Пить, чтобы бросить пить

Книга «Пить, чтобы бросить пить» вызовет гнев представителей индустрии антиалкогольной реабилитации, ведь финансовая мощь этой индустрии – 6,2 миллиарда долларов. Все эти люди настроены против предлагаемого нами лекарства, т. к. в основе их действий лежит философия абстиненции. Несмотря на то, что в Финляндии эта методика позволила излечить примерно 70 000 больных, она по-прежнему почти не известна в США, во многих странах Европы и в Японии. «Пить, чтобы бросить пить» изменит эту ситуацию к лучшему и, главное, поможет спасти человеческие жизни.

Организация «Анонимные алкоголики» и метод Синклера

В этой книге термин «лечение» имеет глубокий смысл. Метод Синклера – это именно метод лечения, т. к. он позволяет вернуть состояние мозга в то состояние, в котором он был до приобретения знаний о болезненном влечении к алкоголю.

В 1934 г. Билл Уилсон основал организацию «Анонимные алкоголики» («АА»), а 60 лет спустя, в 1994 г., налтрексон был одобрен Управлением по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США. Организация «АА» никогда не претендовала на то, чтобы быть средством излечения от алкоголизма. Она говорит, что её члены остаются алкоголиками. Но «АА» считает, что всё, что помогает людям избавиться от алкогольной зависимости, заслуживает внимания, даже если человек продолжает пить в условиях медицинского контроля. Алан Франкс, репортёр лондонского журнала «Санди Таймс», встретился в Финляндии с д-ром Синклером и написал, что «АА» и метод Синклера «дополняют друг друга даже в большей степени, чем изначально предполагал д-р Синклер». Многие из первых врачей и клиницистов, применивших метод Синклера, состояли в «АА». Они были разочарованы тем, что главная идея – принцип «12-ти шагов» этой организации – не сработала для многих из их пациентов. Но теперь, используя фармакологическое отвыкание, они смогли оказать больным практическую помощь.

Антабьюз и метод Синклера

Изначально считалось, что дисульфирам, или антабьюз (Antabuse), будет отличным и вполне логичным способом борьбы с алкогольной зависимостью. Антабьюз – это лекарство, выдаваемое по рецепту. Его прописывают алкоголикам как средство воздержания от употребления алкоголя. Если человек, принимающий его, будет продолжать употреблять алкоголь, то наступит сильная, неприятная и потенциально опасная реакция. Считалось, что если человек знает об этом, он бросит пить. Увы, этот метод лечения оказался весьма неэффективным. Это равносильно тому, чтоб запереть человека в тюрьме или психлечебнице без доступа к алкоголю. Вынужденная абстиненция не приводит к отвыканию от алкоголя (см. главу 2), лишь усиливая зависимость. Опыты на животных показали, что дисульфирам и подобные препараты увеличивают алкогольную зависимость даже сильнее, чем абстиненция без принятия препаратов. Поэтому хотя большинство больных не могут пить, когда принимают дисульфирам, им очень хочется избавиться от него и снова пить. Пристрастие к алкоголю заставляет людей бросить антабьюз, чтобы снова пить. Есть случаи, когда алкоголики режут себе руки и животы, чтобы удалить медленно растворяющиеся капсулы и снова пить. То есть антабьюз – это не лекарство, т. к. не устраняет причину алкоголизма, не уменьшат алкогольную зависимость, а, наоборот, усиливает эту зависимость.

Он пытается установить логический барьер против принятия алкоголя: больному говорят, что если он будет продолжать пить, то его ожидает сильнейшая тошнота и, возможно, даже смерть, т. е. логика подсказывает, что этот человек должен бросить пить. Но, к сожалению, злоупотребление алкоголем не подчиняется логике.

А метод Синклера устраняет нейронные изменения, вызванные алкоголизмом, – усиленные нейронные пути, которые развил мозг, вызывая тем самым алкогольную зависимость и злоупотребление алкоголем.

Как я открыл для себя метод Синклера

В начале 1990-х г.г. я начал поиски эффективного метода лечения алкоголизма, действуя от имени лучшего друга детства. Он вёл изнурительную борьбу с алкогольной зависимостью с 20-летнего возраста. Когда я учился в Калифорнии на клинического психолога, нам почти ничего не рассказывали об этой болезни. Бытовало мнение, что пристрастие к алкоголю практически не поддаётся лечению, и если вы не специалист, то лучше всего направляйте человека с пристрастием к алкоголю в организацию «АА» и к врачам-наркологам.

Будучи аспирантом в области клинической психологии, я был обязан посещать в качестве наблюдателя собрания анонимных алкоголиков, наркоманов и игроков. Было поразительно видеть, что эти люди готовы были на всё, чтобы избавиться от пристрастия к алкоголю, героину и азартным играм. Посетив несколько собраний в одной из ведущих клиник по лечению вредных зависимостей, я принял решение не работать с такими больными. Но через несколько лет после защиты и получения учёной степени доктора медицинских наук в области психологии я изменил своё мнение, и причиной были проблемы моего лучшего друга. Я принялся искать способ помочь ему. После длительных поисков и многочисленных неудач я приехал в Финляндию и познакомился там с д-ром Синклером и его сотрудниками. Синклер сказал мне, что может вылечить алкогольную зависимость. Эта зависимость является усвоенным поведением, подвергшимся такому частому и мощному усилению, что больной не в состоянии контролировать её. Принятие алкоголя приводит к привыканию и усваивается через это привыкание. Поначалу я считал преувеличением заявление Синклера о том, что алкоголь вызывает привыкание через ту же систему в мозгу человека, что и морфий (один из опиатов). Но он показал мне результаты своих исследований, в т. ч. свою докторскую диссертацию и публикации в солидном научном журнале «Нейчур». Оказалось, что морфий действует как замена алкоголя, т. к. алкоголь выделяет эндорфины, связывающие те же самые опиоидные рецепторы в мозгу человека, что и другие опиаты.

В лаборатории Синклера в Хельсинки я увидел снимки и графики, показывающие, каким образом алкоголизм усваивается благодаря усилению путей в мозге и как, после усиления, эти пути, вызывающие зависимость от алкоголя, сохраняют силу и способность доминировать над другими видами поведения всю оставшуюся жизнь. На этом основана идея «АА», согласно которой алкоголик остаётся алкоголиком до конца своих дней. Воздержание от алкоголя не означает избавления от алкогольной зависимости. Наоборот, Синклер показал мне, что алкоголь повышает чувствительность путей мозга, усиливая зависимость человека от алкоголя. «Алкогольная зависимость не возникает внезапно, – сказал мне Синклер. – Для привыкания нужны время и усилия. Но после того, как зависимость укоренится, все традиционные методики сводятся лишь к попытке преодолеть всё усиливающуюся зависимость. Это похоже на попытку остановить коленный рефлекс усилием воли. При этом не устраняется причина алкоголизма и тем самым демонстрируется бессилие в борьбе с этим недугом».

По словам Синклера, есть только один способ устранить изменения, вызванные привыканием. Нервная система имеет механизм отвыкания от ранее усвоенного поведения. «Отвыкание – это используемая мозгом «стиральная резинка» для устранения этих способов поведения, которые больше не создают ожидаемого усиления». Отвыкание начинается тогда, когда человек делает то, что раньше приводило к усилению, а теперь по какой-то причине усиление заблокировано.

В случае алкоголизма усиление можно предотвратить путём приёма лекарственного препарата, например, налтрексона, который блокирует рецепторы от эндорфинов. «Человек пьёт, высвобождаются эндорфины, но они просто отскакивают от рецепторов, заблокированных налтрексоном». После этого происходит реагирование нервной системы: она ослабляет нервные соединения, ответственные за алкогольную зависимость.

Синклер показал мне графики, демонстрирующие постепенное уменьшение алкогольной зависимости на протяжении нескольких месяцев у пациентов, постоянно принимающих налтрексон перед принятием алкоголя. Из графиков также следовало, что принятие налтрексона при прекращении употребления алкоголя не приводит к устранению зависимости. Для того чтобы это средство действовало, нужно продолжать пить!

Синклер дал мне некоторые свои публикации и объяснил, каким образом алкоголь вызывает высвобождение в мозгу эндорфинов – естественных опиатов человеческого тела – при употреблении алкоголя. Эндорфины – это «локальные гормоны», подобные опиатам и морфию способствующие привыканию. Скажем, животных можно научить получать пищу от медленного усиления, которое им дают после усвоения пиши и утоления голода, но эндорфины обеспечивают более быстрый и целенаправленный путь. Например, как только вы укусите спелое яблоко, полученная сладость вызывает освобождение эндорфинов, что приводит к быстрому усилению. Наш мозг использует этот короткий путь для усиления многих моделей поведения. Эндорфины высвобождаются при активных физических нагрузках, когда мы потребляем сладкую или острую пищу, ласкаем грудных детей и маленьких животных, делаем ставки в казино, ходим по магазинам, совершаем рискованные поступки, занимаемся сексом. Кроме того, эндорфины являются «естественными болеутоляющими средствами». К примеру, у женщин уровень эндорфинов повышается при родах.

Моё знакомство с проблемой алкоголизма

Многие из нас знакомы по крайней мере с одним алкоголиком. У меня это мой друг детства Джеймс. Это был всеми любимый, преуспевающий, харизматичный человек с недюжинной силой воли. Он с юмором относился к своей алкогольной зависимости. В течение многих лет он стационарно лечился от алкоголизма в самых известных клиниках. При каждом рецидиве заболевания он повторял попытки вылечиться, делая это смело и с присущим ему юмором. Его целью была полная абстиненция. Никогда не расставался с книгой «12 шагов и 12 традиций», изданной «Анонимными алкоголиками». Его экземпляр книги подписан так: «Жди чуда, Джеймс! С любовью, Джейн». Джеймс не пропускал встреч «АА», вне зависимости от того, где он находится по работе или по личным вопросам.

Помню, как-то раз его дядя со слезами на глазах рассказывал, что отвёз Джеймса в больницу, где тому имплантировали антабьюз. Оба они надеялись, что имплант поможет Джеймсу, поместит его в своего рода «химическую тюрьму», т. е. не позволит ему пить физически. Но имплант не помог, Джеймс продолжал пить. Тогда он обратился к знаменитому лондонскому врачу, о котором говорили, что у него «особый подход к лечению наркоманов». Снова не помогло. Джеймс лёг в известную реабилитационную клинику Отца Мартина Эшли в штате Мэриленд. К кому он только не обращался – к представителям альтернативной медицины, священникам, даже мистикам. Молил Бога помочь ему, не переставая прилагать максимум усилий, чтобы победить тягу к алкоголю. Его друзья и близкие прилагали аналогичные усилия, чтобы как-то помочь ему. Все, кто хоть немного знал Джеймса, молились за него. Они умоляли его бросить пить, он умолял о том же сам себя. Даже нанял личного помощника, чтобы тот удерживал его от выпивки. И хотя он не «сделал выбора в пользу алкоголя», как говорят некоторые специалисты по наркомании, тяга к спиртному в конце концов победила. Будучи в расцвете лет, он проиграл изнурительную битву с алкоголем. Когда ему было 35 лет, он умер. Для всех это было совершенно неожиданно.

Мой вклад в борьбу Джеймса

В июне 1995 г., за полгода до смерти Джеймса, я пришёл к нему, чтобы поговорить об «открытом» мною, пока ещё малоизвестном методе борьбы с алкогольной зависимостью. В то время Джеймс восстанавливался после тяжёлой травмы ноги, полученной им в результате автомобильной аварии при управлении машиной в нетрезвом виде. В ноге у него блестели титановые штифты. «Есть новый метод лечения, – сказал я Джеймсу. – Тебе нужно принимать налтрексон, его только что официально одобрили. Этот препарат блокирует импульсы подкрепления, которые твой мозг получает от эндорфинов, высвобождаемых при каждом употреблении алкоголя. Ты будешь удивлён, а возможно и рад узнать, что, принимая этот препарат, ты можешь продолжать выпивать. Медленно, но верно каждая выпивка будет твоим «лекарством», если ты при этом будешь принимать препарат. Синклер реализовал свою теорию на практике, и результаты – потрясающие. Этот метод лечения вытирает алкогольную зависимость из мозга человека».

До сих пор вижу его глаза – в них теплилась надежда. Он задумчиво посмотрел вдаль. Джеймс уже встречался со многими людьми, перепробовал всевозможные средства, зелья и заклинания. Врачи из лучших побуждений давали ему многочисленные советы. Все они считали себя экспертами. Джеймс посмотрел мне в глаза и сказал: «В этом есть смысл. Надо попробовать». Но начать курс лечения он не успел, т. к. умер от внезапной остановки сердца, что часто бывает у алкоголиков со стажем. До чего жаль, что я не знал тогда о всех преимуществах налтрексона в качестве средства фармакологического отвыкания! Иногда мне кажется, что будь я понастойчивее в беседах с Джеймсом, членами его семьи и врачами, он сейчас был бы жив. Но против меня была традиционная «мудрость» нашей эпохи – стремление к воздержанию. Формула «Налтрексон + Алкоголь = излечение» считалась в те времена безумием, она была неприемлемой для многих людей, и семья Джеймса не исключение.

После смерти Джеймса прошло 12 лет. Как ни парадоксально и как ни печально, я пишу эти строки в «комнате Джеймса». Она находится на верхнем этаже здания, которое было почти разрушено фашистами в годы 2-й мировой войны. Из окна открывается прекрасный вид на лондонскую площадь, обсаженную величественными деревьями. Розы в саду названы в честь Джеймса.

Сейчас я уверен в том, в чём тогда ещё сомневался: если бы Джеймс воспользовался преимуществами сделанного Синклером открытия – «Налтрексон + Алкоголь = излечение», он сейчас жил бы в этой комнате. Прежде чем алкоголизм захватил его в свои жуткие тиски, Джеймс был так полон жизни, что однажды, после того, как выпал сильный снег, он выбежал на площадь с теннисной ракеткой и написал ею на снегу: «Мама, я тебя люблю!» Его мама навсегда запомнила это.

Я написал эту книгу для Джеймса и для всех друзей, братьев, отцов и матерей, которым поможет это Средство. Доказательство тому – многочисленные научные исследования и рассказы излечившихся больных. Итак: Налтрексон + Алкоголь = излечение. В следующей главе показано, что именно лежит в основе Излечения.

(Дополнительная информация и поддержка – на сайте www.TheCureForAlcoholism).

2

Генезис средства от алкоголизма

Ни одно великое открытие не совершалось без смелой догадки.

Исаак Ньютон (1642−1727 г.г.)

Я могу бросить пить когда захочу. У меня нет никакой зависимости, просто я люблю выпить. Сколько раз вы говорили это себе и знакомым? Хорошо, пусть у вас нет зависимости, но ведь бросить пить вы не можете, верно? Вы находитесь где-то посередине. Вам известно, что злоупотребление алкоголем опасно для здоровья, что можете перебрать и ляпнуть что-нибудь не то, а похмелья становятся всё более тяжёлыми. Но и «взять и бросить» не выходит, даже подумать об этом страшно. Значит, выхода нет? Есть. Если хотите узнать о нём – прочитайте эту книгу.

Синклер выявил механизм алкогольной зависимости

Кто бы мог подумать, что школьник из Западной Вирджинии, которого в школьном автобусе одноклассники дразнили из-за его проблемы с речью, когда-нибудь решит сложнейшую задачу алкогольной зависимости, по данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно убивающей 1,8 миллиона человек?

Окружающие не понимали, что он говорит, а его правое полушарие при этом активно развивалось. Он рисовал на уровне вдвое старших его людей. Когда ему было 15 лет, он стал заниматься искусством в местном колледже. Директор колледжа присвоил Синклеру звание «Официального художника школы», чтобы поддержать его и позволить ему научиться читать и писать. Синклер обладал уникальными способностями визуального и пространственного представления, которые помогли ему догнать одноклассников и стать одним из лучших учеников в классе. Он хорошо заговорил и сегодня известен своей способностью отлично излагать абстрактные идеи.

Синклер выиграл одну за другой стипендии в области физики в Технологическом институте Карнеги в Пенсильвании в 1961 г. В то время в Карнеги функционировал один из первых в мире компьютеров, «Бендикс Джи-20», оснащённый вакуумными трубками в количестве 32 тыс. штук. По сравнению с моим сотовым телефоном, это примерно половина мощности, но в те дни это было настоящее чудо. Работая на этом компьютере, Синклер приобрел драгоценный опыт, который пригодился ему позже, когда он занялся неврологией. Дело в том, что написание компьютерной программы – это не рисование в чёрном ящике с пометкой «Награда» или «Наказание», т. к. вы должны точно описать процесс. С другой стороны, наблюдая за сложными процессами, которые выполнял компьютер при помощи всего лишь проводов и вакуумных трубок, Синклер предположил, что ему удастся понять физическую основу поведения людей.

В результате у него возник интерес к проблемам алкогольной зависимости, которую он изучал сначала в университете Цинциннати, а затем в университете штата Орегон. Почти случайно Синклер открыл эффект алкогольной депривации (ЭАД). Это был первый шаг на пути к пониманию сути алкогольной зависимости.

В 1964 г. д-р Р. Дж. Сентер из университета Цинциннати взял энергичного студента Синклера в свою лабораторию на работу по гранту в области алкогольной зависимости. В задачу Синклера входила помощь профессору в наблюдении за подопытными крысами. В то время бытовало мнение, что крысы и другие животные не любят алкоголь и поэтому непригодны для изучения алкоголизма людей. Это вроде бы показывали и опыты, проводимые в университете Цинциннати. Крысам предлагали на выбор 2 бутылки – одну с водой, другую – с алкогольный раствором. Примерно 70 % жидкости крысы потребляли из бутылки с водой и только 30 % – из бутылки с алкоголем. Казалось, что крысы предпочитают воду алкоголю.

Синклер придумал свой собственный эксперимент и попросил Сентера дать ему несколько крыс. Тот согласился, но сказал, что даст Синклеру крыс из контрольной группы одного из предшествующих опытов, т. к. денег на дополнительную партию крыс у них не было. В предшествующем опыте крысам дали возможность выбирать бутылку в течение нескольких недель. По окончании эксперимента крыс оставили в клетках на несколько недель и предоставили им беспрепятственный доступ к пище и воде, но не к алкоголю.

Именно тогда Синклер впервые наблюдал то, что существенно повлияло на его исследования причин и возможности лечения алкоголизма людей. Это был совершенно новый подход к пониманию движущих сил алкогольной зависимости, по своей смелости сопоставимый с открытием земного притяжения Исааком Ньютоном, когда создатель теории гравитации увидел падающее с дерева яблоко. Синклер вспоминает:

«В середине дня, когда крысы обычно спят, я спустился к ним в комнату и начал ставить бутылки с алкоголем на их прежнее место – на клетки. К моему удивлению, крысы тут же проснулись, подошли к дверце клетки и принялись жадно пить алкогольный раствор. На бутылку с водой, которая стояла рядом, они не обращали внимания. В течение следующей недели их пристрастие к алкоголю вернулось на прежний уровень. Но после того, как я наблюдал повышение уровня тяги к алкоголю в результате его «возвращения», мне стало совершенно ясно, что у этих крыс была высокая мотивация потребления алкоголя». (Синклер, 1997)

Оказалось, что эффект алкогольной депривации – это один из самых мощных и стойких факторов, управляющих потреблением алкоголя. Сегодня, 40 лет спустя, ЭАД остаётся одним из наиболее изученных явлений в исследованиях алкогольной зависимости. Результаты этих экспериментов убедительно показали, что абстиненция у крыс, уже приученных к потреблению алкоголя, повышает их мотивацию к его потреблению. И так происходит не только у животных, но и у людей. То есть чем больше алкоголику не давать пить, тем сильнее у него желание выпить.

После публикации в 1968 г. статьи об ЭАД этот эффект считают главным звеном в понимании того, почему алкоголизм и многие другие зависимости становятся пожизненными. Для того чтобы возникла алкогольная зависимость, нужно, в первую очередь, употреблять алкоголь в течение длительного времени. Для крыс этот срок составляет несколько недель. После этого, утверждает Т.К. Ли, директор Национального института проблем алкогольной зависимости и алкоголизма, возникновение мотивации к принятию алкоголя становится неизбежным. Это аналогично мотивации к принятию пищи и воды. Если вы хотите изучать проблемы голода, то не следует приступать к этому сразу же после праздников с их чревоугодием. Наоборот, нужно изучать состояние людей, которые длительное время не ели. А для исследования высокой мотивации к потреблению алкоголя нужно изучать поведение крыс и людей, которых длительное время лишали выпивки.

Лучше всего мотивация к алкоголю проявляется при первом возврате алкоголя. Крысы не скажут вам, что умирают от желания выпить, но как только вы снова поставите бутылки с алкоголем на их клетку, они набросятся на свой алкоголь. В первые несколько минут после окончания депривации они выпивают более чем в 15 раз больше алкоголя, чем если бы их не лишали выпивки.

После восстановления запойного питья у крыс, временно лишённых алкоголя, они восстанавливают свою привычную степень потребления алкоголя. ЭАД (Рис. 1) наблюдается не только у животных, но и у людей-алкоголиков. Графики показывают, как увеличивается тяга к спиртному со временем, если исследуемых алкоголиков – крыс или людей – лишить алкоголя, и какова степень запоя при возобновлении доступа к алкоголю.

Рис 1. Эффект алкогольной депривации (Синклер, J. D. Презентации в PowerPoint. Финский национальный институт здравоохранения, 1997–2008 г.г.). Данные взяты из публикаций Синклера и Сентера.

Motivation for alcohol – мотивация употребления алкоголя. Physiological dependence and tolerance – физиологическая зависимость и толерантность. Drinking – употребление алкоголя. Abstinence – абстиненция (воздержание).

Понимание ЭАД имеет глубокие последствия для лечения. Типичным способом лечения алкоголизма считается детоксикация с последующим длительным воздержанием. ЭАД является причиной неэффективности абстиненции. Вместо того чтобы лечить алкоголизм, воздержание фактически усиливает тягу к алкоголю и способствует возникновению рецидивов. В Национальном институте по злоупотреблению наркотиками недавно был обнаружен схожий эффект потребления кокаина. Директор института Нора Волкова сообщила, что само по себе лишение пациента наркотика не является эффективным средством лечения его зависимости от кокаина. Именно ЭАД лежит в основе повышения тяги к алкоголю у алкоголиков, на некоторое время лишённых выпивки. Лишение доступа к алкоголю может произойти в результате госпитализации или тюремного заключения. Нередко человек сам себя лишает алкоголя, как, например, в случае Анонимных алкоголиков, где человека побуждают обратиться к высшим силам, чтобы те помогли им «в один прекрасный день» перестать пить. Другие методы лечения алкоголизма также основаны на включении силы воли пациента для того, чтобы бросить пить.

Эксперименты, проведённые Синклером, и все последующие исследования ЭАД доказывают, что воздержание не устраняет тягу к алкоголю и поэтому, как правило, не является эффективным способом лечения.

ЭАД имеет также важные теоретические последствия для причин пристрастия к алкоголю. Когда был обнаружен ЭАД, превалировало мнение, согласно которому причиной алкоголизма является физиологическая зависимость от алкоголя. В то время специалисты понимали, что злоупотребление алкоголем нельзя объяснить удовольствием, получаемым от выпивки. Многие алкоголики свидетельствуют о том, что удовольствия они почти или совсем не испытывают. Возможно, поначалу удовольствие и было, но не на стадии алкоголизма, так что остатки удовольствия не в состоянии перевесить боль и мучения, уже знакомые алкоголику. Тем не менее, пристрастившись к алкоголю, пить человек не бросает. При попытке объяснить этот парадокс возникло предположение, что алкоголик пьёт потому, что хочет предотвратить или остановить отрицательные последствия абстиненции. Отсюда – существующее ныне определение алкоголизма как «алкогольной зависимости». Но это не значит, что алкоголизм является просто физиологической зависимостью, вырабатываемой организмом в результате его привыкания к длительному употреблению алкоголя. Эта гипотеза стала ещё одним оправданием традиционных методов лечения алкоголизма. Считалось, что после болезненного процесса воздержания от алкоголя, т. е. подвергания алкоголика детоксикации, будет устранена главная причина злоупотребления алкоголем. Действительно, если бы причиной алкоголизма была бы алкогольная зависимость (т. е. физиологическая зависимость, вызванная привыканием организма), то детоксикация приводила бы к излечению.

Но из-за ЭАД физиологическая зависимость не является главной причиной мотивации к принятию алкоголя. Простая физиологическая зависимость уходит уже через несколько дней после начала воздержания. У животных, приученных пить, мотивация к употреблению алкоголя не проходит после устранения зависимости, а, наоборот, увеличивается. Более того, это происходит в течение иного периода времени, чем длилось воздержание.

Ещё один фактор, часто ассоциируемый с алкоголизмом (и считающийся критерием алкоголизма), – это повышенная толерантность к алкоголю. Иногда можно было слышать, что, мол, алкоголики пьют так много просто потому, что могут это делать, и у них такая высокая толерантность к алкоголю, что они могут выпить очень много, пока у них проявятся признаки сильной интоксикации. Эту мысль ЭАД тоже опровергает. Толерантность, т. е. способность потреблять увеличивающиеся объёмы алкоголя, равно как и алкогольная зависимость, снижается при абстиненции. А вот тяга к спиртному со временем не уменьшается, вопреки выводу, который можно было бы сделать на основании снижения физической зависимости и толерантности после нескольких недель абстиненции.

Здравый смысл также подсказывает, что если вы хотите убедить человека не пить, вы помещаете его туда, где у него не будет доступа к алкоголю. Это и было традиционным способом лечения алкоголизма, базирующимся на выдвинутой ранее гипотезе о зависимости и толерантности и на здравом смысле. Однако здравый смысл здесь не работает. Дело в том, что если лишить алкоголика доступа к алкоголю, то тяга к выпивке у него не уменьшится, а увеличится. Если поместить алкоголика в условия, когда он не может употреблять спиртное, и подвергнуть его детоксикации, то он на время перестанет пить, но когда выйдет «на свободу», особенно если будет внезапно появившийся повод, например, он испытает стресс или увидит любимый бар, произойдёт неизбежный рецидив.

Фармакологическое отвыкание. Открытие средства от алкоголизма

К концу 1960-х годов Синклер уже открыл эффект алкогольной депривации и понял, что ЭАД является главной движущей силой в развитии алкогольной зависимости. Для продолжения исследований ему нужны были специально выведенные для этих целей так называемые алко-алкогольные (АлАл) крысы, генетически предрасположенные к алкоголизму. Вывели этих крыс в финских лабораториях «Алко», в лучшем в мире учреждении по изучению алкоголизма. Лаборатории «Алко» входили в состав государственной монополии, активно финансировавшей – причём из налогов на спиртное – исследования, целью которых было «уменьшение вреда, вызываемого потреблением алкоголя».

В то время офис «Алко» находился в Хельсинки. Это было большое здание, окна которого выходили на Балтийское море – покрытое льдом зимой и синее летом. Вино и другие импортные напитки поступали через подвальное помещение. На средних этажах, куда подавалась водка, находились минималистские, чисто скандинавские кабинеты, в которых работали аккуратно одетые сотрудники. А наверху была расположена лаборатория Синклера, и там же находились другие исследовательские коллективы «Алко». Было забавно видеть, что внизу продавали алкоголь, а наверху искали средство от злоупотребления им.

В лабораториях «Алко» Синклер старался найти средство лечения алкоголизма, т. е. состояния, в котором пребывают 10 % пьющих. Одним из главных преимуществ было то, что финны уже на протяжении нескольких лет выращивали особую породу крыс «АлАл», явно склонных к употреблению алкоголя. Это само по себе было большим научным достижением, равно кик и открытие ЭАД, т. к. опровергало мысль о том, что крыс якобы нельзя использовать для изучения алкоголизма, мол они просто не любят алкоголь.

Выращивание крыс «АлАл» в 1960-х г.г. начал финский учёный Калерво Эрикссон. Высокий уровень потребления алкоголя крысами «АлАл» позволил Эрикссону сделать тот же вывод, который сделал в США Синклер, а именно: у крыс выработалась примитивная тяга к алкоголю, очень напоминающая алкоголизм людей. В конце 1960-х г.г. Эрикссон и Синклер обменялись копиями своих публикаций. В 1972 г., когда Синклер завершил работу над докторской диссертацией по алкоголизму, он с радостью воспользовался возможностью понаблюдать особую разновидность крыс, выведенных в Финляндии. Мы должны быть благодарны этим животным за то, что они помогли в исследованиях, которые в конце концов привели к созданию эффективного средства борьбы с этим вредным пристрастием.

Эрикссон вывел 2 группы крыс. Группа «АлАл» была обучена потреблять большое количество алкоголя, когда у них была такая возможность. На протяжении нескольких поколений они стали получать почти весь свой алкоголь из бутылки с алкоголем. Крысы другой группы, «АНА», были выведена путём отбора крыс, потреблявших очень мало алкоголя, причём в конце концов они почти избегали употребления его. Исследования, проведённые Эрикссоном, показали, что генетические факторы играют важную роль в пристрастии к алкоголю. Благодаря многочисленным исследованиям, сначала на крысах, а потом на людях, мы теперь знаем, что наследственность и опыт не являются в равной степени мощными факторами при определении зависимости объёма потребляемого алкоголя и возникновением алкоголизма.

Итак, у Синклера были в распоряжении крысы «АлАл», и от «Алко» он получил практически неограниченное финансирование и карт-бланш на проведение исследований, т. е. даже больше, чем может ожидать исследователь. Исследуя ЭАД, он понял, что причина алкоголизма – не в физиологической зависимости или толерантности. Он также никогда не принимал всерьёз мысль о том, что алкоголизм якобы является проявлением моральной слабости: Синклер говорил в шутку, что у него не было «плохих» крыс. Исследования, описанные в его диссертации, показали, что существует связь с опиатной зависимостью, а также с цинком. Но базовой причины пристрастия к алкоголю он не знал. Если оглянуться назад, то напрашивается простой и довольно очевидный ответ, ведь судить задним числом легко. А в то время ответа не было.

Ответ пришёл как результат кропотливой работы, но всё же довольно неожиданно. Калерво Эрикссон полагал, что все американские физиологи работают с камерами оперантного кондиционирования, также известными как коробки Скиннера.

Поэтому он приготовил Синклеру в подарок новенькую коробку Скиннера, полученную издалека – из Лафайета, штат Индиана. Но Синклер никогда в жизни не работал с коробками Скиннера. К счастью, когда Синклер сотрудничал с Сентером, один из грантов подразумевал работу с оперантными камерами. Большое преимущество Синклера состояло в том, что, как он полагал, крысы действительно любят алкоголь, поэтому он не заставлял их пить. Синклер просто оставил крыс в коробке Скиннера, где они могли нажимать рычажок, требуя алкоголя или воды, и где у них также были бутылка воды и пища. Поэтому они не страдали ни от голода, ни от жажды.

В течение одного дня все крысы «АлАл» научились нажимать рычажок, требуя алкоголя. Вскоре они уже нажимали его по несколько сот раз в день, чтобы им дали выпивку, а воду и соответствующий ей рычажок полностью игнорировали. Позже Синклер попробовал поставить на заднюю часть рычагов гирьки, чтобы затруднить крысам получение алкоголя. Например, учёный может исследовать, какой силы электрический удар крыса может выдержать, чтобы получить алкоголь. Этого Синклер никогда не делал – отчасти потому, что испытывал к своим крысам симпатию, отчасти потому, что полученный ими стресс мог исказить результаты исследований. Утяжеление рычагов показало, что крысы «АлАл» имеют более высокую мотивацию к алкоголю. Они продолжали нажимать на рычаг, когда вес гирек составлял 1/3 веса их тела и единственным способом опустить рычаг было засунуть нос и передние лапы на рычаг и прыгнуть.

Эти эксперименты, а также исследования, проведённые его студентом Петри Хюттия, показали, что алкоголь приводит к закреплению рефлекса. Отсюда следовал простой вывод: алкоголизм является приобретённым нарушением поведения. Некоторые люди с достаточным опытом употребления алкоголя и, подобно крысам «АлАл», имеющие генетические свойства, приведшие их к значительному закреплению рефлекса благодаря алкоголю, так освоили употребление алкоголя, что оно уже не поддавалось контролю. От понимания, что употребление алкоголя является приобретённым навыком, – один шаг до теории Синклера о фармакологическом отвыкании и лечении пристрастия к алкоголю. Со времён академика Павлова известно, что в случае приобретения ответной реакции, способом ослабления и устранения этой ответной реакции является отвыкание. Метод Синклера состоит в использовании лекарственного препарата – налтрексона или налмафена – с целью активизировать собственные механизмы отвыкания данного организма. В результате, впервые в истории, удалось устранить реакции, приводящие к алкоголизму.

Обучение и привыкание

Синклер обратил внимание на ранние эксперименты Ивана Павлова, русского физиолога, удостоенного Нобелевской премии в 1904 г. за работу о приобретении и уничтожении моделей поведения. Знаменитые опыты Павлова позволили понять, как собаки научаются выделять слюну по звонку перед тем, как им дают пищу (поощрение). Обучение связано с вознаграждением собаки едой при каждом звонке. После того как данная модель поведения была обусловлена и собака выделяла слюну по звонку, Павлов звонил в колокольчик, но еду не давал. Вскоре собака начинала выделять всё меньше слюны при каждом звонке. Не давая собаке еду при звонке, Павлов предотвратил возникновение в её мозгу позитивного рефлекса. Каждый раз, когда это происходило, нервная система собаки реагировала ослаблением ранее приобретённой модели поведения. Выделялось всё меньше слюны, и в конце концов звук колокольчика перестал вызывать слюноотделение. Этот механизм был назван отвыканием. Это – обманчиво простой, но в действительности очень мощный механизм отрицания приобретённой модели поведения.

Отвыкание – это не просто обучение тому, что звонок больше не означает еду. Это – механизм, существующий отдельно от обучения и подчиняющийся другим правилам. Например, обучение лучше всего работает, когда между испытаниями проходит много времени, а отвыкание требует «массированных испытаний». Если бы Павлов звонил в звонок только 1 раз в неделю, не давая при этом еду, слюноотделения было бы мало или вообще не было бы. Но ему приходилось звонить постоянно и часто.

Эксперименты с крысами «АлАл», генетически предрасположенными к алкоголизму, привели Синклера к заключению о том, что пристрастие к алкоголю – это результат обучения и его можно устранить посредством отвыкания. Он знал, что отвыкание происходит, если есть ответ, но ожидаемое поощрение заблокировано. Однако возникает вопрос: как заблокировать это поощрение? Как заставить крысу или человека принимать алкоголь, чувствовать интоксикацию, не получая при этом поощрения? Ответ на вопрос означал бы, что Синклер в состоянии устранить пристрастие к выпивке и вылечить болезнь.

Но чтобы ответить на этот вопрос, было необходимо понять, каким образом алкоголь вызывает привыкание. Ответ был подсказан исследованиями, которые Синклер начал в университете Орегона, когда изучал влияние морфия на употребление алкоголя. Если морфий утоляет страсть к алкоголю (а алкоголь утоляет страсть к опиатам), то вполне вероятно, что оба средства производят усиление одинаково. Исследования показали, что морфий и другие опиаты (напр., героин) действуют как поощрение путём связывания с особыми опиоидными рецепторам в мозгу. Понятно, что мозг не вырабатывает опиоидные рецепторы для связывания экстрактов опийного мака. Вскоре было установлено, что тело имеет собственные эндогенные опиоиды – эндорфины, которые являются натуральным веществом связывания с опиоидными рецепторами.[3] Опиум, героин, морфий и другие опиаты способны оказывать влияние на мозг потому, что у всех этих веществ молекулы по форме аналогичны эндорфинам и поэтому, так же, как эндорфины, они могут связывать и активизировать опиоидные рецепторы.[4]

Поэтому возникло предположение, что алкоголь действует как усиление, выделяя эндорфины.[5] Решением проблемы зависимости была простая блокировка вызываемого эндорфинами усиления при каждом потреблении алкоголя. Синклер решил, что для этого нужно заблокировать опиоидные рецепторы в мозгу, не позволяя им связаться с эндорфинами, высвобождаемыми при каждом потреблении алкоголя. Далее нужно было решить, как это сделать. К счастью для Синклера, уже существовали механизмы проникновения в мозг и блокирования эндорфинов. Это соединения под названием опиоидные антагонисты – препараты, фактически блокирующие опиаты, такие как морфий и героин, и такие опиоиды, как эндорфины, не позволяя им связывать опиоидные рецепторы в мозгу. Они широко известны с начала 1960-х г.г. [6] Синклер воспользовался способностью этих препаратов блокировать влияние эндорфинов и приступил к самому своему успешному исследованию алкогольной зависимости – поиску средств отвыкания. Для снятия зависимости Синклер использовал такие средства блокирования опиатов, или антагонисты, как налоксон короткого действия и близкие к нему препараты длительного действия – налтрексон и налмафен.

Опиоидные антагонисты долгое время применялись при обычной анестезии для устранения действия таких опиатов, как морфий. Опиоидные антагонисты способны блокировать опиоидные рецепторы в мозгу, не позволяя им получать опиоиды. Синклер сравнивает это с ключом, который не подходит к замку. До тех пор, пока налтрексон находится в замке, предназначенном для эндорфина, сам по себе эндорфин и другие опиаты отскакивают, не производя никакого действия. Но налтрексон как таковой – это неподходящий «ключ», и открыть замок он не может. Иначе говоря, когда организм абсорбирует такой опиоидный антагонист, как налтрексон, опиоидная система мозга закрывается и эндорфины не могут активизировать или стимулировать опиоидные рецепторы мозга.

Опиодидные антагонисты не вызывают никаких других процессов и не позволяют вам чувствовать ни подъёма, ни упадка. Но они настолько сильны, что могут устранить действие опиатов в мозгу, даже если вы уже приняли избыточную дозу опиатов. Налоксон, краткосрочный опиоидный антагонист, применяют в клиниках во всём мире в качестве спасительного противоядия для ликвидации последствий наркотического опьянения от передозировки героина.[7]

Фармакологическое отвыкание: устранение зависимости и лечение

Перед тем как провести клинические испытания на людях, Синклер провёл десятки экспериментов по исследованию налтрексона, налмафена и налоксона на сильно пьющих крысах «АлАл» и других крысах, привыкших к алкоголю. Опыты показали, что если наркотически зависимым крысам дать антагонист для блокирования в мозгу опиоидных (эндорфинных) рецепторов, то отмечается уменьшение потребления алкогольного раствора. Это было важное открытие, т. к. стало понятно, что данные лекарственные препараты могут помочь алкоголикам. Не менее важно было понимание сути уменьшения потребления алкоголя: стал понятен механизм действия антагонистов и, следовательно, выяснилось, как именно людям следует применять эти препараты.

На Рис. 2 приведены результаты типичного эксперимента. Крысы ранее пили алкогольный раствор в течение нескольких месяцев, а теперь им его давали только на 1 час в день – это был «час радости». Вода и пища были им доступны постоянно, но каждый раз, когда на клетках появлялись бутылки с алкоголем, крысы набрасывались на него и принимались жадно пить – вследствие ЭАД. Первый столбик показывает среднее количество алкоголя, выпиваемого в каждый «час радости» в течение недели до начала лечения. Затем крысам давали антагонист (в данном случае – налмафен): его им вводили незадолго до каждого из следующих 5-ти ежедневных сеансов. Отметим, что потребление алкоголя в первом сеансе не уменьшилось. Более того, потребление в первый день лечения было даже чуть выше. Это очень важно. Сам по себе препарат не уменьшал тягу животных к алкоголю. Когда бутылки с алкоголем появлялись на клетках, все крысы подбегали к ним и моментально принимались пить. Лекарство давало результат только после того, как крысы выпивали алкоголь, который абсорбировался, поступал в мозг и высвобождались эндорфины. В этот момент препарат блокировал влияние эндорфинов, препятствуя ожидаемому привыканию, которое обычно создают эндорфины. Тем самым модель потребления алкоголя и тяга к нему становились несколько слабее благодаря механизму отвыкания. Впервые это происходило только на второй день курса лечения. На этот раз крысы не так быстро подходили к бутылкам и выпивали намного меньше алкоголя. Затем, после того, как алкоголь абсорбировался и высвобождались эндорфины, препарат снова блокировал привыкание. Тем самым усвоенная ранее модель поведения ослаблялась ещё больше. На 3-й день крысы проявляли ещё меньший интерес к алкоголю. Каждый раз потребление алкоголя при отсутствии последующего подкрепления было шагом на пути к отвыканию, а тяга к алкоголю уменьшалась. На 5-й день только одна крыса подошла к бутылке во время «часа радости».

Рис. 2. Отвыкание крыс от потребления алкоголя

Среднее значение в предшествующую неделю ➝ Крысам давали алкоголь в течение одного часа в день без опиоидного антагониста = Высокая степень потребления алкоголя Сеансы отвыкания ➝ Крысам давали опиоидный антагонист, а затем алкоголь = Потребление алкоголя уменьшилось, но не в первом сеансе

Последующие сеансы ➝ Крысам давали алкоголь без опиоидного антагониста = Потребление алкоголя по-прежнему значительно меньше, но начинает увеличиваться

* < 5 % вероятность того, что понижение на прошлой неделе было случайным

** вероятность <1 %.

(Синклер, J.D. Презентация в PowerPoint. Финский национальный институт здравоохранения. Отделение исследований алкогольной зависимости, 1997–2008 г.г.). Более ранний вариант опубликован в 1998.

На следующий день, помеченный на рисунке как Post 1, крысам до приёма алкоголя не давали антагониста. Хотя почти всё предшествующее воздействие лекарственных препаратов было устранено, крысы всё равно выпили очень мало алкоголя. Следующий сеанс, Post 2, состоялся через неделю, когда все антагонисты наверняка вышли из организма, но алкоголя по-прежнему потреблялось намного меньше.

Это тоже важный момент. Снова становится очевидным, что количество выпиваемого алкоголя уменьшается не просто благодаря лекарственному препарату: после окончания приёма препаратаколичество потребляемого алкоголя продолжало уменьшаться. А принятие алкоголя с одновременным принятием лекарства – налтрексон + алкоголь – ослабляло в мозгу крыс потребность употреблять алкоголь. Заметим, однако, что употребление алкоголя в отмеченные на графике дни имеет тенденцию дать задний ход. В эти дни испытуемые не принимали антагониста и потреблялся алкоголь: тогда снова возникало усиление и прежняя модель поведения – принятие алкоголя – возвращалась. Это и понятно, ведь известно, что отвыкание часто уступает место новому привыканию. Зависящие от алкоголя животные переставали пить, т. к. антагонист препятствовал усилению от эндорфинов после приёма алкоголя. Синклер назвал этот процесс снятия зависимости фармакологическим отвыканием, которое сейчас известно как метод Синклера.[8]

Синклер чётко показал, что причиной ослабления алкогольной зависимости является отвыкание. Он повторял эти опыты множество раз, в различных вариантах. Эта же модель снижения потребления постоянно наблюдалась для алкоголя и сахарина, которые высвобождают эндорфины в мозгу. Кроме того, при правильном применении опиоидные антагонисты снимают потребление этих веществ, как, например, метадон, действующий подобно морфию.[9] Крысы и люди имеют идентичные кривые привыкания и отвыкания, хотя отвыкание происходит быстрее у крыс, усвоивших приём алкоголя только в одних лабораторных условиях (Рис. 2), чем у людей (Рис. 3 и 4), у которых привычка пить вырабатывалась годами в самых разных ситуациях.

Привычка пить ослабляется у крыс-алкоголиков: отвыкание

Кривая на Рис. 3 показывает модель снижения у 115 пациентов, страдающих алкоголизмом. Принятие алкоголя уменьшается со среднего значения в 37 единиц до 9 единиц в неделю (описание мер потребления алкоголя см. в Гл. 9).

Такая же модель снижения – кривая отвыкания – наблюдалась у крыс, получавших налоксон, налмафен или налтрексон перед принятием алкоголя (Рис. 2).

Уменьшение употребления алкоголя у реальных пациентов

Отметим, что принятие алкоголя не очень уменьшилось, когда пациенты впервые стали принимать налтрексон перед выпивкой. Через 10 дней, при первом повторном посещении, у них в контрольных записях было сказано, что они по-прежнему потребляли около 32 единиц. Так же, как у крыс, налтрексон не приводит к немедленному снижению тяги к алкоголю. Но комбинация потребления алкоголя с блокированием усиления при помощи налтрексона постепенно ослабляет данную модель поведения. Эти данные получены при исследовании первых 147 пациентов в Финляндии. Курс лечения оказался успешным у 115 из них, – это 78 % на графике. Многие, но не все неудачи приходятся на пациентов, не применявших лекарственного препарата.