Никогда не связывайтесь с животными. О жизни ветеринара

Потом мой внутренний голос перевел дух, немного успокоился, собрался с мыслями и резюмировал: «Это не кровавый туман, это кровавая баня! Ты что, засунул свой зонд ему в сердце? Ты что, ему сердце проткнул, что ли? Да как такое возможно?! Ты дебил, ты загубил коня своей глупостью в придачу к своей тупой самоуверенности!»

Иногда мой внутренний голос слов не выбирает и может очень сильно обидеть.

Пока все эти мысли крутились в голове, снаружи я напустил на себя невозмутимый вид. Я прямо-таки очень крепился, чтобы не сорваться галопом к машине и дальше… хотя я не знал, что дальше… да хоть бы удрать оттуда и подумать минут пять в тишине. Я схватил морду Самсона, поднял ее повыше и попросил хозяйку принести ящики. К тому моменту мы с ней были с ног до головы в кровище, слюне и свекольных ошметках. Сцена выглядела так, как если бы мы с Сэлли принимали участие в совместном ТВ-проекте, созданном по мотивам триллера «Техасская резня бензопилой» и реалити-шоу «Адская кухня». Я пристроил голову Самсона себе на плечо, чтобы дать отдохнуть затекшим рукам и подумать.

Что я сделал не так? Ничего, по крайней мере все до последнего момента делал правильно. Я видел раньше десятки раз подобное, но чтобы кровь хлестала так сильно? Хозяйка вернулась с ящиками, я подставил их под голову Самсону. Я поставил четыре ящика друг на друга, чтобы положить морду коня ровно. Вполне возможно, что если держать ему голову повыше, то кровь перестанет так хлестать, потому что снизится давление на то место, откуда идет кровь. С другой стороны, я не должен был сильно высоко задирать ему голову, а то кровь потечет обратно и попадет ему в легкие. Вся эта чехарда с ящиками, поднятием и опусканием конской головы, а также мои панические атаки заставили изрядно вспотеть. Но эта придумка с подставкой из ящиков явно замедлила кровотечение.

Опять-таки, на наше счастье, хоть Самсон и вполне уже пришел в себя, он все еще стоял смирно и послушно держал голову на подставке. Все-таки ситуация была более-менее под контролем. Появилась минутка, чтобы оглядеться, и я встретился взглядом с хозяйкой. Глаза у нее были величиной с чайные блюдца, по-видимому, адреналин в крови зашкаливал почти так же, как и у меня. Я честно признался, что никогда раньше не видел столько крови после вынимания зонда из желудка. Нам оставалось лишь следить за состоянием Самсона. Я ей так и сказал, что, если ей нужно куда-то отлучиться, то пусть идет, а я останусь рядом с Самсоном. Она поняла мой намек и поспешила в дом под предлогом приготовить чаю. Ведь я был у них уже больше двух часов, так что выпить чаю было бы совсем неплохо. Когда она вернулась, стало ясно, что Самсону полегчало. Он повеселел, и хоть из ноздрей текли струйки крови, они были уже не такими смертельными. Мы с Сэлли пили чай в тишине. Чай благотворно сказался на моих умственных способностях, мне удалось собрать мысли в кучу, и я постарался объяснить Сэлли, что теперь надо сделать для Самсона. Пищу в течение следующих 72 часов давать только в кашеобразном виде, плюс антибиотики и противовоспалительное.

Укладывая вещи в машину, я вспомнил, что не сказал о самом главном и наверняка самом верном способе предупредить у Самсона возможные рецидивы в будущем. Я пошел обратно через конюшню, пересек двор и оказался у фермерского дома. Это был красивый особняк, наверняка он стоил кучу денег. Я постучал в дверь. Сэлли вышла, держа телефон около уха: очевидно, она уже пересказывала все перипетии сегодняшнего утра кому-то из знакомых. Немножко смутившись оттого, что я, возможно, услышал какие-то ее комментарии в довольно громком разговоре, она извинилась перед своим телефонным собеседником и сказала, что перезвонит.

– Это опять я, – сказал я, – вспомнил тут кое-что.

Она подняла заинтересованно брови, несомненно, ей было интересно узнать, что же еще этот болван-ветеринар хочет добавить.

– Если бы вы повесили на тот ящик замок, было бы неплохо, как считаете? Просто, знаете ли, это сэкономило бы вам очень много денег в долгосрочной перспективе, а замок стоит всего-то фунтов 15, не больше. Понятно, что чем больше таких вызовов врача, тем больше я заработаю, однако… – я смутился, больше мне сказать было нечего. Иногда хорошая мысля приходит опосля. И тем не менее, как говорится, лучше предотвратить болезнь, чем ее лечить.

Я сел в машину и отправился назад в ветлечебницу, наверное, там уже собралась очередь из ожидающих консультации; принимать душ и переодеваться было некогда. На часах 08:20, а я обычно появлялся в кабинете в 08:30. Ехать назад порядочно, а потому я подумал, что надо бы позвонить в регистратуру и предупредить, что опоздаю. Набрал номер одной рукой, другой крутил руль (в то время не было запрещено разговаривать по телефону за рулем). Номер был занят, а мне на телефон пошел входящий звонок. Попытался его принять, но он сбросился. Я набрал еще раз нашу регистратуру: все равно занято – и опять идет входящий мне. Вероятно, какой-нибудь бедняга фермер из своей глухомани пытался спозаранку дозвониться, пользуясь случаем, что ветер задул ему в поле сигнал. Такое бывает в сельской местности, где мобильная связь нестабильна и зависит от направления ветра. На моей Nokia все деления присутствовали, у меня было хороший сигнал.

Я подождал несколько минут и опять позвонил. И снова входящий звонок! Я опять хочу его принять, а он сбрасывается. Неудивительно, что люди начинают злиться, когда не могут дозвонится до ветклиники с утра пораньше. Я живо представил себе того фермера, у кого корова мучается, отелится не может, а ветврач, до которого он пытается дозвониться, тоже не мычит и не телится.

Набрал еще раз. Кто бы мне ни звонил в этот же самый момент, у того плохо с чувством времени, потому что он пытается звонить именно тогда, когда пытаюсь позвонить и я.

– Алло, алло, алло-о-о! – закричал я, поднеся трубку к уху.

В ответ тишина.

Меня это начало выбешивать. Вот спешу я на работу, пытаюсь дозвониться до регистратуры, чтобы предупредить, что опоздаю, а тут какой-то идиот названивает мне каждые пять минут. Я уже начал матюгаться.

– Вот тупой кретин, да поднимись ты на крышу или на горку встань, поймай сигнал нормально! Неужели так трудно? – вопрошал я панель приборов в своем Land Rover.

У меня начало внутри подгорать.

– Не, ну ты вообще с мозгами дружишь или нет? Любой бы уже понял и позвонил с домашнего телефона, а не с мобильного! – панель приборов была совершенно со мной согласна.

Проехал еще минут пять. Никто не звонил. Тогда я решил, что попробую еще раз набрать нашу клинику, может, тот чувак уже дозвонился куда-нибудь? Нажал на кнопку автонабора – и вот опять входящий звонок!

– Вот же ж идиот! – начал я кипятиться. И вдруг меня осенило. Все звонки в клинике перенаправлялись на мой мобильный, потому что ночью было мое дежурство и еще было рано, никого не было в регистратуре, и никто не переключил звонки с моего номера обратно. Тот тупой кретин, кто мне названивал, был… я сам! Видимо, спасение Самсона вскружило мне голову и я пребывал под кайфом от этого успеха. Мой мозг купался в эндорфинах до тех пор, пока какой-то идиот не начал мне названивать. Оказалось, что тот идиот я сам, так что на завтрак этому идиоту придется съесть все свои слова обратно!

Глава 9. Котострофа?

Иногда, очень редко, но выпадает такой день. В конце такого дня ты валишься с ног от усталости и едва можешь дотащить свое бренное тело до кровати. Потому что в этот день ты выложился на полную катушку, кажется, так говорят.

Часто в ветеринарной медицине бывает так, что животные, которые внезапно сильно заболели или травмировались, либо скоропостижно умирают, либо выздоравливают еще до того, как их хозяева обратятся к вам за помощью. Вашей обязанностью остается или прибрать оставшийся беспорядок, или поспособствовать их выздоровлению. Однако бывают случаи, когда животное доставляют к вам настолько быстро, что только ваше вмешательство может его спасти.

Китти – молодая мама-кошка, которая недавно окотилась, и ей внезапно стало очень плохо. Она не могла нормально дышать, и ее хозяин стремглав примчался с ней в клинику, где они попали на прием к одной из моих коллег. Джейда понимала, что ситуация критическая, но не могла определить, в чем причина. Осмотр верхних дыхательных путей не выявил никакой обструкции. Но когда кошку прослушивали фонендоскопом, то в легких вообще не было слышно движения воздуха. Китти задыхалась, а мы не могли понять почему, и времени на выяснение было совсем мало – кошка умирала на наших глазах. Технически ее состояние можно описать как респираторная недостаточность, что является крайне тяжелым состоянием. Если вы когда-нибудь забирались высоко в горы, вам, возможно, знакомо такое ощущение. Оно выматывает. Вместо равномерного дыхания, когда диафрагма практически без усилий поднимается и опускается, вам нужно задействовать дополнительно много других мышц. Конечности отодвигаются от тела, чтобы дать легким максимально расшириться, шея выпрямляется, чтобы воздух заходил беспрепятственно. Усиленные попытки дышать повышают температуру, и с вас начинает катиться пот. Это утомительно, и в какой-то момент усилия становятся чрезмерными. Недостаток кислорода означает, что эти компенсаторные механизмы неустойчивы и оставшийся в крови кислород стремительно сгорает. Получается замкнутый круг. Чрезмерные усилия дышать требуют кислорода, а его у вас нет. В конце концов вы умираете от удушья.

Такая судьба ждала Китти, если бы мы не смогли определить проблему и не помочь ей как можно скорее.

Джейда тут же побежала с кошкой в лабораторию делать рентген. Ни о какой анестезии речи не шло, да и надобности в ней в этом случае не было. Китти была не в состоянии повернуть голову, не то что буянить на столе. Ей тут же надели кислородную маску. Пока проявятся снимки, она могла еще немного продержаться. В те дни мы все еще не были знакомы с цифровой радиографией, когда можно видеть картинку в реальном времени. Для проявки снимков требовалось несколько минут. Как только они были готовы, мы поместили их на просмотровую доску – плоскую белую панель с подсветкой, которая позволяет рассмотреть рентгеновские снимки на свету.

Мы тут же увидели, в чем проблема. В трахее у Китти был посторонний предмет, прямо в том самом месте, где трахея разделяется на два бронха. Кошка погибнет, если этот предмет не удалить. И проблема в том, что торакальная хирургия сопряжена с большими сложностями. Пока грудная клетка открыта, животное не может дышать самостоятельно. Китти потребуется «искусственное легкое», или аппарат искусственной вентиляции легких, который будет нагнетать кислород и поддерживать ее жизнеспособное состояние. У нас ИВЛ не было. Кошка по размеру была совсем небольшой, весом с новорожденного ребенка; попасть к ней в грудную клетку было бы невероятно сложно, да и само пространство для операции будет крайне узким. И потом, это практически ювелирная работа. В грудной клетке расположены жизненно важные органы. Без них не выжить, например без сердца и легких, аорты (очень крупная артерия), полой вены (очень крупная вена). Ни один их этих органов не любит, когда в него беспардонно лезут и пытаются неуклюже проткнуть скальпелем. Более того, любое неловкое движение скальпелем убьет Китти быстрее, чем хирург сможет среагировать; учитывая все вышесказанное, ситуация у нас была аховая. По сути, подобные операции могли делать только специалисты-хирурги в специализированной клинике, оснащенной необходимой техникой.

Не будем забывать, что у нас еще оставались котята. Если Китти не выживет, а это было вполне реально, то, скорее всего, котята-сиротки вскоре последуют за мамой. Им было от роду несколько дней. Конечно, можно было попытаться выкормить их искусственно, но часто такое заканчивается печально. Так что без мамы котятам грозил «полный песец».

У Джейды была и еще одна проблема. Даже если провести специальное хирургическое вмешательство, то хозяин Китти не сможет его оплатить; а у Китти не было времени ждать – она определенно умерла бы по пути в клинику и не дотянула до операции.

Оставался только один вариант. Джейда обратилась к тому, кто, на ее взгляд, был «хирургически дерзок», по крайней мере, именно с такими словами она обратилась ко мне. Смею думать, что на самом деле в ее голове эта мысль словесно была оформлена как «надо позвать того блаженного дурака, который согласится на что угодно, ибо не разумеет, во что вляпывается». Короче, операцию Китти должен был делать я, а я не представлял, как ее делать, если уж не в целом, то по крайней мере в деталях. С хозяином кошки разговор был короткий, как говорится, выбирать ему было не из чего. Я вкратце объяснил ситуацию. Операция или эвтаназия. Эвтаназия означает, что мы введем Китти лекарства, которые гуманно ее усыпят, и она больше не будет страдать. Что до операции – тут я сразу предупредил, что в этой области не специалист. Но на его бы месте я бы «попробовал», потому что тогда шансы у Китти 50 на 50. Хозяин тут же согласился; полагаю, деваться ему было некуда и выбирать особо не приходилось.

Пока мы готовили все необходимое для операции, кошка лежала под кислородной маской; без нее она уже не могла самостоятельно дышать. Медсестры приготовили все очень быстро. Я в подготовке не участвовал, ибо судорожно листал в это время учебник по хирургической анатомии, пытаясь восстановить в памяти, да что уж там, скорее, пытался по-новой загрузить в память то, как проводятся подобные операции, поскольку раньше их не делал. Пользуясь случаем, хочу выразить свою большую благодарность Терезе Уэлч Фоссум, автору и редактору книги по ветеринарной медицине, без которой теперь эта самая медицина просто немыслима. Я прихватил учебник с собой в операционную и положил раскрытым на столик, медсестре сказал, чтобы она переворачивала страницы, когда я ее об этом попрошу. А пока что медсестры готовили к операции саму Китти.

Пришло время приступать. Я ввел Китти пропофол для наркоза. Как только она заснула, мы стали брить шерсть на груди. План был таков: доступ будет со стороны грудины. После того как мы ее обработали и помыли, она попала на сцену нашего анатомического театра. Последний раз пробежавшись глазами по странице учебника, я подумал, что перед смертью не надышишься, а потому хочешь не хочешь, а надо начинать. Осторожно сделал надрез грудной стенки между двумя ребрами. Прорезал кожу, мышцы и наконец плевру – мягкую мембрану, которая выстилает грудную клетку изнутри. Как только я это сделал, Китти потеряла способность дышать. С этого момента и до конца операции одна из медсестер, Пиппа, будет закачивать ей в легкие воздух ручной помпой, каждые пять секунд сдавливая и отпуская грушу. Я расширил надрез и поставил небольшую распорку (приспособление, которое раскрывает и держит края раны), чтобы раздвинуть слегка ребра и получить чуть больше места для операции. Я увидел сердце и легкие. Сердце билось нормально, закачивая кровь под давлением в аорту и разнося ее, обогащенную кислородом, далее по организму. Одновременно с сердцем легкие синхронно расширялись и опускались под мягкими нажимами на помпу, которой орудовала Пиппа.

По рентгеновским снимкам я приблизительно представлял, где мог застрять инородный предмет. На изображении он был прямо внутри трахеи. Мне казалось, что я смогу легко найти то место, сделать над ним разрез и вынуть пинцетом (такими большими щипчиками). Но я ничего не видел, кроме того, что легкие регулярно поднимались и опускались. Я легонько повозился внутри, пытаясь прощупать трахею, но безрезультатно: ничего в ней найти не смог. У меня выступил пот. Я-то ожидал, что будет легко, хоть и рискованно. А теперь все выглядело так, что мне придется признать поражение и усыпить Китти навсегда. Так будет гуманнее, чем опять приводить ее в сознание, и она будет еще мучиться, а результат все равно будет плачевным. Мне нужно было принимать решение прямо сейчас. Несомненно, за мной наблюдали другие сотрудники, потому как такие операции проводятся не каждый день. По крайней мере, человек шесть оставили свои дела и столпились в операционной посмотреть, а может быть, хотели чем-то помочь. Но меня их пристальное внимание нервировало!

Я решил – была не была! Очень медленно и осторожно стал надрезать трахею. Не так-то уж это и просто. Трахея – это гибкая трубка, я не мог удержать ее в неподвижном положении, без того чтобы не перекрыть поступление кислорода, а потому мне пришлось неоднократно водить скальпелем по одному и тому же месту, пока не удалось ее прорезать. Трахея также усилена хрящевыми кольцами, которые не дают ей спадаться. На мое счастье, у котов они не очень плотные, и мне удалось проткнуть такое кольцо за несколько попыток. Теперь я мог заглянуть в трубу и найти там застрявший предмет. И что же я вижу? Ни-че-го!

Там скопились пена и кровь от надреза, но никакого постороннего предмета не было. С меня пот катил градом. Прошло уже полтора часа. Я уже стал выглядеть дураком просто потому, что взялся за это дело, по крайней мере, такие мысли судорожно пробегали в моем возбужденном адреналином мозгу. И тут Пиппа, которая уже практически слилась с Китти в одном дыхании, выдает отличную идею:

– А что если подвигать стетоскоп?

Она имела в виду пищеводный стетоскоп, который был введен через рот в желудок кошки, конец зонда был расположен на уровне сердца. В этом месте пищевод примыкает к трахее. Это может сработать, надо посмотреть, что из этого выйдет.

Пиппа подвигала стетоскоп вверх-вниз по пищеводу. Ничего… и тут внезапно выскочил камешек! Я схватил пинцетом это маленькое инородное тело и выбросил через плечо. Эврика! С огромным облегчением я выдохнул, и на лице расползлась широчайшая улыбка. Под маской не так видно, но я понял, что Пиппа тоже улыбалась во весь рот. Секунд десять я переводил дыхание и потом приступил к самой сложной стадии операции – надо было собрать все обратно и сшить. Трахея – самая важная часть. Я не мог делать слишком большие швы, иначе бы сузил воздушный проток и у Китти появились бы хронические проблемы с дыханием. И наоборот, если я сделаю швы небрежно, то они могут разойтись, и тогда у нее в груди будет гулять ветер, так что ее придется усыплять. С предельной осторожностью и аккуратностью я использовал очень тонкую хирургическую нить. Затем пошла нить потолще, вернул ребра в естественное положение и постарался при наложении швов не натягивать ткань между ребрами. Наконец, сшил плевру и мышцы и закрыл грудную клетку. В этот момент у Китти все еще был пневмоторакс – скопление воздуха в грудной клетке за пределами легких, этот воздух сдавливал легкие снаружи. Следующий шаг – надо взять иглу, проткнуть грудную клетку и выкачать оттуда воздух, чтобы легкие расправились. Как только это было сделано, Пиппа перестала качать воздух ручной помпой. Прошло несколько тревожных секунд – и тут Китти задышала сама. Мы следили за кислородной сатурацией, наверняка она бы упала, если бы что-то было не так. Я закрыл рану и наложил швы на кожу. Анестезию отключили и стали ждать, все еще пристально следя за состоянием пациентки.

Моя одежда была насквозь мокрой от пота, а в горле так пересохло, что я был готов отдать всю свою зарплату за пинту пива прямо там. Но мечтать не вредно, после обеда нас ждали другие пациенты, так что надо было оставить Китти на попечение медсестер, а самому возвращаться к работе. Я знал наверняка, что за кошкой присмотрят наилучшим образом. Позвонил хозяину, сообщил, что операция прошла успешно. Ну что же, день начался совсем неплохо.

Послеобеденный прием пациентов отвлек меня, и я практически забыл про утреннюю операцию. Но хотя меня нет-нет да и посещала мысль, что сейчас откроется дверь кабинета и медсестра объявит, что Китти стало плохо и она умерла. Ничего такого не было. К моменту, когда я завершил прием, Китти уже пришла в себя и даже кормила своих котят. У кошек девять жизней, это точно! Ей нужны были антибиотики и обезболивающие, и когда швы заживут, и если не будет никакой инфекции, то этой кошке ничего не грозит, она будет жить.

На ночное дежурство заступал другой ветврач, а я ведь жил недалеко от ветлечебницы, поэтому не мог сидеть дома и пришел вечером проведать Китти. Она была хорошей матерью и очень ласковой кошечкой: как только ее погладишь, она тут же начинала мурлыкать. Я пил чай, гладил кошку и упивался чувством глубокого удовлетворения, которое наступает тогда, когда знаешь, что сделал свою работу очень хорошо. Мы же буквально вытащили ее с того света.

Китти пробыла у нас в лечебнице день или два, хозяин приезжал ее навещать. Он оказался приятным человеком и был искренне впечатлен и весьма благодарен. Когда Китти выписывали домой, он приехал за ней и котятами. Меня тогда на месте не было. Собрав все семейство в переноску, он подошел к регистратуре и огорошил всех там словами:

– Я столько платить не буду.

– Почему это?

– Я не собираюсь выкладывать 600 фунтов за операцию, это просто смешно! Достаточно будет 150 фунтов – вполне приемлемая цена за кошку.

Подобные моменты могут испортить вам день, и если про них не забыть, то и всю жизнь. Та операция, которую мы провели, стоила бы в любой другой клинике не меньше пары тысячи фунтов как минимум. Но попробуйте объяснить это хозяину, у которого такие суммы в голове не укладываются. Я уверен, что медсестры и весь медперсонал пытались до него донести эту мысль. Этот случай произошел давно, и я не помню, заплатил он полную стоимость или нет, скорее всего, нет. В такие моменты сложно бороться с чувством, что тебя унизили. Однако я решил относиться к этому по-другому. Мне выпало провести операцию, к которой я был вообще не готов, и у меня не было нужных для нее компетенций. В итоге Китти выжила, а я получил ценный опыт. Я горжусь, что у меня все получилось, и рад, что кошка выжила, а у меня появилась уверенность, что если придется делать такое в будущем, то я обязательно справлюсь, даже еще лучше. Хотя, по правде говоря, ни одна ветклиника не может бесплатно предоставлять подобные услуги. В конце концов, это же бизнес, и если вы не выйдете хотя бы в ноль, то такой бизнес скоро протянет ноги сам. Кто тогда спасет Китти?

Глава 10. Скайуокер

Мне разонравился термин «золотой стандарт обслуживания» (ЗСО). Чисто теоретически у него должны быть только положительные коннотации. Ну а какой же стандарт обслуживания вы бы предпочли? Серебряный? Или бронзовый? Думаю, если бы я бронировал себе палату в частной клинике, то я, скорее всего, выбрал бы «золотой» уровень, а про выплату кредита я бы подумал позже, когда вылечусь. И тем не менее представляется, что влияние ЗСО на ежедневную медицинскую практику является неоднозначным. Разумеется, нам следует стремиться к лучшему обслуживанию, которое мы в силах предоставить клиентам и их питомцам. Но что это означает на практике? То есть во что это выливается в реальной жизни? Вы можете сказать, что ответ вполне очевидный. Ну так сформулируйте его в одном простом предложении. Не так уж и просто, не так ли?

Попробую показать на одном примере, почему ЗСО пошел куда-то не туда. Я работал в клинике в небольшом приморском городке. Как временный сотрудник, я был относительно независим от инструкций, спускаемых на врачей сверху менеджерами, однако совсем игнорировать их не мог. Врачебная нагрузка в этой клинике была высока, и они не справлялись без временно исполняющего обязанности ветврача, так что им приходилось со мной мириться как с неизбежным злом. Я был врио до тех пор, пока не найдется постоянный ветврач на полную ставку. У меня же был достаточный опыт, и я уже выработал свой собственный метод и подход к работе. Как следствие, мне предоставили некоторую свободу действий и место для маневра. Но с их основным коллективом все обстояло несколько иначе: перед сотрудниками ставили цели по продажам и начальники активно их обрабатывали, чтобы те продавали как можно больше услуг.

В силу разных причин я считаю, что ставить цели по продажам в медицинской сфере – это большая ошибка. В момент, когда клиенты понимают, что им что-то пытаются втюхивать, они перестают доверять врачу и больше никогда не посмотрят на него как на надежного медика. Они видят перед собой продавца. И я убежден, что в таком случае вы потеряли доверие своего клиента навсегда. Если такое случилось, то придется из кожи вон вылезти, чтобы убедить их в обратном. Каждый раз, когда будете им советовать какую-то процедуру, лекарство или препарат, они будут сомневаться в их необходимости. Действительно ли их питомец в этом нуждается? Доказана ли их эффективность? Или же это просто лишние 50 фунтов, которые получит клиника за еще одно непонятное плацебо? Я настоятельно рекомендую каждому ветврачу задать себе вопрос: что ими движет в этот момент? Часто бывает, что очень нелегко честно ответить на вопрос о своей подлинной мотивации. Даже вскользь сказанный положительный отзыв о каком-нибудь средстве от более старшего сотрудника может исказить восприятие предмета. Такие непрошеные положительные наставления могут стать привычными, и вдруг вы обнаруживаете, что все больше и больше назначаете только это средство, а ваш старший наставник нахваливает вас и выписывает комиссионные. Возможно, вы даже сами не заметите, что это работает именно так. А ваш клиент заметит, ведь он не дурак.

Из меня продавец никудышный. Я просто не могу рекомендовать то, во что сам не верю и не считаю необходимым или же эффективным средством. Я тут же начинаю чувствовать себя неловко, веду себя и говорю как-то неестественно. Другие люди довольно быстро понимают такое поведение, потому что они считывают так называемые невербальные подсказки. Ваше тело сдает вас с потрохами. Ваш артикуляционный аппарат может выдавать такое сообщение: «поверьте, это хорошее средство», но язык вашего тела передает другой сигнал: «мне реально неудобно, потому что сам бы я такое лекарство ни за что не купил». На взгляд клиента, вы ведете двойную игру, и вам придется потрудиться, чтобы снять это двойственное впечатление.

Я сидел на приеме, моя работа заключалась в следующем: каждые 10–15 минут ко мне в кабинет заходили пациенты, а я должен был разбираться с проблемами и жалобами, с которыми они пришли. Другой ветврач в моей смене была немного моложе меня и получила образование за рубежом. Она только недавно переехала в Соединенное Королевство. Несмотря на довольно хороший английский язык, ей приходилось нелегко. Торговые названия лекарств отличаются в разных странах, вакцины могут иметь лицензию разной длительности, да и в каждом районе говорят на своем диалекте с местными жаргонизмами, которые не поддаются расшифровке, если вы приезжий. Я работал в таких местечках, где клиенты из двух соседних районов так сильно отличались друг от друга, что к ним надо было применять разные подходы. А уж привыкнуть и адаптироваться к условиям в чужой стране так и вовсе трудно. Поэтому Тина, второй ветврач, часто обращалась ко мне за советом. Мне нравилось с ней болтать, и я даже чувствовал себя кем-то вроде наставника, которого у меня не было в свое время. Я всегда ее внимательно выслушивал и старался произвести впечатление, что ее расспросы мне не в тягость и я только рад помочь. Я закончил свой утренний прием и заглянул в кабинет к Тине, узнать, не нужна ли ей помощь в операции или еще с чем-нибудь. Она тоже практически уже со всем управилась, но у нее оставался один клиент, за которого она отвечала персонально.

Скайуокер был здоровенным котярой (то есть крупный самец). Ему уже стукнуло лет десять, и когда в прошлом году ему делали прививки, попутно выявили проблему с зубами. Один из нижних клыков у него пожелтел, и вокруг корня виднелась некая желтая масса (типа гноя). Десна у зуба была воспалена, а сам он слегка шатался. Кот ни на что не жаловался, да и владелец был не в курсе, что у его питомца какие-то проблемы с зубами. Питался Скайуокер хорошо, вес у него был стабильный (ну, может, кот и был немного пухловатый), и жил он полной жизнью, ни в чем себе не отказывал. Посовещавшись с владельцем, Тина настоятельно порекомендовала пройти обследование и записала их на стоматологический осмотр. План был таков: взять кровь на полную биохимию и гематологию, взять мочу на уриноанализ, а также прописать капельницу. Затем коту сделают рентген черепа и челюстей для оценки состояний зубов, еще в придачу рентген грудной клетки и брюшной полости на предмет метастазов от потенциально канцерогенной ткани вокруг зуба. Из воспаленной десны тоже возьмут материал на анализ, отправят на гистологию для определения наличия первичной опухоли. В общей сложности владелец, а точнее страховая компания, получат счет на 800 фунтов стерлингов, а скорее всего, на целую 1000 фунтов.

Ни дать ни взять всестороннее обследование получается. Итак, мы приступили. Кровь взяли, хоть кот и возражал. Анализ показал, что все необходимые для жизни органы у Скайуокера имеются в наличии и работают без проблем; биохимический состав в норме, гематология вполне стандартная. Замеряя эти параметры, несомненно, лучше обойтись без анестезии, особенно у взрослых котов. Если какой-то орган функционирует не оптимально, тогда эффект от анестезии может ухудшить картину. У пожилых котов крайне распространена почечная недостаточность, и она может быть скрытой (то есть протекать бессимптомно). Животное или человек может утратить до 75 % функции почек без каких-либо клинических или биохимических изменений; вот почему мы можем спокойно стать донорами и жить с одной почкой дальше. С дальнейшей утратой функции фильтрационный эффект почек снижается и биохимические маркеры, такие как мочевина и креатинин, начнут повышаться. Анестезия обычно снижает кровяное давление, тем самым понижая почечную фильтрацию даже у здоровых животных. А если у животного начинающаяся почечная недостаточность, то анестезия может стимулировать ее прогрессию. Для сохранения функции почек необходимо избегать бесконтрольного приема определенных лекарств, например противовоспалительных. Животному можно провести внутривенную инфузионную терапию, которая помогает и способствует поступлению крови к почкам и другим органам. Это была следующая экзекуция, через которую должен был пройти Скайуокер. Ему предстояло смириться с тем, что в головную вену (на передней лапе) вставят катетер. Он и это вытерпел со спокойным достоинством и никого не покусал и не поцарапал. Хотя вся процедура сопровождалась его глухим недовольством и фырканьем, что на кошачьем языке, должно быть, соответствовало простому человеческому «сволочи, какие же вы все сволочи».

Все органы функционировали нормально, жидкие лекарственные препараты поступали беспрепятственно, а катетер был также использован для введения анестетика в организм Скайуокера, который незамедлительно провалился в сон. Тут уж мы воспользовались его беспомощным состоянием и исследовали ротовую полость более детально. Я очень тщательно все там осмотрел. Зуб был больной, тут без вопросов. Десна несколько эритематозная (проще говоря, покрасневшая) и припухшая, но в целом все было в норме. Десны на латыни называются gingiva, их воспаление известно как гингивит. Если слегка надавить на десну в том месте, где находился больной зуб, то из нее выделялась гнойная жидкость. По моему мнению, это, возможно, указывало на абсцесс в корне зуба, который и просачивался наружу. На мой взгляд, у нас был точный на 99 % диагноз и самое лучшее решение – удалить зуб, хоть это будет и не самая простая процедура.

Кошачьи зубы имеют длинные корни, длиннее, чем наружная выступающая часть, и располагаются они в кармашке кости черепа или мандибуле, то есть нижней челюсти. Такие длинные корни просто так не вытянешь. Вкупе с этим анатомическим фактом кошачьи челюсти весьма хрупкие, чтобы выдержать ту силу, с которой надо вытаскивать зуб. Инструментарий, используемый в стоматологии, претерпел мало изменений со времен средневековья. «Стоматологический элеватор» звучит так, как будто это сложное оборудование, предназначенное для того, чтобы вынуть зуб с минимальной травмой. В реальности он выглядит как обычная отвертка. Врач, применяющий подобный инструмент, должен проявлять максимум осторожности. Может прозвучать как очевидная банальность, но есть в этом своя дихотомия. Собачьи и кошачьи зубы крепкие и плотно сидят в прилегающей кости. Чтобы их оттуда вытянуть, потребуется приложить достаточно силы. Очень часто бывает так, что инструмент соскакивает с зуба и может нанести травму животному, и ужасных историй, свидетельствующих о таких казусах, у ветеринаров в избытке. Учитывая присутствие инфекции на корне зуба, окружающая кость может быть не совсем здоровой. В сложных случаях инфекция может распространиться по кости и вызвать остеомиелит, то есть воспаление кости, которое значительно ослабляет структуру костной ткани. Много ветврачей нечаянно ломали челюсти котам.

Однако мы слегка забежали вперед. Пока что любое удаление зуба было в отдаленном будущем. Сперва Тина хотела сделать рентген черепа и челюсти Скайуокера. В идеале ему надо было сделать стоматологический рентген, но у нас такого оборудования не было. Лично я бы не стал делать никаких рентгенов, но ведь «лучшее медицинское обслуживание» – это сделать все по лучшему стандарту, чтобы окончательно убедиться в наличии проблемы и отметить все потенциальные проблемы, которые мы могли пропустить при внешнем детальном осмотре. Рентген черепа был ничем не примечательным. В челюсти отмечалась потеря плотности, известная в рентгенологии как «просветы», вокруг корня этого упрямого клыка. Окружающая кость выглядела нормально, и на ней не наблюдалось никаких «покусанных молью» узоров, которые обычно ассоциируются с остеосаркомой, то бишь раком костей. Просвет был фокальным, так что повсеместное распространение и начало серьезного остеомиелита можно было исключить. Пришло время удалять зуб. Десна и кость в норме; имеем больной зуб и никакого рака.

Однако Тина только начала обследование. Она хотела взять пробу десны. Я был против; десна выглядела воспаленной, но это нормально. Это же не рак. Конечно, я не могу дать стопроцентную гарантию, ведь любой рак начинается с одной непокорной клетки, но я был уверен, что это не рак, настолько, что был готов поставить на кон свою месячную зарплату. Но, сделав глубокий вдох, я проинструктировал Тину, как брать пробу десны. Коту ведь все равно, он ничего не чувствует, а мы точно будем знать, что нам надо. Результаты придут через несколько дней, так что теперь нам все равно ничего уже не поможет. Ну теперь-то можно? Давайте зуб выдергивать?

Нет. Теперь Тина хотела сделать рентген грудной клетки и брюшной полости на случай, если этот рак уже туда успел распространиться. Так, минуточку, обычно рак пускает метастазы в легкие, печень и селезенку. Даже воображаемый рак так себя не ведет. И потом, к вашему сведению, покамест большинство опухолей дойдет до тех органов, другие опухоли предпочитают в первую очередь добраться до других мест, например в местные лимфатические узлы или же прилегающие ткани. В зависимости от того, что ищем, мы можем позаглядывать в разные места. Поскольку у кота во рту рака не было, то все это лишь тщетные выдумки. Но Тина не сдавалась, она требовала продолжения обследования, кот был ее пациентом, так что кто я такой, чтобы вмешиваться. Сделали рентгеновские снимки груди и брюха. Они были в норме. Как же это некстати, но все равно метастазы исключать нельзя. Помните, я же до этого вам говорил, что рак начинается с одной больной клетки? То же самое можно сказать и о его распространении в организме. Все процедуры сделаны; теперь надо отправить пробу десны специалисту на экспертизу. Результаты придут через несколько дней.

И тогда… вот тогда-то мы наконец доберемся до зуба и выдернем его!

Но я ошибался. Тина позвонила хозяину кота. Я слышал ее разговор, но не хотел вмешиваться. Она объясняла ситуацию и напирала на то, что удаление зуба связано с риском для жизни животного. К концу разговора стало ясно, что зуб удалять не будут. Я уже к этому моменту едва себя сдерживал. На мой взгляд, всю эту драму можно было суммировать в простом сюжете.

Пожилого кота привозят на прививку. По словам владельца, кот здоров и ни на что не жалуется. Кот и вправду жив-здоров. Допустим, у него обнаружили больной зуб, который нужно удалить. Обнаружили его при беглом осмотре. Также допустим, что не следует тут же разбрасываться диагнозами без тщательного осмотра ротовой полости и все такое, поэтому коту надо сделать анестезию или, по крайней мере, дать ему крепкое успокоительное. Все анализы до анестезии были обоснованы, и я бы остановился на них и постарался бы обойтись без анестезии. Поставить систему? Ну хорошо, даже если бы не делал ему анализ крови, я бы ему поставил капельницу. Рентгеновский снимок челюстей тоже неплохой шаг для подтверждения диагноза с помощью другого источника доказательств. И поскольку Скайуокер уже лежит подготовленный к рентгену, то после снимка я бы удалил ему зуб, и мы бы на этом закончили.

Скажу честно, у меня было сильное ощущение, что с исследованиями мы увлеклись. Уж было проделано столько манипуляций и столько принято мер предосторожности, чтобы не дай бог поставить не тот диагноз и избежать осложнений, а в итоге с чем же мы остались? Несмотря на явный и очевидный диагноз, никакого лечения не проведено. Как не будем удалять зуб? Вы с ума сошли? И тем не менее это вполне отвечает требованиям сохранной медицины – практика, при которой стараются максимально предусмотреть ошибки и жалобы, а также защититься от них. То есть врач идет на всякие ухищрения и увиливает от некоторых процедур или лекарств; его цель – не помочь пациенту, а избежать обвинений в халатности, если вдруг появится проблема. Я был рад, что ни один из моих престарелых родственников не пользовался этой ветклиникой. Представляю, какие бы им счета выставили в конце всего этого ненужного спектакля.

Разумеется, любой врач обязан принять решение на основании имеющихся на руках свидетельств. Их всегда будет недостаточно, и вам всегда нужно больше доказательств, это естественно. Но в реальном мире приходится принимать решения на основании недостаточных данных. Приобретаете дом? Может, лучше разобрать его по кирпичикам и проинспектировать каждый, прежде чем покупать? Если так не сделать, то можно пропустить какой-нибудь изъян в конструкции. Хотите купить лошадь? Давайте разрежем ее на органы, и пусть лучший в мире лошадиный эксперт изучит их, а потом обратно соберет в единое целое.

Проблема Золотого стандарта обслуживания в том, что у него нет границ. Чем больше у вас денег, тем больше анализов и мер предосторожности вы можете себе позволить. Ваш ветврач просто будет идти по списку все дальше и дальше, пока у вас не закончатся средства. Когда же предосторожности разумны, а когда излишни? Определенного ответа на этот вопрос нет. Даже если вы проводите анализ, в лаборатории могут допустить ошибку. Не часто, но такое случается. Вот берете вы две одинаковые пробы и отправляете в две разные лаборатории. Что если результаты будут разными? Тогда надо брать третью пробу? Диагноз – это не более чем проведение серии анализов и тестов с тем, чтобы подтвердить или опровергнуть рабочую гипотезу. Как и с любой другой научной теорией, наш диагноз должен верифицироваться новыми появляющимися данными.

Если вы пойдете к травматологу, потому что упали или нечаянно порезались, то вряд ли он направит вас на полное сканирование организма. А что если у вас опухоль в мозгу и это из-за нее у вас нарушение координации движения, вот поэтому вы упали и порезали ногу? Это возможно, но маловероятно, исходя из того, что вы рассказали. Это должно работать так: вы выдвигаете рабочую гипотезу после того, как получили первые анализы, потому что клиническая картина неполна, если основываться только на собственных догадках. По мере отсечения неверных вариантов вы применяете все более точные инструменты сбора данных, пока не найдете ответ, который с достаточной определенностью скажет, что у вас есть диагноз. И тогда вы действуете в соответствии с диагнозом. Иначе какая ценность всех этих многочисленных действий?

Для каждого отдельного пациента и его владельца ЗСО означает разные вещи. И не только исходя из их благосостояния. Вполне может быть, что у этой конкретной пары владелец – питомец есть все деньги мира, но для них лучшим вариантом будет посидеть дома день-два и понаблюдать за пациентом. Может быть, у какой-то комбинации животное – хозяин нет ни гроша, а им требуется лечение стоимостью тысячи фунтов, которое они никогда не смогут себе позволить. Вот тут-то ветврач и должен сообразить, что можно сделать в рамках бюджета. Именно такие решения и являются самыми сложными для любого практикующего врача.

Другой аспект ЗСО, от которого меня прямо трясет, – это отношение некоторых врачей, рьяно его практикующих. Были примеры, когда я слышал от коллег, что если клиент начинает возражать по поводу стоимости лечения по стандартам ЗСО, то таким клиентам можно сказать: «В нашей клинике мы работаем по Золотому стандарту обслуживания; в городе есть другие медучреждения, которые этого не делают. Может, лучше вам своего Барни туда отвезти?»

Времена меняются; и раньше, и сейчас местные ветврачи успешно участвовали в незаметном перераспределении благосостояния общества. Застрахованные животные и их хозяева, для кого деньги не проблема, составляют основу ветеринарного бизнеса. Но реальность такова, что на другом конце этой шкалы также есть немало народа. Лечение их питомцев никогда не было прибыльным ни для какой ветпрактики. У меня было немало пожилых клиентов, которые заходили на прием просто ради общения. На них деньги не сделаешь. Но вы можете скрасить их день хотя бы добрым словом. Я считаю это частью общественной работы и долгом любого ветеринара перед местным сообществом. Если администрация клиники считает, что на их парковке должны стоять только Range Rover, а их пассажирами должны быть застрахованные до зубов лабрадоры, что ж, пускай, только пусть они не обделяют вниманием и местных сумасшедших старушек. Ах, так они старушкам дают от ворот поворот? Вот теперь вы меня разозлили. Ветеринарная медицина всегда была чем-то большим, чем просто статья доходов, хотя доходной ей быть никогда не помешает. Если в каждый веткабинет будут иметь равный доступ клиенты с разным кошельком, то все мы вместе сможем обеспечить хорошее обслуживание для всех. Если же мы будем обслуживать только имущих, кто же будет помогать неимущим? Благотворительные организации не могут обеспечить всех, некоторые люди все еще ценят человеческое отношение местного ветврача.

Со своей стороны, я бы хотел предложить ввести новый термин в ветеринарный лексикон, а именно Медный стандарт. Первые несколько пенсов, выражаясь фигурально, первые медяки, которые клиенты тратят на лечение своих животных, должны быть потрачены с наибольшей эффективностью. Принцип Парето в этом контексте звучит так: 80 % эффекта от лечения идет от 20 % врачебного вмешательства. Например, кот страдает от обструкции уретры, то есть закупорки мочеиспускательного канала, это реально неотложный случай, животное очень сильно мучается. Без неотложного вмешательства мочевой пузырь может лопнуть, потому что моча скапливается и не выходит. Давление пузыря на почки приводит к тому, что фильтрация снижается, скопление токсинов и электролитов ведет к разного рода осложнениям и в конечном итоге к смерти. Подход ЗСО, предлагаемый на семинарах для врачей, рекомендует целую кучу анализов, капельницы, урологические катетеры, госпитализацию на много дней и регулярный мониторинг функции почек. Трубка с мочесборником, идущая из урологического катетера, позволит измерять количество выделенной мочи. И несмотря на все эти усилия, некоторых котов потом все равно усыпляют, потому что их уретра постоянно закупоривается и время, проведенное в постоянных проколах, уколах, дренажах и прочих неприятных манипуляциях, вряд ли можно назвать полноценной жизнью. Я ухаживал за такими котами в ветклиниках, и часто их владельцам выписывали огромные счета за лечение вместе с усопшим животным в некоторых случаях.

В последние годы я все больше работаю в веткабинетах, которые не функционируют круглосуточно. Вместо этого пациенты и все звонки переводятся в скорую службу, что работает ночью. Иногда я подрабатываю и в таких службах тоже. Такое ночное обслуживание (или сверхурочная работа) стало очень дорогим; многие клиенты просто не могут себе это позволить. К тому же пациентов нужно перевозить в конце рабочего дня из обычных клиник в ночные. Кот и так уже испытывает стресс, потому что у него мочевой пузырь не работает, так у него еще там торчит чужеродный объект, катетер, который может вызвать воспаление и создает условия для инфекции. Недавно я ознакомился с обзором последних исследований за 2020 год и могу сказать точно только одно: есть многое на свете, что неизвестно нашим мудрецам. И все больше я сталкиваюсь с клиентами, кто просто не может позволить себе Золотой стандарт обслуживания. И по правде говоря, мы сами, ветврачи, не знаем на 100 %, что же это такое.

Вместо того чтобы просто усыпить таких больных котов, мне удавалось облегчить их страдания тем, что я вводил успокаивающее или седативное средство, дренировал мочевой пузырь через катетер, опорожнял его основательно и давал какой-нибудь дешевый стероид. Мышечный релаксант в таблетках, дантролен, уколы подкожно и, конечно же, побольше воды с едой. Если есть признаки инфекции, то я добавляю антибиотик. Затем такого кота отправлял домой и наблюдал за ним амбулаторно. Согласно имеющейся специальной литературе, подобный режим менее эффективен, чем традиционный подход с катетеризацией, 30 % рецидива против 10 %. Однако такой амбулаторный режим обойдется в несколько сотен фунтов, а не тысяч; его могут позволить себе больше пациентов и их хозяев. И такое лечение можно повторить несколько раз, и расходы все же будут составлять лишь долю от расходов при ЗСО. В каждом отдельном случае нам нужно определить ключевые 20 % медицинского вмешательства, и именно они должны быть предложены ветврачами своим пациентам как самые доступные.

Для заболеваний типа артрита сейчас существует множество доступных способов лечения. Мне бы хотелось, чтобы мы, как профессионалы, оценивали эффективность затрат. Можно, например, оценить серьезность состояния по шкале от нуля до пяти. В случае хромоты здоровая собака берется за ноль, собака чуть прихрамывает – это один, а если собака не может ходить – это пять. Мы можем адаптировать эту шкалу под любой процесс. Затем можем оценить эффективность лекарства или иного врачебного вмешательства, насколько хорошо оно работает в зависимости от того, сколько единиц дает какое улучшение состояния. Если знаем его месячную стоимость в денежном выражении, тогда сможем посчитать эффективность в фунтах или пенсах на единицу улучшения. Очень затрато-эффективное лекарство или средство будет оцениваться в районе 5 фунтов на единицу в месяц, а менее эффективное где-то 20 фунтов на единицу в месяц. Для пациента с артритом у нас в наличии просто головокружительное количество потенциальных способов лечения. Я назову лишь некоторые: инъекции пентосана полисульфата, нутрицевтики типа глюкозамина и хондроитина, омега-масла, экстракт зеленых мидий, физиотерапия, гидротерапия, внутрисуставные инъекции, регенеративные техники, моноклональные антитела, артротомия, замена сустава и даже ампутация. Я раньше обычно рекомендовал глюкозамин и хондроитин, но кажется, что доказательств их эффективности мало, а потому я больше их не прописываю. Я не упомянул два ключевых вмешательства, которые, на мой взгляд, являются самыми эффектными по затратам. Регулировка веса и нестероидные противовоспалительные лекарства, вроде мелоксикама. Первое – практически бесплатно и даже в какой-то смысле может сэкономить деньги в некоторых случаях; второе – относительно дешево по сравнению со всеми остальными. Конечно, бывают исключения, но если ваш пес малоподвижен, тучен и сидит только на глюкозамине и хондроитине, то я бы посоветовал вам поменять стратегию в целом.

Существуют другие факторы в виде побочных эффектов, непереносимости лекарств, невосприимчивости к лечению и тому подобного. Тогда может быть эффективна хирургия, но она считается заведомо затратным методом лечения. И тем не менее, если у нас будет подобная информация об эффективности затрат, ветврачи будут осознавать, что они тратят деньги своих клиентов с пользой. У нас будет понимание, что фонды не расходуются на дорогие лекарства, которые по своей эффективности ничуть не превосходят более доступные средства. И это будет хорошей обратной связью для адептов ЗСО, которые убедятся, что деньги не расходуются на неэффективные терапии. Золотой стандарт обслуживания двигает науку вперед, со временем новое лечение может стать более эффективным, а его стоимость снизится. И поскольку уравнение меняется, то новое лечение может мигрировать по шкале доступность/эффективность в более доступную категорию. Самое важное, что клиенты/пациенты с ограниченным бюджетом могут получить больше за свою денежку. Я считаю, что такой подход вполне можно назвать Медным стандартом, хотя то, что он предлагает, можно расценивать на вес золота.

«Золотой стандарт обслуживания»? Ну если применять целостный подход для достижения оптимального результата, то я – за. Если же вы просто рассуждаете в абстрактных, научных терминах, то, боюсь, вы меня потеряли.

Глава 11. Пип, Тампер и Лула

Во-первых, два слова в качестве совета для владельцев животных: оформите страховку.

Хорошее медицинское обслуживание дешевым не бывает, часто оно очень и очень дорогое. Большая часть клиентов не может себе позволить лечение даже при наличии страховки. Допустим, что 80 % эффективного лечения оценивается в 100 фунтов стерлингов. Можно с полным основанием рассчитывать, что 90 % эффективности обойдутся вам в 112,50 фунта (90 % дороже 80 % на 12,5 фунта). Но вы ошибаетесь; закон убывающей доходности полагает, что увеличение эффективности на 10 % в абсолютном выражении может быть оценено в размере около 1 тысячи фунтов. А как насчет 95 % эффективности? Надеюсь, что у вас есть тележка, в которой вы привезете деньги, чтобы оплатить счет за лечение. Когда я заканчивал университет, страхование животных находилось в предзачаточном состоянии и даже его отцы-основатели не надеялись на возможность успешного зачатия. Но с тех пор прошло много времени, и страхование значительно изменило ветеринарную практику. Как и любая другая наука, ветеринарная медицина движется вперед путем исследований и экспериментов. Такие забавы стоят денег. Коммерческим компаниям невыгодно разрабатывать лекарства или оборудование, если они не смогут их потом выгодно продать.

За последние годы скорость развития ветеринарной медицины, так же как и других областей медицинской науки и технологии, стремительно возросла. Обнаружены новые заболевания. О некоторых болезнях раньше и не слышали, они появились совсем недавно. Другие существовали всегда, но их не замечали и, соответственно, не лечили. Когда я учился в ветколледже, новое лекарство «трилостан» проходило клиническое исследование. Его разработали для лечения болезни Кушинга – чрезмерной выработки в организме естественного гормона кортизола. Высокий уровень кортизола в крови может вызвать мириады последствий, включая изменения кожного и волосяного покрова, полидипсию (повышенная жажда), полиурию (повышенное мочевыделение), гипергликемию, истончение кожи, перераспределение жира, увеличение веса, патологию печени и подавление иммунной системы. В то время основным средством был лизодрен, один из изомеров от инсектицида ДДТ, весьма отвратительное средство. «Трилостан» оказался эффективен при лечении двух разновидностей гиперадренокортицизма с меньшими побочными эффектами. Теперь это средство стало обычным для лечения болезни Кушинга в мире ветеринарии. Но оно дорогое; даже если поискать, то, скорее всего, на вашу собачку среднего размера потребуются лекарства стоимостью минимум 50 фунтов в месяц.

Не удивляйтесь и не впадайте в шок, если я вам скажу, что проблема ветеринарной медицины в том, что наши питомцы стоят ровно столько, во сколько мы их сами оцениваем.

Я сталкивался с двумя крайностями. Мне реально приходилось решать, а не усыпить ли животное, только потому, что его хозяин не хотел потратиться на лечение, которое было эквивалентно цене суточного номера в дешевом отеле плюс два пива впридачу. Но там были некоторые смягчающие обстоятельства. Тем не менее, по мне, 70 фунтов – это гроши. Но это далеко не так, если вы мать-одиночка, которая пытается свести концы с концами, так еще эта сумма далеко не окончательная, а лишь начало лечения.

Парень, который привез Пипа, был по-настоящему приятным человеком. Его намерения заслуживали всяческих похвал. Один из его коллег за несколько недель до этого приобрел щенка бордер-колли по имени Пип. Но, к большому сожалению, тот серьезно заболел. Будучи практичным человеком, этот коллега решил избавить питомца от мучений с помощью могильной лопаты. Очень надеюсь, что у него был богатый опыт в подобных делах. Однако в дело вмешался его приятель, он купил щенка за тридцатку и привез ко мне в кабинет с надеждой на исцеление.

Проблема была в анемии – недостатке красных кровяных телец. Кровь окрашивает ваши слизистые в красный цвет. Губы, язык и конъюнктива розовые, потому что в них присутствует красная кровь. Кровь красная из-за эритроцитов, красных кровяных телец, ну вы поняли мою логику. Эритроциты – красные, потому что в них содержится гемоглобин, который тоже красный; он необходим для переноса кислорода и позволяет вам не терять сознание от этого отупляющего и скучного объяснения природы красноты крови.

Слизистые у щенка не были розовыми. Они были белыми; не белесыми, желтоватыми или же беловатыми, а абсолютно белыми.

БЕЛЫЕ! Такие же белые, как лист А4 для ксерокопирования.

У него была сильная анемия. Я реально подумал, что у него, наверное, есть одно-единственное красное кровяное тельце, которое мечется по всему организму на скорости, приближенной к скорости света, чтобы хоть как-то удержать в этом тельце дух. Но щенок все равно вилял хвостиком, если к нему обращались с лаской. В то время я работал в сельской местности в Ирландии. У меня было мало инструментов и оборудования, но я все же взял немножко крови на анализ, чтобы посчитать его уровень гематокрита (то есть процентное содержание эритроцитов в объеме циркулирующей крови; обычно этот показатель около 35–45 %), у щенка же количество эритроцитов было 4 %… теоретически такое просто невозможно; ну если только вы не теряете стремительно кровь.

Есть много причин, почему собаки могут страдать анемией, но все их можно разбить на три большие категории. Для начала возможно, что кроветворение недостаточное; возможно, красные кровяные тельца разрушаются в каком-то месте или же выводятся куда-то из циркуляции крови в организме (то есть где-то идет кровотечение). Пип долго бы не протянул без переливания крови. Сейчас у нас есть банки крови для животных, но один комплект для переливания будет стоить около 400 фунтов. География расположения нашей ветклиники и стоимость процедуры исключали такой вариант. Однако у одной из медсестер был на примете крупный и дружелюбный пес, согласный на все за сэндвич с ветчиной. В принципе, можно один раз перелить кровь от собаки к собаке без большого риска отторжения. Так что нам нужно было только найти систему для переливания. Это не самое дефицитное оборудование, но клиника все равно выставит счет в 70 фунтов за саму процедуру, чтобы покрыть расходы и тому подобное. По медицинским меркам это очень дешево.

Но не все так просто. Эта сумма, как оказалась, превышала возможности нашего героя-энтузиаста, спасителя животных. Он ведь уже выложил тридцатку за щенка, чего вы еще от него хотите. И надо было отметить, что эти дополнительные 70 фунтов вряд ли станут последними в череде предполагаемых расходов. Эти 70 фунтов обеспечат Пипа лишь небольшим количеством кровяных телец на первое время для поддержки общего тонуса. Ведь нам потом предстоит выяснить, отчего он такой анемичный, и что-то с этим решать в дальнейшем. Я был искренне готов предложить самому оплатить эти 70 фунтов, но здесь-то, как говорится, и зарыта собака. Начнешь сам платить за пациентов – не успеешь опомниться, как будешь жить на улице в шалаше, окруженный анемичными собачками, и пахать будешь, лишь бы только хватило на собачью еду и мешки для собачьих какашек.

С тяжелыми сердцем и руками я набрал в шприц смертельную инъекцию. Приятель был вроде не против, но в последний момент расчувствовался. Он не мог выдержать эту печальную сцену и удалился в коридор весь в слезах. Мне помогала одна из медсестер. Она зафиксировала щенка ремнями, хотя это было не нужно, потому как у Пипа сил сопротивляться не было совсем. Медсестра также должна была слегка надавить на кровеносный сосуд около локтя собаки, чтобы я мог легче попасть в вену на лапе. Затем мне нужно ввести инъекцию и тем самым отправить беднягу на вечный покой. Мы делали то, что нужно было сделать, а Пип, как свойственно многим собакам, с интересом наблюдал и безропотно позволил ввести иглу ему в вену. Я погладил его по голове и сказал: «Прости, приятель». На что он мило и как-то хитро улыбнулся и даже вильнул хвостиком. Я ввел препарат, и наш песик тихо заснул…

Хотя нет. Он продолжал на меня смотреть, и сна у него не было ни в одном глазу. Признаюсь, доза была не лошадиная, но ведь и он был семикилограммовым анемичным щенком. Та доза, что я ввел, должна была на него подействовать. Я ведь попал точно в вену. Вокруг укола не было отека, то есть вся доза ушла в вену, а не в окружающую ткань. Смертельная инъекция сильно жжет, если она попала не туда, уж щенок дал бы нам знать, что что-то не так. Мы немного помешкали, суетясь вокруг щенка. Затем я в совершенном недоумении набрал двойную дозу и ввел вновь…

Потребовалась третья доза – и в общей сложности 30 миллилитров, чтобы щенок отключился и перестал дышать. Спустя минуту его сердечко мелко задрожало и потом перестало биться. Мои коллеги-ветеринары, вероятно, согласятся, что это довольно-таки большая доза для маленькой собаки в подобном состоянии. После второй дозы я засомневался, а правильно ли поступаю на самом деле. Может быть, этот песик был какой-то новой породы сверхпсов с генами выходцев с планеты Криптон. Но я все равно продолжал, потому что, блин, таков был план, ничего в денежном уравнении не поменялось и у меня была полная приемная, где в очереди ждали другие люди со своими питомцами.

С другой стороны, мне однажды принесли кролика. Это был больной, очень нездоровый кролик. Практически он был при смерти. Кролики – неважно, с чего у них началась болезнь, – очень часто заканчивают болезнями кишечного тракта По сравнению с нами их кишечник составляет намного большую часть от всей массы тела и любое нарушение в этой системе приводит к серьезным последствиям. Тампер был при смерти, он неподвижно лежал на боку и ни на что не реагировал. У него была тяжелая гипотермия, вероятно, это было частью проблемы и характерно для тяжелобольных кроликов. Брюхо на ощупь казалось таким, как будто его открыли, запихнули туда скомканный картон и потом опять зашили. Живот должен быть мягким и податливым. Шансы на жизнь у него были минимальны, и то если начать агрессивную дорогую терапию.

Я объяснил, что пациенту потребуются внутривенная капельница, кишечные стимуляторы, обезболивающее, тепло и интенсивный уход. И все это прежде, чем мы попытаемся понять, что же с ним случилось. Любое промедление было подобно смертному приговору. Я набросал программу лечения, и по грубым подсчетам, это могло стоить… от 300 до 500 фунтов. Многовато, конечно; в конце концов, он всего-навсего кролик.

– Лечение будет стоить от 300 до 500 фунтов; состояние у него очень тяжелое, и, боюсь, он не протянет и часу, не то что ночь. Другой вариант, который я могу вам предложить, – это усыпить вашего кролика…

Я говорил это с таким выражением лица, которое должно было внушить уверенность, что второй вариант представляется единственно правильным способом выхода из создавшейся ситуации.

– Так, я хочу, чтобы вы сделали все, что в ваших силах.

– Я понимаю. Ну что же, так будет лучше для бедного кролика… Хотя? Простите, я правильно вас понял?

– Я хочу, чтобы вы сделали то, что говорили вначале: капельница, тепло, внутристимуляторы – или как их там? делайте, что там нужно, – заявила хозяйка.

Подумав, что, наверное, я не совсем понятно объяснил, начал по новой перечислять план лечения и оплаты.

– Ну теперь вы понимаете? – сам-то думаю, что выберут смерть.