Путешествие хирурга по телу человека

Доктор Маккензи приложила к каждому из висков пациента по электроду, по форме напоминающему молоток судьи. Затем она нажала кнопку на ручке каждого из них, и я услышал странный звук, напоминающий жужжание насекомого над ухом. Лицо мистера Эдвардса задрожало, руки расслабились, а тело начало дергаться. «Почему он двигается, ведь лекарство его парализовало?» – спросил я, переживая, все ли в порядке.

«На самом деле, эти судорожные движения минимальны по интенсивности, – объяснил мне анестезиолог. – Если бы мы его не парализовали, они были бы гораздо сильнее».

Всего через 20–30 секунд руки мистера Эдвардса упали на кушетку. Анестезиолог перевернул пациента на правый бок и, убедившись, что с ним все в порядке, увез его на каталке в другой кабинет.

Доктор Маккензи раскатала рукава и надела жакет. «ЭСТ окружает множество предрассудков, – сказала она, – но это один из самых безопасных и эффективных методов лечения».

Мистеру Эдвардсу прописали две процедуры в неделю. Сначала улучшений практически не наблюдалось, но вскоре его выражение лица, которое раньше было совершенно безжизненным, начало меняться, когда с ним говорил я или кто-нибудь из медсестер. Казалось, что в него словно вселили жизнь. Он, будто Лазарь, не понимал, что ему кто-то помог. Через две недели он заговорил.

Электросудорожная терапия – один из самых противоречивых методов лечения в психиатрии. Сейчас ее применяют реже, чем в прошлые десятилетия, но все равно иногда назначают для лечения тяжелой депрессии. Во время процедуры ЭСТ к вискам пациента, находящегося без сознания, приставляют электроды, что вызывает у больного эпилептический припадок. Некоторых мысль об этом способна напугать. На протяжении многих лет припадки считались пугающей трансформацией тела. Древние греки даже называли эпилепсию «священной болезнью»: для них она была свидетельством прямого контакта человека с богами. Древним казалось, что, когда припадки охватывают плоть человека, душа его на время покидает тело. Сразу же после приступа многие люди становятся очень пассивными, пока мозг не возвращается к нормальному состоянию. Вполне понятно, почему эпилепсия раньше считалась священной: когда я впервые увидел человека, пережившего припадок, а затем уснувшего, мне показалось, что я стал свидетелем одержимости, катарсиса и просветления.

Парацельс, алхимик-врач XVI века, был согласен с древними греками: он утверждал, что «эпилепсия – болезнь духа, а не тела» [1]. Несмотря на духовную природу эпилепсии, он считал, что припадки можно устранить с помощью приема смеси из камфоры (масла, полученного из коры лаврового дерева), металлической пыли и «экстракта единорога». В XVI веке считалось, что прием камфоры внутрь вызывает припадки, поэтому удивительно, что Парацельс рекомендовал лечить им эпилепсию.

Главная проблема того времени заключалась в вопросе, как сделать так, чтобы душевнобольные не травмировали себя и окружающих. Парацельс заметил, что прописанное им лекарство подавляет припадки у больных эпилепсией. Он решил объединить сумасшествие и эпилепсию: Парацельсу стало интересно, можно ли успокоить душевнобольного во время приступа, искусственно вызвав у него эпилептический припадок с помощью камфоры. Это была первая зафиксированная попытка шоковой терапии [2]. Влияние Парацельса ощущалось даже в XVIII веке: в 1700-х годах было написано несколько трудов, в которых говорилось о лечении маний и сумасшествия с помощью вызванных камфорой припадков.

Древние греки называли эпилепсию «священной болезнью», потому что во время припадка казалось, что душа на время покидает тело для контакта с богами.

В XIX веке камфора вышла из моды, так как была слишком опасна и ненадежна, но саму концепцию возродил в 1930-х годах венгерский невролог Ладислас Медуна. Медуна изучал мозг под микроскопом и заметил, что в мозгу эпилептиков содержится необычно много глии – вспомогательных клеток нервной ткани. Увеличенное число клеток глии является формой рубцевания (в мозге боксеров тоже наблюдается глиоз). Другие ученые доказали, что в мозге больных шизофренией концентрация клеток глии ниже нормы, и Медуна решил выяснить, взаимосвязаны ли эти два наблюдения. Если можно вызвать рубцевание, стимулируя постоянные припадки, то, возможно, получится и излечить сумасшествие (по этой же причине он рекомендовал больным шизофренией заниматься боксом).

В 1934 году, как и Парацельс четыре века назад, Медуна начал применять камфору. Но колоть ее он стал не тем душевнобольным, которые впадали в маниакальные приступы, а тем, чья болезнь проявлялась в виде кататонического ступора[8]. После нескольких вызванных камфорой приступов некоторым из пациентов стало лучше. Медуна заявил [3], что 50 % его успеха связаны с тем, что он возвращал больных к жизни с помощью шока. Камфора действовала медленно и была крайне неприятна для пациентов: иногда приступов приходилось ждать по три часа после болезненной внутримышечной инъекции. Медуна переключился на препарат кардиазол[9], который действовал быстрее, но обладал чудовищным побочным действием: он вызывал мышечные спазмы и сильнейшие приступы паники. Тем не менее, в 1930-е годы психиатры по всей Европе экспериментировали с кардиазолом, пытаясь помочь своим пациентам в кататоническом ступоре.

1930-е годы стали временем смелых экспериментов с мозгом: были проведены первые лоботомии[10], а появившееся разграничение между неврологией и психиатрией отразило разделение болезней мозга и особенностей психики. Работающие в сфере психиатрии понимали следующее: необходимо сделать что-то, что поставило бы эту науку на один уровень с «физической» медициной, где каждый год совершались новые открытия [4].

В 1934 году пара работающих в Риме итальянских психиатров, Уго Черлетти и Лучио Бини, начали пробовать вызывать припадки с помощью электричества, а не кардиазола. Во время первых попыток ученые пропускали ток через тело собак, помещая электроды им в пасть и анальное отверстие. Собаки часто погибали, и Бини понял, что электрический ток, проходящий через сердце, вызывает его остановку. Затем он начал пропускать ток между висками собак: эта идея пришла ему в голову, когда он увидел, что на скотобойнях свиней сначала оглушают электричеством и только потом забивают.

Этим двум ученым понадобилось некоторое время, чтобы определить, какое напряжение способно вызвать полноценный эпилептический припадок, но при этом не убить пациента. В 1938 году Муссолини объявил политических диссидентов сумасшедшими, а Гитлер отдал приказ подвергать стерилизации больных эпилепсией, шизофренией и алкоголизмом (Черлетти был подписан на фашистский журнал). В этой неблагополучной политической ситуации Черлетти и Бини нашли своего первого пациента, упомянутого в отчетах под инициалами «С.Е.» – это был мужчина, найденный на стационе Термини, крупном вокзале в Риме. Он что-то невнятно бормотал и галлюцинировал.

Черлетти был ученым с безупречной репутацией и занимал высокое положение в Психиатрическом институте в Риме, но он так волновался из-за своих экспериментов с ЭСТ, что держал исследования в секрете. Рассказав пациенту об экспериментах с собаками, ученые пропустили ток напряжением 80 вольт через тело С.Е. Вся процедура длилась всего 0,25 секунды. Припадка не произошло, и, когда Черлетти приготовился увеличить продолжительность воздействия тока на больного, С.Е. сказал: «Осторожно! Первый раз был опасным, а второй станет смертельным». В следующие две попытки продолжительность увеличили до 0,5 и 0,75 секунды, но обе они снова оказались безуспешными. И только когда напряжение достигло 110 вольт, пациент потерял сознание и у него начались судороги.

Идея лечить сумасшествие насильственным вызовом эпилептического припадка берет начало в практике Парацельса, но развитие получила только в середине XX века.

Далее информация разнится. В одном источнике говорится, что после окончания припадка С.Е. «с легкой улыбкой» сел на кушетке и на вопрос о том, что с ним произошло, ответил: «Не знаю. Возможно, я спал». В другом сказано, что он запел популярную песню, а в третьем – что он «что-то неэмоционально пробормотал о смерти». Но во всех источниках есть упоминание о том, что пациенту стало лучше. За два последующих месяца ученые десять раз пропустили ток через его тело, решив назвать эту процедуру «электросудорожной терапией» (ЭСТ). Год спустя С.Е. заявил, что чувствует себя «очень хорошо», хотя его жена говорила, что «иногда ночью он разговаривает, словно отвечая голосам».

С.Е. был первым, кто подвергся ЭСТ, но за ним последовали тысячи человек. Как это часто бывает в медицине, врачи начали применять новый метод лечения еще до того, как были четко выявлены его побочные эффекты (то же самое происходило с жертвами лоботомии, которых после процедуры возвращали в лечебницы без надлежащего наблюдения). Черлетти и Бини рекомендовали ЭСТ для лечения шизофрении, советуя проводить по 10–12 процедур, однако очень скоро ЭСТ была прописана сотням людей с депрессией, тревожностью, обсессивно-компульсивным расстройством[11], ипохондрией[12], наркотической и алкогольной зависимостью, анорексией и конверсионным расстройством (сильнейшим проявлением психосоматических симптомов). Ее прописывали детям, а также для «лечения» гомосексуализма. В государственных больницах США ЭСТ применяли в качестве наказания для тех, кто не доел пищу или вел себя ненадлежащим образом. Особенно часто ЭСТ рекомендовали в случаях, когда страховка пациента не покрывала полный курс антидепрессантов. В ходе одной противоречивой программы процедура использовалась с целью уменьшить когнитивную функцию пациента до уровня ребенка. Цель ее заключалась в том, чтобы дать человеку возможность начать развиваться «с чистого листа» без психических отклонений. Позже выяснилось, что ее автор Эвен Камерон [5] получил финансирование от ЦРУ [6] на разработку техники «промывки мозгов», частью которой стала ЭСТ.

Почему Черлетти и Бини так сложно было определить, сколько требуется электричества, чтобы вызвать припадок? Человеческий череп – мощный резистор, сравнимый с кремнием, который используется в электронике. Напряжение, необходимое для стимуляции припадка, у разных людей может отличаться в пять раз, что связано с электрическими особенностями мозга и скальпа. В первые сорок лет ЭСТ проводили на разном оборудовании: некоторые врачи применяли генерированную сетью гармоническую волну переменного тока, в то время как другие использовали короткую последовательность импульсов постоянного тока. Эти более «эффективные» приборы позволяли вызвать припадок с помощью меньшего количества электричества, но психиатрам приходилось увеличивать напряжение, без чего терапия не оказывала должного воздействия. Одним из самых распространенных побочных эффектов после процедуры были нарушения речи, что врачи связывали с «оглушением» доминантного полушария мозга (у большинства людей – левое полушарие). Чтобы это предотвратить, психиатры начали пускать ток только через правое полушарие (что получило название «односторонняя ЭСТ»), но им опять же пришлось увеличивать напряжение, чтобы вызвать припадок, иначе терапия была не такой эффективной. Казалось, что именно прохождение электрического тока через голову, а не сам припадок оказывало воздействие на психическое состояние пациентов.

Нейробиологи могут оценить работу мозга с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ), в ходе которой регистрируются малейшие изменения в биоэлектрической активности мозга через кожу головы. Увидеть все тонкости работы нейронов с помощью ЭЭГ невозможно, как невозможно оценить социальные взаимоотношения в городе, пролетев над ним на бомбардировщике. Но, как и фото, сделанные с самолета, ЭЭГ может предоставить полезную информацию. Эпилептический припадок сопровождается чрезмерной активностью нейронов, что отражается на электроэнцефалограмме: плавные линии внезапно становятся остроконечными, словно мозг поглотило пламя пожара.

В течение курса ЭСТ (в Великобритании и США курс составляет от шести до двенадцати процедур) после каждой процедуры мозговые волны пациента замедляются, и врачу регулярно приходится увеличивать напряжение и силу тока, чтобы вызвать у больного припадок. Нейроны вступают в контакт друг с другом через микроскопические щели под названием синапсы, в крошечном количестве вырабатывая химические вещества – нейромедиаторы[13]. Эксперименты на животных показали, что в ходе курса ЭСТ нейроны становятся более чувствительными к тем нейромедиаторам, которые подавляют припадки, и менее чувствительными к тем из них, что, наоборот, вызывают судороги. Мозг словно начинает производить изменения в собственном химическом составе, чтобы снизить вероятность последующих приступов. Это изменение в биохимии мозга вызывает до конца не понятные, но стабильные изменения психического и эмоционального состояния.

Как могут эти изменения помочь тем, кто страдает сильнейшими психическими расстройствами? Что именно оказывает положительное воздействие: электричество само по себе, изменения в нейромедиаторах, вызванные припадками, или обстоятельства, при которых имеет место курс ЭСТ? Процедура ЭСТ разрушает часть нейронных сетей, отвечающих за память, и воспоминания, полученные незадолго до лечения, могут быть потеряны. Некоторые психиатры утверждают, что частичная потеря памяти [7] тоже является составляющей эффективности ЭСТ (некоторые пациенты полагали, что цель терапии заключается в устранении негативных воспоминаний). Другие считают, что увеличение числа определенных нейромедиаторов оказывает то же воздействие, что и антидепрессанты. Некоторые последователи Фрейда убеждены в том, что кажущаяся жестокость этого метода лечения избавляет пациента от сильного чувства вины (точка зрения, близкая к той, которую высказывали древние греки).

Мы словно вернулись к Парацельсу: припадки – это способ общения с высшими силами, и вызывание их с помощью электричества позволяет впасть в совершенно иное состояние.

Хотя прошло более восьмидесяти лет с тайных экспериментов Черлетти, некоторые противники ЭСТ обеспокоены тем, что эта терапия до сих пор зачастую проводится втайне; что она больше напоминает мистический ритуал, чем современный метод лечения. Отношение к ЭСТ крайне противоречиво, хотя она не более жестока или опасна, чем множество других общепризнанных медицинских процедур. Например, никто не выступает против прижигания хирургами поврежденных кровеносных сосудов с помощью электричества, аргументируя это тем, что прижигание не преобразует человека так, как эпилептический припадок.

В последние несколько лет шотландские психиатры решили начать борьбу с секретностью, с которой традиционно проводится ЭСТ, создав открытую сеть, где можно изучить и оценить впечатления тех, кто когда-либо проходил эту процедуру. С 2009 года Шотландская сеть по оценке ЭСТ (SEAN) публикует ежегодные анонимные отчеты каждой шотландской больницы, где проводится ЭСТ. Психиатры из SEAN не хотят, чтобы ЭСТ была окутана тайнами и предрассудками: они открыли результаты своей работы широкой аудитории, и было бы замечательно, если бы врачи других специальностей последовали их примеру.

Репутация этого метода лечения была изрядно испорчена литературой: в романе Кена Кизи «Пролетая над гнездом кукушки» ЭСТ выступает в роли орудия пыток, а Сильвия Плат в романе «Под стеклянным колпаком» говорит, что ЭСТ ужасна, если ее проводит равнодушный врач, и не так страшна – если кто-то более сочувствующий. Для Плат эта процедура является одновременно божественной и мирской; она воспринимает ее как наказание и как путь к исцелению. Для ее протагониста в «Стеклянном колпаке» ЭСТ обладает силой проклятия и искупления грехов[14]. Важно отметить, что в литературе описаны процедуры ЭСТ, проводимые без анестезии. Современные пациенты переносят лечение значительно легче.

Отношение к ЭСТ крайне противоречиво, хотя она не более жестока или опасна, чем множество других общепризнанных медицинских процедур.

В области психического здоровья, в отличие от других сфер медицины, бывает сложно определить момент, когда наступает полное выздоровление, так как само это понятие крайне размыто. Когда Саймон Эдвардс заговорил, он описал только то, что окружало его в больнице: еду, койку, качество его сна. Но позже он вспомнил детали своей жизни и свое постепенное погружение в отчаяние.

– Все происходило очень медленно, – рассказывал он. – На протяжении долгого времени я не замечал, что что-то со мной не так. Я чувствовал какую-то тяжесть, удушающий туман.

Через три недели после начала лечения он стал набирать вес.

– Что изменилось? – спросил я его. – Что вы теперь чувствуете?

– Раньше я едва мог двигаться, – ответил он. – Мне было так тяжело. Но теперь между мной и этой тяжестью словно появилось свободное пространство.

Он не помнил ничего, что происходило непосредственно перед началом лечения, и наша первая встреча тоже стерлась из его памяти. Но ему уже не казалось, что он гниет изнутри. Через месяц он был готов отправиться домой.

С утра в день выписки я зашел к мистеру Эдвардсу, чтобы попрощаться. Его жена помогала ему надеть куртку, уделяя особенное внимания отворотам на рукавах.

– Все в порядке, – сказал он раздраженно. – Я справлюсь.

– Я не знаю, где он был, – обратилась ко мне его жена, – но хорошо, что он вернулся.

Чем больше я обсуждал ЭСТ с другими людьми, тем больше я узнавал историй, похожих на ту, что произошла с мистером Эдвардсом. Одна моя подруга рассказала, что ЭСТ очень помогла ее бабушке; другая призналась, что ЭСТ спасла жизнь ее дяде. Это очень сильная терапия в социальном, физиологическом и неврологическом отношении. Да, она способна стереть воспоминания и нарушить связность мыслей, но когда ваше обычное состояние – это парализующая печаль, нарушение связности мыслей можно считать благом.

Особенно полезна ЭСТ может оказаться для пациентов, страдающих психотической (при которой у человека возникают ложные убеждения, например ощущение гниения изнутри) или заторможенной депрессией (когда больной тихо сидит и смотрит в стену). Мистер Эдвардс как раз попадал в эти категории. Однако ЭСТ будет менее эффективна, если пациент страдает одним из заболеваний, зашифрованных в Международной классификации болезней под номерами F32-F39[15]. Люси Талон [8], женщина, страдающая депрессией на протяжении десяти лет, рассказывает о «чудодейственном» эффекте электросудорожной терапии. Она подкрепляет свои мысли цитатой Кэрри Фишер [9], еще одной сторонницы шоковой терапии, для которой ЭСТ «устранила в депрессии источник темноты».

Наибольшее влияние на пациента оказывает не столько лечение, сколько тот, кто лечит.

Но на каждый положительный отзыв о шоковой терапии обязательно приходятся два или три отрицательных. К сожалению, люди с тяжелой психотической депрессией (которым ЭСТ лучше всего помогает) крайне редко делятся своими впечатлениями. Как говорит Плат в романе «Под стеклянным колпаком», манера обращения врачей с пациентами, их готовность сострадать и оказывать поддержку играют не меньшую роль в выздоровлении больного, чем прописанный ему метод лечения. Если рассматривать ситуацию с этой стороны, как это уже сделали многие психиатры, наибольшее влияние на пациента оказывает не столько лечение, сколько тот, кто лечит.

Как и во многих других областях психиатрии, Фрейд и здесь был первым: «Все врачи, включая вас самих, постоянно практикуют психотерапию, даже если они не имеют на это намерения и не осознают этого» [10]. В припадках нет ничего священного, но вот в отношениях между врачом и пациентом есть.

Голова

Слово «вертиго» часто используется для описания страха перед высотой, но врачи подразумевают под ним ощущение тошнотворного головокружения, которое возникает, когда органы равновесия и глаза передают мозгу взаимно противоречивые данные о движении тела.

Глаз: возрождение зрения

Из всего того, что со мной происходило, слепота имела наименьшее значение.

Джеймс Джойс, процитированный Х.Л. Борхесом

В моем кабинете в Эдинбурге есть большое выходящее на восток окно, и чаще всего я осматриваю пациентов при дневном свете. Исключение я делаю лишь тогда, когда пациент жалуется на зрение и я хочу осмотреть его с помощью офтальмоскопа. В этом случае я закрываю жалюзи и в полной темноте, на ощупь, возвращаюсь к стулу, где сидит пациент. Через маленькую апертуру[16] офтальмоскопа вырывается луч света; я направляю его сначала на свой глаз, а затем приближаю к глазу человека, пришедшего ко мне на прием. Не многие осмотры являются более интимными: моя щека часто прикасается к щеке пациента, и обычно мы оба из вежливости задерживаем дыхание.

Сложно передать чувства, которые испытывает врач, когда изображение чьего-то глазного дна так четко проецируется в его собственном глазу; сетчатка изучает сетчатку посредством линзы. Но это может и дезориентировать: когда я пристально разглядываю глазное дно, мне кажется, что я смотрю на ночное небо через монокль. Если у пациента образовался тромб центральной вены сетчатки, то я вижу алые кровоизлияния, описанные в учебниках как «похожие на закат во время бури». Иногда я на сетчатке замечаю бледные, напоминающие кучевые облака пятна, вызванные диабетом. У пациентов с высоким кровяным давлением сосуды сетчатки приобретают серебристый отлив и становятся похожими на погнутые вилки. Когда я впервые взглянул на изогнутый свод глазного яблока пациента, то вспомнил о средневековых картах, изображавших небеса в виде купола.

Древние греки считали, что человек видит благодаря божественному огню внутри глаза.

Древние греки считали, что человек видит благодаря божественному огню внутри глаза. Хрусталик для них был своего рода передатчиком, пропускающим энергию во внешний мир. Блеск глаз, похожий на пламя огня, казалось, подтверждал эту теорию, выдвинутую греческим поэтом и философом Эмпедоклом две с половиной тысячи лет назад. Сравнивая глаза с луной и солнцем, он писал: «Как человек, готовясь идти вперед, разжигает яркое пламя… так и первозданный огонь однажды зажегся в круглом зрачке глаза» [1].

Через двести лет Платон выразил такую же точку зрения, но Аристотель, который полагал, что только огонь подчиняется одним и тем же законам на небесах и на земле, задался вопросом: если глаза освещают землю, то почему человек не способен видеть в темноте? В XIII веке английский философ Роджер Бэкон выразил следующую точку зрения: выходящая через хрусталик проекция души «облагораживает» внешний мир, а внешний мир, в свою очередь, проецируется обратно в глаза.

К XVII веку распространение получил классический взгляд на зрение. Астрономы, чья основная цель заключалась в понимании природы света, изучали строение глаза, чтобы раскрыть тайны звезд. Астроном-мистик Иоганн Кеплер был первым, кто написал о том, как изображение мира проецируется на сетчатку в перевернутом виде. Когда Исаак Ньютон размышлял о движении планет вокруг солнца, он решил провести опасный эксперимент, чтобы проверить «надежность» своего зрения. Поместив длинную тупую иглу («шило») в складку между костью и глазным яблоком, он стал вращать ее и наблюдать за тем, как это влияет на зрение. Со времен Ньютона и до начала ХХ века информации на эту тему прибавилось незначительно, но в ХХ столетии квантовая теория и теория относительности Эйнштейна преобразовали понимание людьми света.

Если вы читаете эту книгу на солнечном свете, то фотоны, которые сейчас попали к вам на сетчатку, образовались всего восемь с половиной минут назад путем термоядерной реакции в солнечном ядре. Пять минут назад они мчались мимо орбиты Меркурия, а две с половиной минуты назад пролетели мимо Венеры. Те из них, что не задержатся на Земле, через четыре минуты минуют орбиту Марса и окажутся у Сатурна чуть больше чем через час. После этого путешествия по космосу в неизменный период времени (потому что, как выяснил Эйнштейн, при движении со скоростью света время замедляется) белый солнечный свет окутывает мир вокруг нас и распадается на цветовой спектр. Сначала световые лучи попадают на роговицу и хрусталик глаза, а затем фокусируются на сетчатке. Энергия этого процесса заставляет деформироваться молекулы белков сетчатки, в результате чего начинается цепная реакция. Если белки окажутся достаточно скручены, то возникнет разряд в единичном нервном волокне сетчатки, что приведет к восприятию небольшого количества света.

«Книга вымышленных существ» Хорхе Луиса Борхеса была впервые опубликована через два года после того, как ее автор практически потерял зрение; с рождения его беспокоило сочетание катаракты с отслоением сетчатки. У меня бы не получилось осмотреть глаза Борхеса с помощью офтальмоскопа: его сетчатка была практически разрушена, а катаракта, образовавшаяся на хрусталике, не позволила бы мне разглядеть глазное дно.

В «Книге вымышленных существ» целая страница посвящена «Животным шарообразным». По мнению Борхеса, главным шарообразным животным была сама Земля. Многие великие мыслители, например Платон, Джордано Бруно и Кеплер, придерживались той же точки зрения. Борхес цитирует слова Кеплера о том, что Земля – это гигантский шар, «чье дыхание, подобно китовому, соответстствует его сну и бодрствованию, является причиной морских приливов и отливов». Он описывает шар как самую простую, красивую и гармоничную из форм, так как «каждая точка на ее поверхности равно удалена от ее центра[17]». Тоска Борхеса по потерянному зрению становится очевидна, когда он говорит, что шарообразная форма Земли напоминает человеческий глаз, «благороднейший орган нашего тела», словно глаза представляют собой небесные тела в миниатюре.

Я учился офтальмологии у одаренного хирурга с экзотическим именем Гектор Чола. По его словам, хотя офтальмологи называют глазное яблоко «шаром», оно напоминает не столько планету, сколько глубокий стакан для бренди[18]. Зрительный нерв укореняется в дальних областях мозга, а начало берет в ганглиозных клетках сетчатки. В раздаточных материалах Чолы хрусталик, радужная оболочка и роговица напоминали шляпу, надетую на стакан.

Многие врачи считают офтальмологию не менее загадочной, чем алхимия, но Чола доступно объяснил нам, что это за область медицины: «Об офтальмологии нередко думают как о смеси мистики и закапывания лекарства в глаза четыре раза в сутки. Хотя глазу комфортнее всего в закрытом состоянии, ему приходится постоянно открываться по любому поводу». Как Ньютон и Кеплер, Чола использовал астрономические метафоры, объясняя функции глаза: «Параллельные лучи света из Вселенной с легкостью фокусируются на желтом пятне, похожем на лупу, которая преломляет солнечные лучи так, что загорается лист бумаги».

Чтобы определить глубину передней камеры глаза, Чола рекомендовал осматривать пациента следующим образом: посветить фонариком на радужную оболочку, чтобы выявить ее выпуклость. Это можно сравнить с тем, как боковые солнечные лучи подчеркивают изгиб луны.

Борхес унаследовал от матери богатство и аристократическую душевную чувствительность, в то время как любовь к литературе и слепота достались ему от отца и бабушки с отцовской стороны. Офтальмологи не могут точно сказать, чем была вызвана слепота семьи Борхесов, но полагают, что глаукома (патологическое повышение внутриглазного давления) стала своего рода прелюдией к катаракте, которая и лишила Борхесов зрения [2].

По мнению Борхеса, Шекспир был не совсем прав, сказав, что слепые живут в темноте: у него перед глазами находилась не тьма, а клубы зеленоватого тумана. Он предпочитал Мильтона, лишившегося зрения во время написания антимонархических памфлетов. В его работах прослеживается нечто подобное тому, как слепые вынуждены двигаться более осторожно, вытянув руки вперед. Борхес ассоциировал себя и с тем, как Мильтон сочинял стихи, держа в памяти «от сорока до пятидесяти фалекейских стихов[19]», до тех пор, пока ему не представлялась возможность продиктовать их под запись своим посетителям. Есть горькая ирония в том, что Борхес потерял зрение именно в тот год, когда был назначен директором Национальной библиотеки Аргентины. Он блуждал среди стеллажей с миллионами книг, но не мог их прочитать.

На фотографиях заметно косоглазие Борхеса, словно одним глазом он наблюдал за происходящим вокруг, а другим следил за событиями в астральном мире. Когда его зрение сильно упало, он лишился способности различать цвета. Сначала Борхес перестал воспринимать красный цвет и очень переживал по этому поводу. В эссе «Слепота» он перечислил, как будет «красный» на тех языках, которые он знал: «Scharlach, scarlet, escarlata, écarlate» [3]. Синий и зеленый стали сливаться, и только желтый «остался верен» Борхесу. Цвет желтого золота наполнял его сны; через пятьдесят лет после посещения вольера с тиграми в зоопарке Палермо Борхес написал сборник стихотворений под названием «Золото тигров». В этих стихотворениях он тоскует по потерянному зрению, хотя в других литературных работах он писал о том, что примирился со своей слепотой. В стихотворении «Слепой» он перефразирует Мильтона: «Ты потерял лишь внешние личины[20]».

На фотографиях Борхеса заметно его косоглазие, словно одним глазом он наблюдал за происходящим вокруг, а другим следил за событиями в астральном мире.

Борхес мог опустить руки из-за слепоты, но, несмотря на тоску по потерянному зрению, он углубился в то, что сам описал как «литературу, живущую дольше, чем человек и даже чем целое поколение людей». Это была литература английского языка. Ослепнув, Борхес начал изучать два языка, на основе которых возник английский: англосаксонский и старонорвежский. В своем кабинете в Национальной библиотеке Буэнос-Айреса он собирал студентов на чтения классики средневековой литературы другого континента: «Беовульфа», «Битвы при Молдоне», «Младшей Эдды», «Саги о Вёльсунгах». «Каждое слово было подобно раскопанному нами талисману, – писал Борхес о чтениях со своими студентами. – Мы словно пьянели». Как созвездия становятся заметны лишь в темноте, так и Борхес только с наступлением слепоты понял, как много литературы еще предстоит ему изучить.

Один из моих кураторов в школе медицины пытался убедить меня стать офтальмологом. Сам он офтальмологом не был: он специализировался на лечении детей от рака. Он рассказывал мне, что только 50 % его пациентов остаются в живых, несмотря на химио- и лучевую терапию. Он был чутким, умелым, преданным делу и энергичным, но родителям всегда нужно винить кого-то, когда их ребенок умирает, поэтому на него регулярно подавали в суд. «Это происходит со мной постоянно, – однажды сказал он мне, параллельно читая очередную повестку. – Давай лучше поговорим о твоей карьере. Ты когда-нибудь задумывался об офтальмологии?» Когда он отложил повестку в сторону, его лицо на мгновение побледнело от изнеможения. «Подумай, как было бы чудесно возвращать людям дар зрения!» – когда он сказал это, его лицо просияло. Большинство офтальмологов тратят значительную часть времени на восстановление зрения пациентов путем удаления катаракт. «Подумай, как они будут тебе благодарны», – добавил он.

Слово «катаракта» происходит от греческого «kataraktes», что означает «водопад». Катаракта – своего рода препятствие для зрения. Это заболевание заключается в помутнении хрусталика глаза и лечится хирургическим путем уже на протяжении двух тысяч лет. Инструменты для разрезания роговицы и смещения помутненного хрусталика с области зрения были найдены археологами в Индии, Китае и Греции. Хотя смещение хрусталика было способно только частично вернуть зрение (оно оставалось размытым), в XVII веке эта операция стала весьма популярна на Западе. В 1722 году француз по имени Сент-Ив смог полностью удалить катаракту, а не просто переместить ее в глубь глазного яблока. Современные операции по удалению катаракты лишь незначительно отличаются от тех, что проводились несколько веков назад.

Слово «катаракта» происходит от греческого «kataraktes», что означает «водопад».

Раньше для проведения операции был необходим удивительный самоконтроль со стороны пациента, так как ему приходилось держать голову прямо, а глаз открытым, несмотря на чудовищную боль, возникающую при разрезании глазного яблока и совершении манипуляций внутри него. К счастью, благодаря глазным каплям с обезболивающим эффектом и парализующим средствам это теперь не проблема. Когда я однажды пришел посмотреть на операцию по удалению катаракты, проводимую моим коллегой, я увидел, что пациентка спокойно лежит на спине и смотрит на лампу в операционной, словно на звезды. «Что вы видите?» – спросил я ее перед тем, как ей вскрыли глаз. «Только сменяющие друг друга свет и тени, – ответила она. – Это даже красиво».

Обезболив глаз пациентки с помощью капель, мой коллега поместил под ее веки, чтобы раздвинуть их, маленькие ретракторы[21]. Офтальмологи – одни из самых умелых хирургов: дрожащими руками не получится выполнять мельчайшие движения, необходимые для замены хрусталика. С помощью крошечного ножа, напоминающего лопатку шириной лишь в пару миллиметров, врач надрезал край роговицы. Затем он ввел синтетическую желеобразную массу в промежуток между роговицей и хрусталиком. После этого он сделал еще одно отверстие на лимбе роговицы[22], чтобы поместить туда инструмент для проведения манипуляций с хрусталиком. В первое отверстие хирург вставил факоэмульсификатор, инструмент, который выбрасывает струи жидкости и снова всасывает их до четырехсот раз в секунду. (Факоэмульсификатор разрушает пораженный хрусталик с помощью вибрирующего потока жидкости и одновременно всасывает хрусталиковые массы) После того, как замутненный хрусталик был удален, врач приготовился заменить его на искусственный.

Искусственные хрусталики подбираются согласно потребностям пациента. После операции зрение пациента часто восстанавливается до такой степени, что он вполне может обойтись без очков. Хрусталик, изготовленный из тонкого и эластичного силикона или акрила[23], закрепляется за радужной оболочкой с помощью маленьких хватательных распорок, позволяющих не накладывать швы. Хирург согнул новый мягкий хрусталик пополам, и ввел его в один из разрезов. Как только хрусталик встал на нужное место, врач отпустил пинцет, и распорки встали в необходимое положение. Вся операция, за время которой хирург удалил замутненный хрусталик и заменил его на искусственный, заняла всего шесть или семь минут. Проделанные отверстия были настолько маленькими, что их даже не пришлось зашивать.

Для Борхеса зрение было временным благословением: он всегда знал, что однажды способность видеть покинет его, и, когда это произошло, он обрел утешение в литературе. Мы никогда не узнаем, какие революционные открытия в перспективе он описал бы, будь его зрение восстановлено.

Я часто спрашиваю своих пациентов, как они чувствовали себя, когда снова увидели мир после операции по удалению катаракты. Вот что они отвечают: «отлично», «чудесно», «просто великолепно». Пациенты нередко говорят: «Цвета стали снова такими красивыми». Желая понять об этом больше, я обратился к книге, написанной Джоном Бергером [4], которому удалили катаракту в 2010 году.

Всю свою жизнь Бергер размышлял о способности видеть. Вот отрывок из его эссе 1960 года, в котором он рассказывает о том, как лежал на траве и смотрел на дерево: «Узор листьев на мгновение задерживается в памяти, а затем блекнет, запечатлевшись на сетчатке. Теперь перед глазами у меня темно-красный, цвет самого темного рододендрона. Когда я снова открываю глаза, свет кажется таким ярким; он разбивается об меня, словно волны» [5]. А вот строки из эссе, опубликованного в 1980 году в рамках собрания сочинений Бергера «О зрении[24]»: «Зеленое и легко досягаемое поле, трава на котором еще невысока; над ним синее небо, на котором виднеется что-то желтое, что в смешении дает чистый зеленый цвет» [6]. В 1972 году Бергер объединился со Свеном Блумбергом, Крисом Фоксом, Майклом Диббом и Ричардом Холлисом, чтобы создать совершенно новую книгу, в которой невероятным образом слились воедино литература и изобразительное искусство. Она получила название «Искусство видеть». Бергер поставил перед собой цель убедить читателей пересмотреть их восприятие окружающего мира. Это произведение перевернуло критическое отношение к искусству.

На задней обложке моей копии книги Бергера «Катаракта[25]» напечатана знаменитая максима[26] Вильяма Блейка: «Если бы двери восприятия были чисты, всё предстало бы человеку таким, как оно есть, – бесконечным[27]». После операции по удалению катаракты Бергер заметил, что все вокруг словно стало новым. Ему казалось, что все в мире он видит впервые, будто каждый предмет озарен светом. Кроме того, он удивился, насколько вокруг много синего, даже в таких цветах, как пурпурный, серый и зеленый. До этого он не мог воспринимать синий цвет из-за замутненности хрусталика.

Для Борхеса зрение было временным благословением: он всегда знал, что однажды способность видеть покинет его, и, когда это произошло, он обрел утешение в литературе.

Вновь обретенная способность различать синий восстановила его чувство расстояния, «словно небо вспомнило о своих свиданиях с другими цветами Земли». Для него удлинились не только километры, но и сантиметры. По мнению Бергера, как вода является стихией рыб, так и свет является стихией людей. Он сравнивает катаракты с забытьем, а их удаление – с «возрождением зрения», вернувшим его к первым цветовым воспоминаниям из детства. Белый показался ему чище, черный – тяжелее; все цвета возродились после крещения светом.

Строки эссе Бергера сопровождают рисунки, созданные рукой турецкого иллюстратора Сельчука Демиреля. На иллюстрации, приведенной на предпоследней странице, изображены двое людей, стоящих в обнимку. Они смотрят на ночное небо, и при этом рука более высокого человека указывает на звезду или планету. Однако вместо головы у людей большие глазные яблоки; точно так же выглядят и небесные тела над ними. Солнце и Луна, излучающие свет, изображены в виде органов, воспринимающих этот свет. Как и великие сферы Борхеса, они наблюдают за существами на Земле и смотрят в космические дали или даже еще дальше, в бесконечный мир литературы, который нам предстоит изучить.

Однажды весной Джон Бергер пригласил меня в свой дом во Франции. До этого я в письме спросил его о книге под названием «Счастливый человек: история сельского врача», написанной им в 1960-х, и о его уникальном взгляде на зрение. При встрече мы обсудили свет и тьму, слепоту и зрение, а также тот факт, что Борхес чувствовал себя одновременно освобожденным и скованным собственной слепотой.

Бергер упомянул эпизод из книги «Здесь мы и встретимся[28]», где он описывает посещение могилы Борхеса в Женеве. В Женеву Борхеса еще в подростковом возрасте перевез отец, которого этот город привлекал славой его офтальмологов. Был 1914 год, и когда разразилась война, семья оказалась в ловушке. Со временем молодой Борхес полюбил Женеву и, по рассказам Бергера, потерял здесь девственность с проституткой (он подозревал, что его отец тоже был одним из ее клиентов). В 1986 году он вернулся в Женеву, чтобы там умереть. Спутницей Борхеса в этом последнем путешествии стала Мария Кодама, его новая жена. Она была одной из молодых женщин, которые держали его за руку и помогали ориентироваться в лабиринтах книг Национальной библиотеки Буэнос-Айреса.

Могильная плита, возле которой довелось побывать Бергеру, была выбрана Марией. На ней выгравирована строчка из англосаксонской поэмы «Битва при Молдоне»: «And Ne Forhtedon Na» – «Не бойся». Текст, написанный под рельефом, был взят с линдисфарнских надгробных камней, стоящих на захоронениях норвежских воинов, прибывших с моря. На обратной стороне плиты выгравирована цитата на старонорвежском из горячо любимой Кодамой и Борхесом «Саги о Вёльсунгах», которую пара перевела вместе.

По словам Бергера, могила Борхеса была украшена не цветами, а растением в плетеной корзине из ивовых прутьев. «В деревнях Верхней Савойи, – писал Бергер в своей книге, – росток этого растения опускают в святую воду, а затем сбрызгивают этой водой тело любимого человека, недвижно лежащее на постели».

Почтив память Борхеса, Бергер понял, что не взял с собой цветов, чтобы возложить на могилу, поэтому он продекламировал одно из «цветочных» стихотворений самого Борхеса:

Ты – музыка и небо,Чертоги, духи, реки, – потайная,Бездонная, вневременная роза,Господень дар безжизненным зрачкам[29].

Борхес познал свет и тьму, слепоту и зрячесть, а также иные пути установления контакта со Вселенной, чем зрение.

Лицо: прекрасный паралич

Он видит красоту человеческого лица и ищет ее причину, которая должна быть еще более прекрасна.

Ральф Уолдо Эмерсон. Монтень

Изучая анатомию лица в школе медицины, мы обычно вскрывали трупы пожилых мужчин с толстой кожей, покрытой щетиной. Однако мышцы, лежавшие непосредственно под кожей, были слабыми: нежное мясо лососевого цвета перемежалось с маслянистым подкожным жиром. При попытке указать на мимические мышцы мне следовало проявлять предельную осторожность: одно неверное движение скальпелем, и они оказались бы срезаны вместе с кожей.

Не все трупы были одинаковы. Хотя смерть сгладила выражение лиц покойников, каждая мимическая мышца говорила об их характере при жизни. Больше всего трупы отличались друг от друга состоянием двух мышц: большой скуловой и малой скуловой. Их функция заключается в том, чтобы поднимать уголки губ при улыбке. У некоторых мертвецов эти мышцы были толстыми и хорошо заметными, что означало жизнь, полную смеха. У других они походили на тонкие струны, что говорило о годах печали. Случалось и так, что с одной стороны мышцы были хорошо развиты, а с другой нет: это указывало либо на перенесенный инсульт, либо на паралич Белла, который поражает нерв только на одной половине лица.

Другие мышцы тоже всегда дают подсказки о характере человека при жизни: очень развитая мышца, сморщивающая бровь, свидетельствует о постоянной озлобленности и привычке хмуриться. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, делает все то, что указано в ее названии: поднимает верхнюю губу и крыло носа, как при рычании. Круговая мышца глаза, напоминающая кольцо Сатурна, окружающая передние отделы глазницы, необходима не только для моргания, защищающего поверхность глазного яблока, но и для сощуривания глаз при слишком ярком свете. Она также имеет отношение к образованию «гусиных лапок» – морщинок в уголках глаз. Из-за индивидуальных различий в работе этих мышц некоторые люди умеют подмигивать только одним глазом, а другие нет. Лобная мышца позволяет поднимать брови при испуге или удивлении. Благодаря круговой мышце рта человек сжимает губы для поцелуя, а мышца, опускающая угол рта, придает лицу выражение недовольства и угрюмости. Мне доводилось видеть трупы, у которых мышцы, опускающие углы рта, были поразительно развиты.

Хотя смерть сгладила выражение лиц покойников, каждая мимическая мышца говорила об их характере при жизни.

Когда позже я стал лаборантом в анатомическом театре, одной из моих обязанностей было показывать все эти мышцы студентам, чтобы они могли лучше понять, как инсульт и паралич влияют на лицо. Эта информация также требовалась тем, кто собирался делать инъекции Ботокса, производить подтяжки лица и заниматься реконструктивной хирургией. Всего я разрезал от двадцати до тридцати человеческих лиц, но никогда не забывал о привилегии, предоставленной мне. Обнажая на лице слой за слоем, я продвигался от кожи, так напоминающей о жизни, к черепу, ставшему символом смерти. Уязвимость лицевых мышц пробуждала во мне чувство нежности и уважения.

В конце XV века Леонардо да Винчи, незаконнорожденный сын флорентийского нотариуса, жил в Милане и размышлял о мимике лица больше, чем кто-либо до него и, возможно, после него. Его рисунки лицевых мышц веками оставались непревзойденными. Как художник и чертежник он понимал, насколько важна точность воспроизведения; чтобы стать хорошим портретистом, необходимо тщательно изучить мышцы лица. Кроме того, он верил, что мышцы тесно связаны с душой и что понять душу человека можно, наблюдая за движениями его тела: «Суставы костей подчиняются нервам, нервы – мышцам, мышцы – сухожилиям, а сухожилия – Здравому Смыслу. А Здравый Смысл – это и есть вместилище души» [1].

Примерно в 1489 году он делал эскизы для монументальной скульптуры отца своего патрона, Франческо Сфорца[30], и вел записи для трактата по анатомии. Эти записи позволяют заглянуть в разум, бурлящий творческой и интеллектуальной энергией и охваченный желанием понять все тонкости человеческого существа. Да Винчи хотел, чтобы его трактат описывал зачатие, беременность, нормальные и преждевременные роды, рост ребенка, физиогномику взрослых мужчин и женщин, а также содержал подробные сведения о венах, нервах, мышцах и костях. Он обрисовал в общих чертах, как наблюдение за меняющимся выражением лица помогает понять, в каком состоянии находится человек: «На четырех рисунках изобразите четыре основных состояния человека: радость, ее причины и вариации смеха; вариации плача с его причинами; борьбу, бегство, страх, ярость, отвагу, убийство…» Да Винчи считал, что наблюдение за работой мимических мышц приведет к познанию божественного источника человеческих эмоций. Его цель вовсе не состояла в том, чтобы поверхностно передать человеческую красоту: он хотел запечатлеть лица такими, какие они есть, уродливыми или прекрасными, и если выражения на этих лицах были слишком эмоциональными, тем лучше. Анатомирование, по мнению да Винчи, позволяло приблизиться к Богу: «А ты, человек, который видит в моих трудах великолепные труды природы… и если произведение кажется тебе удивительным, пойми: это ничто по сравнению с душой, что вложена в эту архитектуру» [2].

Более поздние его работы, например, «Мона Лиза» (1503–1504), свидетельствуют о восприимчивости да Винчи к тонкостям выражения лица. В начале 1490-х годов в качестве холста ему служила стена трапезной миланского монастыря, на которой он написал «Тайную вечерю». Другие «Тайные вечери» эпохи Возрождения однотипны: на всех них нарисованы апостолы, безучастно поглощающие пищу. Чтобы показать, как эмоции преображают выражение лица, да Винчи выбрал момент, когда Иисус произносит: «Истинно говорю вам, что один из вас предаст Меня».

На росписи апостолы запечатлены в суматохе, поднявшейся после слов Иисуса; они сидят за столом в четырех группах по три апостола[31]. Леонардо стремился передать разнообразие эмоций, но из всех тринадцати фигур особенно выделяется Варфоломей (крайний слева): он встал на ноги и положил руки на стол. Кажется, он не может поверить словам Иисуса и сердито хмурит брови. Святой Андрей, третий слева, выставил вперед ладони в знак своей невиновности и удивленно поднял брови.