Путешествие хирурга по телу человека

Святой Фома, стоящий слева от Иисуса, выглядит изумленным: уголки его губ опущены, и он указывает на потолок тем пальцем, которым через несколько дней будет прикасаться к ранам воскресшего Христа. Наиболее эмоционален Иаков, сидящий рядом с Иисусом: он распростер руки в гневе, который затемнил его глаза и заставил нахмурить брови.

Считается, что натурщиками для создания настенной росписи были представители миланской элиты, однако она ценна вовсе не из-за этого и не из-за своего соответствия Евангелию, а потому, что да Винчи удалось запечатлеть настоящую бурю человеческих эмоций. Джорджо Вазари, биограф и современник Леонардо, говорил, что да Винчи бродил по улицам, преследуя людей с уродливыми, искаженными или необычными лицами, желая увидеть их в момент наивысшего проявления эмоций. Иногда он даже выходил за пределы города, следуя за особенно интересным лицом.

Во время политических беспорядков Леонардо был в Милане, но в 1499 году ему пришлось покинуть город, чтобы спастись от вторжения французов. Он последовал за своими покровителями в Мантую, Венецию, Флоренцию и Рим, но зимой 1510/11 года вернулся на север, в университет и школу медицины в Павии, расположенной к югу от Милана. Через двадцать лет после того, как у него в голове зародилась мысль о трактате, Леонардо с усердием принялся за работу. До появления моргов вскрытие трупов проводили только зимой, так как из-за летней жары тела начинали разлагаться слишком быстро. В Павии у да Винчи был целый «запас» трупов из больницы и готовый оказывать ему помощь патрон, профессор анатомии Маркантонио дела Торре. Многие анатомические наброски, сделанные в Павии, утеряны, но та малая часть, что сохранилась, свидетельствует, что в работе над трактатом Леонардо задействовал свое зрение, воображение и выдающиеся способности анатома и художника. Он изучал анатомию, чтобы познать тело таким, какое оно есть, без всякой идеализации. По его мнению, человеческое тело представляет собой венец сотворенного Богом мироздания.

На одной из страниц его трактата в мельчайших подробностях изображены лицевые мышцы человека; этот набросок он сделал более чем через пятнадцать лет после написания «Тайной вечери». Лобная мышца, которую, хмурясь, напрягает святой Андрей, была названа Леонардо «мышцей страха». Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, работа которой видна на лицах Варфоломея, Петра и Иакова, провозглашена «мышцей злости». В заметках между зарисовками да Винчи писал: «Зарисуйте все причины движения кожи, плоти и мышц на лице и определите, двигаются ли мышцы благодаря нервам, идущим от мозга, или нет» [3]. Он предположил, что есть две группы мышц лица: первую группу человек использует при пережевывании пищи; это плотные и сильные мышцы, которые сокращаются благодаря пятому нерву. Вторая группа необходима для мимики; эти мышцы тоньше, слабее, и сокращаются они благодаря седьмому нерву[32].

Седьмой нерв[33] идет параллельно со слуховым и вестибулярным нервами, под черепной костью за ухом, и выходит наружу под мочкой. Пройдя через самую большую слюнную железу, прямо за челюстным углом, седьмой нерв разветвляется на пять ветвей, которые иннервируют мимические мышцы: височную, скуловую, щечную, краевую ветвь нижней челюсти и шейную. Англоязычные студенты обессмертили названия этих ветвей фразой «Two Zombies Buggered My Cat[34]». Знать расположение ветвей важно при лечении лицевых травм, а также для понимания того, как паралич влияет на мимику человека.

Я встретил Эмили Паркинсон в клинике по оказанию экстренной помощи. Она позвонила лишь полчаса назад из своего офиса в центре города. Эмили, занятой бухгалтер и мама двух маленьких детей, проснулась утром и поняла, что левая половина ее лица не может нормально функционировать. Встав с постели, она направилась в ванную и взглянула на себя в зеркало: ее левое нижнее веко слегка провисло, и, когда она попыталась улыбнуться, левая половина лица оказалась более вялой, чем правая. Она предположила, что неудобно спала ночью, и пошла готовить завтрак. «Посмотри на это, – сказала она мужу. – Половина моего лица все еще спит».

«Может, у тебя просто нерв защемило», – ответил он и поежился.

По пути на работу она еще раз посмотрела в зеркало и поняла, что проблема не исчезла; наоборот, стало только хуже. К моменту прибытия на работу Эмили была не на шутку встревожена. Секретарь, увидев ее, открыла рот от удивления. «Что случилось с вашим лицом? – воскликнула она. – Похоже, у вас был инсульт!»

Эмили нанесла макияж с утра, но слеза, которая без перерыва текла из уголка левого глаза, размазала тушь. На правой половине лица у Эмили была глубокая носогубная складка (результат активной многолетней работы скуловых мышц), но с левой стороны она практически расправилась. Раньше ямочки на ее щеках были похожи на круглые скобки, обрамлявшие все, что она говорила. Однако теперь ямочка осталась лишь на одной щеке, что придавало ее речи оттенок незавершенности.

Я попросил Эмили показать мне зубы и увидел, как правый уголок рта приподнялся и растянулся, углубляя носогубную складку, в то время как левый уголок остался неподвижным. Морщинки на левой половине лица практически исчезли, но это придало ей безжизненный вид. Пациентка не могла сощурить левый глаз. Затем я попросил ее поднять брови: правая бровь покорно пошла вверх, а левая лишь слегка дрогнула.

Лобная мышца необычна: большинство мышц тела находятся под контролем противоположного полушария мозга. Правая рука, например, приводится в движение левым полушарием. Лобная мышца является исключением: оба полушария мозга могут управлять нервом с каждой стороны. Если инсульт нарушает работу одного из полушарий, пациент не теряет способности поднимать обе брови, но, если нерв на одной из сторон повреждается, мышцу охватывает паралич. То, что левая сторона лобной мышцы Эмили была обездвижена, свидетельствовало о том, что инсульта не случилось.

– Но если это не инсульт, то что со мной произошло? – спросила она.

– Паралич Белла, – ответил я. – Такое выражение вашему лицу придает повреждение нерва. Вам практически наверняка станет лучше в течение нескольких недель.

Я сделал короткую паузу, надеясь найти слова, которые смогли бы ее приободрить.

– До конца не понятно, почему случается паралич Белла, но нерв, который контролирует мышцы вашего лица, проходит через очень узкий тоннель рядом с ухом. Даже малейшее воспаление с этой стороны способно нарушить его нормальную работу.

– Но что можно с этим сделать?

– В течение следующих десяти дней вы будете принимать стероиды, чтобы уменьшить любой отек вокруг нерва. И нам нужно будет прикрыть ваш левый глаз, чтобы защитить его.

– Зачем нужно прикрывать глаз?

– Если паралич усилится, – ответил я, – вы не сможете моргать.

Когда греческого философа Анаксагора спрашивали, зачем, по его мнению, он родился, он отвечал: «Чтобы созерцать небо и звезды». В эпоху Возрождения было принято считать человека особенным, из-за того что его лицо обращено вверх[35]. Линия роста волос обрамляет обнаженные человеческие лица, делая мимику более заметной издалека (с дальнего расстояния мимика наших предков, лица которых покрывала растительность, была не так заметна).

Белки человеческих глаз стали больше, чем у остальных животных, чтобы малейшее изменение в направлении взгляда и каждое движение века были видны остальным. Будучи окружены лицами, мы уделяем им гораздо больше внимания, чем всем остальным составляющим визуального мира. Описания лиц можно назвать одними из самых лирических и экспрессивных в литературе. От Шекспира: «И на вопрос: “Где прячутся сейчас / Остатки красоты веселых лет?” Что скажешь ты? На дне угасших глаз[36]?» [4] до описания Яном Синклером[37] лица героя: «Оно было сморщенным, как геморройная подушка, надолго забытая в ванне» [5]. Учитывая важность внешнего вида лица в процессе коммуникации, наличие паралича Белла может быть не просто чем-то неприятным, а серьезным препятствием в процессе социализации.

Когда греческого философа Анаксагора спрашивали, зачем, по его мнению, он родился, он отвечал: «Чтобы созерцать небо и звезды».

Эта болезнь носит имя Чарльза Белла, хирурга и анатома начала XIX века. Ему удалось описать расположение седьмого нерва. Белл родился в уважаемой эдинбургской семье: его отец был священником, два брата – профессорами юриспруденции, и еще один брат, Джон Белл, – самым известным хирургом в городе. Чарльз ненавидел школу, но любил рисовать, и его мать наняла частного преподавателя, который рассказывал мальчику о наиболее выдающихся художниках классицизма и Возрождения [6].

В 1792 году, когда Чарльзу исполнилось восемнадцать, он стал ассистентом своего брата Джона. Анатомические иллюстрации, сделанные его современниками, в большинстве своем были крайне неумелыми: в отчаянии Белл писал о костях, напоминающих забор, и о мышцах, похожих на тряпки. Чарльз и Джон совместно трудились над анатомическими иллюстрациями для новой «системы вскрытий», подражая великим мастерам эпохи Возрождения [7].

В 1809 году, в разгар наполеоновских войн, Белл работал в Лондоне хирургом и анатомическим иллюстратором, в то время как британская армия, пять тысяч солдат которой получили ранения, вернулась в Англию из испанской Коруньи. Белл отправился в Портсмут, чтобы оказывать помощь пострадавшим. Целыми днями он ампутировал конечности, извлекал осколки, срезал мертвые ткани вокруг ран. Когда Белл не оперировал, он делал наброски; на его бесстрастно реалистичных зарисовках изображены умирающие в столбнячной агонии, раненные в живот, а также люди с огнестрельными ранениями в руки, грудь и мошонку.

Через шесть лет новость о битве при Ватерлоо достигла Лондона, и Белл отправился помогать в Брюссель. «Невозможно передать, какие картины человеческих страданий постоянно простираются у меня перед глазами», – писал он из Брюсселя. Зарисовки того времени кажутся более детальными и личными, словно война задела Белла эмоционально [8]. На портретах солдат указаны их имена, а под рисунками приведены подробные описания. Среди сорока пяти сохранившихся набросков есть два наиболее выдающихся: на них запечатлены лица людей, чья способность выражать эмоции была утрачена из-за ранений. На первой изображен солдат, виски которого пробиты мушкетной пулей, уничтожившей обе глазницы и спинку носа. Второй рисунок представляет собой портрет мужчины с огнестрельным ранением левой щеки. Без хирургического вмешательства оба ранения были бы смертельными, но, даже несмотря на работу хирурга, оба мужчины остались обезображенными на всю жизнь.

Я направил Эмили к отоларингологу, который подтвердил, что стероиды – единственный возможный метод лечения в данной ситуации. Через неделю паралич усилился, и пациентка стала еще более неуверенной в себе. «О, мне так тяжело, – ответила Эмили на мой вопрос о том, как она себя чувствует. Пока она говорила, ее пальцы постоянно прикасались к лицу и волосам. – Я не хожу на работу, и мой левый глаз постоянно слезится, будто я оплакиваю потерю собственного лица».

Две недели спустя паралич не усилился, но положительных изменений тоже не произошло; пациентка все еще не могла вернуться на работу. «Я бы этого не вынесла, – сказала она. – Все бы на меня глазели». На шестой неделе она заметила, что левый уголок рта начал подрагивать. «Слезы теперь не льются так сильно, – сказала Эмили, – но глаз все равно периодически слезится».

«Подождите еще немного, – ответил я. – Пациенты с параличом Белла практически всегда полностью восстанавливаются».

Через три месяца процесс выздоровления застопорился, а через полгода я решил, что паралич вряд ли отступит. Эмили так и не вернулась на работу и редко выходила из дома. Она также сделала новую стрижку: теперь волосы постоянно закрывали левую половину ее лица. «Я не могу так жить, – сказала она. – Мое лицо пугает детей».

«Я поговорю с пластическими хирургами, – пообещал я. – Возможно, они смогут подтянуть мышцы на пораженной стороне. Кроме того, инъекции Ботокса, которые вы ранее упоминали, смогут разгладить здоровую половину лица».

«То есть, чтобы сделать мой паралич менее заметным, вторую половину лица тоже обездвижат?» – спросила Эмили.

Я не был уверен в том, что паралич Эмили можно вылечить: сложно заставить поврежденный нерв снова нормально функционировать. Но, если говорить о приведении внешности в порядок, врачи часто используют Ботокс для частичного обездвиживания здоровой половины лица.

«Да, – ответил я. – Хоть это и звучит странно, но поможет сделать лицо более симметричным».

Белл мечтал стать известным хирургом (его техника анатомирования нервной системы не имела себе равных), но больше всего его занимало качество его художественных работ. Задолго до Ватерлоо, делая зарисовки для «Системы вскрытий» (System of Dissections), он начал длительное исследование мимики человеческого лица. Оно походило на то, что проводил Леонардо да Винчи тремя веками ранее. Труды Белла были позднее опубликованы под названием «Сочинения по анатомии мимики в живописи» (Essays on the Anatomy of the Expression in Painting) [9]. Он работал над этой книгой и редактировал ее всю жизнь: в нее входили новые эссе по мере того, как Белл набирался опыта как хирург и как художник. Последнее издание было дополнено его размышлениями о продолжительном отпуске в Италии, где он в особенности восхищался портретами, созданными рукой Леонардо. В отличие от Белла, да Винчи приходилось скитаться по улицам в поисках необычных или обезображенных лиц. Беллу же достаточно было просто сидеть в своей клинике и ждать, когда такие лица придут к нему сами.

Одним из немногих художников, высоко оцененных Дарвином, был Леонардо. Этому способствовало мнение да Винчи о том, что человеческое лицо красиво не только в спокойствии, но и в момент бурного выражения эмоций.

Через тридцать лет после смерти Чарльза Белла другой бывший студент медицинского университета, Чарльз Дарвин, так вдохновился работой Белла, что решил продолжить там, где тот остановился. В книге «Выражение эмоций у животных и человека» Дарвин писал: «Про него [Белла] с полным правом можно сказать, что он не только заложил фундамент этого предмета как отрасли науки, но и воздвиг на нем стройное здание[38]» [10]. Дарвин внимательно наблюдал как за культурным, так и за природным миром и, в отличие от Белла, не испытывал такой страсти к западному искусству, особенно когда речь шла о выражении эмоций. «Я надеялся, что мне окажут существенную помощь великие мастера живописи и скульптуры – эти удивительно тонкие наблюдатели, – писал Дарвин во введении. – В связи с этим я пересмотрел фотографические снимки и гравюры многих хорошо известных произведений искусства, но, за небольшим исключением, не извлек из этого никакой пользы. Причина, без сомнения, заключается в том, что в произведениях искусства самое главное – красота; между тем всякое сильное сокращение лицевых мышц разрушает красоту». Он обнаружил парадокс: лицевые мышцы нужны человеку, чтобы выражать эмоции, но на протяжении всей истории человечества прекрасными считались симметричные и неэмоциональные лица.

Одним из немногих художников, высоко оцененных Дарвином, был Леонардо. Этому способствовало мнение да Винчи о том, что человеческое лицо красиво не только в спокойствии, но и в момент бурного выражения эмоций. В «Выражении эмоций» Дарвин отводит целый абзац описанию жестов, изображенных на «Тайной вечере», уделяя особое внимание апостолу Андрею. Одна из величайших максим да Винчи заключается в том, что великое искусство всегда подразумевает игру на контрастах: «Картина будет лучше, если противопоставлять уродство и красоту, старость и молодость, силу и слабость» [11]. Что бы сделал Леонардо с лицом, пораженным параличом Белла, в котором слабость и сила, уродство и красота, молодость и старость существуют бок о бок?

Медицинскую страховку предоставил Эмили ее работодатель. В клинике пластической хирургии, куда я направил свою пациентку, были дорогие ковры, кожаные диваны и журналы на столиках. На стене висела реклама клиники, стилизованная под обложку Vogue или Cosmopolitan, с заголовками «Пластика груди», «Липосакция живота».

«Кабинет врача был красивый! – с улыбкой рассказывала мне Эмили. – Он гораздо больше, чем ваш зал ожидания».

Хирург уложил Эмили на смотровой стол и протер ей уголки глаз, щеки и уголки губ ватным тампоном, смоченным спиртом. Затем наполнил шприц каким-то раствором. «Он пообещал, что я практически ничего не почувствую, и не обманул, – сказала Эмили. – Игла была крошечной». Он ввел раствор в несколько точек на правой стороне лица, стремясь обездвижить скуловую мышцу и круговую мышцу глаза, а также мышцы страха и злости, выражаясь языком Леонардо. «Мышцы будут обездвижены на срок от четырех до пяти месяцев, – сказал хирург, – а затем, если вас все устроит, вы сможете прийти снова».

– И как, вам понравился результат? – поинтересовался я.

– Посмотрите сами, – ответила Эмили, убрав волосы с левой стороны лица. Асимметрия не исчезла, но стала менее заметной. – Теперь, когда я улыбаюсь, правый угол рта не так сильно поднимается и растягивается, – сказала Эмили и попыталась широко улыбнуться. – Поэтому мое лицо выглядит более расслабленным. Я как будто помолодела.

– Вы все еще пугаете детей?

– Теперь нет, – засмеялась Эмили. – Я так счастлива, что даже вернулась на работу.

Как студент и преподаватель я внимательно изучал лица мужчин и женщин, которых мне предстояло вскрыть, пытаясь найти подсказки об их ушедшей жизни. Теперь я с таким пристальным вниманием рассматриваю не тела, а живых пациентов, приходящих ко мне в клинику. Когда я встречал людей, у которых морщинка между бровями образовалась в относительно молодом возрасте, то начинал размышлять, с чем это могло быть связано. Я пытался научиться отличать злых и недоверчивых людей от просто напуганных; тех, кто тревожился, от тех, кто испытывал настоящие муки. Встречая пациента с открытым и радостным лицом, я всегда начинал выпытывать у него секрет счастья. Я также понял, что я работаю и чувствую себя лучше, когда мое собственное лицо расслаблено, а не выражает раздражение или нетерпение.

В своей книге о выражениях лиц Дарвин писал: «Тот, кто дает волю бурным телодвижениям, усиливает свою ярость; тот, кто не сдерживает проявления страха, будет испытывать его в усиленной степени». Идея о том, что изображение злого или испуганного выражения на своем лице вызывает чувства злости и страха, зародилась в ходе исследований психики [12]. Просто сокращая «мышцу злости» или «мышцу страха», как называл их Леонардо, человек становится более злым или испуганным. Я полагаю, что обратное тоже справедливо: если не позволять этим мышцам сокращаться, можно предотвратить возникновение страха и злости.

Через несколько месяцев Эмили снова обратилась в клинику, но на этот раз с жалобой на колено. Я обратил внимание, что асимметрия ее лица снова стала более заметной: недавно Эмили приняла решение отказаться от Ботокса. Я поинтересовался причинами этого, закончив осмотр ее колена.

– Значит, вы заметили, – сказала она, сдвигая челку, чтобы показать мне лицо. На правой стороне снова были «гусиные лапки» в уголке глаза, глубокая носогубная складка и морщинки над бровью.

– Вам надоели инъекции?

– Дело не в этом. Просто мои чувства более реальны, когда я могу их проявлять, – ответила она. – Я не хочу жить с маской на лице.

Внутреннее ухо: вуду и головокружение

Как вихрь разделяет тяжелое и легкое, когда они должны быть вместе… Так и наклоны вызывают головокружение: они отделяют тяжелое от легкого.

Теофраст. О головокружении

Управление мотоциклом совсем не похоже на езду на автомобиле или даже велосипеде. Даже будучи осторожным водителем, никогда не превышающим скорость, я нахожу особое удовольствие не просто в непривычной скорости движения и легкости, с которой мотоцикл совершает повороты, а в смешении зрительной информации с пространственной. Вы с мотоциклом становитесь единым целым, что невозможно ощутить в автомобиле и бессмысленно на велосипеде.

Однажды я ехал на мотоцикле по проселочной дороге, опаздывая на встречу. Надо мной склонялись деревья, ветвями образуя навес. Я не столько проезжал, сколько пробирался через зеленый тоннель; в наушниках играла музыка, дорога простиралась передо мной. На поворотах я склонялся то влево, то вправо, доверяя своему чувству равновесия и наслаждаясь тем, как вес распределяется между мышцами и суставами и как тело работает в тандеме с мотоциклом.

Через просветы в ветвях я заметил каменное ограждение моста: впереди меня ждал крутой поворот. Я сбавил скорость и вдруг заметил мох на бетонированной площадке, где дорога выходила на солнечный свет. Внезапно весь мир вокруг меня сместился вбок: заднее колесо поскользнулось на мху, и мотоцикл занесло.

Мотоцикл несло по направлению к мосту на скорости 65 километров в час. Резкое торможение только усугубило бы занос, но каменное ограждение было всего в 30 метрах от меня, затем в 20, затем в 15. Вдруг мотоцикл соскользнул с дорожного полотна на булыжник. Я старался смотреть на дорогу, а не на реку подо мной и торчащие из воды камни; вскоре заднее колесо нашло точку опоры, и, качаясь из стороны в сторону, я выехал на бетонированную площадку, а затем и на мост.

«Весь мир вокруг сместился вбок» – вот что я чувствовал в тот момент. Небольшой занос, который длился лишь несколько секунд: стоит ли вообще уделять ему внимание? Да, стоит. Если бы не мое чувство равновесия, я бы погиб.

Когда заднее колесо мотоцикла начало двигаться вбок, внутри моего черепа за ухом произошло сразу два события. Скользящий мотоцикл склонил меня к земле, нагибая мою голову под минимальным углом вращения: это движение вызвало прохождение потока жидкости через полукружные каналы моего внутреннего уха[39]. В то же самое время боковое движение было распознано особым образованием в основании канала – маточкой. Чувствительные реснички маточки, посылающие сигналы в мозг, заходят в желеобразную субстанцию с вкраплениями известковых гранул. Гранулы придают желе массу и инертность. Так, когда мой череп почувствовал ускоренное боковое движение, желе приподняло реснички. Маточка реагирует на ускорение в горизонтальном плане, то есть на движение в сторону или вверх-вниз. Другая часть внутреннего уха, «мешочек», распознает ускорение в вертикальном плане[40].

Из всех страданий, на которые обрекают нас наши тела, тошнота является одним из самых мучительных.

Как потребность всех млекопитающих в амниотической жидкости внутри матки является отголоском того времени, когда все живые существа появлялись на свет в воде, так и жидкость во внутреннем ухе напоминает о том, что органы равновесия наших предков представляли собой трубки, открытые доступу морской воды[41]. Пока они перемещались в трех измерениях, свободный поток морской воды через эти трубки доносил мозгу информацию о движении в пространстве. Чувство равновесия является одним из самых древних: это переносной морской якорь, который пришвартовывает нас к окружающему миру.

Слово «вертиго» часто используется для описания страха перед высотой, но врачи подразумевают под ним ощущение тошнотворного головокружения, которое возникает, когда органы равновесия и глаза передают мозгу взаимно противоречивые данные о движении тела. Вертиго имеет отношение к морской болезни, которая тоже является результатом передачи в мозг противоречивых сведений. Когда вы находитесь в каюте во время шторма, внутреннее ухо посылает сигнал о том, что вы движетесь, в то время как глаза утверждают, что вы стоите на месте. Вертиго способно вызывать не меньшую тошноту, чем морская болезнь. Ощущение тошноты возникает, когда внутреннее ухо настаивает на том, что вы неподвижны, в то время как глаза говорят об обратном. Возможна и противоположная ситуация: глаза передают сигнал о вашем спокойствии, а внутреннее ухо сообщает, что вы кружитесь.

Из всех страданий, на которые обрекают нас наши тела, тошнота является одним из самых мучительных. Кроме того, ее сложно устранить с помощью лекарств. Ощущение тошноты возникает в одном из самых древних участков мозга[42], недалеко от спинного мозга, что свидетельствует о тошноте как об одной из первейших реакций организма на токсичные вещества. Факт того, что головокружение вызывает тошноту, говорит о восприятии мозгом нарушения равновесия как отравления. Тошнота может быть вызвана инфекцией внутреннего уха, опухолью или даже попаданием теплой воды на барабанную перепонку. Рвотные позывы призваны очистить организм от отравляющих веществ, но вертиго и морская болезнь не способны покинуть тело вместе с рвотой.

Джону Уирвеллу было под шестьдесят. Его седые усы, покрытые следами от никотина, походили на мех старого кролика. На его лбу застыли следы тревоги. Золотистые и серебристые волоски, торчащие из бровей, придавали его лицу удивленное выражение. В карточке говорилось, что он работает таксистом, разведен, имеет двух взрослых детей и периодически уходит в запой. Мы встречались с ним лишь однажды, и он сразу же поразил меня: это был гордый и независимый мужчина, недоверчиво относящийся к врачам.

– Я не хочу вас обидеть, – сказал он мне, сидя в смотровом кабинете, – но я обычно не хожу к врачам.

– Рад это слышать, – ответил я. – Но, если с вами все в порядке, вам и не нужно этого делать.

Поэтому я удивился, когда через год он вызвал врача на дом из-за приступов тошноты и головокружения. Приступы были настолько сильными, что он боялся выходить из дома. Я забеспокоился, что у него случился инсульт, и решил сначала позвонить ему, чтобы, если мои опасения подтвердятся, сразу отправить за ним скорую помощь.

– Руки и ноги работают, доктор, – сказал он мне по телефону. – Я просто не могу поворачивать голову.

Когда я пришел, мистер Уирвелл, не шевелясь, лежал на диване.

– Сто раз в день комната начинает вращаться. Мне кажется, что из меня кишки уже скоро выйдут. Я практически не могу двигаться, – сказал он. – Это длится уже пару дней: когда начинается приступ, я ложусь на диван и молюсь, чтобы все поскорее прошло.

Я присел на корточки рядом с ним.

– Что провоцирует рвоту?

– Это может быть все что угодно: поворот головы, попытка перевернуться на другой бок в постели или нагнуться.

Прикладывание вибратора к голове пациента позволило соперникам считать Эпли чудаком.

Пониженное кровяное давление иногда может вызывать головокружение, но давление Уирвелла было слегка повышено. Вертиго также может спровоцировать алкоголь, но пациент уже давно не пил. Я поспрашивал его о других возможных причинах; как оказалось, у него не было травм головы, инфекционных заболеваний в последнее время, и он не принимал новые лекарства.

– Тошнота возникает, когда вы поворачиваетесь только в определенном направлении? – спросил я.

– Да. – Он взглянул на меня снизу вверх. – Мне становится хуже, когда я смотрю вниз и вправо.

Когда вертиго возникает при определенных положениях тела, его называют позиционным. Вертиго, проявляющееся в виде неожиданных приступов, носит название пароксизмального. Врачу крайне важно понять, чем вызвано головокружение: чем-то злокачественным и быстрорастущим или чем-то доброкачественным и самоограниченным. Недомогание Джона практически наверняка относилось ко второй категории. Говоря на жаргоне отоларингологов, у него наличествовало «доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение» (ДППГ). Хотя это древний синдром[43], он не был описан до 1921 года, когда венский врач Роберт Барани определил «эпизодическое вертиго» в качестве симптома.

Раньше считалось, что при ДППГ известковые гранулы маточки и мешочка прикрепляются к «купуле», простирающейся вдоль основания полукружных каналов. Врачи полагали, что гранулы деформируют купулу, посылая в мозг неверные сигналы о направлении головы при движении. Лечение заключалось в том, что больного заставляли беспрестанно повторять движения, вызывающие тошноту, до тех пор пока он не привыкал к ним. Иногда это срабатывало. В более тяжелых случаях хирурги вскрывали череп и перерезали нерв, ведущий к внутреннему уху, что грозило глухотой. Это звучит жестоко, но пациенты, страдавшие приступами тошноты и дезориентации в пространстве, чувствовали после такой операции облегчение.

В 1980-х годах американский отоларинголог Джон Эпли выдвинул свою теорию о возникновении ДППГ[44]. Эпли считал, что причина ДППГ кроется вовсе не в прикреплении гранул к не тем мембранам, а в том, что гранулы открепляются и пускаются в свободное плавание по полукружным каналам, образуя водовороты, которые мозг воспринимает в качестве движения. Сконструировав в своем гараже модель внутреннего уха из кусочков шланга, Эпли всячески перекатывал ее, надеясь найти способ переместить гранулы из полукружных каналов в менее чувствительные части органа. Используя эту несложную технологию, он разработал последовательность простых движений, способную вылечить ДППВ. Начав применять этот метод лечения на пациентах, Эпли понял, что нашел способ исцелить от вертиго даже тех, кто страдал им годами. Когда упражнения не помогали, он помещал вибратор за ухо пациента, чтобы открепить известковые гранулы, а затем просил больного снова повторить всю последовательность движений. Эпли утверждал, что этот способ позволяет вылечить множество людей.

Хирурги, которые зарабатывали на том, что рекомендовали пациентам дорогостоящие методы лечения ДППГ, были настроены скептически; более того, прикладывание вибратора к голове пациента позволило соперникам считать Эпли чудаком. На конференциях над ним смеялись, а некоторые даже говорили, что он негоден для работы. Его метод лечения был усовершенствован в начале 1980-х годов, но потребовалось целых десять лет, чтобы о «маневре Эпли» написали в медицинских журналах [1]. Еще несколько лет понадобилось для того, чтобы его начали применять в клиниках по всему миру.

Люди заблуждаются, когда считают врачей рационалистами и полагают, что в медицине, всегда открытой новым идеям, нет места предрассудкам.

Любой способен выполнить маневр Эпли. Вы можете найти последовательность движений в интернете и проделать ее дома самостоятельно. Однако будьте осторожны, если у вас есть проблемы с шеей или циркуляцией крови. Прошло более десяти лет с того момента, как Эпли рассказал о своем открытии, когда я впервые прочитал о маневре и применил его на практике. Эпли писал, что в его орегонской клинике от вертиго излечиваются 90 % пациентов: когда я начал применять этот маневр в Шотландии, результаты были не менее ошеломительными.

Я провел Уирвелла в его спальню и попросил его сесть на конец кровати и вытянуть ноги по направлению к подушке. Я заметил, что у него были маленькие и замысловатые уши, завернутые спиралью, как морские раковины. Я положил по руке на каждое ухо, а затем устроил пациента на спине так, чтобы его голова свисала с кровати, а подбородок был повернут по направлению к левому плечу. Согласно Эпли, такая позиция позволяет известковым гранулам с левой стороны начать движение по полукружным каналам. Мы подождали несколько секунд.

«Ничего не происходит, – сказал он, нахмуривая лоб. – Это должно устранить головокружение?»

Когда я в следующий раз уложил Уирвелла на спину, я повернул его подбородок по направлению к правому плечу. При этом все его тело напряглось, а глаза начали ритмично подергиваться подобно световым сигналам на мониторе осциллоскопа (так его глаза пытались следовать за иллюзорным движением, которое мозг ощутил в лабиринте уха). «Вот и все! – пробормотал он, скрипя зубами. – Мне теперь хуже!»

В 1950-х годах стало известно, что, когда ДППГ связано с поражением каналов правой стороны, лежание пациента на спине с подбородком, направленным к правому плечу, усугубляет приступ. Через тридцать секунд в таком положении искры в глазах Уирвелла практически исчезли. Я медленно повернул его голову на девяносто градусов так, чтобы подбородок указывал на левое плечо. Голова при этом все еще свисала с кровати. Головокружение снова вернулось, но на этот раз оказалось не таким интенсивным. Еще через тридцать секунд я перекатил его на левый бок, сохраняя при этом позицию подбородка таким образом, что пациент теперь смотрел прямо на ковер. Тело Уирвелла расслабилось: симптомы начали постепенно отступать. Еще через тридцать секунд я посадил пациента, попросив его медленно поднять подбородок и посмотреть на изголовье кровати.

– Как вы теперь себя чувствуете? – спросил я его.

Сначала он ничего не ответил, а затем попытался посмотреть через правое плечо.

– Пока нормально, – ответил он, свешивая ноги с кровати.

– Постарайтесь опустить голову.

Уирвелл опустил голову и посмотрел через правое плечо; раньше именно это движение провоцировало приступ головокружения.

– Да это просто магия какая-то! – воскликнул он. – Вуду-медицина!

Почему понадобилось целых десять лет, чтобы о таком простом, безопасном и эффективном методе лечения написали в медицинской прессе? Люди заблуждаются, когда считают врачей рационалистами и полагают, что в медицине, всегда открытой новым идеям, нет места предрассудкам. Врачи не менее склонны к предвзятости и протекционизму, чем работники любой другой сферы.

Простота и эффективность маневра Эпли делают его похожим на фокус. Он также напоминает нам о том, что, несмотря на все достижения современной медицины, человеческое тело не перестает нас удивлять. На протяжении тысячелетий врачи не знали, как лечить тяжелейшие приступы вертиго. Приятно, что проблема ДППВ была решена не с помощью глобальных технических разработок, например какого-то нового сканера или микрохирургической процедуры, а благодаря творческому мышлению, гаражу и кусочкам шланга.