Злые зубы

Характер боли: ноющая, усиливается к вечеру (иногда боль настолько сильная, что вы просыпаетесь среди ночи). Иногда даже нельзя точно определить, какой зуб болит (особенно если «кандидатов» несколько). Болит половина челюсти вместе с ухом.

Что случилось?

Кариозная полость «росла» все глубже и глубже и, наконец, «углубилась» настолько, что микроорганизмы попали в пульпу зуба – сосудисто-нервный пучок. Зуб разболелся.

Что делать?

Бежать к врачу-стоматологу как можно скорее. Зуб не излечится сам, инфекция уже проникла очень глубоко и, если ничего не делать, проникнет еще глубже, в костную ткань (об этом поговорим в следующей главе). В крайнем случае, например, если к стоматологу только вечером, а вам еще весь день сидеть на работе, вы можете выпить обезболивающее (предварительно посоветовавшись с врачом!), но помните о том, что оно может повлиять на действие анестезии (зуб не получится обезболить). Такие зубы из-за очень сильной болезненности и трудного обезболивания по-другому называют «горячими».

Суть лечения пульпита заключается в очистке корневых каналов (в некоторых зубах он 1, в некоторых 2, 3 или 4. А бывают и исключения – когда каналов 5 и больше!) с последующей их пломбировкой. Врач-стоматолог удаляет из каждого канала инфицированные ткани пульпы, проходит каждый корневой канал до верхушки, расширяет его, обрабатывает антисептиками и затем герметично заполняет специальным нерассасывающимся материалом. Чаще всего это происходит в два посещения, иногда больше. В среднем на лечение 3-канального пульпита (например нижнего моляра) уходит 2–2,5 часа в общей сложности. Я подчеркиваю слово в «среднем», так как у каждого врача своя скорость работы, но главное – результат.

После того как корневые каналы запломбируют, зуб необходимо герметично восстановить. Очень часты случаи, когда пациент приходит с острой болью, ему «чистят» корневые каналы, а на следующее посещение он уже не приходит (ведь зуб больше не болит!). С тем же успехом он мог бы сразу удалить зуб…

Все дело в том, что любые пустоты в корневых каналах (при неудачной пломбировке или ее отсутствии, когда пациент решил не продолжать лечение) быстро заполняются микроорганизмами, которые выходят за пределы корней зубов – в костную ткань (об этом подробнее в следующей главе).

А где «мышьяк»?

Многие пациенты помнят схему лечения пульпита с мышьяковистой пастой, а в некоторых поликлиниках по этой схеме лечат зубы и сейчас: в 1 посещении без анестезии сверлят небольшое отверстие в зубе (и это очень больно!), затем в полость закладывают лекарство, закрывают временной пломбой.

Во время следующего посещения временную пломбу удаляют и довольно быстро чистят корневые каналы специальными палочками, похожими на иголки (чаще всего это тоже довольно больно). Затем зуб пропитывают каким-то составом и ставят пломбу. Все происходит довольно быстро.

Так вот эта схема была придумана больше для экстренного оказания помощи в условиях нехватки времени (15 минут на пациента). Во-первых, в «классической» схеме не проводится обезболивание. Подразумевается, что мышьяковистая паста («мышьяк» в народе) вызовет некроз нервных волокон («убьет нерв»), в результате чего зуб в следующее посещение уже ничего не будет чувствовать. Но на самом деле чаще всего нервные волокна погибают лишь частично, то есть в следующий раз все равно больно.

Во-вторых, временная пломба вместе с «мышьяком» довольно часто вможет выпасть или быть проглоченной пациентом. Конечно, токсичность там не такая, как в фильмах про шпионов (которые прокусывали коронку с мышьяком и немедленно умирали), но все равно это занятие не очень полезно.

В-третьих, корневые каналы при этом не проходили и не расширяли как следует, поэтому зачастую такие зубы приходилось (и приходится сейчас) перелечивать: за верхушками корней через пару лет развивались периодонтиты (о них дальше), возникали отеки и зубы приходилось удалять.

Сейчас в некоторых экстренных (например, не действует анестезия или к ней есть прямые противопоказания, а боль острая) случаях используются пасты со схожим механизмом действия, но они менее токсичны.

Глава 7

Периодонтит

Периодонтит зуба, который никогда раньше не лечили

Самый запущенный случай осложненного кариеса.

Иногда зуб болит очень сильно (при пульпите, см. предыдущую главу), но идти к врачу не хочется. Постепенно боль «притупляется», обезболивающие становятся не нужны и кажется, что зуб «выздоровел». Но это далеко не так!

Что происходит? Кариозная полость «росла» все глубже и глубже и, наконец, «углубилась» настолько, что микроорганизмы попали в пульпу зуба – сосудисто-нервный пучок. Зуб разболелся. А затем пульпа «погибла» под натиском токсинов и микроорганизмов и болеть перестала.

Но это не значит, что проблема решена. Ведь бактерии никуда не делись, они «заселили» корневые каналы, и воспалительный процесс постепенно начинает выходить за пределы зуба – за верхушки корней, в костную ткань.

При этом можно совсем не чувствовать боль, либо чувствовать ее только при накусывании на зуб. Также бывает «чувство выросшего зуба», как будто проблемный зуб выше остальных.

Постепенно, в результате воспалительного процесса, вокруг корней начнут образовываться полости, прямо в костной ткани.

Это происходит опять же из-за микроорганизмов:

Раньше принято было называть такие дефекты «кистами», но сейчас от этого термина отошли, потому что киста – патологическая полость, которая имеет оболочку и содержимое в виде жидкости. Мы не можем увидеть оболочку либо наличие содержимого на прицельном снимке, поэтому не можем и поставить диагноз. Не всегда такой дефект на снимке – киста, поэтому говорить так не совсем грамотно. Истинная киста имеет оболочку, удаляется хирургическим путем. Точно узнать, что это она, можно только цитологически (клетки исследуются под микроскопом). Но низкая эффективность нехирургического лечения кист не доказана, то есть даже если это действительно именно киста, попытаться сначала перелечить этот зуб и оставить под наблюдение ничего не мешает и, вероятно, приведет к успеху.

Внимание: Эта информация касается только одонтогенных кист (осложнения периодонтита, причиной которых явилась инфекция в корневых каналах). Есть еще огромное количество их разновидностей (кисты слюнных желез, различных органов, опухолевые кисты и т. д.), которые удаляются ТОЛЬКО хирургическим путем.

Что делать? То же, что и при пульпите: пройти корневые каналы на всю длину, до верхушек; расширить на несколько размеров; промыть антисептиками; заполнить пломбировочным материалом.

Отличие от лечения периодонтита в том, что между 1-м посещением и окончательной пломбировкой должно пройти 10–14 дней (а может быть, и больше/меньше, это решает врач!), во время которых зуб будет под временной пломбой, а в корневых каналах будет находиться лекарство, которое будет бороться с микроорганизмами.

Что важно знать? Лечение периодонтита – дело непростое! Нужно набраться терпения, если не хотите потерять зуб. Как мы уже выяснили, необходимо как минимум два посещения только при работе с корневыми каналами, с перерывом между ними. Периодонтит – запущенная стадия кариеса, его осложнение. Во время лечения зуб может «вести себя» непредсказуемо: может отекать десна, опухать щека, боль может усиливаться. Не стоит винить в этом врача, не стоит при первом же осложнении бежать в другую клинику: свяжитесь со своим лечащим врачом, он пригласит вас на внеплановый визит и еще раз произведет антисептическую обработку. Иногда при лечении периодонтита бывает необходимо 3, 4 и даже 5 посещений, до тех пор, пока симптомы не стихнут. Только тогда можно заниматься постоянной пломбировкой.

Впрочем, альтернатива всегда есть – это удаление зуба. Решать, конечно, вам.

Периодонтит зуба, который лечен ранее эндодонтически (каналы запломбированы ранее)

Если корневой канал пролечен недостаточно хорошо (не пройден до верхушки, недостаточно расширен и обработан, негерметично запломбирован), в области верхушки корня (чаще всего) начинают размножаться микроорганизмы, они выделяют токсины и продукты своей жизнедеятельности, что приводит к возникновению дефекта костной ткани, окружающей зуб. Он как раз и виден на снимке.

Впрочем, даже если корневые каналы запломбированы идеально, может развиться периодонтит. Например, при травме зуба (удар), либо если зуб был восстановлен негерметично (пломба более 50 % зуба, длительное хождение с временной пломбой и т. д.).

Что делать?

Необходимо полностью распломбировать канал, промыть его, времено заполнить корневой канал специальным средством, герметично закрыть. Через 2–4 недели при отсутствии симптомов производится постоянная пломбировка. Если все было сделано тщательно, скорее всего, постепенно дефект восстановится. (70–80 % успеха по данным Д. Рикуччи).

Другими словами, вы должны решить сами, готовы ли вы бороться за этот зуб (принимая во внимание 20–30 % неудачи) и нести материальные потери за лечение, либо сразу пойти путем удаления и дальнейшего протезирования.

К чему вы должны быть готовы:

– на этапах перелечивания зуб может разболеться, процесс может обостриться. Вы должны быть постоянно на связи со своим стоматологом и быть готовы внепланово явиться в клинику для повторной обработки зуба. Также, возможно, нужно будет принимать обезболивающие или препараты, которые вам назначит врач;

– распломбировка канала – это длительный и сложный процесс. Будьте готовы просидеть в кресле часа 2 минимум, возможно несколько посещений;

– если распломбировать канал все же не удастся или обострение процесса не прекратится, зуб, возможно, все-таки придется удалить и вины врача в этом не будет.

Раньше (около 20 лет назад и более) тактика лечения периодонтитов была такова: зуб вскрывали, оставляли открытым и просили полоскать дома солевым раствором. В данный момент данная тактика считается «провальной», так как если зуб открыт, в него попадет множество микроорганизмов из полости рта, и прогноз значительно ухудшается.

Попробую объяснить логически: мы очистили канал от инфекции, промыли растворами и после этого всего взяли и открыли для всей микрофлоры, обитающей в нашей полости рта вместе с остатками пищи… «Закрыть полость ваткой» не поможет. Ватка не является герметичным барьером для попадания микроорганизмов, а наоборот, собирает остатки пищи и тем самым генерирует питательную среду. Таким образом, работа проведена зря. Растворы для промывания недостаточно сильны, чтобы сделать канал стерильным при последующем посещении! Между посещениями врача зуб всегда должен быть герметично закрыт временной пломбой.

Глава 8

Протезирование, или ортопедическая стоматология

«Я еще совсем молод, я не хочу носить протезы!»

При слове «протезирование» многим приходят в голову съемные протезы, поэтому врача стоматолога-ортопеда многие опасаются. На самом деле коронки, вкладки и даже виниры тоже относятся к протезированию. Давайте разбираться, правда ли протезирование так страшно.

Как и во всем в медицине, к ортопедической стоматологии существуют показания.

Начнем с отдельных зубов.

Существует правило: если разрушение коронки зуба составляет 50 %, например отсутствует одна стенка и есть глубокая полость, зуб депульпирован (каналы запломбированы) – его нельзя восстанавливать пломбой, нужна коронка.

Пломба будет бесконечно скалываться то тут, то там, либо сколется одна из оставшихся стенок зуба глубоко под десну и зуб придется удалять. Также многочисленные сколы нарушают герметичность реставрации, что совершенно не идет на пользу запломбированным корневым каналам: в них поселяются микроорганизмы, попавшие из слюны, размножаются и могут приводить к периодонтитам.

• Если разрушение еще больше, коронку нужно ставить на вкладку, она будет являться «фундаментом» для коронки, либо продумывать штифтовые конструкции (к ним я отношусь немного скептически).

• Если разрушение уходит глубоко под десну, зуб, к сожалению, подлежит удалению. Его попросту не удастся на долгое время восстановить ни вкладкой, ни коронкой – стоматологический цемент (или пломбировочный материал) постоянно будет растворять жидкость из поддесневого пространства, и конструкция в результате будет ненадежна. Также она не будет обладать достаточной прочностью из-за слабой поддержки тканей зуба (стоматологи называют это отсутствием феррула).

Конечно, каждый знает историю, как стоматолог говорил, что нужна коронка, но вот вы (или ваш сосед) не послушали и нашли другого, который «просто поставил пломбу», и зуб стоит 20 лет. Но я вам сразу скажу, что я каждый день вижу по несколько ситуаций, когда зуб скололся под десну через полгода-год после лечения из-за того, что на него вовремя не поставили коронку, и таких историй ГОРАЗДО больше. В итоге с деньгами, потраченными на лечение каналов зуба, можно попрощаться, а впереди еще расходы на имплантацию, которых можно было бы избежать.

Существуют показания, есть статистика. Конечно, везде бывают исключения. Вот, приведу очень утрированный, абсолютно ненаучный пример для сравнения.

Все знают, что, если выйти на мороз в летней одежде и гулять так весь вечер, скорее всего вы заболеете. То есть большинство простудится, несколько человек попадет в больницу с воспалением легких, один умрет. Другими словами, 95 человек из 100 пострадает, каждый по-своему. Но, допустим, 5 человек спокойно проснутся утром и пойдут на работу, как обычно. Из них двое будут считать, что врач их обманывал и они, наоборот, стали более здоровыми! И будут всем рекомендовать выйти вечером гулять по морозу в шортах и шлепанцах.

Но на месте врача вы же не будете идти на поводу и рекомендовать всем такой метод, как способ оздоровления, если вы знаете, что 95 % – неудача? Вот также и с коронками и пломбами.

Хочу прояснить один момент: мне не жалко поставить пломбу, это совсем не сложно. И любому другому стоматологу тоже! Это гораздо проще, чем долго объяснять показания и противопоказания, рисовать схемы. Но я считаю, что задача врача в первую очередь – выбрать такой метод лечения, который будет работать много лет и не вызовет осложнений и дополнительных расходов, которые иногда даже более затратны, чем изначально правильное лечение по показаниям.

«Зуб под коронкой не дышит», «Коронка – это приговор!» и т. д.

Эти высказывания, как и многие другие, я слышу каждый день. Если следовать этой логике, зубы также «не дышат» и под пломбой, а особенно под слоем налета.

Могу сказать однозначно, что также каждый день я вижу пациентов, которым приходится удалять зуб из-за того, что они отказались от коронки из-за глупых убеждений, но ни один зуб еще не попросил у меня помощи из-за того, что ему не хватает кислорода!

Если серьезно, между коронкой и зубом тончайший слой из стоматологического цемента, и больше ничего. Главная цель коронки – герметично закрывать корневые каналы (или пломбировочный материал в корневых каналах) от попадания микроорганизмов, а также равномерно распределять давление при жевании – с чем они отлично справляются и продлевают срок службы разрушенному зубу.

Виниры. Вредны ли они для зубов и почему так дорого стоят?

Виниры – керамические пластинки, которые замещают внешний слой зуба (в пределах эмали) и благодаря этому могут корректировать их форму и цвет. Если у ваших зубов сложный неоднородный цвет, который не поддается отбеливанию и полностью вас не устраивает, либо вы попросту не можете соблюдать «белую диету» (пьете очень много черного чая и кофе, в результате чего результат отбеливания исчезает за пару месяцев) – виниры для вас вполне подходящий вариант лечения.

Также виниры помогут исправить форму зубов, когда зубы слишком узкие, либо слишком широкие. Очень давно я читала исследование на эту тему, и там говорилось о том, что форма передних зубов влияет на первое впечатление о человеке, то есть женщины с более скругленными уголками верхних резцов производят более мягкое впечатление, люди называли их добрыми, а прямоугольная форма, наоборот, придает жесткости и мужественности характеру. Я своими глазами видела случаи, когда лицо буквально преображалось после изменения формы зубов, находящихся в линии улыбки. Но также важно понимать, что изменение цвета или формы зубов – личное желание, это что-то вроде пластической хирургии, то есть прямых показаний нет (ведь неравномерный цвет зубов не мешает вам жить в прямом смысле этого слова, скорее только лишь чисто психологически). С медицинской точки зрения вы решаетесь изменить свои здоровые и отлично функционирующие зубы, поэтому вы должны хорошенько «взвесить», действительно ли вам это нужно.

Слой эмали, который убирается при препарировании (обработке зуба под винир) не превышает 0,5–0,7 мм, что является незначительным. Под реставрацию пломбировочным материалом (или обычную пломбу) убирается слой гораздо толще, но так называемые «композитные виниры», которые изготавливаются стоматологом прямо на зубе в день обращения и по методике, ничем не отличаются от обычной пломбы – недолговечны и менее эстетичны.

На этапе консультации оговариваются форма виниров, их цвет. Возможно моделирование будущей улыбки на компьютере.

После препарирования производятся восковое моделирование виниров на модели и примерка временных конструкций, затем, если пациента все устраивает, техник изготавливает постоянные керамические виниры, и врачом производится их установка.

В принципе идею виниров можно сравнить с принципом накладных ногтей – тонкая прозрачная пластинка приклеивается сверху и меняет цвет и форму.

В каких случаях виниры могут вам помочь:

1. Если у вас выражены тремы (диастемы) или, другими словами, большие пространства между зубами;

2. Если цвет ваших зубов неоднородный, плохо поддается отбеливанию;

3. Если вам не нравится форма ваших зубов.

Виниры могут скалываться при сильной нагрузке, поэтому противопоказанием для их установки является бруксизм (скрежетание зубами во время сна, привычка сильно сжимать зубы, когда вы волнуетесь, и т. д.). Плюс к этому не стоит устанавливать виниры при отсутствии хотя бы одного жевательного зуба (8 или зубы мудрости не в счет). Большинству пациентов хочется побыстрее сделать «голливудскую улыбку» именно на передних зубах, ведь жевательные не так заметны. Некоторые даже обещают «жевать аккуратно», но, к сожалению, виниры не могут противостоять жевательной нагрузке при отсутствии жевательных зубов и отсутствии зафиксированной высоты прикуса (об этом подробнее дальше). То есть можно сформулировать следующее правило: сначала надо разобраться с жевательными зубами, а потом уже переходить к передним. Либо вы должны быть готовы к сколу виниров и оплате работы доктора еще раз.

Почему удаленный зуб необходимо как можно быстрее восстанавливать?

Чем грозит отсутствие даже одного жевательного зуба?

К 30 годам у большинства людей уже отсутствует хотя бы один зуб (зубы мудрости не в счет).

По различным причинам (неудовлетворительный результат лечения, разрушение зуба и т. д.), когда зуб уже не подлежит восстановлению, его необходимо удалять. Как правило, мало кто спешит восстанавливать пустующее пространство, так как, казалось бы, всего лишь одного зуба нет – ничего страшного, остальные же на месте. Но это мнение в корне неправильное.

Вот схемы того, что происходит:

В результате соседние зубы наклоняются в пустующий промежуток, верхний зуб выдвигается вниз. Остальные зубы тоже постепенно меняют свое местоположение. В результате снижается высота прикуса, зубы с другой стороны начинают стираться, а пломбы скалываться. Сказывается это и на внешнем виде: ярко выраженные носогубные складки; губы, завернутые внутрь; асимметрия лица и т. п.