На ранних стадиях заболевания у детей отмечается полиурия, причем у маленьких детей она рассматривается как ночное недержание мочи. Встречается также и полидипсия: после того как белье высыхает, оно становится жестким, словно подкрахмаленным. Выделение мочи частое, в большом количестве – до 3–6 л в сутки, с относительно высокой плотностью – более 1020. В моче содержится сахар, в большинстве случаев обнаруживается ацетон.

Диабетическая кома развивается в отдельных случаях при неправильном лечении и пр. О ее развитии могут свидетельствовать следующие признаки:

– увеличивающийся диурез;

– быстрое падение массы тела;

– дегидратация;

– рвота;

– вялость;

– сонливость;

– запах ацетона изо рта.

У детей может развиться кетоз, но его можно предотвратить, внимательно наблюдая за состоянием здоровья. Первые признаки кетоза и нарастающего ацидоза следующие:

– увеличение глубины дыхания;

– учащение пульса;

– снижение артериального давления.

В современной медицине существует определенная классификация детей, подверженных заболеваемости СД. Выделяют следующие факторы риска:

– инфекционные заболевания – такие, как свинка, инфекционный гепатит, тонзиллогенная инфекция, малярия, корь и т. п.;

– психические травмы (острые и длительно действующие);

– физические травмы (особенно ушибы головы, области живота);

– неправильное питание с избытком жиров и углеводов.

Данные факторы в большинстве случаев помогают выявить скрытую недостаточность островкового аппарата поджелудочной железы у детей.

Немаловажная роль отводится наследственности, хотя в последнее время эту проблему можно решить. При неблагоприятной в отношении диабета наследственности, выраженной в крупной массе тела при рождении и нарушении углеводного обмена в анамнезе, отмечается содержание сахара в крови в пределах нормы, а проба на толерантность к галактозе также не выявляет отклонений. У таких детей часто наблюдается ожирение или его развитие.

Патогенез у детей, больных СД, не имеет существенных отличий от патогенеза взрослых. У детей с отягощенной наследственностью в периоде роста и полового созревания происходит физиологическая перестройка, в частности нейроэндокринные сдвиги, которые становятся причиной проявления генетически детерминированных аномалий обмена веществ. В дальнейшем это ведет к нарушениям метаболизма диабетического типа. С сахарным диабетом тесно связано и ожирение, причем на генетическом уровне. Данный фактор может длительное время предшествовать диабету.

Признаками развития СД могут быть и нарушения полового созревания. Проявлению диабета обычно предшествуют сосудистые нарушения – такие, как изменения ретинального кровообращения, нарушения артериального давления. Данная форма диабета очень часто встречается среди детей с наследственными диабетом или ожирением. За такими больными требуется особое наблюдение, желательно специальное диспансерное.

Для установления толерантности к глюкозе прибегают к стандартному глюкозотолерантному тесту, а также проводят исследования методом двойной нагрузки по Штаубу – Трауготту. При этом выявляются различные типы гликемической кривой: гиперинсулинемический тип, сомнительный, гипоинсулинемический, преддиабетический и даже диабетический. Все они отображают последовательность нарушений толерантности к углеводам, а также их глубину. Подобные исследования проводятся среди детей с отягощенной диабетической наследственностью.

В самом начале развития СД у детей уровень сахара в крови натощак и в суточной моче обычно бывает повышен. Только после уточнения этих исходных данных проводится для дальнейшей диагностики тест на толерантность к глюкозе (нагрузка глюкозой – 1,75 г/кг). Дифференциальный диагноз с наличием или подозрением на алиментарную гипергликемию проводится с помощью приема больших количеств сладостей. Таким же способом удается выявить почечную гликозурию, хотя почечный диабет обычно не сочетается с гипергликемией. Данный метод позволяет установить несахарный диабет, глистную инвазию, начальный этап тиреотоксикоза.

Для лечения СД у детей используют комплексный метод с обязательным применением инсулина и диетотерапии. Лечение обычно направлено не только на устранение основного заболевания, но и на обеспечение больным детям правильного, полноценного физического развития. Рацион должен соответствовать возрастным физиологическим нормам, однако экстрактивные блюда исключаются. В этот период потребность организма в сахаре можно покрыть за счет натуральных углеводов, содержащихся в молоке, некоторых фруктах и овощах. Детям рекомендуется ограничивать прием легкоусвояемого кристаллического сахара, конфет и жиров. Такой же диеты следует придерживаться и в период компенсации.

Если у ребенка наблюдается выраженный кетоз и ацетонурия, следует резко ограничить прием жиров. Количество поступающих в организм углеводов можно оставить на том же уровне и даже немного увеличить. Особенно рекомендуется обезжиренный творог, различные каши, мясные блюда, приготовленные на пару.

Для лечения детей исключается применение пероральных антидиабетических препаратов, которые являются производными сульфанилмочевины и бигуанидов. Такие препараты, как надизан, ростион, инвенол и другие сульфаниламиды, детям не назначаются. Нельзя забывать и о том, что детский организм наиболее чувствителен к инсулину, поэтому рекомендуется проводить инъекции с интервалом в 8 часов. Важно также учитывать гликозурический фактор: дозу, после которой отмечается наибольшее выведение сахара с мочой, необходимо повысить, а дозу, вызывающую максимальное снижение гликозурии, соответственно снизить.

Если имеется подозрение на диабетическую кому, нужно исключить использование пролонгированных препаратов инсулина. В профилактических целях (для предотвращения липодистрофии) необходимо периодически менять места инъекций инсулина.

На стадии компенсации СД рекомендуется применять лечебную гимнастику, очень рекомендуется катание на коньках, ходьба на лыжах, однако эти занятия должны проходить строго под контролем врача и родителей. Категорически воспрещается участие в каких-либо спортивных соревнованиях. Лечение диабетической и гипогликемической комы у детей проводится в большей степени так же, как и у взрослых. Каждый больной ребенок требует индивидуального подхода и назначения сугубо индивидуального лечения с определенной диетой и спортивными физическими нагрузками. Питание должно быть правильным – без переедания. Желательно употреблять продукты, богатые витаминами. При этом общий режим лечения такой же, как и у взрослых.

В целях профилактики осложнений СД необходимо установить диспансерное наблюдение за детьми с тяжелой наследственностью, тем более если среди членов семьи имеются больные СД. У таких детей периодически исследуются кровь и моча на предмет содержания в них сахара. Употребление сладостей ограничивается. Родителям больных детей необходимо подробно ознакомиться с вопросами клиники и лечения диабета, усвоить правила полноценного и диетического питания для детей, а также научиться проводить инъекции инсулина. Детей, больных СД, желательно ежегодно помещать в стационар для обследования. Если наблюдается ухудшение состояния больного, его следует немедленно поместить в клинику.

Под наблюдение врачей берутся также дети, родившиеся с большой массой тела, превышающей 4 кг. Если у ребенка из группы риска наличествуют признаки преддиабета, проводятся исследования гликемических кривых с двумя нагрузками.

Если заболевание было установлено в начале развития, были предприняты соответствующие меры для лечения (диетотерапия, введение инсулина и пр.), то дальнейший прогноз течения СД будет более благоприятным. Состояние не ухудшится, практически исключена вероятность развития тяжелых осложнений и присоединения инфекций.

Лечение СД

В лечении СД широко применяется диетотерапия, пероральные гипогликемизирующие препараты и инсулин, назначается лечебная физкультура. Все терапевтические мероприятия направлены на нормализацию нарушенных обменных процессов и восстановление массы тела, а также на сохранение или восстановление работоспособности больных. Лечение помогает предупредить и устранить различные сосудистые осложнения.

Для успешного лечения очень важны активное участие и желание самого больного. В современной клинической практике отмечается 5 основных последовательных стадий восприятия заболевания больным.

На первой стадии больной переживает шок после установления диагноза, он отрицает саму вероятность случившегося и потому не воспринимает рекомендаций врача.

На второй стадии больной переживает психологический бунт, который нередко вызывает агрессию по отношению к окружающим, однако врач не должен делать поспешных выводов, что пациент психически агрессивен.

На третьей стадии больной соглашается с установленным диагнозом и готов принять назначенное лечение, но при этом он все еще продолжает «торговаться», ставя свои условия.

Четвертая стадия подводит больного к глубокому самоанализу, когда депрессия борется с надеждой. Со стороны врача очень важно на этой стадии проявить как можно больше терпения и внушить мысль о полезности обучения, каким образом можно справиться с болезнью.

На пятой стадии больной полностью принимает диагноз и начинает понимать, что даже с этим заболеванием можно нормально жить и работать или заниматься своим любимым делом. На этой стадии пациент и врач наконец достигают полного взаимопонимания, что помогает эффективнее справляться с клиническими проявлениями заболевания.

Между врачом и пациентом должна быть строго разграничена ответственность за правильное проведение лечения и контроль. Когда больной находится в стационаре, наблюдение ведут врачи. Нередко у больного возникает полная зависимость от помощи извне, но в дальнейшем это может только помешать. Поэтому с самого начала больной должен примириться с мыслью, что вся его дальнейшая жизнь будет зависеть только от него самого, хотя, конечно, и при дополнительной помощи медиков. Тем более что с переходом на амбулаторное лечение больному придется самому контролировать многие свои действия, связанные с регулярным введением инсулина, диетой, лечебной гимнастикой и пр.

Когда поведение пациента соответствует рекомендациям врача и терапевтические мероприятия начинают давать положительные результаты, то можно сказать, что между врачом и больным достигнуто полное взаимопонимание. Такое явление получило в клинической практике название «комплаентность».

Этиотропное лечение СД I типа (ИЗСД)

В данном случае в обязательном порядке назначается инсулинотерапия, поскольку инъекции инсулина являются жизненно необходимыми для больного. Одному пациенту рекомендуется применять сразу два вида препаратов, один из которых обладает короткой продолжительностью действия, другой – средней.

Получают инсулин из желез крупного рогатого скота и свиней, а также синтетическим путем. Наиболее подходящими по праву считаются очищенные человеческие синтетические инсулины.

Этиотропное лечение СД II типа (ИНСД)

Для лечения этого типа диабета использование инсулина необязательно, поскольку заболевание характеризуется инсулинонезависимостью: в организме больного инсулин присутствует в достаточном количестве. В большинстве случаев в терапии диабета применяются сахароснижающие препараты в таблетках. Это производные сульфанилмочевины: букарбан, манинил, диабетон, глюренорм, минидиаб и др. В сутки рекомендуется принимать не более 3 таблеток. Данная группа препаратов помогает восстановить чувствительность клеток к собственному инсулину, тем самым способствует восстановлению обмена на клеточном уровне. Сахароснижающие препараты в таблетках делятся на 2 основные группы: сульфаниламиды и бигуаниды.

Сульфаниламидные препараты

Эти препараты являются производными сульфанилмочевины. Сахароснижающее действие этих препаратов связано с тем, что они оказывают стимулирующее действие на бета-клетки поджелудочной железы, а также повышают чувствительность инсулинозависимых тканей к инсулину путем воздействия на рецепторы. Препараты повышают синтез гликогена и способствуют его накоплению, снижают глюконеогенез. Кроме того, они оказывают антилиполитическое действие.

Сульфаниламидные препараты бывают I и II генерации. Дозировка препаратов I генерации – в дециграммах. К ним относятся следующие средства: хлорпропамид (диабинез, меллинез), орадиан, букарбан (надизан, оранил), бутамид (толбутамид, орабет, диабетол) и др. Дозировка препаратов II генерации – в сотых и тысячных долях грамма. К ним относятся такие средства, как глибенкламид (манинил, даонил, эуглюкон), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон), глюренорм (гликвидон), глипизид (минидиаб).

Когда назначаются препараты I генерации, лечение начинают с малых доз – 0,5–1 г, затем постепенно повышают до 1,5–2 г/сут. Не рекомендуется дальнейшее увеличение дозы, поскольку оно является нецелесообразным. На 3–5-й день от начала лечения начинает проявляться гипогликемизирующее действие, однако оптимальное действие возникает лишь через 10–14 дней.

Средняя доза препаратов II генерации не должна превышать 10–15 мг. В данном случае следует учитывать, что практически все сульфаниламидные препараты выводятся почками. Исключение составляет только глюренорм, который выводится из организма главным образом кишечником. В связи с этим глюренорм переносится больными с поражением почек вполне нормально. Нормализующее действие на реологические свойства крови оказывают такие препараты, как предиан (диамикрон) и некоторые другие. Они снижают агрегацию тромбоцитов.

Препараты сульфанилмочевины назначаются к применению при ИНСД средней тяжести, а также при переходе легкой формы диабета в среднетяжелую, поскольку в данном случае одной диеты бывает недостаточно для компенсации. Для лечения СД II типа средней тяжести иногда одновременно используются препараты сульфанилмочевины в комбинации с бигуанидами. Для лечения тяжелой формы СД I типа их применяют в сочетании с инсулином.

Подобное комбинированное лечение (с использованием инсулина и сульфаниламидов) нередко проводится при небольших операциях, при наличии инфекции, а также для терапии больных с пораженными почками и печенью, с отсутствием ярко выраженных нарушений их функции.

Побочные явления

Сульфаниламидные препараты редко вызывают побочные действия, хотя в некоторых случаях наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения, кожные аллергические реакции, нарушения функции печени и желудочно-кишечные расстройства. Передозировка лекарственных средств может привести к гипогликемическим явлениям, поэтому следует соблюдать известную осторожность, применяя данные препараты.

Окончание курса лечения сульфаниламидными препаратами будет зависеть от достигнутой компенсации, которая выражается стабилизацией уровня сахара в крови натощак и его колебаниями в течение суток. Они не должны превышать 8,9 ммоль/л, при этом должна отсутствовать гликозурия. Для больных с тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы, которые сопряжены с основным заболеванием, при отсутствии ярко выраженных признаков гипогликемии допустимо повышение уровня сахара крови в течение суток до 10 ммоль/л, гликозурия – не выше 5–10 г. Подобные предостережения следует соблюдать во избежание развития гипогликемии. В амбулаторных условиях окончание курса лечения данными препаратами наступает в зависимости от определения уровня сахара в крови натощак и через 1–2 часа после завтрака. При этом попутно исследуется моча: производится сбор 3–4 порций в сутки.

Бигуаниды

Эти лекарственные препараты являются производными гуанидина. Среди них: фенилэтилбигуаниды (фенформин, диботин), бутилбигуаниды (адебит, буформин, силубин) и диметилбигуаниды (глюкофаг, диформин, метформин). Препараты делятся на 2 группы: те, что действуют в течение 6–8 часов, и те, что действуют более длительное время (пролонгированные) – 10–12 часов. Инсулин производит гипогликемизирующий эффект, который обусловлен инсулиновым потенцированием. Под действием вышеперечисленных препаратов происходит усиление проницаемости клеточных мембран для глюкозы в мышцах, торможение неоглюкогенеза, уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике. Кроме того, бигуаниды обладают важным свойством: они тормозят липогенез и усиливают липолиз.

Бигуаниды, как правило, назначаются к применению при ИНСД II типа средней тяжести без кетоацидоза и при отсутствии заболеваний печени и почек. Данные препараты особенно рекомендуются больным с избыточным весом при резистентности к сульфаниламидам. Их применяют в комбинации с инсулином, в особенности для лечения больных с избыточным весом. Другая комбинация – бигуаниды и сульфаниламиды – применяется для достижения максимального сахаропонижающего эффекта. В этом случае используются минимальные дозы препаратов.

Побочные явления

Среди побочных явлений следует отметить нарушения функции желудочно-кишечного тракта, когда у больного возникают ощущение металлического вкуса во рту, тошнота, рвота, поносы. Данные препараты могут также вызвать нарушение функций печени, аллергические реакции в виде кожных высыпаний и т. п. Передозировка и применение больших доз, особенно при наличии у больного нарушений функций печени и почек, склонности к плопоксии, сердечной недостаточности, могут привести к развитию токсической реакции. Она будет выражена повышением содержания в крови молочной кислоты, что свидетельствует о развитии лактатоцидоза. Самые безопасные с точки зрения токсичности препараты – метформин, диформин и глиформин.

Противопоказания

Пероральные сахароснижающие средства противопоказаны при наличии некоторых других заболеваний и осложнений. К ним относятся следующие:

– кетоацидоз;

– кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома;

– беременность;

– лактация;

– обширные операции;

– тяжелые травмы;

– инфекции;

– выраженные нарушения функции почек и печени;

– заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией.

Показания к назначению инсулинотерапии:

– СД I типа;

– кетоацидоз различной степени тяжести;

– кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома;

– истощение больного;

– тяжелые формы СД с наличием осложнений;

– инфекции;

– оперативные вмешательства;

– беременность, роды, лактация (при любой форме и тяжести СД);

– наличие противопоказаний к применению пероральных гипогликемизирующих препаратов.

Инсулинотерапия

Для больных назначаются определенные дозы инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови. Препараты различаются по длительности действия: средней продолжительности, короткого и длительного действия. Простой инсулин относится к препаратам короткого действия и необходим для быстрого устранения острых нарушений обмена веществ, особенно для лечения больных в состоянии прекомы и комы, а также при острых осложнениях, вызванных инфекцией или травмой. Данное средство также используется при любой форме СД. В связи с кратковременностью его действия (всего 5–6 часов) необходимо производить инъекции 3–5 раз в сутки.

Компенсация СД с помощью простого инсулина достигается при введении его 4–5 раз в сутки. Применение данного препарата, помимо терапевтического действия, помогает определить истинную потребность организма в инсулине. В постоянной терапии нередко используется комплексное применение простого инсулина вместе с препаратами пролонгированного действия. В данном случае применяется инсулин, полученный из поджелудочных желез крупного рогатого скота и свиней (суинсулин), а также актрапид производства Дании.

Препараты средней продолжительности начинают действовать через 1–2 часа после введения, максимум – через 4–6 часов. Длительность их действия – 10–18 часов. К таким пролонгированным препаратам относится суспензия цинкинсулина аморфного (ИЦС-А). Ее действие проявляется через 1–1,5 часа, максимум – 4–6 часов. Длительность действия – 12–16 часов. ИЦС-А – препарат отечественного производства, и по своему действию он близок к зарубежному эквиваленту, инсулину Б (Insulinum semilente).

К препаратам инсулина длительного действия относится протаминцинкинсулин (ПЦИ). Начало его действия наступает через 6–8 часов после введения средства, максимум – 14–18 часов. Длительность действия – 20–24 часа. Если назначается именно этот препарат, то одновременно применяется дополнительное введение простого инсулина по утрам, чтобы снизить уровень гипергликемии в дообеденные часы. Существует также суспензия инсулинпротамина (СИП). Начало действия препарата – через 1–1,5 часа, максимум – через 8–12 часов. Длительность действия – 20–24 часа. Суспензия цинкинсулина кристаллического (ИЦС-К, или Insulinum ultralente) начинает действовать через 6–8 часов, максимум – через 12–18 часов. Длительность действия – 30 часов. Инсулинцинксуспензия (ИЦС) является смесью 30%-ного ИЦС-А и 70%-ного ИЦС-К. Этот препарат начинает действовать через 1–1,5 часа, максимум – 5–7 или 10–14 часов (в зависимости от дозы). Длительность действия – 18–24 часа.

Таблица 5.

Характеристика инсулиновых препаратов по длительности действия

Современные фармацевтические препараты более очищены и лишены белковых высокомолекулярных примесей монопиковых или монокомпетентных инсулинов. Они могут быть средней продолжительности, короткого и длительного действия. К ним относятся М-инсулин, действие которого (начало и продолжительность) соответствует действию суинсулина. Существуют также препараты, соответствующие по параметрам средствам гипогликемизирующего действия – инсулинам группы ИЦС (соответственно ИЦС-А, ИЦС и ИЦС-К). Это суспензии инсулина: семилонг, лонг и ультралонг. Помимо основного действия, они обладают меньшими аллергизирующими свойствами, поэтому риск появления аллергической реакции, а также липоатрофии сводится к минимуму.

Среди аналогичных зарубежных препаратов этого уровня следует отметить следующие: актрапид-МС, ленте-МС, монотард-МС, протафан-МС, рапитард-МС, семиленте-МС, ультраленте-МС. Кроме того, за рубежом выпускаются препараты человеческого инсулина. Это актрапид-КМ, монотард-НМ и протафан-НМ. Их целесообразнее назначать при выявленном сахарном диабете I типа, особенно в детском и юношеском возрасте, при показаниях на аллергию к инсулину, а также при липодистрофии и беременности.

Потребность организма в экзогенном инсулине рассчитать довольно сложно, поскольку реакции на этот препарат индивидуальные. Кроме того, чувствительность к инсулину в разные периоды заболевания бывает разной.

Чтобы определить в точности потребность в инсулине и достигнуть компенсации, проводят следующие действия:

– вводят инсулин короткого действия 4–5 раз в сутки;

– после достижения компенсации больного переводят на двухразовую инъекцию инсулина средней продолжительности или длительного действия в комбинации с инсулином короткого действия.

Это достигается тем, что, например, инсулин средней продолжительности действия и простой инсулин вводят перед завтраком и ужином либо вместо этого перед завтраком вводят инсулин средней продолжительности и короткого действия, перед ужином – короткого и сном – средней продолжительности действия. Хотя допускаются и другие варианты.

Подобный режим введения инсулина позволяет сопоставить «пики секреции» инсулина с периодами посталиментарной гипергликемии. Благодаря этому можно имитировать в конкретной степени секрецию инсулина в норме.

Существуют определенные критерии компенсации СД. Для СД I типа критерием служит то, что гликемия не превышает в течение суток 11 ммоль/л. При этом учитываются также отсутствие гипогликемии, признаки декомпенсации, трудоспособность больного, длительность заболевания, наличие сердечно-сосудистых нарушений и пр. В связи со всеми этими показаниями существуют индивидуальные критерии компенсации, которые требуют рассмотрения каждого конкретного случая в отдельности.