Есть ли жизнь после 50

(7) Проблемы с сохранением равновесия. Одни из частых причин госпитализаций женщин в возрасте – травмы и переломы, связанные с падениями буквально на ровном месте. Поэтому в главе про физические нагрузки я уделил специальный пункт упражнениям по тренировки баланса.

Что с этим всем делать? Давать эстрогены всем в качестве гормональной заместительной терапии? Все не так просто и об этом в следующей главе. Из-за наличия определенных проблем на этом пути, медики ищут и другие подходы для борьбы с симптомами менопаузы.

Надо подчеркнуть, что менопауза – это не болезнь, это нормальное состояние и его не надо лечить! Лечим и предотвращаем только нежелательные симптомы, сопровождающие снижение уровня эстрогенов.

Конечно, изначально определяют кандидаток на гормональную терапию – как на наиболее эффективное средство. Но, как вы увидите в следующей главе, гормонально-заместительная терапия не проводится более 5 лет. Учитывая, что у трети женщин симптомы – те же приливы – длятся свыше 10 лет, даже у части тех, кто не имеет противопоказаний к гормонам, перспектива негормональной терапии довольно актуальна.

На возникновение приливов при климаксе и их длительность влияют избыточный вес, курение, малоподвижный образ жизни и расовый фактор: у негритянок приливы чаще, а у японок реже, чем у белых женщин.

При сочетании симптомов, сопровождающих менопаузу с депрессией, весьма эффективны антидепрессанты. Но не все.

Препараты выбора здесь – парокситин (паксил), и циталопрам (селекса). А вот такие распространенные антидепрессанты как сертралин (золофт) и флуоксетин (прозак), на «приливы» никак не действуют.

Другими негормональными препаратами, применяющимися для лечения приливов и других неприятных ощущений, связанных с менопаузой, являются некоторые современные противосудорожные препараты. Они же, кстати, часто применяются для лечения хронической боли. Это габапентин (нейронтин) и прегабалин (лирика). Особенно эти препараты эффективны в борьбе с ночными «приливами».

При недостаточном эффекте какой-то одной группы препаратов их комбинируют между собой.

При особенно упорных случаях применяют знакомый у нас всем гипертоникам со стажем клонидин (клофелин).

В нашей стране так же широко распространены фитоэстрогены – препараты на растительной основе, в основном, сои. Женщины пьют их с удовольствием, а как же – растительное, натуральное! Врачи – с не меньшим удовольствием их рекомендуют: и вреда никакого, а вдруг помогут? На самом деле исследовании показали, что их действие не превышает действия плацебо – (пустышка). Хотя, поживем – увидим, ведь в этом разделе медицины рекомендации меняются особенно быстро!

Сегодня все больше и больше женщин в 50 прекрасно выглядят, остаются сексуально привлекательны, активны. А значит, многие из них зададутся вопросом: а надо ли мне предохраняться в период предменопаузы, и если да, то как?! Ответ – надо! Хотя шансы забеременеть резко падают к 45 годам, они все же есть! Поэтому продолжайте принимать гормональные противозачаточные, которые вы принимаете постоянно. Гормоны там содержатся в весьма маленькой дозе и практически безопасны. Завершить их прием можно при установившийся менопаузе. То же касается и внутриматочной спирали – ее так же оставляют до устойчивого исчезновения менструации или до достижения возраста 51 год.

Глава 8. Гормональная заместительная терапия для женщин и мужчин

Начнем с женщин – именно у них тактика и стратегия применения половых гормонов в менопаузу претерпели большие изменения.

С 90-х годов прошлого столетия во всём мире не утихают споры: применять ли гормонально – заместительную терапию (ГЗТ) в менопаузу или нет? Казалось бы, все ясно – если менопауза (а именно – отсутствие эстрогена) вызывает неприятные ощущения и имеет долговременные последствия, то логично этот эстроген обеспечить организму искусственно, извне! Понятно, что как любое лекарство, эстрогены имеют свои побочные явления, о чем врачи честно предупреждали своих пациенток. Профессиональные медицинские ассоциации инструктировали своих коллег так: вы должны предоставить пациенткам всю информацию «за» и «против», но при этом настоятельно рекомендовать подобную терапию, потому, что она улучшает самочувствие женщин в менопаузу, а ещё предохраняет от многих болезней.

Потом грянуло беспрецедентное по своей численности и продолжительности исследование «Women’s Health Initiative», посвященное проблемам женского здоровья, и тут такое началось!

Данные показали убедительное увеличение случаев рака молочной железы и инсультов у женщин, принимающих ГЗТ. Врачи дрогнули: кому охота подвергать своих пациенток риску? Пациентки же, наоборот, категорически отказывались сходить с терапии, потому что начинали сразу себя чувствовать хуже.

Ситуация «повисла», ждали новых исследований, а пока с конца 90-х из экзаменационных вопросов изъяли все, что касалось ГЗТ (когда я подтверждал свой диплом в США, я не встретил ни одного). Споры не утихают до сих пор. Американские и европейские медицинские ассоциации пытаются найти точки соприкосновения, ведётся интенсивная просветительская работа среди женских объединений.

Теперь перенесём взгляд на наши реалии. Женщины, что вы об этом знаете? Доктора, что вы советуете своим пациенткам? Мир перешел от поголовного увлечения ГЗТ к почти полному её отрицанию, теперь поворачивается опять к ней, а мы всё преждевременно стареем, полнеем, верим в фитоэстрогены и мажемся лошадиной мазью!

Итак, «за» и «против» ГЗТ у женщин:

«За»:

♦ Улучшение самочувствия, уменьшение приливов, упругая кожа.

♦ Уменьшение числа сердечно-сосудистых заболеваний.

♦ Уменьшение общей смертности.

♦ Профилактика остеопороза, меньше переломов.

♦ Снижение риска развития диабета.

♦ Снижение риска развития рака толстого кишечника.

Доводы «против» ГЗТ у женщин:

♦ Увеличение риска инсультов.

♦ Увеличение риска тромбоэмболии.

♦ Увеличение риска холецистита.

♦ Риск развития астмы.

♦ Увеличение риска рака груди.

Вот этот пресловутый пятый пункт всех волнует больше всего! Когда стали анализировать проведенное исследование, которое легло в основу всех обсуждаемых сомнений, стало очевидно, что не совсем правильно экстраполировать данные на всю популяцию. В исследование входили в основном женщины от 60 лет, а ведь подавляющее число пациенток испытывают симптомы менопаузы и начинают ГЗТ в 45–50 лет. Не всегда учитывались такие сопутствующие факторы, как курение. Когда посчитали отдельно по возрастам, оказалось, что общая смертность в группе женщин до 60 лет на 30 % меньше у тех, кто ГЗТ всё-таки принимал.

Поэтому с анализом всех существующих современных данных официальная позиция медиков такова:

(1) Если существуют симптомы, связанные с менопаузой – приливы, раздражительность, плохой сон и самочувствие, возможно применение ГЗТ женщинами 45–59 лет.

(2) При этом общая продолжительность ГЗТ не должна превышать 5 лет.

(3) ГЗТ не должна применяться с целью предотвращения заболеваний, таких как остеопороз, болезни сердца, диабет и т. д.

(4) Эстрогены должны применяться в возможно минимальных дозах.

Гормонозаместительная терапия (ГЗТ) назначается при выраженных беспокоящих пациентку симптомах менопаузы, а не как профилактика. Длительность ГЗТ – не более 5 лет.

Поясню, вот те самые беспокоящие симптомы (приливы, бессонница, боли в суставах и проч.) возникают, еще начиная с предменопаузального периода, то есть где-то под 50. И именно эти симптомы наиболее эффективно лечатся эстрогенами. При этом наиболее опасные побочные явления, о которых мы упоминали, начинаются именно после 60 лет и при очень длительном приеме гормонов. Поэтому применение эстрогенов для предотвращения и лечения ранних симптомов климакса представляется и оправданным, и безопасным.

Другая ситуация, когда эстрогены давали для предотвращения долговременных последствий менопаузы. Да, они прекрасно предотвращали остеопороз и болезни сердца, снижали риски развития диабета, но ставили пациенток под угрозу развития онкологии. Предотвращение долговременных последствий менопаузы требует и долговременного применения гормональной терапии, в том числе и пациенткам в возрасте за 60. То есть, как раз из той категории, которая в группе особого риска грозных побочных явлений эстрогена. Именно из этих соображений применение ГЗТ для предотвращения болезней, связанных с менопаузой, больше не рекомендуется. Все акценты борьбы с ними теперь такие же, как и мужчин (вот, наконец, и равенство!)

Противопоказаниями к ГЗТ являются:

♦ Беременность

♦ Болезни печени

♦ Недавний тромбоз

♦ Семейная история рака груди

♦ Миома матки

♦ Камни желчного пузыря

♦ Мигрень

♦ Судорожные расстройства.

При этом первые 3 пункта являются абсолютными противопоказаниями.

Итак, вы взвесили все риски, у вас нет противопоказаний и решено начать ГЗТ.

Довольно много женщин к этому возрасту переносят операцию по удалению матки. Таким пациенткам возможен прием только эстрогена. В остальных случаях ситуация немного другая. Эстроген вызывает разрастание внутренних слоёв матки, и при определённых обстоятельствах это может привести к раку. Поэтому, чтобы сбалансировать это негативное действие, вместе с эстрогеном необходимо принимать и другой гормон – прогестерон, который как раз и предохранит матку. Прогестерон в свою очередь неблагоприятно воздействует на сосуды сердца. Старая история: постоянное балансирование между положительным и побочными действиями. Главное – чётко их знать!

ГЗТ можно принимать в виде таблеток, инъекций, мазей, внутривлагалищных форм. В Европе, в том числе и России, очень популярен тиболон – стероидный препарат, предшественник как женских, так и мужских половых гормонов. У него так же есть свои «за» и «против». В США последние 20 лет его не пускают на рынок из-за угрозы тромбозов, которая перевешивает, по мнению американцев, его весьма скромный лечебный эффект.

По всему миру активно продвигаются так называемая биоидентичная гормональная терапия. Утверждается, что при ней применяются, вместо доказано работающих официальных лекарств, гормоны, которые якобы идентичны тем, что в норме вырабатываются самим организмом. Были специально проведены большие исследования – и вот вердикт профессиональных медицинских организаций: эффект сомнительный, а побочные явления весьма вероятны.

Мужчины так же часто прибегают к гормональной терапии. Стали чувствовать возраст, одно – другое, пошли к врачу, проверили тестостерон, а он-то и низкий! Врач, что поумнее, проверит и так называемый свободный тестостерон (то есть не связанный с белком, его активную фракцию), повторит анализы несколько раз. А другой, увидев сниженный однократно взятый тестостерон, сразу спросит: «а в сексе «осечки» бывали?» (Как будто у самого не было). И все – ставит диагноз «андропауза» и назначает тестостерон внутримышечно (при приеме в рот тестостерон может провоцировать опухоли печени. Правда есть еще мази, импланты и даже спрей в нос!). Ну, или другой гормон – гонадотропин, который стимулирует выработку тестостерона. Теперь посмотрим статистику: в мире более чем в 90 % случаев тестостерон назначают вне соответствия рекомендациям профессиональных медицинских сообществ.

Заметки на полях

Если вдуматься, цифра ужасающая! Проходят клинические испытания, тщательно отслеживаются ЗА и ПРОТИВ, оцениваются риски развития онкологии, проходят симпозиумы, публикуются рекомендации и методические указания. И как об стенку горох! Приходит пациент и говорит – хочу, доктор, дайте! И доктор даёт… И ведь это не наша, не российская статистика, это статистика западных стран с их давно отрегулированным порядком здравоохранения! По тем же данным, за последние годы резко выросло количество неоправданных компьютерных томографий при банальной головной боли. В такой стране, как Франция, по их собственным источникам, почти 70 % антибиотиков врачи назначают зря!

Во-первых, что такое тестостерон и для чего он нужен. Нет, не только для того, что вы сейчас подумали. Тестостерон вырабатывается из холестерина в надпочечниках и яичках. В разных обстоятельствах действует как три разных гормона. Может действовать на ткани прямо (например, на мышцы), но чаще, под воздействием особого фермента превращается в активную форму – дигидротестостерон. Он необходим для развития половых органов (в том числе, и простаты), выработки спермы и оволосения по мужскому типу. А вот в костях он оказывает свое укрепляющее действие, превращаясь в женский половой гормон эстрадиол! Более того, именно эстрогены, в которые по цепочке превращений переходит тестостерон, отвечает за мужскую сексуальность! Особенно это парадоксально звучит, зная факт, что за женскую сексуальность отвечает как раз тестостерон! И для чего природа так все запутала?!

Заметки на полях

Путаница этим не ограничивается. За работу левой половины туловища отвечает правое полушарие мозга, а за правую – левая. Если тромб закупорит сонную артерию на шее справа, то инсульт перекосит левую сторону лица, если слева – то правую (сосуды и нервы делают перекрест при входе в черепную коробку). То, что мы видим глазом, на самом деле в сложной оптической системе глаза переворачивается и изображение поступает в наш мозг вверх ногами! И уже потом наш мозг как бы переворачивает картинку обратно.

Концентрация тестостерона меняется в течение дня с максимумом между 8 и 10 часами. Для того, чтобы установить истинный уровень тестостерона в крови, его надо определять именно в это время и не менее трех раз.

Так кому все-таки заместительная гормональная терапия показана и почему такой огромный процент несанкционированного ее применения?

Врач имеет право назначить терапию тестостероном, если есть сочетание 2 факторов:

♦ Истинные симптомы недостаточности тестостерона (гипогонадизм).

♦ Сниженный уровень тестостерон минимум в 3 измерениях.

Симптомы гипогонадизма: снижение полового влечения, эректильная дисфункция, отсутствие эрекции по утрам, снижение мышечной массы, уменьшение яичек, остеопороз, гинекомастия (припухлость сосков), исчезновение волос на теле. К менее четким симптомам относятся плохое настроение, трудность сконцентрировать мысли, утомляемость. Если все это четко сочетается с повторно сниженным тестостероном (особенно его биоактивной частью – свободным тестостероном), то тут гормональная заместительная терапия оправдана.

На практике врачи в подавляющем количестве случаев внимательным выявлением указанных симптомов не заморачиваются и часто принимают за них проявления хронической усталости и стресса. И назначают тестостерон в той или иной форме. А это может привести к серьезным последствиям!

Выработка нашими железами внутренней секреции собственного тестостерона подчиняется командам из мозга. Передает эту команду специальный гормон гипофиза – «гонадотропный». Много тестостерона вырабатывается – уровень гонадотропного гормона-регулятора падает, команда на выработку стихает и тестостерона вырабатывается меньше. Мало тестостерона – уровень регулирующего гормона повышается, «кнут со свистом упал на плечи, уснувшего было, раба» и тестостерона начинает вырабатываться больше. Когда своего тестостерона не хватает и это начинает приводить к вышеописанным последствиям, регуляторный гормон резко повышается, но бесполезно – и впрямь «андропауза»! И тут введение тестостерона извне ничему не навредит: регуляторный гормон в ответ на введение тестостерона извне, хоть и упадет, но это уже ничего не изменит – тестостерон и так не вырабатывался. Другое дело, когда мы даем тестостерон мужчине, у которого свой тестостерон в той или иной мере еще вырабатывается. Тестостерон, поступивший извне, воспринимается организмом, как свой, мозг удовлетворяется достигнутым уровнем концентрации и убирает стимулирующий гормон – к чему: уровень тестостерона и так достаточный. Без гормона-стимула железы внутренней секреции, ответственные за выработку тестостерона прекращают свою работу и становятся неактивными. Через какое-то время навсегда. И сойти с тестостерона извне мужчина уже не может. И врач, совершенно зря, только из-за того, что решил поэкспериментировать: «А вдруг станет лучше?!», поставил пациента перед фактом обширного спектра возможных побочных явлений гормональной заместительной терапии. А это в первую очередь рак простаты, увеличение риска тромбозов и инфарктов, сгущение крови и многое другое.

Прежде чем назначать мужчинам тестостерон, врач должен убедиться, что выработка собственного гормона прекратилась. Иначе еще работающая железа внутренней секреции, вырабатывающая тестостерон, раньше времени закончит свою функцию.

Запомните: сниженные показатели тестостерона в анализах крови, хоть бы и многократно перепроверенные, хоть бы и с определением «свободной фракции», сами по себе, без сопутствующих чётких симптомов гипогонадизма, основанием к заместительной гормональной терапии не являются!!!

Еще один гормон, концентрация которого начинает отчетливо снижаться с возрастом – Гормон Роста (он же соматотропный гормон). Гормон роста вырабатывается в гипофизе и, как видно из названия, отвечает за рост ребенка и его созревание, но не только. Уже во взрослом возрасте гормон роста стимулирует рост мышечной ткани, регулирует синтез белков, в противоположность инсулину увеличивает глюкозу в крови, стимулирует рост внутренних органов и многое другое. Любимое средство «качков» во многих спортивных залах (это вам не бессмысленный «Мельдоний»!) и наиболее популярное лекарство у врачей – специалистов anti-aging (борьба со старением).

Несколько лет тому назад я принимал участие в Международном конгрессе врачей – специалистов anti-aging в Лас-Вегасе. Первое заседание было посвящено как раз показаниям и противопоказаниям к проведению терапией гормоном роста здоровым людям после достижение определенного возраста. Председательствующий – моложавый, спортивного вида холёный доктор – начал так: «Любому мужчине послу 40 лет можно назначать гормон роста. Все, доклад окончен!» Конечно, потом он продолжал и весьма подробно, но мы все посмеялись! Потому что, с позиций врачей anti-aging, гормон роста можно давать практически всем, ну разве что за исключением пациентов с повышением сахара крови (гормон роста и так называют диабетогенным гормоном!). И с этим категорически не согласны врачи-эндокринологи! Уже много лет продолжается это противостояние.

Профессиональные сообщества эндокринологов продолжают выпускать рекомендации, в которых показания к назначению гормона роста ограничиваются только детьми с задержкой роста! И постоянно подчеркивают: назначение гормона роста здоровым людям с целью улучшения их самочувствия и внешнего вида недопустимо! Мы, мол, не знаем всех последствий, правильных клинических испытаний не проводилось, возможны серьезные побочные явления. Врачи anti-aging и их пациенты парируют: «Да, долговременные перспективы неизвестны. Но у нас нет времени их ждать! Вот уже 50 лет, у меня хроническая усталость, раздражительность, отрос животик, мышцы опали – и вот гормон роста мне помогает! Что же мне теперь – бросить его колоть и 10 лет ждать результатов исследований?!» Итак, известные побочные явления применения гормона роста, то о чем обычно предупреждают врачи anti-aging перед началом применения препарата:

♦ Повышение сахара крови.

♦ Задержка жидкости, отеки.

♦ Боли в суставах.

♦ Увеличение промежутков между зубами.

♦ Увеличение кисти, стоп и как следствие – развитие тонельного синдрома (когда нервы зажимаются в узком канале в запястье).

♦ Введение только инъекционное, подкожные инъекции подобно инсулину при диабете.

♦ Положительный эффект только во время введения – «на игле» надо сидеть постоянно.

♦ Гормон роста очень дорого стоит.

Ожидаемый положительный эффект наиболее очевиден у мужчин.

♦ Увеличение мышечной массы и одновременное уменьшение жировой клетчатки.

♦ Уменьшение центрального ожирения (животика).

♦ Увеличение мышечной силы.

♦ Снижение холестерина.

♦ Улучшение общего самочувствия.

В Америке разрешили спор между профессиональными эндокринологами и специалистами anti-aging примитивно просто – объявили нелегальным использования гормона роста иначе, чем по показаниям: детям с задержкой роста и взрослым с симптомами болезни гипофиза или гипоталамуса. (Такой бизнес людям испортили! Теперь американцы на симпозиумы в Европу ездят!).

Глава 9. Секс

«Вступайте в бой по любому поводу, деритесь на дуэли, тем более что дуэли воспрещены и, следовательно, нужно быть мужественным вдвойне, чтобы драться»

А. Дюма «Три мушкетера»

Как-то путешествовал по Австралии, после долгого перегона по грунтовым дорогам, покрытым красноватой пылью, остановился в настоящем оазисе: островок с бензоколонкой, туалетом, парой баров. Перед одним из них стояла доска, на которой было крупно написано: «СЕКС». Ну, как тут не подойти поближе и краем глаза не полюбопытствовать – что же здесь такое?! Приблизившись, смог прочитать написанное далее уже значительно меньшими буквами: «Вот мы и привлекли ваше внимание! А вообще-то мы хотим сказать: учтите – к нам вход без маек запрещен!» Вот так и я привлек названием ваше внимание и не обману – расскажу подробно проблемах в этой области и возможных путях их решения. Как неоднократно уже встречалось в этой книге, я приведу здесь главу из уже вышедшей моей книги «Призраки». И так же как всегда, дополненную и переработанную.

Но сначала хочу сказать следующее: для долгой и активной жизни важен не только (а часто и не столько) сам секс, сколько внимание противоположного пола и наши старания для его привлечения! Черт возьми, а для чего тогда мы худеем, тренируемся, как не для того, чтобы сохранить блеск в глазах?! Посмотрите, как уже довольно пожилая женщина тщательно завязывает шарф – это она от холода предохраняется? Расскажите это моей маме, она только лукаво усмехнется!

Заметки на полях

Как-то моя мама выступала у меня в передаче «О самом главном» экспертом-геронтологом. Она у меня врач, специалист по болезням пожилых людей с колоссальным практическим опытом. Она долго рассказывала о том, как оставаться молодой и в позднем возрасте. Упомянула и о пользе секса и сохранения интереса к противоположному полу. И вдруг выдала в камеру на всю страну: «Женщины, если вам предлагают пойти в постель – никогда не отказывайтесь, помните: после определенного возраста предлагают далеко не всем!»

Подчеркну еще раз: необходимое условие долгой и активной жизни – сохранение интереса к противоположному полу. Это вовсе не обозначает беспорядочные половые связи, как пишут в анкетах кожно-венерологического диспансера. Тут важно сохранить рефлекс, когда втягиваешь живот и расправляешь плечи при взгляде на тебя хорошенькой женщины!

Итак, обещанная глава:

СЕКС играет в нашей жизни огромную роль. Ну, хотя бы потому, что необходим для продолжения жизни. Хотя обычно такие высокие мысли приходят не в первую очередь, инстинкт он и есть инстинкт, в таких делах мозг не всегда участвует первым номером! Может быть, поэтому мозг и начинает мстить! Особенно мужчинам! Вот с их проблем в этой области и начнем.

1. Проблемы с сексом у мужчин

Они часто идут рука об руку с наличием хронических болезней. Однако в подавляющем большинстве случаев они не первопричина проблем с сексом, а лишь факторы риска. Причина номер один – в нашей голове, результат депрессии, беспокойств, тревоги. Хотя здесь огромное значение играют и образ жизни, и питание, и наличие сопутствующих болезней (как и было сказано), и принимаемые лекарства и многое другое!

Сексуальную (эректильную) дисфункцию отмечают 40 % мужчин в возрасте 40 лет! И эта цифра увеличивается на 10 % каждое последующее 10-ти летие (Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, J Urol. 1994.) 10–15 % мужчин просто теряют интерес к сексу.

Заметки на полях

Я помню в начале 2000-х, когда еще не вывелась порода ярких представителей «братков», у дверей нашей клиники остановилась удлиненная модель БМВ, и в холле появился крепкий бритый наголо мужчина с замысловатыми татуировками, видных в вырезе рубашки. Он сразу перешел к делу, поймал меня за руку и начал пытаться вложить мне в карман пачку долларов («котлету»):

Доктор, вы должны помочь, я вам сразу поверил!

Хорошо, хорошо, а что случилось?

С женщинами проблемы… Причем все функционирует. Но… Вот начинаю и во время процесса думаю – а зачем мне всё это надо?!!»