благоухающий ветерок нес эту лодочку к небесным берегам, что не чувствовалось, чтобы это было приближение смерти. Девочка не страдала; она ощущала только спокойную, безболезненную слабость, которая постепенно увеличивалась с каждым днем; она была так прелестна, так нежна, так счастлива и преисполнена веры, что всякий невольно поддавался умиротворяющему влиянию невинности и покоя, которые она разливала вокруг себя. Сент-Клер [отец девочки] ощущал какое-то странное спокойствие. Не то чтобы он надеялся – это было невозможно. Он и не покорился, он только мирно отдыхал в настоящем, которое казалось таким прекрасным, что не хотелось думать о будущем. Нечто подобное мы ощущаем в лесу осенью, когда воздух ясен и мягок, деревья горят болезненным румянцем и последние цветы красуются на берегу ручья; мы наслаждаемся всем этим тем сильнее, что знаем, как скоро оно исчезнет[39]{137}.

Если женщинам следовало соответствовать стандартам красоты, олицетворением которых стали вымышленные героини, то в отношении мужчин культурные ожидания, обусловленные туберкулезным эффектом, были иными: болезнь должна была вывести их творческие способность на новые высоты. С этой точки зрения, как мы уже видели, Китс являл собой мужской идеал творца, чей творческий потенциал, как было принято считать, достиг наивысшего предела лишь в горниле последнего лихорадочного года жизни, когда поэт угасал от чахотки в Риме. Там недуг захватил его тело, позволив разуму и душе воспарить к новым высотам, которых они никогда бы не достигли, если бы не болезнь. Вся суть этой концепции отражена в апокрифической истории из жизни французского романиста Виктора Гюго: дескать, друзья нередко пеняли Гюго за то, что тот не заболел чахоткой, а ведь мог бы, как им казалось, стать еще более великим писателем.

Исходя из тех же соображений, в 1908 г., когда эпидемия туберкулеза в США пошла на убыль, бруклинский врач Артур Джейкобсон с тревогой предполагал в статье «Туберкулез и творческий разум» (Tuberculosis and the Creative Mind), что теперь качество американской литературы начнет неумолимо снижаться. Он писал, что физические страдания, которые причиняет чахотка, долгое время возмещались ее творческими дарами – способностью «пробуждать гений, служить фактором, из которого проистекает благо для всего мыслящего мира». Непревзойденную интеллектуальную продуктивность плеяды творцов, пораженных туберкулезом, Джейкобсон объяснял специфической клинической чертой этого недуга – spes phthisica, которая дарит чувство безграничной ментальной силы и оптимизм. Он писал, что у чахоточных больных «физическая жизнь сокращается, но в обратной пропорции ускоряется психическая». В этом, по мнению Джейкобсона, и выражалось «божественное воздаяние»{138}.

Единственный стигматизирующий аспект эссенциалистской теории чахотки возник на брачном рынке. Поскольку заболевание считалось наследственным, врачи вполне резонно, из соображений предосторожности, отговаривали чахоточных от вступления в брак, чтобы по возможности не передавать следующему поколению свою подпорченную конституцию. Самой опасной вариацией считался союз, в котором оба супруга были из семей с неважной конституцией. Тот же Аддисон Датчер, например, в 1870-е гг. полагал своим долгом растолковывать чахоточным пациентам последствия диатезиса. Тем самым он надеялся предотвратить «увековечение недуга, который губит самые прекрасные перспективы рода человеческого и обрекает стольких людей на безвременную смерть»{139}. Так что накануне открытия, сделанного Кохом, кое-кто размышлял о необходимости государственной политики, регулирующей вступление в брак и поощряющей евгенику.

Туберкулез и раса

Упор на связь между чахоткой и остротой ума делался с учетом расы, а также пола и социального класса. Убеждение, что туберкулез – «болезнь цивилизации», подкрепляло два основных принципа расовой медицины той поры. Согласно первому, человеческие расы с точки зрения биологии настолько не похожи, что подвержены разным, своим специфическим болезням. И поскольку чахотка была признаком интеллектуального превосходства, подразумевалось, что поражает она только представителей белой расы. Отчасти это нашло отражение в названии туберкулеза – «белая чума» или, что еще более показательно, «бич белого человека». В США бытовало мнение, что афроамериканцы заражаются какой-то другой болезнью. Уже само это нежелание хотя бы как-то ее назвать многое сообщает и о господствовавшей расовой иерархии, и об отсутствии доступа к медицинской помощи у цветного населения. Чахотка была благородной прерогативой белых. Доктор Самюэл Картрайт (1793–1863), видный специалист по болезням легких, практиковавший в Новом Орлеане и в Джексоне (штат Миссисипи), решительно отстаивал рабовладение как богоустановленный институт. Выражая преобладающее на довоенном Юге мнение, он отмечал:

Иногда, хотя и нечасто, негры болеют… чахоткой. ‹…› Чахотка – болезнь, главным образом присущая людям сангвинического темперамента, лица у них не смуглые, волосы рыжие или соломенно-желтые, голубые глаза, крупные кровеносные сосуды, а костяк слишком узкий и не дает легким расширяться целиком и полностью. Чахотка – болезнь расы господ, а не расы рабов, это проклятие высшей расы людей, которые отличаются активным гематозисом[40]; мозгом, получающим больше артериальной крови, чем положено; хорошо развитой кровеносной системой; энергией интеллекта, живым воображением, неукротимой волей и свободолюбием. Негритянская конституция… полная противоположность всему этому и потому не подвержена чахотке{140}.

Второй принцип, на котором в США зиждилась идея связи туберкулеза с расовой принадлежностью, строго говоря, логически противоречил утверждению, будто эта болезнь поражает исключительно белых. Согласно этому взгляду, темнокожие не болели туберкулезом по социальным причинам, а не биологическим. Доминировавшая расовая медицина поддерживала дело рабовладельцев аргументом о том, что именно рабство долгое время защищало темнокожих от чахотки, поскольку избавляло их от нагрузок современного образа жизни, который и провоцирует болезнь. Иначе говоря, причина того, что афроамериканцы довоенного Юга якобы не страдали от чахотки, к их биологии отношения не имела. Совсем наоборот, это считали свидетельством благожелательности «особого института»[41], который шел навстречу нуждам неполноценных людей. То был прекрасный аргумент против ликвидации рабства, ведь с его отменой негритянскую расу, лишившуюся опеки белых, уничтожит туберкулез.

Романтизм

Одним из аспектов культурного резонанса, произведенного чахоткой, стал ее вклад в чувственность, образность и иконографию романтизма. Не каждое заметное эпидемическое заболевание оказывало весомое влияние на культуру и искусство. Например, культурный след от холеры и гриппа был довольно ограниченным, а вот бубонная чума, как видим, оказала революционный эффект. Туберкулез тоже пример болезни, сыгравшей выдающуюся роль в искусстве, но совсем иную, чем чума. Мор в воображении европейцев возвышался над всем и вся призраком внезапной и мучительной массовой гибели.

Однако туберкулез не застигал своих жертв врасплох, лишая возможности при жизни привести в порядок дела и позаботиться о спасении души. Поэтому в связи с чахоткой люди испытывали не ужас внезапной смерти (mors repentina), а нечто иное. Она навевала печальные мысли о скоротечности жизни, которая для самых талантливых и творческих личностей обрывалась в самом расцвете. В отличие от чумы, чахотка возвышала, потому что указывала на духовную сферу, заранее предупреждая несчастных о грядущей смерти, и оставляла им достаточно времени, чтобы наладить отношения с Богом и сородичами. Сам Китс выразил печаль об угасающей до срока жизни в знаменитом сонете: