Клинические разборы в психиатрической практике

Проводилось также MPT-исследование. Имеются только предварительные данные, по которым выяснилось, что объемный процесс отсутствует, есть слабовыраженная разреженность коркового вещества в лобной и затылочной долях.

Следует отметить также, что в нижней извилине левого виска обнаруживается участок изменения сигнала. Видимо, имеется какое-то изменение плотности.

Психический статус. Больной в сознании, полностью ориентирован, с удовольствием соглашается на беседу с врачом. На лице благодушная улыбка. Голос громкий, словарный запас беден. Речь характеризуется преобладанием простых предложений. Навыки письма сохранены. Простейшие счетные операции — в пределах 40. Пословицы и поговорки трактует конкретно. Обобщение по признаку крайне затруднено. Крайне примитивно описывает близких, общение с ними. Жалуется на неудовлетворенность своих сексуальных потребностей и постоянно повышенный аппетит. С его слов, очень любит играть с племянницей, особенно в больничку в качестве врача. Но говорить о содержании игры отказался. Себя охарактеризовать затрудняется. Ограничивается ответом: «Не знаю». На вопрос о желаниях говорит, что хочет жениться, при этом глубоко вздыхает. Слащав, вязок, врача называет по имени-отчеству, при этом старается его обнять. Но на вопрос о настроении вначале говорит, что плохое. Вопросы понимает конкретно. Торопливо пытается ответить. При этом говорит, что в голове каша, не может сосредоточиться и дать правильный ответ. Часто для ответа на вопрос использует последнюю фразу вопроса или говорит: «Не знаю». При повторе вопроса может дать противоположный ответ. На вопрос о том, когда появились затруднения, говорит растерянно: «Не помню, память плохая стала». Сроком ухудшения памяти обозначил 3-й год от первой госпитализации. Выяснить поэтапно события и изменение самочувствия не удается, так как он не может ничего точно вспомнить. Однако во время беседы обнаруживается, что больной сравнительно неплохо помнит первые 2 года от первой госпитализации и до событий последнего года. Запас знаний ограничен. Образовательная информация обрывочна, больной в ней постоянно путается. Ответы становятся относительно точными лишь после требований врача. Легко отказывается от своего мнения. Словарный запас беден. Причиной госпитализации называет наличие «голосов» у него в голове, о содержании которых говорить стесняется. При этом внешне эмоционально резко меняется и на лице появляются слезы. Отвечая на вопрос об обманах восприятия, говорит, что это были «голоса», находившиеся внутри головы. Воспринимаются исключительно им, чувство сделанности отсутствует. «Голоса» приказывают ему или комментируют его действия. Иногда он прослушивает их перед сном, как магнитофонную пленку. В момент беседы наличие «голосов» отрицает. Темп мышления неравномерен. Во время беседы крайне невнимателен.

Вопросы врачу-докладчику

• Как больной трактовал «голоса»? — Прежде всего, больной говорит, что «голоса» ему что-то рассказывают, либо заставляют ругаться. Но откуда они берутся — не говорит. Отрицает, что их кто-то сделал, «навел». Считает себя больным.

• Где ему поставили диагноз «олигофрения»? — Олигофрения была выставлена не в условиях стационара. Это к вопросу о том, была ли она вообще.

• Когда ему поставили деменцию? — Деменция была выставлена во время госпитализации в августе 1999 г. Уже тогда в отделении отмечалось ярко выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

Заключение психолога. Я смотрела больного три раза. Первый раз в 2002 г. и два раза в 2004 г. Результаты исследований совершенно одинаковые. Все три заключения фактически дублируют друг друга. Особой динамики не было. В эмоциональном контакте он был достаточно однообразен. Очень формален, поверхностен, крайне отвлекаем. Реагировал на все: на телефонные звонки, звук закрывающейся двери в соседнем кабинете и т. п. В конце каждого обследования спрашивал, скоро ли будет обед, хотя до обеда было еще далеко.

По результатам психологического исследования на первый план выступает грубая истощаемость, черты значительного недоразвития высших форм психической деятельности, произвольного контроля, смысловой памяти, вербально-логического мышления, наряду с инфантилизмом и неразвитым эмоционально-волевым контролем, преобладанием непосредственно аффективных механизмов регуляции поведения.

В связи с дифференциальной диагностикой между олигофренией и эндогенным заболеванием, хочу отметить, что обследование не выявило специфических процессуальных нарушений мыслительной деятельности. Нет никаких значимых изменений по отношению к предыдущему исследованию от 19.07.2004 г. Отмечается лишь незначительное улучшение показателей непосредственного запоминания, которые немножко колебались в зависимости от мотивации испытуемого и его физического состояния. На первый план везде выступают грубая истощаемость и черты значительного недоразвития высших форм психической деятельности.

Врач-докладчик. — Больной был консультирован профессорами С. Ю. Циркиным и А. М. Резником. Сообщить их диагнозы?

Ведущий. — Обязательно, но в конце нашего обсуждения.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Больной входит в аудиторию свободно, слегка сутулясь, движения рук синхронны, на лице застывшая улыбка. С такой же улыбкой оглядывает присутствующих.

— Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Как настроение? — Нормальное. — Нормальное или хорошее? — Чересчур хорошее. — А как Вы различаете хорошее и чересчур хорошее настроение? — После завтрака у меня было плохое настроение, а после обеда хорошее стало. — Оно у Вас меняется от завтрака к обеду, от обеда к ужину? — Да. — А может быть очень плохое настроение? — Да. — Что это значит? — Драться тянет с ребятами. — Злой становитесь, все раздражает? — Да. — Раздражают звуки, слова? — Слова раздражают. — Которые ребята говорят? — Да. — Они что-нибудь плохое про Вас говорят? — Когда хорошее, когда плохое. — Ребята — это больные в отделении? — Да. — А как они Вас называют? — Я не буду матом говорить. — Они матом ругают Вас? — Да. — А хорошее говорят? — Совещаются люди. — Это ребята в отделении? — Да. — А как они совещаются, при Вас или за Вашей спиной? — Когда со мной, когда с другими разговаривают. — Про Вас? — Да. — Вы, например, находитесь в палате, а они совещаются в коридоре, и слышите, как они про Вас что-то говорят? — Да. — Иногда говорят хорошее, а иногда, плохое? — Совершенно верно. — Вы идете по коридору, и за Вашей спиной про Вас тоже могут что-то сказать? — Да. — А бывает, что они могут Вас назвать каким-нибудь плохим человеком, шпионом, например? — Да. — Каким шпионом, американским? — Вон, рояль стоит… — И что? — Стул рядом с ним стоит… — Какое это имеет значение? — На пианино играть можно. — А какое это имеет отношение к тому, о чем мы сейчас говорим? Еще кем называют? — Все. — А если хвалят? — Рыбонька моя, ласточка моя, солнышко. — Это говорят больные про Вас? — Да. — Вы ведь еще и «голоса» слышите? — Да. — Вы различаете «голоса» и то, что говорят больные? — Да. — Тогда расскажите про «голоса». Где Вы «голоса» слышите? — Не помню. — Вы их ушами слышите, или они где-то внутри говорят? — В голове. — В каком месте головы? — В висках (показывает на правый висок). — А ушами слышите? — Нет. — «Голоса» мужские или женские? — Совещаются они. — Они комментируют, рассказывают, что Вы делаете? — Да. — Вы говорили, что иногда они приказывают Вам что-то делать? — Нет. — А что-нибудь плохое делать приказывают? — Да. — А что плохое? — В постель лечь или еще куда-нибудь. — Вы отличаете, когда больные Вас ласково называют, от «голосов», которые звучат у Вас внутри головы? — Вот свет горит. — Что это означает? — Освещение хорошее. — Это ответы мимо. Вот Вы тридцать первый раз ложитесь в психиатрическую больницу. Вы психически больной? — Я больной с детства. — Вы психически больной, или у Вас какая-то другая болезнь? — Психически. — А что же у Вас за болезнь психическая, как она называется? — Не помню. — Значит, правильно, что Вы лежите в больнице? — Да. — А без больницы Вы не можете жить? — Могу. — А зачем Вас тогда класть в больницу? — Вы врача спросите. — Почему Вы дома не живете? — В каком смысле? — Вы все время поступаете из дома в больницу… — Я психом становлюсь. — Вы психом становитесь дома или в больнице? — В больнице. — А дома Вы не псих? — Нет. — Зачем же тогда Вас везут в больницу? — Не знаю. — Говорят, что Вы дома бываете агрессивным… — Бываю. — Ведете себя неправильно? — С отцом, с матерью ругаюсь. — «Голоса» внутри головы у Вас постоянно звучат или периодически? — Периодически. — Каждый день? — Нет, не каждый день. — Сегодня звучат? — Сейчас, нет. — А утром звучали? — Утром, тоже нет. Уже несколько дней, как нет. — «Голоса» — это болезнь или нет? — Болезнь самая страшная. — А есть какие-нибудь люди, которые нарочно делают такую болезнь? — Нет. — Почему Вы считаете, что это самая страшная болезнь? — Не спрашивайте меня об этом. — Не хочется говорить об этом? — Нет. — Вы можете сказать, когда Вы заболели? — Я поступил 5 июля. А сейчас 21 число, а месяц забыл, июля, по-моему, тоже. — Разве сейчас лето? — Не могу напрячь память. — Но сейчас лето или осень? — Осень. А, сегодня 21 октября! — Вы в каком году родились? — 9 марта 1974 года. — Сколько Вам сейчас лет? — Тридцать лет. — Адрес свой помните? — Обязательно. — И телефон помните? — Да. — А как маму зовут, сестру, помните? — Помню. — И отчима помните? — Помню. — А как отчима зовут? — Володя. — А по отчеству? — Владимир Сергеевич. — Вы сказали, что заболели в июле. Но это последний раз, а в самом начале, когда началась Ваша болезнь, сколько Вам было лет? — Пять лет. — Нет, сколько Вам было лет, когда Вы психически заболели? — В каком смысле? — Когда Ваше психическое заболевание началось? — В двадцать два года. — С чего началась Ваша болезнь? — Когда я учился в школе… — Вы уже работали тогда. — Да, я работал в 13-й типографии. — Что Вы там делали? — Книги переплетали. — Как Вы переплетали книги, можете нам рассказать? — Страницы переплетали. — Вот, журнал лежит, можете нам показать, как Вы это делали? — Намазывается клеем здесь и здесь, и журнал получается. — А страницы как подбираются? Режутся? — Режутся. — Чем? — Ножницами. — Обычными ножницами? — Да. — Прямо так сидит человек и вырезает ножницами страницу и потом наклеивает ее? — Да. — И получается книга? — Да. — Это Вы ошибаетесь. Сколько же так нужно страниц резать ножницами? Но Вы не можете вспомнить, с чего началась болезнь? — Болезнь началась с того, что я был дома, читал книгу, а сестра с подругой пошли за мороженым, и я как чумовой разбил стекло дома. — Вы говорите «как чумовой»? — С ума сошел тогда. — А почему Вы разбили тогда стекло, помните? — Нет. — «Голоса» тогда начались у Вас? — Нет. — Позже? — Да. — Вот у Вас настроение часто колеблется, тоска появляется? — Да. — Подавленность? — Да. — Где, в каком месте чувствуете тоску? — В голове. — Не хочется тогда ничего? — Да. — А потом появляется веселое настроение? — Да. — Почему Вы дома лекарства не принимаете? — Нет, я принимаю лекарства каждый раз. — Вы выписываетесь из больницы, проходит какое-то время, и Вы бросаете принимать лекарства. Вам плохо от них становится? — Да. — А что бывает плохого? — Мне что-то спать захотелось. — Я вижу, что Вы устали. Давайте, я Вас немножко осмотрю. Расслабьте руку. Мышечный тонус слегка повышен. Какие лекарства Вы сейчас принимаете? — Карбамазепин, циклодол, азалептин. — Еще что? — Не помню больше. — Раздвиньте пальцы и подержите так руку. Тремор заметный. Покажите язык, пожалуйста. Что-то есть похожее на рубцы, но язык складчатый. Выздороветь хотите? — А как же. — Кем же Вы тогда будете работать? — В 10-м отделении пакеты клеить. — Вам такая работа нравиться? — Да. — А куда-нибудь пойти работать за большие деньги? — С удовольствием. — А что Вы можете делать? — Подметать, стены мыть. — Что-нибудь читаете сейчас? — Да. — Что читаете? — «Тропой невиданных зверей». — О чем это? — Книга так называется про животных. — Про каких животных? — Козлы, бараны, ослы, бегемоты. — Что же там про бегемотов написано? — Забыл. — А про баранов что написано? — Эти животные все в зоопарках. — Эта книжка для детей? — Да. — А телевизор смотрите? — Да. — Что-нибудь Вам нравиться там? — Фильмы. — Какие? — Военные фильмы, боевики, детективы. — Какой-нибудь фильм Вам понравился последнее время? — «Марш Турецкого». — Какой артист там играет? — Александр Домогаров. — Вам нравиться этот артист? — Да. — Что же он там делает? — Убивает людей. — И все? — Да. — Вы таблицу умножения помните? — Да. — Трижды три, сколько будет? — Шесть. — Шесть? — Ой, девять. — А пятью шесть? — Забыл. — От десяти отнимайте по два. — Восемь, шесть, четыре, два. — А если от тридцати отнять три, сколько будет? — Двадцать семь. — Еще три? — Двадцать четыре. — Еще три? — Двадцать один. — Еще три? — Девятнадцать. — Еще три? — Шестнадцать. — Еще три? — Двенадцать. — От шестнадцати три — двенадцать? — Тринадцать. — Еще три? — Десять. — Еще три? — Семь. — Еще три? — Четыре. — Пословицы какие-нибудь знаете? — Знаю. — Какие? — Без труда не вытащишь рыбку из пруда. — О чем она говорит? — Что человек ловит рыбу и не может ее вытащить. — И все? — Да. — А, не плюй в колодец — пригодится водицы напиться, что это означает? — Не помню. — Подумайте. — Когда человек в туалете плюнул… — Но это же не колодец? — Не помню, я забыл, что это значит. — Вы что-нибудь хотите спросить у меня или докторов? — Нет. — Вас не интересует, сколько времени Вы тут будете еще лечиться? — Я думаю, недельку. — Через неделю Вы уже будете здоровы? — Да. — Какие вопросы к больному?

• В чем Ваша болезнь заключается? — Я выяснил, что у меня то хорошее, то плохое настроение.

Ведущий. — Можно Вас попросить встать и походить немножко. — (Больной встает и ходит). — Нет паркинсонической походки, ноги не приволакивает… — Бывает ли у Вас такое чувство в отделении, когда Вам все время хочется менять положение тела, например, легли — хочется встать, встали — хочется лечь? — Нет. — Вы в весе прибавили? — Да. — Говорят, что Вы страдаете повышенным аппетитом, это верно? — Да. — Все время хочется есть? — Да. — Давайте отпустим больного. До свидания!

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. В статусе больного можно отметить эйфоричность, дурашливость, неустойчивость внимания, быструю переключаемость, инфантильность, конкретность мышления, истощаемость. Почти постоянно присутствуют вербальные галлюцинации императивного и комментирующего содержания. В анамнезе асфиксия в родах, ранняя травма головы, возможно. С сотрясением мозга. В дальнейшем появление неусидчивости, агрессивности, резкая диссоциация поведения дома и в детском саду, школе. В 5 лет был выставлен диагноз «олигофрения». В связи с этим возможен диагноз пфропфшизофрении с ранним началом, нарастающим дефектом по органическому типу. Следует также проводить дифференциальную диагностику с органическим прогрессирующим заболеванием ЦНС, приведшим к грубому интеллектуальному снижению.

А. А. Глухарева. В настоящий момент впечатление олигофреноподобного статуса с беспечностью, дурашливостью, отвлекаемостью, истощаемостью. Я думаю, что имела место умственная отсталость. Поэтому я бы не стала говорить о прогрессирующем интеллектуальном снижении: он был и остается умственно отсталым. Теперь о том, что касается течения заболевания. Я думаю, что его начало в детстве, когда в детском саду появилось расстройство поведения. В дальнейшем возник приступ психомоторного возбуждения, скорее всего кататоно-галлюцинаторный. Затем — фактически безремиссионное течение. В структуре этого заболевания есть все: расстройство настроения от атипичной гипомании, дурашливости до апатических депрессий, вербальный галлюциноз, расстройство влечений, идеи отношения. Эта бесконечная смена разных состояний не укладывается в картину классического приступа, который имеет начало и конец. И то, что в его заболевании все так эклектично, определяет сложность терапии. Такой больной в отделении в гебефрено-кататоническом возбуждении все крушит, не обойдешься ни без тизерцина, ни без аминазина. Характер психопатологических нарушений в данном случае выходит за рамки органических расстройств, которые тоже есть в статусе: истощаемость, отвлекаемость. Я думаю, что речь идет о непрерывном шизофреническом процессе на фоне умственной отсталости. Наверное, это очень раннее начало. Лечить такого пациента очень сложно. Совершенно справедливо пытались давать карбамазепин как нормотимик, учитывая его бесконечные изменения настроения от гебефренной дурашливости до апатии, адинамии.

Д. А. Пуляткин. Я хотел бы немножко разобрать статус. Я согласен с Аллой Анатольевной, что в данном случае речь идет о шизофрении, о пфропфшизофрении. Что мы видим в статусе больного? Первое — это эмоциональное состояние. Оно не определяется эйфорией. Больной вошел сюда спокойным, а потом стал тревожным, напряженным, следил глазами за перемещением людей. Второе. Статус достаточно пластичен, то есть зависит напрямую от затрагиваемой темы. Это уже исключает в нем грубо органическое. Третье. В статусе есть подозрительность. Больной часто становится тревожен, фиксирует взгляд на том или ином человеке. Теперь о продуктивной симптоматике. Я задавал вопрос докладчику о наличии интерпретативного компонента. Больной нам непосредственно не сказал, но есть основание предполагать, что интерпретации у него есть. Когда его спросили, что это за болезнь, он сказал, что это страшная болезнь и замолчал. Видимо, у него имеется трактовка галлюцинаторных расстройств, может быть, неглубокая, не детально разработанная. Отношение к болезни различное: то он признает себя больным, то не признает. Логики никакой здесь нет. Это настоящая амбивалентность. Для меня большой вопрос, имеют ли здесь место органические изменения личности. То, что интеллект невысок, это очевидно. Но что мы видим органического? Выраженной истощаемости больной не продемонстрировал. Как он вначале медленно считал и ошибался в счете, так он и в конце продолжал считать. Если его заставить отнимать не от тридцати по три, а от ста, он будет также считать. Во всяком случае, в нашем эксперименте он никакой истощаемости не выявил. Поэтому, кроме шизофрении, которая здесь отчетливо бросается в глаза, и невысокого интеллекта, мы ничего не видим. Течение приступообразно-прогредиентное.

А. Г. Меркин. Во-первых, по поводу анамнеза изначальной олигофрении. В школе демонстрирует вполне приличные успехи по математике. Что же здесь такого олигофренического? Интеллект у него невысокий, но никто от него не требовал глубоких философских знаний. Как трактовать детский гиперкинетический синдром, как резидуальную «органику» или как шизофренический продром? Нетрудно заметить, что все расстройства, которые мы видим, локализуются в первую очередь в двигательно-волевой сфере и в сфере мышления. Это расстройства влечений: амбивалентность, амбитендентность. Фактически в статусе больного сейчас мы видим гебефреническую симптоматику. Вопрос в том, когда это все появилось. Видимо, достаточно давно и именно это создает ложное впечатление об олигофреноподобном дефекте. Хотя, на мой взгляд, здесь можно говорить о приступообразно-прогредиентной шизофрении с гебефреническими кататоническими включениями.

— Какие кататонические включения? — Они должны были быть. Хотя бы по анамнезу можно все это предположить.

— Как лечить больного? — Это сложнее, так как больной уже попробовал все и в больших дозах. Мне кажется, что здесь надо подбирать монотерапию.

А. В. Павличенко. В статусе главное — это расстройство внимания и чрезмерная отвлекаемость больного. Отвлекаемость походила на идею отношения: когда его спрашивали, он думал о чем-то своем, смотрел на пианино и думал о чем-то другом. Аффект неустойчив, изменчив на протяжении беседы. Гипоманиакальный, с элементами дурашливости поменялся на истощаемый, астенический, но не на апатический. Он быстро истощился. Если вначале мимика была довольно живая, то в конце беседы она стала немножко другой, он более кратко отвечал на вопросы. Это проявлялось и в психологических тестах. Мышление конкретное, что особенно ярко больной продемонстрировал в толковании пословиц. Если говорить о статусе в целом, то он олигофренический, дементный. Органические расстройства имитируют процессуальные. Он сказал «да» потому, что совсем о другом думал, просто смотрел на кого-то из аудитории. Также и продуктивные расстройства. Трудно сказать, есть ли у него псевдогаллюциноз. Он даже не может осознать, как он слышит «голоса». Сейчас он скажет, что слышит ушами, через несколько минут скажет, что слышит внутри головы. В анамнезе тяжелые роды, асфиксия, тяжелая черепно-мозговая травма в два года, гиперкинетические расстройства поведения, которые привели к тому, что ему поставили диагноз: «Олигофрения». Умственный дефект был не столь глубокий, если он смог учиться во вспомогательной школе, справляться с механической работой и как-то адаптировался. В 22 года был эпизод галлюциноза, который был спровоцирован экзогенией, наркозом и операцией. Клиника истинного галлюциноза в послеоперационном периоде хорошо описана. Галлюциноз быстро ушел на терапии. После этого были многочисленные колебания настроения, не циклотимического регистра. Как оценить эти аффективные колебания: как органические аффективные психозы после черепно-мозговой травмы или как аффективные психозы в рамках энцефалопатии, психоорганического синдрома? Энцефалопатический вариант тоже допускает аффективные расстройства, расстройства влечений. Повторная экзогения способствовала тому, что на олигофреническую симптоматику легла органическая патопластика. Мне кажется, что он снижается по органическому типу. Не только потому, что у него была пресловутая вредность, но и потому, что у него была тяжелая медикаментозная терапия с высокими дозами нейролептиков. О таком патопластическом органическом фоне медикаментозной терапии тоже надо думать. У нас было несколько таких больных в отделении. Медикаментозные галлюцинозы могут исчезать после того, как мы прекращаем терапию. То есть сама медикаментозная терапия может приводить к галлюцинозу. Очень интересно, что у него галлюциноз прекратился на диакарбе и небольшой дозе неулептила. Можно говорить, что это галлюциноз не шизофренический, а органический. Сегодняшний статус и анамнез говорят о диагнозе: «Олигофрения в стадии дебильности с психотическими эпизодами и аффективными расстройствами». Условно можно сказать, что это двойная «органика». Ранняя «органика», олигофрения, соединившаяся с «органикой», приобретенной в течение жизни. В этом случае медикаментозная терапия дала органические стигмы, которые замечает невролог. Есть и сосудистые расстройства. Окулист отметил в 30 лет сосудистую ангиопатию. По поводу лечения. Неважно, оцениваем ли мы больного как органика или как шизофреника, лечение должно быть симптоматическое. Аффективные расстройства надо лечить с учетом повышения порога судорожной активности. Галлюциноз нужно купировать препаратами с минимальным побочным экстрапирамидным действием.

Ведущий. Я хочу сказать, что больные, у которых можно увидеть эндогенный процесс и «органику», всегда вызывают дискуссию. Все зависит от точки зрения врача, от трактовки тех или иных расстройств. Здесь все время говорилось об олигофрении, о дебильности. Я уже рассказывал как-то, что когда сдавал экзамен по психиатрии в институте и тогда еще не собирался становиться психиатром, у меня один из вопросов в билете был про олигофрению. Я довольно бодро рассказал, что такое идиотия, имбицильность, дошел до дебильности и стал рассказывать, что дебилы успешно работают в мастерских. Преподаватель на меня грустно посмотрела и сказала: «Вы не очень хорошо знаете этот материал. Дебилы кафедрами заведуют». Это я надолго запомнил. Потом я встречался с многими дебилами, которые не только кафедрами заведовали.

Наш больной всегда во всех психиатрических аудиториях будет вызывать споры. Статус можно квалифицировать как слабоумие. Перед нами слабоумный человек. Какое это слабоумие: шизофреническое или органическое? Вспомните, как он вошел. Он вошел с застывшей нелепой улыбкой, сел свободно, всех осмотрел, не стеснялся. Очень отвлекаем. Я обратил на это внимание, как на очень важный симптом. Когда больной в остром состоянии отвлекается на каждую мелочь за счет острой дезорганизации мышления, то у него аффект недоумения, растерянность, часто вместе с диффузным чувственным бредом. А наш больной не растерян, он просто отвлекаем. Как у ребенка, все, что попадает в поле зрения, вызывает интерес и отвлекает от беседы. Вряд ли это желание скрыть от нас некие бредовые расстройства, что бывает при бредовой недоступности. Однако отрывочные идеи отношения как осколки аффективно-бредовых образований у него, возможно, имеются. Он согласился с тем, что больные говорят о нем, ругают его за спиной, а иногда хвалят. Частично ему сложно верить, так как аффективные расстройства у него все же есть. Они указываются при всех стационированиях и подчеркивается их быстрая смена, вплоть до смешанного аффекта. В статусе имеются вербальные галлюцинации. Точно определить их локализацию сложно, но все же больной показывает рукой на висок, говорит, что слышит их внутри головы. По-видимому, галлюцинации имеют комментирующий и императивный характер, содержание их часто неприятно больному, поэтому он уклонился от ответа. Мы уже не раз обсуждали, что локализация галлюцинаций не является обязательным признаком истинных или псевдогаллюцинаций. Важны их отчужденность, феномен сделанности. Важно отметить также, что имеющиеся у больного комментирующие галлюцинации более патогномоничны для шизофрении. Это же можно сказать и о сексуально окрашенных императивных галлюцинациях, которые постоянно присутствуют у больного во время обострений и сопровождаются извращенной сексуальной расторможенностью.

Здесь говорили о галлюцинозе. Галлюциноз или галлюцинации? Есть различие, и оно очень важно. Галлюцинации могут быть обильные, частые, а галлюциноз характеризуется массивностью, неотступностью, постоянством. Больные с галлюцинозом очень малокурабельны. Их не надо путать с носителями «голосов». Те постоянно галлюцинируют, но галлюцинации не особенно влияют на их поведение. А настоящие галлюцинозы очень резко меняют поведение больных. Поэтому мы часто видим галлюцинаторную парафрению у молодых людей. Больной с пышным хроническим парафренным бредом, а по возрасту он никак не соответствует бредовой парафрении. Оказывается, что все содержание парафренного бреда черпается из галлюцинаций. Таких больных довольно много. У нашего больного галлюциноза нет. Галлюцинации у него то появляются, то исчезают.

Теперь о его сознании болезни. Когда мы обращаемся к критике больного, то тем самым пытаемся определить, насколько он сохранен. Наш больной сразу соглашается с тем, что он психически болен. Свое поведение в дебюте болезни определяет как поведение «психа», а про галлюцинации сказал, что не будет об этом говорить, что это «страшная болезнь». Довольно странно от слабоумного органика услышать такое определение. Я согласен с тем, что у больного имеется полиморфизм статуса. Это не полиморфизм у приступообразно-прогредиентного больного в остром состоянии, в рамках законченного синдрома, например аффективно-бредового. У нашего больного полиморфизм, фрагментарность скорее ближе к большому синдрому при ядерной шизофрении.

Так какое же слабоумие у нашего больного: органическое или шизофреническое? Предположим, органическое: читает детские книжки и не может о них рассказать, конкретно и суперпримитивно толкует пословицы, говорит о работе переплетчика, по-детски отвлекаем, путается в простых вычислениях, хотя упрощенный вариант крепелиновского счета выполняет относительно успешно. Кстати, я согласен с тем, что он не очень истощился, а отказ продолжать беседу скорее не от истощения, а от пресыщения, что, как мы раньше слышали от наших психологов, свойственно скорее психопатам. Так, если это органическое слабоумие, то когда оно сформировалось? В детстве? Нет, тогда было некоторое снижение, обусловленное асфиксией в родах и травмой головы в 2 года. Но больше было неправильное поведение, характерное для ранней «органики»: гиперактивность, взрывчатость, реакции протеста. В то же время быстро адаптировался во всех детских коллективах, пел, рисовал, танцевал, быстро научился читать и писать, хотя и учился во вспомогательной школе. Получал четверки по математике, пятерки по русскому языку и литературе, помогал товарищам в учебе. Хорошо окончил школу, мог учиться и дальше, но не разрешила мать (кстати, стоит обратить внимание на ее характер). Несколько лет нормально работал в типографии и не уборщиком, не грузчиком, а брошюровщиком. К 22 годам стал тихим, послушным, ничем особенно не выделялся. Когда же и какая «органика» могла сделать его таким слабоумным? Некоторые органические знаки отметил невропатолог: есть сосудистая ангиопатия на глазном дне, отрицательная динамика ЭЭГ, заинтересованность лобной и затылочной доли на МРТ, признаки некоторой гидроцефалии. Возможно, некоторые из этих расстройств были у него с детства. Но для такого органического статуса и психоза требуется неуклонное нарастание некоего органического процесса, который якобы протекает с 22 лет, то есть уже 8 лет. Что это может быть за процесс, не ясно.

С другой стороны, заболевание началось исподволь, после повторных психических травм в возрасте 21 года. Стал вялый, апатичный. Через неделю после наркоза, видимо, появились вербальные галлюцинации, а через месяц возникло галлюцинаторное возбуждение. С этого времени заболевание протекало достаточно однообразно с короткими терапевтическими ремиссиями. Кроме галлюцинаций, которые так и не получили бредовой трактовки, на первый план выступили частые расстройства настроения либо в виде апатии, либо в виде нелепого возбуждения с извращенной сексуальной расторможенностью. В это время больной был похож на гебефреника. Фактически нарастал грубый дефект, который вбирал в себя и органическую, и процессуальную симптоматику. В настоящее время, если бы мы не знали о наличии у него «органики», то могли бы поставить ему процессуальное дефектное состояние, близкое к конечному. Я склоняюсь именно в пользу такого диагноза: «неблагоприятно текущая недифференцированная шизофрения, сочетающаяся с выраженным резидуальным поражением ЦНС сложного генеза». Подобную клиническую картину можно наблюдать у больных с рано начавшейся ядерной шизофренией. К 15–16 годам бывает трудно сразу сказать, кто перед тобой: слабоумный диспластичный органик или дефектный шизофреник, где резидуальные кататонические расстройства сродни органическим. По поводу терапии. В целом, симптоматическая терапия давала кратковременные ремиссии, но якобы из-за побочных экстрапирамидных расстройств больной ее прекращал. Надо отметить, что, несмотря на высокие дозы препаратов, побочные расстройства у него сейчас и ранее в стационаре не были очень выраженными. В начале терапии был, видимо, пароксизмальный экстрапирамидный синдром в виде окулогирного криза, затем наблюдались экстрапирамидно-психотические обострения (по И. Я. Гуровичу), когда побочные расстройства нейролептиков усиливали продукцию (галлюцинации).

Что в настоящее время у больного из побочных расстройств? Пожалуй, только тремор пальцев рук. Мышечный тонус повышен незначительно. Симптома «зубчатого колеса», характерного для экстрапирамидных расстройств, я у больного не выявил. Походка у него не паркинсоническая. Трудно сказать, существуют ли у него такие, характерные для экстрапирамидных расстройств симптомы, как акатизия или тасикинезия. Напомню, что акатизия — это стремление все время менять положение тела: больные крутятся в постели, не могут найти удобное положение, а тасикинезия — это то, что заставляет больного все время ходить, передвигаться. У больных, которые лечатся постоянно в острых отделениях нейролептиками, так или иначе присутствуют эти расстройства.

Как лечить его дальше? В целом так, как и лечили, но чаще использовать дегидратацию, витаминотерапию, антиоксиданты. Перед выпиской рекомендуется назначать нейролептики-пролонги. Теперь попросим доктора Гребнева сообщить нам о диагнозах профессоров, которые консультировали нашего больного.

Врач-докладчик. Больной был консультирован профессором С. Ю. Циркиным. Диагноз: «Гебефренная шизофрения. Течение эпизодическое с нарастающим дефектом». Еще больного смотрел заведующий кафедрой психиатрии профессор А. М. Резник. Диагноз: «Органическое шизофреноподобное расстройство. Деменция в связи со смешанными заболеваниями».

14. Трансформация диагноза

Семинар ведет проф. В. Г. Ротштейн

Врач-докладчик С. В. Исмаилова

Вашему вниманию представляется больная С., 1950 года рождения. Поступила в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 03.07.2000 г.

Анамнез. Наследственность психическими болезнями не отягощена. Мать работала много лет прачкой, по характеру трудолюбивая, сильная, периодами «жесткая», настойчивая, настояла на переезде из Алма-Аты в Москву, когда отец потерял работу, а больной было 3 года.

Отец работал машинистом. По характеру мягкий, покладистый, трудолюбивый, умер в 53 года от инсульта. В семье взаимоотношения всегда были ровные, доброжелательные.

Наша больная в детстве перенесла скарлатину без осложнений. В остальном росла здоровой, веселой, активной. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо, успевала помогать матери по хозяйству и заниматься общественной работой. Имела много друзей, участвовала в художественной самодеятельности, занималась спортом, активно помогала отстающим, нравилось быть нужной другим. Менструации с 13 лет. Гинекологический анамнез без особенностей. В 1968 г. поступила вместе с подружкой в Институт химического машиностроения на вечернее отделение, так как на дневное было трудно поступить. Через полгода бросила учебу из-за размолвки с подругой. На следующий год поступила в тот же институт на дневное отделение. Училась успешно, по-прежнему была общительной, много занималась общественной работой, «всегда на виду». Отличалась влюбчивостью. Познакомилась с молодым человеком, встречалась с ним в течение нескольких лет. Вместе с друзьями и с молодым человеком ходили в походы на байдарках. В возрасте 25 лет вышла замуж. Выяснилось, что муж «тихо пьет», бил ее, пропивал вещи, был против рождения детей. Больная была вынуждена делать медицинские аборты. Через 1,5 года развелась с мужем, жила с матерью, училась в институте.

В 1973 г. закончила институт, по распределению работала сначала в институте информации, затем 20 лет — в авиационном НИИ. Имела репутацию ответственного, добросовестного, отзывчивого человека, «висела на доске почета», встречалась с друзьями, ходила на вечеринки. В 29 лет вышла замуж повторно, муж был старше ее на 13 лет. Во время беременности наблюдалась врачами по поводу резус-конфликта. Родила ребенка, который неожиданно умер накануне выписки из роддома от пневмонии. Тогда впервые на 2 недели возникло постоянно подавленное настроение с тоской, апатией, казалось, что мир вокруг «мертв». Перенесла ангину с подъемом температуры до 40°C. Вышла из депрессии самостоятельно, появилась уверенность, что «обязательно родит двух детей». Решила забеременеть от человека с резус-отрицательной кровью. Нашла такого и в 32 года родила здоровую девочку. Через 1,5 года вновь вернулась к работе.

С мужем отношения не складывались, и по ее инициативе они разошлись, когда дочери было 2,5 года.

В 1985 г. поступила в аспирантуру, ездила в командировки, занималась общественной работой, пыталась в промежутках между работой ухаживать за дочкой, которая воспитывалась бабушкой. В этот период больная стала быстро уставать, ночами беспокоили боли в области сердца, «жила на кофе». Ночами работала над диссертацией. В 1987 г. появилось ощущение, что больше не может работать, «мозг сейчас закипит», испытывала физическую боль «внутри головы» от того, что нужно думать. В связи с этим давала себе отдохнуть 7–10 дней.

С 1987-го по 1992 г. эти состояния повторялись трижды. В 1992 г. защитила кандидатскую диссертацию. Казалось, что полна сил и все сможет. Настроение, судя по всему, было немного повышенным. Но вскоре из-за реорганизации на службе пациентке пришлось искать другую работу, так как платили очень мало. Семья жила очень бедно, недоедали. В 1997 г. перешла в военную академию лаборантом, где в перспективе обещали преподавательскую работу. При низкой зарплате объем работы был очень большим, приходилось работать ночами. Больная крайне уставала, чувствовала, как «голова внутри визжала», а она «ее насиловала», была физически и психически истощена. Пыталась работать в торговле, затем лаборантом в химической лаборатории.

Постепенно утратила надежду найти работу в Москве. Появилось ощущение, что просто умирает от слабости и истощения. Поехала прощаться с друзьями, которые предложили ей в долг денег, чтобы она купила дом под Костромой. Заняла денег и переехала в деревню, где купила дом и пасеку. Мать и дочь отказались переезжать с ней. Дочь должна была поступать в институт, поэтому переезд был отложен. Пациентка тяжело переживала разлуку с близкими, обвиняла себя в том, что не может обеспечить их материально. Пыталась как-то устроить свой быт на новом месте. Поступила на работу в сельский магазин, обрабатывала огород, занималась пасекой. Очень уставала. За последние 1,5 года потеряла в весе 25 кг.

В первых числах мая 2000 г. была найдена друзьями у нее дома без сознания. «Скорой помощью» была госпитализирована в больницу пос. Нерехта под Костромой. Помнит, что ее осмотрел психиатр, что она плакала от бессилия и безысходности. После осмотра была стационирована в острое отделение психиатрической больницы пос. Никольское под Костромой. Испытала чувство страха, шок от того, что находилась в психиатрической больнице, среди психически больных, чувствовала выраженную слабость, настроение было подавленным, тревожным. Через 3 дня пребывания в остром отделении ее перевели в санаторное отделение, где лечилась 3 нед. Перед выпиской пропал аппетит, появилось отвращение к еде, но скрыла это от врача из-за того, что ей было психологически тяжело там находиться.

Выписана 26.05.2000 г. Дома все лекарства сразу же выбросила, так как была уверена, что ничего страшного с ней не случилось, все, что происходит с ней, — неправда. Вернувшись домой, застала дом разграбленным, пчелы на пасеке погибли. Испытала сильное потрясение от всего увиденного, начала сильно заикаться, ничего не ела. В тот же день, посоветовавшись с друзьями, решила уехать в Москву, так как не могла больше находиться в деревне из-за всего происходящего. Дома нашла своих близких крайне озабоченными тяжелым материальным положением. В течение недели искала работу, но не нашла. Не ела, плохо спала, снились кошмары. Уходила из дома, поскольку ей казалось, что стены дома давят на нее, не могла там оставаться. 4.06.2000 г. была найдена матерью дома во время приступа, при котором голова была сильно запрокинута назад (больная сидела на стуле), свело мышцы шеи, почти не могла дышать, хрипела. «Скорой помощью» госпитализирована в ГКБ № 33 по поводу затрудненного глотания, спазма жевательной мускулатуры, заикания, сильной слабости в нижних конечностях.

19 июня на фоне лечения появилось небольшое улучшение: смогла пить бульон через соломинку. Выписана с диагнозом: «Синдром вегетативной дистонии, астено-депрессивный синдром». Рекомендовано обратиться в ПНД. Дома перенесла ангину, но лечилась домашними средствами, так как не было денег ни на лекарства, ни на еду. Физически еще более ослабела.

Настроение было резко сниженным, испытывала чувство тоски, тяжесть, «комок» за грудиной. Не спала, не ела. Испытывала затруднение при совершении любого действия, например переходе через дорогу. Не читала, не смотрела телевизор, с трудом переносила громкие звуки и свет, появилось отчуждение к близким, высказывала идеи самообвинения. Беспокоили назойливые мысли о материальных трудностях, сомневалась во всем. Обратилась в ПНД с просьбой о госпитализации и была стационирована в ПБ № 3.

Соматический статус. Резко пониженного питания. Кожные покровы бледные. Дыхание жестковато. Единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. АД 115/70 мм рт. ст. Зев чистый, спокойный, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный. Язык умеренно обложен беловатым налетом. Анализы в пределах нормы.

Неврологический статус. Астенизирована. Зрачки равные. Движения глазных яблок в полном объеме. Фотореакции сохранены. Лицо симметрично. Глотает свободно. Очаговой симптоматики со стороны ЦНС не обнаружено. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы равны. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Нарушений чувствительности нет. На ЭЭГ без очаговых нарушений. Смещения М-эхо нет. Третий желудочек расширен.

Психический статус. При поступлении больная ориентирована правильно. Контакту доступна. Сетует на материальные затруднения, на отсутствие улучшения жизни своих близких. При упоминании о дочери плачет. При этом отмечается затруднение речи, проглатывает слова. Рассказывает, что попытки найти работу (все равно какую) оказались неудачными. Испытывает угрызения совести из-за этого, отчаяние от безысходности в этой ситуации. Суицидальные мысли категорически отрицает. Дает согласие на лечение в психиатрической больнице. Поступила в острое отделение 3 июля. На фоне лечения отмечалось небольшое снижение депрессивных расстройств. Больная начала самостоятельно есть, общаться с окружающими, перестала плакать. 13 июля переведена для продолжения лечения в санаторное отделение, где повторился приступ без потери сознания с запрокидыванием головы назад, с тризмом жевательной мускулатуры, который длился около 15 мин и был купирован внутримышечным введением реланиума. После чего 10 августа больная вернулась в острое отделение с ухудшением состояния, где проводилась терапия амитриптилином, аминазином, неулептилом. Состояние было относительно удовлетворительным, но периодически приступы повторялись. 11 сентября больная переведена снова в санаторное отделение. Отмечались депрессия с тоской за грудиной, плаксивостью, астенией, тревогой, склонностью к самообвинению, отсутствием аппетита. Испытывала чувство сжатия, в виде двух дуг, которые появляются у нее в эпигастральной области, сжимая область эпигастрия. Были присоединены аурорикс в дозе 300 мг/сут., транквилизаторы и средние дозы нейролептиков. На фоне лечения наметился постепенный регресс депрессивной симптоматики. Больная стала немного активнее, уменьшилось чувство тоски, «ком» за грудиной не ощущала. Стала активнее общаться, ходила на прогулки, ждала маму, хотя раньше это было в значительно меньшей степени. Сон восстановился, появился аппетит, но остались выраженными астенические расстройства. Крайне высокая степень утомляемости: к вечеру больная чувствует себя как «выжатый лимон». Снижена память. Периодически, после каких-то эмоциональных нагрузок, возникает приступ в виде спазма шейных мышц и, в меньшей степени, тризма жевательной мускулатуры. Самостоятельно справиться с этим не может. Испытывает ощущение «магнита» в затылке, который буквально «приклеивает» ее голову к подушке. На сегодняшний день психический статус в основном определяется астеническими расстройствами.

Заключение психолога. Больная первый раз обследовалась 18 сентября. Растеряна, тревожна, фон настроения значительно снижен; голос тихий, срывающийся, иногда заикается. Жалуется на слабость, тревогу, нарушение работоспособности. При этом смысл обследования понимает, задания выполняет. Работает тяжело, с паузами и остановками, астенизировано, медлительно, каждое действие дается ей с большим усилием. Память значительно снижена. Динамика: 4, 6, 8, 9 и отсроченное воспроизведение с большим трудом 6 слов. Произвольное опосредование не улучшает запоминания, т. е. воспроизвела по методу пиктограмм 6 слов из 11. Значительно нарушена способность к концентрации, сужен объем внимания. Астенизация такая, что классическое обследование пришлось проводить 2 раза. В этот момент истинный интеллектуальный уровень определить было трудно из-за тяжелого состояния больной. В настоящее время продуктивность умственной деятельности крайне низкая: испытывает затруднение при выполнении простых заданий. Категориальный уровень решения задач доступен, допускаются отдельные ошибки, связанные с субъективно-аффективной установкой мышления. При более-менее правильно сделанной классификации объединяет уборщицу с лыжником: «поработал — отдохнул». Легко выполняет только задания, не требующие ориентировки в новом материале, например, пословицы объясняет правильно. Не справляется с устным счетом, испытывает затруднения при выделении существенного. Ассоциативный процесс замедлен, затруднен, ассоциации инфантильны, эгоцентричны, аффективно окрашены. На слово «болезнь» — человечек плачет, на слово «страх» — страшное существо. На слово «ссора» рисует череп с перекрещенными костями, говорит, что смерть ближе всего к ссоре. На слово «разлука» рисует стрелу, вылетающую из лука, что означает: стрела разлучается с луком. Суждения с налетом расплывчатости, чего при первом обследовании не было. Графика указывает на астенизацию и легкость возникновения тревожных реакций. Проективные методы показывают личностную незрелость, инфантильность, имеет место тревожность, аффективная неустойчивость, регрессивная реакция в ответ на стрессы, т. е. паника, чувство беспомощности, потребность во внешней опоре и поддержке, нереалистичность предлагаемых выходов из ситуации. Отмечается также выраженное депрессивное состояние, усталость, потребность в отдыхе. Таким образом, на первый план выступает тяжелое депрессивное состояние, сопровождающееся значительным снижением работоспособности, астенизация, ослабление памяти, идеаторная заторможенность, медлительность, снижение концентрации и объема внимания, общее снижение продуктивности умственной деятельности. Отмечается личностная незрелость, инфантильность, беспомощность, регрессивные тенденции, усталость, легкость возникновения тревожных реакций. Спустя полтора месяца стала существенно меньше астенизация, уменьшилась депрессия. Сохраняется аффективная дезорганизация мышления, испытывает трудность выбора правильного решения, не может выполнить простые задания, впадает в состояние близкое к ступору. При этом можно выделить отдельные неадекватные ассоциации.

Вопросы врачу-докладчику

• Скажите, пожалуйста, есть ли положительная динамика в соматическом статусе? — У нее улучшился аппетит, ест самостоятельно, спокойно, поправилась на 10 кг. Внешне выглядит спокойной, менее тревожной и апатичной, но истощаема. Физически слаба. Ее первоначальный вес был на 15 кг выше.

• Как она проводит свободное время? — В свободное время она ходит на прогулки, общается с другими больными, с мамой, смотрит телевизор.

• Долго ли она смотрит телевизор и гуляет? — Нет. На какие-то длительные прогулки у нее не хватает сил. Энергетический потенциал значительно снижен.

• С какими пациентами она общается и на какие темы? — Обсуждает оформление группы инвалидности, так как материальное положение семьи очень трудное.

• Проводилась ли психотерапия? — Больная занималась с психотерапевтом. Было несколько сеансов. В связи с отпуском занятия были прерваны, но эффект был неплохим: уменьшилась депрессия. Сейчас мы решили повторить цикл занятий, но, к сожалению, усилились приступы. Субъективно она чувствует улучшение от общения с психотерапевтом, но после гипнотерапии приступы участились.

• Рентгенография черепа проводилась? — Да.

• Там все нормально? — Да.

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

— Проходите, пожалуйста. Садитесь. Как Вы себя чувствуете? Лучше Вам стало? — Да, лучше. — В чем стало лучше? — Я, прежде всего, перестала заикаться, зубы разжались. — Что значит «зубы разжались»? — Я, когда поступила в больницу, у меня были зубы сжаты. Я не могла есть. Потом, тоска за грудиной, она «размылась», я ее уже не чувствую. Настроение стало таким, что хочется выздороветь, «подняться». — А чего не хватает для того, чтобы Вы себе могли сказать: «Я здорова»? — Слабость сильная. Появился какой-то магнит. — Что за магнит? — Первый раз я его почувствовала, когда приехала в Москву в конце мая. До этого я лежала в больнице в Костроме. — Вы почувствовали этот магнит, когда Вы после костромской больницы приехали в Москву? Как Вы его почувствовали, что это такое? — Я села на стул, меня стало тянуть назад. — Вы почувствовали, что Вас стало тянуть назад, или Вы почувствовали, что в голове есть какая-то железка, вроде магнита? — Мне казалось, что это, как магнит. Я пыталась этому препятствовать, но голову тянуло назад. — Значит, когда Вы говорите: «как магнит», то это Вы образное выражение употребляете? Просто Вы так объясняете свое ощущение? — Да. — Это не значит, что Вы в голове чувствовали какой-то посторонний предмет? — Нет. — Вы чувствовали, что Вас клонит назад, что Вы не можете удержать голову, одновременно у Вас челюсти сжались? — Это произошло уже потом. Это произошло после. — Сначала Вы почувствовали, что Вас клонит назад? — Да. Сначала наклонились шейные позвонки, а потом стала грудь наклоняться так, что я не могла сидеть, начала задыхаться. — Настолько Вас согнуло, что Вы начали задыхаться? — Да, очень больно было. — В таком состоянии Вас нашла мама? — Да. Она пошла гулять с собакой, а когда вернулась, я уже хрипеть начала, потому что хотела позвать на помощь, но в горле пересохло все. — Это случилось совершенно неожиданно для Вас? Вы перед этим чувствовали себя прилично? — Перед этим мне было не очень хорошо в том плане, что у меня был стресс, когда я из больницы в Костроме вернулась, дом был разорен. Мне пришлось возвращаться в Москву. Я уже есть не могла. — Значит, началось все с того, что магнит появился, или с того, что Вы не смогли есть? — Сначала я есть могла, рот у меня открывался, а после стресса, после магнита, когда подносила ложку ко рту, зубы стали сжиматься. — Еще раз по порядку. Вы выписались из костромской больницы, обнаружили, что дом Ваш разорен и что Вам надо ехать в Москву, вслед за этим какие начались расстройства: с едой или с магнитом? — Я не могла есть. — Потому, что челюсти не разжимались? — Нет. Просто не было аппетита. Я ничего не могла есть, потому что меня тошнило от еды. — Просто организм не принимал пищи? — Да. Еще я начала заикаться. — Еще что появилось? — Потом я перестала спать. Еще я не могла находиться в квартире, мне обязательно нужно было выйти на улицу. — Почему Вам нужно было выйти на улицу? — Было такое чувство, что я задыхаюсь в квартире. Когда я ложилась спать, я не могла голову класть на подушку, начинала задыхаться. — Что же Вы, голову держали на весу? — Я просто на высокой подушке спала. — На низкой подушке не могли лежать? — Да. — Потом какие расстройства появились? — Заикание появилось. Я стала искать работу, но ничего не получилось, я стала заикаться сильнее. Есть я уже совсем не могла. — Почему? — Тут, скорее всего, приступ произошел. Я могла только пить сквозь зубы. А на другой день после приступа у меня зажались губы, и я уже пить не могла. — Перед тем, как этот приступ случился, Вы расстроились, что-нибудь случилось? — Я была в каком-то напряжении. — Это Вы все время были в напряжении, а непосредственно перед приступом никакой неприятности не случилось? — Я переживала постоянно, потому что не знала, как жить дальше. Когда я возвращалась домой, у меня появилось чувство, что я могу сойти с ума, надо быстрее ехать домой. — А что это за чувство такое было? — Я сидеть не могла вообще. Я сидела на платформе и силой заставляла себя сидеть. Меня что-то заставляло вставать и ходить. — А что именно заставляло вставать? Тревожно было? — Я не знаю, не могу сидеть и все. — А голова как в это время работала? — Тяжесть была, во-первых, тоска усилилась. От тоски в груди давило сильно и под ложечкой давило. Тоска и страх. — Страх чего? — Сойти с ума. — Не было в это время в голове какой-то «каши», когда мысли перебивают друг друга? Почему такая идея, что сойду с ума, а не умру, например? — Мне казалось, что я сейчас сознание потеряю. — Когда Вы уже у нас лежали, эти приступы все-таки повторялись, когда как магнит в затылке? — Сначала повторялся в 8-м отделении, но не очень сильно, а в 9-м отделении я уже чувствовала себя нормально. Думала, что меня скоро выпишут, но скоропостижно скончался мой бывший муж. Дочь в это время сдавала экзамены, и для нее это было такое потрясение, что она тоже может попасть в такую же больницу, и у меня снова приступ случился. Но он был не такой сильный. — Насколько я понял, приступов было несколько? — Да. — И каждый раз это было связано с какими-нибудь неприятными известиями? — Как поволнуешься. И после того, как пошла на психотерапию, показалось, что участились приступы. — Вы на сеансах психотерапии как-то нервничали, в напряжении сидели? — Нет. Я полностью доверяла врачу, потому что она по-человечески отнеслась и очень хотела помочь. — Почему усилились приступы, не понятно? — Не понятно. — Теперь я бы хотел спросить о Вашей прошлой жизни. Вы же очень успешно работали. Вы учились в аспирантуре, защитили диссертацию, правильно? Как же получилось, что Вы потеряли работу и оказались вообще не у дел? Как это произошло? — Я работала в оборонном комплексе. Перестали платить зарплату. Сначала платили с задержками. Я пять лет надеялась, что ситуация изменится. — Вы оставались на этом месте? — Да. У меня была очень интересная работа. Я думала, что учиться дальше буду. Мне всегда очень нравилось учиться. Потом надежды стали таять. Мы начали голодать, и я стала искать другую работу. — После того как Вы начали искать другую работу, Ваше материальное положение поправилось или, наоборот, ухудшилось? — Ухудшилось. — Так, что лучше бы даже не уходили с работы? — Может быть, даже и так. По крайней мере, там можно было как-то продержаться, а так пришлось начинать все с нуля. — Когда у Вас была трагедия с резус-конфликтом, помните? Вы приняли нетривиальное решение: забеременеть от человека, от которого не могло быть резусконфликта. Вам трудно далось это решение? — Нет. Просто с первым мужем у меня не складывались отношения. Было два аборта. Роды были. Я боялась, что со второй беременности, с третьей начнется конфликт. Я боялась, что в моей ситуации так и будет, а мне очень тяжело было бы выдержать еще одну трагедию. — Такой не очень приятный вопрос. Как же Вы вот так просто у людей спрашивали, какая у них кровь, резус-положительная или резус-отрицательная. — Ну, женщины вообще хитрые. — Как же здесь может проявляться эта хитрость. Как тут можно схитрить? — Я не знаю, как это получалось, но я старалась это сделать незаметно для человека. — Чтобы он не фиксировал внимание на этом? — Да. — Что это за ощущение под ложечкой, как будто два полукруга сжимаются? — Иногда бывает, что как будто стягиваются две дуги и хотят сомкнуться. — Внутри, в животе? — Нет. Под ложечкой. Как будто давит на всю поверхность, как будто что-то есть внутри и сжимает. — И по-прежнему сильно устаете? — Я, когда пол мою, то могу донести только треть ведра воды. — Это физическая слабость. А психологически? Вы устали, например, от нашей беседы? — Я пока не устала. Я быстро устаю, когда читаю. — Вы быстро устаете, потому что Вам не интересно читать? — Я напрягаюсь больше. — От чего Вы напрягаетесь? — Приходится концентрироваться, чтобы читать. — А Вам трудно внимание концентрировать? — Да. — Вы себя лучше чувствуете утром или вечером? — Когда сумерки, то тут однозначно хуже. Иногда бывает днем или вечером, но сумерки всегда хуже. — А утром как себя чувствуете? — Бывает, что хорошо, а потом как-то немножечко «наваливается». Но все равно сейчас стало намного легче, чем раньше. Вера появилась в то, что я выздоровлю. Я улыбаться стала. Раньше я ходила, у меня лицо было как бы сжато, я не могла расслабиться. А сейчас я могу спокойно разговаривать и улыбаться. — Скажите, пожалуйста. Вы сейчас понимаете, что Вы болеете? — Да, я понимаю. — А мне доктор сказал, что когда Вы выписались из костромской больницы, Вы сразу же выбросили все таблетки, потому что решили, что здоровы. — Я думала, что это просто случайность. Я думала, что я такая сильная, что я могу справиться с любой ситуацией. — Хотели думать, что никакой депрессии не было? — Я была в шоке от того, что я попала в эту больницу, потому что я такого просто не предполагала. Когда меня везли на машине, я думала, что меня везут в какую-то городскую больницу, где врачи более сильные. — Вас ведь друзья тоже нашли в остром состоянии перед тем, как Вас в костромскую больницу положили? — Я смутно это помню. Я помню, что, когда меня привезли в больницу, я заснула на стуле, а когда пришла врач, разбудила меня и сказала, что у меня был очень глубокий сон.

ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ БОЛЬНОЙ

• Как Вы считаете, с какого возраста Вы душевнобольны? — Я считаю, что я больна только вот сейчас. Хотя по жизни приходилось много плакать, но вроде поплачешь, а потом можешь опять смеяться.

• Ваша болезнь, как я понял, заключается в реакции на какие-то ситуации? — Да, я достаточно остро реагирую на предательство, меня предавали близкие друзья.

• С какого возраста Вы считаете себя больной? — Я всегда считала, что я здорова, а заболела совершенно случайно. Я вспоминаю Кострому и очень жалею, что я так рвалась из нее, потому что не знала, что болезнь может быть такой коварной.

• В чем коварство Вашей болезни? — Я думала, что уже не попаду в больницу, а оказалось, что попала очень быстро в еще более тяжелом состоянии.

• Вы по характеру как-то изменились за последнее время? — Да, характер у меня изменился. У меня раньше было много командировок, много встреч, много друзей, а сейчас я стала более замкнутой.

• Чем Вы это объясняете? — Тем, что все не клеилось, личная жизнь не складывалась. Я решила, что у меня дочка есть, буду ее растить, больше мне ничего не надо.

• Какой Вы были раньше по характеру? Такая живая, веселая, энергичная, общительная, а потом вдруг «скисали» ни с того ни с сего? — Обычно ни с того ни с сего не бывало, только если ситуация сложится так, что предадут, то плакать приходилось.

• А были состояния повышенного настроения, когда диссертация легко делалась, прилив энергии, казалось, что все под силу? — Такие ситуации тоже были. Были такие, что еще капля — и мозг не выдержит.

• Вы были веселой, любили шутки, прибаутки? — В любой компании всегда весело.

• Вы обследовались когда-нибудь у эндокринолога? — Нет. Я врачей не любила.

• Это ощущение «магнита» появляется в последнее время? — Оно иногда проявляется в слабой форме. Мне сейчас лекарства колют и все проходит.

• А как быстро проходит? — Мне укол сделают, я лягу, засну, а проснусь — уже все нормально.

• Если бы у Вас внезапно появились деньги или досталось наследство, Вы бы лучше себя почувствовали? — Я бы лучше себя чувствовала. Хотелось бы быть полноценным человеком. Потому что я хочу работать так, как я работала раньше.

• Значит, материальные трудности не главное в Вашей жизни, главное сейчас — Ваше состояние? — В данном случае материальное положение важно очень, потому что прежде всего нужно физически выжить и восстановиться. — Спасибо. До свидания.

Врач-докладчик. В нашей больнице пациентке поставлен диагноз: «Депрессивный эпизод умеренной степени с соматическими симптомами, истероконверсионные расстройства». Но, поскольку у пациентки состояние не спровоцировано психотравмирующими ситуациями, есть мнение, что это все-таки эндогенный процесс.

Ведущий. — Определите, пожалуйста, в какой системе диагностики Вы находитесь сейчас, в традиционной или в системе МКБ-10? — Если в традиционной, можно говорить о затяжной реактивной депрессии. И в качестве альтернативы предлагается диагноз: «Вялотекущая неврозоподобная шизофрения с соматофункциональными расстройствами». — Какие аргументы в пользу одного и в пользу другого? — В пользу первого диагноза свидетельствует начало всех патологических проявлений после каких-либо выраженных ситуационно обусловленных психоэмоциональных стрессов с типичной депрессивной триадой: снижением настроения, чувством витальной тоски, астенией, идеаторно-моторной заторможенностью. За вялотекущую шизофрению свидетельствуют сенестопатические ощущения, немотивированный страх, деперсонализация, нарастающий аутизм, снижение энергетического потенциала. — Вы склоняетесь к какому диагнозу? — Ко второму. — Спасибо.

ОБСУЖДЕНИЕ

Участник семинара. Действительно, в преморбиде это синтонная личность. Можно говорить даже о циклотимической личности. Она энергичная, активная, действенная, защитила диссертацию. И мы видим переход циклотимии в маниакально-депрессивный психоз. Считается, что в рамках циклотимии человек может стряхнуть с себя депрессию. Я видел таких больных. Но наступает этап, когда они сами уже не могут выйти из этого состояния. Психотравма спровоцировала, способствовала возникновению глубокой депрессии. В силу этого больная значительно снизилась, начались материальные проблемы, не могла устроиться на работу. В литературе мало пишется о психогении на фоне депрессии. Здесь как раз произошло это. Наслоились истерические реакции как защитные реакции, как первичные примитивные защитные реакции. На фоне психотравматизации больная остро переживает тяжелое материальное положение. Конечно, развивается астенический синдром, даже вплоть до органической микросимптоматики. Мы смотрим на истерию как-то очень легко. Раньше, лет двадцать назад, в диспансерах больным с истерией и психотравмой, которую нельзя было разрешить, давали группы инвалидности. Потому что ничего нельзя было сделать. У нашей больной тоже такая ситуация: психотравма не разрешается. Получается, таким образом, замкнутый круг. Можно поставить в настоящее время диагноз: «маниакально-депрессивный психоз с психогенной реакцией». Психогения не дает выйти из этого состояния. Лечение депрессии как-то смягчает картину, но выйти из ситуации не дает.

Ведущий. Да, диагноз здесь сложноватый. Я не могу забыть своих учителей, в частности Андрея Владимировича Снежневского, который призывал экономить собственные мозговые усилия. Он говорил: «Для того чтобы их экономить, нужно цепляться за решающие аргументы, отбрасывая пока второстепенное». Наша больная — яркий пример такого рода случаев, когда нужно прежде всего разделить, что главное, а что — нет. Первая депрессия возникла после смерти ребенка, потом семейные проблемы, материальные неполадки. Если мы в это погрузимся с самого начала, то наверняка потратим кучу времени и собственной энергии и ни до чего не доберемся. Поэтому давайте поступим иначе, как учил Андрей Владимирович. Давайте посмотрим на основные вещи, определяющие течение болезни у этой больной. Попробуем посмотреть, достаточны ли они для диагностики или нет. Я собираюсь рассуждать в рамках нашего традиционного представления о классификации психических болезней. Потому что с точки зрения МКБ-10 тут все достаточно понятно. Надо поставить несколько рубрик: повторный депрессивный эпизод в рамках биполярного расстройства плюс конверсии и плюс еще что-нибудь. И все будет в порядке. Это не очень интересно.

Теперь с точки зрения традиционной классификации психических заболеваний. Давайте попробуем определить ее статус. То, что он депрессивный, я думаю, ни у кого не вызывает ни сомнений, ни возражений. Правда, есть серьезные особенности. Во-первых, в нем присутствуют грубые истерические расстройства, грубейшие расстройства, до «дуги». Во-вторых, в статусе присутствует астения, тоже достаточно выраженная. Этот статус не позволяет решить диагностику, он только позволяет очертить круг дифференциальной диагностики. Это действительно может быть и маниакально-депрессивный психоз, и резидуальная «органика», поскольку астения такая выраженная, и, конечно, шизофрения, и реактивное состояние. Депрессия со всеми этими особенностями не способна исключить ни одного из этих диагнозов. Все это может быть в рамках любого из этих четырех заболеваний. Поэтому нам придется привлечь какие-то дополнительные особенности, лучше из статуса, а если не получится, то из анамнеза. Опять-таки, в целях «экономии собственных сил», постараемся исключить то, что исключить легче всего. Легче всего исключить, как мне кажется, «органику». По нескольким причинам. Во-первых, потому что астения у нее чудная, постоянная. Она не проходит от того, что больная здесь, будучи не нагружена никакой работой, остается в состоянии астении. Кроме того, она не может читать, потому что вынуждена напрягаться и быстро устает. При этом от достаточно длительной беседы здесь, в аудитории, которая предъявляет большие нагрузки, большие требования, она не испытывает чувства усталости. Это не органическая астения. К тому же, невропатолог ничего не находит, на рентгене ничего нет и т. д. Поэтому мне кажется, что легче всего исключить именно «органику». У нас остаются три возможности: маниакально-депрессивный психоз, реакции, шизофрения. Давайте дальше. Больная на протяжении своей жизни перенесла целый ряд аффективных фаз. Я насчитал их, как минимум, восемь. Первая была, несомненно, реактивно спровоцированная. Последующие трудно связать с очевидными психическими травмами. Формально описание ее статуса наводит, прежде всего, на предположение о маниакально-депрессивном психозе или циклотимии, в данном случае это не важно. Речь идет только о выраженности фаз и больше ни о чем. Но целый ряд вещей этому предположению противоречит. Я уже не говорю о тех особенностях статуса, который мы сейчас упомянули. Они не очень укладываются в представление о депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза. Здесь есть еще одно — личность. Настоящий маниакально-депрессивный психоз неразрывно связан с определенными особенностями личности. Когда я слушал анамнез, у меня вначале было ощущение, что именно так личность и описывается. Кстати, — упрек лечащему врачу. Анамнез собран не очень хорошо. Собран не анамнез жизни, изложена биография. Разница между анамнезом и биографией заключается в том, что биография есть перечень событий, которые пережил человек, а анамнез есть перечень психических статусов, которые были у человека на протяжении его жизни. А там об этом можно только догадываться. Так вот, вначале, когда она была влюбчивая, веселая, прекрасно училась, была всегда на виду, создавалось впечатление, что личность похожа на ту, которая присуща больным маниакально-депрессивным психозом. Но когда она потеряла первого ребенка, когда возникли сложности с резус-конфликтом, когда она подыскала себе партнера с резус-отрицательной кровью, то такое рассудочное поведение в рамках циклотимной личности быть не может. Ведь ее выбор сексуального партнера вообще не был связан с эмоциями. Он был связан, прежде всего, с необходимостью обеспечить нормальную беременность. Это абсолютно рассудочное поведение, чуждое циклотимным больным. Поэтому диагноз маниакально-депрессивного психоза ставится под сомнение. Дальнейшее течение болезни с появлением конверсионных расстройств и некоторых других, о которых я чуть позже упомяну, исключают этот диагноз. Реактивное состояние. Я не исключил его раньше, чем маниакально-депрессивный психоз, по одной существенной для меня причине. Вряд ли в аудитории есть хоть один человек, который бы мог предположить, что это чисто реактивная депрессия. Но дело в том, что в рамках шизофрении описана такая форма, как латентная шизофрения. Латентная шизофрения описывается так, что психозы у больных возникают как реактивные. По клинике они не обязательно бывают чисто аффективными, они бывают и бредовыми, и галлюцинаторными, но по генезу они всегда как бы реактивные. Они никогда не возникают без реактивной провокации. И с этой точки зрения можно порассуждать применительно к нашей больной. Не исключено, что здесь речь идет о латентной шизофрении, потому что большинство ее психозов провоцировались психическими травмами. Если посмотреть на длинник ее болезни, на то, что происходило, начиная с 30 лет, когда она первый раз перенесла депрессию (а сейчас ей 50) то видно, что болезнь прогредиентна. И это проявляется в двух полях. С одной стороны, у нее прогредиентная симптоматика: все больше и больше атипизируются депрессии. Они атипизируются путем прибавления к депрессии двух взаимоисключающих во всех случаях (кроме шизофрении) расстройств. Расстройств истерического регистра и расстройств навязчивого регистра. И тот, и другой регистр у нее присутствуют. У нее была паническая атака. Сегодня она рассказала об одной. Помните, она испугалась, что сходит с ума. Это паническая атака. Это регистр обсессивно-фобический. А с другой стороны, присутствие истерического регистра не нуждается в доказательствах, он налицо. Еще Снежневский в 1962 г. на своих лекциях говорил, что если вы видите и то, и другое одновременно у одного больного, то это шизофрения и других аргументов быть не может. Это первое поле, в котором прогредиентность проявляется с полной очевидностью. Второе — ее социальная адаптация. Посмотрите, что с ней произошло. Я понимаю, что были очень тяжелые годы, которые мы все пережили. Но подумайте: успешная аспирантка, защитившая диссертацию, любившая науку, начинает заниматься торговлей, потом какой-то пасекой. В торговлю, правда, многие из «оборонки» уходили, нечего было делать, но пасека, деревня. Это поступки, нелепость которых была очевидна даже ее семье. У меня есть одно замечание. Поскольку лечащий врач тоже склонен к этому диагнозу, я абсолютно не понимаю назначения гипнотерапии. Еще Кербиков говорил, что при шизофрении гипноз противопоказан.

Лечащий врач. — Она сама изъявила желание этим заниматься.

Ведущий. — Она может хотеть что угодно, но это решает врач.

Лечащий врач. — У нас на кафедре профессор Бурно успешно занимается гипнотерапией. Противопоказана гипнотерапия там, где есть бред психического автоматизма, бред преследования и т. п., где возможны неадекватные реакции.

Ведущий. — Но ведь у больной участились припадки, несмотря на то, что ей психотерапия очень нравится.

Лечащий врач. — Это как защитный механизм.

Ведущий. — Это объяснение, которое может быть правильным, а может быть неправильным. Факт заключается в том, что у больной участились припадки после психотерапии, которая ей очень нравилась. Нельзя больных шизофренией лечить гипнозом. Это шизофрения малопрогредиентная. Почему я в данном случае избежал термина «вялотекущая», предпочитая термин «малопрогредиентная», потому что вялотекущая в нашем сознании ассоциируется с непрерывным течением болезни. Здесь у больной есть очевидная приступообразность. Само наличие депрессии говорит о тенденции к приступообразности, а депрессия у нее несомненная. Это малопрогредиентная приступообразная шизофрения. И это важно потому, что дает шанс на ремиссию. Поэтому прогноз лучше, чем если бы это была просто непрерывная вялотекущая шизофрения. Это все, что я могу сказать. Есть какие-нибудь вопросы, несогласия?

Лечащий врач. — А ее конверсионные истерические расстройства в шизофрению укладываются?

Ведущий. — Конечно, укладываются. Они еще больше укладываются, потому что они очень грубы. Ведь известно, что самые грубые истерические расстройства бывают при эндогенных заболеваниях, а не при психопатии. Истерических припадков я очень давно не видел. А у нее даже «дуга». Дугу я видел один раз в жизни, когда выступал по телевизору Кашпировский. Тогда привезли из Казахстана больную, которая говорила, что он ее «закошпировал». У нее веки не открывались, и была самая настоящая «дуга», ее держали. Она шизофреничка, конечно.

И. С. Павлов. — Крепелин говорил, что слишком много истерии, подозрительно. Кречмер описал два типа циклотимиков: деловых практиков и беспечных любителей жизни. В деловых практиков она вписывается?

Ведущий. — Если бы мы смотрели больную, когда ей было 30 лет, после первой депрессии, я бы с Вами согласился, но с тех пор прошло еще 20 лет, и мы просто видим, что это за болезнь.

И. С. Павлов. — Но психологи не выявили у нее процессуальных расстройств.