Помоги проекту - поделись книгой:
Когда функция зарождения реализована, на первый план выходит функция роста: «Итак, в чем, собственно, состоит свойство функции роста? Растягивать во все стороны порожденное. Порожденным называются твердые части тела, артерии, вены, кости, хрящи, мембраны, связки и все оболочки — все, что немного ранее мы называли элементарным, гомеомерным и простым» (I, 7, 16 К). Объясняя этот процесс, Гален приводит пример детской игры, когда ребенок раздувает свиной пузырь, наполняя его воздухом. Секрет игры заключается в том, что свиной пузырь должен быть натерт в золе у огня, тогда он согревается и не лопается при увеличении в размере. Гален подмечает истончение тканей пузыря, указывая на очевидный факт: подобный процесс невозможен в случае с эмбрионом, ведь рождается полноценный ребенок. А это значит, что рост должен быть настоящим, а не «обманчиво видимым». Вывод Галена ясен и прост: «…Рост невозможен без притока и всасывания пищи» (I, 7, 18 К). Так, Гален определяет один вид изменения как «рождение», а другой, когда усваиваемые элементы из пищи поступают к каждому члену питаемого тела, — «уподобление» (I, 8).
Гален стремится к характеристике эмбриогенеза в философских терминах, описывающих движение: «В целом дело обстоит так: рождение, рост и питание — это первичные и как бы главные из дел природы, поэтому и их деятельные функции — три первые и господствующие, и они нуждаются, как было показано, во взаимном служении, как и в помощи других» (I, 9, 20 К).
Таким образом, Гален подходит к одной из главных тем, которым посвящена первая книга трактата «О естественных функциях», — проблеме питания и усвоения питательных веществ. Питание, с точки зрения Галена, может оцениваться как естественная функция. Главное свойство этой функции — уподобление: «…Различным сущностям свойственно уподобляться друг другу и превращаться одна в другую, если в их качествах нет уже чего-то общего и родственного, то, во-первых, никакое живое существо по природе своей не способно питаться любой едой, а во-вторых, даже то, чем оно может питаться, оно усваивает не сразу» (I, 10, 20 К).
Слово «уподобление» Гален употребляет в совершенно определенном смысле: различным элементам и сущностям необходимо «превращаться одна в другую», или «уподобляться». В этих рассуждениях Галена, на мой взгляд, заложено глубокое понимание функциональной целостности организма, осознание взаимосвязи и взаимовлияния различных частей тела. Философская методология, позволяющая Галену осмыслить процессы, вновь заставляет нас вспомнить о фундаментальной работе Аристотеля «Об изменении и уничтожении»: «…Чтобы стать костью, крови понадобится много времени, длительная переработка и множество изменений. И совершенно ясно, что хлеб, а тем более латук, свекла и им подобное, нуждаются в полном изменении, чтобы стать кровью» (I, 10, 21–22 К).
Именно сложность этих процессов и определяет конечное, завершающее эмбриогенез устройство пищеварительной системы: «Именно здесь кроется причина того, что органов переработки пищи так много. А вторая причина — природа выделений. Ведь как мы совершенно не можем питаться травой, хотя скот с этим справляется, так же мы способны прокормиться редькой, однако не так хорошо, как мясом» (I, 10, 22 К). Действительно, сложность процессов переработки самых разных пищевых продуктов в организме человека предопределяет тот факт, что часть их усваивается, а часть, непригодная для усвоения или излишняя, выводится из организма. Следовательно, и органы должны быть весьма сложного устройства, ведь их задача — часть остатков вывести, а полезные вещества доставить к частям тела, которым они необходимы: «Итак, мы рассмотрели также части тела второго рода, предназначенные для выделения остатков. Но есть еще один, третий род частей тела, предназначенный для того, чтобы нести пищу во всех направлениях, наподобие множества дорог, проложенных по всему телу» (I, 10, 23 К). Питание, по мнению Галена, «есть уподобление того, что питает, тому, что принимает пищу. Для того чтобы это произошло, нужно сращение, а для него, в свою очередь, необходимо приложение. Ведь всякий раз, когда сок, предназначенный для питания какой-либо из частей тела живого существа, извергается из сосудов, сначала он орошает всю эту часть тела, затем присоединяется и, наконец, уподобляется» (I, 11, 24 К). Итак, сначала «уподобление», то есть некая необходимая организму трансформация пищевых веществ в пищеварительной системе, а потом «сращение» и «присоединение». В конце этой цепочки осуществляется процесс, который Гален вновь называет «уподобление», но уже в совершенно ином смысле. Первое «уподобление» — это превращение чужеродных по сути, поступающих в организм извне пищевых продуктов, а второе — это окончательное усвоение частями тела переработанных в удобные для усвоения питательные вещества. Гален тут же справедливо уточняет: «Строго говоря, то, что питает, уже является пищей, а то, что подобно пище, но еще не питает, например сращиваемое и присоединяемое, не есть пища в строгом смысле слова, но только ее подобие. То, что еще содержится в венах, и еще в большей степени то, что еще в желудке, можно назвать пищей лишь на том основании, что оно станет питающим, если будет правильно обработано» (I, 11, 25–26 К). Гален предугадал существование сложнейших биохимических механизмов переработки питательных веществ с целью их усвоения. Пищевые массы, попавшие в желудок, являются пищей, однако она напрямую не может укрепить изношенные гомеомерии мышц, встроившись в них в виде соответствующего специфического набора первоэлементов. Пища должна быть переработана в желудке, а далее в печени, где, по мысли Галена, из поступивших в организм веществ синтезируется венозная кровь. Но и этого недостаточно: Гален предполагает, что вещества, поступающие из крови в ткани, должны быть дополнительно обработаны, и только тогда они послужат строительным материалом гомеомерных частей тела. В этом случае питание как третья основополагающая функция выполнит свое предназначение — поддержание размера тела. Великий римский врач подчеркивает свое согласие с Гиппократом: «Ведь именно об этом говорит Гиппократ: “Пища — это питающее, подобное питающему и то, что станет питающим”. Ведь он называет пищей то, что уже уподобилось, то же, что прилагается и сращивается, — напоминающим питание, а все прочее, что содержится в венах и в желудке, — предназначенным для питания» (I, 11, 26 К). Провидение Гиппократа и Галена — пищевые вещества, поступившие извне, должны обрести сущностное сходство с гомеомериями, из которых состоят части тела, питаемые ими (I, 11).
Гален уточняет свою мысль: «Совершенно ясно, что питание неизбежно является неким уподоблением того, что питает, тому, что получает питание. Впрочем, иные говорят, что это уподобление не происходит на самом деле, но всего лишь кажется: таково мнение тех, кто считает, что природа не способна действовать мастерски и предусмотрительно заботиться о живом существе и вообще не имеет никаких собственных способностей, которые она пускает в ход, чтобы одни вещества изменять, другие — привлекать, третьи — выделять» (I, 12, 26 К). Здесь он вновь напоминает о существовании в медицине и философии как минимум двух направлений. Одно учение предполагает наличие некой материальной «субстанции любого возникновения или уничтожения», всеобщей, единой и в то же время способной изменяться. Разумеется, речь здесь идет о первоэлементах и сущностях, которые являются универсальными, смешение и взаимопроникновение которых определяет различие в гомеомериях. Гален негативно отзывается о другой конкурирующей школе — атомистах: «Представители другой школы полагают, что материя не подвержена превращению, неизменна и разделена на мелкие частицы, которые перемежаются с пустотами между ними» (I, 12, 27 К). Врачи, придерживающиеся атомистической философии, разумеется, должны дойти до полной недооценки целесообразной деятельности природы, особенность которой состоит в том, что тела как растений, так и животных создаются с врожденной способностью привлекать, «уподоблять соответственное и исключать неподходящее». Утверждая это, оппоненты Галена должны приходить к отрицанию какой бы то ни было функции души. Здесь Гален уже определенно указывает на «мнение врача Асклепиада». Напротив, Гиппократ полагал, что «материя едина и способна к изменению, что все тело согласованно проницается и воздухом, и влагой, а природа творит все искусно и справедливо, используя функции, посредством которых каждая из частей тела влечет к себе соприродный ей сок, а сделав это, усваивает его каждой своей частицей и совершенно уподобляет себе. Та часть сока, которая не была усвоена и не смогла полностью измениться и уподобиться питаемому, уничтожается посредством другой, выделительной функции» (I, 12, 29–30 К). Здесь Гален впервые упоминает о способности целесообразно устроенных органов и тканей притягивать элементы, необходимые для развития, те, которые могут быть «уподоблены их структуре и реализуемой ими функции».
Одним из важнейших постулатов гиппократовской теории медицины Гален называет представление об избирательном привлечении органами тех или иных веществ (далее Гален конкретизирует это понятие): «Ведь тот, кто считает, что ни одна часть тела не имеет функции привлекать вещества, обладающие соответствующим качеством, часто вынужден вступать в противоречие с очевидными явлениями, как это случилось с врачом Асклепиадом в вопросе о почках, которые считают органами, выводящими мочу, не только Гиппократ, Диокл, Эрасистрат, Праксагор или любой другой врач, но также едва ли не все мясники, так как они ежедневно видят положение почек и канал, который соединяет каждую из них с мочевым пузырем, так называемую уретру, и из строения этих органов делают вывод об их работе и предназначении. Помимо мясников, все люди, испытывающие частые затруднения при мочеиспускании или страдающие задержкой мочи, когда у них ломит поясницу и с мочой выводится песок, сами себя называют “почечниками”» (I, 13, 30–31 К).
Гален представляет читателю этот предмет своих рассуждений в очень выигрышном свете: он сразу приводит пример из клинической практики, с которым довольно сложно спорить. Действительно, кто из врачей станет отрицать существование мочекаменной болезни? Гален указывает на накопление песка и камнеобразование, связанное именно с выделительной функцией и происходящее в почках, а не в каком-либо другом органе. Тем более разумно, с его точки зрения, предположение, что жидкость, образующая мочу, может избирательно накапливаться почками и далее эвакуироваться через мочевой пузырь. Альтернатива этому представлению — идея врачей-методистов о парах жидкости, проникающей внутрь брюшной полости и превращающейся в мочу, кажется Галену не слишком убедительной. Действительно, если существует процесс парообразования, то пар в силу своих физических характеристик не должен опускаться вниз и скорее соберется в свободных пространствах брюшной полости.
Гален напоминает о высказанном им тезисе об опасности утраты убеждения в творческой силе природы, создавшей все целесообразно: он упоминает, не называя имен, своих оппонентов, утверждающих, что природа создала почки без всякой цели, а мочеточники появились «просто так». Гален также вспоминает (речь явно идет о конкретных дискуссиях) о том, что некоторые его собеседники путали анатомию мочевыводящих и семявыводящих путей. Единственным убедительным доказательством своей правоты в анатомо-физиологическом описании мочевыделительной системы Гален считает эксперимент: «А способ доказательства такой. Нужно разрезать брюшину перед мочеточниками, затем охватить их петлями, а после, перевязав животное, отпустить его, ведь так оно уже не сможет испускать мочу. После этого, ослабив внешние повязки, следует показать, что мочевой пузырь пуст, а мочеточники полны, растянуты и едва не лопаются. Затем, сняв петли, можно увидеть, что мочевой пузырь уже полон мочой. Когда это станет очевидным, нужно, прежде чем животное испустит мочу, затянуть ему петлю вокруг полового члена, а затем со всех сторон сдавить пузырь, ведь через мочеточники ничего назад в почки вернуться не может. Из этого становится ясно, что не только у мертвого животного, но и у еще живого что-то мешает мочеточникам принять мочу назад из мочевого пузыря. Сделав эти наблюдения, следует, ослабив петлю на половом члене животного, позволить ему испустить мочу, а затем снова перевязать один из мочеточников, позволив другому опорожняться в мочевой пузырь, и через некоторое время показать, что тот из них, что перевязан, в той части, которая расположена ближе к почкам, полон и растянут, а свободный остается мягким, между тем как пузырь полон мочой. Далее следует рассечь первый, полный мочеточник и продемонстрировать, как из него вырывается моча, подобно крови при кровопускании, тотчас разрезать и другой, а затем наложить животному внешние повязки, после того как рассечены оба мочеточника. Когда покажется, что времени прошло достаточно, повязку следует снять — теперь пузырь окажется пустым, а вся полость между внутренностями и брюшиной будет наполнена мочой, как если бы животное страдало водянкой. Итак, если кто-нибудь самостоятельно решится провести такой эксперимент над животным, он, думается, строго осудит опрометчивость Асклепиада. А если он поймет причину, по которой из пузыря в мочеточники ничего не возвращается, думаю, это убедит его в том, с какой предусмотрительностью и мастерством позаботилась природа о живых существах» (I, 13, 36–38 К).
Далее Гален вновь возвращается к главному тезису — делу природы, которая порождает способность тела отвергать чужеродное и привлекать родное. Тут же следует новый выпад в адрес врачей-методистов: по Асклепиаду, «ничто ни с чем по природе не сообразно», но состоит из атомов, двигающихся хаотично. Важный момент, который проясняется при чтении этого текста, — конкретные представления методистов о физиологии и патологии. Ранее была рассмотрена функция мочевыделения, похожие соображения имелись относительно кроветворения и всасывания пищи: «Так вот, по поводу кроветворения и всасывания пищи он [
Сведения, представленные в трактате «О естественных функциях», позволяют нам определенно утверждать, что атомистическая философия, которой руководствовались врачи-методисты, на практике приводила к полному отрицанию этиологии и патогенеза (если, конечно, не считать три умозрительные схемы патогенеза всех болезней, связанных с засорением пор и «пробками» из движущихся атомов). Гален говорит об очевидной в наши дни вещи: лекарство, назначаемое врачом в случае определенной болезни, должно оказывать некое специфическое воздействие именно на эту болезнь (он называет его «сродством»). Действительно, болезнь развивается в определенной части тела (возможно, затрагивая и другие части). Соответственно, лекарство должно проникнуть в эту часть и оказать соответствующее воздействие. Взгляды Галена на этот вопрос довольно подробно изложены в трактате «Искусство медицины» — в тех частях, в которых речь идет о дозах лекарства и способах введения его в организм в зависимости, например, от расположения патологического очага. Главный принцип остается неизменным — гиппократовское «лечи противоположное противоположным». Однако этого недостаточно: важно знать, что конкретный препарат имеет «сродство», то есть обладает свойствами, позволяющими ему проникнуть в нужную часть тела.
Гален напоминает читателю о принципе Гиппократа лечить противоположное противоположным, предполагающем верное определение того, какая именно жидкость преобладает при конкретной патологии. Ведь любому знающему врачу очевидно, например, что при желтухе бесполезно назначать препарат, выводящий избыток флегмы или воды, а желчегонное средство опорожнит организм пациента, страдающего желтухой, от излишней патологической жидкости, и самочувствие больного улучшится.
Гиппократ и Гален прекрасно понимали: болезни имеют этиологию и патогенез, то есть развиваются по определенному механизму, на который надо воздействовать. Однако специфика болезни также связана с тем, что она развивается в конкретном органе. В этом трактате Гален подсказывает решение: надо понимать «сродство» лекарства и части тела. Это важное дополнение к уже известным теоретическим взглядам великого врача.
Напротив, врачи-методисты, по сути, игнорируют патогенез и лекарства применяют только симптоматически. Гален соглашается с тем, что и его оппонентам порой удается подобрать нужные средства, однако очень часто их назначения спекулятивны и, как следствие, бесполезны. Так, например, одна из глав трактата «О естественных функциях» завершается внушительным перечнем бесполезных и необоснованных терапевтических рекомендаций самого Асклепиада (I, 13).
Углубляя свою полемику с атомистами, Гален обращается к отвлеченному, на первый взгляд, примеру: он напоминает о свойствах магнита, притягивающего железо[105]. Это одно из ключевых утверждений, важных для понимания смысла трактата «О естественных функциях». Гален полагал, что части человеческого тела подобно магниту обладают свойством избирательно притягивать вещества, необходимые для реализации их функционального предназначения.
Важность этого тезиса настолько велика, что Гален аккуратно и последовательно излагает взгляды своих оппонентов, начиная от оценки Эпикуром эффекта действия магнита. Ведь именно эпикурейская версия атомистической философии стала основой школьного учения врачей-методистов. Эпикур соглашался с существованием эффекта притяжения железа магнитом[106], однако объяснял этот очевидный факт по-своему: «Он [
Асклепиад не соглашался с таким объяснением Эпикура, так как, по мнению Галена, понимает «недостоверность названной причины». Видимо, основатель атомистического учения осознавал опасность этого (и, возможно, иных) известного примера из физики для своей теории. Это приводило Асклепиада к простому отрицанию физических фактов и утверждению, что «притяжения между чем бы то ни было вообще не существует». Естественно, что такое возражение имело более глубокий смысл: Асклепиаду, для того чтобы сохранить свою стройную теорию, необходимо было отрицать любую специфическую совместимость (или «сродство») между субстанциями человеческого тела и различными лекарствами.
Гален прекрасно понимает, что его аргументы направлены против одной из основных доктрин врачей-методистов, поэтому он весьма обстоятельно обосновывает несостоятельность мнения Асклепиада относительно свойств магнита. Отрицать хорошо известные факты притяжения железа геракловым камнем невозможно, это очевидно слабое место в рассуждениях Асклепиада. Гален неспешно разбирает аргументы основателя школы методистов, стараясь произвести на читателя максимально выгодное впечатление. Показав несостоятельность своих оппонентов с помощью очевидных примеров из области физики, Гален, по обыкновению, не упускает случая поиронизировать: «Однако нынешние люди не торопятся получить ясное представление об этих школах, как и о других, лучших, с тем, чтобы потом долго разбирать и испытывать, что истинно, а что ложно в каждой из них; но, несмотря на свое невежество, одни называют себя врачами, а другие — философами. А поэтому неудивительно, что они почитают ложное наравне с истинным. Ведь каждый из них стал таким, каков был первый наставник, который ему подвернулся, не пытаясь научиться чему-либо у кого-нибудь еще. А иные из них, хотя бы и повстречали более одного учителя, однако до того непонятливы и тупоумны, что даже на старости лет все еще не понимают логической последовательности аргументов. В старину таких людей отсылали на черные работы. А чем это закончится — бог знает!..» (I, 14, 52–53 К).
Оказавшись в явно выигрышном положении, Гален переводит ход рассуждений в русло клинического анализа и продолжает изобличать ошибки своих оппонентов. Он верен себе и приводит примеры, которые, в силу их очевидности, невозможно оспорить: «Поэтому мы добавим к сказанному еще и то, что не только очистительные средства естественным образом привлекают соответствующие им качества, но зачастую так же действуют и лекарства, помогающие извлекать занозы и наконечники стрел, когда те глубоко застревают в плоти. Причем, вытягивают ли лекарства яды животных или яды отравленных стрел, они проявляют ту же функцию, что и геракловы камни. Мне самому довелось видеть, как заноза, застрявшая в ноге у юноши, не поддавалась, пока мы, надавив, вытягивали ее пальцами, а едва применили лекарство, она вышла быстро и безболезненно. Но и на это некоторые возражают, говоря, что стоит воспалению распространиться там, где засела заноза, как она выходит сама, хотя ее никак не пытаются извлечь. Однако, во-первых, похоже, эти люди не отдают себе отчета, что разные лекарства устраняют воспаление и вытягивают то, что застряло в теле подобным образом. Впрочем, если чужеродный предмет вышел после прекращения воспаления, то противовоспалительные лекарства способствовали в то же время его извлечению» (I, 14, 53–54 К).
Подводя итоги, Гален повторяет свое утверждение о существовании некой функции, присущей каждому веществу. Под ней он подразумевает свойство этого вещества, проявляющееся в совершенно определенном, специфическом воздействии на организм человека. Речь идет о некой скрытой в веществе способности, потенциальные возможности воздействия, которая проявляет себя при взаимодействии с плотью живого существа. При этом эта функция может быть достаточно простой, легко определяемой — так, вино определенного сорта действует на желудок, улучшая пищеварение. Примером простого «сродства» является также способность зерен пшеницы втягивать в себя воду.
Функция вещества может быть и очень сложной. В качестве примера Гален приводит противоядия: при их использовании запускается определенный многоступенчатый механизм — яд взаимодействует с организмом, и вещество, используемое в виде противоядия, воздействует и на организм, и на яд, «вытягивая» последний.
Окончив анализ тщательно подобранных доказательств существования в природе некоего «сродства» веществ, проявляющегося в «притяжении» железа магнитом, воды — зернами пшеницы и т. д., Гален вновь обращается к анализу выделительной функции. Все сказанное позволяет ему перейти непосредственно к аргументам физиологического характера и продемонстрировать свое превосходство над оппонентами: «Поскольку мы уже достаточно говорили о пустяках, пусть и против воли (как говорится в пословице: с безумными поведешься — поневоле начнешь безумствовать), давайте вернемся назад к способу выведения мочи, забудем про глупости Асклепиада и посмотрим вместе с теми, кто убежден, что моча проходит через почки, что за вид действия здесь присутствует» (I, 15, 56–57 К).
Гален возвращается к объяснению функции выделения. Он ставит вопрос о существовании некоего физиологического механизма, в рамках которого почки «притягивают» мочу и далее выводят ее через мочевыводящие пути.
Механизм этого притяжения не может быть объяснен с точки зрения атомической натурфилософии — анатомическое расположение почек исключает механическое движение атомов именно к ним. Интересно, что по ходу изложения Гален приходит к объяснению, похожему на современное: почки фильтруют кровь, выделяя из нее части, не нужные организму. Однако он отвергает это объяснение как не вписывающееся в его систему взглядов на кровообращение. Он далек от понимания истинной роли артериальной крови. Гален знает, что в ней содержится жизненный дух, — и этого для него достаточно. Великий врач исходил из первостепенного значения венозной крови: по его мнению, именно она выполняет питательную функцию. Гален рассуждает следующим образом: если бы почки фильтровали кровь и образование мочи было бы следствием такой фильтрации, то через почки должна была бы проходить вся кровь. Однако они, в отличие от печени, находятся на периферии венозного кровообращения — по обе стороны от нижней полой вены. В системе Галена нет замкнутого круга кровообращения, нет и понятия о конечном объеме циркулирующей крови. Именно поэтому интересная гипотеза о моче как отфильтрованном излишке крови (а эта идея ему явно нравится!) не находит логичного объяснения, и Гален ее отвергает.
Остается лишь идея притяжения почками жидкости, из которой образуется моча, — здесь он вновь прибегает к примеру с магнитом, притягивающим железо.
Далее Гален переходит к рассуждениям о том, что Эрасистрат заблуждался в вопросе о «сродстве» или «притягивании» в физиологии человека (I, 16). Полемика с методистами не обходится без упоминания об Эрасистрате, что еще раз напоминает нам о связи между идеями знаменитого александрийца и практикой современных Галену врачей-методистов. Судя по всему, Эрасистрат отрицал способность внутренних органов создавать физиологический эффект «тяги». В некоторых вопросах это могло означать отрицание очевидного: применительно к пищеводу и желудку Гален называет это свойство «перистальтикой».
К сожалению, не сохранилось ни одного сочинения Эрасистрата, однако благодаря Галену и его привычке включать в свои тексты многочисленные цитаты мы располагаем довольно значительным перечнем названий работ знаменитого александрийского врача. Гален не только упоминает их, но и весьма часто кратко (и очень критично) разбирает их. Это еще раз напоминает о ценности текстов Галена, в том числе и как источников информации об утраченных сочинениях других античных авторов.
Гален довольно подробно разбирает ряд тезисов, содержавшихся в сочинении Эрасистрата «Об основных вопросах». В этой работе он, судя по всему, пытался решить ту же задачу, которую Гален решает в трактате «О естественных функциях», — «говорить о естественных действиях, прежде всего о том, каковы они и каковы механизм и место этих действий» (I, 16, 63 К). Эрасисрат описывает функции мочевыведения (признает, что выведение мочи происходит через почки) и пищеварения, отдельно останавливается на процессе выведения из организма желчи. Гален критикует его за неверные объяснения физиологических механизмов, признавая, впрочем, что сами механизмы описаны верно. Любопытно, что Эрасистрат пользуется аристотелевской логикой при объяснении этих процессов, и именно она вызывает серьезные нарекания со стороны Галена: «А ведь, рассказывая об этих действиях, он не только указал на действующие органы, но и на механизм действия, как и в случае с усвоением пищи он не ограничился указанием на то, что усвоение происходит через вены, но заявил, что в основе этого процесса лежит естественное стремление заполнить пустоту. А о выведении мочи он лишь пишет, что оно проходит через почки, но ничего более не прибавляет о том, как оно, собственно, проходит. Впрочем, я не думаю, что здесь было бы уместно говорить о стремлении заполнить пустоту, ведь, если бы это было так, никто бы никогда не умирал от невозможности вывести мочу, так как она не могла бы прибывать в большем количестве, чем позволяет пустое пространство. Ведь если нет никакой другой причины, кроме неизменного стремления заполнять пустоту, то невозможно, чтобы прибывало больше мочи, чем ее было выведено» (I, 16, 63–64 К).
Далее Гален критикует приложение теории об обязательном заполнении пустоты по отношению к функционированию желудка и применительно к нижним частям полой вены. Он вновь возвращается к несостоятельной, по его мнению, теории, объясняющей физиологию почек как фильтра крови.
Заканчивая анализ мнений Эрасистрата, Гален констатирует: «Итак, Эрасистрат, осознав, что все это полно противоречий, и понимая, что из всех научных мнений непротиворечивое объяснение дает только теория притяжения, не пожелал ни признать своего затруднения, ни приводить мнение Гиппократа, но решил, что способ выделения лучше обойти молчанием» (I, 16, 66 К). Отсутствие в работах Эрасистрата верных объяснений физиологического механизма функции почек приводит к тому, что Асклепиад «солгал» и отрицает даже верно представленную Эрасистратом оценку самой этой функции. И вновь мы видим, что для Галена связь между идеями Эрасистрата, Асклепиада и современных ему врачей-методистов — непреложный факт. Как и в ранее введенных в научный оборот источниках, эта связь Галеном уверенно констатируется, но четко не разъясняется.
Гален говорит о том, как Эрасистрат объясняет функции мочевыведения: «Те, кто по времени близок к Эрасистрату, утверждают, что органы, находящиеся над почками, получают чистую кровь, а водянистые излишки из-за собственной тяжести начинают стекать вниз и затем, пройдя через сами почки и став, таким образом, пригодными, направляются в виде крови ко всем органам, расположенным ниже почек» (I, 17, 68 К).
Здесь же наиболее четко формулируются возражения самого Галена: «Ведь они, очевидно, предполагают две вещи, которые никто не признавал и которые даже невозможно доказать: во-первых, то, что тяжесть жидкой сыворотки образуется в полой вене, как будто бы ее не было изначально, когда эта жидкость поступала из полой вены в печень. Иначе непонятно, почему она еще оттуда не начала стекать вниз. И как кому бы то ни было может показаться разумным утверждение, что жидкая сыворотка способствует усвоению, если она такая тяжелая?
Вторая же нелепость заключается вот в чем: если допустить, что сыворотка целиком устремляется вниз, и именно тогда, когда она оказывается в полой вене, трудно, пожалуй, и невозможно объяснить, каким образом она попадает в почки, если они расположены не ниже вены, но по сторонам от нее, и если полая вена не врастает в них, а всего лишь посылает в каждую из них отростки, точно так же, как и во все остальные органы» (I, 17, 68–69 К).
Уже во времена Галена возникает теория, отрицающая предложенную Гиппократом и развиваемую самим Галеном концепцию притяжения (или «сродства»). Она была выдвинута врачом Ликом, уроженцем Македонии, с которым Гален много полемизировал[107].
С точки зрения современной медицины, теорию Лика следует признать здравой: согласно ей, моча представляет собой излишки, выводимые из организма в процессе питания. Гален считает, что вся жидкость, выпитая человеком, превращается в мочу, — тезис, неверный с точки зрения современной физиологии. При этом он, как обычно, не стесняется в выражениях: «И выходит по пословице: белой вороне ни с самими воронами не сойтись — больно бела, ни с голубями — больно велика. Впрочем, из этого еще не следует, что его нужно презирать: в любом случае он сказал нечто удивительное, что никому прежде и в голову не приходило» (I, 17, 71 К).
Гален признает, что «все органы, связанные с питанием, выделяют какой-то излишек, но невозможно допустить и нет тому основания, чтобы почки, совсем маленькие органы, одни удерживали порой целых четыре хои жидкости, а иной раз и того больше, ведь тогда необходимо, чтобы выделения каждого из больших органов были еще внушительнее» (I, 17, 71 К). Тем не менее с Ликом он не согласен, и следует признать, что его аргументы неубедительны и носят весьма приблизительный и количественный характер: «Ведь, если почки человека, пьющего вино, производят иной раз три-четыре хои излишков, выделения каждого из прочих внутренних органов будут куда больше, и понадобится огромный пифос, чтобы собрать все излишки. Впрочем, часто бывает так, что мочи выделяется почти столько же, сколько жидкости человек выпил, — выходит, что вся выпитая жидкость проходит к почкам» (I, 17, 72 К).
В конце первой книги трактата «О естественных функциях» Гален констатирует, что невозможно использовать принцип заполнения пустого пространства («природа не терпит пустоты») в качестве универсального объяснения физиологических процессов. Вместе с тем он отмечает, что «даже, согласно самому Эрасистрату, необходимо, чтобы все это совершалось единообразно» (I, 17, 73 К).
В начале второй книги трактата «О естественных функциях» Гален формулирует свое понимание назначения выделительной функции: внутренние органы имеют естественную способность «притягивать» к себе соответствующую жидкость из кровеносного русла и формировать из него выделяемую субстанцию. Таким образом, желчь через печень попадает в желчный пузырь, а моча — через почки в мочевой пузырь.
Судя по всему, Эрасистрат строил свои рассуждения относительно мочевыделения, руководствуясь общей идеей заполнения пустоты: «Эрасистрат, по всей видимости, полагает истинным, что если что-то вытечет из вен, то произойдет одно из двух: либо останется совершенно пустое место, либо постоянно будет прибывать новое содержимое, заполняя пустоту». Гален сообщает, что Асклепиад не разделял эту точку зрения: «Асклепиад, однако, утверждает, что следует говорить не об одном из двух, а об одном из трех возможных следствий: либо место останется совершенно пустым, либо постоянно будет прибывать новое содержимое, либо сосуд сожмется» (II, 1, 75 К).
Здесь же Гален дополняет критику взглядов Эрасистрата уже известным нам соображением о невозможности с помощью любимой его оппонентом идеи физиологической механики понять функции пищеварения и кровообращения. Одним давлением мышц желудка невозможно объяснить не только измельчение пищи в самом желудке, но и всасывание ее в вены.
По мнению Галена, не существует иной основы для правильного понимания процесса мочевыделения, кроме принципа «притяжения» (II, 2). Ведь его отрицание приводит к необходимости постулировать довольно странные альтернативные гипотезы: «Но мы неминуемо прослывем безумцами, твердя, что моча попадает в почки в виде пара, либо выставим себя на посмешище, ссылаясь на закон заполнения пустоты: гипотеза эта является вздорной и в вопросе о крови, а в отношении мочи она совершенно неосновательная и слабая. <…> Ведь как можно допустить, что природа в предусмотрительной заботе о живом существе разослала вместе с кровью по всему организму столь негодную жидкость?» (II, 2, 78 К).
Гален также обращается к очевидному аргументу, понятному любому врачу: и моча, и желчь являются более плотными и менее текучими жидкостями, чем кровь, поэтому вряд ли можно предположить их свободную, наряду с кровью и сывороткой, циркуляцию по всему телу.
Гален говорит о своем понимании телеологического принципа устройства организма человека: «…Если не признавать, что природа изначально наделила каждый орган определенной функцией, получится, что живым существам не дано прожить хотя бы столько дней, сколько им было отпущено лет» (II, 3, 80 К).
Идея существования свойства естественного притяжения частями тел соответствующих их функциям жидкостей является для Галена альтернативой учению врачей-методистов о каналах (или порах), по которым внутри организма хаотически перемещаются атомы: «…Никакое живое существо не сможет не только жить, но даже незначительное время существовать, если, заключая в себе множество столь разнообразных органов, оно не воспользуется функцией притяжения свойственного, функцией отторжения чужеродного и функцией изменения того, что предназначено ему в пищу. Если же есть у нас такие функции, то в вопросе о выделении мочи и желчи нам совершенно ни к чему выдумывать “каналы”: ни малые, ни большие — всего лишь допущение, которое еще надо доказать. Ни к чему также и идея “благоприятного стечения обстоятельств” — единственная концепция, где Эрасистрат обыкновенно проявляет здравый смысл, полагая, что части тела прекрасно расположены и сформированы природой» (II, 3, 81 К).
Далее Гален углубляется в пространные рассуждения о красоте и целесообразности устройства созданного природой человеческого тела и проводит аналогию с искусством великих скульпторов Праксителя и Фидия. Он подчеркивает, что скульптура создается в рамках целостного замысла художника, который подбирает соответствующие материалы для решения каждой конкретной задачи.
Гален рассуждает о необходимости смешения семени с кровью в соответствующих пропорциях. При этом семя, играющее ключевую роль в размножении, должно обладать способностью естественного притяжения, необходимой для осуществления его функции при взаимодействии с жидкостью (в данном случае кровь): «Так вот, не пристало, чтобы воск сам себе определял меру, ведь это задача Фидия. Мастер всякий раз получит для себя столько крови, сколько ему требуется. Но в этом месте нам следует быть внимательными и осмотрительными, чтобы ненароком не ошибиться, приписывая семени способность к рассуждению и разумное начало. Ведь тогда нам придется признать семя не одним из проявлений природы, а прямо-таки живым существом. Если же мы будем одновременно учитывать два обстоятельства — притяжение семенем соразмерного количества крови и его непричастность к разумной деятельности, — придется признать, что у него есть свойство притягивать кровь, подобно тому, как магниту свойственно притягивать железо. Стало быть, и здесь, как это не раз случалось делать прежде, мы вынуждены согласиться с тем, что у семени есть свойственная ему функция притяжения» (II, 3, 84–85 К).
Гален затрагивает крайне интересный вопрос о философских взглядах Эрасистрата, которого обычно относят к сторонникам философии перипатетиков. Однако Диоген Лаэртский лишь замечает, что Эрасистрат «мог слушать» Теофраста. Элементы корпускулярной теории, присутствующие у Эрасистрата, Г. Дильс связал с идеями перипатетика Стратона из Лампсака. Однако это лишь предположение, в целом не подкрепленное свидетельствами источников. На противоречие во взглядах Эрасистрата обращает внимание и Гален: «До того момента, как он [
Гален подчеркивает, что перипатетическая традиция может рассматриваться только в непосредственной связи с идеями Гиппократа: «Ведь всякий, кто обратится к сочинениям Аристотеля и Феофраста, вероятно, заметит, что они составлены как комментарии к “Физиологии” Гиппократа. Согласно Гиппократу, такие элементы, как горячее и холодное, сухое и влажное, оказывают действие друг на друга или испытывают его, причем наиболее активным является горячее, а вторым по силе воздействия — холодное. Все это первым сформулировал Гиппократ, а уже за ним — Аристотель. Гиппократ и Аристотель также согласны в том, что процесс питания происходит посредством всех этих элементов, как и процессы смешения и изменения. Они же учили, что пищеварение — это род изменения, а то, что идет в пищу, приобретает качество, родственное тому, что эту пищу принимает; и кроветворение, и питание — это тоже род изменения, а увеличение происходит за счет растяжения во всех направлениях и питания. Изменение же возможно благодаря лишь врожденной теплоте, благодаря которой возможно и пищеварение, и питание, и образование всех жидкостей организма, и качества того, что подлежит выделению, также порождает врожденная теплота» (II, 4, 88–89 К).
Гален задает вопрос: «…Если все это действительно признается перипатетиками (а они все это признают), а Эрасистрат ни одно из этих положений не принимает, каким образом его приверженцы приписывают основателю своей школы знакомство с учением перипатетиков?» (II, 4, 90 К).
Эрасистрат отрицает многие положения учения Гиппократа, которые находят подтверждение в теории Аристотеля: это и доктрина внутреннего тепла, и учение о горячем, холодном, сухом и влажном, и многое другое. Представления Эрасистрата о приоритетности сугубо механического фактора в превращении пищи в желудке являются фундаментальным противоречием аристотелевскому учению об изменениях. Иными словами, «простое перечисление догматов… указывает на то, что Эрасистрат не имеет никакого отношения к учению Аристотеля о природе» (II, 4, 92 К).
Далее Гален обращает внимание на взгляды своих современников, врачей-методистов, которых называет «нынешними последователями Эрасистрата» (II, 5). Эрасистрат, по его мнению, неверно описывал анатомию магистральных сосудов, исходящих из печени и желчевыводящих путей, — в этом основа ошибочного понимания Эрасистратом функции печени. Современники Галена, последователи Эрасистрата, не интересовались анатомическими исследованиями и не только повторяли ошибку знаменитого александрийского врача, но и усугубляли ее. Представление о том, что под воздействием механического давления мышц желудка пищевые массы, превратившиеся в насыщенный сок, всасываются в опустевшие сосуды, в корне неверно. Ведь это не объясняет, почему в венах содержится кровь, а в желчных протоках — желчь. По мнению Галена, правильно объяснить эти процессы можно лишь с помощью его теории «притягивания». Вообще, в этом и других сочинениях Галена довольно много указаний на совершенно конкретные ошибочные суждения Эрасистрата по вопросам анатомии. Конечно, нет оснований ставить под сомнение широко распространенное в историографии мнение о том, что Эрасистрат производил анатомические вскрытия. Ведь такие его открытия, как описание клапанов сердца и магистральных сосудов, невозможно сделать иначе как с помощью непосредственных наблюдений за устройством тела. Однако создается впечатление, что интерес Эрасистрата к анатомии был не очень последовательным и какими-то вопросами он не интересовался совсем. Иначе нельзя объяснить тот факт, что устройство одних органов он описывал верно, а об анатомии других он имеет весьма отдаленное представление.
У Галена есть интересное рассуждение о философских взглядах Эрасистрата. Говоря о своей теории «притягивания», Гален ставит вопрос о содержимом нервов и их питании. Напомню, что нервы в его представлении — это небольшие полые трубки, внутри которых циркулирует психическая пневма, передающая частям тела команды к произвольным движениям, исходящие из головного мозга. Указывая на устройство нерва, Гален задает следующий вопрос: «Здесь мне снова хотелось бы обратиться к Эрасистрату и спросить его об этом элементарном малом нерве: действительно ли он является единым и сплошным, или он состоит из множества мельчайших тел, как это предполагали Эпикур, Левкипп и Демокрит?» (II, 6, 97 К). Это вновь ставит под сомнение мнение об Эрасистрате как последовательном перипатетике: «Ведь в результате будет уже не нечто единое, а множественное, разделенное пустотами. Если же они составлены из множества мельчайших тел, то мы, как говорится, черным ходом попали прямо к Асклепиаду, коль скоро мы полагаем, что существуют такого рода несопряженные частицы. Тогда, опять-таки, нам придется отказать природе в творческом начале, ведь это неизбежно вытекает из предположения, что такие частицы существуют» (II, 6, 98 К).
Современные Галену врачи, последователи Эрасистрата, будучи атомистами, шли еще дальше и фактически отказывались от тезиса своего именитого предшественника о «простых и первичных» сосудах и нервах. Галену кажется очевидным, что «это мнение идет вразрез с воззрениями Эрасистрата, ведь оно объявляет сложным то, что он называет простым и первичным, и отказывает природе в творческой силе». Он продолжает: «Ведь если мы не допустим в этих простых образованиях определенного единства сущности, но дойдем до неупорядоченных и неделимых частиц, мы начисто откажем природе в ее творческой силе, как все врачи и философы, которые берут эту гипотезу за отправную точку» (II, 6, 100 К). Далее Гален справедливо отмечает, что конечной точкой подобных рассуждений является тезис о «вторичности природы». Эту мысль надо понимать как следствие доктрины о хаотическом движении атомов, не предполагающей наличия целесообразных процессов. По мнению Галена, природа невидимым образом реализует творческие функции. В соответствии с учением Аристотеля, эти функции таковы, что «ни один из названных процессов не обходится без преобразования, изменения и полного взаимопроникновения» (II, 6, 101 К).
Заслуживает внимания значительный по объему фрагмент рассуждений Галена о «простом», «едином», или «элементарном» нерве. В рамках атомистической доктрины все анатомические образования понимаются как «составные», причем сформированные в результате случайных процессов. Между тем это противоречит стройной галеновской иерархии частей тела — только в ее рамках возможно более или менее системное осмысление физиологических процессов.
Гален прямо указывает на то, что Эрасистрат не разделяет гуморальную теорию Гиппократа, считает это противоречием учению перипатетиков: «И об этом Эрасистрату следовало бы знать, если только ему действительно доводилось сталкиваться с перипатетиками хотя бы во сне, подобно тому, как следовало бы ему разбираться в зарождении жидкостей в организме, о которых ему нечего сказать даже умеренно правдоподобного. Поэтому он думает ввести нас в заблуждение, ссылаясь на то, что исследование этих жидкостей не приносит никакой пользы» (II, 8, 107 К).
Только отрицая значение жидкостей вообще, Эрасистрат мог проигнорировать объяснение важного, по мнению Галена, вопроса: почему желчь и кровь содержатся в разных сосудах и не смешиваются? Гален время от времени называет желчные протоки «сосудами» в полемических целях, как бы принимая позицию Эрасистрата и его сторонников: пусть все виды полых образований называются «сосуды». Тогда четкое разделение жидкостей и то, что они не смешиваются, можно объяснить только избирательным «притяжением», которое носит целесообразный характер, соответствующий естественной функции того или иного органа.
Гален подмечает особенность полемики, которую ведет Эрасистрат: он выбирает наиболее абсурдные идеи своих оппонентов, попытка же сформулировать целостную позитивную теорию представляет для знаменитого александрийца серьезную проблему: «На самом деле в научных прениях Эрасистрат — человек совершенно ограниченный и крайне недалекий. В своем сочинении “О пищеварении” он ревностно спорит с теми, кто считает пищеварение процессом гниения пищи, в трактате “Об усвоении” — с теми, кто считает, что кровь передается по венам только благодаря близкому расположению артерий, а в труде “О дыхании” — с теми, кто утверждает, что воздух в легких со всех сторон подвергается стеснению. Он также, не дрогнув, стал возражать тем, кто считает, что моча поступает в мочевой пузырь в виде пара, и тем, кто думает, что питье устремляется в легкие. Таким образом, он охотно выбирает среди всех самые уязвимые учения и в основном занимается опровержениями. Что же до теории зарождения крови, которая ничуть не менее значительна, чем теория разжижения пищи в желудке, то он не снизошел до полемики с кем-либо из древних, а сам не осмелился предложить какую-нибудь новую мысль, хотя в начале своего сочинения “Общие положения” он и пообещал рассказать, как и посредством каких органов совершаются все природные действия в организме живых существ» (II, 8, 111–112 К).
Судя по всему, Эрасистрат двояко оценивал происхождение желчи: иногда он утверждал, что она поступает в организм с пищей, а порой соглашался с идеей ее эндогенного происхождения. Для врача, отрицавшего значение баланса жидкостей в норме и патологии, этот вопрос действительно мог показаться маловажным. Однако для такого последовательного гиппократика, как Гален, этот вопрос был принципиальным: не случайно он уделяет внимание анализу своих противоречий со сторонниками Эрасистрата по этому вопросу. Он напоминает о том, что Эрасистрат отрицал доктрину о внутреннем тепле как о важнейшем физиологическом факторе.
При этом Гален вновь обращает внимание на то, что Эрасистрат отвергает некоторые важнейшие положения натурфилософии Аристотеля, еще раз подвергает сомнению возможность относить Эрасистрата к перипатетикам: «Дойдя до этого места, я бы с удовольствием спросил тех, кто утверждает, что Эрасистрат тесно связан с перипатетиками, знают ли они, что о наших телах, приводя доказательства, сказал Аристотель. А он сказал, что наши тела — это результат смешения горячего, холодного, сухого и влажного, что горячее является наиболее активным, что те животные, у которых тепла больше, имеют крови в избытке, а у тех, у кого преобладает холодное, крови недостаточно; поэтому зимой они лежат, свернувшись в норах, лениво и неподвижно, точно мертвые. Что касается цвета крови, то о нем говорил не только Аристотель, но и Платон» (II, 8, 116 К).
Дополнительным фактором, который, по мнению Эрасистрата, способствовал пищеварению, было попадание пневмы из артерий в полость пищеварительного тракта[108]. Гален использует это суждение александрийского врача, чтобы поставить под сомнение основополагающие принципы взгляда своего оппонента на физиологию человека в целом.
Гален приводит клинический пример: у пациента после травмы появился бубон, однако функция пищеварения не нарушается до того, как «больного начнет лихорадить» (II, 8, 119 К). Действительно, местные повреждения никак не отражаются на жизнедеятельности организма, до того как вследствие присоединения инфекции не разовьется септицемия. У больного начинается интоксикация, жар, и его общее состояние влияет на совокупность функций, в том числе и пищеварение. Причина ухудшения конкретной функции в этом случае, как считает Гален, состоит в накоплении избыточного количества тепла. Циркуляция пневмы усиливается, движение артерий и сердца очевидным образом меняется. Однако, если следовать логике Эрасистрата, более интенсивное поступление пневмы должно способствовать улучшению функции пищеварения. На практике из-за избыточного жара наступает несварение желудка.
Общий принцип патологии Гален в данном случае формулирует следующим образом: «…Невозможно, чтобы несоразмерное увеличение жара принадлежало к числу первичных болезней, а причина нормальной природной деятельности в то же время не заключалась бы в соразмерном смешении элементов. Поэтому невозможно, чтобы неправильное смешение элементов вызывало первичные болезни из-за чего-то иного, кроме расстройств соразмерного смешения. Ведь если организм нормально функционирует, пока все элементы в нем находятся в равновесии, то при нарушении этого равновесия происходят первичные сбои естественной деятельности» (II, 8, 121 К).
Соответственно, нельзя недооценивать значение внутреннего тепла: «Полагаю, что те, кто способен делать логические выводы, получили достаточно доказательств, что, согласно самому Эрасистрату, соразмерная доля тепла при смешении элементов — причина нормальной деятельности организма. Однако если это так, ничто не мешает нам говорить, что при каждом виде естественной деятельности правильное его смешение приводит к хорошему состоянию, а неправильное — к плохому. А если это так, следует полагать, что пропорциональная доля тепла в организме способствует образованию крови, а непропорциональное — желчи. Так, мы предсказуемо находим, что желчь в большом количестве образуется в горячие периоды жизни, в теплом климате, в теплое время года, при горячих состояниях организма, горячих темпераментах человека, занятиях и образе жизни, а также при горячих болезнях» (II, 8, 121–122 К).
Аналогичным образом следует рассматривать вопрос о сладком, горьком и соленом. Гален приводит свой излюбленный пример с медом, горячим по природе, который при дополнительной варке меняет свой естественный сладкий вкус на горький. По мнению великого римского врача, это происходит из-за нарушения баланса внутреннего тепла: когда его слишком много, вкус меда меняется на противоположный. Это, по мнению Галена, опровергает идею Эрасистрата о возможном экзогенном происхождении желчи: «Но ведь, действительно, невозможно, чтобы одна и та же пища у одних порождала желчь, а у других — кровь, если и желчь, и кровь производятся не в самом организме. Допустим, каждый вид пищи на самом деле изначально содержал бы в себе желчь, а не производил ее в результате переработки в телах живых существ. Тогда один и тот же вид пищи во всех телах производил бы ее в равном количестве. Тогда у тех, кто отведал горького, горькая пища, думаю, производила бы желчь, а у тех, кто попробовал что-то хорошее и сладкое, даже капли желчи от этого не появилось бы. И не только мед, но любая другая сладкая пища в упомянутых телах, горячих по той или иной причине, с легкостью превращается в желчь» (II, 8, 124–125 К).
Гален заканчивает рассуждения напоминанием о своем видении философской традиции, полезной для развития медицины. По его мнению, важно всегда помнить о высказываниях Аристотеля и Праксагора, не забывая и о том, что они лишь верно изложили взгляды Гиппократа и Платона.
Девятая глава второй книги трактата «О естественных функциях» как раз и начинается с напоминания о верной научной методологии, которой руководствовались упомянутые великие ученые: «…В научных доказательствах следует исходить из тех основ, о которых мы уже говорили прежде: взаимодействие активных и пассивных начал в телах становится возможным благодаря горячему, холодному, сухому и влажному. И всякий, кому придется исследовать деятельность вен, печени, артерий, сердца, пищеварительного канала или какого-либо другого органа, будет вынужден признать, что эта деятельность зависит от того, как смешаны эти четыре элемента» (II, 9, 126 К).
Если врач уклонится от этой руководящей идеи, то неминуемо потеряет основы, на которых строится познание человеческого организма. Тогда он станет скептиком «вроде последователей Пиррона» и ему «придется укрыться за учением эмпириков». Далее Гален весьма эмоционально отстаивает фундаментальный принцип медицины Гиппократа — лечение противоположного противоположным. При этом великий римский врач постоянно напоминает о том, что этот принцип не является результатом простого эмпирического воспроизводства удачного клинического опыта, а представляет собой правильно осмысленную концепцию воздействия на причину болезни, имеющую глубокие философские основания: «Ведь каким еще способом преуспеете вы в лечении, если не разберетесь в причине каждой болезни? Так отчего бы вам с самого начала не назвать себя эмпириками? Что же вы путаете нас, заявляя во всеуслышание, что изучаете естественную деятельность организма ради того, чтобы лечить? Ведь если желудок больного не в состоянии обволакивать и перетирать пищу, как вернуть его в норму, не разобравшись в причине болезни? А я вам скажу, что, если в желудке избыток жара, нам нужно его охладить, если избыток холода — добавить тепла; в случае излишней сухости необходима дополнительная влага, в случае излишней влажности — сухость. А если случится, что желудок одновременно будет горячее и суше, чем следует, первая задача врача — вместе и охладить, и увлажнить его; если же он слишком холодный и влажный — добавить тепла и сухости; так же и при прочих комбинациях. А что, скажите на милость, будут делать последователи Эрасистрата, если они признаются, что вовсе не собираются искать причины естественного функционирования организма? Ведь плод исследования деятельности органов в том, чтобы, зная причины нарушения равновесия элементов, привести их к гармоничному состоянию. Но для того, чтобы лечить, недостаточно просто знать, какая естественная деятельность с каким органом связана» (II, 9, 127–128 К).
Далее Гален дает краткое описание состояний, связанных с патологическим преобладанием одной из жидкостей. Это классика гиппократовского наследия: черная желчь — жидкость, изобилующая в организме, находящемся в состоянии увядания (речь идет не только о старости, но и о тяжелой, смертельной болезни, например раке), эффект от преобладания желтой желчи напоминает последствия употребления чрезмерного количества соли (Гален сравнивает его с консервирующим воздействием рассола и морской воды на мясо) и т. д.
Этот экскурс в теорию жидкостей Гален сопровождает эмоциональными критическими выпадами в адрес Эрасистрата: «Мне кажется, что Эрасистрат не осознавал, что болезнь — это такое состояние организма, которое расстраивает его природную деятельность, не под влиянием случайных факторов, но само по себе» (II, 9, 128 К); «…благородный Эрасистрат, напустив на себя презрение ко всем вокруг, не только не стал им возражать, но вообще не упомянул их точку зрения» (II, 9, 132 К).
Конечно, подобные ремарки — лишь фигура речи, гораздо большее значение имеют упреки Галена, адресованные Эрасистрату, которые свидетельствуют о принципиально неверном понимании им функций некоторых внутренних органов (Гален говорит о селезенке и вновь, как и выше, возвращается к обсуждению роли почек).
Гален завершает вторую книгу трактата «О естественных функциях» подробным анализом метаболизма четырех жидкостей. Здесь важно отметить три момента. Во-первых, Гален подчеркивает преемственность своего учения по отношению к древним классикам врачебной профессии: «Мне кажется, что я достаточно подробно прокомментировал то, что сказали Гиппократ, Платон, Аристотель, Праксагор, Диокл и многие другие из древних по поводу зарождения и гибели жидкостей организма, поскольку мне показалось неправильным приводить в этом сочинении все их высказывания от начала до конца. Я сказал о каждой из жидкостей ровно столько, сколько нужно, чтобы побудить всякого (если он не совершенный невежда) познакомиться с сочинениями древних и помочь ему уразуметь прочитанное. В другом сочинении я написал также о том, что думали по поводу жидкостей, находящихся в организме, Праксагор и Никарх. Ведь несмотря на то, что Праксагор насчитывает целых десять жидкостей, не считая крови (одиннадцатая жидкость — это уже кровь), он не выходит за рамки учения Гиппократа. Ведь он делит на виды и разновидности те жидкости, по поводу которых, указав на особенности, свойственные каждой из них, первым из всех высказался Гиппократ» (II, 9, 140–141 К). Информация, сообщаемая Галеном относительно взглядов Праксагора, очень важна — это еще одно свидетельство ценности текста «О естественных функциях» как источника.
Во-вторых, анализ Галеном метаболизма четырех жидкостей направлен на доказательство их эндогенного происхождения и опровергает тезис Эрасистрата и его последователей о возможности попадания каких-либо из этих жидкостей в организм извне, в составе употребляемой пищи.
В-третьих, Гален еще раз подчеркивает значимость своего учения о присущем внутренним органам свойстве «притягивать» определенные жидкости в зависимости от их функционального предназначения. Ни в каком другом из текстов Галена теория «притягивания» не излагалась столь подробно и определенно.
В начале третьей книги трактата «О естественных функциях» Гален кратко напоминает о том, как именно классифицируются эти функции в его физиологической системе. Читая Галена, обращаешь внимание на особенности его повествования: в начале каждого раздела кратко говорится о том, о чем шла речь ранее.
Итак, по его мнению, каждой части тела живого существа присуща функция изменения. Это глобальный уровень понимания устройства живого. Гален подчеркивает это, используя по отношению к этой функции понятие «родовое название». Одновременно он упоминает о «видовом названии», которое необходимо ему для раскрытия цепочки локальных процессов. «Видовое название» этой функции — «уподобление или питание». Понимание физиологии живого Галеном основано на гипотезе, согласно которой разные части тела, имеющие отличное друг от друга устройство, привлекают различные компоненты материи, поступающей в организм человека в виде пищи. Гален выделяет «видовую функцию», описывающую этот процесс, — функцию притяжения, которая обусловливает стадию приложения жидкостей и первоэлементов к конкретному органу, переходящую, в свою очередь, в стадию приращения. Последняя (то есть сам процесс изменения части тела, получившей необходимые питательные вещества) как раз и раскрывает родовую функцию уподобления (или питания) (III, 1).
Однако этого понятийного аппарата недостаточно, ведь можно было бы представить, что питательные вещества, растворенные в различных жидкостях, хаотически перемещаются по человеческому телу. В анатомо-физиологической системе, основанной на принципе телеологии, такого быть не должно, и Гален вводит понятие «функция удержания», призванное объяснить то, как именно можно «надолго удержать питающий сок при определенном органе» (III, 1, 145 К).
Наиболее яркий пример, на котором доказываются существование и принцип реализации функции удержания, — работа полых органов, например желудка или матки. Гален все время подчеркивает, что каждый его тезис обоснован логически, то есть с помощью практических наблюдений и на основе результатов анатомических вскрытий. Он обращает внимание на циклический характер работы желудка, который удерживает пищу до тех пор, пока она не переварится, и значительный по времени период беременности, когда плод созревает в матке (III, 2).
Галену представляется очень важным тот факт, что не только физиология матки меняется в период беременности, но и анатомия, когда появляются новые образования, например «наружная оболочка плода». Пребывание матки в состоянии покоя описывается функцией удержания, переход «фазы покоя» в «фазу активного действия» — «функцией продвижения»: «Здесь мы вновь распознаем творческий промысел природы, ведь она не только наделила каждый орган функциями полезных действий, но еще и позаботилась о своевременной смене состояний покоя и движения. Ведь когда беременность протекает без осложнений, функция вытеснения у матки находится в состоянии полного покоя, как если бы ее вовсе не было. Но стоит чему-то произойти с внешней оболочкой плода или остальными покровами, а то и с самим эмбрионом, так что уже нет надежды на его созревание, как действие функции удержания тотчас прекращается, не дожидаясь, когда пройдут девять месяцев, и она уступает место другой, прежде дремавшей функции, с тем чтобы та сменила состояние покоя на состояние движения. И вот уже действует и заботится о пользе организма функция вытеснения и продвижения, ведь эта функция получила свое название по действию, которое она производит, как и названия всех остальных функций» (III, 3, 148–149).
Очень интересно понимание Галеном соотношения функций: «каждая из них, включаясь, приходит на место другой», конечные эффекты действия одной становятся триггером для включения последующей, «так что вполне резонно изучать их вместе». Так же через 1700 лет после Галена будет рассуждать И.П. Павлов о рефлексах пищеварительной системы! Великий русский физиолог, анализируя механизм работы органов гастро-гепато-панкреатодуоденальной зоны, обращал внимание на три ключевых аспекта: 1) целостность этого механизма, требующая соответствующего подхода со стороны физиолога-экспериментатора; 2) необходимость рассматривать гормональную и нервную регуляцию работы органов гастро-гепато-панкреатодуоденальной зоны в совокупности; 3) конечная стадия предшествующего рефлекса является начальной стадией, инициацией следующего рефлекса. Изучая трактат Галена «О естественных функциях», читатель не может не удивляться, что взгляды врача эпохи Античности близки (соизмеримы) взглядам лауреата Нобелевской премии начала XX в.
Гален обращает внимание на то, как функция удержания изменяет физиологию матки: еще Гиппократ и Герофил указывали на то, как во время беременности плотно, вопреки обычному, смыкается шейка матки, не пропуская и кончика зонда!
Напротив, при наступлении родов матка активизирует извержение плода так же последовательно, как еще недавно защищала его. Более того, если по какой-либо причине наступала внутриутробная смерть, шейка матки «немедленно раскрывается настолько, насколько необходимо, чтобы плод мог выйти наружу».
Не менее убедительным примером (хотя и несколько иного рода) сочетания функций удержания и вытеснения, по мнению Галена, является работа желудка. Он напоминает, что «бурление» в животе многие врачи не без основания считают признаком болезни желудка. Вопрос не в количестве пищи: Гален замечает, что желудок в норме «полностью охватывает даже небольшое количество пищи, не оставляя никакого другого пространства». По его мнению, нарушение нормальной функции этого органа приводит к тому, что нарушаются оба процесса — и удержание, и вытеснение. Удержание не происходит в полной мере, пища не охватывается плотно, возникают некие пустые пространства — именно в них, по мнению Галена, и возникают соответствующие звуки. Нарушение механизма переваривания касается и жидкости, и твердой пищи, неприятная тяжесть в животе, возникающая в этом случае, и есть проявление нарушения функции удержания. Объяснение скопления пищи в желудке (когда пациента ночью может вырвать практически непереваренной пищей, которую он съел в обед) незначительным объемом антрального отверстия Гален считает совершенно несостоятельным. И в норме, и при патологии анатомические условия одни и те же, однако здоровый желудок позволяет проглатывать большие косточки, а больной извергает наружу даже жидкость. Гален указывает на существование физиологической нормы времени переваривания пищи в желудке. Подчеркну, что здесь мы сталкиваемся с еще одним примером проведения эксперимента. Гален заранее осмысливает цель опыта, проводимого на животных, повторяет его неоднократно и четко оценивает: «Особенно хорошо это заметно, если накормить какое-либо животное жидкой пищей, как мы часто проделываем со свиньями, когда даем им некое подобие кикиона, смешав муку с водой, и через три-четыре часа произвести вскрытие. Поступив так, ты обнаружишь пищу еще в желудке. Это время понадобилось не для того, чтобы пища перешла в жидкое состояние: этого можно добиться заранее, пока она еще не попала в желудок. Время пребывания в желудке предназначено для переваривания, а это иной процесс, чем переход в жидкое состояние, так же как кроветворение или питание. Ведь, как можно наглядно показать, эти процессы проходят с качественными изменениями, таким же образом и процесс пищеварения в желудке — это изменение качества пищи, в результате которого оно становится соприродным тому, что пищу принимает.
И нижнее отверстие желудка открывается только тогда, когда процесс пищеварения полностью завершится; тогда через него с легкостью проходят остатки, даже если среди них окажется порядочно камешков, костей, виноградных косточек и прочих примесей, которые невозможно перевести в жидкое состояние. Ты это сам сможешь рассмотреть, если будешь держать в памяти тот момент, когда открывается нижнее отверстие желудка. Если ты даже ошибешься и содержимое желудка еще не начнет проходить вниз по пищеварительному тракту, вскрытие все же не пройдет без пользы и принесет свои плоды. Ведь ты сможешь при этом увидеть то, о чем мы говорили немногим выше: привратник желудка плотно закрыт, а желудок полностью обволакивает находящуюся в нем пищу, наподобие того, как у беременных матка укрывает зародыш» (III, 4, 155–156 К).
Кишечник, отмечает Гален, также плотно охватывает содержимое. На этом этапе пищеварения тоже существует целостный физиологический процесс, представляющий собой комбинацию проявлений функций удержания и вытеснения. Интересно, что к этому выводу Гален приходит не умозрительно, а в ходе эксперимента: «Я же при бесчисленных вскрытиях брюшины еще живых животных всегда обнаруживал, что весь кишечник волнообразно сжимается, охватывая содержимое. То, что происходит с желудком, сложнее: как только в него поступает пища, он, оставаясь неподвижным, плотно охватывает ее сверху, снизу и отовсюду, так что кажется единым целым со своим содержимым и как бы прирастает к нему со всех сторон. При этом, как я обнаружил, привратник желудка всегда сомкнут и плотно закрыт, подобно тому, как сомкнута шейка матки, когда в ней находится эмбрион.
Когда процесс пищеварения был уже завершен, привратник желудка оказывался открытым, а сам желудок волнообразно сокращался, напоминая движения кишечника» (III, 4, 157 К).
Гален уточняет свое понимание органной функции в контексте ранее обоснованного им тезиса о выборочном притяжении конкретной частью тела совершенно определенных, сродных ей в силу ее структуры компонентов пищи. Здесь Гален говорит о «врожденных» функциях «притяжения родственных качеств» и «функции отвержения чужеродных». Он также приводит примеры желчного и мочевого пузыря, которые при вскрытии можно наблюдать полными, пустыми или наполненными частично. Подобные состояния, по мнению Галена, наблюдаются в зависимости от этапа общих физиологических циклов пищеварения и мочеиспускания. Автор описывает их как комбинацию функций притяжения, удержания и вытеснения. Хотелось бы обратить внимание читателя на то, что выводы Галена относительно физиологии описываемых процессов основаны на результатах экспериментов!
Гален понимает, что довольно часто дисфункция желудка объясняется тем, что «внутри его возникает раздражение, вызванное едкостью пищи». Это высказывание позволяет ставить вопрос о пересмотре известной в специальной литературе хронологии приоритетов в изучении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Замечания Галена о заболевании и нарушении функции желудка вследствие повышенной кислотности становится на данный момент древнейшим свидетельством подобного патогенетического взгляда на патологию желудка. Это еще одно подтверждение исключительной ценности произведений Галена как источника. Здесь же еще одно свидетельство удивительной прозорливости Галена как клинициста именно в гастроэнтерологии: «…Когда расстройство наступает в нижних отделах желудка, а верхние находятся в нормальном состоянии, это ведет к диарее, а если не в порядке верхняя часть, а все остальное здорово, — начинается рвота» (III, 5, 159 К).
Современный гастроэнтеролог прекрасно знает, что патология кардиального отдела желудка (язва, ахалазия и др.) проявляется симптомами, наступающими сразу после приема пищи, в том числе и рвотой. Напротив, патология антрального отдела и двенадцатиперстной кишки определяется по симптомам, которые в основном наблюдаются через некоторое время после приема пищи. Еще в первой половине XX в. среди терапевтов был распространен диагноз «несварение желудка», одним из симптомов которого считалась диарея. Это ли не повод для многих историков медицины сменить снисходительный тон по отношению к античным врачам на более почтительный? Ведь тексты Галена дают все основания для сравнения взглядов их автора с рутинной практикой врачей XX в.
Гален продолжает рассуждать о физиологической норме и патологии желудка. Он описывает дисфагию, четко увязывая состояние болезни в симптоматическом плане с наличием (или отсутствием) у пациента аппетита: «Это часто можно наблюдать у тех, у кого нет аппетита: даже когда они вынуждены есть, у них не хватает сил глотать, а если все-таки удается себя заставить, они не могут удержать пищу, но тотчас извергают ее с рвотой. И тех, которые гнушаются какого-то определенного вида пищи, но вынуждены ее попробовать, быстро начинает рвать, а если им удается усилием удержаться от рвоты, их начинает мутить, и они чувствуют, что желудок у них выворачивает, так как старается избавиться от того, что является причиной неприятных ощущений» (III, 6, 157 К).
При описании процесса «притягивания» нужных для организма, «соприродных» ему веществ и отторжения, «вытеснения» «чужеродных» Гален использует слово «выгода». Под совершенно «определенной выгодой», которую представляет собой для организма функционирующая в норме модель физиологии желудка, он понимает телеологический принцип. Современный специалист, скорее, использовал бы словосочетание «физиологический смысл» или «физиологическая польза». Однако суть дела от этого не меняется: рассуждения Галена о болезнях желудка вновь напоминают нам о телеологическом принципе как о фундаментальном компоненте его теории. Гален убежден в том, что человеческий организм создан Творцом (или природой) как четкий, сбалансированный комплекс, все части которого связаны между собой. В нем нет ничего лишнего, и если назначение какой-либо его части или смысл физиологического процесса неясен врачу, то это является моментом, побуждающим к дальнейшим исследованиям. Ничего бесполезного или ненужного в организме живого существа нет и быть не может — в этом заключается одно из фундаментальных разногласий Галена с Эрасистратом и его последователями.
Работу желудка Гален представляет не только как физическую переработку пищи, но и как сортировку, своего рода фильтр. Из пищи в желудке выделяются полезные для организма компоненты, которые всасываются. Неполезные, «чужеродные» элементы отделяются от полезных, и желудочно-кишечный тракт «избавляется от оставшейся пищи, как избавляются от того, чем тяготятся» (III, 7, 161 К). При этом физиологический процесс пищеварения в желудке представляется Галену как взаимодействие «двух необходимых» друг другу «тел». Иными словами, желудок влияет на пищу, но и пища воздействует на желудок. К. Бернар справедливо назвал Галена своим предшественником в экспериментальной практике. Однако трактат «О естественных функциях» заставил меня вспомнить еще и работы И.П. Павлова по физиологии пищеварения. Гален, имея весьма ограниченные технические возможности, провидел удивительно многое!
Процесс пищеварения, по мнению великого римского врача, начинается во рту: там пища претерпевает не только механическую обработку, но и некие другие «изменения».
Гален четко осознает, что на разных этапах пищеварительного процесса пища меняется не только механически, но и субстанционально: «Итак, давайте рассмотрим, насколько желудок изменяет пищу: в желудке она подвергается изменению больше, чем во рту, и меньше, чем в печени или венах. Ведь это последнее изменение доводит пищу до состояния крови, между тем как во рту пища, хотя и принимает другой вид, до конца не преображается. Об этом можно заключить по крупицам пищи, которая застряла между зубами и оставалась там всю ночь. Хлеб уже не прежний хлеб, а мясо — не прежнее мясо, они издают запах, наподобие того, как пахнет изо рта животного, подверглись разложению и гниению и несут на себе печать тех качеств, которые присущи животной плоти. Ты можешь оценить степень изменения пищи во рту, если, пожевав пшеницу, приложишь ее к еще не созревшим чирьям, ведь ты увидишь, что смешанная со слюной пшеница быстро изменяет и размягчает чирьи, чего она сделать не в состоянии, если смешать ее с простой водой. Не удивляйся этому, ведь та слизь, что содержится во рту, — это и лекарство, помогающее от лишаев, также она быстро действует против скорпионов и убивает ядовитых тварей: одних сразу, других — через некоторое время, однако всем без исключения наносит вред» (III, 7, 162–163 К). Гален практически высказывает гипотезу, которая в XX в. была подтверждена открытием ферментов и защитных свойств слюны. Он разбирает процесс обработки пищи в желудке, указывая на то, что именно на этом этапе пища претерпевает наибольшую (по сравнению с предшествующим этапом — ротовой полостью и последующим — кишечником) степень изменения.
Гален прекрасно понимает условность формулировки о пище, «перевариваемой в желудке», он видит эту проблему комплексно: «Разумеется, в точности эти процессы невозможно сравнивать, если под желудком мы подразумеваем и флегму, и желчь, и пневму, и теплоту, и всю, собственно, материю желудка. А если, наряду с желудком, учитывать также прилежащие внутренние органы, расположенные вокруг него, точно множество очагов вокруг одного большого котла (справа — печень, слева — селезенка, сверху — сердце, а вместе с сердцем — грудобрюшная перегородка, подвешенная в постоянном движении, да еще сальник, укрывающий все эти органы), то ты можешь не сомневаться, что пища, переваренная в желудке, подверглась грандиозному изменению» (III, 7, 163–164 К).
Читая Галена, лишний раз убеждаешься в несостоятельности рассуждений многих философов науки о будто бы существовавшем радикальном отличии картины мира ученых Античности от картины мира их коллег, трудившихся в XVIII–XIX вв. Возможно, этот тезис и верен по отношению к истории физики или математики, но некорректен по отношению к истории медицины: это доказывают переведенные на русский язык трактаты Галена (текст «О естественных функциях» является очередным тому подтверждением).
Очевидно, что Гален догадывается о многом, хотя и не может экспериментально подтвердить значительную часть своих гипотез. Происходит это не из-за разницы между «технэ» Античности и самоуподоблением ученого Богу, присущим и ментальности XIX в. Проблема — в ограниченном техническом арсенале Галена и неразвитости в его время других естественнонаучных дисциплин (прежде всего химии). Великому римскому врачу просто не хватает практических инструментов верификации своих идей, а эти идеи сами по себе следует оценивать как во многом соизмеримые с современной научной картиной мира врача-исследователя.
Гален справедливо указывает на качественный субстанциональный (а не только механический) характер переработки пищи в желудке — иначе как она «может превратиться в кровь, если она не подверглась такому изменению». По его мнению, менее глубоким (по сравнению с желудком), но все-таки серьезным изменениям ненужный для усвоения организмом остаток пищи подвергается в кишечнике (фекалии не образуются сразу в тонком кишечнике). Суждение о том, что пища в желудке не изменяется качественно, а в тонком кишечнике приобретает форму испражнений, кажется Галену абсурдным именно в силу его представления о физиологических процессах. Его учение о качественных (современный врач скажет «химических») изменениях пищи в процессе пищеварения глубоко рационально: «Откуда берется противоположное мнение, что хлеб, целую ночь пробыв в желудке, еще продолжает сохранять свои первоначальные качества, а едва попадет в кишечник, тотчас становится калом? Ведь если столь долгое время не способствовало его изменению, короткого точно будет недостаточно, а если короткого промежутка времени достаточно, чтобы завершить процесс, то длительного тем более для этого хватит! Разве пища изменяется в желудке каким-то иным способом, а не тем, который связан с природой изменяющего органа? Или это такое изменение, что оно не соприродно телу животного? Это совершенно невозможно, ведь пищеварение — это изменение качества на соприродное питающемуся. А если именно это и есть пищеварение и пища, как было показано, при изменении в желудке получает качество, соответствующее тому животному, которому она предназначена, этого достаточно, чтобы доказать, что в желудке идет процесс пищеварения» (III, 7, 164–165 К).
Далее Гален кратко, в полемическом ключе, упоминает о взглядах Асклепиада и Эрасистрата на проблему переваривания пищи в желудке.
Поделиться книгой: