Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов

И все же холера притягивала внимание мастеров искусства, но путями своеобразными и показательными. Существовала среди прочих повествовательная стратегия, состоявшая в том, чтобы фокусироваться на социальных последствиях этой болезни, опуская медицинские аспекты. Так, в натуралистическом романе «Мастро дон Джезуальдо» (Mastro-don Gesualdo)[35], опубликованном в 1889 г., Джованни Верга, воссоздавая события эпидемии на острове Сицилия, избегает больничных палат и предпочитает не касаться страданий отдельных пациентов. В том же ключе решает проблему и колумбийский писатель Габриель Гарсия Маркес: в романе «Любовь во время холеры»[36] (1985) он отводит болезни роль гнетущего смутного фона, а не центрального элемента, который требует отталкивающих описаний.

Возможно, самое яркое свидетельство того, насколько отлична холера от других эпидемических болезней, дает сравнение двух произведений одного автора – Томаса Манна, у которого в романе «Волшебная гора» (1924) фигурирует туберкулез, а в повести «Смерть в Венеции» (1912) – холера. В «Волшебной горе» немецкий писатель исследует все нюансы жизни в фешенебельном санатории и пристально наблюдает за медицинской карьерой и интеллектуальным прозрением главного героя, Ганса Касторпа. Берясь же за вспышку эпидемии холеры, случившуюся в 1910–1911 гг., Манн выписывает эту болезнь как символ окончательной «животной деградации» сексуально трангрессировавшего писателя Густава фон Ашенбаха. Однако, что показательно, Томас Манн избавляет своего героя от окончательного унижения и не описывает симптомы его недуга, из-за чего Ашенбах становится первой в истории жертвой холеры, мирно почившей в пляжном кресле. Режиссер Лукино Висконти, экранизировавший повесть Манна в 1971 г., тоже не позволил непристойным симптомам холеры вторгнуться в его кинематографически великолепный портрет Венеции. Слишком уж отвратительна холера, чтобы живописать ее.

Лечение

На протяжении всего XIX в. холера, начинавшаяся резко, протекавшая тяжело и быстро, одерживала над врачами верх с явным преимуществом. Ничто из их арсенала не могло хоть сколь-нибудь заметно облегчить страдания пациентов или продлить им жизнь. В отчаянных попытках хоть как-то помочь, врачи часто обращались к экспериментальным средствам и инвазивным вмешательствам – безрезультатно.

Изначально лечение основывалось на гуморальных принципах, в частности на концепции целебной силы природы (vis medicatrix naturae) и сопутствующей доктрине, согласно которой в симптомах заболевания проявляется естественная терапия. Учение Гиппократа и Галена предполагало, что сильная рвота и диарея, присущие холере, были защитной стратегией организма, избавляющей его от отравы. Чтобы помочь природе, врачи назначали самые сильные из известных им рвотных средств, например сироп ипекакуаны, и слабительных, например сок алоэ, кору дерева кассии, высушенную кожуру кофейных ягод и касторовое масло.

Следуя этой медицинской философии, врачи широко использовали фирменную процедуру всех апологетов ортодоксального лечения – венесекцию. Кровопускание имело множество преимуществ. Это было системное воздействие на организм, стратегия процедуры была ясна, полностью подконтрольна врачу и одобрена двумя тысячелетиями лечебной практики. Но в случае холеры проблема заключалась в том, что больные стремительно теряли плазму и кровь едва текла, а обнаружить кровеносные сосуды было сложно. Поэтому приходилось открывать крупные – как вены, так и артерии.

Поскольку в таких условиях кровопускание оказывалось непродуктивным, врачи решались на множество отчаянных и экспериментальных процедур. Одна из них, разработанная в 1830-е гг., была многообещающей и, как ни странно, в конечном счете и послужила основой для современной терапии холеры. Регидратация. Так как было очевидно, что пациенты теряют жидкость со смертоносной быстротой, многие врачи, вопреки традиции, пытались восполнять жидкости организма, а не усиливать их отток. Но обильное питье приводило к тому, что и без того истощенные больные испытывали еще большие позывы к мочеиспусканию. Главным образом эта процедура лишь приближала их смерть.

Более агрессивной альтернативой была манипуляция, которую можно представить как обратную флеботомию, когда жидкость не выпускают из вен, а, наоборот, вводят в них воду. Однако и эта ранняя форма регидратации никак не улучшала прогнозы пациентов. Не понимая, сколько нужно жидкости, врачи часто вводили слишком много, чем провоцировали сердечную недостаточность. К тому же, не имея понятия о микробах и необходимости стерилизовать воду, они обеспечивали пациентам септицемию.

Еще одну проблему составляла соленость воды. Врачи, что объяснимо, стремились заместить подобное подобным и вводили изотоническую жидкость, то есть с тем же уровнем солености, что у крови. Но, к сожалению, при холере ткани организма могут усваивать только гипертоническую жидкость – с гораздо более высокой концентрацией солей. На протяжении всего столетия зачастую наблюдался один и тот же результат: введенная в вены жидкость просто утекала в кишечник, усиливая и без того обильный стул в виде рисового отвара.

Только в 1908 г. британский врач Леонард Роджерс предложил две дополнительные методики. Во-первых, он сконструировал «холерную» кровать с большим отверстием посередине, под которое ставилось ведро для сбора испражнений в виде рисового отвара, что позволяло оценить потерю жидкости. Компенсировать ее Роджерс предлагал постепенно – с помощью капельницы, что позволяло избежать внезапной остановки сердца. Не менее важно и второе нововведение Роджерса: применение гипертонического солевого раствора на дистиллированной воде. Эту жидкость организм удерживал, и заражения крови она не вызывала. Разработки Роджерса позволили снизить летальность холеры в два раза – до 25%. Позже методика стала еще совершеннее благодаря пакетированным смесям поваренной соли, сахара и электролитов, которые можно было развести в ведре с чистой водой, – появилась возможность пероральной регидратации. Она эффективна потому, что глюкоза, содержащаяся в растворе, усиливает способность кишечника всасывать соли, а с ними и воду. Эта нехитрая, недорогая, легко применимая стратегия снизила смертность от холеры еще больше и остается основным средством ее лечения с тех пор, как вошла в медицинский обиход в 1970-е гг.

Возникает резонный вопрос: почему врачи продолжали экспериментировать с регидратацией, которая на протяжении столетия стабильно показывала неблагоприятный исход? Дело в том, что часто и безуспешная регидратация производила чудесные, как казалось, и заманчивые кратковременные эффекты. Даже тяжело больные как будто бы шли на поправку. Мучительные судороги, ощущение надвигающегося удушья, охлаждение тела – все это вдруг отступало. Пациент садился в кровати, болтал и успевал переписать завещание, прежде чем болезнь неминуемо возвращалась и снова шла своим чередом.

Однако из всех методик лечения эпидемической холеры, принятых в XIX в., самой болезненной была, пожалуй, кислотная клизма. Назначать ее стали в 1880-е гг., на волне чрезмерного оптимизма, вызванного открытием холерного вибриона. Воодушевленные врачи рассуждали так: теперь им наконец-то известно, что за враг перед ними и где он поселился, и поскольку это бактерия, она, как доказал Листер, должна бояться кислоты, значит, можно уничтожить захватчика и восстановить здоровье пациента, залив ему в кишечник карболовой кислоты. И хотя ни Кох, ни Листер никогда не высказывались в пользу подобной процедуры, среди их итальянских последователей тем не менее были доктора, попытавшиеся применять ее во время эпидемии 1884–1885 гг. Кислотная клизма была экспериментальным методом лечения, который, по их мнению, отвечал логике открытий Коха и практик Листера. Однако результаты он дал крайне удручающие и продемонстрировал, что поспешный и неосмотрительный перенос из лаборатории в больницу научных достижений вроде микробной теории болезней может привести к летальным последствиям.

Эпидемиология и неаполитанский прецедент

Поскольку в условиях окружающей среды холерные вибрионы выживают далеко не всюду и иными природными резервуарами, кроме человека, не располагают, путь на Запад им открыло развитие парового судоходства и то, что люди стали массово перемещаться на дальние расстояния. Бактерии ехали в кишечниках пассажиров и членов экипажей, на их постельном белье, одежде и личных вещах, а также в отходах. По прибытии в какой-нибудь портовый город Европы или Северной Америки микроб попадал на берег или в воды гавани. Первые случаи заболевания, как правило, возникали среди людей, так или иначе контактировавших с портом и часто его посещавших, особенно в теплую погоду. Этими первыми жертвами становились потребители сырых моллюсков, кормившихся в сточных водах, прачки, стиравшие белье моряков и пассажиров, а также смотрители гостиниц и ресторанов, расположенных в кварталах близ порта. Настигшая их беда знаменовала начало так называемой спорадической холеры – это была еще не эпидемия, а скорее серии отдельных случаев заболевания в пределах района, семьи или дома, где зараза передавалась уже непосредственно от человека к человеку. Случай в Венеции в 1885 г. хорошо иллюстрирует, каким образом такая холерная вспышка могла возникнуть и затем долго не угасать. Там все началось с одной улицы, где трактирщица, готовя и подавая еду на первом этаже, поднялась наверх, чтобы помочь сыну, у которого случился сильный приступ диареи и рвоты. Спустившись и не помыв руки, она продолжила обслуживать постояльцев. При удачном стечении обстоятельств – а в Венеции в 1885 г. именно так и произошло – вспышка постепенно угасала, и городу удавалось избежать масштабной катастрофы.

В менее счастливых случаях, когда позволяли санитарные условия, болезнь по цепочке распространялась дальше. Благоприятную среду обеспечивали грязные перенаселенные трущобы. Здесь особенно показателен пример Неаполя XIX столетия, потому что этот великий итальянский порт был крупным европейским городом, который чаще других и в гораздо большей степени подвергался набегам незваной гостьи из Бенгалии. К 1880 г. Неаполь был самым большим городом в Италии, его население приближалось к полумиллиону. Важно отметить, что к тому времени город еще не провел собственную санитарную реформу и в 1884 г. оказался на пороге самой знаменитой эпидемии холеры из всех восьми, что опустошали его на протяжении «долгого XIX столетия».

Город, раскинувшийся на местности, напоминающей амфитеатр, обращенный на Неаполитанский залив, был разделен на две части: Нижний город, построенный на равнине на уровне моря, образовывал «сцену» амфитеатра, Верхний был возведен на полукружии холмов, высившихся позади. Верхний город населяли представители преуспевающих слоев неаполитанского общества. Благоприятные для жизни и здоровья кварталы Верхнего города не ведали о разрушительных последствиях эпидемий. Местные врачи считали эту часть Неаполя отдельным городом.

Инфекционные болезни преимущественно поражали Нижний город, который охватывал четыре из двенадцати административных районов – Меркато, Пендино, Порто и Викариа, печально известных бедностью и антисанитарией. Там, в 4567 строениях, расположенных в тесном лабиринте из 598 улиц, проживало 300 000 человек. Недаром местный парламентарий Ренцо де Церби называл эти кварталы «гиблой зоной», на которую холера при каждом визите обрушивалась со всей своей яростью, и среди умерших от нее подавляющее большинство составляли жители именно этих четырех районов. Например, в 1837 г. в целом по Неаполю смертность от холеры составила 8 человек на тысячу жителей, а в районе Порто – 30,6. То же самое наблюдалось и в 1854 г., и 1865–1866, 1873, 1884, 1910–1911 гг.

Иначе говоря, холера была не похожа на такие недуги, как туберкулез, сифилис, грипп и чума, которые поражают все классы общества. Способ передачи холеры – фекально-оральный путь – делал ее классическим образчиком социальной болезни, отдающей предпочтение беднякам, которые жили в тесноте, в неблагоприятных условиях, без доступного водоснабжения, с вечно немытыми руками, впроголодь, брошенные обществом на произвол судьбы.

Из всех этих городских язв в Неаполе самой явной была перенаселенность. Нижний Неаполь, составлявший часть античного, был зажат между холмами, болотами и морем, так что к XIX в. расширяться городу было некуда. К тому же эффект такого очевидного многолюдья усугубляла политика невмешательства. У городских властей не было ни плана развития, ни жилищного кодекса, ни санитарных норм. Охваченный манией строительства Нижний город взирал, как его сады, парки и незастроенные пространства исчезают под каменной лавиной. Высокие многоквартирные дома тесно жались друг к другу по обеим сторонам настолько узких улочек, что солнечные лучи не доставали там до земли и даже троим прохожим разминуться удавалось не без труда. Многие здания, выстроенные наспех, были в состоянии настолько плачевном, что походили скорее на груды битой каменной кладки: «Типичный пример – переулок Вико Фико в районе Меркато. Вечно увешанный сохнущим бельем, с которого капало на головы прохожим, переулок имел пятьдесят метров в длину и три в ширину, с домами высотой под тридцать метров. Даже в разгар лета там всегда было грязно и сыро, а ровно посередине переулка медленно струился черный зловонный ручеек. Городские чиновники не заглядывали сюда никогда»{108}. Неудивительно, что приезжие отзывались о Неаполе, как о самом ошеломляющем городе Европы – такой высоты, писал Марк Твен, как три американских города, водруженных друг на друга. Повсюду толпы, давка, скопища и сонмища такие, что любой переулок напоминал нью-йоркский Бродвей{109}.

Однако внутри неаполитанские здания поражали еще сильнее, чем снаружи. В одной статье, напечатанной в Британском медицинском журнале в 1884 г., утверждалось, что хуже этих «сирых» и «непотребных» трущоб в Европе не найти и сравниться с ними могут разве что смрадные обиталища Каира. Перенаселенность была настолько чудовищной, что на Вико Фико средняя площадь комнаты, где проживали семь человек, составляла всего пять квадратных метров и под такими низкими потолками, что рослый жилец едва мог выпрямиться. На пол кидали пару набитых соломой тюфяков, каждый из которых служил спальным местом для нескольких жильцов. Частенько обитатели трущоб делили личное пространство с курами, благодаря которым могли обеспечить себе прожиточный минимум.

Очевидно, что жить в подобных условиях смертельно опасно, ведь комната больного служила одновременно спальней, кухней, кладовой и жилым помещением. У бактерий было море возможностей передаваться от человека к человеку через немытые руки, постельное белье и посуду. Ко всему прочему в той же комнатушке хранили и еду, так что на нее легко попадали частички испражнений больного. Белесый водянистый стул и так-то легко не распознать, а уж тем более в полумраке неаполитанского многоквартирного дома.

Джон Сноу – первый, кто описал эпидемиологию холеры в 1850-е гг. в Лондоне (см. главу 12), – особо подчеркивал опасность тесных и антисанитарных условий, в которых проживали представители рабочего класса. Поскольку холерные испражнения не имеют ни цвета, ни запаха, а освещенность в многоквартирном доме слабая, о замаранное белье неминуемо пачкаются руки, а моют их редко. Поэтому те, кто ухаживал за холерным больным, по неведению поглощали фрагменты высохшего стула и разносили его по всем поверхностям, которых касались, а также передавали всем, с кем делили еду и посуду. Таким образом, утверждал Сноу, первый случай заражения, возникший в бедной семье, быстро приводит к следующим. Опасность усугубляло отсутствие средств для уборки. Жилые помещения в Нижнем городе не были оборудованы ни водопроводом, ни канализацией, поэтому личной гигиеной жильцы пренебрегали, а комнаты покрывал налет грязи, оставленной людьми и животными. И вопреки общепринятому в то время учению о миазмах, помои запросто выливали в переулок, отчего повсюду стояла вонь и роились мухи, которые тоже переносили бактерии из одного помещения в другое. Такие жилища неизбежно кишели крысами и всевозможными паразитами.

Самой дурной славой пользовались многоквартирные общежития, известные как fondachi. Они попадались в разных трущобах Нижнего города и служили кровом примерно для 100 000 человек. Современники, бывавшие в таких пристанищах, видели в них олицетворение глубочайшего людского несчастья. Шведский врач Аксель Мунте, работавший добровольцем во время эпидемии 1884-го и очень хорошо знакомый с реалиями Нижнего города, писал, что эти дома – «самое кошмарное обиталище человека в целом свете»{110}. Словно в подтверждение оценки Мунте в лондонской газете The Times вышел репортаж о таком многоквартирном доме:

Представьте себе вход в пещеру, попасть в которую можно только согнувшись. Сюда не проникает солнечный свет… Там, в четырех черных обшарпанных стенах, на полу, покрытом слоем грязи вперемешку с гниющей соломой, прозябают две, три или четыре семьи. У лучшей стены этой пещеры, где суше всего, стоят кормушки и ясли, к которым привязаны разные животные… Напротив свалены доски и тряпье – это место, где спят. В углу – камин, на полу валяется домашняя утварь. Ужасающая картина оживляется копошениями толпы полуголых, растрепанных женщин, абсолютно голых детей, катающихся в грязи, и спящих мужчин, в отупении растянувшихся на полу{111}.

То есть распространению вибриона в многоквартирных домах способствовали разнообразные бытовые факторы. Вдобавок уязвимость южно-итальянского порта усугубляла практика использования сточных вод для орошения полей, из-за чего на рынке появлялись продукты, опасные для жизни и здоровья. Как и во многие европейские города в XIX в., рано утром в Неаполь из пригородов приезжали земледельцы, чтобы собрать с улиц отходы жизнедеятельности людей и животных и использовать в качестве удобрения. В результате овощи, которые потом продавались на рынке, росли в неочищенных человеческих отходах, а груженные этими овощами телеги зеленщиков, направляющиеся в город, заодно везли и холерные вибрионы. Несло угрозу и другое фермерское ухищрение: перед тем как выкладывать на прилавок листовой салат и прочую зелень, их окунали в открытую сточную трубу, потому что аммиак, содержащийся в моче, придавал товару свежий вид. Риск покупателей подцепить какую-нибудь инфекционную болезнь был крайне высок.

Пресловутая перенаселенность города в условиях ограниченности ресурсов вела к существенному снижению заработной платы и лишила рабочий люд инструментов давления, позволявших отстаивать свои интересы и объединяться в профсоюзы. Оскудение сельского хозяйства южной Италии привело к тому, что город непрерывно пополнялся мигрантами, и каждый неурожай или падение цен на пшеницу усиливали этот приток. Таким образом, несмотря на почти полное отсутствие в Неаполе производства или других надежных перспектив трудоустройства, он всегда притягивал обездоленных из сельской местности. Приведу слова директора Неаполитанского банка, а позже – министра общественных работ Джироламо Джуссо: «Хотя Неаполь – крупнейший город Италии, его производственный потенциал с количеством жителей напрямую не связан. Неаполь скорее центр потребления, нежели производства. Это главная причина нищеты населения и того, что с течением времени она медленно, почти незаметного усугубляется»{112}.

По оценкам Государственного департамента США, средняя заработная плата в Италии была самой низкой в сравнении с остальной Европой, а в Неаполе – самой низкой в сравнении с другими крупными городами страны. По словам американского консула, среднестатистический рабочий получал так мало, что не мог позволить себе новый комплект одежды раз в год. Отработав стандартные 12 часов в день, неквалифицированный рабочий мужского пола получал сумму, не превышавшую стоимости четырех килограммов макарон. Ради пары ботинок, нужно было трудиться четыре дня. И это речь о рабочих на относительно привилегированных должностях, таких, например, как докеры, рабочие машиностроительных и металлургических предприятий, железнодорожники и трамвайщики. Им повезло – у них была стабильная работа.

Ниже по социальной лестнице обреталось множество мужчин и женщин, которые трудились в многочисленных крошечных мастерских, балансируя на грани разорения. Эти люди неслись по нисходящей спирали упадка, поскольку не выдерживали конкуренции с машинным оборудованием и постоянно прибывающими мигрантами. Сапожники, швеи, кузнецы, пекари, носильщики, кожевники и шляпники едва сводили концы с концами. То же касалось домашней прислуги, уборщиков и рыбаков – слишком уж много их оказалось в одной замусоренной бухте, воды которой мелким неводом прочесывало далеко не первое поколение.

В еще более стесненных обстоятельствах жили те, кто зарабатывал на улицах города: разносчики газет, лоточники, торгующие каштанами, конфетами, спичками и шнурками, посыльные, прачки, водоносы и мусорщики с золотарями, за плату вывозившие бытовые отходы и опорожнявшие выгребные ямы. Все они кое-как перебивались мелкой торговлей и за что только не брались – удивительное разнообразие их трудовой деятельности не поддается описанию. Из таких «микропредпринимателей», как их именуют некоторые экономисты, складывалась огромная текучая масса народонаселения, ставшая отличительной чертой города. Именно из-за нее Неаполь походил на громадный базар. Эти люди нередко вели полукочевой образ жизни, скитаясь по городу в поисках себя и подходящей работы.

Однако наиболее ярким показателем неаполитанской нищеты был самый многочисленный и бесправный социальный слой из всех – вечные безработные. По сведениям городского совета, у 40% от полумиллионного населения, то есть примерно у 200 000 человек, работы не было. Проснувшись утром, они понятия не имели, когда удастся поесть. А Неаполь, на их беду, изобиловал попрошайками, проститутками, преступниками и недужными. Мишенью для холеры их делала сама бедность, потому что плохое и скудное питание способствует развитию инфекций, снижая сопротивляемость организма и подтачивая иммунитет.

В случае холеры важным обстоятельством стало то, что бедняки по большей части сидели на диете из переспелых фруктов и подгнивших овощей – самых дешевых и доступных продуктов питания. Но такая диета расстраивала желудок и вела к диарее, что предрасполагало к холере, поскольку сокращало время переваривания пищи. Дело в том, что бактерий уничтожает кислотная среда желудка, это она – первая линия обороны организма, столкнувшегося с холерным вибрионом. Как уже было отмечено, проблемы с пищеварением позволяют вибрионам уцелеть в желудке и попасть в тонкий кишечник еще живыми.

Бедняцкие кварталы Нижнего Неаполя, безусловно, предоставляли болезни множество возможностей передаваться от человека к человеку, от одного многоквартирного дома к другому в виде вспышек групповых случаев спорадической холеры. Что придавало этим единичным вспышкам размах взрывной генерализированной эпидемии, так это заражение источников водоснабжения. И тут между Верхним и Нижним городом наблюдалось принципиальное различие, поскольку их жители пили из разных источников. В Верхнем городе потребляли дождевую воду. Для ее сбора и хранения жители оборудовали собственные резервуары, которые держали в порядке и чистоте. Население Нижнего города пользовалось куда менее безопасным источником. Главная роль отводилась трем акведукам, по которым в город ежедневно поступало 45 000 кубических метров очень грязной воды. Какие риски при этом несли горожане, хорошо иллюстрирует маршрут акведука Карминьяно. Он доставлял воду из источников в Монтесаркьо, в 43 км от Неаполя. Вода текла по сельской местности в открытом канале, пересекала город Ачерра и дальше снова текла полями к воротам Неаполя. Там она расходилась по ответвлениям, питавшим 2000 цистерн в Нижнем городе. Местные жители черпали воду из общественных резервуаров, расположенных, как правило, во дворах, утоляли ею жажду и использовали для бытовых нужд.

Однако в любой точке этого пути, от источников на возвышенности до городских резервуаров, в воду могла попасть зараза. В открытый желоб наносило листья, насекомых и мусор. Крестьяне замачивали в канале коноплю, стирали одежду, скидывали в него бытовые отходы и останки домашнего скота. Между тем ил и навоз с полей просачивались в канал сквозь пористый камень или стекали туда после дождя. Вдобавок к этому под городом, параллельно веткам акведука, проходили канализационные тоннели. И те и другие были сделаны из пористого известняка, поэтому их содержимое потихоньку смешивалось. Часто вода в город приходила бурая и мутная от ила, который в итоге оседал на стенках дворовых резервуаров.

Там вода загрязнялась еще больше. Как и акведуки, эти резервуары были сделаны из известняка, который пропускал в них поверхностные воды, сочащиеся через почву. Во многих дворах, где отхожие места располагались недалеко от водных резервуаров, бактериальный обмен происходил почти мгновенно и в огромных масштабах. К тому же, избавляясь от помоев, жильцы далеко не всегда соблюдали меры предосторожности. Планового обслуживания уборных предусмотрено не было, и нередко содержимое переполненных выгребных ям попадало в воду в резервуарах. Медицинское значение имел даже финальный этап забора воды – с помощью хозяйственных ведер. Мыли их редко, и микробный груз, доставленный такими ведрами в резервуар, был чуть ли не больше, чем зачерпнутый вместе с бурой вонючей водой, кишащей неприятными сюрпризами.

По всем этим причинам вода из общественных резервуаров Нижнего города не внушала доверия, чему немало способствовали ее отталкивающий запах и мутность. Жители первых этажей, которым таскать воду было проще, чем всем остальным, часто использовали содержимое резервуаров только для хозяйственных нужд, а за питьевой водой ходили к общественным фонтанам, которые располагались дальше, но вызывали меньше опасений. Жителям верхних этажей натаскать себе воды было гораздо труднее, поэтому они использовали резервуары чаще и платили за это дорогую цену – умирали и болели.

Условия жизни в Неаполе были немногим хуже, чем в других крупных городах Европы в XIX в., до начала санитарной революции, и холера везде протекала по обычной схеме. Прибыв на местность теплой весной или летом, она поначалу провоцировала разрозненные спорадические вспышки, которые в поле зрения властей зачастую не попадали, потому что большинство горожан не обращались ни к врачам, ни к работникам здравоохранения. Так что заболевание в течение нескольких дней по цепочке распространялось среди соседей, пока вибрион не добирался до источника водоснабжения. После этого, как на примере Лондона доказал Джон Сноу, могла вспыхнуть жестокая эпидемия, жертвами которой преимущественно становились обитатели бедных районов Нижнего города, где царила антисанитария. В разгар самых страшных эпидемий в 1837 и 1884 гг. исключительно от холеры гибло до 500 человек в день, и это неизменно происходило летом, в жару, когда люди пили особенно много воды, чтобы утолить жажду.

Почему через несколько недель болезнь постепенно сдавала позиции и в конце концов исчезала, не вполне понятно до сих пор. Роберт Кох назвал это явление одной из многих загадок холеры. Но, вероятно, значительную роль в этом играли несколько факторов. Один из них – сезонность. Холерному вибриону, как и другим желудочно-кишечным патогенам, в прохладной среде выживать труднее, да и люди в осенне-зимний период потребляют меньше воды, чем летом. Кроме того, эта бактерия может подолгу выживать в каплях пота, а значит, смена погоды может заметно сказываться на заболеваемости. Осенью люди реже едят перезрелые фрукты. И, как уже сказано выше, не все население одинаково уязвимо для инфекции. На пике эпидемии холера поражает тех, кто подвержен наибольшему риску в силу профессии, жилищных условий, предшествующих заболеваний, пищевых привычек и телесной конституции. Те, кого болезнь не затронет, в какой-то степени обладают сопротивляемостью. Атакуя тех, кто наиболее уязвим и в большей мере подвержен риску заболеть, холера начинает вести себя как пожар, которому больше нечего жечь.

Кроме таких «непроизвольных» факторов, на спад холерной эпидемии в обществе, вероятно, ощутимо повлияли и здравоохранные меры, принятые в XIX в. муниципальными и государственными органами управления. Иногда эти меры шли на пользу, хотя чаще нет. На первую пандемию, охватившую страны Запада в 1830-е гг., государства сначала отреагировали введением силовых мер самообороны в виде санитарных кордонов и карантина, как в чумные времена. В отчаянной попытке защитить свои рубежи от микробов правительство Италии прибегло к подобным мерам даже в 1884 г. Но в 1880-е, как до этого и в 1830-е, такая стратегия оказалась контрпродуктивной, поскольку лишь поспособствовала распространению холеры и общественным беспорядкам, спровоцировав массовое бегство и крах экономики. Поэтому в борьбе с холерой от противочумных мер отказались.

Другие стратегии, принятые в ходе эпидемий холеры, оказали куда более положительный эффект. Например, в некоторых регионах были организованы добровольческие и муниципальные службы помощи, которые снабжали людей одеялами, едой и лекарствами. Кроме того, органы местного самоуправления запрещали массовые мероприятия, регулировали процедуру захоронения, организовывали кампании для уборки улиц и очистки выгребных ям, жгли серные костры, закрывали производства, выделяющие вредные запахи, и оборудовали изоляторы для заболевших.

Что в итоге помогло и в какой степени – неизвестно. Однако эпидемии холеры, как оказалось, самоограничивались и спустя несколько недель душераздирающих страданий стихали и заканчивались. Во время неаполитанской эпидемии 1884 г. первые случаи заражения предположительно имели место во второй половине августа. В полную силу болезнь разбушевалась в начале сентября, а ее последнюю жертву похоронили 15 ноября. Холера осаждала город два с половиной месяца и унесла жизни примерно 7000 человек, число заболевших составило 14 000.

Холерный террор: социальная и классовая напряженность

Распространение холеры в городе усиливало социальную напряженность и часто приводило к насилию и бунтам. Одной из причин была разительная несправедливость: бремя болезни и смерти, как мы уже убедились, всецело обрушивалось на бедняков. У многих очевидная невосприимчивость богатых горожан к заразе вызывала вопросы и подозрения. Почему врачи, священники и чиновники перемещались по неблагополучным районам невредимыми, посещая пациентов и требуя соблюдать правила охраны здоровья, в то время как вокруг люди повально мучились и умирали?

У этой неуязвимости были веские эпидемиологические причины. Пришлые, появлявшиеся в зараженном районе в разгар чрезвычайной ситуации, в отличие от местных, жили в совершенно иных бытовых условиях. Способ передачи у холеры очень специфический, так что заезжие должностные лица, медики и священники не сильно рисковали. Они ведь не проживали в многоквартирных домах, которые посещали. Не ели и не спали в одном помещении с больными, не пили воду из резервуаров во дворах. К тому же они не ели фрукты, овощи и морепродукты с местных базаров и регулярно мыли руки.

Однако и без того перепуганным жителям нищих кварталов многое казалось подозрительным, и очень скоро разлеталась молва, что нездешние замешаны в бесовских кознях, а цель их – истребить бедняков в самой настоящей классовой войне. Ведь холера начиналась внезапно, и симптомы были таковы, что мысль об отравлении напрашивалась сама собой. Захоронение умерших строго регламентировалось: участие общины было исключено, покойных изымали у родни и бесцеремонно уносили, хотя те еще дергали конечностями, словно живые. Да и вообще, с чего вдруг эти пришлые, которых раньше тут в глаза не видали, заинтересовались здоровьем бедняков и тем, как они живут? Все это вызывало очень много вопросов. И когда в общине начиналась вспышка заболеваемости, то складывалось ложное впечатление, что чем активнее в дело вмешиваются посторонние, тем сильнее разгорается эпидемия. В умах людей, страдающих от нее больше всего, причина и следствие менялись местами.

Однако в Неаполе в 1884 г. ничто не подкрепило ходившие в народе конспирологические теории больше, чем поведение самих муниципальных чиновников в первые недели эпидемии. Власти города организовали специальные команды, которые мы сейчас назвали бы медицинскими бригадами или дезинфекционными отрядами. Они были вооружены и действовали практически как войска на вражеской территории. Охотно демонстрируя силу, они вламывались в дома, порой среди ночи, и требовали от всполошенных жильцов выдать тяжелобольных родственников для изоляции и лечения в отдаленной больнице, где, по слухам, их убивали. Эти же бригады отбирали у домочадцев заболевшего бесценные для бедняков вещи – постельное белье и одежду, которые надлежало сжечь, а затем принудительно окуривали и очищали помещения. Городские службы вели себя настолько бесцеремонно, что в прессе их повсеместно порицали, впрочем восхищаясь рвением и критикуя за методы. Как признался позже мэр города, одобренный им регламент действий в основном привел к росту недоверия и активному сопротивлению.

Люди даже помыслить не могли, что у властей благие намерения. Население сделало собственные выводы, и стоит ли удивляться, что в прессе стали появляться сообщения о «классовой ненависти», кипящей в Нижнем городе, и что чиновники жаловались на, как им представлялось, «невообразимое сопротивление низов мерам, направленным на их же спасение»{113}. Знаменательным и повторяющимся выражением народного протеста стало ритуализированное гражданское неповиновение, принимавшее различные формы. Одна из них – пищевая. Городские власти развесили объявления, рекомендовавшие исключить из рациона незрелые и перезрелые фрукты. Затем была предпринята попытка добиться соблюдения этой рекомендации посредством тщательной проверки рынков с конфискацией и уничтожением подозрительных продуктов. В ответ неаполитанцы устроили серию продовольственных демонстраций. Протестующие собирались на площади перед зданием муниципалитета и заставляли ее корзинами с инжиром, дынями и другими фруктами. Затем демонстранты принимались поглощать запретные плоды без всякой меры, а сочувствующие аплодировали и делали ставки, кто больше съест. Все это время они выкрикивали обзывательства в адрес чиновников.

Или же люди препятствовали муниципальным служащим, когда те пытались бороться с эпидемией при помощи очистительных серных костров. Горожане ненавидели эти костры, потому что от них шел вонючий едкий дым, который выкуривал из канализации на улицы полчища крыс. Французский доброволец, ставший свидетелем чрезвычайной ситуации, писал:

Никогда не забуду… эти знаменитые серные костры. Свежего воздуха в Нижнем городе не хватает и в обычное время, но с приходом холеры даже на самой высокой точке Верхнего Неаполя стало не продохнуть. Как только наступал вечер, серу жгли повсюду – на каждой улице, во всех переулках, галереях и посреди площадей. Как же я ненавидел эти серные пары! Серная кислота обжигала нос и горло, выедала глаза и иссушала легкие{114}.

Поэтому горожане сходились, чтобы мешать дезинфекторам исполнять свои обязанности, и тушили разведенные только что костры.

Точно так же жители Нижнего города нарушали запрет властей на общественные собрания. Многосотенные процессии кающихся грешников в терновых венцах маршировали по улицам, неся перед собой иконы, и отказывались подчиниться требованиям полиции немедленно разойтись. В сентябре, когда Неаполь традиционно чествует своего небесного покровителя, горожане праздновали как обычно – в больших компаниях, с горами фруктов и морем вина.

Еще жестче народ воспротивился постановлению здравоохранной службы, которая предписывала информировать городской совет обо всех случаях желудочно-кишечных расстройств, то есть диареи. Тут муниципалитет и районные управы натолкнулись на непреодолимую стену неповиновения. Коса холерной эпидемии нашла на камень эпидемии укрывательства. Жители Нижнего города повсеместно отказывались докладывать мэрии о случаях заболевания в их семьях и защищали свое имущество от очистительного пламени. Когда же врачи с вооруженной охраной все-таки заявлялись в дом без приглашения, жильцы не пускали их и баррикадировали входы в квартиры. Люди были готовы там же и умереть, только бы не попасться в заботливые руки этих незваных чужаков. Случалось, что сбегалась целая толпа и незадачливых врачей заставляли вскрывать склянки, которые были при них, и пить содержимое – настойку опия или касторовое масло, считавшиеся у местных ядом.

За этим нередко следовало физическое насилие. Прибытие врачей с конвоем могло легко обернуться потасовкой. Чужаков встречали враждебные толпы местных жителей, выкрикивающих оскорбления и обвинения в убийствах. Иногда врачам и санитарам крепко доставалось: их сталкивали с лестниц, избивали и закидывали камнями. Во время чрезвычайного положения неаполитанские газеты пестрели заметками о «беспорядках», «мятежах» и «бунтах». Жителей Нижнего города называли «зверьем», «сбродом», «скудоумным плебсом» и «чернью». По словам мэра, с помощью самодельного метательного оружия разгневанные горожане нанесли врачам и сопровождающим их охранникам немало травм.

Иногда непрошеное медицинское вмешательство разжигало полномасштабный бунт. Так случилось, например, в районе Меркато, когда эпидемическая вспышка еще не разгорелась в полную силу. 26 августа доктор Антонио Рубино из муниципальной службы был направлен в сопровождении полиции в заведомо неблагополучный с эпидемической точки зрения многоквартирный дом, чтобы осмотреть больного ребенка. Там врача и полицейских поджидала толпа местных, вооруженных булыжниками и кричавших: «Хватай! Хватай их! Они пришли убивать нас!»

Рубино и его конвой спас прибывший наряд военной полиции, которую вызвал проходивший мимо дворник. К тому моменту толпа разрослась до нескольких сотен человек, и появление спецназа только накалило атмосферу. Вооруженная камнями толпа, собиравшаяся напасть на доктора, бросилась вымещать ярость на солдат. Развернулась уличная битва, и, только открыв огонь, войскам удалось взять ситуацию под контроль.

Днем позже произошел другой столь же показательный инцидент, который, к счастью, обошелся без кровопролития. У бакалейщика по фамилии Червинара в больнице Коноккья умер от холеры маленький сын. Раздавленный горем отец не сомневался, что ребенка убили. Взявшись за оружие, Червинара и его братья ворвались в больницу с намерением покарать лечащего врача. Его спасло вмешательство капеллана, который успокоил братьев и уговорил отдать оружие санитарам. Так закончилось первое, но не последнее вторжение в холерные палаты с целью освободить родственников, если те еще были живы, или отомстить за их смерть.

Когда в сентябре эпидемия достигла пика, холерные больницы стремительно стали ареной полномасштабных массовых беспорядков. Больница Коноккья к тому времени была забита до отказа, и в городе открылись два новых учреждения – Пьедигротта и Санта-Маддалена. Обе больницы стали проклятием районов, в которых располагались. Из всех начинаний, предусмотренных муниципальной программой сдерживания эпидемии, холерные больницы пугали больше всего. Неаполитанцы считали их местом смерти и ужаса, откуда никто не возвращался. В то время все еще главенствовала миазматическая теория, и эти больницы считались угрозой для всех вокруг, потому что источали губительные испарения. Горожане не сомневались, что разместить источник миазмов в центре густонаселенного района можно было только со злым умыслом.

Когда 9 сентября инфекционная больница, переоборудованная из бывшего госпиталя, открылась в Пьедигротте, начался бунт. Толпа окружила здание и вынудила санитаров спешно ретироваться, оставив носилки с первыми пациентами на земле. Столь скорый успех принес воодушевление, толпа росла и укреплялась в намерениях расстроить планы мэрии. Горожане наскоро соорудили баррикады и вооружились брусчаткой, палками и огнестрельным оружием. Когда прибыло полицейское подкрепление, завязался ожесточенный бой. Получив тяжелые ранения, стражи порядка отступили и их сменил отряд конной полиции, который пошел на прорыв, но тоже был отброшен. Унять накал страстей удалось лишь священникам местного прихода, которые выступили посредниками между сторонами конфликта и принесли радостную весть: народ победил, власти повременят с открытием больницы.

Через неделю аналогичная сцена развернулась в день открытия больницы Санта-Маддалена. Появление санитаров вызвало яростное противодействие, жители района собрались на верхних этажах и швыряли из окон столы, стулья, матрасы и камни. Все это летело вниз на несчастных санитаров, и многие серьезно пострадали. Вновь толпа забаррикадировала улицы и вынудила власти отменить открытие больницы.

Тем временем в обеих городских тюрьмах заключенные подняли бунт, решив, что их бросили умирать. Эти мятежи начались абсолютно независимо друг от друга, но почти одновременно. Заключенные напали на охрану, схватили комендантов, попытались взломать ворота и открыли огонь с крыш. Вернуть контроль и восстановить порядок удалось только благодаря полномасштабному вмешательству военизированных армейских подразделений.

Повсеместное и ожесточенное противодействие не позволяло реализовать городскую программу здравоохранения, поскольку любая инициатива муниципалитета встречала яростный отпор и приводила Неаполь в состояние, близкое к анархии. Лондонская газета The Times писала, что этот портовый город постигло бедствие похуже холеры – «средневековое невежество и предрассудки»{115}. В середине сентября светский глава крупнейшего города в королевстве Италия, не признанном папством, обратился за помощью к архиепископу Неаполя, имевшему титул кардинала. Благодаря этому беспрецедентному сотрудничеству церкви и государства в Италии постепенно удалось реализовать план развития общественного здравоохранения, отныне под новой эгидой и впредь без силовых методов.

Городу очень помогло участие тысячи медиков-добровольцев, которые смогли приехать благодаря неправительственной организации, основанной для борьбы с чрезвычайной ситуацией в Неаполе на пожертвования отдельных граждан и крупных благотворителей. «Белый крест» (La Croce Bianca) был предтечей современных «Врачей без границ». Своей целью он ставил содействие в чрезвычайной ситуации – лечение пациентов на дому и помощь их семьям. Международная организация, не имеющая отношения ни к неаполитанским, ни к итальянским властям, быстро завоевала доверие населения, снизила социальную напряженность и оказала помощь значительному числу пострадавших в катастрофе 1884 г.

Во многих европейских городах, пораженных холерой, происходили волнения, как в Неаполе. Однако социальное недоверие имело отнюдь не единственный вектор. Мятежный век был эпохой, когда в среде социальной и экономической элиты широко бытовал страх перед «опасными» классами. Беднота и рабочие уже успели продемонстрировать, что несут угрозу в политическом и моральном отношении, теперь же, на фоне холеры, выяснилось, что они представляют опасность и медицинского характера.

Так что вполне резонно предположить, что холера была одним из тех компонентов, что послужили предпосылками для двух самых вопиющих случаев бескомпромиссных классовых репрессий столетия. Оба имели место в Париже, где социальная напряженность зашкаливала. Первый – жестокое подавление Июньского восстания 1848 года армией под командованием генерала Луи Эжена Кавеньяка, второе – так называемая кровавая неделя в 1871 г., когда в дикой бойне Адольф Тьер разгромил Парижскую коммуну. Холера никоим образом не была непосредственной причиной этого реакционного произвола, но незадолго до этого она прокатилась по стране, привела всех в смертельный ужас и обнаружила еще одну причину опасаться рабочего класса. Возможно, это отторжение сыграло свою роль в нарастании напряженности, прорвавшейся репрессиями Кавеньяка и Тьера, которые расценивали рабочий класс во французской столице как врага, подлежащего уничтожению.

Санитария и холера: преобразование городов

От противочумных мероприятий для защиты от холеры в начале XIX в. отказались практически полностью, эта болезнь положила начало новым долговечным стратегиям здравоохранения. Наиболее важной и эффективной была британская санитарная реформа, концепцию которой сформулировали в 1830-е гг. и поэтапно внедряли в жизнь вплоть до Первой мировой войны. Как упомянуто в главе 11, холера не единственная болезнь, обусловившая развитие санитарной идеи, но немаловажный фактор, который Эдвин Чедвик тщательно взвесил. В его «Санитарном отчете» и в последовавшем затем проекте городской реформы вопрос «Как предотвратить возвращение холеры?» занимал центральное место.

В остальной Европе санитарная идея тоже укоренялась после визитов холеры, но иногда в совершенно иных формах. Из них наиболее впечатляющими и далеко идущими стали плоды трудов, вложенных даже не в модернизацию огромных Парижа и Неаполя, а скорее в их комплексную реконструкцию.

Османизация Парижа

Современный облик Парижа – часть непреходящего холерного наследия. Во времена Второй империи Наполеон III поручил префекту департамента Сена барону Жоржу Эжену Осману подготовить проект сноса грязных трущоб в центре Парижа, чтобы возвести на их месте современный город, благоприятствующий здоровью его жителей и достойный звания имперской столицы. Согласно масштабному проекту, под землей должна была появиться канализационная сеть, а на земле – широкие бульвары, многочисленные сады и парки, мосты и стройные ряды величавых современных зданий. Жителям трущоб пришлось покинуть свое обиталище, вместе со всеми городскими проблемами их вывезли на окраины Парижа.

Отнюдь не все цели, которые преследовало это переустройство, имели отношение к холере. Не в последнюю очередь Осман рассчитывал, что «гранд-проект» строительства общественно важных объектов, который он возглавил, позволит трудоустроить тысячи рабочих. Кроме того, он намеревался положить конец долгой истории парижских революций, потому что широкие бульвары значительно облегчают передвижение войск по городу и исключают возможность возвести баррикады. Новый облик столицы должен был демонстрировать мощь и величие, подобающие имперскому режиму. Однако в мемуарах Осман ясно дает понять, что главной движущей силой было стремление не допустить возвращения холеры. Для Второй империи эта болезнь была категорически неприемлема, поскольку означала беспорядки, невежество и азиатчину.

Перестройка Неаполя: выздоровление

Если в Париже проблемы общественного здравоохранения послужили лишь одним из многих поводов к переустройству города, то реконструкция Неаполя, вошедшая в историю под названием «неаполитанское рисанаменто», что дословно значит «выздоровление», была целиком и полностью направлена на то, чтобы сделать город холеронепроницаемым. Неаполь – уникальный пример: он был перестроен исключительно с медицинской целью и в соответствии с конкретным медицинским учением – миазматической теорией баварского врача-гигиениста Макса фон Петтенкофера.

Когда в 1884 г. в Неаполе разразилась крупная эпидемия холеры, достижения в области санитарии и гигиены уже почти изгнали эту болезнь из индустриального мира. А значит, властям города, претерпевшего возвращение незваной гостьи, не оставалось ничего другого, кроме как признать, что ситуация с водопроводом, канализацией, жильем, продовольствием и уровнем доходов просто постыдная. Позорище усугублялось тем, что в тот год ни один европейский город не пострадал от холеры настолько сильно, как Неаполь. Это обстоятельство привлекло к крупному морскому порту Италии пристальное внимание мировой прессы, которая добросовестно предала широкой огласке истинное положение дел в Нижнем городе.

Дошло до того, что в самый разгар эпидемии печально известные доходные дома Нижнего Неаполя посетил сам король Умберто I и призвал «выпотрошить» (sventramento) их. Под этим «хирургическим» вмешательством он подразумевал операцию по удалению трущоб, где угнездился холерный вибрион. Чтобы исполнить обещание государя, в 1885 г. итальянский парламент принял законопроект о Risanamento – восстановление здоровья города. В 1889 г. первые удары кирки ознаменовали старт кампании. Работы велись с перерывами на протяжении почти 30 лет – до 1918 г.

Согласно миазматической концепции фон Петтенкофера, холерный вибрион угрожал Неаполю не потому, что попадал в источники питьевой воды, как полагали Джон Сноу и Роберт Кох. Петтенкофер утверждал, что болезнь возникала не в тот момент, когда бактерии проникали в кишечники народонаселения, а когда добирались до грунтовых вод под городом. Там, если температура и влажность позволяли, бактерии ферментировались, выделяя ядовитые испарения, и горожане их вдыхали. Самые уязвимые заболевали, и половина из них умирала.

Опираясь на эту миазматическую теорию, градостроители разработали план, который обещал навсегда избавить Неаполь от холеры. Первый оздоровительный шаг состоял в том, чтобы обеспечить городу достаточное количество чистой воды, но не для питья, а для защиты почвы от загрязнения нечистотами. Вода требовалась для очистки улиц и промывки канализационных стоков и коллекторов, чтобы удалять экскременты, содержащие холерный вибрион, не создавая угрозы здоровью населения. Обеспечив подачу чистой воды, инженеры выстроили под улицами огромную сеть канализационных трубопроводов и ливневых стоков, чтобы собирать и выводить из города всю грязь.

Построив под землей гидротехнические сооружения, проектировщики взялись за наземные объекты. В первую очередь требовалось снести переполненные многоквартирные дома, «проредить» население и поднять уровень улиц, насыпав щебня до второго этажа. Делалось это для того, чтобы между почвой и горожанами появился изоляционный слой – он должен был собирать ядовитые испарения, идущие из-под земли, и предотвращать их просачивание в воздух.

В конечном итоге генеральный план «рисанаменто» предполагал, что Неаполь, испещренный узкими извилистыми улочками, поделит пополам широкий главный бульвар, получивший название Корсо Умберто I, а в народе известный как Ретифило, что значит «прямой участок дороги». Его проложили вдоль направления преобладающего ветра. По задумке проектировщиков бульвар под прямым углом должны были пересекать широкие улицы с отдельно стоящими зданиями. Вместе все эти улицы образовывали «мехи здоровья» города. Они должны были впускать в сердце города воздух и солнечный свет, высушивать почву и развеивать все зловония, чтобы они не причиняли горожанам вреда.

Предполагалось, что впредь обновленному Неаполю, защищенному внизу и наверху, азиатская холера уже не сможет грозить возвращением. Он стал единственным настолько крупным городом, полностью перестроенным лишь затем, чтобы победить одну-единственную инфекционную болезнь.

Реконструкция: оценка результатов

Неизбежно возникает вопрос: насколько эффективно реконструкция городов послужила достижению великой цели – победе над холерой? И в Париже, и в Неаполе она показала неоднозначные результаты. Здравоохранная оборона Парижа подверглась проверке во время пятой пандемии, в 1892 г., когда крупная эпидемическая вспышка произошла в Гамбурге. В тот год в Европе серьезно пострадал он один. Парижу повезло куда больше, чем Гамбургу, однако избежать встречи с болезнью тоже не удалось, в отличие от индустриальных городов Северной Европы. В перестроенном центре Парижа было зарегистрировано лишь несколько случаев заражения, но главный изъян проекта Османа заключался в том, что он нимало не позаботился об участи, в том числе санитарной, всех тех рабочих, которых переселил из центра в пригороды. Там проблемы перенаселенности, некачественного жилья и нищеты никуда не делись, и холера вернулась в 1892 г. эпидемией, достаточно сильной, чтобы показать истинную цену грандиозных претензий Второй империи. Холеру изгнали из центра, и она перебралась на окраины.

В случае Неаполя окончательный вердикт был еще жестче. Шестая пандемия проверила проект «рисанаменто» на прочность в 1911 г. и вскрыла все его недостатки, как в концепции, так и в исполнении. По замыслу проект перестройки был устаревшим. Когда в Нижнем городе раздались первые удары кирки, учение, лежавшее в основе реконструкции, утратило широкое признание в международном медицинском сообществе. К 1889 г. предложенная Пастером и Кохом микробная теория вытеснила миазматическую доктрину Петтенкофера практически полностью. В свете новых знаний концепт «рисанаменто» оказывался устаревшим, поскольку, с одной стороны, был ориентирован на почву, грунтовые и сточные воды, а с другой – совершенно не решал проблему обеспечения горожан чистой питьевой водой. Вдобавок ко всему этот «оздоровительный» генплан дискредитировало еще и то, что он так и не был реализован полностью. Со временем значительная часть выделенных на него средств таинственным образом исчезла, поэтому некоторыми инженерными решениями пришлось пожертвовать, и проект вышел уже не столь амбициозным, как было задумано.

Так что в 1911 г. Неаполь оказал холере гораздо более слабое сопротивление, чем Париж в 1892-м, и в итоге пал под натиском последней крупной эпидемии в Западной Европе. К сожалению, надежной статистики этого бедствия нет, так как власти Италии – и на национальном, и на муниципальном уровне – избрали политику сокрытия информации, а потом и вовсе отрицали сам факт вспышки. Признать, что допустили эпидемию азиатской холеры, им было зазорно – все равно что добровольно расписаться в собственной отсталости. Это неизбежно повлекло бы за собой и признание, что часть средств, выделенных на проект оздоровления города, была кем-то незаконно присвоена, что, в свою очередь, подтвердило бы обвинения в коррупции, выдвинутые оппозиционными партиями – анархистами, республиканцами и социалистами. Более того, признание факта вспышки привело бы к серьезным экономическим убыткам: итальянцам перекроют миграционные маршруты, а туристы не приедут на торжества, посвященные 50-летию объединения Италии. Чтобы не допустить таких последствий, премьер-министр Джованни Джолитти распорядился придерживаться политики замалчивания и фальсификации статистики. Холера распространялась по городу, но на сей раз бесшумно.

Новый вид холерного вибриона: биовар Эль-Тор

В 1905 г. в Египте был выделен новый биовар холеры, которому дали называние в честь карантинной станции Эль-Тор, где он и был обнаружен в кишечнике паломников, возвращавшихся из Мекки. Постепенно этот биовар занял ту же экологическую нишу, которую раньше занимал классический холерный вибрион, ответственный за шесть предыдущих пандемий. Седьмая пандемия, начавшаяся в 1961 г. и продолжающаяся до сих пор, была вызвана бактерией Vibrio cholerae O1 El Tor, которая изменила характер этого заболевания. Чтобы не перепутать два принципиально разных биотипа, будем называть бактерию XIX в. V. cholerae, а патоген XX и XXI вв., ответственный за седьмую пандемию, V. El Tor.

Благодаря ряду особенностей новый биовар приобрел эволюционное преимущество. Важнее всего то, что он менее вирулентен, чем классический V. cholerae. Если сравнить показатели заболеваемости шестой пандемии (1899–1923), которую спровоцировал еще классический биовар холеры, с показателями седьмой пандемии (1961 – н.в.), которую вызвал уже V. El Tor, то обнаружится, что в первом случае тяжелой формой холеры заболевали 11% пациентов, а во втором – всего 2%. Симптомы были те же, что в XIX в.: стул, похожий на рисовый отвар, рвота, сильные судороги. Однако болезнь, вызванная вариантом Эль-Тор, протекала не столь стремительно: дебют был менее внезапным, симптомы менее выраженными, осложнений она давала меньше и прогноз у пациентов был гораздо благоприятнее. При этом распространялся биовар Эль-Тор интенсивнее, поскольку вырос процент бессимптомных носителей и переболевших, которые выделяли холерные бактерии еще на протяжении нескольких месяцев после выздоровления.

В 2011 г. Мирон Эхенберг в книге «Африка во времена холеры» (Africa in the Time of Cholera) напишет, что болезнь «изменилась до неузнаваемости», настолько, что поначалу ее считали «парахолерой», а никакой не холерой.

Во время эпидемии в Перу, разразившейся в 1991 г., врачи-эпидемиологи пришли к выводу, что у ¾ зараженных болезнь протекала бессимптомно. Такой высокий показатель неявных случаев был характерной чертой этого заболевания и сводил на нет все попытки сдержать его распространение. От карантина и изоляции не будет прока, если большинство зараженных на вид здоровы и выявить их можно только по анализу кала. За это холеру Эль-Тор и окрестили «болезнь-айсберг», поскольку зарегистрированный уровень заболеваемости был лишь верхушкой гораздо большей, но невидимой массы случаев заражения, слишком легких, чтобы отразиться в статистике.

Все эти свойства нового биовара резко увеличили вероятность его передачи по сравнению с холерой XIX в., которая мгновенно обездвиживала своих жертв и в половине случаев убивала, но, выздоровев, человек уже не был заразен. Для микроба, распространяющегося фекально-оральным путем, Vibrio cholerae был чересчур смертоносным. В природе не наблюдается устойчивой тенденции к снижению вирулентности микробов, но в случае фекально-орального пути передачи успех патогена зависит от мобильности хозяина. Поэтому естественный отбор не благоприятствует патогенам, которые обездвиживают и убивают своих хозяев слишком скоро. Мутации, обусловившие появление биовара V. El Tor, позволили ему успешно заполнить эволюционную нишу, некогда занятую V. cholerae.

Начало седьмой пандемии холеры

К 1935 г. V. El Tor обосновался как эндемический патоген на индонезийском острове Целебес (теперь Сулавеси). Однако вспышки заболевания в других регионах биовар вызвал только в 1961 г. В тот год холера Эль-Тор начала медленное, но неумолимое путешествие на Запад и в итоге обошла весь мир. В начале 1960-х гг. эпидемии вспыхивали в Китае, на Тайване, в Корее, Малайзии, Восточном Пакистане (ныне Бангладеш) и по всей Юго-Восточной Азии. К 1965 г. холера достигла Волжского бассейна и берегов Каспийского и Черного морей, обрушившись, в частности, на советский город Астрахань. Потом болезнь охватила Ирак, Афганистан, Иран, Сирию и, распространившись по всему Ближнему Востоку, достигла Турции, Иордании и Ливана, а затем переместилась в Северную Африку, где основные вспышки произошли в Египте, Ливии и Тунисе.

В 1970 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила, что от V. El Tor пострадали 27 стран. Однако получить точную статистику заболеваемости и смертности было невозможно, поскольку в нарушение Международной санитарной конвенции многие страны скрывали факт болезни, опасаясь международного остракизма, эмбарго на экспорт и негативных последствий для туризма. Но, согласно общепринятой оценке, произошло от 3 млн до 5 млн случаев заболевания и десятки тысяч смертей.

В течение первых 20 лет пандемии Эль-Тор имели место три знаменательных события. Одно из них было положительное – развитие пероральной регидратационной терапии. В начале XX в. спасительный потенциал регидратации продемонстрировал Леонард Роджерс. Но, к сожалению, эта процедура была недоступна большинству заболевших, поскольку для внутривенного введения гипертонического раствора солей требуется квалифицированный медицинский персонал, а в бедных странах его не хватает. В 1963 г. пакистанские медики усовершенствовали альтернативную методику перорального введения регидратационного раствора солей и декстрозы. Стоимость такой процедуры была минимальна, приготовить и ввести раствор мог кто угодно, требовалась только чистая вода. Так врачи в Пакистане поняли, что больше ни один больной холерой не умрет, пока у него бьется сердце и он еще в состоянии развести в чистой воде пакетик соли и сахара.

В отличие от этого, два других события начала пандемии были неблагоприятными. Первое произошло в 1971 г., когда холера впервые достигла стран Африки, расположенных к югу от Сахары. Эпидемия поразила Гвинею, а затем прокатилась по всей Западной Африке, только за один тот год спровоцировав 10 000 случаев заболевания и сотни смертей. Чиновникам здравоохранения сразу стало ясно: социально-экономические условия в пострадавших странах обеспечат холере Эль-Тор возможность процветать и распространиться по всему континенту, став там эндемичным заболеванием. Верным оказалось и предположение, что распространение холеры в Африке создаст угрозу для стран Латинской Америки – второе неблагоприятное событие.

Эпидемии, обусловленные V. El Tor, были менее суровыми, чем те, что вызывал странствующий V. cholerae, но, поскольку нищета, перенаселенность, плохие санитарные условия и отсутствие качественного водоснабжения так и остались нерешенной проблемой, вспышки холеры участились по всей планете. Эта болезнь всегда была социальной и сейчас вспыхивает исключительно в условиях социального неблагополучия, особенно в периоды политических кризисов, которые ВОЗ рассматривает как «комплексные чрезвычайные ситуации».

Рита Колвелл и открытие экологических факторов распространения холеры

Самое поразительное событие седьмой пандемии – превращение холеры из экзотической инфекции в эндемичное заболевание. После 1970 г. ни в Азии, ни в Африке холера Эль-Тор не исчезла. Перестав быть в полном смысле азиатской, она стала аборигеном всего развивающегося мира.

Приступив к исследованиям в конце 1960-х гг., микробиолог Рита Колвелл и ее коллеги постепенно приблизились к разгадке механизма, лежащего в основе возникновения холеры Эль-Тор. Колвелл обнаружила, что ослабленная вирулентность не единственное эволюционное преимущество V. El Tor. Важным фактором является и способность этого биовара существовать в окружающей среде, в отличие от V. cholerae, которому в качестве единственного резервуара служит только человеческий кишечник. Возбудитель холеры Эль-Тор может обитать как в солоноватой, так и в пресной водной среде: в прибрежных морских водах, в устьях рек, в озерах и прудах. Колвелл доказала, что V. El Tor может распространяться способом, который она назвала «человек – окружающая среда – человек». Он дополнил хорошо известный фекально-оральный путь передачи классической холеры, но не заместил его полностью.