Клинические разборы в психиатрической практике

Теперь по поводу предложений обследования его более детально, в частности позвоночника. Давайте обследуем, чтобы быть спокойными. Это никогда не поздно. Нам же известны случаи, когда больные с ипохондрическим бредом ходят по врачам и просят, что бы их обследовали на предмет рака, все их гонят, а потом они умирают от рака.

По части его дальнейшей терапии. Фармакотерапия должна обязательно присутствовать. Мне кажется, что наиболее эффективно было бы введение больших доз транквилизаторов, реланиума, диазепама — до 60 мг. Когда Марк Евгеньевич сказал о гипнозе, я отметил про себя, что я бы тоже его этим методом полечил. Как больной сказал про внутривенное введение амитала: «Я в этот момент почувствовал, что могу быть другим, что я могу быть здоровым». Дать ему почувствовать в гипнозе, что он может быть здоровым, это будет иметь для него колоссальное значение. Я считаю, что такие нестандартные подходы к его лечению должны помочь.

В заключение уточним диагноз. Всем хорошо известно, что сочетание «органического» фона, неврологических, соматизированных эндогенных расстройств без выраженных процессуальных нарушений всегда вызывает споры вокруг диагноза. Наш случай не исключение. Его можно трактовать как хроническую мезодиэнцефальную патологию у тревожно-мнительной личности с соответствующим ипохондрическим развитием. Аффективные нарушения при этом возможны. Мы ведь знаем, что при симпато-адреналовых кризах существенное место занимает аффективная патология. При хронификации кризовых состояний аффективные расстройства в виде тревожных депрессий в сочетании с фобиями часто выходят на первое место. И все же данный случай, пусть с оговорками, следует трактовать как ипохондрический, неврозоподобный вариант вялотекущей шизофрении. Как и всегда, при таком варианте важны нюансы: не редкие, но стойкие процессуальные расстройства мышления, отчетливый витальный характер депрессии, необычайная вычурность сенестопатий. А органический сосудистый фон и функциональность расстройств лишь дополняют картину болезни.

9. Так какой же психоз?

Семинар ведет проф. Ю. И. Полищук

Врач-докладчик Т. А. Горьковая

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больная Ш., 1968 г. рождения. Поступила в нашу больницу впервые. В отделении находится со 2 апреля.

Анамнез. Больная родилась в Москве. Ее отец работал инженером. По характеру мягкий, добродушный, увлекается лечебным голоданием, прочитал много литературы на эту тему, даже разработал свою систему голодания. Эпизодически выпивал, но запоев не было. Мать — учитель младших классов. По характеру педантичная, властная и настойчивая. Больная родилась от первой беременности, когда матери было тридцать три года. Беременность протекала без патологии. Роды в срок, без осложнений. Росла здоровым и крепким ребенком, детскими инфекциями не болела. Детский сад посещала с 3 лет. В воспитании ребенка активное участие принимала бабушка, к которой девочка была очень привязана. Росла в атмосфере гиперопеки. По характеру была добрая, общительная, очень эмоциональная. В 5 лет уже бегло читала. В школу пошла с 7 лет. В начальной школе успевала отлично, затем стала учиться хуже, особенно по точным предметам. Тяжелее всего давалась математика. Любила литературу, русский язык, историю и биологию. Увлекалась рисованием и цветоводством. Часто подбирала на улице бездомных животных, лечила их, а потом раздавала соседям и знакомым. Очень любила читать. В детском и подростковом возрасте предпочитала произведения Гайдара, Сент-Экзюпери, Булычева, Стругацких, в настоящее время читает в основном приключенческо-романтическую литературу. Совмещала учебу в общеобразовательной и музыкальной школах. Музыкальную школу посещала под контролем матери. Имела некоторые способности, однако больших успехов не добилась.

Менструации с 13 лет, установились сразу. С 14 лет стала много времени уделять своей внешности, нарядам. Была влюбчивой, остро переживала неудачи в отношениях с мальчиками, но быстро успокаивалась, увлекаясь кем-то другим. С 15 лет, по мнению родителей, изменилась по характеру: стала дерзкой, неуправляемой, отказывалась посвящать родителей в свою жизнь, часто вступала в конфликты с ними, особенно с матерью, много времени проводила в компании подростков. Иногда отсутствовала по несколько дней, и родители разыскивали ее с милицией. Уходы из дома объясняла тем, что родители были к ней невнимательны, не понимали ее, предъявляли много претензий. Считала, что мать ее не любит. В этот период по настоянию матери обращались за консультацией к психотерапевту. После беседы больная просила у матери прощения, обещала, что изменится, но очень быстро забывала свои обещания. В 15 лет впервые попробовала алкоголь. Употребляла его эпизодически в компании подростков. Стала меньше времени уделять учебе. После 8-го класса пыталась поступить в музыкальное училище, но не прошла по конкурсу. Поступила в педагогическое училище и училась там около 1,5 лет. Часто прогуливала занятия, не успевала по многим предметам, особенно по математике, за что и была отчислена.

Половая жизнь началась с 15 лет. В 16 лет была первая беременность, которая закончилась медицинским абортом. Перенесла его легко и быстро о нем забыла. В 17 лет познакомилась с мужчиной на семь лет старше себя, склонным к злоупотреблению алкоголем. Забеременела и на 6-м месяце беременности вышла за него замуж. Беременность и роды протекали без осложнений. Родила здоровую девочку. Более года кормила дочь грудным молоком, однако большой привязанности к ребенку не испытывала. Воспитание и уход полностью доверила своим родителям. Когда девочке было 2 года, а пациентке двадцать, переехала с мужем в квартиру его отца, оставив ребенка со своими родителями. С этого времени вместе с мужем начала более активно выпивать в компаниях друзей, по выходным. В связи с этим часто меняла места работы, нигде подолгу не задерживаясь, в среднем не более 1–2 лет. Работала нянечкой в детском саду, посудомойкой, дезинсектором в СЭС, почтальоном, сторожем на почте. Некоторое время работала кондитером. Эта работа очень ей нравилась и удавалась. Но и здесь проработала только год, так как часто прогуливала, конфликтовала с сотрудниками. Свой уход из кондитерской объясняла травмой головы, полученной в опьянении, невозможностью сосредоточиться, головными болями. Обращалась к невропатологу. Изменений на ЭЭГ обнаружено не было. Лекарства не принимала. Все это время продолжала выпивать. Алкогольные эксцессы участились, была сильная тяга к алкоголю, могла выпить больше 500 мл водки. Семейные отношения через 5 лет совместной жизни стали разлаживаться, и в 23 года больная ушла от мужа к другому мужчине, которого, по ее словам, страстно полюбила. Однако через год любовник выставил ее, предложив вернуться к мужу. Пациентка демонстративно пыталась вскрыть себе вены прямо на пороге квартиры сожителя. К врачу не обращалась. Этот отчаянный поступок помог продлить их отношения еще на полгода. В 25 лет, после официального развода с мужем и прекращения отношений с сожителем, вернулась жить к родителям. С этого же времени сформировался похмельный синдром, начались запои. Воспитанием дочери не занималась. Эпизодически на 2–3 дня уходила из дома, возвращалась в сильном опьянении. Примерно в 26 лет в состоянии алкогольного опьянения с суицидальной целью нанесла самопорезы в области левого предплечья. После этого почувствовала облегчение, самостоятельно перевязала рану и к врачу не обращалась. В алкогольном опьянении (по описанию матери) становилась неадекватной, ходила голой по квартире, стремилась выйти в таком виде на улицу, с трудом удерживалась родителями. Периоды опьянения амнезировала. По ее словам, не помнила себя после второй бутылки. Пить, как правило, начинала одна, затем, по ее словам, тянуло на приключения, была нужна компания. Несколько раз под нажимом родителей обращалась за помощью к наркологу, впервые 6–7 лет назад. После лечения ремиссия длилась около 3 мес. В апреле 2001 г. пыталась лечиться по методу Довженко. Ремиссия была около 2 нед. В декабре 2001 г. вновь обратилась за помощью к наркологу. На этот раз ремиссия составила чуть больше месяца. Самый большой период воздержания от алкоголя, по мнению родителей, — 4 мес. Отмечался он 2 года назад, когда больная вынужденно проживала с отцом на даче, так как сдавала однокомнатную квартиру, где живет последние 3 года после смерти бабушки. В это время отец больной проводил ей курс лечебного голодания. По его мнению, это не оказало ожидаемого воздействия: дочь продолжала испытывать тягу к алкоголю. Стала раздражительной, стремилась уйти из дома, искала компанию собутыльников. При первой же возможности вернулась в город. Последнее время больная сдает комнату, сама живет на кухне. Три года нигде не работает. По мнению родителей, запои пациентки длятся, пока есть средства — 2–3 нед., с вынужденными перерывами на 1–2 нед. Выпивает более литра водки в день. Сама больная утверждает, что запои никогда не длились больше недели, настаивает на более длительных перерывах. В сентябре 2001 г., через несколько дней после очередного запоя, впервые стала слышать голоса внутри головы, «как будто наушники вставили». Голоса казались знакомыми. Мужской и женские голоса комментировали движения и поступки больной, называли ее ласково по имени. Был еще третий голос, который называл себя «я — Рубикон-2». Этот голос был необычный, какой-то «металлический», как будто говорили через микрофон. Он пел песни, давал советы типа: «Тебе надо вымыть за плитой». Больная беседовала с голосами, отвечала на их вопросы вслух и мысленно, выполняла их советы, так как считала их разумными, но была удивлена их появлением, просила оставить ее в покое. Страха и тревоги не испытывала. Считала, что за ней все время кто-то наблюдает, однако наблюдения никак не ощущала. В этот период в телефонном разговоре с матерью сообщила, что ожидает приезда работников телевидения, так как голос сообщил, что она святая и может исцелять людей. Подобное высказывание было однократным. Больная пыталась бороться с галлюцинациями. С этой целью стала пить больше. В алкогольном опьянении голосов не слышала, однако в 4 часа утра вновь просыпалась, разбуженная голосами. Однажды ее разбудил звон колокольчика, доносившийся из-за окна. Выглянув в окно, она увидела во дворе карликов. Затем по полу квартиры в какой-то вязкой жидкости поплыли «плоские» рыцари. По мнению родственников, такое состояние продолжалось примерно 7–10 дней. Сама больная утверждает, что продолжала слышать голоса с сентября по декабрь. А в ноябре, измученная галлюцинациями, которые, по ее словам, «допекли» ее, от безысходности, с целью прекратить это состояние вновь совершила суицидальную попытку — нанесла самопорезы на левом предплечье. Облегчения не наступило и, испугавшись за свою жизнь, больная самостоятельно перевязала рану. За медицинской помощью не обращалась. В начале декабря 2001 г. по совету отца вновь обратилась к наркологу. С интервалом в 10 дней были сделаны «две какие-то инъекции», в течение 10 дней принимала галоперидол в дозе 9 мг/сут. Голоса прекратились на 3-й день. Ремиссия, со слов родителей, продолжалась чуть больше месяца, и с конца января больная начала пить, как прежде. Сама пациентка утверждает, что не пила последние 4 месяца. Голоса появились вновь в середине марта. Сначала в голове послышалась тихая музыка, затем музыка стала исходить от стен. Больная поняла, что музыку и голоса продуцирует некая установка из квартиры соседей с 5-го этажа (больная живет на 1-м этаже) с целью довести ее до сумасшествия и завладеть ее квартирой. Музыку и голоса слышала также в шуме работающего холодильника, льющейся воды. На этот раз голоса угрожали больной, требовали отдать им квартиру. Кроме голосов, слышала шум работающей установки. Тогда же стало казаться, что ее преследует некая Надежда Михайловна Сокольская — подполковник милиции, колдунья, которая из-за двери квартиры гипнотизировала ее. Она якобы показывала пациентке картины ада и ее убитых детей. При этом раздвигались, растворялись стены квартиры, и в какой-то пленке или вязкой жидкости виделись чудовища, которые тянули к ней руки. Желая прояснить ситуацию, больная пошла к соседям с 5-го этажа. Дверь ей открыл незнакомый мужчина и знакомым голосом предложил ей войти в квартиру, где находилась и гражданка Сокольская. Хозяева «показали» ей установку, которой они «действуют» на нее, и подтвердили, что они это делают с целью завладеть ее квартирой. Накануне госпитализации больная позвонила родителям и в панике сообщила, что ее выселяют из квартиры. Рассказала, что входная дверь измазана ядом, который проникает через руки, так как видела на них красные пятна. Просила спрятать свою дочь, так как считала, что она тоже может заразиться. Через несколько часов после звонка сама приехала в квартиру родителей. Увидев, что дочь возбуждена, родители попытались успокоить, разубедить ее, предложили вернуться домой, а на следующий день вместе обратиться за помощью к врачу. Немного успокоившись, больная отправилась к себе, но, подойдя к двери квартиры, увидела на ней простреленный крест, что, по ее мнению, было признаком несчастья. Услышала доносившиеся из квартиры голоса жильцов и участкового милиционера, составлявшего протокол обыска квартиры, где якобы были найдены наркотики и фальшивые доллары. Записав все, что услышала, пациентка обратилась в милицию с заявлением о незаконном обыске и воздействии со стороны соседей. В милиции к ее заявлению не отнеслись всерьез и предложили вернуться домой. Больная не успокоилась, продолжала настаивать на своем. В результате была вызвана бригада психиатрической помощи и больная была доставлена в нашу больницу. Мы обращались с запросом в отделение милиции и получили от них следующее заявление больной (орфография сохранена): «Заявление. Сегодня 1 апреля 2002 года на мою квартиру было сделано вооруженное нападение нетрезвой соседки Сокольской, проживающей по адресу (указан адрес), мелкопульчатого орудия. Простреляна кухонная дверь в виде ровного креста и пущена мелкая очередь по низу двери. А также простреляна входная дверь в виде цифр. Соседка угрожала выстрелить в меня с целью завладеть моей квартирой бесплатно в качестве улучшения жилищных условий. При этом она кричала именно эти слова: „Хочу бесплатно ее квартиру“. Это слышала соседка из квартиры № 6. До этого меня с 20 сентября преследовали ее дочь Володина и ее муж, шантажировали подкладкой наркотиков, хотя их я никогда не употребляла. Пытались подкинуть фальшивые доллары, раскладывали их под моими окнами. Доллары США изготовлены на дорогостоящем компьютере, который можно психотропно настроить на разум человека на временное время, заставить совершать поступки противоположные воли человека под действием оператора. Угрожали убийством, изведением моего ребенка, временно проживающего в квартире бабушки. Изводили монотонной, очень громкой музыкой. На этот шум часто жаловались соседи всего дома и близлежащих домов. Музыка доносилась в 2, 3, 4 часа утра и около подъезда собиралось множество соседей. Сокольская обладает магическим гипнозом очень сильной степени и может подчинить своей воле. Но самое главное, она намазала раствором цеонида мою входную дверь. При снятии кожи с дверей я получила смертельную дозу цеонида, который сжег мои внутренние органы, окрасив их в зеленый цвет. Можно сделать соскоб остатков, хотя обработку двери делали специалисты из города Эдинбург Шотландии. Соскобы можно сделать с моей одежды и обуви, оставленных в качестве образца. Прошу оградить меня от шантажа жителей этой квартиры. Нахожусь в трезвом состоянии, закодирована на десять лет у Довженко». Существуют еще записи в тетради, которые она делала, находясь перед дверью квартиры.

Соматический статус. Больная среднего роста, удовлетворительного питания. Лицо одутловато, кожные покровы бледные, чистые. В зеве без воспалительных изменений. Сердечные тоны ритмичные, ясные, несколько усиленные. АД 140/70 мм рт. ст. Температура нормальная. По органам без особенностей. На левом предплечье — множественные самопорезы разной степени давности.

Неврологический статус. Очаговой симптоматики не найдено. Были сделаны ЭЭГ, рентген, М-эхо. Значительных изменений нет. По анализам без патологий.

Психический статус (на момент поступления). Больная не точно ориентирована во времени, путает число и месяц. В остальном ориентирована правильно. На стуле сидит, ссутулившись, опустив голову. Позу меняет редко. Избегает смотреть в глаза. Несколько растеряна, задумчива. Затрудняется назвать профиль больницы. Когда узнает, говорит: «Давно мне сюда нужно». Приуменьшает степень алкоголизации, отрицает употребление алкоголя последние 4 месяца. Речь грамматически правильная, медленная, говорит несколько монотонно. Двигательно спокойна. Уверена, что ее квартирой завладели соседи с пятого этажа. Сообщает, что они воздействовали на нее при помощи гипноза. Рассказала, что слышала в голове их голоса, а также слышала голоса со стороны, в шуме льющейся воды и работающего холодильника. К своим высказываниям некритична. Рассказала, что накануне госпитализации в ее квартиру были подброшены наркотики и доллары, и считает, что на нее заведено уголовное дело. В момент осмотра галлюцинаторные расстройства не выявляются. Довольна тем, что оказалась в больнице, так как почувствовала себя в безопасности. На лечение охотно согласилась. В отделении спокойна, по просьбе врача сделала рисунки «ада», который она «наблюдала»[1].

Психологическое обследование (5 апреля, на 3-й день после поступления). Подробно описывает болезненные переживания. Говорит: «Теперь сомневаюсь, что это было реально». Фон настроения изменчив, напряжена. Жалоб на психическое состояние не высказывает. Работает старательно, интересуется результатами исследований, однако при указании на ошибки не огорчается. Критичность к своему состоянию и результатам своей деятельности снижена. Значительных нарушений работоспособности на момент исследования не отмечается. Объем произвольного внимания в границах нормы. Длительная продуктивная концентрация затруднена. Показатели непосредственного запоминания в нижних границах нормы: 6, 6, 8, 9, 8, ретенция — 9. Введение опосредованного запоминания существенно не влияет на продуктивность мнестической деятельности: правильно воспроизводит 10 из 12 предъявленных понятий. Ассоциативный процесс протекает в среднем темпе, без выраженных трудностей. Образы в целом адекватны по смыслу, по содержанию стандартны, инфантильны, некоторые аффективно заряжены. Отмечается фрагментарность изображения. Сфера мышления характеризуется чертами конкретности. В целом интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен на простом уровне. При повышении сложности заданий увеличивается количество ответов с опорой на конкретные признаки. Этап сверхобобщений в задании классификации предметов не достигается. Переносный смысл пословиц и метафор поясняет адекватно. Отмечаются элементы субъективизма. Эмоционально-личностная сфера характеризуется высокой тревожностью, эмоциональной неустойчивостью и незрелостью оценки, инфантилизмом, слабостью социализации, повышенной потребностью находиться в центре внимания, озабоченностью проблемами пола, а также нарушением критичности и алкогольной заинтересованностью.

Таким образом, на первый план выступают высокая тревожность на фоне высокого уровня внутреннего напряжения, а также черты конкретности, затрудненность длительной продуктивной концентрации внимания у преморбидно истерической личности.

Вопросы лечащему врачу

• В статусе отмечено, что она была растеряна, как это проявлялось? — Я имела в виду, что больная была не точно ориентирована во времени. Было ощущение, что она не совсем понимает, где находится.

• Уточните, пожалуйста, еще раз ее алкогольную наследственность. — Отец эпизодически выпивал, но без запоев. В основном он пил пиво, и все было в разумных пределах. — Уточните, пожалуйста, продолжительность галлюцинаций. Когда они впервые появились? — Галлюцинации впервые появились в сентябре прошлого года, когда больной было 34 года, и продолжались до декабря. — С сентября по декабрь прошлого года, а потом с марта? — Да, с середины марта. — Какое у нее было состояние до марта? — Сама больная заявляет, что в это время она не выпивала, а родственники говорят, что с конца января она начала вести свой прежний образ жизни. На мнение родственников полагаться трудно, потому что они живут раздельно и их общение происходит в основном по телефону. Во время первого психотического эпизода, по словам матери, через десять дней голос у пациентки по телефону стал нормальным, а сама больная утверждает, что продолжала слышать голоса до декабря. — С декабря по март у нее была полная ремиссия относительно психоза? — По ее словам, полная, а родители ничего достоверного сообщить не смогли. — Отец точно лечил ее голоданием? — Это было 2 года назад, зимой, задолго до галлюцинаций.

• У меня вопрос в отношении рисунков ада, который она «видела». Что это были за переживания, сколько они длились, и на какое время они проецируются? — (Врач-докладчик показывает рисунки). — Ведущий: Довольно демонстративная продукция, очень много символизма. Этот — по типу атомного взрыва, а тут фигура демоническая. Когда это возникло, и что она сообщила об этих переживаниях, она это видела или представляла? Она проецировала себя в эту ситуацию ада или была отстранена? — Я склонна думать, что она была отстранена, потому что она говорит, что видела это со стороны. — Видела внутренним зрением, внутри головы, или это проецировалось во вне? — Это проецировалось во вне. На одном из рисунков нарисована ее кухня, стоит диван и стена, на которой она все это видела. Стена разверзалась, растворялась. — Сколько это продолжалось? — Это было в марте во время второго эпизода. Трудно сказать точно, сколько это было. — Это были дни, часы? — Я думаю, что это были часы, но точно сказать не могу. — Травма головы действительно имела место? — Объективных сведений о травме головы нет, родители ничего об этом не знают. Сама больная утверждает, что она упала, что у нее была тошнота, и она обращалась к невропатологу. — А при каких обстоятельствах? — Поскользнулась. — В зимнее время? — Кажется, она упала где-то в помещении. Была тошнота, головные боли и трудность сосредоточиться. — Вербальный галлюциноз носил императивный характер? — Императивный характер она отрицает, преимущественно комментирующий, угрожающий.

• Она училась рисованию? — Не училась, но увлекалась.

• У нее были галлюцинации на момент поступления? — При поступлении галлюцинаций уже не было. Поступила она 2 апреля. — Когда закончились галлюцинации? — Судя по ее заявлению в милицию, 1 апреля галлюцинации еще были. — Известно, пила ли она в это время? — По ее словам, нет, а родители настаивают на том, что она пила, как раньше. — Что она сейчас получает? — В нашем отделении больная получает только дезинтоксикационную и седативную терапию. — Какую? — Реланиум на ночь в течение первой недели.

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

• Добрый день. Присаживайтесь. Спасибо, что пришли. Мы собрались, чтобы лучше разобраться в Вашем состоянии здоровья, уточнить диагноз и подумать, как Вам помочь. Как Вы себя сейчас чувствуете? — Неплохо. — А чего не хватает, чтобы чувствовать себя хорошо, что еще остается от болезни? — Плохой сон. — Что значит, плохой? — Часто просыпаюсь ночью. — Частые пробуждения, неглубокий сон со сновидениями? — Я точно не помню. — В течение дня все благополучно? Настроение ровное, спокойное, никаких тревожных мыслей, воспоминаний, сомнений, опасений? — Воспоминания в моих галлюцинациях есть. — Что Вы вспоминаете? — Виртуальную реальность. — Как Вы ее представляете теперь, и как Вы ее испытывали тогда? — Сейчас я понимаю, что это все непонятно было для меня тогда. Я была как будто ведомая. — Вами кто-то управлял, и Вы не могли проявить свою волю? — Я пыталась. — Не получалось? — Когда как. — Вы чувствовали дискомфорт от того, что Вами управляют? Вы не можете быть свободной, самостоятельной? — Да, я билась с сентября месяца. — Тягостное было состояние? — Да. — Вы пытались бороться с ним, как Вы это делали? — Слуховые галлюцинации у меня прекращались после того, как я включала телевизор. — Как только включали, они сразу затихали и не беспокоили Вас, пока работал телевизор? — Да. — Еще какие способы? — Отвлекалась, чем-то занималась. — Как Вы тогда их объясняли? — Как мне объясняли эти голоса, которые звучали у меня в мозгу, я нахожусь на эксперименте. — Эксперимент с какой целью, ради чего, может быть, они давали какие-то намеки? — Они давали намеки и тут же их опровергали. — Какой был замысел, намеки на что? Чтобы получить данные о возможности влияния на психику людей? — На биомеханику. — А опровержение шло в каком плане? — Да нет, говорили: «Мы прикованы к одному месту, мы роботы, компьютеры, мы хотим над тобой издеваться». — Значит, эти голоса принадлежали не живым людям, а каким-то роботам, киборгам? — Мне казалось, что это все-таки живые люди, которые следят за процессом. Они повторяли каждый мой шаг и называли меня только одним именем — Машенька. — Как Вам казалось, чем они занимаются, откуда они взялись? — Какие-то сумасшедшие компьютерщики. — Они с соседями были связаны? — Это уже позже. — Как же проявлялась эта связь с соседями? — «Приходи к нам в гости» — это они меня приглашали. — Это уже соседи? — Нет, это голоса. — Голоса компьютерщиков? — Да. — Значит, они уже были заодно с соседями? — Нет, не к соседям. Сначала — мы живем на таком-то этаже, потом — на таком-то этаже, крутили меня по всему дому. Но я, конечно, никуда не ходила, потому что я знала людей, которые там живут. — Дело дошло до того, что Вы убедились в том, что двери были намазаны ядом? — Я видела это. — Вы видели, как это кто-то делал? — Я сейчас вспомнила, что они себя называли эльфаеры. Они могли ходить сквозь стены, получалась виртуальная реальность, разжижались, они могли проходить очень медленно, меняя постоянно форму, как медузы, потихонечку вылезать, меняя размер и форму. — Значит, это были какие-то существа? — Они, как призраки, появлялись. А голос все-таки звучал. — Голос был одним и тем же? — Было два голоса: мужской и женский. — Они не менялись? — Нет. — Вы вдруг их увидели. Вы увидели, как они меняются и просачиваются? — Да. — Это Вас пугало, удивляло? — Меня пугали голоса, потому что они меня замучили. Постоянные нудные повторения одних и тех же слов, мелодий, долблений в уши типа: жу-жу-жу, жу-жу-жу. — Это делалось тоже с определенной целью, чтобы над Вами поиздеваться, довести до изнеможения, до нервного срыва, вызвать у Вас психоз? — Да. — А реальные соседи вошли в союз с этими существами? — Нет, конечно. Я слышала голоса соседей, как будто они разговаривали за дверью, но когда я открывала дверь, никого не было. — Но голоса эти были Вам знакомы, они принадлежали реальным соседям? — Да. — И голоса этих реальных соседей шли в унисон с тем, что говорили существа-компьютерщики? — Нет, как будто соседи встречались друг с другом, разговаривали. — Они звучали извне, из-за дверей? — Да. — А голоса компьютерщиков были внутри головы? — Да. — Так было всегда? — Сначала как будто одевали наушники от плеера, именно в самой ушной раковине. — А потом по всей голове, внутри мозга? — Да. — Вы сказали, что видели, как они перемещались медузообразным телосложением, еще какие-то картины Вы видели? — Видела. — Вам виделись картины ада, Вы даже сделали какие-то зарисовки. Насколько эти видения были яркие, правдоподобные? — В стене опять желе появлялось, как будто тоненькая пленочка желеобразная, и за ней не слишком четкие, но вполне разборчивые тени, вполне узнаваемые. — Что Вы узнавали в этих тенях? — Больница, везут на каталке мужчину, я вижу, что это мой отец, что он умирает от разрыва сердца. — Вас охватывает ужас, страх? — У меня на глазах слезы, я в это полностью верю. — Вы пытаетесь что-то предпринять? — Я сразу позвонила домой и кричу: «Мама, мама, отец умер», — я их очень напугала. — Что еще виделось? — Огромные ворота, расписанные кабалистическими знаками. — О чем они могли говорить? — Может быть, изречения какие-то. — Что еще? — Перед воротами что-то типа плаца какого-то, в шахматном порядке плиты, на них две буквы ММ, как я думаю, это «Memento More». Перед этими плитами какая-то емкость с очень тяжелой, густой жидкостью, через которую можно проплыть. — Кому? — Всем. — В том числе и Вам? — Да. Я полностью обнаженная проплываю медленно и не могу проплыть, как будто что-то меня держит в этой плотной жидкости. Я это физически ощущаю. — Вы физически ощущали, как Вы погрузились в эту жидкость и поплыли? — Не я, а как будто мое второе я, душа моя. — Значит, Вы раздвоились, Вы расщепились, и Ваша душа погрузилась в эту жидкость, а тело осталось стоять? — Я все это наблюдала со стороны. — Что же дальше происходило с Вашим вторым «я» или с душой? — Я увидела своего отца и бывшего мужа, который протягивал мне руки и помог мне выбраться из этой жидкости. — Было ощущение, что там еще кто-то из знакомых? — Там появились мои дети, которых я не родила, которые уже выросли. — Сколько им было лет? — Старший — Сергей — очень похож на моего мужа, второго мальчика я не помню его имени, Григорий, по-моему, потом девочка. Всего четверо. — Что они говорили, что они делали? — Плакали. — Им было тяжело? — Они хотели, чтобы я к ним присоединилась. — То есть ушли из этого кошмара? — Вы знаете, там не было кошмара. — Вы понимали, что это все было виртуально, искусственно? — Какой-то частью мозга понимала. — Вы понимали, что это не на самом деле, и что смерть Вам не угрожает? — Я уже легла умирать. Я к детям хотела. И про живого ребенка даже не вспомнила, к своему стыду, только когда в себя пришла. — Сколько это все длилось? — Несколько часов. — Это прошло сразу или постепенно? — Одним куском. — Что этому предшествовало, какое состояние? — Я не была в состоянии алкогольного опьянения, я дней десять не пила до этого. Во время алкогольного опьянения у меня вообще не было галлюцинаций ни слуховых, ни зрительных. — Может быть, были какие-то другие события, обстоятельства? — Я думаю, что я просто перечитала фэнтази, стиль хорроу и фэнтази. — Вы вообще любительница этого жанра, в подростковом возрасте этим увлекались? — Нет, в подростковом возрасте я классику читала. Стругацких я прочитала два месяца назад. — Этот жанр фэнтази Вы читали за сколько времени до развития этих расстройств? — Лет 5–6 назад. — Вы тогда живо воспринимали это все? — Мне очень интересно было. — У Вас была действительно травма головы? — Был ушиб просто, без всяких последствий, легкое сотрясение мозга. — Почему Вы считаете, что это было сотрясение мозга? — Я была у хирурга, у невропатолога. — Сознание не теряли? — Сознание не теряла, но была легкая тошнота и головная боль. — В каком это было году? — Года четыре назад. Я пошла мусор выносить, об обледеневшую ступеньку споткнулась и ударилась затылком о перила. — Ушиб был чувствительный? — Шишечка была. — Хирург, к которому Вы обратились, назначил какое-то лечение? — Назначил таблетки очень дорогие, за 180 рублей. — Какие? — Я не вспомню какие. — Сколько дней после этого держались головные боли? — Я пошла к врачу дней через восемь. У меня сильная мигрень началась, я подумала, что это все-таки последствия, решила к врачу обратиться. — Какое заключение сделал врач, что посоветовал? — Отругали меня, послали к невропатологу. Невропатолог проверил рефлексы, реакцию и послал на обследование типа энцефалограммы. — И что сказали? — Все в порядке. — Как Вы оцениваете все то, что с Вами произошло? — Бред сумасшедшего. Алкогольный психоз. — Вы себе такой диагноз поставили — алкогольный психоз? — Это не я поставила, это врач-нарколог Николай Николаевич Лыго. — Вы принимали лечение, которое он Вам назначил? Как оно на Вас подействовало? — Я принимала галоперидол и адельфант, потому что у меня было очень высокое давление. — Видимо, эти лекарства оказали на Вас положительное действие, и многое из того, что Вы рассказывали, прекратилось.

ВОПРОСЫ К БОЛЬНОЙ

• Вы здесь две недели, голосов нет. В чем сейчас Ваша болезнь? — Я боюсь просто домой возвращаться, что там опять на моей кухне начнется все то же самое. — Когда раздавались «голоса», был кто-то рядом с Вами? — Да, но тогда они звучали тише, я отвлекалась. — Ваши близкие, знакомые, которые были рядом с Вами, слышали эти голоса? — Нет. — Откуда Вы это знаете? — Я спрашивала, я говорила им, что со мной происходит. Они говорили: «Маша, прекрати, с кем ты говоришь? Здесь же никого нет, успокойся». — Когда Вы вернетесь домой, то уточните, слышали они эти голоса или нет? — Но больная-то я. — Скажите, пожалуйста, почему Вы так много пили? — Алкоголизм. Во-первых, хотелось избавиться от этого постоянного воздействия, меня это мучило днем и ночью. — Впервые голоса когда появились? — В сентябре прошлого года. — А до сентября? — До сентября ничего не было. — Но Вы же пили много. — Пила. — А почему, по какой причине? — Чувствовала дискомфорт. — Что за дискомфорт? — Одиночество. Многие не понимали, родные не слишком интересовались мной. Ребенок уже практически взрослый, свои заботы, проблемы. — С кем Вы пили? — Начинала одна, потом приходили мои друзья. — Что Вы предпочитали пить? — Водку. — Какую? — Смотря по деньгам. — Какая Вам больше нравилась? — Фруктовая водка. — Почему Вы сейчас боитесь, что голоса опять вернутся? — Они бывают только у меня на кухне почему-то. — Почему? — Я этого уже сама не могу узнать. — Кто все-таки эти люди, чьи голоса Вас мучили? — Потом они мучили меня, чтобы я отписала свою квартиру. — А кто это был, Вы не догадываетесь? — Я сама. — Как Вы сами? — Я сама получается, никто извне не может этого делать. Потому что никто не может так воздействовать на человека поминутно и посекундно, знать его жизнь. — Голоса слышались ушами? — Сначала ушами, а потом уже в самом мозгу. — Где именно? — В середине, в самой середочке, как будто мысли мои. — Мысли как бы звучащие? — Да, как телекинез, как мысленное общение.

• Вы в телепатию верите? — Трудно сказать, что я верю, просто я с этим никогда не сталкивалась, но наверное. Это состояние как будто в полусне было.

• Когда Вы уходили с кухни, голоса продолжались? — Когда как. Когда чем-то отвлечешься, идешь с определенной целью куда-то, то нет. — На улице голоса были? — Да, но очень редко. — Вы замечали, что окружающие Вас люди в то время тоже как-то необычно к Вам относились на улице? — Нет. — Среди них не замечали каких-то подозрительных людей? — Нет. — Я понял, что голоса были с сентября до декабря, потом они прекратились? — Два месяца не было. Я вздохнула свободно, думаю: «Боже мой, спасибо тебе». — А когда Вы возобновили употребление алкоголя? — Я где-то месяца два — два с половиной продержалась после кодировки. — Вы возобновили употребление алкоголя, и через некоторое время появились голоса. Они были такие же, как в сентябре, или другие? — Абсолютно те же. Как говорится, на той же частоте. Я вообще музыкант. В предшествии этих голосов всегда звучала одна и та же мелодия, монотонная, на одном диапазоне. — Вы не можете сказать, сколько времени прошло с момента, как Вы прекратили пить, до момента, когда они появились? — Они появились на 3–4-й день. — Сколько дней у Вас продолжались самые тяжелые запои? — Шесть дней. — Больше Вы не выдерживали? — Нет. — Вы в это время, наверное, ничего не ели? — Сначала я ела. — Первый день, а потом? — Только пить. — Сколько дней Вы выхаживались? — Первый день, ужасный самый, я спала. На третий день я уже дееспособная, на второй, в принципе, тоже что-то делала. — Вам принадлежит фраза, что «это был бред сумасшедшего». Если это был бред сумасшедшего, почему Вы тогда боитесь появиться в своей кухне? — Не то что боюсь, просто мне настолько это все неприятно. Все эти воспоминания тягостные связаны с моей кухней. — Когда Вы войдете на кухню, что первым делом будете делать? — Уборку начала бы. — Вы заглянете во все углы, проверите, есть ли там кто-нибудь или нет? — Нет. — А ночью заснете или будете напряженно прислушиваться? — Я вообще часто ночами не сплю. Я бы не стала прислушиваться, они бы сами могли появиться внезапно. — Вы учились немного музыке? — Семь лет я училась. — И рисовать учились? — Нет. — А любили рисовать? — Да. — Что Вы рисовали обычно? — Лошадей в детстве рисовала. — А людей? — Люди у меня не выходили.

• Что подталкивало Вас в прошлом к злоупотреблению алкоголем? Вы можете отметить какие-то житейские трудности, переживания, перепады настроения? — У меня перепадов настроения практически не бывает. У меня очень ровный характер. — Всю жизнь? — Я могу вспылить, но быстро успокаиваюсь. Меня трудно вывести из себя, я телец по натуре. — У Вас с бывшим мужем были размолвки, конфликты? Почему Вы разошлись? — Никакой его вины нет, мы просто уже устали друг от друга. За семь лет совместной жизни уже равнодушны друг к другу стали. Он себе другую женщину нашел. — Вы рассказывали своему лечащему врачу, что примерно с 15 лет изменились по характеру, стали более вспыльчивой, дерзкой, иногда уходили из дома? — Я не иногда уходила из дома, я просто сбежала к подруге на неделю. — Какая была причина этого? — Деспотический характер моей мамы. Она хотела управлять мной, как марионеткой, и пытается это делать до сих пор, хотя мне уже 34 года. — Конфликты с мамой были открытые? — Да, я в нее даже один раз телефоном запустила, но не в нее хотела попасть, а просто мимо. — Начало употребление спиртных напитков было просто за компанию или был какой-то интерес, тяга, стремление изменить свое внутреннее состояние? — Я первый раз попробовала спиртное, когда мне было лет шестнадцать. Мне было очень плохо, отец мне «съездил» по скуле. — За что? — Он испугался, что я стану алкоголиком. Я пришла никакая домой, и он залепил мне пощечину. — Как Вы на это прореагировали? — Мне было тогда не до этого. — В каком Вы находились состоянии, когда совершали самопорезы? Вы действительно хотели уйти из жизни? — Самоубийством я никогда не хотела закончить свою жизнь. Душевная боль как-то уничтожалась физической. Кровь выйдет из меня, и мне сразу легчало. — Как часто возникала эта боль и в связи с чем? — С любовью, с изменами и бросаниями. — Вне этих обстоятельств таких состояний не возникало? — Нет. — Были спады настроения с тоской? — Они очень редко встречались. — Вы говорили об одиночестве. Это чувство у Вас было долго? — Одиночество всегда со мной. — Вы чувствуете, что рядом с Вами люди, которые ждут Вас и хотят с Вами общаться, или у Вас какая-то разобщенность, неудовлетворенная потребность в человеческом общении, в понимании? — Есть друзья, но они все выпивающие. — Это плохо. Надо как-то выбираться из этой трясины, в которой Вы оказались, продумать план, стратегию поведения. Мы хотим пожелать Вам доброго здоровья, встать на ноги и продолжать жить трезвой жизнью. То, что Вы пережили, — это удар колокола, который говорит о том, что со спиртным надо закончить, включаться в работу, больше посвящать себя ребенку, налаживать отношения с родителями. Вы нуждаетесь в психотерапии, в психокоррекции. — Вы знаете, меня бы больше удовлетворило, если бы я вступила в общество «Двенадцать шагов» анонимных алкоголиков. — Вы считаете, что это могло бы Вас укрепить, явилось бы гораздо лучшим способом, чем кодирование, беседы с психотерапевтом-наркологом? Ведь это достижимо? — Вполне. — Спасибо Вам.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечащий врач. На мой взгляд, больная сложна для диагностики. Необходим дифференциальный диагноз между эндогенным процессом, осложненным алкогольной зависимостью, и алкоголизмом с шизофреноподобным психозом.

Ведущий. Что в пользу одного, что в пользу другого? — Больная — преморбидно-измененная личность. Далее — патологический пубертатный криз с длительной, массивной алкоголизацией. Имеется непосредственная связь психотических расстройств с алкоголизмом. Но сам психоз протекал нетипично для алкогольного психоза, так как были массивные бредовые переживания: бред воздействия, отравления, галлюцинаторный бред. Зрительные и слуховые галлюцинации были как истинные, так и псевдофункциональные. Но на мой взгляд, имели место онейроидные переживания. Бред, который наблюдался у больной, имел тенденцию к расширению и систематизации. — К какому Вы склоняетесь диагнозу? — Я думаю, что эндогенное заболевание у этой больной сложно диагностировать, поскольку есть тесная связь с алкоголизацией, и мы не наблюдали эту больную в динамике, не видели ее в течение длительного периода воздержания. И психологическое исследование не дает нам каких-либо процессуальных изменений. — Тогда приступим к обсуждению. Кто хочет высказать свои диагностические, дифференциально-диагностические соображения на основе всего услышанного и увиденного. Те, кто работают с докладчицей в отделении, те, кто видел, наблюдал эту больную, им, наверное, ближе. Пожалуйста.

Врач ПБ № 3. Больная не производит впечатление процессуальной. Она говорит о своем парафренном эпизоде и об онейроиде так подробно и живо, как было бы невозможно, если бы она эти состояния действительно переживала. Она говорит об онейроидном состоянии и одновременно рассказывает, как пошла скандалить с соседями после этого. В реальности это было бы невозможно. Больная с «хорошим» алкогольным анамнезом. Когда она говорила о голосах неприятного содержания, имеющих отношение к алкогольной тематике, были основания ей верить. Но все эти рассуждения об адских вратах, надписях каббалистического характера, плаваниях в плотной жидкости — все это результат чтения фэнтази, как она сама говорила, и желание произвести впечатление на аудиторию. Дома не понимают, одиноко, а тут сразу такое большое количество людей. У меня такое впечатление.

А. Ю. Магалиф. Больная очень интересна, поскольку такие яркие психозы мы наблюдаем редко. Как оценить ее статус? Я согласен с тем, что идет становление ремиссии. Она достаточно критична к перенесенному состоянию, не дает двусмысленных ответов. Правда, когда Юрий Иосифович ее подробно расспрашивал о перенесенном психозе, она начинает как бы вживаться в психотические переживания и тогда проскальзывает снижение критики. Эта граница психоз — личность начинает чуть-чуть размываться. Но потом она собирается и говорит: «Бред сумасшедшего». Такое наблюдается в период становления ремиссии после острых психозов различной этиологии. Я не усматриваю в ее статусе выраженных истерических черт. Она достаточно спокойна, довольно логична, не пытается как-то артистично себя держать, вызвать у нас жалость, с грустинкой говорит об одиночестве. Поэтому по статусу я бы не назвал ее истерической личностью. Я считаю, что мы часто фиксируемся на отдельных истерических реакциях и говорим «истерическая личность». Истерические черты присущи абсолютно всем людям. Истерические реакции — это глубинные, древние защитные реакции. Я хочу сказать, что у нее был не истерический статус, а были истерические шантажные парасуициды, не было настоящих суицидальных попыток. Можно ли говорить, что она примитивна? Все зависит от уровня оценки. Мария Семеновна Зелева когда-то при мне на консультации спрашивала молодого человека: «Назови мне формулу бинома Ньютона?». Он, естественно, не помнил, и она считала, что он примитивен. Профессор Виктор Михайлович Морозов при мне расспрашивал больного о том, что он читает, тот ответил: «В основном детективы». На этом основании Виктор Михайлович поставил ему олигофрению. Не скажешь, что больная примитивна, надо учитывать и ее жизнь. В психологическом обследовании сказано, что ее интеллект соответствует уровню полученного образования. Я тоже так думаю. Выраженных алкогольных расстройств личности в статусе мы не отмечаем. Больная спокойно говорит о своем алкоголизме, не старается его приуменьшить, хотя так же, как все алкоголики, объясняет свое пьянство разными обстоятельствами. Теперь о ее заболевании. Я бы хотел обратить внимание на ее алкогольную наследственность. В чем она плоха, с моей точки зрения? Больная из группы высокотолерантных к алкоголю. В 16 лет она стала только пробовать спиртное, а в 23 года у нее — абстинентный синдром и запои. Быстрое формирование и психической, и физической зависимости. У нее хроническая толерантность: литр водки — это 400 г чистого спирта в день. Достаточно типичное для раннего алкоголизма развитие: гиперопека властной матери, желание высвободиться из-под нее, поэтому раннее девиантное поведение. В 15 лет — член подростковой группы. Мы знаем психологию подростковой группы. Это как бы единый организм, где противопоставить себя группе невозможно, надо делать все, что делает группа. Там и ранние беспорядочные половые связи, и пьянство, и соответствующее мировоззрение. Поэтому так незаметно прошел аборт в 16 лет. Я думаю, что в недостаточном внимании к ребенку проявился психический инфантилизм, а не эмоциональная холодность. Этот феномен часто формируется в таких микросоциальных средах. Там иногда бывают черты, напоминающие эмоциональный дефект: подростки бывают чрезвычайно холодны к нуждам, проблемам близких, равнодушны к своей судьбе, но очень ранимы по отношению к отрицательной оценке какого-то их приятеля. Это, скорее, псевдодефицитарность. Трудно бывает у подростков в этих группах определить, что это — эмоционально-волевой дефект, олигофрения или педагогическая запущенность. Течение алкоголизма у больной можно назвать злокачественным. Тяжелейшие запои, короткие ремиссии, практически нет периодов реабилитации, отсюда частая смена работы. Говоря о клинической картине ее запоев, я больше склонен верить ей в том, что запои у нее были по 6 дней максимум, а не так, как говорят родственники, что запои тянулись по 2–3 недели. У нее «голодные» запои. «Голодные» запои больше чем 3–5 дней продолжаются редко. 7–10 дней — это уже чрезвычайно тяжелые состояния. У нее было 6 дней при высокой толерантности — до литра водки в день. В связи с этим можно отметить довольно типичное развитие алкогольного психоза. На 3–4-й день после окончания запоя появились слуховые и зрительные галлюцинации, развернулся делирий. Для уточнения диагноза важно содержание галлюцинаций. Содержание ее слуховых галлюцинаций было разнообразным, но не выходящим за рамки известных больной ситуаций: следят, эксперименты, телевидение, комментарии ее действий, хотят издеваться, завладеть квартирой и др. В конечном итоге развился галлюцинаторный параноид, который, собственно, и привел ее в больницу. Доктор сказала, что были и истинные галлюцинации, и функциональные, и псевдогаллюцинации. Насчет псевдогаллюцинаций. Известно, что локализация галлюцинаций внутри головы не обязательно является признаком шизофрении. То же и о псевдобреде воздействия, который вроде бы у нее был. У меня сложилось впечатление, что ее «водили» голоса, не было идеаторного и моторного компонентов синдрома Кандинского — Клерамбо. Ощущения воздействия (например, «пишут лучами на коже») бывают при алкогольных психозах.

Несколько сложнее вопрос о ее делирии: делирий или онейроид? Профессор И. Г. Равкин, много изучавший экзогенно-органические психозы, и его ученики часто пользовались выражением «делириозно-онейроидное помрачение сознания», подчеркивая относительную близость этих расстройств. Правильно отметили, что в ее фантастических зрительных галлюцинациях присутствовала одновременно конкретность, я бы сказал, даже примитивность. Там ничего необыкновенного не было. Все довольно просто: если ад, то ворота, кто-то сидел около ворот. Я все же сторонник того, что речь идет о диагнозе: «Хронический алкоголизм, рецидивирующий развернутый алкогольный психоз в форме алкогольного галлюциноза и делирия». Прогноз, конечно, не очень благоприятный. Больная — типичный представитель женского алкоголизма. Неустроенность в жизни, эмоциональная натура, хочет чего-то неопределенного. Перспектива туманная, и я думаю что вряд ли что-то существенное можно сделать в плане реабилитации. Может быть, она действительно пойдет в группу анонимных алкоголиков. Хотя у нас эти группы пока приживаются не очень хорошо.

М. Е. Бурно. Хочется поблагодарить врача-докладчика. Полагаю, что мы увидели больную в целом такой, как рассказала о ней коллега. У меня больная вызывает сочувствие. Думаю, что это та самая сложная тема смешения шизофрении с алкоголизмом. Это шубообразная шизофрения, осложненная алкоголизмом. Постараюсь сказанное клинико-психиатрически доказать. Во-первых, при массивном алкогольном анамнезе больная, для меня, не обнаруживает отчетливых алкогольных изменений личности, которые обычно есть у алкоголиков, уже доживших до алкогольно-психотических расстройств. Мы не видим характерной алкогольной личностной огрубелости, алкогольного благодушия, алкогольной «потертости» и другой нивелировки личностных свойств. Она по-своему живая и тонкая. Ясно всем, что она перенесла острое психотическое состояние. Ясно, что она сегодня уже как бы отделилась от своей острой психотики. Но, по-моему, отделилась не по-алкогольному, а по-шизофренически. Не обнаруживая алкогольных изменений личности, больная не обнаруживает и той живой критики к перенесенной острой психотике, которую обнаруживают алкоголики, перенесшие психоз, уже через короткое время. У нее в течение 2 недель, что она здесь находится, галлюцинаций нет. Нет вообще острых психотических переживаний. А она придавлена, придавлена какой-то мягкой растерянностью, каким-то застывшим страхом. Она, освободившись от острой психотики, как это и бывает с больными, перенесшими шуб, как будто достаточно критична к перенесенным острым психотическим расстройствам. Называет это сумасшедшим бредом, говорит о том, что «все эти галлюцинации — это я сама». Но в тоже время, как Александр Юрьевич подметил, она боится вернуться в свою кухню, боится, что там опять все это будет. Когда спрашиваю о том, слышал ли эти голоса кто-нибудь из ее знакомых, близких, родных, она говорит, что конечно, они этого не могли слышать, потому что «они постоянно говорили мне: что ты делаешь, с кем ты говоришь?» Перенесший острый психоз алкоголик смеется в ответ на такие вопросы, он совершенно отделен от психотики. Здесь при достаточно яркой, выразительной критике к острым психотическим расстройствам, от которых она как бы отделилась, у нее нет чувства, что она отделилась от болезни совсем. Следующий момент. Сейчас гораздо большее дифференциально-диагностическое значение имеет не столько содержание психоза, сколько структура психоза. Что мы видим в этой структуре психоза? Все-таки это псевдогаллюцинации наряду с истинными галлюцинациями, она голоса слышит внутренностью головы. Это чаще всего встречается при эндогенном процессе, при эндогенно-процессуальной психотике. Это, как она сама называет, «сильнейшее воздействие гипнозом». Тогда она была ведома гипнозом, чувствовала себя бессильной перед этим овладением, душа ее отделялась от тела и куда-то ныряла, реальность разжижалась, как желе, галлюцинаторные существа меняли свою форму и размеры, а голоса их не менялись. Все это вместе с ее заявлением, что все это было «как во сне», по-моему, нам достаточно ясно подчеркивает картину онейроидного состояния, парафренно-онейроидного состояния. Потому что все это фантастическая парафренная сказка в «полусне». Наконец, эти ее неродившиеся дети, которых она встретила в аду, которых она знает даже по именам и сколько кому лет. Для меня это настоящий шизофренический аромат, это философический шизофренический фершробен, то есть шизофренические выкрутасы, на которые обращали серьезное внимание старые психиатры, такие как Ясперс, Курт Шнейдер, и говорили, что в это здоровому, земному человеку вчувствоваться трудно. Здесь веет иным миром. Юрий Иосифович помог ей сказать о ее серьезных аффективных расстройствах, которые предшествовали шубу с парафренно-онейроидной симптоматикой. Это чувство одиночества среди людей, она говорила, что одиночество всегда было с ней и поэтому она пила, смягчая переживание одиночества. Конечно, алкоголизм здесь играет серьезную роль и алкогольные похмелья, по-видимому, провоцировали острые психотические расстройства. Это не случайно, что психотические расстройства через три дня трезвости возникали. Для алкогольной шизофрении также характерно то, что слишком быстро возникло алкогольное абстинентное похмелье. Когда видим очень быстро спившегося человека, думаем либо о незрелости душевной, глубокой инфантилизации, либо о шизофрении. Думается, что здесь прогноз может быть неплохим, и радует то, что больная тянется к психотерапии. Согласен, что «анонимные» алкоголики у нас не приживаются потому, что у нас другая страна, другие люди, но постоянная психотерапевтическая работа, которая будет как-то смягчать, просветлять терапией духовной культурой ее чувство одиночества, будет способствовать тому, чтобы она пила гораздо меньше, во всяком случае. Потому что эти ее психотические состояния совершенно ясно провоцируются пьянством. Спасибо.

Ведущий. Давайте будем подводить итоги. Два видных представителя нашей психиатрии, Александр Юрьевич Магалиф и Марк Евгеньевич Бурно разошлись диаметрально в окончательной диагностике. Докладчица только наметила расхождение, а оно оказалось углубленным в двух выступлениях, которые мы заслушали. Передо мной стоит непростая задача: либо склониться на сторону одного из выступавших, либо выразить некое третье мнение. Я, в общем-то, склоняюсь к этому третьему. В чем заключается моя позиция при оценке этой больной? Становление ремиссии вне сомнения. По алкогольному типу? Может быть. Мне думается, что главный ключ к правильной диагностике лежит в структуре психоза. Структура не характерна полностью для алкогольных психозов. Психоз начинается как алкогольный галлюциноз или с делириоза, но дальше, по мере развития, он приобретает более сложную структуру. Мы видим расширение бредовых регистров: бред гипнотического воздействия, бред отравления, превращение бреда в фантастическую форму с развитием онейроидного состояния. Это не алкогольная структура бреда, более того, мы видим выраженный синдром Кандинского — Клерамбо. Больная совершенно отчетливо указывает на то, что ею управляют, она лишена самостоятельности, ее ведут. Даже намечается состояние бредовой деперсонализации, когда она, как бы со стороны, раздваивается: в онейроидных переживаниях одна ее душевная часть идет в эту «мутную жидкость», а другая «стоит и смотрит». Такого рода расщепленность не свойственна алкогольным психозам и говорит о том, что это эндогенная психическая патология. Однако и нет всей динамики развития такого рода психотических состояний, которые хорошо изучены и описаны при онейроидной кататонии, рекуррентной шизофрении. Чем моя позиция отличается от позиции Марка Евгеньевича? Тем, что и по данным патопсихологического исследования, и по данным клинической беседы не улавливается специфически шизофреническая измененность ни в эмоциональной сфере, ни в мышлении. Мышление конкретно. Есть и другой путь для понимания этого состояния. Почему надо обязательно делать выбор между алкогольной патологией с психотическим состоянием и шизофренией на фоне алкоголизма? Ведь есть хорошо изученные эндогенные психозы, которые в мировом понимании (это отражено в МКБ-10) квалифицируются как шизоаффективные или циклоидные. Их нельзя относить к шизофрении, ибо рекуррентная шизофрения, в понимании школы А. В. Снежневского, и по клиническим, и по клинико-динамическим, и по клинико-генетическим данным далеко не то, что шубообразная шизофрения, которая протекает ступенеобразно и дает от приступа к приступу нарастание дефекта. Здесь дефект не виден. Ремиссии при шизоаффективных психозах характеризуются часто социальной несостоятельностью. Это сближает их с тем, что наблюдается при многолетнем течении маниакально-депрессивного психоза. Хорошо известно, что при шизоаффективных психозах имеется характерный стереотип развития с формированием фантастического, грезоподобного, онейроидного расстройства сознания. Здесь, видимо, и лежит истина. Она как бы размешается между тем, что говорил Александр Юрьевич, и между тем, что сказал Марк Евгеньевич. Алкоголизм накладывает определенные отпечатки: яркость переживаний, преобладание галлюцинаторных расстройств. Нет всего стереотипа развития шизоаффективного приступа, как это бывает при отсутствии патологически измененной почвы в виде алкоголизма. Здесь нет предшествующих этапов с развитием сначала бредового настроения, сразу возникает массивная структура. Теперь другие составляющие патологии. Наследственность. Александр Юрьевич сказал, что по алкогольной части она плохая. Я обратил внимание на то, что мать властная, отец увлечен лечебным голоданием и занимается модифицированными вариантами этой методики. Более того, он лечит дочь. Этот отец у меня вызывает определенные сомнения в плане тех личностных аномалий, которые встречаются в семьях больных шизоаффективным психозом. Этот наследственный радикал не может быть оставлен без внимания при дифференциации этиологии психоза. Не вижу истерических черт. По статусу и по некоторым данным, касающимся ее общения с людьми, родителями, скорее всего проявляется шизотимический компонент. Надо бы более подробно изучить личностные проявления в системе ее отношений к окружающим, к профессии. Ребенком она особенно не интересовалась, у нее не было теплоты, материнской заинтересованности, беспокойства. Поэтому я говорю о шизотимическом компоненте. Надо в таких случаях смотреть, что предшествовало психозу помимо алкоголизма. В 15 лет доктор отчетливо отмечает сдвиг. Дело доходит до ухода из дома, в дальнейшем — ранний брак, какой-то выхолощенный развод, повторное замужество с рождением ребенка. Дальше идет частая смена работ. В связи с алкоголизацией? А может быть, не только с алкоголизацией? Возникает вопрос о наличии каких-то стертых аффективных колебаний, может быть, биполярных, что провоцировало начальные стадии алкоголизации. Считать, что она ни с того ни с сего вошла в неформальные группировки и под их влиянием начала алкоголизироваться, — слишком упрощенно. У меня есть подозрение, что склонность к алкоголизации была продиктована аффективными нарушениями в легкой форме. Тогда этот эндогенный аффект расшатывал влечение к алкоголю. Мы можем рассматривать психотическое состояние, которое она недавно перенесла (кстати, с большой долей символизма, свойственной эндогенной патологии), в качестве промежуточной формы между шизофреническим психозом и психозом аффективным. Шизоаффективные психозы более благоприятны. Они ближе к маниакально-депрессивному, биполярному психическому расстройству по своему прогнозу, по качественным ремиссиям, по достаточно хорошей обратимости всей психопатологической структуры. Если мы признаем психогенные дебюты, психогенную провокацию эндогенной психической патологии в форме шизофрении и аффективных психозов, почему мы не можем признать наличие органической провокации, органических предпосылок, в том числе и интоксикационных, для развития эндогенной патологии в форме шизоаффективного психоза? По-видимому, общий принцип провоцирования эндогенных психических расстройств то ли психогенией, то ли экзогенно-органическими факторами — есть общепатологический принцип. И мы должны уже отказываться от строгой дихотомии, когда мы разделяем психическую патологию только на эндогенную и экзогенно-органическую или психогенную. А где возможные сочетания, где возможные переплетения, где возможные комбинированные взаимодействия, о чем в последние годы пишет профессор Б. Н. Пивень? Это наблюдение позволяет рассмотреть такие случаи с точки зрения взаимодействия экзогенно-интоксикационного и эндогенно-генетического, когда в результате массивного воздействия токсического фактора в виде алкогольной интоксикации создаются предпосылки к манифестации эндогенного шизоаффективного психоза. Я бы так и формулировал диагноз: «Шизоаффективный психоз с атипичным проявлением и динамикой на патологически измененной почве в виде хронического алкоголизма». Если у кого-то есть вопросы или возражения, пожалуйста.

А. Ю. Магалиф. Я получил большое удовольствие от разбора, но все же остаюсь при своем мнении. Если мы говорим о шизоаффективном психозе, особенно в плане промежуточного варианта между биполярным психозом и острой шизофренией, то, с моей точки зрения, нельзя игнорировать стереотип его развития. Особенно, если представлять его в полном объеме, а не рудиментарно, так, как это описывал Т. Ф. Пападопулос при периодической шизофрении. Как говорится, катамнез покажет.

Ю. И. Полищук. Спасибо большое. Мне остается поблагодарить всех участников сегодняшнего клинического разбора и выразить надежду, что на последующих клинических разборах активность будет более высокой. Хочу надеяться также, что, несмотря на активное внедрение классификации по МКБ-10, мы не порвем с традициями нашей клинической психиатрии, чтобы и дальше они сохраняли ту наполненость высоким клиническим, аналитическим смыслом, который завещали наши учителя, в том числе и Василий Алексеевич Гиляровский, имя которого носит эта больница. Еще раз спасибо за внимание.

10. Как «простой» диагноз может подтвердить решение исторического спора

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик М. А. Парамазов

Ведущий. Сегодня в очередной раз мы будем консультировать пациента без предварительной подготовки, имея только сведения с его слов и данные некоторых обследований. Такая форма семинара максимально приближает нас к каждодневной врачебной практике, приучает использовать в основном феноменологический подход.

Вашему вниманию представляется больной Н., 1978 года рождения. Поступил в нашу больницу вчера, 15 мая, в 23.45. Это первичный больной.

Анамнез. Все сведения со слов больного. Родился в Москве. Единственный ребенок в семье. Мать — инженер, отец работал фотографом-художником на «Мосфильме». Родители развелись, когда больному было 5 лет. Отношения с матерью теплые, доверительные, характеризует ее «самым обычным среднестатистическим человеком». Психически больных в роду не было, родители алкоголем не злоупотребляли.

Родился в срок, но с частичной дисплазией мышц плечевого пояса и межреберных мышц слева. В детстве перенес скарлатину, частые простуды, дважды воспаление легких. В 17 лет болел краснухой, без осложнений. В 1988 и 1989 гг. госпитализировался в связи с хроническим гастритом и хроническим дисбактериозом кишечника.

Детский сад не посещал, воспитывался дома. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов. Успеваемость была посредственная, как у «твердого троечника». Лучше успевал по точным предметам, гуманитарные предметы, особенно языки, давались с трудом. С поведением проблем не было. Друзей всегда было мало, рос необщительным. Увлекался только детской и приключенческой литературой.

После окончания школы в 1996 г. сразу поступил на вечернее отделение Московской академии приборостроения и информатики. Одновременно работал курьером. Через 2 года был отчислен за неуспеваемость и прогулы, и в течение года не учился и не работал. Затем восстановился в Академии, но менее чем через год был вновь отчислен, так как не смог найти общего языка с однокурсниками, «сложилась нездоровая обстановка». Не работает и не учится с 2000 г. В 1997 г. от сердечного приступа умер отец. Больной унаследовал его квартиру и продал ее. Денег хватает до сих пор, поэтому «стимула к работе нет», а «за сто баксов» нигде работать не хотел. Проживает с матерью. Не женат. От службы в армии освобожден по состоянию здоровья и в связи с тем, что является единственным ребенком у матери, достигшей пенсионного возраста. Употребление алкоголя и наркотиков категорически отрицает. Увлекается рок-музыкой и компьютером. В июне прошлого года был ограблен и избит, однако черепно-мозговых травм не получил. Психиатрами ранее никогда не наблюдался. По словам больного, год назад, слушая концерт по радио, услышал, как диджей студии «Динамит-FM» пропел фразу: «Эй, одногрудый, иди сюда!» Насторожился и много думал о том, что эта фраза может иметь отношение лично к нему. Стал замечать, что окружающие знают о его физическом недостатке, подсмеиваются над ним. Месяц назад, купив CD-Rom с записью клипов Мерлина Менсона, увидел на упаковке стилизованное изображение человека с асимметричной грудью, а среди записей диска обнаружил песню под названием «Убей супермена». Решил, что изображенный человек, супермен, — это он сам, и расценил выход диска как подстрекательство к его убийству. Испытывал страх за свою жизнь и принял решение защитить свои права. Целый месяц собирал сведения о фирмах, выпустивших диск и оформивших его дизайн, с целью обращения в суд. Разбойное нападение на него год назад связал с происками тех, кто выпустил диск. Постоянно носил с собой электрошокер и разделочный нож. 15 мая, написав заявление с требованием возбудить уголовное дело против указанных фирм, явился в управление по борьбе с организованной преступностью. Имел при себе полный комплект документов, включая свидетельство о расторжении брака родителей, охотничий билет и 100 долларов с оторванными уголками и прожженной дырой в середине. Принес с собой нож и электрошокер. Сотрудники управления вызвали дежурного психиатра, и больной был стационирован.

Соматический статус. Отмечаются высокий рост и диспластическое телосложение. Выраженной атрофии мышц плечевого пояса, повреждений нет.

Неврологический статус. Очаговых поражений ЦНС при предварительном осмотре не выявлено.

Психический статус при поступлении. Ориентирован правильно. На беседу пришел сам. Настроение снижено, несколько напряжен, тревожен, подозрителен. На вопросы отвечает после паузы, уклончиво, полностью не раскрывает своих переживаний. Мимика бедна. Обманов восприятия не выявляется. Постоянно возвращается к теме преследования его некими злоумышленниками. Высказывает предположение, что тут замешаны большие деньги: его хотят убить, чтобы он не предъявлял свои права на доходы от продажи диска. Паралогичен, не может объяснить, почему считает себя человеком, который изображен на обложке диска. Не обращает внимание на замечание, что, вероятно, не он один имеет такие особенности строения тела. Не может объяснить, откуда окружающие знают о его недостатке. Постоянно подчеркивает свою необычность, непохожесть на других в физическом плане. Считает, что его недостаток имеет определяющее значение для его судьбы, вызывает трудности в общении и в приеме на работу, так как «даже в объявлениях пишут, что нужны только красивые люди». Слежку за собой и какое-либо постороннее воздействие отрицает. Монотонен, склонен к бесплодному рассуждательству. Эмоционально невыразителен, однообразен. Интеллект и словарный запас в целом соответствуют полученному образованию и возрасту. Постоянно интересуется сроками своего пребывания в психиатрической больнице. Считает себя совершенно здоровым. Заявляет о готовности нести полную ответственность за свои действия. Формально высказывает желание продолжить образование, найти работу. Дал согласие на обследование и лечение, но считает стационирование недоразумением. Говорит: «Почему они так со мной поступили? Они же просто могли мне отказать в возбуждении уголовного дела». Активно против стационирования не протестует.

Психологическое обследование. Обследуемый ориентирован в полном объеме. Доступен формальному контакту. Свои переживания раскрывать не склонен. Напряжен, осторожен, скрытен. Считает себя здоровым. Причину госпитализации назвать не может. Мотивация к проведению обследования формальная. Инструкции понимает, задания выполняет адекватно. Работает в нормальном темпе. Истощаем. Результатами обследования не интересуется. По объективным данным отмечается колебание уровня внимания, а также нарушение его распределения. Объем внимания в пределах нормы. Показатель непосредственного запоминания в норме: 7, 9, 10, 9, реминисценция — 5 слов из 10, что значительно ниже возрастной нормы. Опосредованное запоминание доступно. Эффективность — 90 %. Процесс опосредования протекает в нормальном темпе без выраженных трудностей. Образы в целом адекватны по смыслу, отражают актуальные переживания. Отмечается один неадекватный образ: на слово «Я» рисует себя с колесом. Объяснить, что это за колесо и зачем оно, не может. Мышление характеризуется сохранностью формальных характеристик и доминированием категориального способа решения мыслительных задач. Отмечаются единичные случаи актуализации латентных связей. Так, в методике «Четвертый лишний» испытуемый исключает весы, а остальные предметы — градусник, очки и секундомер — объединяет, как сделанные из стекла. Толкование пословиц доступно. Эмоционально-личностная сфера характеризуется состоянием внутреннего напряжения, скрытностью, настороженностью, подозрительностью, отгороженностью, раздражительностью, некритичностью. Проективные методики выявляют выраженную паранойяльность, неадекватно завышенную самооценку, агрессивность, мизантропическое отношение к социуму, возможны трудности в сексуальной сфере. Таким образом, по результатам психологического исследования на первый план выступают шизоидные особенности ассоциативного процесса, субъективизм, эмоциональная обедненность образов, элементы фрагментарности, а также паранойяльность, отгороженность, некритичность на фоне сохранности формальных аспектов мышления и снижения непосредственной памяти.

Ведущий. — Вы сказали «паранойяльность», «шизоидность». Это психиатрические термины. В психиатрии «шизоидность» имеет разное значение: шизоидность в рамках психопатии или шизоидность как некий предвестник шизофренического процесса? Вы это больше к процессу относите? — Больше к психопатии. Нельзя сказать, что это процесс, имеются лишь какие-то отдельные фрагменты. У него нет ничего ярко выраженного шизофренического. — Опора на латентные признаки есть? — В единичном случае.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Здравствуйте. Проходите, пожалуйста. У нас расширенная консультация. Вы не возражаете, что мы с Вами побеседуем? — Я не возражаю. — Сколько Вам лет? — Двадцать три. — Вы поступили в больницу сегодня или вчера? — Вчера в 11 часов. — Вы сразу поняли, что Вас везут в психиатрическую больницу? — Да. — Вы обратились с заявлением в отделение милиции? — Да. — Вас просили подождать? — Да. — Вас заперли в камере? — Нет, меня не запирали. Со мной в одной комнате остались трое оперативников. Я не мог покинуть комнату без их согласия. — Они находились там специально, чтобы Вас сторожить? — Я, к сожалению, не знаю. — Потом приехал врач и задал ряд вопросов? — Да. — Он представился? Сказал, что он психиатр? — Нет. — Затем Вас попросили сесть в машину и приехать сюда? — Мне завязали руки сзади. — Вы сопротивлялись? — Нет. — А зачем завязывали руки? — Я не знаю. — Кто завязывал? — Помощник врача. — Если бы Вам сказали, что нужно ехать в психиатрическую больницу, Вы бы поехали? — Нет. — Вы бы сопротивлялись? — Я бы не стал сопротивляться. — Почему? — Я не привык сопротивляться властям. — Но врач это не власть. — Сотрудникам милиции. — Когда Вас привезли в приемный покой, Вы сразу поняли, что это психиатрическая больница, или у Вас были сомнения? — Я сразу понял это. — На Вас производит какое-то впечатление то, что Вы находитесь в психиатрическом отделении? — Я был несколько удивлен таким приемом. — Что Вас удивило? — Я думал, что они встанут на мою сторону. — Кто? — Оперативники. — Вы думали, что они Вас не отдадут? — Я думал, что они примут мою сторону в данном конфликте. — Вы думали, что оперативники примут Вашу сторону там, в милиции. А здесь они есть? — Тут их нет. — Здесь врачи, а в отделении Вы их видели? — Оперативников, да. — Я имею в виду больничное отделение, а не отделение милиции. В больнице Вы их видели? — Нет, не видел. — Вы понимаете, что окружающие Вас в больнице — люди больные? — Иногда это можно определить визуально. — Они обратили на Вас внимание, когда Вы появились в больничном отделении? — Я бы не сказал, что они уделили мне какое-то особое внимание. — Вы сами по себе, а они сами по себе? — Что-то вроде того. — Вы ведь считали, что окружающие люди знают о Вашем физическом недостатке? — Да. — Здесь, в больничном отделении, люди тоже видят этот недостаток? — Они сейчас его не видят. — Но Вы находились несколько часов в отделении, они знают об этом недостатке? — Больные или врачи? — Больные. — Я не знаю, как больные, а врачи, наверное, знают. — Почему Вы думали, что люди на улице могут об этом знать? — На пляже приходится раздеваться, на приеме у врача тоже. — Но ведь угроза была на улице? — Да. На меня было совершено разбойное нападение в июле прошлого года. — Что это было за нападение? Опишите его. — На меня напали несколько неизвестных мне граждан. Повалили, стали избивать. — В какое время это было? — Ночью. — Где это случилось? — На улице. — Что это были за люди? — Подростки, примерно одного возраста со мной. Я заметил, что на одном из них не было ни рубашки, ни майки, он был по пояс голый. — Они подошли и сразу набросились? — Да. Они ни о чем меня не спрашивали, сразу стали избивать. — Они Вас ограбили? — В какой-то мере. Если бы не подоспевшие сотрудники милиции, меня бы, наверное, ограбили. — Вы обратились в милицию, написали заявление? — Да. — Его приняли? — Да, приняли. — А потом? — Поскольку я не смог никого опознать, потому что было темно, то я не мог оказать помощи милиции. — Это был единственный случай? — Такого рода, да. — После этого случая Вы стали замечать особо пристальное к Вам внимание? — До этого я тоже наблюдал пристальное к себе внимание. — Со стороны кого? — Некоторые люди обращают на меня внимание, хотя я не понимаю, почему они это делают. — Вы помните, когда впервые это заметили? — Последние несколько лет это продолжается постоянно. Скорее, года два последних. — В школе было? — Возможно и было, но было выражено слабо. — Это Вы сейчас так думаете? — Я тогда не обращал внимания на такие подробности. — Все люди подросткового возраста придают значение своей внешности, Вы тоже придавали этому значение? — Да, для меня это важно. — Вы замечали насмешки в отношении Вас? — Прямых насмешек не было, по крайней мере, среди тех, кто со мной учился. — Люди знали, что у Вас врожденный недостаток? — Я вообще-то это скрывал. — А на уроке физкультуры? — Это не было заметно. — Значит, во время обучения в школе в этом отношении было спокойно? — Относительно спокойно. — И в институте? — В принципе, да. — Вы по характеру менялись? — Я был раньше более закомплексован. — Когда? — Например, когда учился в школе. — С детства такой? — Да. — А в чем проявлялась Ваша закомплексованность? — Мне было сложнее общаться, я был более замкнутым. — У Вас не было друзей? — Друзья у меня были всегда. — В чем же тогда это проявлялось? — Был определенный момент в моей жизни, когда я остался один, когда я отходил от одной компании и переходил в другую. — Эта компания была в классе или во дворе? — И во дворе, и в школе. — Вы когда-нибудь дрались? — Нет. Я не люблю насилие. — Вы принимали участие в шумных играх? — Нет. — На физкультуре Вы могли себя как-то проявить? — Я всегда был достаточно слабый. — Но подтянуться хотя бы один раз могли? — Естественно, мог. — На велосипеде ездили? — Да, конечно. — В чем же заключалась Ваша замкнутость? — Я не знаю. — Вы любите играть в футбол? — Да. — Это коллективная игра. Товарищи принимали Вас в игру? — Да, конечно. — Прогоняли Вас, смеялись над Вами? — Нет, такого не было. — Вы ловкий? — Я бы не сказал, что я ловкий. — Может быть, Вас уважали за начитанность? — Я не могу сказать, что я начитанный человек. — Вы говорили, что увлекаетесь компьютером. У Вас есть компьютер? — Да. — Что Вам интересно, игры компьютерные, Интернет? — Мне интересно все. — Чините компьютер? — Собрать компьютер я могу, починить — нет. — Зачем он Вам нужен, Вы же не работаете, не учитесь? — Это просто полезная штука. — Но она стоит и пылится? — Я на ней работаю. — Что Вы делаете? — Иногда слушаю музыку, иногда смотрю фильмы. — В компьютере? — Да. — Это Интернет? — Нет, в Интернете фильмы смотреть не удастся, потому что скорость работы модема не позволит. — А почему нельзя в прокате взять кассету? — Я и в прокате беру. — Я спрашиваю это потому, что Вы говорите об увлечении компьютером, но не можете объяснить, зачем он Вам нужен. — Для себя, для души, для развития. Чтобы я мог научиться работать на компьютере, может, это пригодится мне. — Вы читаете литературу по компьютерам? — Да, у меня много литературы. — Последние 2 года Вы нигде не работаете и не учитесь? — Да. — Как Вы мыслите себе дальнейшую жизнь? — Я пойду работать. — Куда? — Мне сейчас все равно. — Что Вы умеете? — Я могу пойти работать грузчиком. Я в принципе согласен на любую подходящую работу. — Что значит подходящая работа? Вы говорили доктору, что за 100 баксов не пойдете. — Я думаю, что смогу найти работу. — Почему же не нашли так долго? — Я еще не искал. — Как проходит Ваш день? Во сколько Вы просыпаетесь? — Все зависит от того, во сколько я ложусь. Если я ложусь в 3 часа ночи, то я не смогу встать рано. — А что Вы делаете до этого? — Если я поздно прихожу домой, надо пообедать. Потом обязательно находятся какие-то мелкие дела. — Какие? Вы смотрите телевизор до самого конца? — Я телевизор последнее время смотрю довольно редко. — В 3 часа ночи Вы ложитесь, встаете в двенадцать. Что Вы делаете дальше? — Я не всегда встаю в 12 часов, я иногда и в 7 встаю. Занимаюсь делами, которые на данный момент имеются. — Кто Вам готовит? — Я сам готовлю. — Мама Вам не готовит? — Нет. Процесс приготовления пищи я осуществляю сам. — Почему? Мама живет сама по себе, а Вы сами по себе? — Я бы не сказал, что она сама по себе живет. Просто это не всегда совпадает. Я иногда поздно возвращаюсь, и мы не совпадаем по времени. — Мама работает? — Да. — Кем? — Инженером. — Сколько ей лет? — Она пенсионного возраста. — Она покупает продукты, или Вы сами ходите в магазин? — Я тоже хожу в магазин. — Знаете, сколько стоит хлеб? — Около шести рублей. — А масло? — Тридцать рублей подсолнечное. — А мясо? — В зависимости от мяса. — А молоко? — От 10 до 20 рублей. — Эти продукты Вы покупаете? — Да. — Суп себе сварить можете? — Я не варю суп. — Яичницу поджарить сможете? — Да. — Картошку сварить? — Да. — А мамиными продуктами Вы пользуетесь? — Иногда. — Вы с ней общаетесь? — Да, конечно. — О чем Вы с ней разговариваете? — Обо всем. — О жизни? — Иногда. — Маму беспокоит, что Вам 23 года, а Вы достаточно давно не работаете и не учитесь? — Я думаю, что пока не о чем беспокоиться. — Неужели? Сын давно закончил школу, попытался учиться в одном месте, в другом, все бросил. Маму это беспокоит? — Я думаю, что да. — Вы с ней это не обсуждаете? — Нет. — Вы с ней спокойно общаетесь, или иногда бывают скандалы? — Я не люблю скандалить. — У Вас все началось с того, что, слушая музыку, Вы услышали фразу, которую истолковали как намек? — Там была такая фраза: «Эй, одногрудый, иди сюда». — Мы здесь все доктора, можно Вас посмотреть немножко? — Да. (Больной раздевается, и ведущий его осматривает.) — Одногрудым Вас назвать нельзя. Опущенное правое плечо, но мускулатура достаточно выражена. — У меня здесь отсутствует левая мышца груди. — Это не грудь. Если бы здесь не было мышц, Вы бы этой частью груди не дышали. Почему же Вы одногрудый? — Я не могу судить о таких вопросах, я не специалист. — Почему же Вы тогда утверждаете? — Я знаю, что у меня отсутствуют мышцы левой груди. — Я бы сказал, что не отсутствуют, а слабо развиты мышцы левого плечевого пояса, но никак не грудные. — По-моему, данная мышца называется грудной. — Это не заметно, даже когда Вы раздеты, иначе это было бы известно еще когда Вы учились в школе. — К сожалению, я не могу выставить претензию к этому радио, потому что я не записал этого. — Откуда им стало про Вас известно? — Я не знаю. — Но дальше все нарастало как снежный ком? — Да. — Нарастало в течение какого срока? — Наверное, в течение последних двух лет в особенности. — Когда Вы услышали эту фразу по радио? — В 2000 году. — А перед этим было что-то необычное, может быть, какое-то удрученное настроение? — Я бы не сказал, что было что-то особенное. — Вы сидели, слушали музыку, и вдруг такая фраза? — В принципе, да. — Вы просто услышали и так истолковали? — Да. — Один раз сказали и все? — К сожалению, я только один раз слышал подобную фразу. — Но дальше было что-то еще, даже в средствах массовой информации прозвучало, так я Вас понял? — Да. — По телевизору? — Нет, это радио. — Вас ругали, оскорбляли? — Можно сказать, что было оскорбление. — Это было только про Ваш дефект? — Да. — Говорили, что человек с таким дефектом не имеет права существовать? — Я таких высказываний не слышал. — Намекали или говорили в открытую? — Намекали и говорили в открытую. — Можете привести пример? — Это довольно сложно. — А потом еще и напали? — Да. — Тут-то Вы и решили, что это нападение неспроста, что кто-то его подготовил? — Да, наверное. — С момента нападения Вы стали замечать, что на Вас обращают внимание? — С этого момента. — Скажите, в чем это проявлялось? Вы идете в магазин, едите в метро, ходите по улицам, что происходит? — Мне казалось, что некоторые люди, которые не могли меня знать, обращали на меня внимание. — Как? Они смотрели на Вас, пальцем показывали? — Иногда смотрели, иногда подсмеивались даже. — Называли Ваше имя? — Нет. — Это были одни и те же люди? — Я не думаю, нет. — Вы не видели, что они за Вами следят? — У меня таких данных нет. — Например, за Вами едет машина? — Нет. — Вы знаете, что такое слежка? — Знаю. — В Вашей квартире не было каких-нибудь подслушивающих устройств или воздействующих на Вас? — Мне о таких устройствах ничего не известно, я их не находил. — Искали? — Нет. — За Вами каким-то образом наблюдали? — Я не могу сказать, что за мной наблюдали. — Тогда что же было? — Были отдельные факты. — Пока Вы рассказали только два факта. Один факт — Вы услышали: «эй, одногрудый», второй факт — на Вас напали подростки. Какие еще факты? — Я пришел в милицию подать заявление. — Это было уже через год. А в течение этого года какие еще факты? — Я не могу сейчас привести более конкретных примеров. — А что же Вы тогда могли написать в заявлении? — У меня были за этот год некоторые неприятные встречи. Я не могу сказать прямо, что меня вели какие-либо органы, но некоторые люди были мне неприятны. — Чем? Они поджидали Вас в подъезде, на улице? — Нет. Просто если я куда-то ехал, соседи в поезде могли быть мне неприятны или вызывать подозрение. — Чем? — Своим поведением, манерой поведения. — Что именно? Они на Вас странно смотрели, что-то про Вас говорили? — Я таких людей иногда отношу к криминалу. Некоторые люди даже нарывались на скандал со мной. — Если человек идет в милицию, значит он предполагает угрозу для себя. — Обычно человек в таких случаях предчувствует угрозу для своей жизни. — Именно жизни? Вас могли убить? — В принципе, да. — За то, что у Вас врожденный маленький незаметный дефект? — Я не знаю. — Идете в милицию с заявлением и говорите «не знаю». — В принципе, наверное, могли. — За что? — Хотя бы за этот дефект. — Кому он помешал? — Я думаю, что здесь действительно могут быть замешаны крупные деньги. — Расскажите. — Если подобные диски выпускаются, говорят подобные вещи по радио, значит это кому-нибудь нужно. — За это заплачено много денег? — Наверное, да. Просто так никто этого делать не будет. — Вы какой-то особый человек, избранник? — Мессией я себя не считаю. — Вы к этому иронически относитесь? — Да. — Вы верующий человек? — Да, я верю в Бога. — Вы православный? — Скорее я верю в того Бога, которого описал Иоанн Богослов в своем откровении. — (Из зала: «Мерлин Менсон — сатанист».) — Вы обрили голову для маскировки? — Это никак не связано с этим. — В парикмахерской побрили? — Я сам брил. — Как? — Обычной бритвой. — Электрической? — Нет, обычной. — Не порезались? — Нет. — У Вас было подавленное настроение? — Нет. — Тоска была? — Может была когда-то, но постоянной подавленности я не ощущаю. — А страшно было? В милицию пошел, значит страшно было? — Любому человеку бывает на определенном этапе страшно. Но я считаю, что этот страх надо перебороть в себе. — Например, идете вечером домой — страшно? — Да, страшно. — А если днем? — Иногда страшно. — Никогда не замечали, что пахнет чем-то странным, необычным? — У меня очень плохое обоняние. — Никогда не замечали воздействия на себе чего-то? — Нет. — Бывало так, что Вы знали, что Ваши мысли известны? Подумаете о чем-нибудь, а люди, которые на Вас странно смотрят, знают о чем Вы думаете? — Я не знаю, вполне возможно. — Были такие ощущения? — Очень легко создать ложные ощущения. Иногда бывают у каждого человека подобные ощущения. — Вы можете передавать мысли на расстояние? — Я не считаю себя телепатом. — Знаете про таких людей? — Да. — Скажите, чем орел отличается от самолета? — Самолет это — механизм, который летит посредством топлива, поступающего в двигатели под управлением пилота. — А орел? — Это живое существо. — И что? — Соответственно, это не механизм. — А в чем их сходство? — И те, и другие летают. — Вы написали заявление в милицию. Вы не возражаете, если мы его процитируем? — Я могу сам зачитать. — Пожалуйста. — Заявление о возбуждении уголовного дела. 27 мая 2002 года я обнаружил на диске Мерлина Менсона рисунок, на котором приведены мои особые приметы — отсутствуют мышцы левой груди. Ссылаясь на приведенную на том же диске песню «Мистер суперзвезда», я пришел к выводу, что моей жизни угрожает непосредственная опасность. Прошу Вас возбудить уголовное дело согласно ст. 119 УК РФ в отношении ответственных лиц фирмы «Навигатор программы 2000». — Это одно заявление? — Да. — Если бы милиция Вам отказала в приеме такого заявления и возбуждении дела, Вы бы не приехали в больницу, что бы Вы делали? — Я бы искал другие законные методы, чтобы привлечь эту фирму к ответственности. — Например? — Я бы мог подать против нее гражданский иск или попытаться оспорить решение. — Вы маму поставили в известность об этом? — Да. — Вы с ней долго обсуждали эту проблему? — Не очень долго. — А что она Вам сказала? — Насколько я понял, она не имеет возражений. — Ведь Вы полтора года это с ней обсуждаете? — Я не обсуждал так долго с ней этот вопрос. — Она Вас понимает, поддерживает, знает, что Вы пошли в милицию относить заявление? — Знает. — Какие вопросы у врачей?

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• У Вас было намерение заниматься культуризмом для компенсации своего дефекта? — Это действительно нежелательный дефект, это тормозило мои стремления к занятию спортом. Я не хотел накачивать одну половину тела, когда другая будет только увеличивать дефект. — Какие фильмы Вы просматриваете, в какие компьютерные игры играете? — Я довольно много попробовал игр, фильмов посмотрел. — Вы любите триллеры? — Я не люблю триллеры, моя любимая вещь — это фантастика. Я не люблю насилие. — Вы продали квартиру отца. Появились большие деньги. Были какие-нибудь угрозы? — Я узнал об этом только после продажи квартиры. — О чем узнали? — О том, что мне угрожает опасность. — Деньги входят в Ваши рассуждения об опасности? — Я никакой связи здесь не вижу.

• Вы обращались в фирмы, которые выпускали эти диски? — Я не смог найти эти фирмы. — Если бы Вы их нашли, Вы бы попросили у них финансовую компенсацию за то, что использовано Ваше изображение? — Насколько я понял, фирма не заинтересована, чтобы встречаться со мной. — Из всего населения планеты именно Ваше изображение было на диске? — Я считаю, что мои права при всех возможных совпадениях тоже ущемлены в данном случае. — Вам просто не заплатили? Вы это имеете в виду под правами? — Я имею в виду моральный ущерб, который нанесен таким способом. — А в чем Вам нанесен моральный ущерб? — Понимаете, это унижает мое человеческое достоинство. — Что унижает? — Подобный рисунок и песня тоже. — Вы убеждены, что Вы имелись в виду, а не другие люди? — Я не уверен, что это было сказано не в отношении меня. — С какой целью Вы искали эти фирмы? — Я просто хотел поговорить с ними. — На какую тему? О больших деньгах? — Я не считаю, что это были большие деньги. — С чьей стороны исходила опасность? Почему Вы целый год носили с собой электрошокер и нож? — Я не могу назвать определенное лицо, но есть люди, которые бы хотели. — Откуда эти люди, из коммерческих организаций, выпускающих диски? — Мне это неизвестно.

• Вы побрили голову, чтобы быть похожим на то изображение? — Нет. — Если бы Вы были с волосами, Вы были бы похожи на него? — Я не стремлюсь быть похожим на Мерлина Менсона. — Человек на обложке был с бритой головой? — Да, но это не относится к делу. — Но Вы считали, что это Вы изображены на обложке? — Нет, меня не было ни на какой обложке. — Что же тогда так привлекло Ваше внимание? — Схожие особые приметы.

• Вы не думали завести семью, у Вас есть подруга? — Вы знаете, подобные утверждения, которые распространяются подобными фирмами, сильно расстраивают мои планы. — Неуверенность создают? — Отпугивают потенциальных претендентов. — Но разве все могли видеть этот диск? — Я не знаю, все ли девушки могли видеть этот диск, но некоторые люди видели, он достаточно широко продается.

• Вы в какие-нибудь организации за помощью обращались, кроме милиции? — Нет. — А как Вы пытались найти фирму, выпустившую диск? — Я отправил им электронную почту, где попросил связаться со мной. Но вразумительного ответа я не получил. — Какого характера было Ваше обращение? — Я попросил указать, как с ними можно связаться. Они мне не ответили. — Вы говорили, что Вас могут лишить жизни за большие деньги? — Боюсь, что здесь есть большие деньги. — Большие деньги за продажу дисков? — Я мог своей деятельностью нанести вред или повлиять на какие-либо другие структуры. — На какие? ФСБ? — Не думаю. — Правительство? — Все может быть, я не знаю.

Ведущий. — Какие у Вас к нам вопросы? — Долго меня будут здесь держать? — Мы во всем разберемся и Вам поможем.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. В данном случае мы имеем дело с хорошо выраженным и сформированным паранойяльным синдромом. Возникает вопрос, в рамках какого заболевания развился этот синдром? Пациент из преследуемого скоро превратится в преследователя. Имеет место длительная хроническая психогения, которая у такой своеобразной шизоидной личности могла спровоцировать развитие паранойяльного состояния. Однако это, скорее всего, теоретически, потому что статус больного, формальность, закрытость, аморфность мышления, паралогичность, эмоциональная выхолощенность и нелепость высказываний говорят в пользу того, что это эндогенный процесс, переход к параноидной стадии развития бреда. Ведущий: Чем будете лечить? — Лечить будем нейролептиками. Пока он носит с собой нож и готов в случае чего им воспользоваться, лечить его необходимо. — До какого момента надо лечить такого больного? — До появления хоть какой-то критики. Чтобы он сказал: «Пожалуй, это изображение относится не ко мне». — Добьемся такого? — Постараемся. — Какой препарат Вы выберете для лечения? — Я бы в данном случае попробовал сероквель. Он бы успокоился, выспался. — Доктора, как вы относитесь к этому препарату? — Хорошо. — Как к антибредовому? — В том числе. — Его можно сравнить с азалептином? — Нет. Азалептин быстрее, мощнее.

А. В. Павличенко. Я согласен с доктором, что в клинической картине ведущим является паранойяльный синдром. Что в статусе? Настороженность, подозрительность. Учтив, даже чрезмерно. Остается малодоступен, диссимулирует. То, что он рассказал несколько часов назад доктору, сейчас скрывает. Статус паранойяльный. Теперь о развитии болезни. Что было первично? Какова динамика негативных и продуктивных расстройств в рамках шизофрении? Что сейчас из негативных расстройств? В течение 3 лет он не работает, не учится. Весь его день состоит неизвестно из чего, он не может сказать ничего конкретного. Уже сформировался шизофренический дефект. Теперь о продуктивных расстройствах. Возможно, 2 года назад был дебют, своеобразное бредовое озарение. А в течение многих лет была симптоматика фиксированности на своей идее. Мне кажется, это сверхценная идея. Может быть, даже сверхценный бред. Здесь классическая динамика бредового синдрома. На тематику бреда повлияло сверхценное отношение к его физическому дефекту. По механизму бредового озарения возникает интерпретация того, что слышит по радио. Главный механизм его бреда — кривая логика. Через несколько месяцев его избили. Эти факты он связал. После бредового озарения идет «бредовая работа». Идеи отношения в общем-то не сформированы. Все-таки на протяжении 2 лет можно было бы ожидать большей систематизации бреда. Это ближе к интерпретативному бреду притязания. — Почему притязания? — Потому что ущемление его моральных прав. Тут все останавливается на рамках его физического недостатка. Он из стадии пассивного преследуемого преследователя переходит в стадию активного преследуемого преследователя. Он начинает выяснять свои права. Мне кажется, что картина может остаться в рамках паранойяльного синдрома. Здесь нет предикторов того, чтобы статус стал параноидным. И тема монотематическая с расширением. Это может остаться на стадии кристаллизации бреда, потом — стереотипизация бредовых структур. Это может произойти через 20–30 лет. Но с тем, что это будет параноидный статус, я бы не согласился. Почему психологи не находят ярких расстройств мышления, хотя они есть? Есть резонерство, своеобразный символизм, но отчетливых соскальзываний, аморфности я бы не отметил. Аморфность — это когда трудно понять, уловить, о чем пациент говорит. Здесь все определяется «бредовой работой», а не процессом, который разрушил личность. Это начальная стадия бредообразования. Поэтому, возможно, и нет ярких расстройств мышления, которые могли бы легко найти психологи. Теперь о терапии. Здесь трудно добиться того, что он будет относиться критично к своим переживаниям. Может быть, станет меньше аффективной заряженности. Сейчас он стеничен, как всякая паранойяльная личность. До какой степени его лечить? Сложно сказать, поскольку непонятно, чего можно добиться. Что касается новых нейролептиков, то мы пробовали и рисперидон, и сероквель, и зепрекса. Однако самый сильный антибредовой препарат — галоперидол.

А. А. Глухарева. Я со всем согласна, трудно возражать. Но я, пожалуй, считаю, что идет переход в параноидное состояние. Что в статусе? Это пациент, который частично диссимулирует свои переживания. Острота переживаний налицо. Это бредовой больной. Помимо паранойяльных, персекуторных идей отношения, мне кажется, есть элементы чувственного бреда. Здесь больше, чем классическая паранойя. Это больной, который идет к параноидной симптоматике. В целом это, наверное, острый бредовой синдром.

Ведущий. — Острый бредовой синдром — это все-таки острая симптоматика. — Я не соглашусь, Александр Юрьевич. Вчера это был больной, который спасался. Он взял с собой все документы, бежал спасаться в отдел по борьбе с организованной преступностью. Это свидетельство актуальности его бредовых переживаний. Это классическое формирование параноидной шизофрении. Теперь о начале заболевания. Личность шизоидная (это видно по анамнезу) со сверхценными образованиями. Начало заболевания — 2–3 года назад. Больной малокурабельный.

М. А. Парамазов. Уважаемые коллеги, я хочу обратить внимание еще на один симптом. Наш пациент не органик как неврологический органик. У него нет параличей. Вместе с тем он жалуется на целый ряд симптомов, которые идут от левого плеча. Когда он пришел сюда в зал, я обратил внимание, что он сидел, наклонясь на правое плечо. Когда он разделся, он относительно симметричен, мышцы у него развиты. Такое впечатление, что заболевание началось с дисморфомании. Видимо, рецидив заболевания два — три года. Началось заболевание гораздо раньше, в подростковом возрасте. Я думаю, что процесс эндогенный.

Ведущий. Никто из выступавших не сомневался в нозологии. Никто не сказал, что это развитие личности на фоне врожденного соматического дефекта. Все сразу стали говорить о шизофрении. Если статус больного определить в целом, то все совершенно справедливо подчеркнули, что это бредовой статус. Давайте про это и поговорим. Что это за бред? Бред преследования. Больной боится, что его убьют. Его здесь спрашивали, хочет ли он получить материальную компенсацию. Может и хотел бы, но не знает, как это сделать. А вот то, что его хотят убить, он знает точно. Поэтому он и нож носил, и электрическую дубинку, и в милицию обратился. Какой это бред — систематизированный или несистематизированный? Когда мы говорим, что бред систематизированный, предполагается, что существует определенная разработанная идея. Идея у нашего пациента есть, есть ее начало, есть развитие. Есть фабула бреда: некая фирма распространила о нем ложную информацию, на основании которой ему тот, кто заинтересован в больших деньгах, грозит убийством. Насколько я его понял, он считает, что это такие большие деньги, что проще его убить, чем проводить какие-то расследования. Кроме того, о нем распространены порочащие сведения, которые влияют на всю его жизнь. Когда его спрашивали, хочет ли он завести семью, он сказал, что это невозможно, так как всем стало известно, что он урод. В систематизированном бреде кроме фабулы должны быть действующие лица, персоналии. Но вот насчет персоналий здесь как-то слабовато. Нет ни одного человека, ни одной организации, которые бы он точно знал, мог точно назвать. В заявлении он тоже ничего не написал об этом. Может быть, он знает, но боится сказать. Поэтому его паранойяльный бред нельзя назвать систематизированным. Он носит с собой дубинку, оружие. Значит, подозревает много людей. Как он сам сказал: «Я чувствую, что это криминал». Он не замечает, что за ним ездит одна и та же машина или ходят какие-то конкретные люди, этого ничего нет. Он знает об этом только на чувственной основе. Есть ли здесь иллюзорный галлюциноз, который часто бывает при остром бреде, и больной слышит на фоне речи окружающих, в транспорте, на улице, как его называют по имени, ругают, оскорбляют, говорят, что он урод? Все зависит от того, насколько чувственен радикал этого состояния и насколько кататимно окрашен бред. Удельный вес этой остроты говорит о многом. У нашего больного этого вроде бы нет. У него имеются рудименты острого персекуторного бреда. Он не видит конкретных людей, но он чувствует их присутствие. Он боится войти в парадное, боится и днем, и ночью. Он чувствует это, когда едет в купе поезда и т. д. Как появился бред? Он появился внезапно, как озарение. Вдруг по радио он услышал некую фразу, и ему все сразу стало ясно. Это описывается при появлении бреда разной этиологии. У классиков есть описание такого внезапного возникновения паранойяльного бреда. Он появляется в рамках паранойи, не обязательно при шизофрении. Вдруг возникает озарение, и все становится ясно. При этом сразу появляются ложные воспоминания, которые выстраиваются в бредовую систему. При любом формировании бреда обязателен элемент чувственного восприятия. Мы об этом говорили на одном из семинаров. Возьмем любую ситуационную модель. Осторожный человек возвращается ночью домой. Аффект, естественно, изменен. Во встречных прохожих по двум-трем признакам он может заподозрить злоумышленников. Приглядевшись, успокаивается и забывает об эпизоде. Здоровое мышление моментально провело анализ и блокировало дальнейшее развитие острого состояния. Что сделает бредовой больной, параноик, не обязательно шизофреник? Зафиксирует неправильное восприятие, как, например, при бреде двойника. Здесь как раз проявляется опора на слабые признаки. Когда мы говорим о появлении паранойяльного бреда, должен обязательно быть момент измененного сознания, измененного восприятия, измененного аффекта. Я все время пытался выяснить у больного наличие бредового настроения. Какова структура бреда? Имеется бред физической неполноценности. Как я его ни пытал, он так и не сказал мне, что, например, в школе он очень стеснялся. Наверное стеснялся, потому что даже на физкультуре не раздевался. Но он сказал, что над ним не смеялись. Он принимал участие в детских играх. Было мало друзей, но это больше относится к шизоидности. Идеи дисморфофобии, выраженные в подростковом возрасте, не приняли сверхценного и тем более бредового характера. Нам трудно сказать, что болезнь началась именно в тот период. Я думаю, что она возникла тогда, когда он не смог учиться. Видимо, возникли расстройства мышления, начал развиваться волевой дефект, пошли идеи отношения сензитивного характера.

Вернемся к статусу. Это бредовой статус. Что еще? Больной изменен, монотонен, не дает реакций, у него однообразный тихий голос. Я думаю, что медленное формирование систематизации бреда нелепого содержания связано с нарастающим дефектом, дефицитарной симптоматикой. Поразительно, что у него не очень быстро идет нарастание специфических расстройств мышления. Хотя они, конечно, есть. В психологическом тестировании это четко прозвучало. Кто может объединить термометр, секундомер и очки по тому, что они стеклянные? Я дал ему очень грубый тест, который я применяю там, где есть выраженные расстройства. Чем отличается орел от самолета? Он начал говорить витиевато: «Это механизм, который заправляется топливом, управляется пилотом». Так что тенденция к измененному мышлению у него есть, безусловно. Эмоционально-волевой дефект очень сильно выражен. Можно заподозрить, что он диссимулирует. Но когда мы спрашиваем о чем-то другом, например, как он проводит свой день, чем занимается, выясняется, что он ничего не делает. Он не скрывает, что болтается из угла в угол, где-то бродит. По-видимому, у него очень сложные отношения с матерью, возможно, бредовые. По поводу паранойи борьбы. У него действительно есть тенденция превратиться в преследуемого преследователя. Он ходит вооруженный. Он не только убегает, но и обороняется. Пока он не является социально опасным. Теоретически любой параноик может что-нибудь натворить, но все это у него как-то вяло протекает. Какой прогноз? Я думаю, что довольно пессимистичный. Будет нарастать дефект. Развитие болезни пойдет не столько по пути кристаллизации бреда, сколько по дефицитарному пути. Сколько мы с ним ни говорили про компьютер, он ничего не смог толком сказать, осколки каких-то знаний. Нет никаких планов на будущее.

Как его лечить? Конечно, только до момента дезактуализации бреда. Добиться его критического отношения к бредовым переживаниям невозможно. Обычно при паранойяльной структуре бреда критическое отношение может быть только к отдельным проявлениям обострения. В лучшем случае он скажет, что от него отстали. Трансформируется ли его статус в параноидный? Вполне вероятно. Однако я думаю, что дефицитарный радикал будет основным, все остальное будет формироваться очень вяло.

Ю. С. Савенко. Я совершенно согласен с Александром Юрьевичем в этом разборе. Но хотел бы обратить ваше внимание на следующее. На мой взгляд, этот случай чрезвычайно ярок, сочен и важен с точки зрения грандиозного спора в нашем предмете между Ясперсом, который отрицал перерастание сверхценных идей в бредовые и подчеркивал их качественное различие, — с одной стороны, и Гауппом и Кречмером — с другой. Прозвучало выражение «сверхценный бред». Но это условное, фигуральное выражение. Сверхценный бред и паранойяльный бред — это качественно различные вещи. Когда мы говорим «сверхценный бред», то бред здесь в кавычках. Ясперс всегда предпочитал говорить «бредоподобное». Это «вторичный бред», который выводится из личности и ситуации, из депрессии или чего-то другого. Дисморфомания есть у многих. Она обостряется в определенные периоды, особенно в юности, но в бред не перерастает. Анализируемый больной представляет яркий пример, где континуинтальности не было, а ее видимость носит явственным образом ретроспективный характер. Если бы мы выводили бред из дисморфомании, это было бы наивной психологизацией.

Ведущий. Да, и это плохо для прогноза. Пациент будет нуждаться в постоянной терапии, потому что как только мы ее снимем, у него сразу начнется обострение. Почему его паранойя не может рассматриваться в рамках другой нозологической формы? Она не выводима из его дисморфомании. В плане прогноза, я думаю, что фабула, выведенная из его физического недуга, может потом измениться. Она потеряет свою актуальность, и он переключится на что-то другое. Сейчас все видят его дефект. Его преследуют, потому что об этом было сообщено. Сейчас дисморфоманический бред на первом месте.

11. Трудный диагноз

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик В. Ю. Кузнецова

Вашему вниманию представляется больной К., 1959 года рождения. Поступил в московскую психиатрическую больницу им. В. А. Гиляровского 10.12.2002 г.

Анамнез. Психически больных в роду не было. Больной родился в Москве в семье рабочих вторым ребенком (со старшим братом разница 15 лет). Отец и дед злоупотребляли алкоголем. Отец по характеру был вспыльчивый, жестокий, волевой, но отходчивый. Мать больного умерла от рака желудка, когда ему было 8 лет. Больной посещал детские дошкольные учреждения. Перенес детские инфекции, частые простудные заболевания. Рос тихим, застенчивым, замкнутым, не участвовал в драках, за себя не мог постоять, обижали даже девочки. С раннего возраста испытывал страх темноты. С 6 лет увлекался пением, пел в хоре. В школе с 7 лет. Друзей среди одноклассников не было, те также часто обижали его, дразнили и били. Учился средне, не любил точные науки. После смерти матери успеваемость снизилась, стал прогуливать уроки. В 5-м классе из-за неуспеваемости оставался на второй год. Когда больному было 12 лет, отец женился. Мачеха хорошо относилась к нашему пациенту. Больной стал спокойнее, успеваемость немного улучшилась, перестал прогуливать уроки. С этого возраста регулярно с отцом пил пиво в бане. После этого засыпал. Примерно с 11–12 лет отмечались колебания настроения. Были периоды пониженного настроения, когда ничем не интересовался, ничего не хотелось делать, труднее было думать, с трудом мог сосредоточиться, по утрам испытывал вялость, слабость. Еще хуже чувствовал себя вечером, когда появлялась тоскливость. Иногда такому настроению предшествовали неприятности, а иногда оно возникало спонтанно. Отмечались также периоды повышенного настроения, когда все получалось и удавалось. Часто такие состояния возникали перед праздником или каким-либо приятным событием и продолжались от одной недели до месяца. С этого же возраста отмечалась зависимость самочувствия от сезона: лучше было летом, хуже осенью и зимой. При учебе легко утомлялся, жаловался на головную боль, с трудом мог сосредоточиться. Точные науки не давались. Любил литературу, историю, географию. С 12 лет занимался в студии художественного слова. После 8 классов выпускные экзамены не сдавал, так как мачеха настояла на его обследовании и освобождении от экзаменов. Перешел в другую школу, где стал учиться в театральном классе при МХАТе, но через год был отчислен за неуспеваемость по русскому языку и математике. Поступил в вечернюю школу и одновременно учился в техническом училище на чертежника. С 16 лет начал заниматься каратэ и стал чувствовать себя более уверенным. Во время учебы в училище отправился с сокурсниками в турпоход на две недели. Там ежедневно выпивали до 500 мл водки. Когда вернулся домой, впервые отмечалось так называемое состояние невменяемости, когда не мог сосредоточиться, речь была несвязанной, с трудом выполнял простые действия, нарушился сон. Такое состояние длилось несколько дней. Мачеха давала ему успокаивающие препараты, и все обошлось. Училище и вечернюю школу закончил успешно, на «4» и «5». По окончании училища проработал по специальности 1 год в НИИ автоматики и приборостроения. В армии не служил, имеет психиатрическую статью в военном билете (ст. 8б). В 1978 г. поступил в МГПИ им. В. И. Ленина на факультет общетехнических дисциплин. Продолжал выпивать в компании друзей. Никогда не опохмелялся. После 1-го курса (1979 г.) пациенту пришлось взять академический отпуск, так как повторилось болезненное состояние, которое он определяет как состояние «невменяемости»: не мог запомнить учебный материал, не мог связно выражаться, долго думал, постоянно переспрашивал, говорил об одном и том же, не мог сосредоточиться, снизился аппетит, нарушился сон (не мог заснуть, несмотря на прием снотворных средств). В связи с этим больной был госпитализирован в кризисное отделение городской больницы № 20 (многопрофильной). В ходе лечения состояние больного улучшилось, и он продолжил учебу. Снова выпивал в компаниях. В 1982 г. после ссоры с невестой состояние больного ухудшилось: снизилось настроение, стал подавленным, нервничал, был раздражительным, не хотел никого видеть, не мог сосредоточиться, замедлилось мышление, речь, нарушился сон, отмечались страхи (боязнь выйти на улицу, страх переходить улицу, казалось, что все обращают на него внимание), отмечалась слабость, вялость. Вновь был вынужден обратиться в кризисное отделение больницы № 20. После лечения продолжал учебу, женился. В браке прожил 13 лет, имеет двух сыновей. Отношения в семье всегда были сложные, конфликтные, в основном из-за пьянства. В 1983 г. (на 3-м курсе института) больной на занятии заспорил с преподавателем научного коммунизма. Заявил, что знает, как построить коммунизм, что в стране нужна демократия, свобода слова. При этом, очевидно, был возбужден (накануне выпивал с тестем). В связи с этим был вызван в деканат и оттуда доставлен в психиатрическую больницу № 15, где находился 2 нед. После выписки оформил академический отпуск. Именно в этот период был освобожден от службы в армии. Далее продолжил учебу. Институт закончил в 1985 г. С этого же года серьезно увлекся спортом (восточными единоборствами), занимался в секции по подготовке инструкторов по восточным единоборствам, преподавал детям. По окончании института работал учителем в школе, мастером слесарного дела. Затем работал в административно-техническом отделе при мэрии, при префектуре муниципального округа в комиссии по правам детей. В последующем часто менял места работы: работал дворником, охранником, продавал «Гербалайф». Последнее время работает дистрибьютором фирмы «Орифлейм». С 2000 г. по трудовой книжке не работает.

Вновь ухудшение состояния отмечает в 1991 г., когда снизилось настроение. Стал подавленным, отмечались почти постоянная тревога, стойкое нарушение ночного сна, внимания, снижение аппетита и веса, слабость, утомляемость. В связи с этим обратился в клинику неврозов, где лечился около месяца с диагнозом «астеническое развитие личности, декомпенсация. Выраженное астено-депрессивное состояние». В ходе лечения состояние улучшилось. В последующем больной еще трижды госпитализировался в эту клинику (в 1994, 1997, 1998 гг.) с подобной симптоматикой. В 1997 г. развелся с женой. В начале это был фиктивный развод для решения жилищной проблемы, но затем жена узнала о том, что у больного есть другая женщина, и развод стал фактическим. В 2000 г. женился повторно, но через год брак распался.

С 1997 г. состоит в обществе анонимных алкоголиков и с этого времени алкоголь не употребляет. (Был только один срыв).

В третий раз больной женился в 2002 г., но уже через полгода (осенью 2002 г.) состоялся развод. В связи с этим вновь стала нарастать апатия, снизилось настроение, стал подавленным, нарушился ночной сон, ухудшился аппетит. Опять обратился в кризисное отделение больницы № 20 и находился там на лечении в октябре — ноябре 2002 г. После лечения состояние немного улучшилось. 4 декабря 2002 г. умер его отец; появились идеи самообвинения, казалось, что мог чем-то помочь отцу, но ничего не сделал, испытывал слабость, утомляемость, тревогу, неуверенность в себе, не мог сосредоточиться, нарушился сон, снизилось настроение, стал подавленным, не мог справляться с работой, похудел на 2–3 кг. В связи с этим больной обратился в ПНД и был направлен в нашу больницу. При поступлении пациент сразу поставил вопрос о трудоспособности.

Психический статус. Сознание ясное, ориентирован правильно. Контакту доступен, отвечает в плане заданного вопроса, но не всегда последовательно. Внешне опрятен. Сидит в однообразной позе, несколько напряжен, выражение лица грустное, мимика обеднена, умеренно заторможен. Речь несколько замедленна, голос монотонный, маломодулированный. Беседу прерывает вздохами и замечаниями о том, что тяжело вспоминать и рассказывать о своей жизни, особенно о последних событиях, о смерти отца. Жалуется на пониженное настроение, подавленность, тревогу, бессонницу, неуверенность в себе. Настроение снижено, обеспокоен своим состоянием, не знает, как жить дальше, сможет ли работать. Говорит, что посоветовали обратиться в психиатрическую больницу, чтобы получить группу инвалидности. Ищет помощи. Острой психотической симптоматики не выявляется, суицидальные мысли отрицает. Дал письменное согласие на лечение. Получает сонапакс по 10 мг 3 раза в день, амитриптилин по 12,5 мг утром и в обед и 25 мг вечером, феварин 100 мг в день, феназепам 1 мг на ночь, хлорпротиксен 50 мг на ночь.

Соматический статус. В анамнезе — язва двенадцатиперстной кишки, но уже длительное время ремиссия. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Зев спокойный. Сердечные тоны звучные, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Рентгеноскопия грудной клетки: патологических изменений не выявлено.

ЭКГ: синусовый ритм. Полувертикальное положение электрической оси сердца.

Заключение терапевта: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.

Неврологический статус. Жалоб нет, головные боли отрицает. Зрачки D=S, фотореакции сохранены, движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Тонус мышц конечностей обычный, сухожильные рефлексы D=S. Чувствительных нарушений не выявляется. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.

Эхо-ЭГ: смещения M-Эхо нет. Расширение III желудочка мозга умеренное, правого бокового — легкое, левого — нет. Умеренная внутричерепная гипертензия (низкая амплитуда пульсации эхо-сигналов).

ЭЭГ: умеренное изменение ЭЭГ в виде дизритмии с признаками ирритации коры, дисфункции подкорково-мезодиэнцифальных структур мозга с нерезким снижением пароксизмальной готовности мозга. Межполушарная асимметрия неотчетлива.

Заключение невропатолога: очаговой патологии со стороны ЦНС не выявлено.

Психолог. Больной ориентирован во всех сферах. В контакте формален. На вопросы отвечает адекватно. Фон настроения снижен. Высказывает жалобы на утомляемость. Вял, монотонен, несколько заторможен, темп работы медленный. Инструкции усваивает и выполняет. Мотивация к исследованию адекватная. Выраженных нарушений работоспособности на момент исследования не отмечается. Объем произвольного внимания в границах нормы. Распределение несколько затруднено. Показатель непосредственного запоминания в норме: 7, 8, 9, 10, 9 слов, ретенция незначительно снижена. Введение опосредованного запоминания не влияет на продуктивность мнестической деятельности — 7 слов из 10. Образы в целом адекватны по смыслу, по содержанию банальны, отражают актуальные переживания больного. Графика «сосудистая». Сфера мышления характеризуется выраженной обстоятельностью, снижением уровня обобщений, чертами конкретности. Многие суждения окрашены резонерством. Переносный смысл пословиц объясняет адекватно. Эмоционально-личностная сфера характеризуется астенизацией, сниженным фоном настроения, тревожностью, незрелостью, некоторым эмоциональным снижением. Проективная диагностика выявляет эксплозивный, раздражительный стиль реагирования, пессимистический настрой, страх перед будущим. Таким образом на первый план выступают нерезко выраженные интеллектуальное и мнестическое снижения у тревожной, раздражительной, незрелой личности на фоне актуальности психотравмирующих переживаний.

Вопросы лечащему врачу

— Он закончил институт, освоил каратэ, работал на разных должностях, преподавал в школе. Почему установка на инвалидность? — Я разговаривала с ним по этому поводу, говорила, что можно найти работу. Он соглашается, но в тоже время эти состояния выбивают его из колеи. Он фиксирован на том, что ему сказали: «Надо Вам оформляться». — Какие-то странные женитьбы. Первый брак длился 13 лет, а последний до полугода? — Последний брак был, скорее всего, на фоне гипоманиакального состояния. Но инициатива развода исходила не от него, а от жены. Больной очень переживал это.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Добрый день. Вы не стесняетесь аудитории? — Нет. — Мы хотим побеседовать с Вами, чтобы уточнить диагноз и лечение. Сколько времени Вы здесь находитесь? — С десятого декабря. — Значит, уже больше месяца? — Да. — Как Вам тут? — Был страх перед психиатрической больницей. Я уже был в 15-й психиатрической больнице. Там я попал в отделение, где были люди в основном с диагнозом «алкоголизм». У некоторых даже были припадки. Я чувствовал себя, как в тюрьме. В 7 утра подъем, потом ходьба по коридору, как в колонии, наверное. А после уколов присесть нельзя, значит опять ходить. — Какие уколы Вам делали? Названия лекарств помните? — Я, наверное, всю аптеку перепил уже. — Галоперидол? — С галоперидолом я познакомился уже в этом году в кризисном отделении 20-й больницы. — А тогда Вам его не делали? — Нет. — Трифтазин, стелазин? — Знакомые названия. — Применительно к Вам? — Да. — Циклодол давали? — Да. — Амитриптилин? — Да. — Этаперазин? — Не помню. — Модитен-депо? — Нет. — В каком году Вы были в 15-й больнице? — В 1985 году. — Вы хорошо помните то состояние? — Я хорошо помню все состояния. Я даже помню, с чего началось первое состояние. Я еще был подростком, мне было 16 лет. Мы решили отправиться в поход. Я тогда занимался каратэ, и мне сказали: «Защитником будешь». — Вы эту историю рассказывали доктору. Расскажите, пожалуйста подробнее о состоянии, которое у Вас тогда возникло. Оно появилось внезапно? — Внезапно. — Идут люди в поход, хорошая погода, хорошее настроение, общаются, и вдруг что-то изменилось. Была какая-то причина? Может, Вы выпили перед этим? — Да, конечно. — Вы очень много пили тогда? — В турпоходе, да. Я очень боялся похода. — Почему боялись похода? — Боялся, что будет алкоголь. — Почему? Ведь для Вас это не было в новинку? — Да, но не до такого состояния. — А в походе Вы впервые так много выпили? — Впервые. — Вы пили водку? — Да. Мы целый рюкзак водки набрали. — И Вы все время были пьяный? — Все время. — И сколько дней пили? — Мы там были две недели и все две недели пили. — Состояние, о котором мы сейчас говорим, возникло через две недели? — Оно там уже возникло. — В процессе пьянства? — Да. — Утром? — Да. — То есть не во время опьянения, а потом? — Потом. — Опишите, пожалуйста, это состояние? — Была тревога. — Беспричинная? — Да. — Страх, что с Вами что-то произойдет? — Во-первых, сна не было. — Сколько Вы не спали? — Тогда я все ночи не спал. — Из-за того, что пили? — Да. — Возникло что-то с головой? — Да, а что, я не понимал. Мне говорят: «Иди поруби дрова», а я не мог сосредоточиться, не мог выполнить это. — Полная растерянность была? — Да. — Что вы делали: просто стояли, сидели, не могли сдвинуться с места? — Я делал какие-то элементарные вещи, хотя бы посуду в речке мыл. — Окружающий мир как-то изменился, краски, например, поменялись? — Я как во сне был. Как будто не со мной все происходило, как будто это не я был. — Вы свое тело чувствовали? — Тело чувствовал. — А что было не Ваше? — Голова не моя, туман сплошной. — Звуки были тоже приглушенные? — Меня звали, а я не сразу реагировал на зов. — Потому что не понимали, что Вас зовут, или потому, что плохо слышали? — Скорее всего, не слышал. — Это чувство тревоги держалось постоянно? — Постоянно. — Страх, что Вы можете умереть, был? — Был. — Поведение окружающих людей оставалось нормальным, или Вам казалось, что они как-то странно себя ведут в отношении Вас? — В отношении меня, да. — Что именно Вам тогда показалось странным? — Смеялись. — Вам это казалось, или на самом деле было так? — На самом деле. — То есть они подходили к Вам и прямо говорили: «Слушай, ты что не можешь ничего делать?» или за Вашей спиной что-то говорили? — Нет, прямо говорили: «Ты ни к чему не приспособлен, ничего не можешь делать». А до этого я все мог делать. Дома яичницу мог приготовить. — Сколько времени держалась такая растерянность? — Две недели. — Значит, Вы выпили первую бутылку и на следующее же утро у Вас появилось такое состояние? — Сразу. — А если Вы напивались, то в опьянении это состояние проходило? — Проходило. — Значит, оно возникало только тогда, когда Вы начинали трезветь? — В принципе, да. — Закончился поход, и что дальше было? — Я автоматически доехал до дома. Вещи в походе мне собирали ребята. Меня встретила приемная мать. Она сказала: «Давай, полезай в ванну». На автоматизме все это было. — Как будто не Вы? — Как будто не я. — Вы прекратили пить, когда приехали домой? — Да. — Сколько еще держалось такое состояние? — Оно в этот же день прошло. — Через некоторое время у Вас это состояние повторилось? — Да. — Тоже спровоцировано было алкоголем? — Да. — Без алкогольной провокации у Вас такие состояния возникали? — Пока я пил, то думал, что это только от алкоголя. — Вы можете точно сказать, что в те 80-е годы это состояние повторялось редко, через 3–4 года? — Чаще. — С каким интервалом? — Интервал мог быть месяц. — И каждый раз только после того, как Вы выпивали? — Да. — И также долго держалось, по нескольку дней? — Да, у меня было так, что я целый месяц не спал. Я не мог уснуть и думал, скорее бы это все закончилось. — Вы целую ночь лежали, уставившись в потолок? — Да. — Человек не может вообще не спать, какой-то сон был? — Если учесть, что в меня пихали всю аптеку, которая была. — Уточним: начиная с того времени, эти состояния были часто, иногда каждый месяц, и каждый раз только после выпивки? — Да. — А сколько надо было выпить, чтобы появилось такое состояние? Бутылка пива могла это спровоцировать? — Да. — То есть любая доза? — Любая доза. — А еще что-то могло спровоцировать: переутомление, ссора? — Могло. — Значит, не обязательно алкоголь? — Да. — Сколько длилось такое состояние, когда Вы — не Вы, а робот какой-то? — Я боялся выходить на улицу, что все будут на меня пальцем показывать. — Это очень важный вопрос: Вы боялись, что на Вас будут показывать пальцем, или Вы видели, как на Вас показывают? — Боялся. Я ездил вожатым в пионерский лагерь, и там тоже пришло это состояние, и дети надо мной просто поиздевались. — Так же как в турпоходе Ваши товарищи? — Да. — А так, чтобы прохожие на Вас обращали внимание? — Такого не было. Я не мог перейти улицу. — Почему? — Я переходил, но с трудом. — Вам казалось, что все машины на Вас едут? — Неуверенность какая-то появлялась. — А была неуверенность дома? Например, Вы стояли со сковородкой и не знали, что с ней делать, как яичницу приготовить? — Было. Вплоть до того, что даже не знал, как одеться. Мне было все равно, что на меня одевают, но я этого внутренне не хотел. В нормальном состоянии я бы сам одевался. — Вас одевали, как ребенка? — Как ребенка. — Вам ведь тогда уже было много лет. Мама одевала Вас как ребенка? — Не мама, а мне говорили: «Надень носки», например. — А есть могли сами? — У меня аппетит пропадал иногда полностью. — А вкус пищи Вы чувствовали? — Нет, как трава. — Было такое, что Вы путали день и ночь? Тогда время текло обычно или как-то по-другому? — Как-то по-другому. — Быстро или как резиновое? — Как резиновое, медленно, а на часы смотришь, уже много времени прошло. — То есть время тянется медленно, а часы бегут быстро? — Да. — Предметы могли менять свою форму, комната менять свои очертания? — Могло казаться. — А руки и ноги могли менять свою длину, форму? — Такого не было. — Чувствительность кожи была? — Я ничего не чувствовал. — Анестезия была? — Да. — Когда у Вас возникали такие состояния, было ощущение, что это кто-то делает, какие-то злодеи, каким-то способом выбрали Вас в качестве объекта и делают такие штуки? Или Вы понимали, что это болезнь? — Я не считал это болезнью. Я считал, что это что-то свыше. Я мог какое-то время не пить, но если выпью, то через неделю впадаю в такое состояние. Мне мама говорила, что мне вообще нельзя пить. — А «свыше» — это что такое? — Мне дедушка сказал в свое время: «Твою маму покарал Бог за то, что она в свое время не давала тебе встречаться со мной». Я на это обозлился, что Бог такой. В первую ночь, когда мама умерла, я увидел ее как бы в белом свете. Я испугался, закричал, вбежал отец и включил свет. Я потом уже спал со светом. — Я понял так, что это какие-то силы свыше, но не конкретные люди? — Нет, не люди. — Вы рассказали, что увидели маму в белом. Вам такие видения в течение жизни приходили? — После этого, да. — После того, как Вы выпивали, у Вас галлюцинации были? — Нет. — Были у Вас моменты, когда Вы оказывались в незнакомой обстановке и Вам казалось, что Вы ее уже видели? — Да. — Это часто бывало? — Часто. Например, приезжали с отцом в какую-то местность на гулянку, и я думал, что здесь уже был. — Это с детства было? — Да. — А наоборот, что Вы были в знакомой обстановке, но казалось, что Вы ее первый раз видите? — Я такого не помню. — Бывало, что Вы ехали куда-нибудь на транспорте, оказывались в незнакомом месте, а как туда попали, не помните? — Бывало. — Часто? — Не скажу, что часто, но бывало. Мне вообще в таком состоянии хотелось сесть в транспорт и уехать, чтобы меня никто не видел. — Вы, например, вышли после работы, сели в троллейбус, куда-то приехали, а как ехали не помните? — Такого не было. — Были периоды, когда этих состояний не было долго? — Были. — Сколько их могло не быть? — Максимум полгода. — Они появились в 1985 году? — Они появились раньше. Такие состояния у меня с 16 лет. — Было какое-то состояние, что пришлось класть Вас в психиатрическую больницу? — Это было один раз. Я пришел на лекцию научного коммунизма и сказал, что знаю, как построить коммунизм. — За 27 лет что-нибудь новое появилось в этих состояниях? — Сейчас изменилось. Потому что я не пью уже три года и восемь месяцев. Я думал, что эти состояния уже не вернутся, а они вернулись, сначала после развода с первой женой. — То есть после психической травмы у Вас возникло такое состояние. А в течение многих лет картина этих состояний не менялась, она всегда одна и та же? — Да. — Вы как-то предчувствовали эти состояния? — Сначала я не спал, потом не мог сосредоточиться. Пробовал работать на почте в отделе почтовой корреспонденции и не смог. — Вы смотрели на пакеты и не могли понять, что там написано? — Да. — Вы рассказывали доктору, что у Вас довольно часто были депрессивные состояния. Что преобладало: подавленность, апатия или тревога? — Тревога, скорее всего. — Беспричинная? — Причина всегда найдется. — Как Вы ощущали тревогу, что-то внутри? — Сначала появлялось чувство, что сейчас нахлынет. — Это уже тревога? — Да. — Это было ближе к вечеру или с утра? — Ближе к вечеру. — А на утро все нормально? — Наутро я был никакой. Если я засыпаю и сна нету, то на утро это продолжается. — Продолжается несколько дней? — Может быть, несколько недель. — А какие лекарства Вас выводили из этого состояния? — Витамины. — Амитриптилин улучшал состояние? — Я боялся амитриптилина. Сухость во рту была. Я знаю еще такие красные с белым таблетки. — Ноотропил. Он Вам помогал? — Помогал. — Проходило это состояние? — Я думаю, что это не от ноотропила. — А финлепсин Вам давали? — Нет. — Какие же лекарства Вам помогали? — Сонапакс, например. — Помогал? — Относительно. — А тизерцин, азалептин? — Я таких названий не знаю. — Поговорим о Вашем пьянстве. Как Вы считаете, Вы алкоголик? — Да. — Какие признаки алкоголизма Вы у себя находите? — Я не мог отказаться выпить в компании. — Даже зная, что Вам потом будет плохо? — Да. — Вы могли выпить сколько хотели, или это всегда было гораздо больше? — Я уже не чувствовал эту норму. Я думал, что выпью чуть-чуть и ничего не будет. — Что для Вас было много, сколько Вы могли выпить? — Бутылку. — За вечер Вы могли выпить бутылку водки? — Да. — Эта доза отключала сознание, или Вы сохраняли память? — Сохранял. — Вам говорили, что в опьянении Вы агрессивны? — Я, наоборот, был тише воды, ниже травы, чтобы меня не видели и не слышали, зная, что может опять прийти это состояние. — А когда Вы выпивали в компании, какой Вы были: веселый, активный или тихий? — Веселый и активный. — Но не агрессивный? — Нет. — Как Вы себя чувствовали на следующий день после такой выпивки, отравление было? — Было. — Сухость во рту? — Да. — Вялость, отсутствие аппетита? — Было. — Вы опохмелялись? — Нет, никогда. — Даже бутылкой пива? — Нет. — Тошнило, когда много выпивали, рвота была? — Да. — Каждый раз? — Не каждый, но было такое. — А как часто Вы могли выпить бутылку водки в течение недели? — Может быть, раз в неделю. — По выходным? — Да. — Это была некая система? — Да. — А в промежутках между такими выпивками Вы могли выпить немного: 50, 100, 150 грамм? — Наверное, мог. — Это не провоцировало Ваши состояния? — Не провоцировало. — Если Вы в опьянении тихий и спокойный, почему же тогда были скандалы по поводу пьянства? — Скандалы были потому, что я после выпивки впадаю в такое состояние. — Вы не проходили никакого курса лечения, а сразу обратились в Общество анонимных алкоголиков? — Да. Это случайность. Я в то время лечился в клинике неврозов от депрессии. Там мне врач сказал, что я алкоголик. Я задумался. Отец по телевизору смотрел какую-то передачу, где человек в маске рассказывал о себе и в общем-то рассказал мою жизнь. На следующий день я включил радио. Там была передача про анонимных алкоголиков. Я записал телефон и позвонил. — Сколько Вы там уже? — Три года и восемь месяцев. — Сколько там обычно человек собирается? — Человек двадцать. — Сколько групп по Москве примерно? — Более тридцати. — Состав этих групп по характеру людей, по их общественному положению разный? — Там разные люди. — Есть группы по образованию, по социальному положению? — Эти группы закрытые, а в открытую группу может прийти кто угодно. — Руководитель у вас есть? — Нет. — Там нет никого, кто бы за все отвечал? — Есть люди, которых выбирают в служение. Они не руководят нами. Никто не говорит нам, когда ходить или не ходить, сколько денег платить и т. д. — Кто-то аренду помещения осуществляет? — Да. — Это клуб такой? — Это не клуб. Просто собираются люди, которые хотят друг другу помочь. — Значит, там может присутствовать любой человек? — Есть закрытые дни, а есть открытые дни, на которые приглашают всех желающих. Если человек пришел на закрытый день и сказал, что у него есть такая проблема, то он остается. — О чем вы говорите, какие темы обсуждаете, в котором часу собираетесь? — В полвосьмого начинается собрание. Есть такая книга «Анонимные алкоголики», присланная из Америки, и мы по этой книге занимаемся. — Кто выбирает тему? — Это решается на рабочем собрании. Можем проголосовать, доверить человеку вести собрание или нет. В основном ведут собрания те, у кого уже год трезвости. — Значит, открывается книга, зачитывается текст и обсуждается? — Да. Мне помогло, что я увидел людей с такой же проблемой, как и у меня. — А молитва, туда же не только православные люди ходят? — Человек может и не произносить молитву. — Все про себя говорят молитву? — Нет, ее говорят вслух. — Можете Вы на собрании рассказать, как прошел сегодняшний день, с кем Вы разговаривали, встречались, то есть подробно рассказать о себе всему сообществу? — Да, мы рассказываем о себе. — И когда один человек говорит, все остальные молчат? — Да. — Ему потом начинают что-то советовать? — Нет. — Человек просто выговаривается и все? — Да. Но существуют спикерские митинги, где у человека уже десять лет трезвости. Это закрытые собрания. Там могут задавать разные вопросы. — Сколько раз в неделю вы встречаетесь? — Три раза в неделю. — А если кто-то срывается, Вы помогаете? — Я лично помогал одному человеку. Он оказался в больнице, хотя у него было 5 лет трезвости. Я к нему приезжал, привозил продукты. — Теперь о другом. У Вас были состояния подъема. Сколько они могли быть по длительности? — Неделю. — Мог быть приступ на фоне подъема? — Мог быть. — А как это сочеталось? — Я бы сам хотел знать, как это сочеталось.

ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ БОЛЬНОМУ