Клинические разборы в психиатрической практике

• Когда Вы в институте рассказывали о строительстве коммунизма, это был период подъема? — Да. Я рассказывал о демократии, свободе слова, о том, что я потом через какое-то время услышал от Горбачева. Моя жена испугалась, позвонила моему родному брату, потом отцу, и они меня отвезли в больницу. Я тогда думал, что меня везут на аудиенцию к Брежневу.

• Депрессия и приступ, который Вы описывали, это одно и то же или разные вещи? Мог быть длительный приступ без депрессии? — Это одно и то же.

• Все-таки что это было за состояние: медленно соображаете, не могли понять, что написано на конверте, чувство растерянности, сомнение, нерешительность? — Я не мог сосредоточиться. Как будто бы не мои руки, не мои ноги, не моя голова. Речь становится медленная, неуверенная. — Тоска? — Сейчас уже поиск, как выйти из этого состояния. — Тревога есть? — Да. — Тревога без приступа? — В принципе, да. — Спать не можете? — После того, как я побывал в клинике неврозов, я уже знал, что может произойти и что нужно брать свои вещи и ехать туда. Когда у меня после развода с третьей женой произошло такое состояние, я не мог даже в магазин сходить. Отец взял мне талон к невропатологу, меня отправили к психотерапевту и так дальше. — Почему Вы не могли сходить в магазин? — Я не мог сосредоточиться, что выбрать, что купить. — Но физически Вы могли пойти в магазин? — Физически мог. Но я боялся, что соседи увидят меня в таком ненормальном состоянии.

• А когда Вы в зеркало смотрелись, Вы видели, что Вы изменились? — Да, конечно. — А что изменилось? — Я перестал за собой ухаживать, не мог улыбаться, не мог смеяться. Для меня это было ненормально.

• Вы с годами как-то по характеру изменились? — У меня сейчас есть желание учиться жить. Потому что в этой жизни я не жил, я просто прозябал.

• Вы говорили, что много работали с детьми, как это у Вас получалось? — Дети меня любили. Когда я уходил из школы, они очень жалели. Я помню издевательства надо мной, когда я еще учился в школе. Учитель говорил, что у меня руки не оттуда растут и все в этом роде. Я старался передать детям, наоборот, любовь.

• Что Вам вообще интересно в жизни? — Я сам хочу разобраться в этом. Я женился третий раз. Думал, что, вот, новая семья, другая жизнь будет, а она раз и обломилась. — В театр ходите? — Я ходил в театр. Мне сейчас, например, нравится заниматься «Орифлеймом» — шведской косметикой. — Продавать продукцию? — Предлагать. Продает компания. Я только предлагаю и оформляю заказы. — Почему Вы сейчас думаете о группе инвалидности, почему Вы не можете работать? — Из-за этого состояния. Я не знаю, когда оно наступит. Теперь я понимаю, что это не связано с алкоголем. — Но сейчас этого состояния нет и Вы могли бы работать? — Мог бы, но я не знаю, куда устраиваться на работу. Мне мама все время говорила: «Если ты будешь плохо учиться, то будешь работать дворником». У меня был страх перед этой работой. Когда я действительно стал работать дворником, у меня началась депрессия. — А что мешает работать, депрессия или рассосредоточение? — Я думаю, что это два в одном.

• Какое у Вас сейчас настроение? — Ровное настроение. Сейчас я воспринимаю мир таким, какой он есть.

• У Вас в детстве были какие-нибудь травмы? — Меня в детстве часто били, и по голове тоже, поэтому я не знаю, что там было. Когда я понял, что надо дать сдачи, я перестал бояться. — У Вас потери сознания были? — Были. — Часто? — Не часто, но были. Я мог потерять сознание даже от вида крови. — У Вас менингита не было? — Нет. — Что Вы лучше переносите, умственные или физические нагрузки? — Умственные нагрузки лучше. — А в школе Вам одинаково хорошо давались математика, физика и гуманитарные предметы? — Нет. Я математику не понимал. — А с русским языком проблемы были? — Да. — Вы не могли запомнить правила? — Да, наверное.

Ведущий. — Если Вы будете активно заниматься своим здоровьем, то Вы сможете подчинить себе эту болезнь. Вы должны более активно себя вести, интересоваться, какие лекарства Вам дают. Вы устали от беседы? — Нет. — Спасибо, мы обсудим Ваши проблемы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Я расцениваю его состояние как становление ремиссии после перенесенного эпизода эндореактивной депрессии с тревогой, апатией, со склонностью к самоупрекам, с трудностями сосредоточения. Состояние началось осенью 2002 г. В его формировании участвовала психотравмирующая ситуация, но нельзя не отметить и признаки эндогенности: ангедонию, суточные колебания настроения, раннее пробуждение, потерю веса (около 5 %), типичные сезонные колебания. Заболевание манифестировало в школьном возрасте (препубертат) аффективными расстройствами биполярного характера, развивающимися преимущественно по эндореактивным механизмам. Анализируя анамнез, течение заболевания, можно отметить наличие депрессивной триады, а именно: депрессивный аффект, идеаторная и моторная заторможенность. Гипоманиакальные состояния проявлялись в виде повышения настроения, общительности, разговорчивости, повышения интереса к творчеству, спорту, противоположному полу. В доманифестном периоде (вплоть до юношеского возраста) отмечались невротические страхи темноты, которые носили частично реактивный характер. Личность больного можно расценить как циклоидную.

Диагноз по МКБ-10: «Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии с соматическими симптомами». Если расценивать по старой классификации, то это циклотимия.

Ведущий. — Как Вы расцениваете эти приступы? — Как депрессивное состояние. Первый приступ, который был в 16 лет, я расценила как патологическое опьянение. Там были элементы и депрессивной симптоматики. Но все последующие приступы я расцениваю как депрессивные. — Чем Вы его лечили? — Как только он к нам поступил, он получал 10 мг сонапакса 3 раза в день и амитриптилин 12,5 мг утром и 25 мг вечером, феназепам — 1 мг на ночь и хлорпротексен — 50 мг на ночь. Он ходит на лечебную физкультуру. Те жалобы, которые были при поступлении, редуцировались. Он вел достаточно активный образ жизни. Помогал в женском санаторном отделении. В отношении лекарств он не интересовался, но спрашивал, есть ли у нас водные процедуры, иглотерапия. Сейчас ходит на физиотерапию. — Вы у него «органику» не находили? — Никаких указаний на «органику» нет. Статус и поведение — не «органика».

А. В. Павличенко. Трудность в том, что нет объективных сведений о раннем развитии больного. Что в статусе? Он довольно уверенно держится, не истощается. Возможно, некоторая монотонность, обстоятельность, приходилось его периодически останавливать. Расстройств мышления не обнаруживается. Какой преморбид? Ближе к психастеническому: неуверенный, зависимый, легко подпадающий под различные влияния, с детскими страхами. Мне представляется, что есть что-то органическое. С 12 лет алкоголизация: пиво, водка. В 16 лет эти сложные состояния, которые в дальнейшем во многом будут определяющими. Мне представляется, что в них есть пароксизмальность. Потом зависимость от алкоголизации отошла, и психотравмирующие моменты могли спровоцировать эти приступы. Какова их структура? Была растерянность, было состояние «как во сне», была нечеткость восприятия окружающего, метаморфопсия, когда он не мог определить расстояние между предметами, элементы деперсонализации. Я бы оценил все это как измененное сознание. Профессор Гуревич выделял особое состояние сознания в клинике эпилепсии как вариант психических пароксизмов. Их называли пароксизмами с психосенсорными расстройствами, которые могли длиться от нескольких часов до двух недель. Мне представляется, что эти состояния надо рассматривать так же. Больной говорит, что накануне приступа была тревога, было предчувствие надвигающейся катастрофы, бессонница. Как это оценить? Мне кажется, как продромальные явления, предшествующие эпилептическому пароксизму. В его клинике могут быть аффективные расстройства в виде эквивалента. Это не циклотимические аффективные расстройства. Во-первых, инвертированность аффекта, во-вторых, отсутствие витального компонента, что важно для диагностики эндогенных депрессий. В них больше тревожного аффекта. Он отмечал связь этих расстройств с приступами растерянности. Психологическое обследование выявляет некоторые личностные особенности и расстройства мышления ближе к органическому типу. Можно предположить, что это органическое заболевание головного мозга неуточненной этиологии с психосенсорными пароксизмами и циклотимоподобными расстройствами настроения. К сожалению, отсутствует объективный анамнез. Лечение: возможно добавление небольшой дозы нейролептиков (хлорпротексена, сонапакса), использование противосудорожных препаратов.

А. Г. Меркин. В состоянии больного на первый план выходят черты дефекта как в сфере мышления, так и в эмоционально-волевой сфере. В анамнезе обращает на себя внимание аффективно-бредовой приступ с элементами чувственного бреда, растерянностью, колебаниями аффекта. Критика к своему состоянию формальная. В беседе не астенизировался. Я бы поставил диагноз: «Приступообразно-прогредиентная шизофрения с благоприятным течением». Лечение: небольшие дозы нейролептиков и антидепрессанты.

А. С. Мейснер. Эти состояния, о которых здесь много говорили, носят явно психотический характер. Это заболевание надо квалифицировать не как прогредиентную шизофрению, поскольку 27 лет болезнь течет и никаких выраженных изменений по шизофреническому типу нет, а как шизоаффективный психоз. Тем более, что надо решать вопрос о его инвалидности, поэтому диагноз циклотимия или ипохондрическое развитие, осложненное алкоголизмом, здесь не подходит.

М. Е. Бурно. В клинической психиатрии обычно немало по отношению к одному и тому же пациенту разных, исключающих друг друга точек зрения, поскольку каждый из нас клинически видит больного по-своему. Здесь ведь работает не голая логика, а, прежде всего, клинический психиатрический опыт, клиническое мышление, которым мы более или менее проникаемся еще в медицинском институте. Сразу скажу свой диагноз: «Малопрогредиентный шизофренический процесс с циклотимоподобным течением, осложненный алкоголизмом». Во-первых, пациент клинически личностно совершенно не похож на страдающего органическим поражением мозга, на «органика». Здесь нет ни ослабления памяти, ни заметной вязковатости мышления, ни эмоциональной слабости, ни истощаемости-раздражительности. Александр Юрьевич, вон, выдохся к концу беседы, а больной — «как огурчик». Где тут психоорганические расстройства, показывающие, доказывающие нам органическое повреждение мозга? Во-вторых, мне не видится здесь и отчетливых алкогольных изменений личности. Он не похож личностно на алкоголика при всем тяжелом алкогольном анамнезе. Нет алкогольной нивелировки, огрубения, оскудения личности с характерным алкогольным благодушием. Пациент производит довольно приятное впечатление интеллигентного человека. Разве что возможно клинически заметить, что он эмоционально отрешен, печально-тускловат, гипомимичен, вяловат и, конечно, обнаруживает характерные мягко-шизофренические расщепления личности. Он шизофренически расщеплен-разлажен, мозаика его характерологических радикалов так же дышит расщепленностью и, вместе с тем, душевной тонкостью. Он так толково, дельно рассказывал об анонимных алкоголиках. А задашь вопрос о болезни — и идет куда-то не в ту сторону. Резонерствует, то есть начинается пустопорожнее рассуждательство с таким же умным, интеллигентным, серьезным видом. Приходится его даже прерывать, чтобы задать новый вопрос. Ясно, во всяком случае, мне клинически видно, чувствуется, что он местами душевно, личностно, эмоционально-мыслительно разлажен. А в некоторых случаях, как будто бы целен и умен, тонок, убедителен. В этом и особенность шизофренического личностного расстройства. Теперь перехожу к тем состояниям, которые, в сущности, его инвалидизировали. По 2 недели они тянутся у него уже в течение 27 лет. Эти состояния бывают у него, кстати, и на подъеме настроения, не только в депрессии. Что это за состояния, внутри депрессивных расстройств и внутри подъема? Для меня это кататонические включения. Мягкие кататонические включения, которые выражаются прежде всего в неспособности сосредоточиться. Он даже не может сосредоточиться, чтобы в походе наколоть дров. «Голова как в тумане». Не может надеть носки. Пациент много раз об этом говорил, потому что мы его все расспрашивали о сути расстройства, почему он в это время беспомощен, лежит днями, уставившись в потолок. Он не способен сосредоточиться, но способен наблюдать сбоку за тем, что он не способен сосредоточиться. И потом все помнит и описывает это состояние. В это время он не слушается себя самого, в это время он какой-то другой, и руки как бы не его, и голова как бы не его. Кататония — это расстройство воли, то есть расстройство способности к сознательным, целенаправленным действиям, целенаправленным поступкам. Эта рассосредоточенность, неспособность сосредоточиться для целенаправленной жизни в данном случае выступает здесь как кататоническое расстройство. Другой кататоник не способен целенаправленно двигаться, говорить или не может остановиться в своем двигательном возбуждении, а этому расстройство воли не дает сосредоточиться, чтобы что-то делать. Это такая особая группа малопрогредиентных шизотипических пациентов с мягкими кататоническими включениями в сложные аффективные расстройства. И по причине этой неспособности сосредоточиться они становятся беспомощными. Думаю, ему можно рекомендовать группу инвалидности. Не вижу у него никакой аггравации. Если ему сказать, что никакой группы инвалидности ему не дадут, я думаю, он не очень огорчится. Он вообще не способен огорчаться живо, по-настоящему, своей тускло-вяловатой, мягко-разлаженной при всей внешней интеллигентной благообразности и серьезности, личностью. Эта беспомощность от разлаженности вызывает у меня клиническое сочувствие к нему, поясняющее мне, что нет тут притворства. Для меня это диагностически немаловажно. Как ему помочь? Александр Юрьевич уже об этом говорил, и я согласен, что если бы он взялся за свои расстройства так же, как взялся за алкоголизм, то этим он бы себе помог. Не говорю тут об улучшении серьезном, но говорю о приспособлении к жизни. Сейчас это называется у нас «психообразование». Мне не нравится, как это слово звучит по-русски. Но это то, что происходит и на Западе, когда довольно тяжелых больных объединяют в лечебные группы и преподают им элементы клинической психиатрии, психотерапии и психофармакотерапии. Для того чтобы пациенты в известной мере стали психиатрами, психиатрами-психотерапевтами для себя самих. Они изучают лекарства, изучают свои расстройства для того, чтобы помогать себе. Я думаю, что работа в такой терапевтической, «психообразовательной» группе могла бы ему помочь. Возможно, эта рассосредоточенность смягчалась бы и приемом небольших доз стелазина или его аналогов. Глядишь, он уже и мог бы что-то делать, целенаправленно действовать.

Ведущий. Больной действительно диагностически сложный. К сожалению, нет объективного анамнеза. Сейчас мы видим его в ремиссии и можем ориентироваться только по тому, что он сам рассказывает. Его сегодняшний статус, включая время пребывания в больнице, не связан непосредственно с теми проявлениями болезни, о которых мы так подробно с ним беседовали. Разногласия в мнениях врачей, касающиеся статуса — «органика» или «процесс» — находят отражение и в патопсихологическом исследовании. С одной стороны, выраженная обстоятельность, снижение уровня обобщений с чертами конкретности, с другой — суждения окрашены резонерством. Но грубых изменений, несмотря на почти 30-летнее течение болезни нет. Я не усматриваю в статусе выраженных черт дефекта ни по органическому, ни по процессуальному, ни по алкогольному типам. Согласен, что есть некоторая монотонность и обстоятельность. Но я его останавливал не потому, что он «увязал», мне просто хотелось как можно подробнее и полнее расспросить об этих приступах, связать их с канвой всей болезни. Не могу сказать, что мне это удалось.

Итак, преморбид. Больной из семьи алкоголиков. Отец вспыльчивый, жестокий. У больного детские страхи, ночные видения, головные боли от быстрого переутомления. Он замкнутый, застенчивый, интравертированный, «забитыш», второгодник. Уже в детские годы появились депрессивные состояния с эндогенным радикалом и легкая гипертимия. Мальчик был не глуп, хоть и остался на 2-й год, пел в хоре, любил читать, имел артистические способности, значит, и память была неплохая. Рано стал выпивать, быстро выросла толерантность к алкоголю. Такой преморбид больше подходит все же для эндогенного заболевания, пусть и на резидуальной органической почве.

Фактически заболевание началось остро на фоне пьянства. Характерно, что во время опьянения психические расстройства исчезали и резко обострялись в постинтоксикации. Это весьма типично для провоцирующей роли ацетальдегида. Сначала появилась тревога на фоне дефицита сна, затем внезапно возникли деперсонализация и расстройство мышления. Фактически остро возник феномен нарушения аутоидентификации, когда человек ощущает, что «распадается на части» и не может собраться воедино. Синдром острой деперсонализации, если он в дальнейшем не обрастает бредовой симптоматикой, может быть отнесен к шизоаффективному психозу. Однако назвать это состояние аффективно-бредовым, конечно, нельзя. Аффективно-бредовый синдром — это диффузный чувственный бред отношения, особого значения. У нашего больного такого не было. По его словам, подобные состояния возникали у него в течение всей жизни. Якобы они почти всегда чем-то провоцировались: то алкоголем, то психогенией. Можно ли назвать их пароксизмами? С одной стороны, что-то пароксизмальное усматривается: внезапное начало, почти критический выход. Однако ни разу ни одного припадка, нет эпилептоидных изменений личности, нет соответствующих маркеров на ЭЭГ. Вроде бы были состояния, похожие на трансы, но это могло бы быть и нарушение сознания с деперсонализационно-дереализационными расстройствами. Кроме того, обо всех этих состояниях он хорошо помнит. Очень важно также, что имеется критика к ним. Только в самом начале были мысли о том, что это делается кем-то свыше. Но развития эти опасения не получили. К сожалению, у нас нет полных анамнестических данных о динамике его заболевания. Опираясь на то, что нам известно, можно увидеть постепенное выдвижение на первый план стойких аффективных расстройств, в основном тревожной, анестетической депрессии. Здесь многие подметили нетипичный суточный ритм: резкое усиление тревоги к вечеру. Это не типично для циркуляторного психоза, но типично для шизофрении. Мы уже как-то говорили о важности разделения тревоги на первичную и вторичную. Если имеется первичная тревога у молодого человека, да еще усиливающаяся в вечерние часы, то это патогномоничный симптом шизофрении. Беспричинная первичная тревога в рамках депрессии равноценна осевому меланхолическому синдрому. Это экспериментально доказал Ю. С. Савенко. Вторичная тревога — это тревожная реакция личности на психическую дезорганизацию при депрессии: на брадифрению, амбивалентность, беспомощность. Если при первичной тревоге вы дадите больному стимулирующий антидепрессант, то получите резкое ухудшение. При вторичной тревоге стимулирующий антидепрессант может оказать хороший эффект за счет редукции меланхолического синдрома. Недоучитывание этого привело к тому, что типичный стимулирующий антидепрессант из группы обратимых ингибиторов МАО, пиразидол, был назван так называемым балансирующим препаратом. Итак, особенностью клинической картины почти на всем протяжении болезни были первичная тревога, выраженная деперсонализация и расстройство мышления. Мне не понятно, почему больной говорит о сохраняющихся расстройствах мышления при гипомании. Кстати, наличие гипоманиакальных фаз подтверждает эндогенность болезни.

Несколько слов о его алкоголизме. Если рассматривать его алкоголизм отдельно от болезни, то можно сказать, что у больного сформированная 1-я стадия зависимости. Мы наблюдаем повышение толерантности до 500 г крепкого напитка в день (200 г этанолового эквивалента), устойчивое снижение дозового и ситуационного контроля, регулярность потребления алкоголя и стойкое влечение к нему, несмотря на бесспорную провоцирующую роль в возникновении приступов болезни. Главный признак 2-й стадии — абстинентный синдром — вроде бы отсутствовал. Учитывая то, что больной не употреблял алкоголь для смягчения психических расстройств, назвать алкоголизм вторичным нельзя. Первая стадия не меняет существенно личности, поэтому мы и не видим признаков алкогольной деградации. Я специально попросил его подробно рассказать о группах анонимных алкоголиков, чтобы мы могли получить эту пока еще редкую для нас информацию из первых рук.

Два слова о прозвучавшем здесь термине «патологическое опьянение». Его часто употребляют, когда имеется опьянение, отличающееся от обычного. Это неверно. Если опьянение сопровождается амнезией, возбуждением, агрессией и др., то это измененные формы опьянения. Патологическое опьянение — судебно-медицинский диагноз с четко прописанной клиникой: нарушенное сознание от небольших доз алкоголя, немотивированные разрушительные тенденции, обычно глубокий сон и полная амнезия. Считается, что патологическое опьянение не повторяется.

Я согласен с тем, что мы вправе поставить больному диагноз шизофрении. Слишком массивны во время приступов расстройства мышления и деперсонализация. Как и всегда, преобладание в стержне болезни аффективной патологии относительно сохранило личность больного. Алкоголь играл только провоцирующую роль и не влиял на клинику болезни, тем более что сейчас наблюдается длительная алкогольная ремиссия. Поэтому неправомерно говорить о шизофрении, осложненной алкоголизмом. Против эпилептического генеза болезни, кроме уже упомянутого, можно отметить такой штрих: за 27 лет болезни сохранный больной эпилепсией знал бы все детально о своем лечении и не был бы настолько отстранен от того, где и как его лечили. Формулируя диагноз не по МКБ-10, можно сказать, что в данном случае речь идет о сравнительно редком варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении на фоне резидуальной органической недостаточности.

12. Две психические болезни у одного больного

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик М. Ю. Чеботников

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной М., 1983 года рождения. Поступил в нашу больницу впервые. В отделении находится с 25.09.2002 г.

Анамнез (со слов пациента и его родственников). Наследственность психопатологически не отягощена. Родился от 1-й беременности. Единственный ребенок в семье. Беременность протекала с осложнениями: нефропатия у матери во 2-й половине беременности, угроза выкидыша в 8 мес. Мать лежала на сохранении. Роды быстрые. Вес 2750 г. Закричал сразу.

С 1,5 лет посещал ясли. С этого времени отмечались частые простудные заболевания с высокой температурой и рвотой на фоне высокой температуры. Страдал ночным энурезом ежедневно до 12 лет. С 12 лет ночной энурез отмечался эпизодически 1–2 раза в год до настоящего времени. Многократно лечился по этому поводу в детских больницах. Детские инфекции перенес без осложнений. С 4-летнего возраста были выявлены аденоиды 1–2 степени, лечился консервативно. С 5-летнего возраста наблюдался у логопеда по поводу нарушения дикции: отмечалась шепелявость. Был очень эмоциональный, подвижный, «взрывной», непослушный, все время в движении. Конфликтовал с другими детьми, дрался, был повышенно отвлекаем, даже не мог играть в игры. В то же время на фоне гиперактивности жаловался на слабость. Во время прогулок приседал на корточки, просил отдохнуть, становился вялым, малоподвижным. С этого же времени (5–6 лет) впервые возникли пароксизмальные состояния: в одно и то же время, в 12 часов ночи, через час после засыпания, слышался громкий крик ужаса. Ребенок сидел в кровати с вытянутыми вперед руками, широко раскрытыми глазами, расширенными зрачками. Отмечался повышенный тонус мышц, особенно икроножных: «Мышцы были натянуты, как струна». Был возбужден, выкрикивал, что что-то видит в углу. На уговоры не реагировал. В конце этих состояний успокаивался, упускал мочу и засыпал. Приступы длились от 2 до 5 мин. Сам больной описывает эти состояния следующим образом. Ежедневно снились одни и те же сны. В этих снах ощущал себя главным героем. Видел крушение самолета или бездну. Стоял на краю бездны и видел вращающийся круг. Испытывал сильную тревогу, страх, ужас. Начинал кричать, просыпался, мочился и понимал, что находится в комнате. Продолжал «видеть мозгом» события сна. Метался и бегал по квартире. После того, как родные успокаивали его, засыпал.

Тогда же в клинической лаборатории функциональной диагностики при 1-м Московском медицинском институте им. И. М. Сеченова были проведены M-Эхо и ЭЭГ. Смещения M-Эхо не выявлено. На ЭЭГ отмечались диффузные изменения электрической активности в виде генерализованной медленной активности с некоторым преобладанием в правой височной области, нерегулярной, плохо выраженной α-активностью в задних отделах мозга, сочетающейся с острыми колебаниями медленной и негрубой β-активности. При гипервентиляции появлялись вспышки билатерально-синхронных высокоамплитудных мономорфных колебаний, напоминающие комплексы «пик — волна». На 2-й минуте провокации появлялась генерализованная эпилептиформная активность. Заключение: «Умеренно выраженные эпилептиформные изменения электрической активности, выявленные провокацией. Некоторая заинтересованность правой височной области».

Лечение принимал нерегулярно. Помнит галоперидол по 1/8 табл. по 1,5 мг в 1-й и 2-й день, затем 1/4 табл. по 1,5 мг утром. В дальнейшем приступы видоизменились: стали более длительными — до 30 мин. Со слов матери, отмечались судороги, особенно в икроножных мышцах. Затем начинал метаться по квартире, бегать и кричать, испытывал страх, упускал мочу. В дальнейшем успокаивался, засыпал. Приступы продолжались ежедневно до 12 лет, со слов пациента, до 8 лет. Мать отмечает, что с 10 лет приступы стали редкими, в основном в летне-осеннее время. В это же время, когда пациенту было 10–12 лет, отмечались колебания настроения: хандра, ничего не хотелось делать, было подавленное настроение, нежелание общаться. Длительность этих состояний была от 2 нед. до 1 мес.

В школу пошел с 6 лет. Учился неохотно. Учеба давалась с трудом. Был отвлекаем, не мог сосредоточиться. Во время уроков часто заявлял учителям: «Я устал». Более охотно занимался гуманитарными предметами. По характеру изменился с 3-го класса. Стал значительно спокойнее, незаметнее, имел небольшой круг общения, занимался уроками, время проводил дома. В это же время отмечались состояния, которые пациент характеризует как обмороки: внезапно терял сознание, «выключался». Длительность этих состояний до 5 мин. Знал об этом со слов товарищей. Приступы были редкими. Общее количество этих приступов выяснить не удалось.

С 5-го класса перешел в другую школу. Продолжал учиться неохотно. Любил историю, словесность. Снова изменился с 13–14 лет: стал более общительным, время в основном проводил в компаниях подростков, где употребляли алкоголь, курили. Алкоголь впервые попробовал в 9 лет. Систематически, регулярно стал употреблять алкоголь с 13–14 лет. Употребляет пиво, вино, водку «для поднятия настроения». В состоянии опьянения становился более общительным, эмоциональным. Рвотный рефлекс возникал крайне редко. Употребление алкоголя участилось во время учебы в институте. Абстинентный синдром не сформировался. Курит с 13 лет. В компании пробовал курить марихуану. Стал принимать участие в «тусовках». Регулярно употреблял алкоголь на дискотеках. С этого времени стал активно интересоваться компьютерами. В сутки проводил по 2–3 ч и более в Интернете на информационных сайтах. Общался с другими подростками при помощи Интернета. Был очень общителен. Настроение было повышенное. Закончил 11 классов. От экзаменов был освобожден по рекомендации преподавателей (30 % учащихся экзамены не сдавали). После прохождения подготовительных курсов поступил в Московский государственный социальный университет по специальности «Юриспруденция». Учился посредственно. Задолженностей по предметам не имел. По характеру был «гиперобщительным». Однако 2 года тому назад в дневнике написал: «Не хочу жить, все плохо. Хочу покончить жизнь самоубийством». Потом он это зачеркнул. В настоящее время учится на 4-м курсе МГСУ. Летом был в Санкт-Петербурге. Там 2 нед. было пониженное настроение, чувство тревоги. Ловил в троллейбусе на себе косые взгляды, считал, что это карманники, они опасаются, что он их вычислит.

Состояние стало меняться постепенно с средины сентября 2002 г. Появилась повышенная активность. Настроение было приподнятое. Звонил всем своим знакомым. Продолжительность ночного сна уменьшилась до 2–3 ч, но усталости не чувствовал, был всегда бодр. Последние 3 ночи перед госпитализацией не спал. 22 ноября 2002 г. стал понимать, что он может реализовать многие коммерческие проекты, объединить под своим руководством компьютерные клубы, бензоколонки. Предлагал малознакомым людям свою помощь. На следующий день заметил слежку со стороны окружающих людей. Был возбужден. Думал, что это проверка его способностей. В это время мысли текли ускоренно, не успевал за ними. Стал замечать, что в окружающих предметах находятся видеокамеры и микрофоны, информация с которых передается людям, заинтересованным в его способностях. Считал себя гением. Вечером после ссоры с родителями, которые пытались его успокоить, удержать, убежал из дома. Бродил всю ночь по городу, чувствуя за собой слежку. Для маскировки измазал себя грязью, чтобы уйти от преследования. Слышал со стороны «голоса» и мужские, и женские, которые комментировали все его поступки единственным словом «супер». Был задержан сотрудниками милиции на стадионе «Лужники» в 3 часа ночи в кафе, где пытался бесплатно поесть. В милиции слышал «голоса» милиционеров из соседней комнаты, которые наблюдали за ним через телекамеры и микрофоны, и обсуждали все его поступки, восхищались им. В камере общался с другими задержанными при помощи тайных знаков. Вернувшись из милиции домой, с родителями вел себя неадекватно. Осматривал мать на предмет наличия у нее микрофонов за ушами, обыскивал всю квартиру. Проспав 6 часов, вновь убежал из дома. Был груб, раздражителен. Заявил родителям, что он выпрыгнет в окно, если его не отпустят на улицу. Убежав из дома, катался в метро по городу. Стал злобен, агрессивен. Пытался уничтожить «жучки», давил пустые банки из-под напитков, думая, что в них находится подслушивающая аппаратура, бил бутылки, собирал пустые пачки из-под сигарет. Вновь был задержан сотрудниками милиции. Проведя непродолжительное время в милиции, был снова отпущен. Опять бродил по городу, катался в метро, уходя от преследователей, которых видел в каждом вагоне. Внезапно выпрыгивал из вагонов, часто менял направления движения. Был задержан администратором компьютерного клуба за неуплату по счету. В клубе пытался отправить послание президенту страны с предложениями по преобразованию общества и мира.

В связи с неадекватным поведением родителями по путевке ПНД был доставлен в нашу больницу с диагнозом: «Органическое поражение ЦНС неясного генеза с психическими включениями в виде бреда». Был стационирован.

В приемном отделении. Ориентирован правильно. Контакту доступен формально. Растерян. Речь непоследовательная. Подбирает слова. Говорит многозначительно. Жалуется на головную боль, утомляемость. Не отрицает, что был груб с родителями. Употребление наркотиков отрицает. К концу беседы стал напряжен, угрюм, не смотрит на собеседника.

Психический статус в отделении. Контакту доступен формально. На беседу пришел самостоятельно. Ориентирован правильно. Напряжен. Эмоционально неустойчив. Держится без чувства дистанции. Многозначителен, отвечает не в плане заданного вопроса, уклончиво, хихикает. Заявил, что будет общаться с «посвященными». Возмущенно отреагировал на вопросы о слежке. Затем возбудился, встал со стула, расхаживал по кабинету, выглядывал в окна. Дал письменное согласие на лечение и без разрешения покинул кабинет. Вечером в отделении нелеп, тревожен, суетлив. Залез в шкаф для пищевых отходов. Говорит намеками, многозначительно смотрит на врача, переходит на шепот. Пытался совершить побег из отделения. Сексуально расторможен, обнажился перед медперсоналом, крайне навязчив, лезет во все дела отделения, дает окружающим нелепые советы, дурашлив, танцует на столе в обнаженном виде. В процессе лечения (аминазин 100 мг в/м 3 раза в день, галоперидол 10 мг 3 раза в день, циклодол 2 мг 3 раза в день) стал значительно спокойнее, адекватнее, появилась критика к острому состоянию болезни. Через 3 нед. переведен на лечение рисперидоном, в последнее время получает рисперидон — 4 мг и феназепам — 0,5 мг на ночь.

Соматическое состояние. Среднего роста, гиперстенического телосложения. Удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. АД — 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус. Фотореакции сохранены. Зрачки равновелики, округлой формы, содружественно реагируют на свет. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо без асимметрии, глотает свободно. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы D=S. Чувствительных нарушений не выявлено. Патологических знаков нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

ЭЭГ (от 1.11.2002 г.). У больного изменение электроэнцефалограммы с признаками ирритации подкорковых диэнцефальных образований и тенденцией к снижению порога пароксизмальной готовности. Межполушарная асимметрия неотчетлива.

Анализы крови и мочи: без патологии.

Вопросы врачу-докладчику

• Каков характер голосов, которые слышал больной. Не пытался ли он проверить, откуда они доносятся? Когда они исчезли? Что они говорили? — Галлюцинации были на остроте состояния. Слышал мужские и женские голоса со стороны. В начале все его действия комментировались словом «супер» до того, как его задержала милиция. В дальнейшем голоса стали более развернутыми, комментировали события, восхищались им.

• Алкоголь он употреблял? — Практически ежедневно употреблял 1–2 бутылки пива. Наркотики не употреблял.

Психолог С. А. Анохина. Я смотрела больного 2 раза.

Первый раз — 9 октября 2002 г. через 2 недели после поступления. На обследовании правильно ориентирован, доступен контакту. На вопросы отвечает кратко. Беспричинно хихикает. Держится с нарушением дистанции. Во время обследования встает, начинает расхаживать по кабинету. Задает не относящиеся к работе вопросы. Просит разрешить ему позвонить. Жалоб не предъявляет. Некритичен к собственному состоянию. Употребление алкоголя не отрицает. При этом подчеркивает, что выпивает всегда в компании. Себя характеризует как человека крайне ленивого. Мотивация к проведению обследования неравномерная, зависит от заинтересованности испытуемого. Работоспособность несколько снижена.

По объективным данным. Объем активного внимания в норме, уровень концентрации несколько колеблется. Переключение осуществляется в быстром темпе. Показатель непосредственного запоминания снижен по сравнению с возрастной нормой. Воспроизведение составляет: 7, 7, 9, 9, отсроченное воспроизведение — 5 слов из 10. Опосредование повышает успешность запоминания, 100 % материала испытуемый запоминает точно. Ассоциативный процесс протекает без трудностей. Образы адекватны по содержанию. В проективном плане анализ графики испытуемого свидетельствует о настороженности, агрессивности. Мышление характеризуется чертами разноплановости. Категориальный способ решения мыслительных задач испытуемому доступен. При этом критичность мыслительной деятельности снижена. Отмечается расплывчатость. В суждениях испытуемого присутствуют элементы резонерства. Смысл пословиц объясняет либо конкретно, либо не по существу, привнося при этом элементы субъективизма. Например, дает следующее объяснение пословице «Не все то золото, что блестит»: «Если в человеке что-то появляется, это может значить, что у него какой-то заскок». Эмоционально-личностная сфера характеризуется повышенным уровнем внутреннего возбуждения, агрессией, аффективной напряженностью. Проективная диагностика выявляет паранойяльные черты, выраженную личностную незрелость, импульсивность в поведении, пренебрежение условностями, что затрудняет социальную адаптацию. Состояние характеризуется нетерпеливостью, беспокойством, протестной реакцией на ситуацию, ограничивающей независимость, пренебрежительным отношением к авторитетам и соответствию уровня притязаний реальным возможностям. Таким образом, по данным психологического исследования, на первый план, наряду с некоторым мнестическим снижением, выступают специфические процессуальные нарушения мышления в форме разноплановости, искажения процесса обобщения, элементов резонерства у личности с чертами психопатизации в виде низкой нормативности в поведении, индивидуалистичности, высокого уровня агрессии, некритичности, трудностей адаптации.

Повторное психологическое исследование — 13.11.2002 г., через 1,5 месяца после госпитализации. Испытуемый правильно ориентирован. Хорошо помнит факт предыдущего психологического исследования. Однако не помнит, когда это происходило. Считает, что за период лечения его состояние значительно улучшилось. Настроение стало отличным. Характеризует состояние перед поступлением в больницу как бредовое. Инструкции не всегда дослушивает до конца. В процессе обследования неусидчив, часто меняет позу, потягивается, ерзает на стуле, без разрешения пересаживается на диван. Движения с широкой амплитудой. В процессе работы над заданиями неоднократно выражает интерес к результатам. Просит сообщить, как он «смотрится на общем фоне». Задания выполняет в нормальном темпе. Работоспособность неравномерна, больной легко пресыщается. Динамика деятельности практически такая же, что и в первый раз. К концу обследования на фоне утомления темп деятельности снижается. Испытуемый не сразу усваивает инструкцию к одному из заданий, преодолевает момент растерянности за счет волевого усилия. По объективным данным: объем внимания сужен, уровень концентрации внимания колеблется. При этом испытуемый способен путем волевого напряжения в некоторой степени преодолеть эти колебания. Показатель непосредственного запоминания в норме: 6, 9, 8, 10, отсроченное воспроизведение — 5 слов из 10. Введение опосредования повышает устойчивость запоминания до 100 %. Ассоциативный процесс протекает в ускоренном темпе, без трудностей. Образы в целом адекватны по смыслу, хорошо служат цели запоминания. По содержанию ассоциации испытуемого зачастую субъективны, крайне инфантильны. Например, для запоминания слова «Я» испытуемый изображает персонаж компьютерного мультфильма «Масяня». Говорит, что многие знакомые давали ему это прозвище. Спрашивал у меня как у психолога, почему они это делали, что в его поведении может подсказать им это. Графические изображения испытуемого имеют некоторые особенности, свидетельствующие о наличии органического фона. В первом обследовании этого не было. Анализ графики испытуемого в проективном плане свидетельствует о высоком уровне внутреннего возбуждения, экспансивности, выраженной импульсивности. Графическое изображение отличается в первом и втором исследовании очень сильно. Уровень интеллектуального развития испытуемого в целом соответствует возрасту и полученному образованию. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен, используется. Наряду с адекватными решениями, присутствует опора на латентные признаки. Например, при выполнении методики «Четвертый лишний» испытуемый из набора предметов (конькобежец, лыжи, коньки, мяч) предлагает исключить мяч, так как все остальные «являются скользящими». Также отмечается определенная расплывчатость в суждениях, элементы полисемантичности. Я давала ему методику сравнения понятий в конце, минут через 50 от начала обследования. Предложила сравнить стандартные понятия: бабочка и глобус. Он задал обескураживающий вопрос: «А какую бабочку Вы имеете в виду, которая с крылышками?» Я поняла, что он думает о галстуке-бабочке. Это элемент полисемантичности.

Ведущий. — О чем это говорит? — Это шизоидные включения, опора на маловероятные связи, близко к актуализации латентных признаков. Критичность мышления снижена. Эмоционально-личностная сфера характеризуется высоким уровнем аффективной напряженности, легкостью возникновения аффективной дезорганизации. Проективная диагностика свидетельствует об эмоциональной незрелости, инфантилизме, преобладании неустойчивого импульсивного стиля реагирования, выраженном нарушении планирования и контроля, сниженной нормативности поведения. Актуальное состояние характеризуется элементами паранойяльного настроя, настороженностью, недоверчивостью, сниженной психологической доступностью. Это выражалось в том, что он охотно говорил о чем угодно, но когда я пыталась расспросить его о том, что с ним случилось, о переживаниях, то почувствовала определенные барьеры. Таким образом, по данным психологического исследования в сравнении с результатами предыдущего исследования, на первый план выступают определенная положительная динамика в интеллектуальной сфере, преобладают решения с опорой на существенные признаки, а также усиление аффективной напряженности, возбуждения, нарастания импульсивности. Когда такие нарушения испытуемый обнаруживает при выполнении задач, тестирующих интеллектуальную сферу, то это нарушение мышления.

Ведущий. — У Вас прозвучал термин «пресыщение». Что он означает? Истощение? — Нет, «пресыщение» — это когда больному просто надоедает работать, он пресыщен, не хочет продолжать. А признаков интеллектуального истощения, утомления нет. Этот признак часто бывает у психопатов.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Здравствуйте. Вас не смущает большое количество людей? — Нет. — Сколько времени Вы уже в больнице? — Почти два месяца. — Устали? — Конечно. — Хотелось бы выписаться или привыкли уже? — Естественно, привык, но уже хочу выписаться. — В отделении что делаете? — В основном играю в домино, в шахматы, в шашки. — Обыгрываете партнеров? — Не всегда. — Раньше Вы лучше играли? — До этого я играл только в детстве, по-моему. — Надо было поступать в больницу? — Я думаю, да. — Значит, все-таки были больны? — Да. — Чем же болели? — Я не знаю, как это медицинскими терминами сказать. — Не надо терминами. Скажите, что Вы сейчас оцениваете как болезнь? — Бред, который был, действия неадекватные. — Какой бред? — Бродил по Москве ночами. — Но это поведение было такое, а бред какой? — Я считал, что я такой важный, нужный кому-то, чем-то интересен людям, ощущал за собой слежку. — Все это бред? — Да. — На самом деле никакой слежки не было? — Нет. — Что еще можно было отнести к болезни? Голоса были? — Да. — Можно их назвать галлюцинациями? — Да. Слово «супер» слышал постоянно. — Только «супер», больше ничего? — Нет. — Может быть, еще какие-то разговоры были? — Были разговоры, когда я был в милиции. — Это милиционеры разговаривали, или Вы теперь понимаете, что это тоже были галлюцинации? — Нет, это они разговаривали. — Страх был? — Не было совершенно. С интересом было все. — Вас вроде бы преследовали, а страха не было? — Не было. — А зачем преследовали? — Как мне тогда казалось, они не преследовали, а следили, чтобы понять, что я могу делать, что я умею. — Для какой-то дальнейшей деятельности? — Да. — Какая-то очень серьезная деятельность? — Да. — У Вас были мысли, связанные с мистикой, с религией? — Нет. — А избрание Ваше нужно для какой-то конкретной деятельности? — Не конкретной, а той, которую я могу навязать кому-то. — Это политическая деятельность, коммерческая деятельность? — Скорее коммерческая. — Вас могли бы использовать в качестве особо выдающегося коммерсанта? — Скорее стратега-аналитика. — В поведении окружающих людей на улице Вы видели только одобрение? — Да. — По каким признакам Вы это замечали? — Слово «супер», которое я слышал. Это было одобрение моих действий. — А в поведении окружающих людей Вы видели, что они как-то заинтересованы, по их мимике, действиям? — Да. — Вам оказывали какое-то почтение? — Да, что-то вроде этого. — Вы думали о том, как они могут знать про Вас? — Я думал, что у них микрофоны, наушники, связь какая-то. — А кто же им мог об этом сообщить? — Мои мысли на этом заканчивались, распылялись. Но мне казалось, что их кто-то контролирует, контролирует их действия. Почему меня удивило, что за мной следят первую ночь, когда я поехал в «Лужники» на метро. Я не доехал до «Юго-Западной», вышел еще на «Охотном Ряду» и ждал следующий поезд, хотел проверить, будут за мной следить люди в этом поезде или нет. И тут проехал пустой поезд. Тогда я подумал, что меня вообще охраняют в метро и никого ко мне не подпускают. — Значит, следили, чтобы охранять? — Охранять и одновременно проверять какие-то мои умения, которые, я считал, у меня есть. — Никогда не было мысли, что они хотят причинить вред? — Нет. — Страха никогда не было? — Нет. — Среди тех людей, которые Вас тогда окружали и оказывали знаки внимания, были такие, которые были плохо к Вам настроены? — Не было таких. — Настроение было всегда приподнятое? — Да. — Спали Вы ведь очень мало — 2–3 часа и высыпались? — Да. — Вы вставали сразу, быстро? — Да. — Не хотелось полежать в постели? — Нет. — Вы тогда какие-то дела делали? — Я в метро уходил от слежки. Садился в вагон, а когда двери начинали закрываться, я резко выбегал и делал быстро переход на другую ветку. — Не понятно с какой целью Вы убегали? — Я пытался показать, что могу уйти от слежки. — То есть Вы были готовы работать разведчиком, например? — Грубо говоря, да. — Но мысли такие были? — Нет. — Когда Вас привезли в больницу, Вы понимали, что это больница? — Нет. — Что казалось, куда Вас привезли? — Казалось, что привезли в соседнее здание (соседнее здание — тюрьма «Матросская тишина»). — Зачем? — На общение с людьми, которых я заинтересовал, мне так казалось. — Но это все как бы проверка продолжалась? — Да. — А все окружающие Вас люди, больные, кем представлялись тогда? — Людьми, которые тоже завязаны в этом деле. — Вы замечали, что разыгрывают какие-то сцены вокруг Вас? — Замечал иногда. — Было ощущение, что все подстроено специально для Вас? — Да. — В их мимике, разговорах сквозило всегда одобрение? — Вроде, да. — Сколько длилось такое состояние? — Недели полторы. — До больницы, Вы имеете в виду? — До больницы дня 3–4. — Это состояние внезапно появилось, в один день? — Постепенно, за несколько дней. — А что этому предшествовало? — Нормальная, размеренная жизнь была. — Настроение было нормальное? — Нормальное, но потом стало приподнятое. — А подавленного настроения не было? — Было давно еще. — У Вас летом настроение было сниженное, плохое? — Да. — Тоска была? — Да. — Тревога была? — Да. — Безотчетная тревога, или Вы боялись чего-то конкретного? — Конкретного. Допустим, за родителей были переживания. — Подавленность больше была с утра или к вечеру? — К вечеру. — Было ощущение, что окружающие к Вам неравнодушны? — Какие-то косые взгляды я на себе ловил. Мне они казались неприятными. — Тогда хотелось больше лежать, аппетит пропал? — Да. — Все было безразлично? — Не все, что-то хотелось делать, например телевизор смотреть. — Вы теряли интерес к общению? — Мне было лень просто кому-то звонить, встречаться. — Сколько времени было такое состояние? — Недели две, месяц. Как-то с перерывами. День — нормальное состояние, а потом снова. — Какой был промежуток между состоянием подавленности и состоянием подъема? — Примерно месяц. — Было ровное состояние? — Да. — Теперь Вы хорошо знаете, что такое состояние подавленности и состояние подъема. Что-то похожее у Вас бывало в жизни? — Наверное, бывало, но я не обращал внимания. — Вы это помните? — Было, да. Но я плохо помню этот момент. — Вы рассказывали врачу, что у Вас еще в детстве были периоды хандры, иногда 2 недели, иногда до 2 месяцев? — Да. — Такие периоды плохого настроения свойственны Вам всю жизнь? — Получается, что так. — Они мешали Вам жить? — Нет. — Вы преодолевали их? — Да. — А периоды подъема у Вас бывали, когда Вы становились очень активный, острота восприятия повышалась? — Весной бывало. — А периоды спада? — Спады — ближе к лету. — Вы ведь очень резко изменились по характеру по сравнению с детством и подростковым возрастом? — Да. — Тогда у Вас были страхи, помните? — Да. — Вы рассказывали, что были состояния, когда сознание Ваше отключалось. Это в школе еще было? — Да. — Часто это было? — Раза два. — То есть это не было закономерностью? — Нет. — Вы не падали тогда? — Нет. — Вы просто переставали отвечать на вопросы? — Что-то вроде того. — Вам об этом потом рассказывали? — Да. — Вы как бы выключились, потом включились? — Да, но я этого не помню. Это еще в начальной школе было. — У Вас часто бывали головные боли? — Нет. — В начальной школе не было? — В начальной, да. У меня утомляемость была большая, а так — нет. — А потом прошло? — Да. — Вы ловкий были? — Да. — На физкультуре не отставали? — В лидерах был. — Каким Вы спортом занимались? — Борьбой: вольной, классической, каратэ. Всего понемножку, я нигде долго не задерживался. — Вам вообще все быстро надоедало? — Да. — И отношения с людьми быстро надоедали? — Долгое постоянное общение меня быстро изматывало, особенно последнее время. — Последнее время, это когда? — Последние два года. — Что-то новое появилось в Вашем характере? — Просто надоедает долго постоянно общаться. — Учеба тоже надоедает? — Естественно. — Книгу можете прочитать до конца? — Если по учебе, то нет, если художественную, то да. — Вы в жизни человек активный? — Да. — У Вас есть черты лидера? — Какие-то да. — Вас уважают Ваши товарищи? — Да. — Какие вопросы к больному?

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

М. Е. Бурно. — Вы голоса слышали ушами? — Да. — Они ничем не отличались от реальных, обычных голосов? — Нет. — Какие эти голоса были по содержанию? — Я все время слышал слово «супер». — Скажите, а это состояние, в котором Вы пребывали недели две, состояние подъема, личной значимости, надо было лечить? — Надо было. Потому что это действительно был бред, как я потом уже оценил, находясь в больнице.

Ведущий. — Признаки одобрения Вы могли видеть по телевидению, что даже там Вас одобряют? — Было. — Расскажите, как это выглядело? — Это было в программе «Намедни», когда показывали сюжеты, которые, как мне казалось на тот момент, охарактеризовывали мои коммерческие планы. — Вам казалось, что это для Вас делают? — Да.

М. Е. Бурно. — Возможно было Вас в это время как-то огорчить, расстроить? — Да, удерживая дома.

А. В. Павличенко. — Скажите, депрессивные состояния у Вас с какого возраста появились? — С 16 лет.

Ведущий. — Вы устали? — Нет. — Вам надоело с нами говорить? — Да.

Ведущий, обращаясь к аудитории: Тот самый феномен пресыщения, о котором говорила психолог. К больному: Спасибо за беседу, будем завершать Ваше лечение. До свидания. — До свидания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Состояние пациента характеризуется становлением ремиссии. Упорядочен, спокоен, имеет критику к заболеванию. Строит планы на будущее с некоторой переоценкой собственных способностей. Заболевание возникло у личности с ранней органической недостаточностью, которая проявилась гиперактивностью, повышенной отвлекаемостью, логоневрозом, ночным энурезом. В пятилетнем возрасте присоединились пароксизмальные эквиваленты, которые возникали внезапно в одно и то же время, сопровождались криком и тоническими судорогами. Эти состояния различными специалистами, которые его консультировали, оценивались по-разному: как эпилептические пароксизмы или как кататоно-онейроидные состояния. В раннем школьном возрасте отмечались абсансы. В 12-летнем возрасте пароксизмальные состояния исчезли, и на первый план стали выходить аффективные состояния биполярного типа с преобладанием гипертимности, психопатоподобным поведением, расторможенностью влечений, алкоголизацией. Настоящий приступ можно квалифицировать как аффективно-бредовой, складывающийся из мании и бреда величия, а также бреда преследования с переживанием себя в центре событий. На высоте состояний отмечался эпизод комментирующего галлюциноза.

Р. П. Власова (заведующая отделением, где лечится пациент). Нам многие моменты не ясны. Так, описание его детских приступов матерью и им самим очень разнятся. Мать описывает их так: через час после того, как укладывали ребенка спать, ровно в 12 часов раздавался душераздирающий крик, они вбегали в комнату, видели его сидящим с широко открытыми глазами, широкими зрачками, которые не реагировали на свет, руки и ноги вытянуты вперед, как натянутая струна. Всегда было выражение ужаса: он что-то видел. И так продолжалось длительное время. Больной помнит, что каждую ночь он видел один и тот же сон: он находится в каком-то корабле, управляет им, сидит на сиденье, корабль на краю пропасти, все это вращается, крутится. У него возникает страх, что он провалится в эту бездну, старается удержать себя за кресло и в этот момент просыпается. Четко видит, что находится в комнате, что рядом родители, и в тоже время он «мозгом видит», что находится в корабле и старается там удержаться.

Ведущий. — Двойная ориентировка? — Да. Это были онейроидно-делириозные состояния. Затем тоническая фаза сокращалась, а длительность приступа становилась больше, до 30 минут. Приступ всегда заканчивался после того, как родители растирали его. Икроножные мышцы были как камень. Затем он засыпал, спокойно спал до утра. Когда ему сделали ЭЭГ, там выявилась височная и затылочная локализация. Эти приступы продолжались в течение 1,5–2 лет, потом они возникали редко. До 12-летнего возраста они появлялись в июле или августе в одно и то же время — в 12 часов ночи. Протекали с менее выраженной тонической фазой, но с теми же видениями. На небольших дозах галоперидола эти приступы уходили, но оставался энурез. У него сейчас в отделении тоже отмечался энурез несколько раз. До 10 лет в драках у него были моменты, когда он мог, защищаясь, ударить палкой по голове. Потом вдруг начался период спокойного состояния, он стал более управляемым. На этом фоне появились аффективные колебания: депрессии и гиперактивность. А с 13-летнего возраста начинаются «тусовки», курение, алкоголизация. Учился плохо, с трудом. Задания выполнял только с матерью. В институт он поступил на платное отделение. Настоящий психоз совершенно отличается от того, что было. Судорожных, пароксизмальных состояний нет, но аффективные колебания четко зафиксированы. Психоз протекал как шизоаффективный, с манией, бредом преследования. Но выход хороший. Мы не видим в больном ни эпилептика, ни шизофреника. Если предполагать, что это ранняя эпилепсия, то мы должны бы увидеть эпилептоидные черты, которых у него нет. Мы также не видим, чтобы он изменился, как шизофреник.

А. В. Павличенко. В отношение статуса я согласен, что это становление ремиссии. Выход довольно хороший. Он эмоционально выразителен, хорошо понимает юмор, выраженных расстройств мышления не выявилось. Почему нет эпилептоидных черт характера, которые должны бы быть при эпилепсии? Потому что, как мне представляется, ее нет. Есть органическое поражение головного мозга, органическая неполноценность. Тяжелая беременность, быстрые роды, детские инфекции, протекавшие с высокой температурой, энурез, гиперактивность, пароксизмы. Это онейрическоподобные состояния, даже не эквивалентные эпилептическим, например сомнамбулизму. Потому что больной тогда должен полностью все амнезировать. А он хорошо помнит, притом именно сноподобные переживания. Такие онейрические состояния длились несколько лет, потом затухли, и в течение последних 7 лет мы не видим ничего подобного. С 12 лет возникли аффективные циклотимоподобные колебания. Последняя фаза отмечалась у него летом этого года. Сейчас выход его с некоторой переоценкой своей личности, но он такой был и в жизни. Как квалифицировать этот психоз? Маниакально-бредовой психоз, но не шизоаффективный. Основное, стержневое расстройство — идея переоценки собственной личности. Трудно сказать, что у него были идеи преследования. Во-первых, не было страха. Он просто замечал, что другие хотят проверить его способности. Нельзя сказать, что это бредовое восприятие. Он не видел, как меняется мимика окружающих, как это имеет место при шизофреническом бредовом восприятии. То есть приступ маниакально-бредовый, с некоторой атипией. Раньше были циклотимоподобные колебания, гипоманиакальные фазы, а сейчас атипичный маниакально-бредовой психоз. Хороший выход, когда нет черт ни эпитимных, ни шизоидных. Я склоняюсь к диагнозу: «Атипичный МДП на органически неполноценном фоне».

Ведущий. — Почему Вы так радикально — МДП, а почему не шизоаффективный психоз? — Под шизоаффективным психозом мы обычно понимаем рекуррентную шизофрению. Если бы у него были ярко выраженные идеи преследования, он спасался бы от преследователей, или более выраженные расстройства мышления в сегодняшнем статусе, тогда бы мы говорили о шизоаффективном психозе. Выход довольно чистый без кататонического стержня. Даже если это рекуррентный приступ, все равно эти черты должны быть в статусе. Лечение: небольшие дозы рисперидона — 2 мг.

И. С. Павлов. На последнем съезде психиатров, невропатологов и наркологов СССР в 1988 г. Наджаров сказал: «По единичным психотическим эпизодам нельзя ставить шизофрению». Здесь четко сказать, что это шизофрения, не дает то, что галлюцинации истинные и нет личностных изменений. Потому что процесс — это личностные изменения, схизис. А так — это то, что в классификации болезней пишут: «Психотический эпизод неясного генеза». Без всяких уточнений.

И. П. Лещинская. Это тот случай, когда сколько психиатров, столько может быть и мнений. Проще всего поставить диагноз шизоэпилепсии, но это мало кто признает. Мне ближе считать, что это органическое заболевание с эписиндромом, который проявлялся различными пароксизмами, как судорожными в виде тонических незавершенных фаз, так и психомоторными состояниями с нарушенным сознанием, со сноподобными состояниями, расстройствами аффекта. Эндогенные аффективные колебания, которые у него присутствуют, не противоречат эпилептической болезни. В дальнейшем у него могут возникнуть и пароксизмальные состояния, учитывая экзогенные вредности, например алкоголь. У него хороший выход из психоза: держится адекватно ситуации, улавливает нюансы разговора, охотно идет на контакт, с хорошей критикой относится к болезни. Однако самооценка у него завышенная. Конституционально он похож на эпилептика: широкий, большая голова. Странно то, что, если у него столько лет эпилепсия, нет изменений личности, которые должны были бы сформироваться. Но с другой стороны, если эпилепсия начинается в раннем детстве и судорожные состояния проходят, то развитие изменений личности тормозится. Это не шизофренический психоз. Я не уловила шизофренических изменений мышления. Может быть, для психологов его ответы выглядят как опора на латентные признаки, но я бы расценила это как конкретность (пример с конькобежцем). В беседе и по тому, как он себя ведет, мало данных за шизоидную личность. Перенесенный им психоз — типичное маниакально-бредовое состояние.

М. Е. Бурно. По-моему, это больной шизофренией. По-видимому, шубообразной шизофренией. Подчеркну специфические шизофренические особенности в сегодняшнем статусе. Для меня он шизофренически, без органического выраженного снижения личности, без органической некритичности, парциально, расщепленно благодушен. Перенес сравнительно недавно острое психотическое расстройство, все помнит — и нет по этому поводу живого переживания, душевного напряжения по поводу грубовато-сказочного содержания этой острой психотики. Алкоголик бы ежился, удивлялся, может быть, смеялся бы, вспоминая, с охотой рассказывая свою горячку, галлюциноз, а наш больной как бы равнодушен-благодушен. Именно «как бы». Потому что тронь его психотику, попроси подробностей — не хочет рассказывать, это ему не нравится. Другая особенность — теперешнее отношение к бреду, голосам. Пусть это элементарные голоса про него, вроде «супер», «молодец». Я его пытался расспрашивать о них. Да, он готов согласиться с тем, что голоса казались, но допускает, что иногда и в самом деле люди вокруг могли говорить о нем в таком духе. То есть, выходит, могли и наблюдать его необыкновенные способности. Нет четкой критической границы между перенесенной психотикой и явью, границы, какую видим, например, у белогорячечника после психоза. Некоторое шизофреническое объединение личности с психотикой. Третья особенность. Я уже затронул ее. О ней очень хорошо говорила психолог. Больной готов говорить подробно и с охотой про все, что угодно, но только не о перенесенной острой психотике. Здесь он замыкается. Прямо говорит: «Нет, оставим это, об этом не будем». А про остальное — пожалуйста. Это очень важный дифференциально-диагностический момент, отличающий, например, шизофреническую манию от циркулярной. Ему трудно и не хочется рассказывать о своей перенесенной, даже радостной по содержанию, психотике, во многом потому, что побывал как бы в ином, эндогенно-процессуальном измерении. Там, хотя и весело было, он все же не был самим собою. Ему неприятно говорить о том, к чему относительно критичен, в отличие от, например, алкоголика; все же немножко сросся с психотикой, хотя в основном и отделился от нее. По-моему, это «немножко», это отсутствие полной критики к психозу травмирует его. А в остальном — равнодушен-благодушен, когда с ним говорят о сегодняшнем дне. Поэтому он и утверждает, что ту психотическую приподнятость души, подъем надо было лечить. Хоть и весело, и величественно ему было, но, с высоты сегодняшнего дня, он не был в этой парафренно-маниакальной приподнятости самим собою, «я». Это было иное психотическое «я», «не — я», хоть и веселое. Поэтому «копнешь» психотику — и ему неприятно, отодвигает нас с этими вопросами от себя.

Сама же психотика, думается, есть характерное для шуба, приступа смешение маниакального, парафренного с онейроидными включениями. Приподнятое, оптимистически-непробиваемое настроение. Единственное, чем возможно было его тогда огорчить, как сам сообщает, это удерживать дома. 2–3 часа спал в сутки. Охраняли его. Проверяли, изучали его необыкновенные способности, умения, толпа расступалась перед ним. Вся площадь им восхищалась, сцены для него разыгрывали и т. д.

Далее важно отметить, на какой личностной почве разыгрывался этот острый психоз, поскольку почва по-своему окрашивает психотику, и многое становится тогда понятнее. Вспоминается, конечно, «структура психоза» Карла Бирнбаума, «патопластика» — то есть внешние проявления болезни, обусловленные какими-то добавочными, привходящими моментами. Так, например, в своем шизофреническом психозе пьянствующий шизофреник «видит» как бы «алкогольных чертей» и тому подобные образы белой горячки. Шизофреническое алкогольно окрашивается. Здесь этот добавочный момент, фактор — органически огрубелая личностная почва. Больному 19 лет, мальчик, а выглядит на 25–30 лет. Пикно-атлетоидно-диспластического сложения. Грубоватое лицо. Сухаревская «рассеянная микроневрологическая симптоматика». Душевная и телесная грубоватость. Плохо учился. Духовная ограниченность, примитивность. То, что называют «врожденная органическая неполноценность», «минимальная мозговая дисфункция». Отсюда и примитивная упрощенность галлюцинаторных, парафренных расстройств. Везут его сюда, видит в окно, к сожалению, тюрьму, «соседку» больницы, и полагает, что его способности будут проверять в тюрьме, в больнице и т. п.

Проступающий вперед достаточно отчетливо синтонный характерологический радикал в шизофренической личностной полифонии радикалов обещает, вместе с отмеченными особенностями телосложения, согласно «Прогностике эндогенных психозов» тоже германского клинициста Фридриха Мауца, более благоприятное течение шизофрении на этой гетерономной конституциональной почве. Клиницисты уже почти 80 лет убеждаются в том, как подтверждается эта закономерность, открытая Мауцем: у синтоноподобно-пикноподобных людей шизофрения течет благоприятнее.

Наконец, о шизофрении здесь говорят и детские ночные ужасы, абортивные онейроидные состояния-эпизоды (как будто бы не спал, а видел родителей на каком-то корабле и т. п.).

Какое отношение имеет к таким расстройствам психотерапия? Когда такой пациент в остром психотическом состоянии, психотерапия вряд ли ему поможет. Но на выходе из психоза можно ему помочь особыми психиатрически-психотерапевтическими приемами осознать свои слабеющие, ослабевшие психотические расстройства и «размежевать» себя с ними, помочь скорее и отчетливее выйти из остатков психоза. С этими психотерапевтическими личностно-восстановительными приемами можно познакомиться в проникновенно-классической работе их автора — доцента нашей кафедры (кафедра психотерапии РМАПО) Владимира Елизаровича Смирнова. Это глава о психотерапии психозов в 3-м издании «Руководства по психотерапии» (1985).

Ведущий. Подведем итог. Я согласен, что статус больного определяется становлением ремиссии. Почему становлением, а не ремиссией? Потому, что о стабильности ремиссии мы можем сказать через 2–3 месяца. Не исключено, что у него за это время состояние снова изменится.

Что можно отметить в статусе? Главное — критическое отношение к перенесенному психозу. Ни разу не прозвучал уклончивый ответ, ответ с сомнением. На первые же вопросы он ответил: «Бред, неадекватные действия». Согласился с тем, что его надо было лечить в больнице. Дело в том, что глубина критики к болезни является наиболее важным критерием доброкачественности ремиссии. Это показатель степени отторжения психоза от личности, его гетерономности. Кроме того, это — показатель гармоничности личности. Меня так же, как и Марка Евгеньевича, несколько смутило то, что больной ничего не спросил нас о своей болезни, не поинтересовался своей дальнейшей судьбой, лечением. Ведь он первый раз попал в психиатрическую больницу. Это можно толковать различно: и как элементы дефицитарности, и как интеллектуальное снижение, и как проявление инфантилизма. Я склоняюсь, скорее, к первому. Ярко проявился и феномен пресыщения: развалился, потух, потерял интерес к беседе. Нехороший симптом.

Что еще обращает на себя внимание? Больной держится спокойно, уверенно, не стесняется большой аудитории, чувствуется, что у него действительно есть задатки лидера. Нет элементов гипертимии, так сказать «хвоста» его маниакального состояния. Его ответы крайне лаконичны: «Да», «нет». Однако один раз я все же усмотрел ответ «мимо».

Теперь квалификация его острого состояния. Обратимся к статусу при поступлении в больницу: формальная доступность, растерянность (то есть аффект недоумения), речь с подбиранием слов (не очень характерно для чистой мании), многозначительность, подозрительность, нелепость в поведении (спрятался в шкаф для пищевых отходов, танцует обнаженный на столе), дурашливость, сексуальная расторможенность, бредовая инсценировка с бредом протекции, преследования, бредовой централизацией. Разве можно назвать это состояние манией с бредом? Например, маниакальное состояние с бредовыми идеями изобретательства, реформаторства или любовным бредом? Нет, это полиморфное острое состояние, укладывающееся в маниакально-бредовой синдром. Даже диффузный бред преследования и галлюцинации были со знаком «плюс»: голоса повторяли «супер», а преследователи готовили из него суперагента, проверяя его способность маскироваться. Это было чистое маниакально-бредовое состояние, без инверсии фазы, без депрессивно-бредовых включений. Иначе обязательно появились бы элементы смешанного аффекта и антагонистического бреда. Однополюсность аффекта, а также отсутствие психических автоматизмов в данном случае говорит о прогностически благоприятном исходе.

Небольшое замечание. Здесь говорили о галлюцинозе. Галлюциноза у больного не было. Галлюциноз характеризуется массивностью и неотступностью обманов восприятия, как правило, заполняет всю клиническую картину. Здесь — частые, но рудиментарные галлюцинации.

Чему учит нас московская клиническая школа? Тесной связи поперечного сечения болезни с ее динамикой. Если статус острый аффективно-бредовой, то почти наверняка в анамнезе обнаружатся аффективные фазы, а может быть, и рудименты аффективно-бредовых расстройств. Что мы и видим в этом случае. С подросткового возраста у больного отмечаются гипертимия и субдепрессии, которые, однако, существенно не повлияли на его социальный статус. Принципиально другое состояние, экзацербация болезни возникла за 2 месяца до поступления, когда появился неразвернутый депрессивно-бредовой синдром.

О нозологии. Проще всего сказать, что это шизоаффективный психоз, некое промежуточное, нозологически размытое образование между рекуррентной шизофренией и циркулярным психозом. Еще проще отнести это к приступообразно-прогредиентной шизофрении. Когда-то в клинике А. В. Снежневского ее называли легированной (сплавной) шизофренией. Считалось, что приступ рекуррентной шизофрении должен закончиться без дефекта, почти выздоровлением, приступ приступообразно-прогредиентной — совсем не обязательно. Позднее она объединила крепелиновские формы с формами течения и освободила врачей от необходимости тонкой клинической дифференцировки. Если есть хотя бы намек на аффективные расстройства, то случай относят к шубообразной шизофрении. К сожалению, те симптомы, о которых мы говорили, и которые отмечены в патопсихологическом исследовании, препятствуют тому, чтобы отнести данный случай к периодической шизофрении.

Теперь об «органике». До развития эписиндрома «органику» можно было отнести к минимальной мозговой дисфункции (ММД). Однако в дальнейшем клиника и очаговость на ЭЭГ свидетельствовали о болезни. Я затрудняюсь точно квалифицировать эти состояния. Скорее всего, это — вариант эписиндрома с психотическими включениями в качестве эквивалентов. За это говорят пароксизмальность, возникновение при засыпании (как ночная эпилепсия), тоническая фаза приступа. Однако психические расстройства, если они были в рамках эписиндрома, должны были амнезироваться, а больной их хорошо помнит. Может быть, это вариант повторяющихся детских страхов, протекающих с помрачением сознания? Но эписиндром органической этиологии, безусловно, был. Злобность аффекта, абсансы, эпилептический энурез — это проявления эпилепсии.

Можно ли связать патогенетически органическую патологию и настоящий психоз? Я не усматриваю такой связи. Элементы органического фона, слегка проступающего и в психологическом исследовании, — да, а непосредственной связи нет. Главное, нет органической патопластики психоза. Почему бы не представить себе наличие двух заболеваний, тем более что между ними большой временной интервал.

Несколько слов о прогнозе и терапии. Заболевание, скорее всего, будет рецидивировать. Учитывая биполярность аффекта и большую выраженность маниакальной фазы, необходимо лечение солями лития. Возможно и назначение карбамазепина. Я обычно осторожно отношусь к длительному применению карбамазепина в качестве тимостатика из-за многосторонности его фармакологического действия.

13. Какой дефект?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик К. С. Гребнев

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больного X., 1974 года рождения. Настоящая госпитализация больного 31-я. Поступил в больницу им. В. А. Гиляровского 29.05.2004 г.

Анамнез. Родился и всю жизнь прожил в Москве. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отцу больного 55 лет, здоров, имеет высшее образование. С матерью нашего больного контакт не поддерживает, официально развелись, когда больному было чуть больше года. Матери 51 год. Характеризует себя склонной к колебаниям настроения, мягкохарактерной, сентиментальной, но целеустремленной. Работает медсестрой в течение 32 лет в ЦКБ. Производит впечатление педантичной, возможно конфликтной, стеничной, категоричной. Больной имеет здоровую сводную младшую сестру 24 лет. В настоящий момент наш больной проживает совместно с матерью, отчимом, сестрой и ее семьей в трехкомнатной квартире. Когда мальчику было 3 года, мать вышла замуж повторно. Взаимоотношения с отчимом были неровными. Последние 3 года стали возникать конфликты в виде словесных перепалок. В целом отношения в семье терпимые.

Родился от 1-й беременности, в срок. Роды с использованием медикаментозной стимуляции. Родился в асфиксии с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Раннее развитие без особенностей. Речь появилась вовремя, но счетные навыки сформировались позднее: к 6 годам освоил счетные операции лишь в пределах тридцати. Рос общительным, активным ребенком. В возрасте 1 года перенес отит правого уха. В 2 года — закрытая черепно-мозговая травма с ушибами мягких тканей лица в результате падения с высоты 3 м. Были тошнота, рвота, без потери сознания. В НИИ педиатрии было установлено сотрясение головного мозга. Периодически на протяжении полугода жаловался на головные боли. Лечения не получал. В детский сад пошел с 3 лет. Адаптировался быстро. Охотно рисовал, пел, танцевал, был шумным, задиристым, драчливым, неусидчивым. Со слов больного, дети его обижали, и он давал сдачи. Любил шумные игры, кричал, кусался. Говорит, что любил врать «из вредности». Однажды, когда больной плевался манной кашей за столом, воспитательница вывела его из-за стола за ухо, расцарапав щеку и ухо. Мальчик затаил обиду, но от матери это скрыл. Он никогда не сообщал о конфликтах с воспитателями родителям. В возрасте 5 лет из-за расторможенности, импульсивности, спонтанной агрессивности, неусидчивости воспитатели порекомендовали матери проконсультировать мальчика у психоневролога. Больной при осмотре категорически отказывался от предлагаемых заданий. Был поставлен диагноз: «Олигофрения в степени дебильности». Через 2 дня у мальчика развился тик в виде подергивания обоих век и энурез. В связи с этим наблюдался у психоневролога и получил направление во вспомогательную школу. В школу пошел с удовольствием с 7 лет. В школе ему понравилось больше, чем в детском саду, так как окружающие дети его понимали: «добром отвечали на добро». Учиться нравилось. Быстро научился читать и писать. Учился на «4» и «5». Хорошо успевал по математике, отлично по русскому языку и литературе. Значительно хуже по труду, особенно тяжело давались точные манипуляции: плетение, сшивка. Любил читать фантастику, с удовольствием запоминал содержание книг. В школе была повышенная возбудимость: бегал по коридорам, кричал, ругался матом, дрался, но на занятиях был собран, задания выполнял в числе первых, потом начинал помогать другим детям, чем вызывал нарекание преподавателей. На замечания практически не реагировал. Дома поведение было диаметрально противоположным: тихий, спокойный, исполнительный, ухаживал за маленькой сестренкой. Школу окончил хорошо. Мог продолжить обучение в спецПТУ. Однако мать была против, разорвала документы на глазах у сына, заявила, что ему надо работать. Работал в типографии брошюровщиком полный рабочий день. Был исполнительным, аккуратным, вовремя приходил на работу. В коллективе был доверчивым, простодушным, тихим, неконфликтным. Поведение не отличалось от поведения других людей. Заработок целиком отдавал матери. Спиртное практически не употреблял, лишь в семейной обстановке по праздникам. В свободное время находился дома, читал.

Впервые начал ухаживать за девушками в 21 год, менее чем за год до первой госпитализации. Первый сексуальный опыт оказался неудачным. Переживал, снизился аппетит. Настроение было постоянно сниженным, считал себя неполноценным. Это продолжалось около 2 мес. Стал стеснительным. Когда ухаживал за второй девушкой, не мог преодолеть чувство неловкости, страха перед неудачей. После повторной неудачи расстался с девушкой, настроение стабильно снизилось, нарушился сон, стал вялым, с близкими общался формально, с работой справлялся с трудом. Домой приходил уставшим. К домашним делам интереса не проявлял. 21.01.1996 г. перенес аппендэктомию под наркозом с использованием клопексола. Примерно через неделю мать больного стала замечать, что он одиноко бродит по квартире, общается формально, что-то сам себе говорит. Стал тревожным, напряженным, озирался по сторонам. Так продолжалось чуть более месяца. 5.03.1996 г. на глазах у матери схватился за голову и закричал, чтобы она вызвала врача. Цветочным горшком разбил окно. По приезду «Скорой психиатрической помощи» рассказал, что слышал «голоса» снаружи от себя, независимо от обстановки на протяжении месяца. Они ему рассказывали всякие истории. Видел вокруг себя свет, цветы, однако в последний момент «голоса» приобрели приказной характер, потребовали от него разбить окно, при этом они вызвали боли в голове и в животе. Впервые больной был госпитализирован 5.03.1996 г. на 3 мес. в больницу им. В. А. Гиляровского. Статус в отделении характеризовался пониженным настроением, вялостью, бездеятельностью. В течение 3 дней больной подтверждал наличие «голосов», жаловался на головные боли, периодические носовые кровотечения. Получал неулептил — 30 мг/сут., галоперидол — 15 мг/сут., азалептин — 50 мг/сут. Был выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением. Диагноз: «Органическое поражение ЦНС травматического генеза с выраженными изменениями личности и психозом». После выписки больной продолжил работать в типографии. Дома принимал поддерживающую терапию, однако постепенно появились плохое настроение, вялость, жалобы на снижение трудоспособности. Через полгода (январь 1997 г.) больной самостоятельно обратился с этими жалобами в диспансер и лечился в санаторном отделении. Через 2 нед. поведение больного изменилось: стал эйфоричным, иногда дурашливым. Обманов восприятия не обнаруживал. Поведение стабилизировалось через неделю. Был выписан с улучшением домой. Получал амитриптилин — 75 мг/сут., галоперидол — 4,5 мг/сут. Диагноз оставался без изменений. Большинство последующих госпитализаций происходили на фоне значительной неустойчивости настроения с колебаниями от сниженного до грубой эйфоричности, дурашливости. Либо больной был вял, бездеятелен, не справлялся с работой, жаловался на головные боли, либо был эйфоричен, дурашлив, раздражителен, сексуально расторможен. В отделении прижимался к больным, гладил их ниже пояса. При этом отмечалось значительное повышение аппетита. Если настроение было приподнятым, больной активно участвовал в трудовой деятельности, помогал медперсоналу. Если оно было снижено, больной был вялым, бездеятельным. В 1997 г. во время 3-й госпитализации была дана II группа инвалидности. В отделении получал амитриптилин — 75 мг/сут., галоперидол — 6 мг/сут., циклодол — мг/сут., аминазин — 300 мг/сут., феназепам — 3 мг/сут. Начал регулярно посещать лечебно-трудовые мастерские при больнице. Был аккуратен, дисциплинирован, обязателен в работе, соблюдал прием препаратов поддерживающей терапии. Начиная с 1998 г., отметил значительное ухудшение памяти, резко сузился кругозор, не запоминал новую информацию. Перестал читать новые книги, читал сказки и перечитывал детские книжки. Больной активно помогал матери по дому, но при этом требовался контроль за ним, так как он стал невнимательным и неаккуратным. Требовалось постоянно объяснять ему каждую задачу. Ухудшились отношения с семьей. 4-я госпитализация была уже в острое отделение с апреля по август 1999 г. Больной при поступлении был возбужден, многоречив, говорил, что слышит «голоса», которые кричали с улицы. В отделении был крайне эмоционально неустойчив, слышал «голоса», звучащие во вне без ощущения сделанности. Отмечалось выраженное интеллектуально-мнестическое снижение. Тогда был впервые поставлен диагноз: «Деменция смешанного генеза». Получал галоперидол — 30 мг/сут., акинетон — 6 мг/сут., аминазин — 150 мг/сут., сонапакс — 150 мг/сут., финлепсин — 600 мг/сут., а также азалептин — 100 мг/сут., клоназепам — 2 мг/сут., хлорпротиксен — 60 мг/сут., модитен-депо — 50 мг. После выписки до сентября проживал в деревне у родственников. Состояние было стабильным. С сентября 1999 г. вновь наступило ухудшение: был возбужден, сексуально расторможен, приставал к матери и сестре. Последующие 6 госпитализаций имели аналогичный характер, но без «голосов». После выписки больной продолжал исправно посещать лечебно-трудовые мастерские. Работал аккуратно, с интересом. С декабря 2001 г. вновь появились «голоса», в основном женские, множественные, которые заставляли его нецензурно браниться. «Голоса» звучали уже внутри головы. До 2003 г. еще несколько раз стационировался в аналогичном состоянии. Обострения купировались сравнительно быстро той же терапией с добавлением карбамазепина, клопиксола-депо. Однако регулярной внебольничной терапии не было из-за экстрапирамидных расстройств.

Предпоследняя госпитализация с июня по июль 2004 г. была связана с возникновением у больного нейролептического синдрома. После выписки он уехал с матерью в деревню, продолжал поддерживающую терапию. В начале августа стал снова слышать «голоса» сексуального содержания, которые сообщили ему, что он должен удовлетворить свои сексуальные потребности с матерью. Начал приставать к ней, требовал, чтобы она его поняла. Жаловался ей, что страдает от этого, что ему не хватает женщины, что ему надо срочно жениться. В доме не давал прохода сестре, стремился прижать ее к стене в коридоре. Ссорился с отчимом, который делал ему замечания в связи с его поведением. Был госпитализирован в добровольном порядке в больницу им. В. А. Гиляровского в августе 2004 г. в острое отделение. В отделении отмечалась значительная неустойчивость настроения. Вначале был дурашлив, эйфоричен, слышал «голоса», звучащие внутри головы, императивного характера. Иногда говорил, что не мог отличить «голоса» в голове от посторонних шумов. В отделении активно помогал медперсоналу, однако поручения выполнял менее аккуратно, нежели в прежние госпитализации. Общение с другими больными было поверхностным. С середины сентября настроение стало меняться по нескольку раз в день. Пантомимика и мимика больного не соответствовали его настроению. Часто на лице присутствовала бессмысленная улыбка, одновременно был раздражительным, мог ударить другого больного. Потом подходил и просил прошения. Во второй половине дня мимика становилась маскообразной, больной становился бездеятельным, проводил время за просмотром телепередач или лежал в палате. Стал значительно чаще подходить к врачу и медперсоналу с жалобами на «голоса», искал помощи, однажды разбил окно в туалете по приказу «голосов». Состояние больного могло за сутки поменяться несколько раз. Часто жаловался на головные боли. В последние 2 недели стал более тревожным, суетливым, навязчивым в просьбах. «Голоса» внутри головы отрицает. Получал лечение: оланзапин — 15 мг/сут., аминазин — до 300 мг/сут., циклодол — до 6 мг/сут., карбамазепин — до 600 мг/сут., бромкамфару, диакарб, тизерцин — до 150 мг/сут., сидолит — до 900 мг/сут., циннаризин. Соматически без особенностей.

Заключение терапевта. В настоящий момент у больного имеется артериальная гипертензия I–II степени. На фоне приема оланзапина у больного отмечалась гипергликемия.

Заключение офтальмолога. Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Заключение невролога. Жалоб неврологического характера не предъявляет. Зрачки равны. Несколько сужена правая глазная щель. Левая носогубная складка чуть сглажена. Мягкое небо подвижно. На языке старые рубцы. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы симметричны. Легкая болевая гипестезия слева. Координаторные пробы с легкой интенцией. Ярко выраженные симптомы орального автоматизма. Менингиальные симптомы отсутствуют. Диагноз: «Энцефалопатия сложного генеза».

Ведущий. — Припадков у больного не было? — У больного было два приступа с заведением глаз на фоне приема нейролептиков во время первой госпитализации. Их расценили как припадки.

Сравнительный анализ заключений ЭЭГ, начиная с марта 1996 по октябрь 2004 г. Отмечаются выраженные изменения ЭЭГ в виде брадидизритмии резидуально-органического характера с признаками ирритации коры, подкорковых структур; дисфункция стволодиэнцефальных образований головного мозга. Очагов нет. Начиная с 1997 г. отмечается замедление основных ритмов и снижение их амплитуды, снижение реактивности на функциональные пробы. С 2003 г. обнаруживается межполушарная асимметрия. С 2004 г. на фоне этого отмечается снижение порога судорожной активности. В целом динамику картины этих исследований можно расценить как отрицательную. По сути дела, речь идет о дегенеративных изменениях.

Рентгеновская компьютерная томография. Очаговых изменений плотности в веществе мозга не выявлено. Желудочки мозга симметричны. Субарахноидальное пространство больших полушарий умеренно расширено, преимущественно в области межполушарной борозды. Присутствует умеренное расширение, преимущественно наружных ликворных пространств. Больше данных за гидроцефалию.