Пить, чтобы бросить пить

Рис. 4. Отвыкание от пристрастия к алкоголю

(Перепечатано из: Sinclair, J. D. (2001) Evidence about the use of naltrexone and for different ways of using it in the treatment of alcoholism. Alcohol and Alcoholism, 36: 2-10, 2001.)

Craving – пристрастие к алкоголю

Синклер попросил пациентов также оценивать своё личное пристрастие к алкоголю по мере продолжения курса лечения. Оказалось, что пристрастие уменьшалось при продолжении приёма алкоголя и налтрексона. Здесь мы видим, как уровни пристрастия, отмеченные на визуальной шкале аналогий (см. Гл. 9 – Шаг 4: Диаграмма уменьшения пристрастия к алкоголю), уменьшались (Рис. 4). К моменту, когда эти данные были собраны, 75 % больных завершили серию из первых 6 посещений (около 100 дней). Белой линией отмечены показанные ими результаты. В то же время, другие пациенты находились на более ранних стадиях лечения. Результатам, показанным всеми пациентами, в т. ч. находящимися на ранних стадиях, соответствуют красные кружочки и жёлтые линии. В обоих случаях уменьшение тяги к алкоголю соответствовало кривой отвыкания (синяя линия). Примерно через 3 года потребность в алкоголе снова измерили, и она снова, как и ожидалось, оказалась ниже, т. к. каждый раз, когда пациент принимал алкоголь в период между сессиями, продолжая принимать налтрексон, имела место одна или несколько стадий отвыкания, продолжающих подавлять потребность в алкоголе.

Снижение пристрастия к алкоголю у реальных пациентов

Как показано на Рис. 5 на следующей странице, внешние (бутылка вина, бар поблизости) и внутренние механизмы (мысли, мечты о выпивке, душевное состояние, например, депрессия или, наоборот, желание кутить) способны вызвать желание выпить. Пользуясь терминами физиологии, эти механизмы заставляют некоторые нейронные пути выстрелить, и когда это происходит, человек испытывает потребность в алкоголе. При достаточной мощности этого действия нейронов человек начинает пить.

Когда абсорбированный кровеносной системой алкоголь поступает в нервную систему, он высвобождает эндорфины. Молекулы эндорфинов диффундируют вокруг мозга, как местный гормон, и привязываются к опиоидным рецепторам. Рецепторы активизируются, усиливая только что использованные нейронные пути. При этом именно только что использованный путь заставляет пить и вызывает тягу к алкоголю. Чем чаще это происходит, тем сильнее становятся пути, принуждающие к принятию алкоголя и возбуждающие желание пить.

Усиление упрощает будущее выстреливание нейронов. Изначально, бутылка вина или приподнятое настроение не заставляют человека думать об алкоголе и редко заставляют его пить. Но после усиления нейронных путей в результате многочисленных приёмов алкоголя, человек испытывает желание выпить.

После многих месяцев и лет употребления алкоголя и получения усиления от эндорфинов, пути, создающие модель поведения, ориентированную на выпивку, становятся постоянно зашитыми в мозг. По достижении этого состояния человек почти или совсем не контролирует потребление алкоголя, у него возникает алкогольная зависимость. Зависимость наступает быстрее при наличии генетической предрасположенности человека к алкоголизму. При отсутствии таковой у человека вряд ли возникнет алкогольная зависимость.

Рис. 5. Путь к возникновению алкогольной зависимости – 13 шагов

Даже люди, имеющие генетическую предрасположенность к алкоголизму, не станут алкоголиками, если в первую очередь не станут пить.

У тех, кто имеет наследственный потенциал алкоголика и при этом пьёт, пути в мозгу, отвечающие за приём алкоголя, в конце концов расширяются и становятся «супер-магистралями». Годы принятия алкоголя приводят к запоминанию этих путей, и они остаются отрытыми на всю жизнь, не исчезая и не переходя в пассивное состояние. Вот почему алкоголику так трудно не пить. Вне зависимости от методов лечения, физических и духовных, большинство алкоголиков возобновляют приём алкоголя через несколько месяцев после начала лечения. Организация «Анонимные алкоголики» говорит: «Алкоголик – это навсегда». Алкоголизм является перманентным состоянием, но при условии, что не удалены управляющие им аддиктивные нервные пути. К счастью, теперь мы можем устранить эти пути, записанные в мозгу. Если постепенно закрывать эти супер-магистрали, аддикция уйдёт. Синклер показал, что аддикцию можно устранить через фармакологическое отвыкание, благодаря налтрексону, который блокирует усиление, вызываемое высвобождаемыми при выпивке эндорфинами.

Для лечения методом фармакологического отвыкания необходима комбинация «Налтрексон + Алкоголь». При этом сверхупрочнённая система потребления алкоголя постепенно возвращается в своё предшествующее состояние, когда зависимость отсутствовала. Фармакологическое отвыкание происходит постепенно, постоянно увеличиваясь при каждом принятии алкоголя, а налтрексон при этом блокирует действие эндорфинов на опиоидные рецепторы в мозгу человека. супер-магистрали снова становятся узкими просёлочными дорогами. Рис. 5 показывает, что на Шаге 6 налтрексон не позволяет эндорфинам связывать опиоидные рецепторы. Соответственно, рецепторы не активизируется и усиления не происходит, а Шаг 7 не наступает. Вместо этого включается механизм отвыкания, ослабляющий пути, неспособные обеспечить усиление. При этом ослабляются нейроны, ответственные за тягу к алкоголю и выпивку.

Налтрексон сам по себе, без алкоголя, не может подавить алкогольную зависимость. Если человек не потребляет алкоголь, в его мозгу не высвобождаются эндорфины. Если принимать налтрексон без алкоголя, он просто осядет на опиоидные рецепторы и ему ничего будет блокировать.

Вообще-то это некоторое преувеличение, т. к. другие компоненты также высвобождают эндорфины. Принятие налтрексона без алкоголя может чуть уменьшить потребность в сладком или в сексе, но не в алкоголе. Отвыкание влияет только на те зависящие от эндорфинов модели поведения, которые возникают при принятии этого препарата.

Даже если принимать налтрексон с алкоголем, зависимость уходит постепенно, прогрессирующим образом. У людей алкоголиков результат проявляется не сразу. На Рис. 6 показано сходство результатов, полученных при исследовании людей-алкоголиков и лабораторных крыс. В обоих случаях препарат действовал гораздо эффективнее, чем плацебо, в сочетании с приёмом алкоголя, делая возможным отвыкание, но не при абстиненции, т. к. при этом отвыкание не было возможно. Нижняя часть Рис. 6 иллюстрирует эффективность метода Синклера (Налтрексон + Алкоголь = Излечение) в сравнении с отсутствием эффективности налтрексона, принимаемого при абстиненции. Финские учёные провели 2 параллельных клинических исследования с использованием плацебо. В одном из них пациентам разрешалось употреблять алкоголь, и процесс выпивки контролировался. В другом – пациентам было сказано воздержаться от приёма алкоголя, но принимать препарат. Оказалось, что налтрексон, принимаемый перед контролируемым приёмом алкоголя, даёт намного лучшие результаты, чем при абстиненции, и чем плацебо (напр., неактивная таблетка сахара) при контролируемом приёме алкоголя. Те, кто стремится к контролируемому принятию алкоголя и, в то же время, принимает плацебо, имеют наибольший шанс вернуться к пьянству. Как говорит по этому поводу организация «Анонимные алкоголики», «социальная выпивка» – это недостижимая цель для алкоголика, не принимающего налтрексон. Но если принимать налтрексон и не переставать пить, всё будет иначе. В этом случае контролируемое принятие алкоголя становится реальной целью. Налтрексон + Алкоголь – вот формула успеха данного препарата. При фармакологическом отвыкании, т. е. при реализации формулы Налтрексон + Алкоголь, человек контролирует приём алкоголя до тех пор, пока он выполняет то, что в Разделе 2 называется «Шаг 5», или «Золотой шаг», т. е. никогда не позволяет себе выпить, не приняв лекарство. Многие пациенты говорят после 1–2 месяцев лечения, что могут вообще не пить, а те, кто продолжает пить, пьют умеренно. Финские учёные провели катамнестическое исследование через 3 года после начала курса лечения. Оказалось, что пациенты, продолжающие принимать налтрексон перед выпивкой, теперь в среднем пьют не чаще, чем 1,5 раза в неделю, причём не более 4-х раз за вечер.

Не бросайте пить при приёме налтрексона

Клинические исследования финских учёных и предыдущие лабораторные исследования показали, что при абстиненции налтрексон даёт менее высокие результаты, чем плацебо. Почти идентичные графики были получены при клинических исследованиях алкоголизма в Йельском университете и в проведённых в Техасском университете клинических исследованиях налтрексона для лечения кокаиновой зависимости.

Приведённые здесь результаты клинических испытаний степень снижение степени рецидивов пьянства. Это – главная мера успешного действия налтрексона. Главной причиной является отсутствие отвыкания, пока пациент не начнёт активно принимать налтрексон. В большинстве же других исследований сначала осуществлялась детоксикация больного, а затем уже начинался курс лечения. После этого и перед первой выпивкой пациенты, принимающие налтрексон, чувствовали себя не лучше, чем принимающие плацебо. Соответственно, во всех этих испытаниях налтрексон не способствовал задержке рецидива до первой повторной выпивки. Но после того, как пациент снова принимал алкоголь, налтрексон сильно задерживал рецидив запоя.

Студенты профессора Шумского меняют его модель поведения

Многие лабораторные исследования приводили к разработке метода лечения алкогольной зависимости. Но вот что интересно: Синклер Указывает на ещё одно важное исследование, причём не на крысах. По сообщению д-ра Дона Шумского, профессора психологии, у которого Синклер учился в университете Цинциннати, этот эксперимент был поставлен на самом Шумском.

Рис. 6. Последовательные результаты доклинического исследования и проведённого в Финляндии двойного дважды слепого плацебо-контролируемого клинического испытания18. В обоих случаях лекарственный препарат (для людей – налтрексон, для крыс – налмафен) дал намного лучшие результаты, чем плацебо, когда было возможно отвыкание, т. е. при приёме параллельно с алкоголем, но при абстиненции уступал в эффективности плацебо Rats – крысы. Human alcoholics – люди-алкоголики. Comtrolled dringking – контролируемый приём алкоголя. Abstinence – абстиненция (воздержание). Benefits from treatment – преимущества лечения.

* Этот результат является существенным и не произошёл бы случайно; погрешность – 1 к 20.

** Этот результат является очень существенным; погрешность – 1 к 100.

Шумский читал студентам лекции о закреплении, привыкании и отвыкании. В один прекрасный день студенты решили проверить то, чему учил их профессор. Они решили изменить модель поведения Шумского путём усиленного привыкания с последующим отвыканием. В течение первых 30-та минут лекции студенты закрепляли модель поведения Шумского: когда он шёл влево, каждый из них поднимал голову. При этом они улыбались, делая вид, что им интересно то, что он говорит. А когда он двигался вправо или стоял на месте, они всего этого не делали. Результат был отличным. По истечении получаса у Шумского закрепилась привычка двигаться в левую часть аудитории, и в конце концов попытался втиснуться всем своим грузным телом в оконную нишу в левом углу классной комнаты. В следующие 20 минут студенты сменили тактику: теперь они не поощряли пребывание Шумского в левой части аудитории. В конце концов он вышел оттуда и перешёл в середину помещения.

После лекции студенты рассказали Шумскому о своём «эксперименте». Он вспомнил, что, находясь в левой части комнаты, хотел сесть на подоконник, не осознавая при этом, что происходит.

«Я заметил, что сегодня вы все более внимательны, но подумал, что вам просто нравится моя лекция», – сказал профессор.

Что же показал этот эксперимент?

Закрепление сильно влияет на поведение человека на бессознательном уровне. Шумский не осознавал, что хочет идти в левую часть комнаты, не осознавал, что стремится к получению удовольствия. Но при этом очень хорошо усвоил данную модель поведения.

Отвыкание, вызванное предотвращением предыдущего закрепления, производит ещё более сильный эффект: оно устраняет приобретённую модель поведения. Отвыкание также действует на бессознательном уровне: Шумский не имел осознанного понимания того, что у него происходит отвыкание. И не принял осознанного решения больше не идти в левую часть комнаты. И тем не менее, приобретённая модель поведения ушла.

Так же, как алкоголизм приобретается через закрепление посредством высвобождения эндорфинов в мозгу при потреблении алкоголя, его можно устранить благодаря блокированию закрепления путём принятия налтрексона при продолжении принятия алкоголя. Это и есть отвыкание. Оно не является результатом осознанного решения, и многие люди могут даже не отдавать себе отчёт в том, что происходит.

Наконец, много лет спустя после того, как Синклер начал свои эксперименты, его формула Налтрексон + Алкоголь помогает людям избавиться от пристрастия к алкоголю. Нечасто учёному удаётся дожить до практической реализации своих идей. А Синклер собственными глазами видел спасённые жизни, лично общался со многим благодарными людьми, членами их семей. Польза, приносимая налтрексоном при лечении алкоголизма, была признана в 2006 г., когда в журнале Journal of the American medical Associationбыли обнародованы результаты самого большого в истории изучения алкогольной зависимости. Метод Синклера был внедрён в нескольких клиниках за пределами Финляндии, в т. ч. в США. Но, к сожалению для многих больных и членов их семей, этот метод до сих пор не приобрёл должного распространения. Хотя он и является довольно новым, основан он на консервативных научно-медицинских методиках и должен быть широко доступен как надёжное средство от алкоголизма.

Учёные изучают гипотезу «Налтрексон – Выпивка»

В многочисленных научных публикациях Синклер убедительно изложил суть своего метода: препарат действует эффективно только при приёме за час до выпивки. Приведённые им результаты лабораторных исследований показали, что это – первое в истории поистине эффективное средство лечения алкоголизма. Первые два клинических испытания – в университете Пенсильвании и Йельском университете – продемонстрировали эффективность налтрексона. Более того, результаты обоих исследований подтвердили вывод о том, что эффективность налтрексона достигается, только если пациент продолжает пить, но не при абстиненции (см. Главу 3.) На основании теории, результатах лабораторных опытов над животными, клинических исследований и изучения людей-алкоголиков, правильно принимавших налтрексон, можно было ожидать, что вопрос с применением формулы Налтрексон + Воздержание (т. е. отсутствие отвыкания) будет снят по крайней мере в 1992 г., после обнародования результатов клинических исследований, или в 1999 г., после того, как финские учёные опубликовали результаты клинических исследований, подтверждающих ранее сделанные выводы.

Но нет. Учёные продолжали проводить клиническое изучение Налтрексона в условиях абстиненции. Так, исследованию подверглись 63 алкоголика – пациенты стационарного отделения лечебного центра. Результат был негативным. В других исследованиях пациентов сначала подвергали детоксикации, а затем давали налтрексон без последующего приёма алкоголя. Снова и снова оказывалось, что налтрексон ничего не давал до тех пор, пока пациенты снова не начинали пить. Как и предсказывал Синклер, налтрексон не помогал увеличить промежуток времени до следующего приёма алкоголя пациентом, прошедшим детоксикацию. При принятии этого препарата очевидна абсолютная необходимость принимать алкоголь.

И всё же, несмотря на публикацию к 2000 г. 18 статей и отчётов о клинической неэффективности налтрексона в сочетании с абстиненцией и ещё двух аналогичных публикаций по поводу налмафена, ещё одна группа видных учёных Йельского университета провела широкомасштабное исследование методики Налтрексон + Абстиненция, в котором участвовали 627 пациентов. Учёные изучали в первую очередь ранее опровергнутую идею: принимать налтрексон, но отказаться при этом от алкоголя. Ясно, что результаты были удручающие.[10]

Сначала пациенты, как им и рекомендовали, принимали препарат и воздерживались от алкоголя, но не видя улучшений, бросали курс лечения, снова начинали пить, но препарат уже не принимали. Это и понятно, ведь налтрексон никак не понизил из алкогольную зависимость.

К сожалению, пациенты, которым врачи рекомендуют бросить пить и при этом принимать налтрексон, перестают принимать его, как только возобновляют выпивки, т. к. результат такой комбинации – самый плохой. В начале курса лечения у них наблюдается высокая мотивация, и обе инструкции они выполняют охотно: каждый день принимают налтрексон и отказываются при этом от алкоголя. Возможно, они принимают налтрексон за антабьюз. Что касается антабьюза, его действительно нельзя принимать при употреблении алкоголя, т. к. сочетание алкоголя с антабьюзом приводит к очень неприятным, иногда даже фатальным последствиям. Но что касается налтрексона, если принимать его и продолжать выпивать, отвыкание не наступит.

Первый возврат к употреблению алкоголя приводит к чрезвычайно существенному закреплению, в результате чего страсть к алкоголю и объём его потребления повышаются как никогда. Это – следствие фармакологически усиленного привыкания, о котором ранее было сказано как об одном из открытий, сделанных Синклером, способствовавших успеху его методики. При правильном использовании фармакологически усиленного привыкания оно может оказать большую помощь алкоголику в привыкании к иной модели поведения. Но оно может иметь и пагубные последствия в случае формулы Налтрексон + Отсутствие алкоголя. Вот почему, в частности, в клинических исследованиях финских учёных (Рис. 6), результаты группы Налтрексон + Воздержание были ниже, чем у группы Плацебо

+ Воздержание. Исследования, проводимые в неправильном направлении, как, например, это, просто-напросто задерживают получение больными реальной помощи. Они стоят человеческих жизней и никак не облегчают травм, вызванных пристрастием к алкоголю. Это как проведение клинического исследования, в котором вакцину от полиомиелита давали уже после того, как человек заболел полиомиелитом. Но вакцины так не работают. Если их принимали таким образом, то можно было бы сделать ошибочный вывод, что вакцина от полиомиелита бесполезна, её никогда официально не утвердили бы, и тысячи людей становились бы жертвой этого заболевания. А ведь вакцина даёт ожидаемый результат только при правильном применении. То же самое относится к формуле Налтрексон + Алкоголь = Излечение. Исследования, подразумевающие абстиненцию при параллельном приёме лекарственного препарата, обречены на провал, поэтому исследователи сделали вывод, что налтрексон бесполезен при лечении алкоголизма. Хуже того, врачи и клиницисты, работающие с алкоголиками, читают об отрицательных результатах и делают для себя вывод о неэффективности налтрексона. Очевидно, это одна из причин того, что в США мало кто из алкоголиков принимают этот препарат.

Есть одно важное отличие «пациентов Синклера» от «традиционных». Люди, которых лечат одним из традиционных методов, покажут оптимальные результаты в самом начале курса, но затем результаты пойдут вниз. Типичный график результатов лечения традиционными методами называется «Кривая выживания». Он показывает постоянно уменьшающееся число пациентов, с течением времени остающихся в программе, т. е. не вышедших из неё и не вернувшихся к употреблению алкоголя.

Эти графы бесполезны для тех, кто лечится по методу Синклера, т. к. эти люди движутся в противоположном направлении: их результаты со временем только улучшаются. В первую неделю они все пьют. Затем уровни тяги к алкоголю и объёма выпитого понижаются.

Результаты научных исследований показывают, что фармакологическое отвыкание помогает полностью избавиться от алкогольной зависимости. Её простая формула, Налтрексон + Алкоголь = Излечение, подразумевает, что человек будет продолжать потреблять алкоголь, параллельно принимая налтрексон для блокирования закрепления в мозгу, вызванного высвобождаемыми алкоголем эндорфинами.

Теперь причины эффективности и жизненности метода Синклера стали вам яснее.

3

Суровая реальность, лежащая в основе этого метода лечения

Интеллектуалы решают проблемы, а гении предотвращают их.

Альберт Эйнштейн (1879−1955 г.г.)

Получаемые ОТОВСЮДУ РЕЗУЛЬТАТЫ клинических исследований подтверждают результаты опытов на животных, проведённых более 20 лет назад. Главный вывод таков: ключ к успеху – это сочетание активного потребления алкоголя и налтрексона. Но есть ещё ряд важных моментов:

До прохождения курса налтрексона не требуется ни детоксикации, ни абстиненции.

Налтрексон нужно принимать только параллельно с алкоголем.

Приём налтрексона позволяет избежать других моделей поведения, усиливаемых опиоидной системой, но эти модели поведения проявляются при отсутствии налтрексона и алкоголя.

Налтрексон следует всю жизнь принимать за час до выпивки. Если выпивка не предвидится, налтрексон принимать не следует.

Современные клинические исследования показали надёжность и эффективность данного метода лечения. Он отлично работает без всякого запугивания и деморализации больного. До начала клинического исследования людей лабораторные опыты показали, что при приёме крысами алкоголя после получения ими опиодидных антагонистов, таких как as налтрексон, налмафен или налоксон, объём выпиваемого алкоголя неуклонно понижался. Эти лекарственные препараты блокировали в мозгу влияние эндорфинов и опиатов, таких как морфий. Тем самым они не позволяли эндорфинам, высвобождаемым при каждом употреблении алкоголя, усиливать мозговую систему, ведущую к алкоголизму.

Пока животные-алкоголики принимали препарат перед употреблением алкоголя, уровень потребления алкоголя снижался и затем неопределённо долго оставался на низком уровне. Но после того, как препарат переставали давать, а доступ к алкоголю оставался, они постепенно усваивали модель поведения, ориентированную на употребление алкоголя и в конце концов возвращались к пьянству. Всё это полностью соответствует предсказанной Синклером приобретаемой модели алкогольной зависимости и его методу лечения этой зависимости путём фармакологического отвыкания. Кроме того, как и ожидалось, налтрексон, налоксон и налмафен оказались неэффективными при приёме их в период абстиненции: это происходило, когда зависимым от алкоголя крысам давали лекарственный препарат, но закрывали доступ к алкоголю. Как оказалось, если принимать опиоидный антагонист и при этом не пить, то уровень потребляемого аддиктивными лабораторными животными алкоголя слегка повысится вследствие фармакологически усиленного обучения. Причиной фармакологически усиленного обучения является усиление закрепления приобретённых навыков благодаря так называемой рецепторной регуляции. Организм откликается на любую особую разновидность блокируемых рецепторов, порождая новые рецепторы данного типа. В результате приём налтрексона приводит к увеличению числа опиоидных рецепторов («регуляция»). А мозг становится сверхчувствительным к эндорфинам и опиатам. Для клинического лечения это означает, что опиодидные антагонисты, такие как налтрексон, нельзя принимать в период абстиненции.

Неэффективность налтрексона при абстиненции проявилась уже в первом клиническом исследовании его использования при лечении героиновой зависимости – см. Renault 1980. Налтрексон прописывали наркоманам, зависящим от героина, причём требовали, чтобы они не употребляли героин на протяжении всего курса лечения. В результате оказалось, что налтрексон не имеет существенных преимуществ по сравнению с плацебо. Но он оказался очень эффективен для пациентов, которые не послушали врача и продолжали, принимая налтрексон, принимать героин или метадон!

Первое клиническое исследование налтрексона при лечении алкоголизма, провёл в 1992 г. Вольпичелли со своими коллегами в университете Пенсильвании. Налтрексон давали алкоголикам, предварительно лишённым доступа к алкоголю. Как и предполагалось на основании экспериментов лаборатории Синклера, налтрексон был неэффективен при абстиненции. Иначе говоря, налтрексон в этой ситуации был ничем не лучше плацебо. Однако налтрексон показал хорошие результаты в тех случаях, когда пациенты употребляли его перед выпивкой. Особенно эффективным лечение было для предотвращения тяжёлых запоев у пациентов, имевших доступ к алкоголю. В статье делался вывод: «Наибольший эффект налтрексона наблюдался у пациентов, употреблявших алкоголь в процессе амбулаторного лечения». Было также установлено, что «налтрексон не производит изменений настроения и не даёт других психиатрических симптомов».

Второе клиническое испытание, которое провёл в 1992 г. О’Мэлли с сотрудниками, неожиданно оказалось испытанием предложенного Синклером лечения посредством отвыкания. Двум группам пациентов были прописаны налтрексон или плацебо, причём те и другие получили строгую инструкцию не принимать алкоголь.

Ещё двум группам были прописаны налтрексон или плацебо, но их попросили принимать при этом алкоголь. (Им сказали, что падение – это неизбежная и нестрашная проблема, главное – научиться справляться с этим и не допустить запоя).

Были получены такие же результаты, показанные на Рис. 6, полученные коллективом Синклера на лабораторных крысах. Налтрексон показал существенное превосходство перед плацебо только в группе, которой случайно посоветовали пить при приёме препарата, а в абстинентной группе он оказался бесполезным.

Наибольшее впечатление производят приведённые в статье результаты сравнения двух курсов лечения налтрексоном и показавшие, что он более эффективен при приёме алкоголя, чем при абстиненции. Кроме того, что касается других критериев, таких как страсть к алкоголю и количество порций алкоголя, выпитых за один вечер, налтрексон + абстиненция вёл себя даже хуже, чем плацебо. Именно это показали клинические исследования, проведённые финскими учёными, – см. Рис. 6. То же самое ранее выявил Синклер, ставивший опыты на крысах, т. к. налтрексон + абстиненция приводит к усиленному освоению поведения. Связанного с приёмом алкоголя.

В открытом испытании на сильно пьющих людях, не являющихся алкоголиками, испытуемым давали налтрексон без предварительной детоксикации. Полученные результаты были почти идентичны тем, которые Синклер получил на крысах (Рис. 2): потребление алкоголя постоянно уменьшалось в соответствии с кривой отвыкания и оставалось подавленным через месяц после окончания приёма налтрексона.

В Швеции было осуществлено исследование, в котором налтрексон предписывали абстинентным и неабстинентным группам испытуемых. Результаты оказались такими же: налтрексон работал хорошо тогда, когда пациентам рекомендовали принимать алкоголь параллельно с приёмом лекарственного препарата, но он был бесполезен при абстиненции.

Проведённые в Финляндии в 2001 г. исследования под руководством проф. Хейняля впервые в истории базировались на понимании сути отвыкания. Поэтому в них намеренно применялось контролируемое принятие алкоголя для половины испытуемых. Результаты (см. Рис. 6) свидетельствуют о том, что налтрексон работает только в сочетании с употребление алкоголя, но не при абстиненции.

Аналогично, исследование, проведённое в Чикаго проф. Максвеллом и проф. Шиндерманом показали неэффективность налтрексона, когда алкоголики, принимавшие его, воздерживались от алкоголя. Но когда алкоголики, страдающие также умственными расстройствами, употребляли алкоголь при принятии налтрексона, последний был весьма эффективен.

Ещё одним подтверждением метода Синклера было исследование, которое провели Генри Кранцлер и его коллеги на отделении психиатрии университета Коннектикута. Была вновь подтверждена высокая эффективность налтрексона при принятии его «при необходимости» обязательно перед выпивкой. Была подтверждена предложенная Синклером модель снятия алкогольной зависимости Налтрексон + Алкоголь. Результаты были опубликованы в 1997 г. в журнале Addictive Behaviors. Положительные результаты проявились спустя 3 месяца после начала лечения: пациенты теперь или не пили вообще, или пили меньше, если они принимали налтрексон перед выпивкой.

Группа испанских исследователей под руководством Хосе Гвардия обнародовала такие же результаты в 2002.Они провели дважды слепые исследования в нескольких центрах с контролируемым принятием плацебо. Это – своего рода «золотой стандарт» в клинических исследованиях, когда ни врач, ни больной не знают, принимают ли они активный ингредиент. У 202 алкоголиков налтрексон дал положительные результаты. Но существенное улучшение было только у тех из них, кто принимал лекарственный препарат параллельно с алкоголем. Была выявлена хорошая толерантность к налтрексону и пониженная вероятность рецидива пьянства. «Главный результат наших экспериментов, – пишет Гвардия, – это то, что у принимавших налтрексон пациентов с алкогольной зависимостью, понижалась вероятность рецидива пьянства по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Теперь мы знаем, что алкоголизм излечим».

В 1977 г. проф. Лифрак A опубликовал в журнале American Journal of Psychiatry статью о безопасности и пользе налтрексона для взрослых людей, страдающих алкоголизмом. Проф. Ослин сообщил об эффективности налтрексона для алкоголиков старшего возраста, продолжавших пить при принятии данного препарата, тогда как у более молодых пациентов, принимавших его при абстиненции, начало очередной выпивки не отодвигалось во времени.

В общей сложности к настоящему времени позитивные результаты были получены в 72 из 74 клинических исследований с использованием налтрексона или налмафена в случаях, когда отвыкание было в принципе возможно.[11] В то же время, в 35 из 36 случаев, когда отвыкание было невозможно (при лечении больных в стационаре, при обязательной абстиненции, в период, когда отвыкание затруднено (например перед первой выпивкой), ни налтрексон, ни налмафен не были сколько-нибудь эффективны. Больше всего положительных результатов – 85 – пришлось на случаи лечения алкоголизма. Остальные были связаны с лечением зависимости от героина, кокаина или амфетамина, либо от патологической игровой зависимости (см. Приложение A). В этих результатах прослеживается явная логика. Теоретические выкладки, испытания на животных, клинические исследования зависимости от героина и других наркотиков, а также от алкоголя показывают эффективность применения налтрексона по методу Синклера, тогда как при абстиненции налтрексон неэффективен.

К сожалению, врачи нередко прописывают налтрексон при условии, что больной перестанет пить. Одной из причин этого является то, что изготовитель препарата не сообщает врачам о том, что налтрексон полезен только в сочетании с приёмом алкоголя. Кроме того, люди нередко считают, что налтрексон действует только при абстиненции. Даже в США многие врачи, производившие клинические исследования, показавшие, что налтрексон не даёт существенных результатов при абстиненции, говорят, что рекомендуют больному воздерживаться от алкоголя при приёме этого препарата. Признавая что отвыкание необходимо для эффективного действия налтрексона, один активный исследователь категорически заявляет: «Возможно, налтрексон работает только при приёме алкоголя, но это представляет не более чем академический интерес, т. к. нельзя же рекомендовать алкоголику пить. И когда наступит рецидив, тоже невозможно предсказать». К счастью, исследователи в большинстве своём понимают, что налтрексон требует фармакологического отвыкания.

Протоколы лечения зачастую основаны на предположении, что лекарственные препараты можно прописывать алкоголикам лишь после того, как они прошли детоксикацию и перешли к воздержанию. Именно так прописывают дисульфирам и антабьюз (весьма неэффективный препарат, вызывающий тошноту и даже смерть, если пациент, принимающий его, продолжает пить.) Налтрексон часто прописывают вместо антабьюза, хотя он таковым не является. Налтрексон прописывают аналогичным образом при зависимости от опиатов.

Налтрексон можно применять для лечения людей, страдающих алкоголизмом, он намного эффективнее и этичнее. Для этого пациент не должен бросать пить, когда принимает налтрексон.

Итак, налтрексон можно прописывать активно пьющим людям. Эти люди пили и, скорее всего, будут пить, и не нужно требовать от них воздержания. Да, можно посоветовать им контролировать количество потребляемого алкоголя. Но важнее – перед выпивкой принимать налтрексон. Скажите человеку: «Если хотите выпить, примите сначала налтрексон».

Именно так налтрексон применяется в Финляндии с 1995 г., и именно таким образом его применяли финские учёные под руководством проф. Хейняля. Во всех предшествующих контролируемых исследованиях алкоголики подвергались детоксикации, т. е. им предписывалось воздержание от алкоголя в течение 3-х недель, после чего начинался собственно клинический курс лечения. Этим пациентам лишь невзначай сообщали, что они могут выпить, т. к. исследователи не были уверены в этичности предложения выпить, делаемого абстинентному алкоголику. Однако проведённые в Финляндии исследования отодвинули во времени применение налтрексона до детоксикации при приёме алкоголя. Разумеется, безопасность приёма налтрексона человеком, испытывающим физиологическую зависимость, была сначала проверена на крысах. Клинические исследования не только подтвердили безопасность этой процедуры, но и дали удивительные результат: оказалось, что налтрексон вызывает меньше побочных эффектов у пьющих пациентов, чем у абстинентных. Пациенты, которые проходят лечение по методу Синклера, фактически постепенно дерусифицируются в течение курса. В начале курса лечения они имеют физиологическую зависимость от алкоголя, а спустя несколько месяцев, в течение которых они потребляют всё меньше алкоголя, и в конце концов у них исчезает абстинентный синдром. То есть приём налтрексона пьющими алкоголиками – это новая, улучшенная форма постепенной детоксикации. Абстиненция является тяжёлым состоянием, которое может сопровождаться галлюцинациями, тремором, беспокойством, депрессией, судорогами, причём иногда со смертельным исходом. Обычно при тяжёлых симптомах абстиненции больному назначают бензодиазепины, такие как валий® или либрий®. Хотя эти препараты оказываются полезными при наличии абстинентного синдрома, существует реальная опасность того, что у больного выработается серьёзная зависимость от этих препаратов. Кроме того, детоксикация в стационаре является очень дорогостоящей. В отчёте, опубликованном в 1997 г., указано, что её стоимость колеблется от 6 336 без лекарственного препарата до 9 630 с использованием лоразепама и фенобарбитала.

Всегда было известно, что самый безопасный способ абстиненции – постепенное уменьшение количества ежедневно выпиваемого алкоголя. В этом случае организм успевает приспособиться к происходящим изменениям, не будет синдрома абстиненции и не нужно будет давать человеку никаких аддиктивных препаратов. Но дело в том, что алкоголик не в состоянии заставить себя пить меньше. Суть проблемы как раз и состоит в том, что алкоголикам не удаётся контролировать количество потребляемого алкоголя. Зато отвыкания при помощи налтрексон обеспечивает эту более безопасную форму детоксикации. При приёме налтрексона фактическое количество выпиваемого в течение дня алкоголя постепенно уменьшается, и происходит это автоматически и без особых усилий со стороны человека. Налтрексон, в отличие от бензодиазепинов и барбитуратов, не вызывает зависимости. У человека, принимающего налтрексон, не возникает ни наркотического состояния, ни болезненной тяги к нему.[12]

Метод Синклера – налтрексон перед выпивкой – обеспечивает безопасную и эффективную детоксикацию пациента. Постепенно у человека пропадает физиологическая зависимость от алкоголя, а типичные для стационарного и амбулаторного лечения риски отсутствуют.

Метод Синклера имеет также дополнительное преимущество: человек излечивается от алкоголизма: устраняются тяга к алкоголю и прекращается избыточный приём алкоголя.

Было проведено 72 клинических испытания, показавших, что налтрексон и налмафен, используемые так, как этого требует метод Синклера, эффективны при лечении аддикций.[13] Широко распространено понимание того, что это – наиболее эффективный способ борьбы с алкоголизмом. Исследования неоднократно показали, что принимать налтрексон следует параллельно и в сочетании с алкоголем. Об этот свидетельствуют и исследования финских учёных.

Наконец, результаты, полученные в рамках проекта КОМБАЙН, самого большого в истории клинического изучения алкоголизма, когда были изучены 1 383 человек с диагнозом «алкоголизм», а в числе исследователей были ведущие американские специалисты в этой области, были опубликованы в журнале Journal of the American medical Association3 мая 2006 г. Была подтверждена эффективность налтрексона, тогда как у другого препарата, акампросата, существенных преимуществ обнаружено не было. Проект КОМБАЙН позволил сделать важный вывод: налтрексон эффективен для лечения хронического алкоголизма, причём необходимо лишь базовое медицинское сопровождение, тогда как интенсивной психотерапии не требуется. Изначально налтрексон был протестирован лишь в рамках углублённых программ лечения алкоголизма, включающих в себя интенсивное консультирование и терапию. Поэтому Управление по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США одобрило его для использования в качестве вспомогательного средства в рамках таких программ.

Проект КОМБАЙН чётко показал ошибочность этого ограничения. Для эффективного действия налтрексона консультирование не требуется. Аналогичные результаты были получены в более ограниченных исследованиях – налтрексона в Австралии и налмафена – в Финляндии. Поэтому изначальное ограничение, связанное с предписанием данного препарата только при весьма специализированном лечении или реабилитации, было устранено. Теперь ваш семейный врач имеет полное право выписать вам налтрексон.

В клиниках Финляндии, применяющих метод Синклера, установлено, что его эффективность составляет 78 % больных. В клиниках штата Флорида получен результат 85 % эффективности. Первые результаты, полученные индийской неправительственной организацией КОРД[14], – 75 % эффективности при использовании метода Синклера.