Расслабьтесь, у вас рак!

«Каждый год у нас объявляют, что врачам увеличили зарплату. Последний раз это произошло, кажется, в этом июле [2018 года]. Но зарплатный фонд от этих заявлений не меняется. Поэтому нам просто урезали надбавки. В итоге у половины врачей зарплата не изменилась, у половины уменьшилась… Во-первых, мы живем в системе закупок препаратов на год вперед: оказалось больше пациентов, чем ты предсказывал по динамике прошедших лет — и лекарства закончились в сентябре. Ошибся закупщик — лекарств нет. То есть до следующей закупки ты можешь назначить только то, что осталось в наличии в клинике и больше ничего. При этом предложить приобрести лекарство пациенту самостоятельно ты не имеешь права. Пациент или сразу устроит скандал и пойдет к твоему начальству жаловаться. Или купит лекарство, а потом напишет в комитет здравоохранения заявление о вымогательстве. И в конечном итоге все это вычтут из моей зарплаты. Назначаем то, что есть, ничего не поделать. Во-вторых, сказывается курс на импортозамещение: не все закупаемые дженерики препаратов соответствуют по своей эффективности оригинальным препаратам. Тут тоже от врача ничего не зависит. По сравнению с 90-ми годами отсутствие лекарств еще редкость, но, пусть пока еще не часто, но уже появляются ситуации, когда ты можешь предложить пациенту только доброе слово и святую воду. …Это не врач устанавливает рамки, это то, как ведут себя наши организаторы здравоохранения, законодательно обязывая врачей прописывать то, что есть. Вот, опять же, наша система обязательного медицинского страхования подразумевает, что мы должны лечить пациента только от того заболевания, с которым он обратился в стационар. И не важно, что еще болит у пациента — привезли с ногой, будем лечить ногу. Привезли с сотрясением головного мозга — лечим от сотрясения, пусть я вижу, что у него параллельно обострилась мочекаменная болезнь, я не имею права назначить ему УЗИ почек, чтобы посмотреть, что там происходит. Страховая компания этого не оплатит, а если я назначу — еще и вычтет стоимость обследования из моей зарплаты. С обострением другой проблемы могут перевести по согласованию со страховой в профильное отделение и вновь лечить с нуля. Или, если ситуация неопасна, выписать с устной рекомендацией обратиться к специалисту. Но обследовать комплексно и лечить я не смогу…».

Этот пост на ресурсе «Медицина, которую мы заслужили», собрал в феврале 2019 года несколько десятков тысяч просмотров.33

Врач-онколог должен решить, кому и что прописывать. Речь как о препаратах, которыми лечат в отделении, так и о тех, что пациент будет принимать дома. Здесь чаще всего играет роль фактор возраста.

«… видела, как бабулечкам доктора не выписывают. Когда я была в диспансере, мне доктор предлагал: „У нас есть бабулечка, зачем ей? Давайте мы лучше вам“. Я, конечно, думаю, он ждал, что я что-то предложу. Вот такое было. И я часто об этом слышу, что к пожилым людям относятся не очень хорошо. К себе лично я такого отношения не замечала. И потом, я много знаю, много читаю, я могу ответить за себя».

(ФГ, Московская область, 2013).

Вроде бы это гуманно, отдать последнее более молодым женщинам, у которых несовершеннолетние дети. Но, Бог мой! Как же трудно принять такое решение!

Не имею подтверждений, но догадываюсь, что в большинстве случаев врачи руководствуются внутренними негласными распоряжениями о том, какой возраст как надо лечить, что назначать и на какие манипуляции посылать. И чем больше лет человеку, тем короче этот список. Насколько это гуманно? Кто и как принял решение, что бабушка X менее ценный человек, чем девушка Y? Ведь кроме возраста есть еще другие качества личности и, самое главное, действий, которые совершает человек в отношении общества. Но как и на основе чего и можно ли вывести некий KPI личности (Key Performance Indicator, то есть ключевой показатель эффективности или показатель достижения успеха в определенной деятельности), на основе которого раздавать талоны на жизнь?

Личность врача, его душевное спокойствие под ударом в случае, когда он принимает подобное решение на основе собственных выводов, он может не перенести нагрузку, и его личность серьезно страдает, если он действует по инструкции вопреки своему мнению.

«Что касается справедливости. Представьте, сидит напротив меня женщина и говорит: „Мне плохо“, а мне пока терпимо. Кого вы поддержите? Никто из нас не имеет права отнимать у другого жизнь. Это очень трудный выбор. И получается, что врач этот выбор делает, определяя, кому этот препарат нужнее, а кто еще может выдержать до какого-то момента».

(Материалы ФГ, Н. Новгород, 2012)

Мне показалось, что во многих случаях врачи действуют на свой страх и риск, самостоятельно принимая решения, которые, по сути, имеет право принимать только Господь Бог и История — оценивают человека. Я сочувствую им. Сочувствую, потому что ошибки совершенно неизбежны. Люди не боги.

Но я ненавижу профессиональную деформацию. Я ненавижу соглашательство и цинизм. Они убивают. Врача в том числе. Они убивают врача как врача. Я не верю, что цинизм защищает от эмоционального выгорания. Цинизм как раз является важным признаком выгорания и профдеформации. Человека больше нет. Остается биоробот, функция, работающая в рамках заданной программы, ОМС или внутренних правил клиники.

И не стоит путать приобретенный цинизм с метапрограммой «диссоциация со стрессом». Это свойство психики, программа реакции мозга на раздражители, которая предустанавливается в мозг еще в тот момент, когда он только начинает формироваться.34

Я довольно эмоциональна, плаксива и сентиментальна. Но каким-то чудом мне досталась метапрограмма диссоциации со стрессом. Поэтому вздыхать и плакать я буду ровно до того момента, когда чего-нибудь не случится. Ровно до той секунды, когда я услышу крик или увижу кровь, или мой мозг оценит обстановку вокруг как опасную. И тогда во мне вдруг включится тотальное спокойствие. Мои движения замедлятся и упорядочатся, голос станет гораздо ниже и громче. Обычно склонная к сомнениям, я буду принимать мгновенные решения. И, как ни странно, чаще всего они будут верны. Я буду пребывать в этом состоянии до тех пор, пока опасность не минует, а когда все кончится, я буду с широко раскрытыми глазами, высоким плаксивым голосом рассказывать о том, как мне было страшно, хотя ну ни капельки мне в тот момент страшно не было.

Можно ли приобрести такую метапрограмму? А можно ли приобрести другой цвет глаз?

Но можно выработать модели поведения, шаблон, отличный от того, на который вас толкает ваша метапрограмма. И цинизм тут помочь не может. Цинизм — имитация диссоциации со стрессом, и на такое актерство уходит много сил, они исчезают именно в тот момент, когда они нужны для решения задач.

И последний, «контрольный аргумент в голову». Для клинического мышления, как и для любого другого аналитического мышления нужен некий полет фантазии. Когда нет ясной, законченной картины, нужно подумать иначе и составить иной пазл из тех же фактов. Цинизм, отстраненность, осмеяние и унижение другого человека фантазию и творчество душат.

Ненавижу врачебный цинизм. Это как раз тот случай, когда врач, не вынесший непосильной тяжести решений, тяжести работы и общения с больными людьми, прилепляет к себе личину бога, кутается в нее, как факир в плащ, при этом его собственная личность разжижается, его проблемы теряются в складках лжебожественной мантии, его собственные боли и страдания капсулируются и складываются глубоко внутрь…

Вот тут мне хочется написать «…и становятся раковыми опухолями». Но прошу считать, что я этого не писала, а вы не прочли, потому что никто не знает в точности, от чего растут опухоли. Я не буду делать выводы, которые должны сделать другие люди на основе больших исследований.

И еще маленькая история в подарок.

История про Зинаиду Лучинскую

Моя двоюродная бабка, сестра бабушки по матери, Зинаида Лучинская, была замечательным хирургом. Жили они на севере, в Архангельской области. Однажды ее разбудили ночью, забрали из дома на машине скорой помощи и отвезли в рабочий поселок. Там, на грязном полу барака лежал человек, кишечник которого был разбросан по всей комнате. Местного мужичка порезали зэки, но не дорезали, мужичок отскочил, а весь его кишечник вывалился на пол. Недорезанный, как увидел, кто к нему приехал, узнал врача, обрадовался: «Ух ты! Сама Лучинская приехала! Значит, буду жить!». Она же попросила людей принести ей тазик с теплой кипяченой водой. Потом стала собирать с заплеванного пола кишечник, мыть его в тазике и складывать мужичку в живот. Сложила, попросила пациента потерпеть и аккуратно живот зашила. Она просидела около зашитого еще несколько часов. Потом его как-то смогли переправить в больницу.

Выжил!

…

Врач не бог, но он многое может сделать, очень многое в его силах! В обычных человеческих силах. Все получится, если делать. И получится далеко не все, если часть пара уйдет в гудок, в мучительные потуги быть не тем, кем являешься и горькую агрессию к жизни.

Что же касается сверхтяжелой ответственности, то о ней надо говорить в профессиональном врачебном сообществе и принимать, или хотя бы пытаться принимать общие профессиональные решения на основе практики, вырабатывать современную профессиональную этику. И в дальнейшем транслировать, по крайней мере — пытаться транслировать, профессиональное мнение в органы управления.

Под лежачий камень вода не течет. И она точно не затечет под него, если камень изо всех сил вжимается в землю.

16. Врачи и врачебные ошибки

Даниэль Канеман, психолог, получил Нобелевскую премию по экономике за 2002-й год, за применение психологических методик в экономике. Получил, по сути, за то, что доказал, что слишком часто люди нелогичны в своих решениях и действуют скорее эмоционально, чем умно, склонны переоценивать вероятность события, если примеры подобного рода что называется «лежат с краю», любят выстраивать ложные связи и корреляции и слепы к необычному. «Некоторые события воспринимаются настолько уникально, что прошлый опыт не кажется уместным при оценке их вероятности. В размышлении о таких событиях мы часто строим сценарии, то есть, истории, которые ведут от существующей ситуации к целевому событию. Правдоподобие сценариев, которые приходят на ум, или трудность их создания, служит ключом к оценке вероятности события. Если обоснованный сценарий не приходит на ум, случай считают невозможным или маловероятным. Если на ум приходит много сценариев, или если один придуманный сценарий особенно убедителен, рассматриваемый случай кажется вероятным. Мы предполагаем, что в оценке вероятности сложных событий рассматриваются только самые простые и наиболее доступные сценарии. В частности, люди будут склонны создавать сценарии, по которым большинство факторов вообще не изменяется, присутствуют только наиболее очевидные изменения, и взаимодействующие изменения редки…».35

«Сосредоточившись на чем-либо, люди, по сути, „слепнут“, не замечая того, что обычно привлекает внимание. Нагляднее всего это продемонстрировали Кристофер Шабри и Дэниел Саймонс в книге „Невидимая горилла“. Они сняли короткометражный фильм о баскетбольном матче, где команды выступают в белых и черных футболках. Зрителей просят посчитать количество передач, которое сделают игроки в белых футболках, не обращая внимания на игроков в черном. Это трудная задача, требующая полного внимания. Примерно в середине ролика в кадре появляется женщина в костюме гориллы, которая пересекает площадку, стучит себя по груди и уходит. Она находится в кадре в течение 9 секунд. Ролик видели тысячи людей, но примерно половина из них не заметила ничего необычного. Слепота наступает из-за задания на подсчет, особенно из-за указаний не обращать внимания на одну из команд. Зрители, не получившие этого задания, гориллу не пропустят». 36

Дэниел Саймонс и Кристофер Шабри в книге «Невидимая горилла. История о том, как обманчива наша интуиция»37 утверждают, что «…все мы убеждены в том, что способны видеть то, что находится перед нами, точно восстанавливать в памяти важные события из прошлого, сознавать пределы своих знаний и правильно определять причинно-следственные отношения. Однако эти интуитивные убеждения часто ошибочны и вызваны не чем иным, как иллюзиями, которые скрывают от нас ограниченность наших когнитивных способностей… иллюзиях внимания, памяти, уверенности, знаний, причинно-следственной связи и потенциала…»38

Кроме того, Канеман, собрав данные своих коллег и подкрепив их своими экспериментами, доказал, что наше внимание имеет границы возможностей, что наш мозг зависим от уровня глюкозы в крови, и что умственная активность этот уровень понижает.39 Он дополнил это очень выразительным примером: «Недавно в The Proceedings of the National Academy of Sciences была опубликована шокирующая работа, демонстрирующая влияние истощения [имеется в виду истощение способности к умственной концентрации] на формирование суждений. Участниками, сами того не подозревая, стали восемь израильских судей, принимающих решения об условно-досрочном освобождении. Они целыми днями рассматривают такие заявления. Дела представляют в случайном порядке, и судьи уделяют на каждое в среднем около 6 минут. По умолчанию принимаются решения об отказе, решения об освобождении выносятся лишь в 35% случаев. Время принятия каждого решения протоколируется; заносятся в протокол заседания и все три перерыва на еду — утренний, обеденный и послеобеденный. Авторы исследования построили график доли одобренных заявлений относительно времени предыдущего перерыва на еду. После каждого приема пищи эта доля возрастает до 65%. В течение примерно двух часов до следующего приема пищи одобрение заявлений падает, снижаясь почти до нуля непосредственно перед очередным перерывом. Разумеется, авторы не ожидали подобного результата и тщательно проверили множество других объяснений, однако наилучшая возможная оценка данных не радует: усталые и голодные судьи склоняются к более легкому решению по умолчанию и отказывают в условно-досрочном освобождении. Вероятно, свою роль играет и усталость, и голод».40

Если перенести суждения Канемана на ситуацию общения врача с пациентами, то врач, у которого 40—50 пациентов под наблюдением в стационаре, который, кроме этого, принимает в поликлинике еще по 20—30 человек, а для заработка имеет еще одну работу, но питается раз в сутки, просто не может не совершать врачебных ошибок. Он умственно истощен. Врач, с которого жестко спрашивают за текущий бумажный оборот, который контролирует время нахождения пациента в своем кабинете, очередность и прочую текучку, просто должен будет пропустить мимо своего внимания необычные симптомы. Он будет слеп к ним. Его мозг будет занят заполнением бумаг, как мозг испытуемых Саймонса и Шабри был занят подсчетом передач мяча. Если же болезнь пациента будет «выпускать на поле горилл», он будет склонен их не замечать, его мозг просто выключит их из процесса обработки информации. «И к физическим, и к умственным усилиям применяется один и тот же „закон наименьшего напряжения“. Согласно ему, из нескольких вариантов достижения одной цели люди в конечном итоге всегда склоняются к наименее затратному».41 Врач, как нормальный человек в такой ситуации, будет склонен ставить диагноз под влиянием наблюдения за большинством заболеваний, которые он обычно наблюдает. Не потому, что он некомпетентный, невнимательный врач, а потому что текучка занимает все его внимание, не оставив ресурсов клиническому мышлению. Клиническое мышление требует медленного размышления и готово включаться только усилием воли.

Именно на невнимательность врачей на самом начальном этапе больше всего жалуются онкологические больные. Если они не сразу попадают к онкологам, а показываются терапевтам, гинекологам или хирургам, у которых онкологические больные бывают не так часто, как все остальные, то их симптомы, в большинстве своем, бывают неверно диагностированы. По причине того, что у врача нет времени и ресурса мышления обдумывать слова пациента, выходящие за рамки шаблона его деятельности.

Усталый и голодный врач, скорее всего, будет большую часть дня бездушен к своим пациентам, и это самое бездушие, на которое часто жалуются больные, будет нарастать по мере усиления его усталости и голода. И это произойдет не потому, что он нечуткий черствый человек, а потому, что он редко поднимает уровень глюкозы в своей крови.

«Врачи должны быть профессиональными. Я чувствовала себя плохо. Я прочитала и поняла, что, наверное, у меня какой-то гормональный сбой. Я взяла направление, пошла к гинекологу, но никто ничего не обнаружил. Я снова пришла буквально через пару месяцев, а у меня там уже была огромная опухоль. Если бы мне сразу дали верное направление, анализы бы я раньше сдала, что-то могло бы быть по-другому. Но никакой информации не было, и даже я сама о таких заболеваниях никогда не думала. Я потом много раз обдумывала эту ситуацию. Я интуитивно шла в верном направлении, я правильно понимала симптомы. Но ни один меня не отправил. Я поехала отдыхать на море: шашлыки, солнце… Если бы вовремя направили меня, выявили бы заболевание. Первичный осмотр очень важен! Врач ведь должен уметь это делать!».

(Материалы ФГ, Московская область, 2013).

«Я считаю, что у нас в отделении мало внимания уделяют больным. У нас там один доктор: он сам и заведующий, и перевязки делает, и операции делает. Один доктор на отделение, где оперируют в Королеве. У нас же есть онкодиспансер. И есть еще онкоотделение в больнице, где тоже операции делают. Когда я на операции была, он там один был. Я думаю, как это так — я лежу 21 день, а ко мне за это время даже не подходили. Потом, у меня была проблема, у меня глаз воспалился, и я не знала, куда мне обратиться. Я врача хотела за руку схватить, но не удавалось. Палат там много, а он один. Патологии там разные: и желудок, и легкие, и чего еще там только нет. Но у нас не все операции делают. У нас делают желудок, кишечник, молочную железу…»

(Материалы ФГ, Московская область, 2013).

«Отношение врачей и медсестер заметно, конечно. Они грубы. Я стараюсь быть мягкой, но, с другой стороны, я тоже могу сорваться, сказать грубое слово. Я заметила, что когда нагрубишь, отношение становится лучше. Не хочется этого, но только так и получается».

(Материалы ФГ, Московская область, 2013).

«… сколько я слышала разговоров и здесь, и в Сызрани, и в Тольятти, народ жалуется. Народ жалуется на наплевательское отношение. Это исключительно забота больного: либо ты выкарабкаешься, либо нет…»

(Материалы ФГ, Ульяновск, 2012)

«Правильно говорят, что у многих людей нет сострадания. Вот у нас врач. Говорят, что он очень квалифицированный онколог. Но, понимаете, у него такое пофигистское отношение ко всему. Он как статист. Я ему один раз сказала об этом».

(Материалы ФГ, Н. Новгород, 2012)

«Рак у меня не гормонально зависимый. Я это выяснила через интернет. Информации добиться от врачей просто невозможно. Я пыталась в местной клинике с врачами поговорить, а в ответ услышала: „Еще одна явилась“. Единственный врач, который говорил со мной — из медсанчасти. У нее очереди не такие большие, и она спокойно мне все объяснила, ответила на все мои вопросы. Подход везде совершенно разный! В медсанчасти обычный врач терапевт все рассказывает, а в районную клинику я пришла только больничный отметить и, честно говоря, сбежала оттуда».

(Материалы ФГ, Н. Новгород, 2012)

Пациент, болезнь которого не уложится в шаблон протекания, будет в лучшем случае не вылечен, а в худшем покалечен, потому что неверный диагноз и его лечение не оставят ему возможности выздороветь или хотя бы как-то продержаться самостоятельно. Он будет недоволен и пойдет писать жалобу. Но не сможет ее написать, скорее всего. Потому что для понимания того, что же случилось, и «была ли на поле горилла», ему потребуется второй врач.

А вот тут начинается самое интересное и совершенно необычное и невиданное ранее дело. Жесткая и жестокая по отношению к пациентам врачебная круговая порука.

Прошу не путать это явление с профессиональной консолидацией! Корпоративная консолидация должна быть, но она должна быть избирательна и способствовать повышению квалификации как каждого члена профессионального сообщества, так и всего сообщества в целом за счет повышения компетентности каждого. В хорошем варианте сообщество и поддерживает своих членов морально, и выбраковывает недостойных самостоятельно, не дожидаясь репрессивных мер свыше.

Но когда люди работают сутками, когда они чувствуют себя социально незащищенными и даже униженными, когда они знают, что им недоплачивают и их права ущемляют, у них складывается взаимопомощь уязвимых.

Любая социальная группа, если ее границы четко очерчены, и личность не может избавиться от маркеров принадлежности к ней, если эта группа находится в неравноправном, уязвимом положении, начинает агрессивно относиться к остальному социуму, тщательно оберегая своих членов от посягновений извне. Это могут быть этнические сообщества, криминальные сообщества, сообщества зависимых людей и прочие специфические группы.

В России начала XXI века такой группой стали врачи.

В ситуации консолидации на основе уязвимости коллегу-врача, совершившего врачебную ошибку, становится гораздо более жаль, чем пациента, от нее пострадавшего, особенно, если пациент материально обеспечен, амбициозен и грозен, то есть не принадлежит к уязвимой группе.

«Я была на конференции. Там профессор сам говорит: даже если пациент погиб из-за врачебной ошибки, никогда врач про врача ничего не скажет и не будет говорить. Наши жалобы и потребы никто не слышит. Вот как здесь рассказывали: здесь две недели подождешь, там две недели подождешь. Потом нам говорят, что вы сами запустили, надо было раньше приходить. А когда приходить? К тебе приходили полтора месяца назад…»

(Материалы ФГ, Ульяновск, 2012)

Упоминание о правах пациента особенно агрессивно воспринимается врачебным сообществом, если оно включило взаимопомощь уязвимых, на основе своего ущемленного социального статуса, недоплат и бюрократического пресса.

Очевидно, профессиональная консолидация, которая порождает профессиональную конкуренцию и равнение на лучших с выбраковкой худших, возможна только в хорошем или, по крайней мере, равноправном социальном положении группы относительно остального социума. К консолидации на основе уязвимости примкнуть очень легко, а выбраться практически невозможно. Приведу пример из собственного опыта.

И еще две моих истории

Нахожу в сети очередную историю. «… он мучился от слабых и кратковременных болей в области живота. Он не придавал этому большого значения, но все же ходил на обследования к терапевтам. Врачи зачастую прописывали ему но-шпу или эспумизан, делая выводы лишь по анализу крови, а то и вовсе без каких-либо исследований. Когда боль усилилась, мужчина обратился в платную клинику. Там ему сделали рентген, который показал довольно большую опухоль в брюшной полости. Тогда знакомый хирург предположил, что это всего лишь киста, и предложил в кратчайшие сроки сделать операцию. Перед этим он настоял на консультации с онкологом, чтобы тот дал разрешение на операцию. Онколог поликлиники №… выписал разрешение, не моргнув и глазом, хотя обязан был сделать пункцию. Хирурги, удалив десмоид, отправили его на исследования, которые показали, что это злокачественная опухоль — синовиальная саркома мягких тканей. Поэтому пришлось пройти через повторную, радикальную, операцию. После прохождения курса химии и лучевой терапии должен был проходить обследования (КТ грудной, брюшной полости и малого таза). Однако онколог-терапевт дал талон лишь на КТ брюшной полости, которое обнаружило рецидив. Рецидив операбельно удалили, но спустя пару месяцев появились боли в тазу. Рентген показал новообразования… Обследование выявило множественные метастазы по брюшине и один очаг в печени. Этот диагноз можно было предотвратить два года назад, затем год назад и даже полгода назад. Но беспечность врачей лишила его такой возможности. Время на адекватное лечение онкологического заболевания упущено из-за ошибок врачей общей практики, ошибок терапевта-онколога и общего бессердечного отношения медперсонала к пациенту».42

Но каково же было мое удивление, когда я обнаружила, что речь здесь идет о бездушии врача, которого я знаю, на приеме которого я сидела и своими глазами видела, как он относится к пациентам. И относился он к ним хорошо. Мы с коллегой между собой прозвали его «Ангел», настолько терпим, внимателен и спокоен он был. Причем он был спокоен в таких ситуациях, в которых это было умопомрачительно сложно.

И тут я заметила, что становлюсь на сторону врача! Что я еще раз и еще раз перечитываю историю, верчу ее в голове, выискиваю, почему пациент неправ, придумываю, почему был прав врач, почему он не мог, не имел и не должен был…

Хотя дело ведь довольно простое. Когда мы с коллегой сидели в 2013 году на его приеме, врач принимал человек по тридцать-сорок онкологических больных. История произошла в 2017-м, после увеличения заболеваемости, и, скорее всего, ему приходилось принимать по пятьдесят. Ошибки были неизбежны… Он не дал талон на КТ и МРТ. А он у него был?

Я не знаю подробностей, но незаметно для себя начинаю придумывать совсем другую историю: «Врач увидел проблему с одного взгляда. Он понял, что уже ничего хорошего быть не может и решил повести пациента по минимально травмирующему пути…»

Понимаю, что история выходит дурацкая. Но она мне больше нравится, потому что я изначально на стороне врача, у которого пятьдесят пациентов в день. Я чувствую себя с ним в одном окопе, хотя побыла с ним рядом весьма недолгое время. Но это было так тяжело, что мне хватило для формирования чувства уязвимости. Мне сложно признать, что он мог поступить плохо. И понимая умом, что он мог и даже должен был ошибиться, душой я все равно на его стороне.

Вот такое чувство солидарности и мешает принятию правильных решений в сложных случаях. Оно может помешать отменить ложный диагноз, поставленный коллегой и неверное лечение. Мешает развитию правосознания пациентов, и их ответственности за собственное здоровье и жизнь, лишая их мнения второго врача.

Что же касается врачебных ошибок, то про технологию их производства я тоже расскажу на основе собственного опыта.

На тренировке я упала с лошади и получила компрессионный перелом поясничного позвонка. В дальнейшем началось смещение, развился кифоз, относительно небольшой. Мне рекомендовали операцию по исправлению кифоза и закреплению позвонка винтами, чтобы предотвратить дальнейшее смещение. Болей почти не было, но нейрохирург счел ситуацию опасной.

В день операции, когда я еще была на ногах, ко мне подошел анестезиолог, немолодой опытный доктор, с которым мы вчера все обговорили, и которому я подробно рассказала об особенностях своего кровяного давления. Моя норма — 100/60.

— Вы таблеточку выпили? — спросил он меня.

— Какую таблеточку?

— Беталок, для снижения давления.

От неожиданности я замолкла. Внимательно посмотрев в глаза врача, я не увидела в них света разума. Их застилал туман, пелена усталости. Его слегка шатало. Он только что разбудил молоденькую девушку, которой хирургически исправляли сколиоз. Операция шла восемь часов. Девушка лежала на каталке и стонала, но уже откликалась на свое имя. Он проверил ее состояние и отправил в реанимацию.

Я подошла к врачу поближе, достаточно близко, чтобы это было неожиданно для него. Хотела взять его за руку, но не решилась. Он мог испугаться.

— Я — Юшкова-Борисова Юлия Геннадьевна, четко, артикулируя каждый звук, очень спокойно сказала я. Мое нормальное давление — 100 на 60. В покое норма 90 на 60. В движении может быть 110, но не больше. Я не пью беталок и какие-либо другие таблетки. И они мне не нужны. Вы вспомнили меня?

— Конечно же, я Вас помню! — врач как будто проснулся и тут же занял оборонительную позицию.

— А вы обедали? — я спросила с надеждой на положительный ответ.

— Нет, мы не едим днем.

— А вы не голодны? Я бы не хотела, чтобы меня оперировали голодные люди.

— Нет. Мы едим утром очень плотно, а потом уже вечером.

Я подумала, что если бы знала, то не согласилась бы на вечернюю операцию…

Весь чуть было не случившийся со мной ужас развернулся картинами в моем творческом воображении. А если бы он сам дал мне таблетку… Если бы я не спросила, что за таблетка… Целую таблетку!! Мой не привыкший к ним организм, как пить дать, среагировал бы снижением до 65 на 30. И это бы произошло тогда, когда наркоз был бы уже введен, а спина разрезана…

Разбудить меня не могли долго. Анестезиолог уже спрашивал моего мужа, не пью ли я, часом, и объяснял, что моя реакция на наркоз слишком отлична от реакции обычного человека. Хотя как раз именно то, что мое тело реагирует на все лекарства самым непредсказуемым образом, я пыталась объяснить ему накануне. (Горилла! Во время игры на поле может выбежать горилла! — Их не бывает на баскетбольных полях! Ха-ха…)

Теперь я понимаю, что и накануне вмешательства он просто не слышал меня. Не мог физиологически. Было восемь вечера, и он только что вернулся с третьей операции. Он имитировал слушание, сосредоточившись на задавании вопросов, исключая из своего сознания мои нестандартные ответы. К тому же, скорее всего, он хотел есть.

…

«Конвейер». Это слово употребляли респондентки довольно часто еще во время исследования.

«…специалисты они высококлассные, я ничего не могу сказать. Операции у них замечательно поставлены, но конвейер. Столько народу — это ужас! Именно конвейер, другого слова нет…»

(Материалы ФГ, Московская область, 2013)

И я чувствовала себя куском мяса на конвейере. И если ты лежишь на конвейере правильно, с тобой все так, как обычно бывает с другими людьми, то конвейер должен сработать хорошо. А если что-то с тобой не так, а со мной всегда не так, у меня даже зубов было 33 (не верите — посмотрите карточку), если ты лежишь поперек конвейерной ленты или хочешь двигаться в другом направлении, отличном от движения конвейера, то ты в опасности. Если у тебя вес и давление такие же, как в восемнадцать — берегись…

Что делать?

Как обязать врачей отдыхать и принимать пищу?

А что делать с конвейером?

Совершенствовать?

Или переходить на отверточную сборку?

Или в целом конвейер, но в каких-то случаях отвертка?

В каких?

Как их может распознать голодный и хронически усталый человек?

17. Коррупция или «кормление»?

Из отчетных материалов исследования 2013-го года:

«…Коррупция в онкологии, в Москве и Московской области, как показали беседы с пациентами, и фиксируемые, и особенно «закадровые», после выключения диктофона и окончания интервьюирования, живет и процветает.

Надо отметить, что это не коррупция в чистом виде, а «кормление», ожившая ныне, а, точнее, и не отмиравшая архаичная форма финансирования местной государственной службы и бюджетной сферы, официально функционировавшая на Руси с XII по XVI век. Кормление принципиально отличается от коррупции тем, что кормленщик, в противовес коррупционеру, получает свой корм за исполнение своих должностных обязанностей, а вовсе не за совершение неких противоправных действий, наносящих ущерб государству и обогащающих взяткодателя. Кормленщик, по сути, если не считать самого акта кормления, вообще ничего предосудительного не совершает, он управляет, лечит и учит, но при этом получает свою заработную плату с объекта управления, лечения, образования и т. д.

Врачи, получающие небольшую заработную плату, дополучают ее с пациентов, которых они лечат. Кроме кормления, они не совершают никаких действий, наносящих ущерб кому-либо — не распродают государственное имущество своим родственникам по дешевке, не мошенничают на тендерах и прочее. Более того, они лечат, в целом, по мнению респондентов, хорошо. Особенно высоких оценок удостоились хирурги. И они же получают наиболее щедрый «корм». Размер «благодарности» хирургу колеблется от пяти тысяч рублей в областном диспансере, до пяти тысяч долларов в федеральных медицинских учреждениях. Плюс к этому «благодарность» анестезиологу, от четырех тысяч рублей…

Самое интересное, что в Приволжье желание медперсонала получить корм с пациентов в целом осуждалось:

«Я еще хочу сказать, что это не секрет. Все, кто лежали в палате, врачам давали деньги. Это добровольное дело, это везде так. С таких больных еще и деньги берут, хотя люди уже на грани. Все берут. А мы надеемся на то, что внимание будет»; Пенсионерам всегда сразу подешевле назначают. А если скажешь, что деньги есть, то подороже что-то могут назначить. Надо говорить: «Дайте мне получше лекарство». (ФГ, Ульяновск, 2012).

«Пока не дашь шоколадку или 50 рублей в карман не сунешь, не подойдет нянечка. Я не понимаю, как так можно…», «Каждый ждет что-то от нас. А что от нас? Это деньги. Анестезиолог прямо над тобой трется, чтобы ты ему денег дала. Он тебя в коридор вызывает, и то, и сё, а я даже имени его не знаю. Я видела-то буквально его пару раз. Каждый ждет что-то. Или мы их набаловали!» (ФГ, Н. Новгород, 2012).

«Не могу понять бездушия врачей. Везде только деньги, деньги. Сейчас или же надо иметь большой карман денег, или же очень крупного протеже, который мог тебя продвинуть, документы подделать. Больше никаких вариантов нет! А так — подыхай»; «Сейчас хороших врачей мало. Многие какие были хорошие врачи, так они умерли или ушли на пенсию..» (ФГ, Ульяновск, 2012) ….

Приволжские пациенты шли на это скорее от страха перед операцией или от невозможности иным способом выписать дорогое лекарство. В Москве же и Московской области конверт после или даже до операции считается само собой разумеющимся: «Хирурга я благодарила, но мне свезло. Я на пенсии, живу одна, и врач об этом знал. Наказов от него никаких не было. Хотя я слышала, что другим перед операцией говорят, сколько это стоит. У меня этого не было. От других людей я слышала о самых разных суммах, но так и не поняла, от чего это зависит. Моя операция по квоте стоила 60 000, но я лежала там долго — мне не повезло, затронули нерв. От одной я слышала про сумму в 5000 долларов в благодарность врачу. Другая даже больше говорила. Я отдала 30 000 рублей…»; «Только я поступила в диспансер, мне бумажку одна из пациенток дала, там написано, кому и сколько давать: врачу — 5000 рублей, анестезиологу — 4000, той, которая делает перевязки каждый день — 50 рублей, плюс обязательно нести салфетки, шприцы. Те, которые два дня за тобой наблюдают после операции — 500 рублей. Это прейскурант. Но лично я, когда расплачивалась, положила врачу 2000 и сказала: „Простите мою бедность“. Анестезиологу я сказала, что я пенсионер на инвалидности, живу одна, и дала ему 1000. Он сказал, что вообще ничего у меня не просит, но деньги взял». (ФГ Московская область, 2013).

Все собеседницы на мини-группе в Б-м диспансере сказали, что врачей «благодарили» еще до операции. Важно отметить: люди идут на это почти с радостью:

«Благодарили, сами благодарили по доброй воле. Благодарили врачей. Ну, как же их не благодарить? А как иначе? …Не так уж и много и получают, и мы не так много платим. 5000 доктору. Рублей. Анестезиологу 3 000 рублей. Что, мы не в силах эти деньги заплатить?» (ФГ, Московская область, 2013)

Люди думают, что тем самым страхуют себя от врачебных ошибок. Пациентки, которым не так давно поставили диагноз, которых только что прооперировали, и прооперировали, по их мнению, хорошо, реально очень благодарны оперировавшим их врачам. Они очень оптимистично смотрят в будущее, они еще не сталкивались с отсутствием лекарств. О дорогих препаратах типа герцептина они не слышали, и самое главное, они думают, что хирург вырезал, устранил саму причину, корень болезни. Они не предполагают, что теперь поддержание жизни будет стоить им определенную сумму ежемесячно. Они платят медперсоналу диспансера, думая, что это их последние траты.

Кормление, в отличие от коррупции практически неискоренимо. Кормленщика поймать практически невозможно. Если только не прибегать к спецсредствам. Больной не заинтересован в «сдаче» своего врача. Он хочет лечиться у него и дальше.

Поликлинические врачи, в свою очередь, обижаются на коллег. Их корм скуден. Неоднократность их посещения снижает их шанс получить «доплату» с больного: «А этот товарищ, который онкологом считается у нас, произвел на меня самое негативное впечатление. Ему совершенно до фени и я, и все остальные. У него есть огромная зависть к тем, кто работает в диспансере, потому что они хорошо там зарабатывают — им пациенты деньги дают. Но специалисты они высококлассные, я ничего не могу сказать. …А этот наш городской онколог, какой он врач? Он не врач даже…» (ФГ, Московскя область). Но финансирование — вещь суровая. В результате хирургов хватает, их квалификация, по мнению пациентов, вполне удовлетворительная. Врачей-онкологов в районных поликлиниках острая нехватка. Их квалификация вызывает нарекания.

Но ведь именно онкологи по месту жительства должны наблюдать пациента после оперативного лечения, особенно если была сделана органосберегающая операция. Как бы хорошо она ни была сделана, если после нее нет должного наблюдения и ухода, все пойдет по плохому сценарию.

Истребляя систему кормления в медицинской онкологической среде, можно истребить и хороших хирургов, которые, как хочется думать, иной раз и сделают кому-нибудь операцию бесплатно. Платить же им за операцию столько, сколько им платят пациенты (5 тысяч рублей в области, 20—30 тысяч рублей в Москве, 5 тысяч долларов известным специалистам в федеральных учреждениях) у государства нет никакой финансовой возможности.

Остаётся надеяться, что проблема может разрешиться само собой, со временем и изменением общих условий. А именно, когда корпоративное страхование будет включать онкологию, когда сами люди будут страховать себя от онкологических заболеваний, когда они будут проверять счета на лечение и подписывать их. Только тогда у них не возникнет позыва «благодарить». Они не будут искушать врачей. Врачи достаточно быстро перестроятся, тем более что они смогут получать свою заработную плату из платежей страховых компаний. В конечном итоге это тоже будут деньги пациентов, ранее уплаченные ими страховой компании, но в таком случае механизм оплаты врачебных услуг приобретет современный и легальный вид…»

(Из отчетных материалов Исследования, 2013).

Я не стала менять этот текст и почти целиком раздел отчета перенесла в книгу. Тема такая больная…

Хочется думать, очень хочется, что за последние шесть лет ситуация изменилась к лучшему, и что никакие бумажки-прейскуранты больные друг другу при поступлении в диспансер не передают. Хочется думать, что врачам-онкологам и не онкологам тоже стали платить больше. Хотя не верится, что платят столько, что они перестали принимать «благодарности» от пациентов.

Скорее ситуация изменилась потому, что у пациентов стало меньше денег. И если они, как говорилось в посте с ресурса «Медицина, которую мы заслужили», тихо исчезают при выписке, даже не сказав «спасибо», то, на мой взгляд, они так поступают, чтобы избежать неловкой ситуации, которая может возникнуть, если врач будет ждать «благодарность», а им дать ему нечего.

Кстати, я сама примерно так и поступила при выписке из клиники после операции. Я не была уверена в том, что хочу поощрять кормление. Да и денег не было. Работать тогда в полную силу я не могла. Сбережения ушли на жизнь, анализы и снимки до операции, оставшиеся деньги нужны были, чтобы лечиться после выписки. Я понимала, что послеоперационного бесплатного лечения мне не дождаться и придерживала деньги для процедур в частной клинике.

Я знаю, что многие люди, прочтя эти строки, обвинят меня в неблагодарности. Но когда речь идет о боли, которую вы можете утишить деньгами (через платное лечение в частной клинике), вы к ним начинаете относиться особым образом.

Что же касается традиции кормления за счет пациентов, то я приведу слова одного главного врача, хирурга по профессии, хорошего врача и честного человека, у которого мы брали интервью в рамках проекта «Профессиональная ориентация молодежи в современных условиях: реальная и необходимая»43 в 2009-м году:

«…реально нужно просто активно посмотреть, проанализировать людей, которые работают сегодня врачами. Это, как правило, две категории людей. Первая категория — это те, которые остались в здравоохранении вопреки всему. Они просто выжили в течение 15—20 лет и научились как-то существовать в этом сообществе. Их никто не учил, как нужно делать. Им никто не давал школы экономики. Их никто не заставлял и не держал в здравоохранении. Им говорили: «Мы на тебя просто не обращаем внимания. Выживешь — это твоя удача». И, соответственно, это люди, которые, с одной стороны, любят это дело, а, с другой стороны, у них немножко изменилась мораль. Они не гнушались разными способами получать тот доход, тот минимум, на который они могли существовать сами и содержать свою семью. А очень много мужчин осталось!

Совершенно другая категория людей — это та, которая приходит сейчас. Молодежь. Она приходит, но с совершенно четко поставленными задачами. Они либо в течение ближайшего времени хотят реализоваться как специалисты за счет грантовой деятельности, за счет научной деятельности, за счет неких альтернативных форм существования в медицине. И через это они могут найти себя как профессионалы, специалисты, востребованные в здравоохранении.

И вот та, первая формация — это мои ровесники, которые остались тогда, в начале 1990-х годов в этом направлении, в этой больнице и научились жить, как смогли — сейчас было бы несправедливо их критиковать. Им можно было бы поставить памятник, во-первых, за то, что они выжили, и, во-вторых, они делали тот нелегкий труд, ту работу, которую кто-то должен был делать…».

Как прижилось молодое поколение в больницах? Оправдали ли их надежды гранты и научные приработки? Вот бы поисследовать…