Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. — Дорогие коллеги, ставить диагноз — это компетенция психиатров, а не психологов. Сейчас что-то странное происходит, когда врачи надеются, что психолог поставит диагноз. Это не задача психолога. Психолог — это какие-то дополнительные тонкости, которые Вам нужны, это психокоррекция. Но диагностика психических заболеваний — компетенция психиатра. Если психолог не поставила шизофрению, то она правильно сделала, это не ее работа.

Вопрос из зала. — Как лечить больную?

Ведущий. — В общем, ничего не вызывает возражений, кроме гипноза. Небольшие дозы нейролептиков, конечно, нужны. Антидепрессанты нужны. Небольшие дозы нейролептиков с антидепрессантами. Каких именно — это надо подбирать индивидуально.

Лечащий врач. — Ваши рекомендации в отношении группы инвалидности? Мне кажется, ее надо поддержать.

Ведущий. — Я с Вами согласен. Однако не все так просто. Мы можем ее сейчас отправить на ВТЭК, ей дадут группу, особенно с этим заболеванием, она успокоится, будет получать пенсию и все. Но тем самым возможность адаптации мы уничтожим. Надо все учесть. Если бы у нас были социальные работники, нормальные профессиональные социальные работники, которые позаботились о ней после выписки, то я бы сказал: «Не надо ей группу инвалидности, постараемся ее вытащить». Но ведь нет сейчас таких социальных работников. Если больше нет вопросов, то спасибо всем за внимание.

15. Случай гебоидофрении

А. Г. Комиссаров, В. М. Габидуллина (Набережные Челны)

Впервые психическое расстройство у подростков и юношей, совпадающее с половым созреванием и проявляющееся в основном нарушениями поведения (поначалу подросток производит впечатление плохо воспитанного, а не больного), было описано в конце XIX в. Карлом Кальбаумом (Kahlbaum К., 1890) под названием «гебоидофрения». В отличие от сходного по названию, но более тяжелого юношеского расстройства — гебефрении, гебоидофрения не приводила к слабоумию — прогноз при ней был более благоприятным. В дальнейшем термины «гебоидофрения», «гебоид» мало использовались. Чаще всего гебоидофрения рассматривалась как разновидность шизофрении, реже как самостоятельное, независимое от шизофрении расстройство и даже как тип психопатии. В 1970–1980 гг. в детской и подростковой психиатрии в нашей стране вновь стали часто использовать термины «гебоид», «гебоидный синдром», «гебоидная шизофрения».

Основными психопатологическими компонентами гебоидного синдрома являются расторможение и часто также извращение примитивных влечений; утрата или ослабление высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного), со склонностью в связи с этим к асоциальным и антисоциальным поступкам; своеобразное эмоциональное притупление с отсутствием или снижением уровня таких высших эмоций, как чувство сострадания, жалости, сочувствия; повышенная аффективная возбудимость со склонностью к агрессии; выраженный эгоцентризм со стремлением к удовлетворению низших потребностей; недоброжелательное и даже враждебное отношение к близким со стремлением все делать им назло, изводить, всячески терроризировать членов семьи; утрата интереса к любой продуктивной деятельности.

Г. П. Пантелеева, М. Я. Цуцульковская и Б. С. Беляев в монографии о гебоидной шизофрении определили гебоидное состояние как «возникающее при шизофрении в юношеском возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличением и видоизменением психологических пубертатных свойств с преобладанием эмоционально-волевых нарушений, в том числе и влечений в виде усиления и извращения». К извращению влечений, кроме сексуальных, следует отнести и такие проявления, как повышенная агрессивность, отказ от мытья, неопрятность. Постепенно к расстройствам элементарных влечений присоединяются более сложные, социализированные формы нарушения влечений в виде бродяжничества, стремления к контактам с асоциальными лицами, воровства, склонность к употреблению наркотиков и алкоголя. Происходит также снижение нравственных установок, эмоциональное притупление, а также утрата интереса к продуктивной деятельности, отказ от учебы и работы. Подчеркивается, что пубертатный период здесь выступает как фактор патопластический, т. е. придающий возрастную окраску психическим расстройствам, более тесно связан с патогенезом, хотя и не является причиной болезни. Основными психологическими механизмами гебоидного синдрома считаются патологическое усиление оппозиции к окружающему и стремление к самоутверждению.

У младших подростков, в первой фазе пубертатного возраста, гебоидный синдром может сочетаться с патологическим фантазированием, нередко садистического содержания (К. С. Витебская, Г. П. Пантелеева). У старших подростков к гебоидным расстройствам могут присоединяться сверхценные односторонние увлечения, элементы метафизической интоксикации.

Гебоидный синдром чаще всего наблюдается при шизофрении с непрерывно-вялым течением (F20.0.0 по МКБ-10) и в начале других форм течения (F20.1, F20.2, F20.6) при манифестации их в пубертатном возрасте. Есть также мнение о том, что некоторые гебоидные состояния представляют атипичный приступ (шуб) шизофрении с эпизодическим течением (F20.0.1, F20.0.2). Гебоидный синдром описан не только в рамках эндогенного процесса, но и при других состояниях, имея свои отличительные особенности в динамике. При пограничных состояниях, в частности психопатиях и резидуально-органических психопатоподобных состояниях, гебоидные проявления в большинстве случаев сглаживаются к концу пубертатного периода или в ближайшем постпубертатном периоде (примерно к 20–25 годам). При шизофрении гебоидная симптоматика может сохранятся более длительно, на протяжении 15–20 лет, не ограничиваясь рамками пубертатного возраста. Необходимо помнить, что при шизофрении гебоидность носит глубинный, «ядерный» характер.

Для гебоидного синдрома при шизофрении у подростков характерны аутистические тенденции, различные расстройства мышления (резонерство, наплывы и остановки мыслей, паралогизмы, соскальзывания), вычурное патологическое фантазирование, рудиментарные расстройства восприятия и бредовые идеи, эпизоды тревоги и страха. Все проявления развиваются без интеллектуальной недостаточности.

В настоящее время гебоидный синдром встречается чрезвычайно редко, поскольку в последнее время в силу различных причин происходит патоморфоз психических расстройств. По данным нашего отделения, в последнее время чаще приходится говорить о гебоидных чертах, гебоидоподобном поведении, а не о чисто гебоидном синдроме в понимании старых авторов. Поэтому приведенный ниже случай, который, по нашему мнению, является «чистым» проявлением гебоидного синдрома, перенесенного в рамках эпизодической шизофрении, мы решили назвать старым термином «гебоидофрения», отдавая, тем самым, дань уважения старым авторам, впервые описавшим это расстройство.

Больной Р., 1977 года рождения, не работает. Доставлен 7.04.99 г. спецбригадой «скорой помощи» по направлению участкового психиатра в сопровождении бабушки в связи с изменением поведения.

Сам жалуется на снижение памяти в последние 2–3 года. Со слов бабушки, ведет себя агрессивно, конфликтует с ней, старается делать все ей назло, грубо, нецензурно выражается: «сука старая, курва, стерва, скотина, дрянь, нищенка», нередко избивает бабушку, угрожает смертельной расправой. Стал часто алкоголизироваться, в результате чего многократно с друзьями совершал различные правонарушения и попадал в милицию. Дома разбивает мебель, портит обои в комнатах, имеющиеся книги, бьет посуду, рвет одежду, предлагаемую бабушкой (считает, что она немодная или просто слишком узкая), пищу, предлагаемую бабушкой, выбрасывает в унитаз, якобы «бабушка готовит малокалорийную пищу, экономит на продуктах», а ему «надо усиленно питаться, чтобы поправиться», повышенное внимание уделяет внешнему виду (неадекватно имеющимся материальным средствам), при замечаниях, отказах еще более озлобляется. В последние 3 месяца перестал купаться, принимает ванну только после настояния, отказывается менять белье, иногда ложится спать не раздеваясь. В последнее время стал очень холодным в отношениях с близкими, обращается только при необходимости, разговаривает грубо, в повышенных тонах, давая «ценные указания» в приготовлении пищи, приобретении одежды, требуя деньги на питание, стрижку. Когда бабушка болеет, отказывается ухаживать за ней (ранее относился с вниманием). Извращен режим дня: всю ночь может ходить по квартире, заниматься силовыми упражнениями с гантелями, боксом, стуча в стену (при этом в основном упражнения направлены на развитие мышц торса, «пока грудная стенка до 23 лет не закостенела»), под утро засыпает, спит до 15–16 часов, затем уходит к друзьям. Перестал чем-либо заниматься, увлекаться (ранее интересовался компьютером, играми в «Денди», очень любил читать, предпочитал приключенческую, фантастическую литературу); продав приставку для компьютерных игр, купил одежду, а оставшиеся деньги пропивает с друзьями. Отказывается работать: «я не буду вкалывать всю жизнь как проклятый». Считает мать виноватой в его «бедственном» положении, что «она безмозглая нищенка прожила жизнь с алкоголиком». Сочиняет вычурные стихи: «Люблю я мух толченых и жареных клопов, кошачью блевотину…»

Анамнез. Из родственников у психиатра никто не наблюдался. Дед по линии матери имел очень тяжелый характер, был злобным, легко возбудимым, агрессивным. Мать с детства нелюдимая, скрытная, близких подруг никогда не имела, вспыльчивая, раздражительная, не терпела советов, не признавала ошибок, не контролировала свое поведение, грубая. С момента полового созревания сексуально расторможена, вступала в случайные половые связи, неизвестно от кого родила данного ребенка. Родился от второй беременности первым ребенком. Сведений о течении беременности нет. Известно лишь, что мать поздно встала на учет. Роды протекали стремительно, без медицинского наблюдения, в комнате общежития. Закричал сразу. Вес при рождении 3600 г, рост 53 см. Раннее развитие соответственно возрасту: первые зубы прорезались к 5 мес., сидит и ползает с 6 мес., ходит с 10 мес., к году произносил отдельные слова, четкая фразовая речь с 1,5 лет. С 4 лет свободно читает. Мать вышла замуж, имея троих детей, за страдающего хроническим алкоголизмом мужчину. Материнские обязанности не выполняла, часто избивала детей, угрожала отправить в дом-интернат. С 5 лет мальчик живет с бабушкой. Рос крайне боязливым, ставил перед бабушкой несколько странные требования: чтобы ночью всегда горел свет, а бабушка спала с ним в одной кровати лицом к лицу, не отворачиваясь к стене. Любил вспоминать и пересказывать кинофильмы, прочитанные книги негативного содержания, содержащие страшные, кошмарные события. Тогда (в 1982 г.) впервые обратились к психиатру, было диагностировано невротическое развитие личности. С 5 лет посещал детский сад. Поведение было плохое, раздражался на замечания воспитателей, с детьми играл очень мало. В школе в 1-м классе учился на «4» и «5», получил похвальный лист, с детьми общался мало, любил рисовать, сочинял сказки, стихи, комиксы, часто очень необычно рисовал, изображая дома, природу в виде различных частей растений — «Царство листены и землены». В 1986 г. в 9-летнем возрасте был прооперирован по поводу аппендицита, на 3-й день пытался сбежать из больницы, оскорблял медсестер. После этого стал задиристым, злобным, обижал детей, дразнил учителей. На уроках бил, крушил, разбрасывал вокруг себя все, по малейшему пустяку кричал, выражался нецензурно, в ответ на замечание или запрет раздражался еще больше. Из педагогической характеристики за 1988–1989 гг.: «До последнего времени учился хорошо, даже блестяще, затем начал пропускать много занятий, вызывающе ведет себя с учителем, срывает уроки, кричит, со смехом повторяет последние слова учителя. В классе ни с кем не дружит, постоянно дерется, плюет на детей, нецензурно ругается. Приносил в школу нож, угрожал им детям. В классе выбирает себе жертву и постоянно преследует ее, бьет. Однажды вымазал палку калом и пытался вымазать одноклассника». В школе стал совсем неадекватно себя вести, без причины в школьной столовой перевернул тарелку с супом на голову соседке-однокласснице, отказывался посещать занятия, нецензурно выражался, оскорблял учителей и одноклассников. В 4-м классе, в 1989 г., был переведен на домашнее обучение, проводилось медикаментозное лечение (сонапакс, тизерцин, аминазин, реланиум). Состояние ухудшалось: больной стал злобным, напряженным, прищурив глаза, сквозь зубы приказывал бабушке что-либо делать для него, хватал за волосы, неоднократно бил бабушку по лицу. Нецензурной бранью встречал педагогов и врача. При активном посещении на дому мальчик вел себя грубо, дерзил, оскорблял врача, препятствуя беседе с бабушкой, кричал, бил бабушку по лицу: «Рассказываешь про меня всякую чепуху, а сама такая же». В апреле 1989 г. (в 12 лет) был диагностирован гебоидный синдром (получал галоперидол в каплях по 7 мг 3 раза в день, тизерцин 12,5 мг на ночь — состояние улучшилось). В 1990 г. заочно консультирован в НИИ психиатрии М3 РСФСР, где описанные выше приступы психомоторного возбуждения расценены как кататоно-гебефренный синдром, рекомендовано лечение по месту жительства. На фоне проводимого лечения, после поездки на море летом 1991 г., состояние улучшилось, стал более упорядоченным, вновь стал посещать школу, учился в 6-м классе общеобразовательной школы аккуратно, на «5», с одноклассниками не общался, в это время запрещал бабушке приходить в школу: «У тебя лицо такое!». В свободное время часами занимался рисованием, вычерчиванием лабиринтов. Рисунки получались обширные, персонажи не всегда связанные между собой. После того как дочерчивал лабиринт, обменивался им с другом, и мог подолгу искать выход. Со слов мальчика, в этот период нередко задумывался о том, «где же находится конец Вселенной, и что находится за ним, о смысле жизни и смерти, о своем предназначении». В этот период сочинял комиксы «про тяпку-ляпку-бяпку», часто не имеющие логической связи и смысла. В 1992 г. состояние вновь ухудшилось, полгода не посещал школу, время проводил в прогулках по городу, однажды заявил врачу, что он «гораздо выше, лучше всех остальных людей», «и вообще, я инопланетянин!». После очередного приступа возбуждения был госпитализирован в детское отделение ПНД, была диагностирована шизофрения, детский тип, но в целях реабилитации поставлен диагноз: «Расстройство личности шизоидного типа, декомпенсация в виде острого психопатоподобного синдрома». После выписки поведение несколько стабилизировалось. Отчим устроил больного работать на один из заводов КамАЗа. Через 2 мес. больной отказался ходить на работу, согласился на операцию по поводу варикоцеле (хотя ранее категорически отказывался). С тех пор нигде не работает, стал часто алкоголизироваться, устраивает дома пьянки, неоднократно с приятелями попадал в милицию за совершение разного рода правонарушений. После запрета бабушки на пьянки в квартире потребовал у нее деньги на благоустройство квартиры матери (якобы там «стремно», стыдно приводить туда друзей). Но после наведения уюта не стал жить с матерью, а лишь приводит туда при необходимости друзей. По настоянию бабушки, начал учиться в школе рабочей молодежи, но в ответ на замечание преподавателя начал кричать, ругаться, был исключен.

С 28.06 по 31.07.98 г. находился на стационарном лечении с диагнозом: «Шизоидная психопатия, декомпенсация, синдром психопатоподобного поведения». После выписки поддерживающее лечение не принимал.

Болел редко, чаще простудными заболеваниями. Травм и операций на голове не было. Из перенесенных вмешательств: операция по поводу врожденной пахово-мошоночной грыжи, аппендицита, варикоцеле.

Соматический статус. Общее состояние удовлетворительное. Среднего роста, умеренного питания. Кожа, видимые слизистые оболочки чистые, физиологической окраски. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Неврологический статус. Со стороны черепных нервов патологии не выявляется. Менингеальные знаки отрицательные. Сухожильные рефлексы симметричные с обеих сторон, живые. Тонус мышц достаточный. Объем движений полный. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчив.

Психический статус. Сознание не нарушено. Сведения о себе, дату называет правильно, знает, что находится в больнице. Внешне подчеркнуто аккуратен, гладко выбрит, модельно пострижен, волосы уложены, одежда молодежного стиля. В словесный контакт вступает неохотно. Спокойно беседует на отвлеченные темы, на темы же, касающиеся болезни, поведения, замыкается, отрицает все приводимые доводы, информацию бабушки, приписываемые ему действия. После приведения доказательств соглашается, что бывает груб с бабушкой, но говорит, что она сама виновата, «она сама доводит меня, я прошу ее никому не говорить, а она всем рассказывает о моем поведении». Выражение лица недовольное, озабоченное. При разговоре на тему взаимоотношений с бабушкой настроение снижается, озлобляется. Взгляд холодный, пронизывающий. Беседует «свысока», развалившись на кушетке, широко расставив ноги. Часто настаивал на беседе с заведующим отделением, главным врачом. В речи часто использует литературные, штампованные фразы с использованием молодежного сленга. На вопрос, любит ли бабушку, мать, хочется ли теплых отношений с близкими, сказал: «У нас обычные отношения, как у всех, я и без них могу прожить. Когда бабушку в больницу положили, жил один». На вопрос, поздравляет ли бабушку с днем рождения, ответил: «Как она меня, отвечаю так же» (день рождения у них в один день). Рассказал, что хочет подзаработать денег и летом поехать на юг к сестре бабушки, у которой ему хорошо, «она меня любит». Каким образом будет зарабатывать деньги, не рассказал, спустя некоторое время, на очередной беседе, рассказал, что «мы с другом решили в последний раз оторваться, покуражиться, а потом начнем ТОЖ (трезвый образ жизни) и заработаем денег». Несмотря на то, что жалуется на снижение памяти, объем памяти достаточный. Без затруднения говорит об исторических фактах, эпизодах литературных произведений. На вопрос о том, доволен ли собственной внешностью, сказал, что имеет недостаток массы тела около 10–15 кг, для компенсации которого занимается упражнениями и усиленно питается. Переубеждению, что имеет достаточную массу и пропорциональное телосложение, не поддается, возражает, что слишком худые руки и ноги, говорит, что это мешает ему. Заявляет, что психически здоров, а находится в психиатрической больнице «из-за наговоров бабушки, которая сама больная».

Осмотрен патопсихологом (19.04.99 г.). На момент обследования настроение ровное. Продуктивному контакту доступен. В беседе активен. Заинтересован в результатах обследования. Критика к своему поведению снижена (периодически залезает на стул с ногами). Мышление последовательное, по темпу и стройности не нарушено. Обобщает по существенным признакам. Логические цепочки устанавливает, выявляет причинно-следственные связи. Переносный смысл пословиц, поговорок, метафор воспринимает. Ассоциирует легко. Пиктограммы адекватны. Из 14–12 образов конкретных и 2 абстрактных, при этом логически объясняет свои изображения. При сравнении использует существенные признаки.

Заключение. Грубых нарушений мышления не выявляет (высокая продуктивность — все материалы без ошибок).

M-Эхо. Смещение срединных структур мозга не выявлено, III желудочек не расширен.

АНАЛИЗ СЛУЧАЯ

Анализируя данные анамнеза, можно подчеркнуть наследственную отягощенность в виде тяжелых психопатических черт деда, а также матери больного, проявляющихся холодностью, безразличием и некоторыми садистическими тенденциями в отношении своих детей, что можно расценить как «шизофреногенная мать».

У ребенка с раннего детства определяются психопатоподобные нарушения на фоне шизоидности, которая проявляется малой общительностью, отсутствием контактов со сверстниками и родственниками, замкнутостью, стремлением к спокойным монотонным занятиям, отмечаются высокие интеллектуальные способности, нарастающая неприязнь к родственникам, особенно к бабушке, которая ранее была близка, стремление к нелепым занятиям (многочасовые вычерчивания лабиринтов, рисование бессмысленных комиксов, сочинение вычурных стихов).

Больной предъявлял необычные требования: бабушка должна была спать непременно лицом к мальчику, запрещал выключать свет ночью, хотя не говорил, чего боится, запрещал бабушке посещать школу потому, что не нравилось выражение ее лица. Фантазии мальчика в 6-летнем возрасте с элементами символизма в мышлении, заявления, что он «инопланетянин и выше всех остальных людей», можно расценить как зарницы заболевания. Длительные размышления на темы «конца Вселенной, что находится за концом, о смысле жизни и смерти, о предназначении человека» можно расценить как элементы синдрома метафизической интоксикации.

В клинической картине заболевания прослеживается гебоидный синдром с эмоционально-волевыми нарушениями и поведением, противоречащим общественным нормам и приводящим к социальной дезадаптации.

В течение последнего времени нарастает негативная симптоматика: эмоциональная холодность в отношениях с близкими на фоне повышенной ранимости в отношении к собственной персоне (считает себя обиженным, ущемленным, уделяет повышенное внимание внешнему виду, при общении со сверстниками стремится выглядеть «на уровне»), т. е. налицо психоэстетическая пропорция (симптом «стекло-дерево»). Нарастает редукция энергетического потенциала, субъективно расцениваемая больным как снижение памяти; обладает значительным запасом знаний, но не может их реализовать; нет побуждений к увлечениям и труду, не выполняет элементарные гигиенические требования, подвержен асоциальному влиянию приятелей, задерживается милицией.

В психическом статусе — повышенное внимание к внешности, холодный, пронизывающий взгляд. Внутренне напряжен. Рассказывает о себе неохотно. Бросается в глаза некоторая манерность поведения больного, отрицание всех приводимых доводов, стремление представить себя в лучшем виде, обвинение во всем происходящем бабушки. Больной раздражен, озлоблен. В речи часто употребляет высокопарные выражения и неологизмы. Интеллектуально-мнестические способности соответствуют уровню приобретенных знаний. Определяются и позитивные симптомы в виде идей о недостаточности веса, для компенсации которого питается высококалорийной пищей и занимается силовыми упражнениями, но эти идеи носят малопродуктивный, однообразный характер.

Дифференциальный диагноз проводился между шизоидной психопатией, с одной стороны, и психопатоподобным дебютом приступообразно-прогредиентной шизофрении — с другой. При шизоидной психопатии эмоциональные отношения с близкими внешне холодные, но больные способны проявить участие и заботу о заболевших близких; сохраняется элементарная чистоплотность, хотя отношение к одежде, прическе может быть безразличным и пренебрежительным; при снижении интереса к учебе или отношениям со сверстниками сохраняется способность работать среди взрослых или хорошо успевать по отдельным предметам. В данном случае наблюдаемые проявления противоположны описанным.

Наблюдающиеся у больного проявления — асоциальное поведение, перепады настроения, не только холодность, но и злобность по отношению к близким, морально-этическая недостаточность (уклонение от труда, злоупотребление алкоголем) являются устойчивыми, не смягчаются со временем, т. е. расценены как сформировавшийся психопатоподобный дефект в постприступный период.

Анализируя все перечисленные выше сведения, можно выделить кардинальные негативные симптомы, указывающие на эндогенный характер данного расстройства: эмоциональное снижение; нарастающая редукция энергетического потенциала, симптом «дрейфа», которые постепенно прогрессируют после перенесенного в пубертатном возрасте гебоидного синдрома.

На фоне выраженных негативных расстройств прослеживается позитивная симптоматика в виде элементов дисморфоманического бреда и психопатоподобного поведения.

Учитывая также перенесенный затяжной гебоидный приступ, мы расцениваем данное состояние как параноидную шизофрению, эпизодическое течение с психопатоподобным типом процессуального дефекта, эмоциональным снижением и нарастающей волевой дефицитарностью с элементами дисморфомании затяжной гебоидный приступ в анамнезе (F20.0.2. по МКБ-10).

Рекомендуемое лечение. В рассматриваемом случае для коррекции психопатических и психопатоподобных расстройств оптимальным является применение неулептила. Главная особенность его психотропного действия — избирательное влияние, адресованное к нарушениям поведения. Злобность, напряженность, возбудимость, взрывчатость у данного больного являются основными показаниями к применению неулептила. Подбор оптимальной дозы необходимо производить в стационарных условиях, с определением дозы препарата для амбулаторного лечения. Доза препарата для данного больного составляет 30 мг/сут.

Для коррекции продуктивной симптоматики, нарушений поведения и проведения реабилитационных мероприятий показано применение фторфеназина. Фторфеназин вызывает общее упорядочение поведения больных, обращение к реальным жизненным интересам, улучшает общее самочувствие, появляются активность, интерес к окружающему, стремление к деятельности, оживляются эмоциональные и моторные реакции и мимика, облегчается контакт. Активирующее действие фторфеназина мягкое и не сопровождается раздражительностью и дисфорией. Наличие препарата с пролонгированным действием (модитен-депо) позволяет с успехом применять его для амбулаторной терапии в дозе 50 мг (2,0 мл) внутримышечно 1 раз в месяц.

При прогрессировании продуктивной симптоматики возможно применение трифтазина в дозе 10–15 мг/сут. Собственно психотропное действие характеризуется сочетанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирующим компонентом, общее антипсихотическое влияние сильное, избирательное антипсихотическое действие широкого спектра. Действие препарата отчетливо адресуется к продуктивной психопатологической симптоматике, в первую очередь, к бреду, галлюцинациям и психическим автоматизмам.

Находясь на стационарном лечении, в течение 16 дней больной получал неулептил в дозе 30 мг/сут. внутрь, общеукрепляющую терапию. Стал спокойнее, упорядоченнее. Нормализовались отношения с ближайшими родственниками. Самостоятельно посещал отделение в режиме дневного стационара, был настроен на трудоустройство жестянщиком на место работы матери. Был выписан для дальнейшего амбулаторного лечения в стационар на дому.

Катамнез. После выписки поддерживающее лечение не принимал. Не трудоустроился, с сентября 1999 г. пытался посещать школу рабочей молодежи, но после нескольких конфликтов в школе через месяц отказался посещать занятия. С бабушкой груб, черств, безразличен, относится с неприязнью. Поддерживает отношения с асоциальными группами. Занимается мелкими кражами на рынке, полученные деньги тратит на одежду, временами алкоголизирует.

16. Шизофрения, осложненная полинаркоманией и алкоголизмом

Семинар ведет проф. А. Г. Гофман

Врач-докладчик Е. Н. Колесникова

Вашему вниманию представляется больной К., 22 лет, работает слесарем радиооборудования. В ПБ № 3 поступил 17.09.1998 г., повторно. Ранее дважды находился на лечении в наркологической больнице № 17 и проходил обследование по направлению РВК в ПБ № 4. В нашу больницу первый раз был госпитализирован в июле 1995 г. в связи со злоупотреблением алкоголем. В этот раз поступил по путевке ПНД № 9, куда пришел в сопровождении матери. Обращение было связано со злоупотреблением в последние 2–3 года спиртными напитками и употреблением токсических и наркотических средств. Не удерживался на работе, осложнились отношения в семье. Отмечались периоды подавленного настроения, говорил об отсутствии интереса к жизни, высказывал мысли о нежелании жить.

Анамнез. Наследственность отягощена. Двоюродный брат бабушки по линии отца страдал шизофренией. Отец много лет злоупотребляет алкоголем, по характеру взрывчатый, в состоянии опьянения агрессивен, часто отмечаются состояния подавленного настроения с дисфориями. Отец был освобожден от службы в армии по ст. 9-б. Мать здорова, по характеру мягкая, эмоционально теплая, заботливая.

Больной родился в Москве в 1976 г., первым ребенком в семье от первой беременности. Роды протекали со слабостью родовых сил, закричал не сразу. Вес при рождении 4100 г, рост 56 см, с 6 мес. мог стоять, пошел с 10 мес., речь в 2 года 8 мес. Первые 4 года находился под присмотром двух бабушек, затем охотно посещал детский сад. В детстве был спокойным, малозаметным, умел себя занять и играть в одиночестве. В раннем возрасте страдал диатезом, с 2 лет отмечались нарушения засыпания, длительное время принимал димедрол. В 4 года у больного родилась сестра. Помогал матери в уходе за ней, всегда опекал сестру и привязан к ней до сих пор. В школе с 7 лет. Сразу возникли трудности: был неусидчив, не слушал учителей, вставал, ходил по классу, отказывался писать или просто уходил с урока. В 1-м классе захотел заниматься музыкой, начал посещать музыкальную школу. Через год школу пришлось оставить, так как у родителей не было возможности приобрести музыкальный инструмент, однако продолжает заниматься музыкой самостоятельно до настоящего времени. В 1986 г., когда ему было 10 лет, мать по рекомендации педагогов обратилась к психоневрологу в связи со сложностями в поведении, нарушениями сна. Он долго не мог заснуть — не ложился до 1–2 часов ночи, играл, но утром вставал вовремя. Был отправлен в психоневрологический санаторий, после которого состояние заметно улучшилось: стал спокойнее и собраннее. Больной рос достаточно общительным, легко сходился со сверстниками, но, по мнению матери, всегда был сам по себе. Когда он учился в 4-м классе, родители пришли к убеждению, что их ребенок какой-то не такой, не как все. Дома он всегда был участником необычных происшествий. В школе категорически отказывался от всех заданий, связанных с письменной деятельностью. Примерно в 12 лет он практически прекратил общаться со своими сверстниками, предпочитая людей значительно старше себя по возрасту. Говорил, что ему со взрослыми интереснее. В этот период часто удивлял родителей своим поведением. Например, когда ему было 7 лет и они все вместе отдыхали на юге, произошел такой случай. Мальчик часто заплывал на круге слишком далеко в море за буйки, и родители решили его отучить. Заплыв с ним вместе в море, они спустили надувной круг, думая, что он испугается. Однако когда ребенок заметил это, он спокойно сказал: «Круг спускается», — резко повернул обратно и поплыл к берегу, не обращаясь за помощью ни к отцу, ни к матери и не проявив никакого страха. Мать отмечает, что чувство самосохранения у него вообще не выражено.

Были и другие странности в поведении. Однажды ночью, в 4 часа, родители обнаружили, что сына нет дома. Он играл во дворе в песочнице (больному было тогда 10 лет). Объяснил, что ему не спалось, стало скучно, и он решил поиграть в песок, поскольку не хотелось будить родителей.

С 10 лет под влиянием отца серьезно увлекся радиотехникой. В школе занимался силовыми видами спорта. 3 года занимался борьбой, плаванием, баскетболом. Лучше успевал по точным дисциплинам, самостоятельно изучал математику, физику. Со слов матери, до сих пор занят проблемой вечного двигателя. Отличался увлеченностью: чем бы ни начинал заниматься, полностью уходил в это дело, забывая обо всем.

В детстве любил книги. Называет любимыми «Алису в стране чудес» и «Маленького принца», так как «они простые и мудрые». С удовольствием читал стихи Пушкина, Тютчева, космическую фантастику Ефремова. Классы не дублировал. После 8-го класса поступил в поварское училище и по окончании короткое время работал поваром. Затем устроился автослесарем. По мнению родителей, с 14 лет стал непредсказуемым: не выполнял обещаний, не доводил до конца своих намерений. Например, уйдя ненадолго за хлебом, мог отправиться в гости к приятелям или уехать к одной из бабушек и вернуться домой только к вечеру. Тогда же стали отмечаться колебания настроения, чаще в сторону пониженного. К вечеру обычно чувствовал себя бодрее. Со слов матери с подросткового возраста перестал чистить зубы, примерно с 1993 г. без напоминания он не умывался.

С 14 лет стал употреблять спиртные напитки. Сначала выпивал только по праздникам, в компаниях, потом стал выпивать чаще, и очень быстро пьянство приобрело постоянный характер. В 14 лет попробовал клей «Момент», а с 16 лет ингаляции токсическими веществами стали систематическими. Также употреблял бензин и растворитель № 646. Говорит, что при вдыхании токсических веществ не надевал пакет на голову по соображениям техники безопасности. Позднее, в 16–17 лет всегда вдыхал токсические вещества с напарником — также для безопасности, чтобы можно было подстраховать друг друга. Возникающие видения были в двухмерном измерении. Часто возникало ощущение, что что-то проникало в голову, слышал голоса и необычную музыку, которую затем пытался воспроизводить дома на музыкальном инструменте. Эти состояния иногда повторялись и вне приема токсических веществ, при засыпании. Позже стал употреблять первитин. Тогда представлялось, что ему подвластна Вселенная, мог координировать взаимодействие Космоса и Земли, слышал странную музыку, возникало ощущение, что он сам ее программирует. В последнее время больному больше всего нравится музыка Баха, так как он «не может ее воспроизвести». Говорит, что музыка, которая не прославляет Бога, это не музыка. Принимая первитин, часто испытывал состояние страха, тревоги, казалось, что окружающие люди на улице наблюдают за ним, как-то по-особенному смотрят, иногда специально задевают. Дважды в таком состоянии наносил себе поверхностные порезы в области предплечий. Пробовал героин, но отказался от него через 3 мес. регулярного потребления. Объясняет это тем, что на глазах у него умерло много знакомых, употреблявших героин. Употребление токсических веществ объясняет тем, что ему часто бывает скучно и одиноко, что, приобретая новых знакомых, часто теряет их, так как никуда не вписывается.

В состоянии опьянения, особенно в последние 2–3 года, отмечались суетливость, возбуждение. Несколько раз устраивал дома погромы, ломал мебель, бил все, что попадало под руку. Со слов матери, временами себя не помнил, что-то искал, с кем-то разговаривал. Потом объяснял родителям: «Я для этого и нюхаю, и пью». Считает, что все вокруг живут скучно, что нужно больше думать и говорить о высоком, о смысле жизни, о том, как приблизиться к истине. Рассказывает, что любит читать, наблюдать, общаться. На работе нигде подолгу не удерживается, дважды увольняли по статье за нарушение трудовой дисциплины.

В прошлом году увлекся религией, около полугода ходил к баптистам. Познакомился там с девушкой, однако через некоторое время они расстались, так как девушка сказала, что он странный. В этот период вновь стал следить за своим внешним видом, чистил зубы, регулярно умывался. Говорит, что однажды в церкви испытал снисхождение святого духа, почувствовал легкость и свободу, даже возможность пророчествовать. Было ощущение, что какая-то информация вкладывалась ему в сознание.

Из перенесенных заболеваний — детские инфекции: корь, эпидемический паротит, ветряная оспа; до 4–5 лет частые простудные заболевания; в 6 лет был фурункулез в течение 6–7 мес., затем частые ушибы головы во время занятий борьбой. В 15 лет — ушиб головы с потерей сознания, однако медицинских сведений нет. За 2 мес. до госпитализации был избит. Говорит, что потерял сознание, но сам добрался домой, несколько дней лежал.

Соматическое состояние. Повышенного питания, диспластичен, кожные покровы чистые, сухие. На обоих предплечьях старые рубцы от самопорезов. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, АД 120/80 мм рт. ст. В анамнезе эпизоды колебаний артериального давления с артериальной гипертензией. Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги, плотная. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологическое состояние. Жалобы на периодические головные боли, ухудшение памяти. Правая глазная щель больше левой, зрачки равновеликие, реакция на свет сохранена. Не доводит правое глазное яблоко до наружной спайки. Расходящееся косоглазие за счет правого глазного яблока. Сглажена правая носогубная складка. Сухожильные рефлексы низкие, справа несколько меньше, чем слева. Ахилловы рефлексы не определяются. Гипостезия дистальных отделов стоп. Пальценосовая проба выполняется удовлетворительно.

M-Эхо. Выраженное расширение III и бокового желудочков слева. Расширение субарахноидального пространства слева. Косвенные признаки умеренной внутричерепной гипертензии.

Электроэнцефалография. Выраженные диффузные изменения электрической активности в виде дизритмии и замедления ритма. Наличие полиморфной медленной активности в височных, лобно-центральных извилинах с преобладанием в левом полушарии. Дисфункция мезодиэнцефальных образований. Изменения ЭЭГ носят органический характер.

Психический статус. При поступлении ориентирован во всех сферах правильно. Движения вялые, голос приглушен, мимика несколько сглажена. Жаловался на сильные головные боли, пониженное настроение, отсутствие интереса к жизни. Продуктивной психотической симптоматики не отмечалось. Настроение резко снижено, подавлен. Суицидальные мысли не отрицал.

В отделении двигательно спокоен, ориентирован правильно, на беседу к врачу приходит в основном по вызову. Через месяц после поступления стал тяготиться нахождением в стационаре, так как начал сомневаться, что врачи смогут помочь в его проблемах. Назначенное лечение принимал аккуратно. Внешне в первое время был неряшлив, не следил за прической, одеждой, не умывался. В общении был замкнут, своих мыслей и переживаний не раскрывал. С пациентами в отделении практически не общается, говоря, что это ему неинтересно. Считал, что все замечают, что он странный, только он не понимает чем. Объясняет, что ему тяжело в больнице, так как в отделении лечатся тяжелые больные. Рассказал, что перед поступлением прочитал Библию, и там было сказано, что «пришел Бог и с ним Сатана». Считает, что это пророческие слова, так как соседом по палате оказался сатанист. В отделении первое время состояние неустойчивое: то был деятелен и просил загрузить его работой, то быстро уставал и даже отказывался идти есть. Несколько раз находился в лечебном отпуске дома. Один раз не вернулся вовремя, так как был в состоянии алкогольного опьянения. Объяснил эту ситуацию так: пошел из отпуска в больницу, но так как его не накормили дома завтраком, вернулся, залез через форточку в квартиру, а потом пошел гулять и выпил «на троих». Рассказывал об этом без эмоциональной реакции, без смущения и без демонстративности. Было похоже, что он сам не понимает, почему окружающие недовольны. Первое время в беседе с врачом был замкнут, говорил о себе неохотно, в дальнейшем стал более откровенным, но рассказывал о себе эмоционально тускло и часто непоследовательно. Жаловался на головные боли, плохое настроение, снижение памяти.

Получал следующее лечение: дважды курс дегидратационной терапии, финлепсин, ноотропил, теопредал и леривон. На фоне лечения стал несколько спокойнее, эмоционально ровнее, собраннее, внешне более опрятен. Обычно ориентировался во времени, но иногда не мог назвать ни день недели, ни дату. Объяснял это так: «Я же в больнице, жизнь как бы остановилась, иногда откроешь глаза и не знаешь утро или вечер». В процессе беседы не утомлялся. Продуктивной психотической симптоматики не отмечалось.

Психолог. Больной был обследован дважды: первый осмотр 25 сентября, второй — 10 ноября.

Заключение от 25 сентября. Испытуемый ориентирован правильно, хотя дату называет не сразу, вычисляет. Без затруднений вступает в контакт, говорит много и достаточно откровенно, сообщает о своем интересе к психологии, цитирует Экклезиаста. Считает себя не совсем здоровым психически. В красках описывает свое дисфорическое состояние: «Люди меня раздражают, мне надо разрядиться» и в такие моменты тянет «одурманить голову чем угодно — наркотиками, алкоголем». Описывает состояние длительной активности без чувства утомления: «Я как бы под первитином нахожусь». В то же время никаких жалоб на свою умственную трудоспособность не предъявляет. По объективным данным, выявляется истощаемость гиперстенического типа и инертность психической деятельности. Внимание колеблется, степень концентрации недостаточна. Запоминание соответствует норме — 7, 7, 8, 9, 8, 9, но ретенция значительно снижена, воспроизводит только четыре слова. Смысловая память в норме. Из 18 слов пиктограммы правильно воспроизводит 14. Продуктивность мышления снижена. Категориальный уровень обобщения доступен, однако больной часто соскальзывает на конкретный уровень обобщения. Ассоциативные образы пиктограммы по большей части понятны и адекватны исходным понятиям. Процессуальных нарушений мышления в данном эксперименте не обнаружено. Эмоционально-личностная сфера характеризуется возбудимостью со склонностью к дисфориям, затруднениями в интерперсональной сфере, болезненным самолюбием, эмоциональной незрелостью. Свойственны гиперстенические реакции с выраженным чувством протеста, гневливость. Под маской уверенности в себе скрывает угнетенность и тревожное беспокойство. Фрустрирована аффелиативная потребность. Таким образом, по результатам проведенного исследования, на первый план выступает органический симптомокомплекс, а именно: гиперстеническая истощаемость, инертность психики, дефицитарность внимания, недостаточность ретенции, снижение продуктивности мышления и неравномерность уровня обобщения — у эмоционально незрелой, возбудимой, склонной к гневливым реакциям личности с болезненным самолюбием и нарушением социальной адаптации.

Заключение от 10 ноября. Испытуемый пассивен в контакте, эмоционально однообразен, апатичен, говорит: «Голова не грузится». Беседует как бы нехотя, жалуется на чувство безысходности, считает себя психически больным, так как «пьет, чтобы что-то подавить в себе». На вопрос, помогло ли ему лечение, отвечает пространно: «Мне легче от смены обстановки, ушел от домашних проблем, но не хватает свободы, воздуха. Все однотипно и одинаково, и эта однотипность делает мне хуже, и в этом „хуже“ я и обитаю». Объясняя свою полинаркоманию и пьянство, говорит: «Я чувствую совершенно непомерное напряжение и раздражение, и я не знаю, куда от этого уйти, куда сунуть голову, чем бы себя загрузить, лишь бы это дело снять». При анализе мышления следует указать, что испытуемый опирается на собственную неконвенциальную логику. Предложенный материал воспринимает весьма своеобразно. На последнем этапе классификации он складывает вместе неодушевленные предметы и людей, называя эту группу «бытие» и комментирует: «Что вещи, что люди стараются приносить пользу для дома». В пиктограмме есть единичные неадекватные образы: обида — дождь, потому что обидно, что идет дождь; сомнение — магазин, «захожу в магазин и сомневаюсь». Однако эти образы не имеют вычурного характера. Можно говорить о тенденции к резонерству. Так, при попытке собрать сексуальный анамнез испытуемый начинает философствовать на тему, что такое любовь. У него получается, что любовь — это принятие решения, а про чувства ничего не говорится, т. е. он уходит от предмета разговора. Мышление испытуемого некритично, что коррелирует с его незрелым негативизмом. Так, в эксперименте испытуемый отстаивает свое заведомо неверное решение, комментируя: «Я вообще с людьми не соглашаюсь: если они говорят так, то я говорю как раз наоборот». По данным ММРI, несмотря на формальную недостоверность профиля (шкала F выше нормы), можно сказать, что он идентифицирует личность весьма своебразную по взглядам, интересам и поведению с непредсказуемыми поступками, выраженным эгоцентризмом и независимостью. Очень высокая шкала К и шкалы 5, 8 и 9, при очень низких шкалах 7 и 0. Можно говорить о холодноватом нарцистическом индивидуализме и недостаточно выраженной идентифицированности поло-ролевого поведения. В проективных рисунках испытуемого отразились некоторая выхолощенность и пустота. Выявляются также интравертированность, нарушение контактов с другими людьми. Он довольно легко входит в контакт при исследовании, но отношения эти внешние, формальные. Глубинного контакта не получается. Таким образом, повторное исследование подтверждает определенный психоорганический фон, выражающийся в крайне низкой продуктивности, дефицитарности внимания, сочетании истощаемости и инертности, а также некоторой примитивности рисунков. На психоорганическом фоне выявляются специфические особенности мышления: некондиционные аналогии, элементы неадекватности, резонерства, некритичность, а также весьма низкая продуктивность мышления. Эти расстройства выявляются на фоне депрессивного аффекта у шизотимной, несколько выхолощенной, негативистичной, эмоционально незрелой личности с крайне высоким уровнем внутренней напряженности.

Вопросы врачу-докладчику

• Сколько он работает на последнем месте работы? — Два месяца. — Почему он не удерживался на работе? — Потому что пил или нюхал токсические вещества и из-за этого прогуливал работу. Возникали конфликты с начальством, и он увольнялся. Сам он скандалов не устраивал.

• Есть более точные сведения по алкогольному анамнезу? Как он пил? Были ли у него запои? — Нет, выраженных запоев не было. Он начал употреблять спиртное с 14 лет, и это сразу приобрело систематический характер, в среднем 3–4 раза в неделю. — А как он употреблял токсические вещества? — Это было параллельно. Он и пил, и нюхал. — Он всегда пил до состояния выраженного опьянения? — Нет, были периоды ремиссии, мог не пить полгода. В это время были наркотики. — Как часто он принимал наркотики? — Он начал с бензина, быстро перешел на растворитель и клей «Момент». Первые два года употреблял эти вещества 1–2 раза в неделю, а с 16–17 лет — почти ежедневно. Однако были периоды в несколько месяцев, когда он прекращал. — Почему прекращал? Не было денег или желания? — Желания не было. — Как он описывает свое состояние, когда он отказывался от летучих веществ? — У него менялось настроение. Оно повышалось, он устраивался на работу. — Это были гипертимные состояния? — Это было ровное нормальное настроение. Он начинал нюхать вновь всегда при снижении настроения.

• Есть ли заключение невропатолога? — Да. Энцефалопатия сложного генеза (черепно-мозговая травма и алкоголизм) с психотическими состояниями и расстройством влечений.

• Где он живет, с кем? — Он живет с родителями и сестрой. В последние три года очень осложнились отношения с отцом, и он чаще бывает у одной из двух бабушек.

• Вы говорили, что он выпивал в компаниях. Это одни и те же люди? — Нет, это могут быть случайные люди, то, что называют «на троих».

• Он живет половой жизнью? — Нет. — И никогда не жил? — Нет. Он говорит, что не может перейти на близкие отношения вне создания семьи, а семью он создать не может, так как считает, что нездоров.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Проходите, пожалуйста. Я Александр Генрихович Гофман, а это — врачи. Цель нашей беседы — обсудить Ваше состояние, чтобы лучше Вам помочь. Вы не возражаете против беседы? — Нет. — Сколько Вы уже находитесь в больнице? — Два месяца. — Что изменилось за эти два месяца? Как Вы себя чувствуете? — Мне кажется, что ничего не изменилось: ни лучше, ни хуже. — Так же, как было? — Есть немного улучшение. Я стал спокойнее воспринимать обстановку. — Что значит «стал спокойнее»? Разве Вы были беспокойным перед поступлением? — Да, я за что-то постоянно беспокоился. — Но когда Вы сюда пришли, беспокойства не было. Была скорее угнетенность. — Угнетенность от беспокойства. — А что Вас беспокоило? — Да все, что угодно. — Например? Политический строй в стране? — И политический строй. — А больше всего? — А больше всего, что мир не туда двигается, куда надо было бы. — Западный? Восточный? Какой мир? — Весь. — В разных странах разная направленность движения. Что Вас беспокоило? — Они все не туда идут. — А куда должны идти? Есть такое направление, куда все должны двигаться? — Есть. — Куда? — Не скажу. — Секрет? — Да. — Поделитесь, может, мы тоже озаботимся. — (Больной молчит.) — Есть движение к Богу, есть от Бога. Об этом идет речь? — От Бога нет движения… — Другими словами, мир — это люди, которые не осознали великих целей, которые излагаются религией. Так? — Которые излагаются Богом. — Богоотступники? Но в разных странах разные религии, которые предписывают совсем неодинаковые цели. — Религия — это и есть мир. — А мир что такое? Если человек атеист, тогда что? — Все во что-то верят, и если все во что-то верят, то это и есть религия. — Значит, любая вера — религия? — Да. — Но если человек верит, что мир будет состоять из компьютеров, то это тоже религия? — Тоже религия. Компьютерная. — И это Вас заботило, или была тревога по поводу своего состояния? — За здоровье-то физическое я не боюсь, а вот всякие мелочи, которые постоянно волнуют, вот это мне надоело. — Была тревога по поводу психического состояния, здоровья? — Мне надоело, что постоянно при любых обстоятельствах я начинаю волноваться и, следовательно, напиваюсь или употребляю какие-то наркотики. Это мне очень сильно не нравилось. — При каких обстоятельствах Вы начинаете волноваться? — А вот солнце не так светит, и все. — И что тогда? — И тогда я напиваюсь. — Это волнение или подавленность? — Волнение. — Допустим, солнце не так светит. Что Вас волнует? Что будет еще хуже? Совсем перестанет светить? — Нет. — А что? — То, что настроение будет хуже. — В Вашей жизни бывало ведь и совсем плохое настроение? — Бывало. — Вы можете описать эти перепады настроения? Что Вы чувствуете, когда Вам плохо? Это тоска? — Неопределенность. — А бывало когда-нибудь такое настроение, когда Вы себя начинали ругать? — Нет. — Винить? Упрекать? — Нет. — Бывало такое настроение, когда ничего не хотелось? — Бывало. — Все не так? Все раздражает? — Все раздражает. Тогда я ничего не делал, просто ложился в кровать. — А если в этом состоянии, когда Вы ложитесь в кровать, к Вам обратиться? — Или я вообще ничего не скажу, отвернусь, или начну ругаться. — А до агрессии может дойти дело? Если будут уж очень донимать? — Наверное, может, хотя такого не было. — Сколько может длиться такой период, когда не хочется общаться, и Вы лежите в постели? — По-разному, чаще 3–4 дня. — Есть у Вас любимое время года? — Есть — лето. — А нелюбимое время года? — Зима. — Как зимой с настроением? — Вы знаете, вот сегодня такая погода, как будто началась зима, а у меня хорошее настроение. — А какое обычно настроение зимой? — Я как-то не замечал, я ее вообще стараюсь не замечать. — Есть такое время года, когда Вам все не нравится? Например, весной бывает такое? — И весной, и зимой, и летом. В любое время года бывает. — Допустим, наступает период, когда Вам ничего не хочется, и Вы лежите в постели. Как Вы себя чувствуете в первую и вторую половину дня? — В первую половину дня лучше, относительно хуже во второй половине дня, потому что во второй половине дня я начинаю думать. С утра я как бы еще не просыпаюсь. — А были в Вашей жизни периоды бодрости, активности, прекрасного настроения без всяких волнений? — Были. — Сколько они длились? — Месяцев шесть. Это было два с половиной года назад. — Это было после спада настроения? — Да, после спада. — Но обычно подъем бывает не такой длительный? — Обычно месяц — два. — А продолжительность спада какая? — Дня три это серьезно, а перед этим и после этого вообще тяжело. Это надолго растягивается. — Как Вы считаете, за последние годы вы стали человеком более или менее общительным? — Я стал менее общительным. — Почему? — Потому что я понял, что большинству людей не надо то, что знаю я. И вообще, зачем делиться чем-то с кем-то, если ему это вообще не нужно. — Потребность в общении стала уменьшаться и исчезать? — У меня нет потребности в общении. — Неужели никогда не хочется поделиться тем, что Вы знаете? — А смысл? Если другому человеку это не надо? — Но разве среди девяти миллионов москвичей не найдется человека, которому это может быть интересно? — Кому интересно — спросит. — Как можно спросить, не будучи знакомым с Вами? — Найдет. — А как? — Человек должен искать то, что он хочет. — Но как можно Вас найти и познакомиться с Вами, если Вы не склонны вступать в контакт? — Нет, я склонен вступать в контакт. — Вы ждете, когда к Вам обратятся? — Я жду. — Ваше существование в этом мире имеет какую-то цель? — Да. — Какую? — Кому-то что-то сказать или что-то такое сделать, небольшое, что кому-то принесет пользу. — Но Вы это не реализуете? — Может, я уже это сделал. — А может быть, и нет? — Может быть, и нет. — На протяжении длительного времени Вы употребляли различные вещества: алкоголь, героин, первитин, какие-то летучие вещества — с чем это было связано? — Я употреблял всякие вещества, потому что в них я находил что-то… Водкой я заливал глаза себе. — Для чего? На мир не хотелось смотреть? Или просто было очень тягостно? — Просто тягостно. — Допустим, Вам очень тягостно и надо облегчить свое состояние. Сколько надо выпить для этого? Сто грамм или поллитра? — Ну, сейчас мог бы выпить бутылку. — А тогда? — Тогда я пил по четыре бутылки в день. — Как? Каждый час? Или каждые два часа? Насколько хватает стакана водки, чтобы чувствовать себя лучше? — Чтобы нормально было? Чтобы потом опять прийти в трезвость? — Нет. Сколько надо выпить, чтобы изменить то тягостное состояние, от которого Вы пытались избавиться? Выпьете 200 грамм и Вам легче становится? — Тяжелее. — А Вы все равно пьете? — Да. — Тогда какая цель выпивки? Выключиться? — Просто выпивка отнимает силы. — А потом почему-то присоединились разные вещества и одновременно бензин, растворитель, клей «Момент». — Клей «Момент» был пару раз. — А в основном что? — Растворитель, бензин. — Это тоже, чтобы избавиться от тягостного настроения? — Да. — А, может, просто привыкли? — Нет, к этому не привыкаешь. — В состоянии интоксикации летучими веществами с Вами происходило что-то необычное. Один раз даже возникли непонятные изменения психической деятельности. Что это было? Расскажите подробнее. — Что Вы имеете в виду? — Вы начинали иначе воспринимать окружающий мир, себя самого, взаимодействие с внешним миром? — Да, это все казалось чудесно. — А что чудесно? — Казалось, что я самый главный, что у меня все хорошо. Если что будет не так, я смогу это устранить, исправить. — Хотелось людям добро сделать в этом состоянии? — Хотелось. — При приеме какого препарата было желание сделать добро? — При приеме любого препарата. — А при первитине было такое? — Нет, там вообще очень ненормальное состояние, необычное. Я что-то рисовал. — А когда Вы бензин и растворители потребляли, Вы тоже ощущали себя главным или Вы еще ощущали какое-то воздействие на себя? — Нет, воздействия на себя я никакого никогда не ощущал. — Никогда не было чувства, что помимо Вашей воли с Вами что-то совершается, когда Вы употребляли эти вещества? — В этот момент, нет, никогда. — А в чем главное отличие первитина от героина? На первитине очень активная деятельность? — Да, на первитине очень сильно работает мысль и ее невозможно ничем остановить. — А мир как воспринимается во время интоксикации первитином? — Мир воспринимается во всех измерениях, более объемно. Например, я смотрю на стол и сразу знаю, из чего он сделан, где он сделан, из какого дерева, чем покрыт, кто делал. Тысячи мыслей в секунду. — Сразу проникаете во всю суть явлений? А во время первитиновой интоксикации когда-нибудь возникало ощущение, что Вы каким-то образом связаны с космосом? — Нет. — Особая связь с другими людьми была? — Да. — Какая? — Когда наркоманы колются, «винтовые», у них в группе людей обязательно есть несколько подразделений. Некоторые во время интоксикации кусаются. Вроде даже никто ни с кем не разговаривает, а на самом деле один укусить может. — Когда-нибудь при первитиновой интоксикации было так, что Вы без умолку говорили, а кто-то слушал? — Да, конечно. — Сколько могло длиться это состояние, то, что называется «сесть на уши»? — Час, не больше. — А вся первитиновая интоксикация сколько продолжалась? — Последний раз до вечера. На следующий день чувствуется, что нет больше сил. — Это были первитиновые циклы или отдельные дни? — Циклы. — Сколько обычно длился цикл? — Дней пять — шесть. — Сколько теряли в весе за эти дни? — Не взвешивался. В весе я не терял. — А со сном как было в эти дни? — Все пять-шесть дней не спал. — Выход тяжелый? — Я обычно напивался. — Сколько дней требовалось, чтобы восстановить сон? — Я не знаю. — Вы напивались для того, чтобы заснуть, потом прекращали. А потом что? — А потом снотворное. — Были галлюцинации на первитине? — Так, один раз, чуть-чуть. — Зрительные? — Зрительные, но совсем чуть-чуть. Они как бы только начинались. — А на бензине, на растворителе были галлюцинации? — Так для этого и дышал бензином. — Какие там были галлюцинации? Зрительные? Слуховые? — В основном слуховые, если зрительные, то в двухмерном измерении. — Плоскостное изображение? — Да. — Черно-белое или цветное? — Цветное. — Вы могли выбрать те изображения, которые Вам хотелось, или они возникали совершенно непроизвольно? — Мог. — Что хотели, то и видели? — Я мог любую музыку себе заказывать. — А видения могли заказывать? — Да. — А когда Вы что-то слышали, это был голос реального человека или голос Бога? — Нет, это был даже не голос. — А что же? — Просто вкладывание какое-то в голову. — Мыслей? — Да. — Кто вкладывал? — Не знаю. — Приятные мысли вкладывались или отвратительные? — По-разному. — Но в основном приятные? — Да. — Сколько мог длиться этот процесс вкладывания мыслей? Минуты или часы? — Часы. — Бывало так, что прекратили прием всех веществ, а все равно временами возникало вкладывание мыслей? — Да, это есть. — Это до сих пор иногда бывает? — Да, редко, но бывает. — Как это бывает? Во время обеда или перед сном? В тишине или когда шумно? — Обычно в тишине. — Это вкладывание мыслей носит какой-то особый характер из-за их содержания, или сам процесс необычный? — Содержания. — Которым Вы ни с кем не делитесь? — … — Бывает, что Вы отвечаете на вкладываемые мысли, или это всегда односторонний процесс? — Я ведь должен что-то отвечать, так ведь? — Долго может идти процесс вкладывания мыслей Вам и Ваши ответы? — Долго, некоторые вещи долго. Год. Одна и та же мысль всегда вкладывается. — Как Вы на это реагируете? — Мне надо отвечать. — Вслух или про себя? — Действием. — Кто же вкладывает мысли? У Вас есть объяснение? — Есть. — Что это? — Это Бог, наверное. — Почему он Вас избрал объектом для вкладывания мыслей? Вы особый человек? — Нет, просто я этого не запрещаю. — Но Богу нельзя запретить. — Он просто не навязывает это никому. Если отказаться, то ничего не будет. — В Вашей жизни был период повышенной религиозности. Это было связано с вкладыванием мыслей, или это отдельный процесс? — Нет, это не связано. К кому мне еще обратиться, если не к Богу. Тогда я начал искать Бога. — Это от чувства безысходности? А безысходность откуда идет? Это болезнь или личностная особенность? Или это судьба? — Я думаю, что это все-таки болезнь. — Когда началась болезнь? — Я думаю, что она началась давно, сколько я себя помню. — А в чем она выражалась, когда Вы еще дошкольником были? — Дошкольником я мало помню. — А в школе, в начальных классах, в чем болезнь выражалась? — У меня всегда за поведение «неудовлетворительно», а я до сих пор не могу понять, за что. — Ну, Вы могли не слушаться учителя, Вам могло не нравиться то, что Вас просили сделать. — Нет, все нормально было, а все равно. Я же уже в 3-м классе попал в психический санаторий. — Плохо спали? — Плохо спал, но мне в 2 года уже димедрол начали давать. — Вы допускаете, что психическое заболевание возникло потому, что Вас неправильно лечили, димедрол давали и что-то еще? — Да, есть такое предположение. Потому что димедрол все-таки препарат не слабый, а мне начали давать так рано. — Но давали, наверное, очень небольшие дозы? — Ну, раз в день точно давали. — Когда-нибудь на протяжении последних лет Вам давали препараты, которые называются антидепрессанты? — На протяжении последних лет? — Да, ведь Вы же здесь лечились и в другом стационаре? В ПБ № 4, верно? — Да. — Там была только экспертиза, или Вас лечили? — Нет, там не лечили. — А в 17-й больнице были? — Был. — Там лечение какое-то проводилось? — Проводилось. — Что Вам там давали? Какие препараты? — От печени что-то и для сна в основном. — А Вы им рассказывали то, что сегодня рассказали мне? — Рассказывал, да им-то какое дело до этого? Они говорят: «Мы тебя излечим от водки. А это уже сам разбирайся». — Это Вам так сказали, или это Ваша интерпретация? — Нет, мне так сказали в мае. — А Вы когда-нибудь обращались в диспансер, наркологический или психоневрологический? — Когда маленьким был, обращался. — А взрослым? — Взрослым я обращался в наркологический диспансер и в психиатрический диспансер. — В психиатрическом какое лечение Вам назначали? — Сюда сразу направили. — И все? — Я им сказал: «Может, Вы меня здесь полечите?» А они говорят: «Нет, в больницу». — Какие у Вас планы на ближайшее будущее? — На работу идти, если меня еще не уволили, и пока все. — Никаких других планов нет? Вы ведь в том возрасте, когда люди думают о создании семьи. Или это для Вас не проблема? — Еще рано думать. — Вы считаете, что есть некий возрастной предел для вступления в брак? — Нет, умственный предел. Я еще умственно не готов к этому. — Почему же? Вы вроде школу кончили… — Но в школе не учат, как надо детей воспитывать. — А Вы считаете, чтобы вступить в брак, надо пройти курсы? — Надо хотя бы подумать, понаблюдать за другими. — Но, в принципе, это для Вас не исключено? — Лучше взять соседского ребенка, попробовать, а потом уже своего. Потому что я же не хочу, чтобы он был таким же, как я, и так же страдал. — Вы считаете, что страдание можно предупредить? — Предотвратить, если правильно начать. — Вы здесь иногда жаловались на головные боли. Они сейчас есть или прошли? — Есть, по утрам. — Что болит? Виски? Затылок? — Иногда здесь, иногда вот эта часть (показывает), по-разному. — Кожа или где-то внутри? — Внутри. — И какая же это боль? Давящая? Распирающая? — То сдавливающая, а то как будто просто голова куда-то отходит. — Как это понять? — Вот она как будто здесь стоит, но она куда-то отходит. — Ощущение сдвига головы? — Да. — А в теле есть какие-то неприятные ощущения? — Нет, в теле все нормально. — Руки, ноги, сердце? — Все хорошо, вот единственное нерв иногда где-то защемляет, в районе сердца. — Что такое защемление нерва, как Вы это чувствуете? — Это, например, когда начинаешь куда-то поворачиваться и вдруг нерв куда-то не туда засунется, и боль сильная. — Можете показать, в каком месте? — Это по-разному, то здесь, то там, но это мгновенно. Укол и сразу проходит. Или если я понервничаю, очень сильно начинает сердце болеть, рука немеет. Тогда я валидол пью. — Вы здесь читаете что-то, смотрите телевизор или обходитесь без этого? — Я учу английский. — А потребность знать, что происходит в стране, есть? — Нет. — Радио хоть слушаете? — А откуда у нас радио? — Радио нет, а телевизор? — Нет. — А дома? — Мало, я телевизор вообще не смотрю. Если я его смотрю, то с другой стороны. — Для того чтобы починить? — Да. — А что показывают не интересно? — Абсолютно. — Бывает музыка, прекрасные концерты по 5-й программе. — У меня есть магнитофон. Я что хочу, то и завожу.

ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ

• Как Вы себе представляете дальнейшую жизнь? — Дальнейшую жизнь я себе представляю свободной, с семьей, в какой-нибудь деревне в старости, с какой-нибудь балалайкой в руке. — Почему не с гитарой? — А чтобы самодельная была. — А как же Вы говорили о болезни? — Я освобожусь от нее. Буду искать, как это сделать. Пока я пришел послушать вас, что вы скажете. — Мы сейчас будем обсуждать, а потом Вам доктор скажет результаты. — А потом я буду думать сам с собой об этом и что-то, может быть, приму. А что-то не приму.

• А как с наркотиками? — Это все привычки, а с привычками можно хорошо поступить. Просто все это отбросить, потому что у меня есть опыт бросания и водки, и курева. Но все это связано с депрессией, которая у меня постоянно. Когда я 6 месяцев не пил, не курил и ничего не нюхал, я чувствовал себя хорошо, но вдруг неожиданно началась депрессия. Если бы я в это время обратился к врачу, то мог бы и не начать пить и нюхать опять. Поэтому я думаю, что если все-таки это заболевание уйдет от меня… Нет, не если, а оно уйдет, то в моей жизни не будет ни водки, ни наркотиков. — Вам помогла эта госпитализация? — Помогла, я здесь как-то успокоился. Я здесь и себя увидел на фоне других, я здесь увидел совсем других людей, и как-то я здесь изменился. Но я увижу это только дома, сейчас не могу сказать. — Дома у вас нормальная обстановка? — Нет, дома у меня папа больной такой же. — Такой же или по-другому? — Такой же. — Тоже с перепадами настроения? — Да, но у него это уже немножко запущено. — А с мамой какие отношения? — Хорошие.

• Вы сказали, что у Вас, как у каждого человека, есть свое предназначение в жизни. А вот балалайка — это после того, как Вы его реализуете? — Да, после. — А избежать этого нельзя? — А может быть, балалайка — это и есть мое предназначение?

• Когда выпишитесь, будете употреблять наркотики? — Буду стараться не употреблять, а там как получится. — Почему? — Потому что водка — это вообще свинство какое-то, наркотики — это очень неудобно все, противно даже. — Они навредили Вам? — Да, навредили, водкой я еще больше подорвал свою психику, я мог бы быть сдержаннее. Наркотики нарушили мой сон и вообще просто состояние. Эти вещи все ухудшают, даже болезнь. — То есть возвращаться к наркотикам не думаете? — Если совсем уж плохо будет, тогда, может, и вернусь. — Вы сказали, что у отца все еще хуже, все запущено. А как это выглядит? — Со стороны? Разбитые стены, разбитые лица, разбитые души, разбитая семья. Вот так это выглядит. — Сколько отцу лет? — Сорок четыре. — Он не работает? — Работает. — Как он ведет себя дома? — Он постоянно вздрагивает, нервничает по любому поводу. Ему не нравится, что по телевизору показывают. Ему не нравится, что я у него такой. Ему не нравится, что сестра у меня такая, что жена такая, что машина вот так, не нравится, что сосед вот такой. Это видно. У меня и дед такой был. Я когда начал у себя эту болезнь замечать, я начал спрашивать у своей бабушки: «Каким был дед и каким был прадед?» И я понял, что все они одинаковыми были. И если у меня будет сын, он будет таким же. А зачем мне это надо? Я сначала изменю себя, а потом… — Вы свое состояние называли депрессией, а у отца это есть? — Есть. — Как он справляется с этим, он делает что-нибудь? — Нет, он напивается. — Вы его видите подавленным, угрюмым? — Нет, он всегда задумчивый и молчаливый.

• Когда Вы начали пробовать все эти вещества, это был как бы эксперимент над собой, или вы уже знали, зачем это делаете? — Это было просто как игрушка, потому, что все делают, и я буду. — Все делали? — Все делали, да. Потом мне это понравилось. И у всех отошло, а у меня осталось. — А где Вы начали? Это было какое-то неформальное объединение или компания? — Это просто компания во дворе.

Ведущий. — Спасибо, мы сейчас это обсудим, чтобы дать рекомендации и помочь Вам.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Учитывая данные анамнеза, параклинические данные и результаты психологического исследования, можно думать о дифференциальном диагнозе между органическим процессом сложного генеза (травматического, интоксикация алкоголем и токсическими веществами) с аффективными колебаниями и психотическими состояниями и эндогенным процессом в рамках вялотекущей шизофрении с аффективными колебаниями, вторичным алкоголизмом и употреблением токсических и наркотических веществ.

Ведущий. — Из антидепрессантов он получает леривон. Как он переносил леривон? Каковы суточные дозы? — В начале ему давали 30 мг, а затем 60 мг в сутки. Переносил хорошо, и было заметное улучшение. — Почему сразу после поступления, когда у него отмечалась угнетенность, вялость, апатия, не назначались трициклические антидепрессанты, амитриптилин или мелипрамин? — У него отмечалось спонтанное улучшение настроения: он стал активным, деятельным.

А. Ю. Магалиф. Статус больного в широком смысле депрессивный. Депрессивная оценка своего состояния, депрессивная оценка своей жизни, всех своих предков, себя в целом. Какая это депрессия? Безусловно, с эндогенным радикалом. Возникает внезапно, среди алкогольно-наркотической ремиссии, не связана ни с какими психическими травмами, имеет суточные колебания (правда, с ухудшением к вечеру). В молодом возрасте ухудшение депрессии к вечеру с тревожным компонентом всегда не очень хороший диагностический признак. Больной четко говорит о тревоге и очень нечетко мотивирует ее. Он пытался объяснить свою тревогу какими-то взглядами на жизнь, и было понятно, что депрессия имеет эндогенный радикал. Интеллект в целом высок. Он окончил поварское училище, все остальное — самообразование. Занимается английским, телевизор не любит смотреть. Больной говорит о своем предназначении с элементом одухотворенности, хотя очень иронично нарисовал картинку в деревне с балалайкой в руках, как некую идиллию своего будущего. В его высказываниях проскальзывает многозначительность. В беседе из него постоянно приходилось вытаскивать ответы: он намекнет и молчит. Расстройств мышления я не уловил, какие-то специфические расстройства мышления можно обнаружить только в эксперименте. Больной диспластичен, гипомимичен.

Теперь в отношении заболевания. Наследственность четкая, и сам больной очень хорошо об этом сказал. У него постоянно присутствует сознание болезни, он считает себя психически больным человеком, склонен к самоанализу. Сам докопался до прадеда. И прадед такой, и дед, и отец. Говоря об отце, очень ярко обрисовывает картину: «И дом разрушен, и семья разрушена, и души». Говорит об этом с раздражением. Сказал, что похож на отца. Отец глушит свое раздражение водкой, и он тоже. Что можно сказать о течении болезни? Уже в 2-летнем возрасте обращались к врачу. Если говорить о преморбиде и манифестации, то здесь никаких изменений нет, все одинаково, нет сдвига, все укладывается в рамки возрастной патологии. Аффективные расстройства, по-видимому, проявлялись с детства. Детские психиатры часто видят девиантное поведение, в основе которого лежат аффективные расстройства. Я думаю, что в основе его девиантного поведения также лежали аффективные расстройства. В дальнейшем присоединилась очень ранняя наркотизация в широком смысле этого слова. Картина наркотизации достаточно обычна, хотя были некоторые особенности, нетипичные для банальной наркотизации ингаляторами: это ощущение, что ему что-то вкладывали в голову, и преобладание слуховых обманов. Все органические растворители дают больше зрительных обманов, и что очень характерно — цветное плоскостное изображение. Больные говорят «мультики смотрим», причем эти галлюцинации могут возникать по заказу. Здесь ничего необычного нет. Элемент сделанности прозвучал только в том, что ему что-то вкладывали в голову. Пьянство больного носило характер, свойственный пациентам с депрессией: ему от спиртного хуже, а он все равно пьет, оглушает себя, доводя дозы до двух литров в день. Потом резко прекращает, переходит на наркотики или опять на алкоголь. Все, что он рассказал про первитин, также вполне типично. Статус вообще полиморфный, но я не увидел того, что обычно бывает у наркоманов: ни легкости, ни манерности в поведении (я имею в виду манерность наркоманов). Его религиозность встраивается в его психотическую структуру. Он общается с Богом, полагая, что у него есть особое предназначение, склонен к поучительству и даже к проповедничеству. Это мы видели и в разговоре с Александром Генриховичем, и в его позиции по вопросу семьи. Хотя он прав: какие дети, когда и прадед больной, и дед, и он сам. С этой точки зрения его оценка вполне реалистична. У него нет легкости суждений.

Теперь о лечении. Я думаю, что в первую очередь ему нужны антидепрессанты. То состояние, которое он сам отмечает как улучшение, — наверное, результат действия тиопридала. Это хороший для него препарат.

Д. А. Пуляткин. Речь идет об эндогенном процессе непрерывного течения. Это не вялотекущая шизофрения, а бредовая и, вероятно, с неблагоприятным прогнозом, если учитывать имеющуюся уже сейчас эмоциональную дефицитарность. Он очень рационально и спокойно рассказывает о проблемах, связанных с его психическим здоровьем, и рассуждает при этом не как депрессивный больной, который от этого страдает. Это, на мой взгляд, неблагоприятный прогностический признак. Я думаю, что в будущем присоединятся более яркие психотические явления.

Ведущий. Подведем итог. Начнем с психического статуса. Я думаю, что на всем протяжении пребывания больного в стационаре, доминирующим расстройством является депрессия. Структурно она достаточно сложна, потому что выявляются разные состояния. Например, хорошо описано состояние, которое было ближе к апатической депрессии («ничего не интересует, ничего не надо»). В зависимости от того, как меняется психическое состояние, в структуре депрессивных расстройств, доминирует то элемент тоскливости, то тревоги, то апатии. Из этих трех компонентов и складывается характеристика на каждый день. Но в целом это тревожная депрессия. В чем ее особенность? В том, что эта тревога описывается больным совершенно необычно и столь неопределенно, что иногда даже невозможно получить точную информацию, нужно задавать массу дополнительных вопросов. Обычно человек, находящийся в тревожной депрессии, волнуется по поводу своего здоровья, социального статуса или по поводу того, что что-то может случится с его близкими. Предметом тревоги и опасений этого больного является совсем другое: куда идет мир, каков политический статус. Все это очень далеко от тревоги, которая развивается в рамках циклотимии или эндогенной тревожной депрессии. Его самооценка — это очень рациональный взгляд на себя со стороны, но это одновременно депрессивная самооценка, где будущее представляется не очень хорошим. Ведь иногда возникали суицидальные мысли, временами была депрессия с чувством безысходности. В то же время, когда он говорит, что он больной человек, и болезнь состоит в том-то и в том-то, это очень рациональное отношение к своему состоянию, и далеко не каждый больной в депрессии и даже в субдепрессии может так оценить свое состояние. Теперь по поводу оценки его мышления. Во многих ответах я увидел склонность к рассуждательству, причем она больше заметна тогда, когда с ним начинаешь говорить на неконкретные темы — предназначение в мире и религия. Его взаимоотношения с Богом и его религиозность выходят за рамки просто религиозности больного человека. Больной человек, верящий в Бога, он может говорить об этом, как любой верующий человек. Здесь все иначе. Обращение к Богу имело в своей основе депрессивную оценку. Он обратился к Богу, потому что была безысходность, и в религии он пытается облегчить свое состояние.

В динамике состояния совершенно отчетливо видны биполярные статусы. С одной стороны, депрессия, которая, видимо, доминирует и бывает достаточно длительной, с другой — периоды, когда, по словам больного, «все в порядке». Тогда прекращается употребление наркотических и токсических средств, спиртных напитков, он доволен собой, и у него полное благополучие. На протяжении последнего времени заметно, что депрессивные расстройства учащаются, удлиняются и начинают определять его психический статус.

Таким образом, на протяжении последнего года на фоне доминирования аффективных расстройств, преимущественно депрессивных, произошло присоединение идеаторных расстройств в виде автоматизмов и, возможно, неразвернутого бреда. Какая есть органическая патология? Есть неврологический статус, данные объективного обследования, кое-что есть и в состоянии. Если человек в депрессии лежит и готов ответить бранью и агрессией, когда к нему обращаются, — это дисфорический компонент, который чаще всего отражает органическую патологию. По данным патопсихологического исследования, также есть некоторые органические признаки, однако сейчас они завуалированы расстройствами мышления и аффективными расстройствами. Вероятно, это резидуальная «органика». Вряд ли это связано только с травмой или употреблением токсических веществ. Я думаю, что это было раньше. Это скорее более ранняя детская «органика», которая сейчас проявляется. Никакого прогрессирования органических расстройств нет. Больной говорит о головных болях очень неопределенно: болит то там, то здесь, то сдавливает, то распирает. У органиков голова болит всегда одинаково: или приступами, или постоянно. У него — всегда по-разному и сопровождается какими-то своеобразными ощущениями. Голова как бы отворачивается в сторону. Эти патологические ощущения, для которых нет достаточных оснований, больше похожи на сенестопатии.

Несколько слов по поводу употребления других веществ. Совершенно отчетливо видно, что клиническая картина интоксикации летучими веществами: бензином, клеем, растворителем — была атипична. Например, доминирование слуховых обманов. К тому же при расспросе выяснилось, что это не столько слуховые обманы, сколько вкладывание мыслей, которое впервые появилось в интоксикации, но потом — и это самое неприятное — продолжается вне всякой интоксикации. Вкладывание мыслей идет на протяжении года, причем он говорит, что вынужден отвечать поступками. Это общение с какой-то другой силой, которую он воспринимает как силу, вкладывающую ему мысли в нужном направлении. Интоксикация это выявила или что-то сдвинула, обострила. Сейчас это настоящие автоматизмы. Бредовой трактовки пока нет или не удается выявить. Есть только намек на это: Бог что-то делает, есть особое предназначение, хотя эти разговоры не получают полного развития.

Когда это началось? Сейчас сказать трудно. Может быть, действительно, началось в детстве. У детей все атипично. Бессонница в детстве была совершенно непонятна, а бессонница — это один из компонентов аффективных расстройств. Когда он стал старше, аффективные расстройства приняли более отчетливый характер. Как он начал бороться с этим? Так, как борются многие эндогенные депрессивные больные, которым вовремя не назначили лечение и которые по опыту знают, что и как можно изменить. Конечно, первый опыт употребления алкоголя и различных летучих веществ был банальным. Он начал употреблять в компании, чтобы быть «как все». Но когда стали возникать депрессивные расстройства, он уже знал, каким образом изменить свое состояние, и злоупотребление различными химическими агентами имело целью облегчить состояние. Водкой он это делал так, как обычно делают депрессивные больные. Тут известны два варианта: пьют для того, чтобы смягчить состояние, и тогда это небольшие порции водки и каждый знает, сколько нужно выпить, чтобы почувствовать облегчение; выпивают оглушающую дозу, чтобы отключиться и не чувствовать мучительного депрессивного состояния. Больной выпивал до двух литров. Такая высокая выносливость к спиртным напиткам характерна прежде всего для тоскливой и в меньшей степени для тревожной депрессии. При апатической депрессии больные часто вообще прекращают пить и толерантность снижается.

Как оценивать его состояние? По-моему, это эндогенное заболевание, и, поскольку имеется нарастание симптоматики, — прогрессирующее заболевание. Можно сказать, что это шизофрения у ризидуального органика. Форму шизофрении определить сложно. Превалирование аффективных расстройств всегда наводит на мысль, что это циклотимоподобная, то есть относительно благоприятная форма шизофрении. Когда уходят аффективные расстройства, обнаруживается, что глубина дефекта невелика. Но здесь идет нарастание продуктивной симптоматики, появляются автоматизмы. Это говорит о том, что прогредиентность больше, чем должна быть в рамках малопрогредиентной шизофрении, и омрачает прогноз.

Теперь об особенностях интоксикации первитином. Здесь больной не сказал ничего такого, чего не может быть. Первитин — это название обработанного по определенной методике эфедрина. Иногда его называют словом «винт», иногда первитин. Ускорение темпа мышления, возбуждение, многословие и синдром, который наркоманы называют «сесть на уши» (многочасовые разговоры, когда один слушает, а другой говорит) — это все абсолютно типичные вещи. Желание сделать добро другим людям, этот бьющий через край альтруизм может испытывать при приеме первитина любой человек. Больше того, очень многие депрессивные больные и употребляют первитин для того, чтобы от своего мучительного состояния перейти к состоянию счастью, испытать в этой беспросветной тоскливой жизни хоть какой-то отрезок времени, когда можно почувствовать себя счастливым. Здесь нет ничего атипичного. Необычным являются вербальные галлюцинации и вкладывание мыслей.

Какое нужно лечение? Я думаю, что без антидепрессантов ничего нельзя сделать. Пока у него будет пониженное настроение, будут попытки изменить его с помощью наркотиков, токсических веществ, алкоголя. Достаточно ли только антидепрессантов? Если у человека появляются психические автоматизмы, нужно присоединять нейролептик, в данном случае — какой-то мягкий нейролептик, так как мы имеем дело с резидуальным органиком с неврологической симптоматикой. Можно попытаться использовать этаперазин, препарат, который и повышает настроение, и является мягким антипсихотиком. Антидепрессанты надо подбирать. На последней конференции А. Б. Смулевич говорил, что при атипичных депрессиях лучше помогают серотонинергические антидепрессанты. Не исключено, что нужно будет использовать именно эти препараты. Достаточно ли 60 мг леривона? Это приличная доза. Здесь остается широкое поле для того, чтобы амбулаторно подбирать терапию, которая может быть эффективной, но одновременно надо начать давать ему этаперазин, который не вызовет побочного эффекта и поможет преодолеть депрессию.