Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего

Леди Н. наотрез отказывалась мириться с тем, что ей может настать конец. Она требовала, чтобы я лечила ее рак, но не ее разум, была готова стать подопытным кроликом в любом эксперименте, какой только я ни выдумаю.

В ее случае все выходило из-под контроля с устрашающей скоростью. Не прошло и нескольких дней, как она попала в больницу с высокой температурой. Рано утром я сидела у ее постели, поскольку ей было трудно дышать. Мы остались одни – вокруг койки леди Н. не было ни обычной толпы медсестер, ни коллег-онкологов, ни студентов-медиков, которые вытягивали шеи, чтобы уловить обрывки нашего разговора. Как ни странно, уединение словно бы разобщило нас, общение стало формальным, в нем появилась нехарактерная для нас учтивость, возникающая, когда надо говорить о том, чего не выразишь словами.

– Нам нужно сейчас интубировать вас и подключить к аппарату искусственного дыхания. Вы можете отказаться.

Она перевела дух – со щек сошла краска, – а потом собралась с силами и выпалила:

– Отказаться – и что потом? Я не сдамся, доктор Раза! Делайте все, что нужно, чтобы я не умерла. В самом деле, моей матери сто лет – и она жива. У меня хорошая генетика. Если я умру, заморозьте мое тело. Я хочу, чтобы вы меня клонировали, когда появится технология. Я знаю, вы можете. Вы единственный человек на свете, в которого я верю безоговорочно.

Я поцеловала ее и вызвала бригаду анестезиологов. Мы на каталке отвезли ее в реанимацию. Через несколько минут ее уже интубировали и подключили к аппарату. Все, что происходило потом, имело мало отношения к поддержанию жизни – скорее это было затягивание умирания. Шансы, что леди Н. сможет когда-нибудь дышать самостоятельно, были равны нулю, поскольку главной ее проблемой была не стремительно прогрессирующая пневмония, а неизлечимый смертельный рак. Инфекции разгорались именно потому, что двери ее организма, изрешеченного лейкозом, внезапно распахнулись для всех патогенов. Иммунная система мчалась навстречу тотальному коллапсу, поскольку костный мозг не мог производить важнейшую первую линию защиты – лейкоциты. Я точно знала, какие страшные дни ждут леди Н. А она – нет.

Я в первую очередь врач-клиницист, и с медицинской, моральной и этической точки зрения моя обязанность – облегчать страдания, вызванные болезнью. Я должна давать своим пациентам возможность пользоваться лучшими достижениями науки и техники, а не мучиться из-за них. Но не подвела ли я леди Н., оправдала ли я ее ожидания, когда предложила ее интубировать и подключить к искусственному жизнеобеспечению – как будто смерть была выходом из положения? Какие силы вынудили меня предложить ей интубацию, обречь ее на немыслимые ужасы, о которых она не подозревала? Разумеется, закон. Что я сделала, чтобы помочь леди Н. смириться с идеей собственной смертности? Достаточно ли я постаралась донести до нее, что ее лейкоз безнадежен по природе, а подключать ее к аппарату жизнеобеспечения бессмысленно? Не было ли моей ошибкой как лечащего онколога то, что я каким-то образом пробудила у леди Н. обманчивые надежды? Старалась ли я говорить на языке, который леди Н. понимала, или я только запутала ее? Или это сама природа леди Н. заставляла ее бунтовать и не признавать, что все катится в тартарары, сколько бы я ни твердила, что ее прогноз беспросветен? У меня нет ни тени сомнения лишь в одном: интубировать ее и подключать к искусственной вентиляции легких было худшим, что я могла с ней сделать, и все же вопреки своей воле я была вынуждена предложить ей этот вариант. Было ли аморально с моей стороны обречь ее на адские муки, длившиеся всю следующую неделю, хотя я заранее знала, как все будет? Где кончается ответственность врача и человека и начинается ответственность общественных установлений?

А вдруг леди Н. напрасно доверяла мне? Где она, моя сила шифа?

* * *

В наши дни любые разговоры о смерти считаются неприличными и нездоровыми, однако всего сто лет назад, когда война, болезни и голод свирепствовали безраздельно, умонастроения были совсем другие: смерть грозила человеку всегда и везде. Ожидаемая продолжительность жизни была в лучшем случае лет сорок пять. Смерть зачастую считалась не грустным концом, а новым началом. Эмили Дикинсон, представляя себе, как будут выглядеть последние минуты ее жизни из-за могильной черты, с невообразимой точки зрения вечности, рисует Смерть как учтивого спутника, который сопровождает ее со всем почтением:

Я не могла прийти – и СмертьЗаехала за мной.Бессмертие на облучкеСидело к нам спиной.И тронулись мы не спеша,И я, забыв о том,Что не доделаны дела,Покинула свой дом[13].

У нашей леди Н. все было иначе. Она обожала театральные эффекты, не собиралась уходить безропотно во тьму и не могла допустить, чтобы кто-то укатил ее экипаж в закат.

В течение недели в ее бесчувственном теле царил беспощадный хаос. Она вынесла все унижения, каким только может подвергнуть своих жертв механическая система жизнеобеспечения. Ее тело карикатурно, неравномерно разбухло, вместив шесть дополнительных литров жидкости, которую накачали в нее, чтобы поднять артериальное давление, а эта жидкость застаивалась где попало, поскольку отказавшие почки почти не могли ее выводить. Глаза, под которыми появились иссиня-черные круги из-за периорбитального отека и кровотечения, незряче таращились с блестящего, раздутого, неузнаваемого енотьего лица. Вся кожа, вынужденная удерживать постоянно прибывающие фунты неустанно размножающихся, кочующих лейкозных клеток, покрылась твердыми, как камень, бугорками – хлоромами, получившими свое название за тошнотворно-зеленый цвет, – в окружении пестрых скоплений из крошечных красно-фиолетовых пятнышек-петехий, которые свидетельствовали о повреждении капилляров и катастрофически низком числе тромбоцитов. Изо всех естественных отверстий леди Н. торчали трубочки, почти во всех крупных венах, от яремной до бедренной, были установлены катетеры. Многочисленные мониторы следили за всем – от насыщения крови кислородом и основных показателей состояния организма до давления в легочной артерии и сердечного ритма; разноцветные экраны моргали на раздвижных металлических стойках на колесиках и настойчиво пищали, к ужасу посетителей, призывая медсестер, а на них не обращали внимания и они выключались – но миг спустя снова заводили свой визгливый хор.

Смерть быстро свела на нет жгучее стремление к бессмертию, подвергла тысяче унижений одновременно разлагающееся, измученное, истерзанное, оскорбленное, беззащитное гигантское тело, прикованное к нашпигованной гаджетами реанимационной койке сотнями трубочек. Леди Н., погруженная в странное состояние между жизнью и смертью, дала бой собственным похоронам силой мысли. Каждая борозда, каждая извилина ее мозга восстала. Каждый волосяной фолликул на теле, каждая клетка в органах бросились в битву. Леди Н. отказывалась умирать. Она сопротивлялась, опираясь на поразительные психологические и физические резервы, она бунтовала и наносила по противнику удары со всех сторон, что поражало воображение медиков и заставляло их пересмотреть свой кодекс поведения. Леди Н. сумела превратить сокрушительные атаки смертельной болезни в эпистемологию стойкости – и все благодаря своей непоколебимой, возмутительной, немыслимой позиции отрицания смерти.

Наконец вмешалась мать леди Н., которой недавно исполнился сто один год. Верная компаньонка вкатила ее кресло в отделение интенсивной терапии. Мать леди Н. при ее друзьях и адвокате составила официальное прошение отключить свою дочь от жизнеобеспечения. Какофонию писка и гудков резко сменила жуткая, леденящая душу тишина: машины отключили, капельницы отсоединили, трубки выдернули, штепсели мониторов вынули из розеток.

* * *

Ведущие эксперты, составляющие алгоритмы лечения, опираются на исследования, доказывающие успех или неудачу той или иной стратегии в популяциях в целом, однако ведение больных и экзистенциальные вопросы, встающие в каждом неповторимом случае с каждым конкретным пациентом, остаются на ответственности лечащего онколога. Каких бы высот ни достиг научно-технический прогресс, куда бы ни вели национальные дебаты о “праве на жизнь”, о чем бы ни говорила доказательная медицина – все это ничем не помогает в такие глубоко личные моменты. Постоянная экстраполяция результатов клинических испытаний и фонтанирование статистическими вероятностями, описывающими шансы на ответ на лечение и выживание, не всегда помогают больным. Рецитация фактов без эмоций – что жокей без лошади. И эта ситуация требует тяжелых размышлений. Пациенты, растерянные, запутанные капризами своего стремительно развивающегося рака и нелепыми медицинскими альтернативами, нуждаются не просто во врачебных советах своего онколога. Врачи, со своей стороны, должны задействовать все свои эмоциональные, психические, социальные, интеллектуальные, философские и даже литературные ресурсы, чтобы вести с больным и его родными постоянные разговоры по существу, опираясь на чуткость, доброту и понимание. Обсуждения вариантов лечения с самой первой встречи должен сопровождать откровенный, уравновешенный разговор о вопросах конца жизни, понятный рассказ о границах медицинских и естественно-научных знаний, и его нужно начать на первой встрече и продолжать при каждом удобном случае в ходе дальнейших бесед. Медицинскую науку иногда необходимо заменять искусством заботы – и особенно в последние дни смертельной болезни. Однако именно в такие моменты онкологи передают заботу о пациентах, которых вели годами, новым людям – бригаде хосписа.

Помимо разговоров о конце жизни и отказе от реанимации не менее важен другой вопрос: почему я не могла предложить леди Н. ничего лучше протокола “7 + 3”? Большинство крупных клинических испытаний, проводимых рабочими группами онкологов по всей стране в последние десятилетия, были сосредоточены на корректировке доз, расписания и технологий приготовления двух лекарств, однако статистику ответа на лечение это почти не улучшало. У нас с Харви началась такая аллергия на разговоры о “7 + 3” на каждой национальной конференции, где мы появлялись, что, по примеру великого Пола Фармера, мы стали так называть тех, кто использует семь слов там, где можно ограничиться тремя. И когда кто-нибудь в разгар серьезной научной дискуссии или на банкете с гостями конференции заводил длинный нудный монолог, Харви наклонялся ко мне и шептал: “Семь и три”.

Последнее прибавление в этом семействе, которое многие обозреватели, редакторы и авторы научных статей тут же окрестили сдвигом парадигмы, – это комбинированная версия “7 + 3” в липидных капсулах. В ходе третьей фазы масштабных клинических испытаний, обошедшихся в десятки миллионов долларов, эта новая версия “7 + 3” повысила выживаемость на 9,6 месяца по сравнению с 5,9 месяца при стандартной методике “7 + 3”. Почему у нас такие низкие стандарты улучшения выживаемости? Неужели лишние 3,7 месяца – это лучшее, что мы можем предложить своим пациентам, причем по цене в десять раз больше прежнего протокола?

За последние пятьдесят лет в лечении ОМЛ был сделан один важный шаг вперед: теперь мы, опираясь на целый ряд критериев, в том числе на клиническую картину и на биологические и генетические характеристики лейкозных клеток, можем определить, кому именно из пациентов, скорее всего, будет достаточно только химиотерапии, а у кого высок риск рецидива. Исследования показали, что у пожилых пациентов (по определению это люди старше шестидесяти) и у тех, у кого высок риск острого миелоидного лейкоза (то есть ОМЛ, развивающегося из МДС или в результате воздействия токсических веществ, например после химиотерапии), даже при полной ремиссии в ответ на “7 + 3” выживаемость в целом не улучшается. Лейкоз как у леди Н., возникающий на фоне миелодиспластического синдрома, печально известен своей стойкостью. В ее случае можно было применить “7 + 3”, чтобы снизить лейкозную нагрузку на костный мозг, но дальше, если бы нашей целью было повысить выживаемость, нужно было бы провести пересадку стволовых клеток. А учитывая ее возраст и сопутствующие заболевания, о пересадке не могло быть и речи (она убила бы леди Н. быстрее всего остального). А тогда какой смысл был неделями пытать леди Н. в больнице и вводить вещества, побочные эффекты которых могли оказаться летальными? Почему было не обеспечить ей просто самую лучшую доступную поддерживающую терапию с переливаниями крови и тромбоцитов и лечить инфекции по мере необходимости? Почему нельзя позволять больным проводить последние дни дома, с родными и близкими? На самом деле онкологи всегда предлагают на выбор либо агрессивную цитотоксическую терапию, либо поддерживающую терапию с переливаниями и антибиотиками, когда понадобится. И вот здесь мы попадаем в странный порочный круг, где отрицание исхода смертельной болезни, панический страх смерти и неугасимое пламя надежды в совокупности лишают человека здравого смысла. Почти все больные отказываются от поддерживающей терапии и выбирают агрессивный подход. Как и леди Н.

* * *

Леди Н. скончалась от осложнений, вызванных МДС. Но в более общем смысле МДС не мог победить ее и не победил. Она победила МДС, поскольку вдохновила бесчисленное множество тех, с кем познакомилась именно потому, что у нее был МДС. Она отважилась сыграть в русскую рулетку с заряженным ружьем. Она сама была заряженным ружьем, способным умереть, но не властным нажать курок:

Стояла Жизнь моя в углуЗаряженным Ружьем —Но вот Хозяин взял меня —И мы ушли вдвоем…ЭМИЛИ ДИКИНСОН[14]

Мне очень ее не хватает. В самые неожиданные моменты – например, когда я вижу кошку, или особенно смешную картинку, или робеющего юного студента, а главное, из-за мимолетного жеста, ремарки, гримасы или вопроса от какого-нибудь пациента с МДС – передо мной как наяву встает ее смеющееся лицо. Я улыбаюсь. И мысленно шепчу:

– Зиндабад, леди Н.! Долгих вам лет!

Глава 4. Китти С.

Мгновенно рану можно ль излечить?

Рано утром в понедельник, еще до часа пик с его безумной кутерьмой, станции манхэттенской подземки представляют собой удивительное зрелище. В одно такое утро, когда я спускалась по крутой лестнице на станцию “Коламбус-серкл” со стороны Пятьдесят седьмой улицы и Восьмой авеню, чтобы сесть на поезд А и поехать в кампус медицинской школы Колумбийского университета на Сто шестьдесят восьмой улице, мне бросилось в глаза, какая здесь первозданная чистота. Никакой грязи и столпотворения, обычных для выходных: толкотня потных, перенапряженных, перевозбужденных весельем тел, которые торопливо шагают по станции и набиваются в вагоны. Ступени чисто выметены – ни одной пивной банки и бутылки из-под колы, ни случайной соломинки для коктейля, ни грязных комьев бумажных салфеток и пластиковых пакетов, мечущихся, как перекати-поле. Даже промокшие под дождем бездомные куда-то ушли, охваченные усталым недоумением. Такие моменты неожиданной утренней опрятности поистине драгоценны: на свежевыметенных полах проступают строгие геометрические узоры – плитки разбегаются от центральной колонны, тянутся к турникетам на входе с их горизонтальными перекладинами, будто прямо-таки скучают по топоту бесчисленных подметок и каблуков. Подземный рынок Тернстайл еще не завел свое неумолчное гудение, но музыка уже проснулась – откуда-то доносилась песенка “Би Джиз”:

Ты внезапно вошла в мою жизнь,Участвуешь во всем, что я делаю,Заставляешь меня день и ночь трудиться,Лишь бы удержать тебя.Мы можем прожить вместе вечность – по минуте за раз,Ты для меня не просто женщина,Не просто женщина…

Я ехала в клинику, заполненную до отказа, где мне за ближайшие двенадцать часов предстояло осмотреть от двадцати до двадцати пяти больных и взять от пяти до десяти биопсий костного мозга у больных МДС и ОМЛ. Я вглядывалась в кромешную темноту туннеля за окном, на которую накладывались отражения фигур, склоненных над телефонами: полусонные подростки, вынужденные держать спину прямо из-за огромных рюкзаков, щеголеватые молодые профессионалы, поправлявшие наушники. В тихом прохладном вагоне я развернула New York Times, но не могла сосредоточиться – перебирала в голове список дел на сегодня, сопоставляла планы процедур со знакомыми телами, медикаменты со знакомыми лицами и каждый раз морщилась, понимая, как несовершенны мои знания. Впрочем, некоторые лица соответствовали в моей памяти точному времени приема, и в голове всплывали цифры: 8:00 – Р. Г., 8:30 – Л. У., 9:00 – Китти С.

Я продумывала, как помягче сообщить дурные вести одному больному, как с осторожным оптимизмом предложить экспериментальное лечение другому. Собиралась с душевными силами, чтобы обсудить с Р. Г. разные варианты – один хуже другого. Р. Г. ходила ко мне еженедельно много лет, и мы подружились. Мне придется говорить по телефону с ее перепуганной, задерганной дочерью, которая живет в Австралии и не может бросить все и прилететь ближайшим рейсом, потому что не с кем оставить детей. Чего она боится, на что надеется? Как мне помочь ей окружить заботой и вниманием мать, которая живет в Бронксе и у которой сейчас гемоглобин всего 70 г/л – и она прямо-таки падает в обморок, если нужно подняться на пять лестничных пролетов, но отказывается пользоваться лифтом в Шаббат? А сегодня, поскольку у нее в крови начали появляться бласты – пока немного, но с пугающим постоянством, – мне придется взять биопсию костного мозга и посмотреть, не переходит ли болезнь из МДС в ОМЛ. А что потом? Когда Р. Г. и ее милый, тихий, мягкий муж придут ко мне в клинику, я позвоню ее дочери в Австралию и сыну в Бостон и, устроив конференцию, обсужу с ними дальнейшее лечение. Они будут волноваться, поскольку на прошлой неделе я предупредила их, что нужно исследовать костный мозг. Р. Г. семьдесят один год. Она женщина очень любвеобильная и очень тревожная, к тому же миниатюрная – всего 42 килограмма. За каждый визит ко мне она обнимает меня не меньше пяти раз. Напоминает, как верит в мою способность помочь ей. Дети хотят, чтобы она переехала к кому-нибудь из них, но она не хочет менять гематологов. Она не может вынести и мысли, что придется ходить к кому-то кроме меня. А мне мучительно было думать, как жалки мои способности – и в прошлом, и сейчас, – как безнадежны методы лечения, о которых мне придется рассказать ей, если МДС у нее перешел в ОМЛ. Неужели и теперь, когда прошло сорок лет, я не могу предложить бедной Р. Г. ничего, кроме “7 + 3”?

Мне вдруг стало до невозможности горько. Я почувствовала себя потерянной. Мне вспомнилось, как моя подруга Сара Сулери выступала в Чикагском университете и читала отрывок из своей книги “Постные дни” (Meatless Days): “Ощутить себя потерянной – это ведь всего лишь минутная передышка, как поезд волей-неволей останавливается на промежуточных станциях по пути к месту назначения, словно бы репетирует финал понарошку. Как мы уже видели, смерть – это просто предельный случай перемены, и уж она-то нас не упустит: найдет и настигнет там, где нам этого меньше всего захочется”.

Поезд с лязгом остановился на Сто двадцать пятой улице – мимолетная репетиция торжественного финала, которая в точности повторяла прерывистое равновесие развития клональных клеток, каким я его себе представляла, когда думала о клетках МДС в костном мозге другой больной, с которой мне тоже предстояло встретиться сегодня, – Китти С. Похоже, ее болезнь на время стабилизировалась: клеток доминантного клона было мало, а мелкие субклоны колебались между спонтанным ростом и регрессом. Но в костном мозге Китти С. пряталась бомба замедленного действия. “Скоро ли, – думала я, – клетки дойдут до следующей остановки, приобретут новую мутацию, затаятся – а потом начнут наступление заново и выйдут из-под контроля? Скоро ли поезд покатится под откос?”

* * *

Китти С. недавно перевалило за семьдесят; МДС диагностировали в июне 2009 года, когда лечащий врач обнаружил, что у нее падает гемоглобин. Когда он опустился ниже 80 граммов на литр крови, больную осмотрел мой коллега-гематолог Дэвид и взял биопсию костного мозга. Биопсия показала, что у Китти С. МДС с низким риском и нормальной цитогенетикой. В 2009 году Китти С. стала зависимой от переливаний крови и получала донорскую кровь раз в полтора-два месяца. Поначалу Дэвид лечил ее эритропоэтином – белком, стимулирующим рост эритроцитов, – а потом провел химиотерапию препаратом “Дакоген”, одобренным Управлением по контролю качества продуктов и лекарств. После лечения промежутки между переливаниями удлинились, но эффект сохранился ненадолго: прошло четыре месяца, и Китти С. вернулась к прежнему ритму переливаний.

Китти С. С разрешения Филиппа Белла

Дэвид попросил меня рассмотреть ее кандидатуру для клинических испытаний, которые я проводила. Когда я познакомилась с Китти С. в июне 2010 года, у нее была тяжелая анемия, она получала две единицы крови каждые две недели. Между нами сразу пробежала искра. Китти, худенькая и до одержимости приверженная либеральным идеям, была из типичных ньюйоркцев – жила одна и обожала подолгу гулять в Центральном парке и в Нью-Йоркском ботаническом саду в Бронксе, регулярно ездила на метро на лекции в клуб Молодежной христианской организации на Девяносто второй улице, на выставки в Музей современного искусства на Манхэттене, на концерты классической музыки в Линкольн-центре. И читала запоем. Мы обменивались книгами и музыкой, болтали о политике и детях, о Норе Эфрон, сухой коже и “Моби Дике”. Мы шутили и смеялись – и при этом глубоко и серьезно обсуждали все аспекты ее тяжелой анемии и все варианты лечения. Мы подружились.

Я повторила биопсию костного мозга и с радостью убедилась, что МДС по-прежнему относится к категории низкого риска, а хромосомный анализ обернулся приятным сюрпризом. У небольшого клона клеток в костном мозге Китти оказалась делеция участка длинного плеча пятой хромосомы – это называется del5q. Это та самая аномалия, что и у больных клеток леди Н., и она показывает, что в этом случае очень поможет “Ревлимид”. Я сообщила Китти эту прекрасную новость на нашей следующей встрече: лечение “Ревлимидом” помогает почти 70 % больных МДС надолго избавиться от зависимости от переливаний крови. Китти удивилась:

– А почему меня раньше им не лечили?

Я объяснила, что в момент постановки диагноза цитогенетика у нее была нормальной, но со временем и в результате лечения “Дакогеном” появился субклон клеток с этим хромосомным повреждением. Клональная эволюция при раке – обычно знак прогрессирования заболевания, но сейчас для разнообразия химиотерапия выявила присутствие “хорошего” клона.

Реакция на “Ревлимид” у Китти была просто потрясающей. Не прошло и месяца, как гемоглобин у нее начал расти сам по себе, без переливаний крови. Шли недели, и мы, встречаясь в моем кабинете, дивились, как упорно ползет вверх, к норме, гемоглобин, хлопали друг друга по плечу и вместе вальсировали по коридору, обнимались и готовились во всеуслышание объявить о победе.

Когда Китти узнала на приеме, что гемоглобин у нее достиг нормальных показателей впервые за много лет, на протяжении которых все клетки в ее организме функционировали при сниженном насыщении кислородом, она вдруг погрузилась в задумчивость и притихла, что было для нее нехарактерно.

– Я вдруг почувствовала себя совсем иначе. Появилась какая-то ясность. Не могу объяснить, что я чувствую. Мне надо разобраться в себе.

Мы долго говорили о том, каким тяжким бременем легла анемия на весь ее организм. Китти была по-прежнему задумчива – она пыталась измерить, упорядочить, определить свое возвращенное старое “я”.

– Может быть, напишете об этом? – предложила я.

– Неплохая мысль, – ответила Китти.

И на следующий осмотр принесла мне вот такую заметку.

Я прислушивалась к своему телу, к его реакции на новое лекарство, к тому, как гемоглобин у меня поднимается в пределы нормального. Я сосредотачивалась на физических улучшениях – на том, что я снова могу подниматься по лестницам в метро, что мне опять можно ежедневно гулять в парке Форт-Трайон, в том числе и по горкам, что я в целом не хуже прочих. Я пристально наблюдала за всем этим, и меня переполняла благодарность. Но главный сюрприз ожидал меня, когда я обнаружила, что ко мне вернулось то, что я и не заметила, как потеряла: моя голова. Я на седьмом небе – меня снова переполняют идеи, я вижу связи, ощущаю прилив сил, мне стало гораздо легче выражать свои мысли (прошу отметить, в них нет ничего оригинального и гениального, просто они мои). Вернувшаяся ясность мысли приводит меня в восторг – причем вдвойне, поскольку я сама не понимала, сколько потеряла и как все это было мучительно. Все эти годы я не знала, как мне плохо, а теперь мне стало лучше.

Примерно тогда же мы с коллегой-онкологом Сиддхартхой Мукерджи планировали фандрайзинговую кампанию для своих лабораторных исследований. Правительственное финансирование резко сократилось, а передовые технологии росли в цене, и мы были рады каждому доллару на исследовательскую программу. Великий актер Хью Джекман (известный, в частности, ролью Росомахи) и его прелестная жена Дебора-Ли любезно предоставили нам свой дом для благотворительной вечеринки, и мы пригласили всевозможных знаменитостей из “Кто есть кто”. На подобных мероприятиях никто не любит слушать длинные скучные речи, но нам нужно было как-то донести до приглашенных всю серьезность и неотложность проблемы. Как-то утром, когда мы болтали с Китти, я упомянула о нашем начинании.

– Хью Джекман – мой кумир! – воскликнула она. – Да я на такой вечеринке готова быть хоть мухой на стене!

На меня снизошло озарение, и я предложила ей выступить с тематическим докладом. Сначала она засмущалась. Ей никогда не приходилось выступать на публике, тем более перед целой толпой знаменитостей. Я ее уговаривала. Ведь ей только и нужно, что прочитать вслух ту роскошную заметку, которую она мне показывала. В конце концов она согласилась.

В тот вечер она была очаровательна – простое льняное платье молочно-белого цвета, изящная стрижка и укладка, элегантная нитка жемчуга на длинной загорелой шее. Ее скромное достоинство не могло не очаровывать. Мы с ней выпили по бокалу просекко, и она увлеклась поиском в толпе знаменитостей знакомых лиц. В огромной гостиной Джекманов стояла вся администрация Колумбийского университета, а также Венди и Руперт Мердок, Иванка Трамп, Донна Каран и многие другие звезды. Китти С. не выказала ни грана нервозности. Ее честность и искренность были неподдельными. А ее трогательная история, история успеха, изложенная от всего сердца и сопровожденная призывом финансировать нашу программу, была вознаграждена в полной мере. В тот вечер мы собрали больше миллиона долларов. Деньги на исследования рака! Китти была в восторге. Она фотографировалась с Джекманами и разослала снимки родным и друзьям, а потом, приходя ко мне в кабинет, рассказывала, как они радовались. Теперь мы были не просто друзья, а еще и партнеры, у нас была общая страсть – мы вместе занимались просветительством и поддерживали исследования рака.

Ремиссия у Китти продолжалась, она принимала “Ревлимид” и ходила ко мне уже раз в месяц, а не раз в неделю. Во время этих визитов мы в основном разговаривали о менее серьезных проблемах – например, как лучше всего бороться с диареей, известным побочным эффектом “Ревлимида”, которая совсем замучила Китти: из-за нее бедняжка боялась надолго выходить из дома и ездить на метро через весь Манхэттен. В следующие несколько месяцев Китти перепробовала много лекарств и в конце концов остановилась на “Ломотиле” (Lomotil) и при этом скорректировала время приема “Ревлимида” в соответствии со своими потребностями. Это немного облегчило ситуацию. Следующие два года Китти в полной мере наслаждалась жизнью в большом городе, общалась с любимой сестрой, с сыном, с подругами, несколько раз ездила в гости к брату и осуществила давнюю мечту – побывала в Китае. Все это время мы регулярно встречались и болтали обо всем на свете – от Кафки до Стендаля, от дисбаланса электролитов и потери веса из-за диареи до новообретенной любви Китти к печенью и мороженому. Мы советовали друг другу фильмы, обменивались книгами и журналами, делились впечатлениями от театральных постановок, ругали несимпатичных политиков, советовались, как быть со взрослыми детьми, а главное – ликовали, что Китти так помогло лечение.

* * *

МДС с низким риском прогрессирует нелинейно, резкими рывками. Вслед за Стивеном Джеем Гулдом я называю это прерывистым равновесием: он применял этот термин для описания эволюционного процесса. Периоды стабильности прерываются кризисами: обычно это какие-то генетические события, которые приводят к новым проявлениям болезни, а дальше следует относительно ровная полоса “новой нормальности”. Период стабильности, во время которого между нормальными и аномальными клетками костного мозга налаживается своего рода гомеостазис, может длиться от считаных месяцев до нескольких лет и даже десятилетий. В этом состоянии относительного затишья показатели крови обычно не меняются. А потом какая-то перемена, например очередная мутация, приводит к росту очередного клона с дальнейшим ухудшением показателей крови. После чего снова настает период стабильности. И так далее. Таким образом, МДС с низким риском прогрессирует более или менее ступенчато, а не следует по пути постепенного ухудшения.

Курт. С разрешения Адама Мосстона

Разумеется, общая тенденция все равно сводится к ухудшению показателей крови, но, когда пытаешься применить этот закон к конкретным пациентам, не всегда выходит гладко. Мне случалось видеть и спонтанные периоды улучшения. Естественная история МДС изобилует неожиданными поворотами в индивидуальных случаях.

В случае Курта Уордена, другого пациента с МДС, вопрос состоял в том, можно ли ему отказаться от “Ревлимида”, который вызвал полную ремиссию. В 2018 году, через 20 лет после постановки диагноза (это было в 1998 году), Курт описал, как узнал о своей болезни:

Это было для меня неожиданностью, но неожиданностью медленной, постепенной, возникшей словно бы на ровном месте. Я заподозрил, что со мной что-то неладно: я стал сильно уставать, мне было трудно двигаться из-за одышки, кожа стала бледной, бесцветной, нездоровой. Раньше такого со мной никогда не бывало. Я был на вершине карьеры оператора, работал на новостных каналах и в документальном кино, ездил по всему миру, снимал войны, конфликты и другие материалы. Работа была физическая, и эти симптомы стали заметным препятствием в деле моей жизни. Отчетливо помню, как однажды работал в Мехико, на большой высоте. Чтобы снять нужные кадры, мне пришлось взобраться на холм, откуда открывался хороший вид. Я с трудом залез на вершину и там понял, что не могу отдышаться, и это потрясло меня. Все приняло нешуточный оборот.

Случай Курта и в самом деле был тяжелым. Гемоглобин упал до 66 г/л, это меньше половины от нормы, и каждые три-четыре недели Курту переливали три единицы крови. Обычно переливания крови требуются в острых случаях – при травме, желудочно-кишечных кровотечениях, во время хирургических операций и при гемолизе. Хотя в норме гемоглобин должен быть от 125 до 150 г/л, если удается перейти границу в 80 г/л, это сразу дает большое облегчение, и исследования показали, что дальнейшее повышение – до 100 г/л и дальше – не приносит дополнительной пользы. Однако облегчение лишь краткосрочно, что объясняет, почему при врожденных видах анемии, например при талассемии или серповидно-клеточной анемии, а также у больных с синдромами недостаточности костного мозга вроде апластической анемии или МДС возникает долгосрочная хроническая зависимость от переливаний крови. В такой ситуации переливания крови улучшают физическое состояние, но лишь временно. Облегчение длится несколько дней, а потом симптомы возвращаются, поскольку донорские клетки крови отмирают в организме реципиента – и в конце концов крайняя слабость и плохое самочувствие вынуждают сделать следующее переливание.

Любая стабилизация гемоглобина, даже на низких уровнях, лучше такого порочного круга, зазубренного лезвия взлетов и падений, улучшений и ухудшений, которые наступают с точностью систолы и диастолы. Только представьте себе, какой бурной и хаотичной была нормальная повседневная жизнь мистера Уордена в горячих точках: ему приходилось метаться между линиями огня, уворачиваться от пуль, наблюдать, записывать, снимать сюжеты о кровавых бойнях. Внезапная анемия отнимала силы, притупляла восприятие, а слабость и одышка не оставляли возможности выполнять такую напряженную работу.

Вернувшись домой, я пошел к своему лечащему врачу, он взял анализ крови и сказал, что гемоглобин у меня 66 г/л и мне потребуется переливание крови. Тогда мне не поставили никакого диагноза – 20 лет назад, в 1998 году, мне было 48 лет. Я столкнулся с крайне серьезной медицинской проблемой. Переливания крови требовались мне раз в 3–4 недели по три единицы. При этом диагноза у меня так и не было, и я стал пробовать разные препараты, например “Аранесп”, но без особых результатов. Одно было ясно: у меня быстро рос ферритин (железо) – и его нужно было снижать. Я по-прежнему мучился из-за хронической слабости, а для контроля над уровнем железа начал хелатирование – подкожно вводил дезферриоксамин при помощи портативной помпы на батарейках: она по восемь часов стояла у меня на прикроватной тумбочке, накачивая организм жидкостью, которая связывала железо и потом выводила из организма с мочой. Я выгадывал себе время.

Ко мне мистер Уорден обратился в 2005 году. Я поставила ему диагноз МДС и спросила, не позволит ли он мне поместить пробу его костного мозга в банк тканей при моей лаборатории. Он был рад участвовать в медицинских исследованиях и согласился. Тогда же я решила начать лечить его “Ревлимидом”. У него не было аномалии del5q, но я как раз готовила к публикации результаты больших клинических испытаний, доказывавших, что четверть пациентов, у которых не было del5q, все равно избавлялись от зависимости от переливаний крови в течение трех месяцев.

“Я был готов попробовать все что угодно, лишь бы вырваться из порочного круга переливаний и хелатирования”, – писал мистер Уорден. В 2006 году он начал принимать по 10 мг “Ревлимида” в день. Не прошло и нескольких месяцев, как он избавился от переливаний, правда, необходимость в хелатировании сохранялась еще некоторое время.

Примечательно, что я смог продолжить работу, несмотря на все физические нагрузки. Я снова стал сильным… я был счастлив чувствовать себя лучше, хотя прекрасно понимал, что нет никакой гарантии, что и будущее окажется таким же безоблачным.

Хотя “Ревлимид” иногда помогает и больным без аномалии пятой хромосомы, средняя продолжительность реакции у них составляет всего десять месяцев, а не два года, как у тех, у кого эта аномалия есть. И лишь в единичных казусах наблюдается исключительно хорошая реакция, как у мистера де Нобля на “Вайдазу”. К счастью, таким “единорогом” оказался и мистер Уорден.

Я переехала в Нью-Йорк, мы утратили контакт. Прошло десять лет, и мистер Уорден неожиданно пришел в мой нью-йоркский кабинет с интересным вопросом. Он хотел прекратить прием “Ревлимида” по финансовым соображениям, поскольку подумывал уйти на пенсию. Но делать это самостоятельно он опасался и решил спросить у меня, что будет, если он отменит “Ревлимид” после стольких лет. Я попыталась подойти к делу научно, в соответствии с принципами доказательной медицины, и сопоставила генетические, цитогенетические и клональные аномалии в свежем образце костного мозга и в старом, который взяла из хранилища в нашем банке тканей. Новых мутаций мы не обнаружили, однако морфологические признаки устойчивого МДС с низким риском были по-прежнему очевидны. Я согласилась, что перестать принимать “Ревлимид”, вероятно, разумно. Однако не прошло и двух месяцев после отмены, как гемоглобин у мистера Уордена начал падать. “Даже после стольких лет МДС, лишившись тормозов «Ревлимида», мгновенно разгорелся вновь”, – писал мистер Уорден. Мы возобновили прием лекарства, поскольку мистер Уорден тут же стал снова зависим от переливаний крови, – и, к счастью, меньше чем через месяц после возврата к “Ревлимиду” в сниженной дозировке 5 мг гемоглобин у Курта вернулся к 125 г/л и остался на этом уровне.

В целом, если у больного хороший ответ на лечение, онкологи предпочитают не раскачивать лодку и просто продолжают терапию, пока она не перестает действовать. Мы опасаемся, что при отмене лекарства аномальный клон клеток, сдерживаемый препаратом, начнет размножаться, и велика вероятность, что преобладающий субклон окажется не таким чувствительным к препарату, который пациент принимал раньше. Как быть с пациентом, который реагирует на лекарство десятилетиями, мы не знаем, на этот счет нет никаких рекомендаций, поскольку “единороги” вроде мистера Уордена встречаются крайне редко. Его случай – яркая иллюстрация сугубо индивидуальной динамики МДС у каждого конкретного пациента. У мистера Уордена ответ на одно и то же лекарство сохраняется вот уже тринадцать лет. Это само по себе аномально. А кроме того, он смог возобновить прием препарата после перерыва – и снова получить прекрасную реакцию.

В этом случае нас озадачивает не только редкость ответа, но и некоторые другие странные обстоятельства. Во-первых, всю кровь в организме пациента в течение более двадцати лет вырабатывал клон клеток, пораженный МДС. У тех больных МДС с низким риском, которые не отреагировали ни на какую терапию, такое не редкость. Доказательством, что всю кровь вырабатывают клетки, пораженные МДС, служит зависимость от переливаний крови: донорская кровь нужна пациентам потому, что их костный мозг не вырабатывает достаточного количества здоровых клеток. Но мистер Уорден перестал зависеть от переливаний крови сразу же после начала приема “Ревлимида” и эффект сохранялся на протяжении двенадцати лет лечения, поэтому я ожидала, что аномальный клеточный клон в его костном мозге сократился. Однако в этом случае “Ревлимид”, очевидно, не помог уменьшить размеры клона. Во-вторых, клетки сохраняли исключительную чувствительность к “Ревлимиду” даже после двенадцати лет терапии. Мистер Уорден вышел на пенсию, ведет счастливую беззаботную жизнь и периодически навещает меня. Мы сохранили образцы его костного мозга и крови в своем банке тканей, и мне не терпится применить последние научно-технические достижения для поиска биологических причин такой исключительной реакции.

* * *

В 1975 году мой брат Джавед женился; свадьбу играли в Карачи. Среди гостей, прилетевших из Америки, была и Пэм – подруга и коллега-педиатр моей сестры Атийи. Стоял июльский зной, мы коротали дни в безделье, читали, ели манго, обливались потом на сорокаградусной жаре – и очень сблизились с Пэм: мы обе были горячими поклонницами Боба Дилана, Ширли Бэсси и Джеймса Тейлора. Пэм читала книжку, название которой будоражило мое воображение: “Дзэн и искусство ухода за мотоциклом” Роберта Пёрсига. Она оставила ее мне, и за пару следующих месяцев я перечитала ее несколько раз. Эта книга глубоко потрясла меня и по-настоящему изменила. Благодаря этой книге, на полное понимание которой я и сейчас не претендую, я стала больше задумываться о вопросах качества. По Пёрсигу, качество может быть статичным и динамичным. Статичное качество – это все, что поддается определению. А динамичная разновидность качества движима неопределимыми механизмами. Пёрсиг называет это метафизикой качества. Представьте себе, что вас интуитивно влечет к чему-то, хотя интеллект еще не успел обеспечить объективную причину этого влечения. Такое чувственное, динамичное качество не поддается определению и не выражается словами. Оно предшествует интеллектуальному осознанию и не навязывается извне – это нечто глубоко имманентное, относящееся к области возможного опыта.

Пёрсиг препарирует оба типа качества, описывая, как они с одиннадцатилетним сыном покоряют горы Монтаны на мотоцикле “Хонда-305-Суперхок”, мучимые вопросом, как определить на атомарном уровне, что именно делает что-то хорошим. Его размышления – головокружительный tour de force, в котором соединяются и физические, и интеллектуальные, и духовные переживания, приподнимается завеса сущностной метафизической тайны, стоящей даже за самыми строгими, жесткими и формальными научными начинаниями. Пёрсиг описывает все это простой аналогией с техническим обслуживанием мотоцикла: сначала он систематически изучает и исследует все стороны проблемы, рассматривает мельчайшие детали, бесконечно деконструирует и в конце концов находит главную причину проблемы. Но одна лишь упорная тщательная работа не всегда приводит к моменту открытия. Движущая сила, стоящая за теорией Пёрсига и делающая ее такой живой, трепетной, красочной и полнокровной, – не утомительное планирование, а инстинкт, интуиция, словом, метафизика качества. Эта движущая сила способна вести нас по жизненному пути в контексте окружающей вселенной и делает само путешествие не менее важным, чем прибытие к цели. “На вершинах гор найдешь только тот Дзэн, который сам туда и принесешь”[15].

Когда я читала эту книгу очень юной студенткой-медиком, у меня возникло ощущение, что Пёрсиг обращается прямо ко мне, дает мне дорожную карту. Мне было двадцать два, опыта у меня не было никакого, зато цели самые возвышенные: я стояла в самом начале гибридной карьеры, предполагавшей сочетание исследований материального мира при помощи экспериментов и наблюдений и медицинской практики, самой гуманной, сострадательной, эмпатической из всех наук, где два совершенно незнакомых человека в первые минуты первой встречи должны поделиться самыми интимными физическими и психологическими подробностями. Ответ, который я обрела в этой книге, – это ответ на вопрос, как динамичное метафизическое качество может направлять мои порывы в практической медицине и науке и почему я должна им руководствоваться, почему мне нельзя отстраняться от чувств и эмоций, а надо, наоборот, полностью раскрываться навстречу им, принимать самое близкое участие в жизни пациентов и не стесняться показывать им свои слабые стороны. Одновременно Пёрсиг научил меня, что даже при разработке точных, методически строгих экспериментов по фундаментальной науке нужно давать волю интуиции, изучать все, что она подсказывает, и бесстрашно следовать ее велениям.

Но тогда, в 1975 году, я еще не могла оценить, как часто на самых мучительных участках пути, когда я буду свидетелем болезней и ужаса других, мне доведется в иные моменты ощущать высшую благодать. То были моменты дзена. И в самом деле, возвышать, не утешая, способны лишь величайшие произведения искусства. Пёрсиг дал мне свободу позволять себе мелкие удовольствия даже тогда, когда меня уносит с собой беспощадный ураган печали.

Нет времени на Ненависть —Ведь нас Могилы ждут —И Жизнь не так уж и длинна,Чтоб начинать Вражду.Нет времени и на Любовь,Но чем-то надо жить —Я думаю, по силам мнеХотя бы ей служить.ЭМИЛИ ДИКИНСОН[16]

Благодаря Китти я смогла долго служить любви: моя подруга подарила мне минуты ярчайшей радости и удовольствия. Когда можешь позволить себе годами встречаться регулярно, раз в одну-две недели, то есть тридцать раз в год, то видишь, как разговоры воплощаются в жизнь. Больные очень страдают, когда у них падают показатели крови, и вынуждены часто ложиться в больницу из-за бесконечных переливаний крови и постоянных инфекций, вызывающих угрожающий жизни сепсис. Мы переживаем эти невзгоды вместе. Такие отношения были и у нас с Китти. Когда мы встречались, словно раскрывался ящик Пандоры – столько у нас было тем для бесед. Вот мы открыли его – и оттуда вылетели практические стороны жизни с дефицитом гемоглобина, а потом – старость, а затем – вопросы накопления железа в организме в результате постоянных переливаний крови. Мы видели, как все неожиданно рушится и впадает в хаос, а потом этот мучительный период проходит, иногда даже бесследно, и все успокаивается. Мы обсуждали грядущие катаклизмы, с которыми ничего не сможем поделать. Мы готовились нежно и заботливо, шаг за шагом, преодолеть любые разочарования, какие только ни готовила нам судьба. Китти всегда относилась к своей болезни реалистично и принимала ее как есть. Мы каждую неделю позволяли себе маленькие радости – праздновали то неожиданно высокий гемоглобин, то поступление Шехерезады в Колумбийский университет. Мы считали синяки, мы рассматривали гематомы, образующиеся на местах флеботомии. Обычно мы не чувствовали себя героями, но изо всех сил старались приспособиться к переменчивым реалиям ее болезни. И то пугались, то радовались, но всегда оставались одной сплоченной командой.

А потом гемоглобин у Китти рухнул – так же внезапно, как когда-то поднялся. После трех без малого лет хорошего ответа на лечение от пользы “Ревлимида” не осталось и следа. Я это предвидела. Китти тоже знала, чего ожидать, из наших нескончаемых разговоров, но, когда это и в самом деле произошло, страшная новость застала ее врасплох. Я вручила ей бланк клинического анализа крови, говорившего о возвращении анемии, и краска сошла с ее щек. Китти действительно оказалась не готова к такому повороту. Вопрос о том, что говорит врач и что слышит пациент, в целом очень болезненный, однако в онкологии он стоит особенно остро. Пациенты всегда сосредотачиваются на хорошем и оптимистичном (бывают пациенты, у которых ответ на “Ревлимид” сохраняется годами) и пропускают мимо ушей все остальное (у некоторых его хватает только на несколько месяцев).

Я много думала о недуге Китти, но сама Китти с ним жила. Она еще чувствовала себя неплохо: прогрессирующая анемия подкрадывалась так медленно, что пока никаких тяжелых симптомов Китти не ощущала. “Ревлимид” перестал действовать, и нам нужно было составить новый план лечения усугублявшейся анемии. Весь следующий месяц мы повторяли анализы крови еженедельно, и показатели ухудшались. Китти вновь понадобились переливания крови. Я решила повторить биопсию костного мозга и составить новую картину заболевания. Результаты биопсии показали, что ее болезнь эволюционировала в тяжелый МДС с 13 % бластов, то есть незрелых клеток, в костном мозге. Популяция до 5 % считается при МДС нормальной, а если бластов 20 %, это говорит о смене диагноза с МДС на острый миелоидный лейкоз – ОМЛ. У Китти с 2009 года было меньше пяти процентов. На этот раз цитогенетика была нормальной, однако генетический профиль аномальных клеток показал ту самую мутацию гена p53, которой мы так боялись, – мутацию, говорящую о плохом прогнозе и низкой ожидаемой продолжительности жизни.

Теперь вариантов лечения было два: либо экспериментальные испытания, либо “Вайдаза”, которую Китти еще не получала. Поскольку “Вайдаза” – гипометилирующий препарат, похожий на “Дакоген”, который Китти не помог, нельзя было исключать, что и на “Вайдазу” она не отреагирует. Однако я надеялась, что, поскольку ее не лечили гипометилирующими препаратами уже четыре года, с 2009-го, эволюция при отборе под воздействием “Ревлимида” могла сделать доминирующий клон восприимчивым к “Вайдазе”. Мы долго обсуждали все за и против этого подхода и наконец решили провести Китти укороченный курс – пять дней в месяц вместо обычных семи. Она очень нервничала:

Среда, 10.7.2013 15:25

Дорогая доктор Раза!

Я готовлюсь начать лечение “Вайдазой” в понедельник.

Поскольку я увижу вас утром перед началом лечения, вот несколько вопросов, которые пришли мне в голову, часть из них – пустые мечты или стремление оттянуть лечение.

Если мы подождем еще несколько недель, это нам что-то даст? Или мы, наоборот, что-то потеряем?

Есть ли какая-то связь между “Вайдазой” (и “Дакогеном”?) и замедлением роста бластов в моем костном мозге или уменьшением их количества? Я уверена, что знаю ответ, но мне нужно еще раз уяснить, что цель лечения, к которой вы стремитесь, – это именно уменьшение количества бластов.

И действительно ли “Вайдаза” – моя главная надежда (насколько я понимаю, 50 процентов) на то, чтобы предупредить зависимость от переливаний крови и все, что с этим связано?

И (я понимаю, что это магическое мышление) покажет ли следующая биопсия костного мозга, что количество бластов у меня чудесным образом снизилось?

Я возьму это письмо с собой в понедельник.

Спасибо.

Китти С.

Китти начала лечиться, невзирая на опасения. Теперь я снова встречалась с ней еженедельно. Наши беседы возобновились. В целом Китти хорошо переносила “Вайдазу”, но у нее случались моменты ужасной тошноты, слабости и апатии. Через неделю после пятидневного курса она снова чувствовала себя человеком, а к третьей неделе снова становилась самой собой. Но частота переливаний крови не уменьшалась. Через три месяца лечения “Вайдазой” я снова посмотрела костный мозг Китти. Количество бластов повысилось до 25 %; теперь у Китти был ОМЛ. Этого перехода мы пытались избежать любой ценой, поскольку ОМЛ – это всегда смертельно.

В одно унылое утро я усадила ее у себя в кабинете, чтобы рассмотреть все варианты. Это был выбор между молотом и наковальней. Пожилые пациенты вроде Китти – плохие кандидаты и на пересадку костного мозга, и на химиотерапию “7 + 3”. Альтернативой могло стать только экспериментальное лечение, если оно найдется.

– Нет, – сказала Китти. – Химию я точно не хочу.

Экспериментальное лечение с вероятными побочными эффектами и необходимостью в огромном количестве проб костного мозга (“Фу! Ненавижу!” – сказала Китти) лишь с некоторой вероятностью принесло бы пользу, да и то сомнительную.

– Продлить мне жизнь на несколько недель? Давайте я лучше перейду на переливания крови, а там пусть природа берет свое.

Спорить с ней я не могла. Прежде чем покинуть клинику в то октябрьское утро, она надолго заключила меня в объятия, поблагодарила и вышла с гордо поднятой головой.

Мы встретились в клинике через неделю. Пришли результаты цитогенетического анализа ее последней биопсии костного мозга. К моему удивлению, у двух из двадцати клеток обнаружилась аномалия del5q. Маленький “хороший” субклон снова заявил о себе. Учитывая, что Китти уже несколько лет лечилась “Ревлимидом”, эти клетки, скорее всего, и дальше будут невосприимчивы к терапии – можно сказать, по определению. Но Китти не принимала “Ревлимид” уже почти полгода. Я посоветовала попробовать одновременно и “Ревлимид”, и “Вайдазу”. В наших отношениях я была специалистом по “технической стороне” лечения, но информированное согласие должна была дать сама Китти. Она решила, что не хочет опускать руки.

– Доктор Раза, я вам доверяю. Если вы считаете, что мне стоит попробовать, пишите назначения.

Битва против рака

В конце шестидесятых годов химиотерапия начала давать ремиссии и даже полное исцеление при некоторых видах рака у детей. Однако картина у взрослых выглядела мрачно. Президент Никсон был готов урезать бюджет на онкологические исследования, если бы не одна женщина – Мэри Ласкер.

Коротко говоря, по воле случая миссис Ласкер, состоятельная деловая женщина, разбогатела еще больше, когда вышла замуж, заинтересовалась американским здравоохранением и сначала вдохновилась, а затем и до одержимости увлеклась проблемой рака. Она советовалась с ведущими онкологами и учеными по поводу оптимальных методов лечения. Все они были единодушны: чтобы добиться значимого прогресса в лечении рака, нужно развивать и совершенствовать фундаментальную науку. Миссис Ласкер решила создать так называемую “медицину для людей” и в своих выступлениях по телевизору подчеркивала, какой это позор, что “на исследования рака в Америке тратят меньше, чем на жевательную резинку”. Мэри попросила свою подругу Энн Ландерс написать статью, в которой она призывала общественность оказать давление на президента Никсона и заставить его не урезать, а повышать финансирование исследований рака. На это откликнулись четверть миллиона преданных читателей – они отправили обращения в Белый дом с требованием, чтобы президент обратил внимание на эту насущную потребность. Дальнейшее кратко описывают ставшие знаменитыми слова президента Ричарда Никсона в его послании к конгрессу “О положении в стране” за 1971 год.

Кроме того, я прошу одобрить выделение дополнительных 100 миллионов долларов на запуск широкомасштабной кампании по поиску лекарства от рака, а в дальнейшем попрошу и дополнительное финансирование, если его можно будет эффективно освоить. Для Америки настала пора направить усилия на борьбу с этим ужасным заболеванием так же целеустремленно, как когда-то на расщепление атома и на полет человека на Луну. Надо поставить эту задачу в масштабах всей страны. Америка уже давно стала самой богатой страной в мире. Теперь пришло время стать самой здоровой страной в мире.

В СМИ это сразу же прозвали “никсоновской войной против рака”. Когда в исследовательские программы стали щедро вливать деньги и ресурсы, в обществе возникло ощущение, что лечение будет вот-вот найдено – многие серьезные ученые утверждали, что оно появится уже к 1976 году. США отпраздновали двухсотлетие своего существования, а лечения так и не нашлось. Прошло еще десять лет, а свет в конце туннеля так и не появился. Доминирующей стратегией так и остались “режь-трави-выжигай” (хирургическая операция, химиотерапия и радиотерапия). Лечение от нескольких видов рака удалось усовершенствовать (рак яичек, детские опухоли, лимфомы), но скорее за счет осведомленности о тонкостях применения существующих методов, нежели в результате появления принципиально новых средств. Благодаря фундаментальным исследованиям удалось сделать важные биологические открытия, однако все надежды на улучшение исхода лечения для больных, которые все так же умирали мучительной смертью, потерпели полное крушение: статистика практически не изменилась.

Намеки на прорыв появились в 1998 году, когда смертность от рака начала снижаться, однако оказалось, что благодарить за долгожданные добрые вести надо не президента Никсона и его попытки начать войну против рака, а доктора Лютера Терри, девятого главного хирурга США. Когда в Великобритании открыли связь между раком легких и курением, Терри создал Совещательную комиссию главного хирурга, которая 11 января 1964 года опубликовала доклад, где утверждалось, что рак легких и хронический бронхит имеют причинно-следственную связь с курением сигарет. Меры по борьбе с курением, развернутые в шестидесятые, в девяностые начали показывать первые результаты. Кроме того, более двадцати тысяч жизней спасло введение скрининга на колоректальный рак, а еще стало очевидно, что рак шейки матки при раннем выявлении при помощи мазка по Папаниколау вскоре удастся полностью вылечивать в 100 % случаев.

Прошло еще одиннадцать лет, и в 2009 году Джина Колата опубликовала в New York Times статью с обескураживающей статистикой: невзирая на стомиллиардное финансирование исследований рака, смертность от него за период между 1950 и 2005 годом снизилась всего на 5 %, если учесть поправки на размер и возраст популяции. Особых успехов в войне против рака не наблюдается. Вопрос – почему. Может быть, мы неправильно распределяем финансирование? А может быть, рак в принципе задача без ответа? С 1984 года я твердо отвечаю “да” в обоих случаях. Как человек, непосредственно вовлеченный в исследования рака с 1977 года, а начавший ими интересоваться на грани одержимости еще раньше, я своими глазами наблюдала все циклы больших надежд и сокрушительных разочарований за последние несколько десятилетий. Поскольку ставки очень высоки – и с точки зрения жизни и смерти, и с точки зрения огромных объемов денег, которые вращаются в этой области, – страсти кипят со всех сторон.