Клинические разборы в психиатрической практике

Экспериментально-психологическое исследование от 02.12.2003 г.

При обследовании контакт с больным продуктивный, ведет себя спокойно, раскрывает свои болезненные переживания, с оттенком безысходности рассказывает о житейской ситуации. Фон настроения снижен. В эксперименте работает добросовестно. Выявляется сохранность основных мыслительных операций. При обобщении большую часть заданий выполняет на категориальном уровне и эпизодически продуцирует как латентные основания, так и своеобразные, отдаленные признаки предметов и понятий с последующими расплывчатыми, паралогичными мотивировками и явлениями разноплановости суждений. Так, в опыте «исключение» в ряду — балалайка, приемник, телефон и письмо — исключает балалайку и объединяет остальные предметы, объясняя: «У балалайки звук распространяется недалеко, а другие предметы действуют на дальние расстояния», — но потом правильно исключает письмо и говорит, что остальные предметы звучащие.

Сравнивая понятия «ось и оса» рассуждает: «у осы есть жало, которое похоже на ось… оса по отношению к оси лежит в той же плоскости… они выглядят равносторонними… одинаково есть левая и правая половина…» и т. п.

Опосредующие образы несколько неравномерны по уровню, но адекватны, соответствуют предложенным понятиям. При вербальном ассоциировании легко оперирует отвлеченными признаками.

Мнестические процессы не изменены.

Таким образом, при исследовании на первый план выступают нарушения в сфере мышления по типу искажения процесса обобщения, расплывчатости, паралогичности, признаков разноплановости.

Среди индивидуально-психологических особенностей выступает высокая степень внутреннего напряжения, аффективная насыщенность переживаний, депрессивные тенденции, склонность к дистанцированности, отгороженности, преувеличению враждебности окружающих, ориентация на внутренние критерии и оценки.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Больной входит нормальной походкой, но согнувшись в пояснице.

— Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Хотите нас о чем-нибудь спросить? — Нет, не хочу. — Как Вы себя чувствуете сейчас? — Сейчас грипп и состояние такое гриппозное. А психически более-менее нормально себя чувствую. — Совсем нормально? — Не совсем нормально, но со своей патологией я справляюсь. — Расскажите о своей патологии. С чем надо справляться? — Например, меня беспокоит сдавление скулы вовнутрь с правой стороны. Мы как-то с друзьями обнимались, и меня так сильно обняли, что она вдавилась. — Кость вдавилась? — Да. — При этом деформация лица получилась? — Мне наплевать на лицо. У меня такое состояние оглушенное появилось и сжатие с двух сторон. Было очень больно. — Они нарочно это сделали? — Нет, это было случайно. — Скула так и остается вдавленной? — Да, эта проблема меня больше всего волнует. — Вы же 5 курсов медицинского института закончили. Как Вы себе представляете: вдавилась скула, но внешне это никак не проявляется? — Я не смогу Вам это объяснить и доказать. — А как можно это доказать? — Можно рентгеновский снимок сделать. — Вы были без пяти минут доктор. Как кость может вдавиться так, чтобы это не отразилось на лице? — Миллиметров восемь всего. У меня есть асимметрия, посмотрите. — Я бы не сказал. А Вы не думали хирургическим путем ее исправить? — Думал, но с основанием черепа лучше не шутить. — А где тут основание черепа? Скула и основание черепа? Вы ходили к косметологу, к хирургу, советовались, чтобы скулу исправить? — Ни разу. Я был бы очень доволен, если бы исправили. — Так нечего же исправлять. — Это Вам нечего исправлять, а мне есть чего. — Значит, эта деформированная скула вызвала целый ряд психических расстройств? — Возможно, да. — Можно эти ощущения назвать психическими расстройствами? — Можно. — Можно сказать, что Вы с тех пор больны психически? — Я психически больной еще раньше был, но положение усугубилось еще и скулой. — Что Вы относите к своей психической болезни? — Я слышу «голоса» в области головы и в области живота. Немного трясутся руки и ноги. В течение шести лет онемела постепенно вся кожа. Когда иголочкой тыкаешь, то чувствуешь, а ощущение, как будто отлежал. Однажды утром я встал и ощутил пустоту в лобной доле мозга, руки повисли как плети. Объяснить я это не могу, но сил это очень много забирает. — Давайте разберемся немного: что такое «голоса»? — Я считаю, что это моя больная душа так себя проявляет. — Вы слышите голос так же, как мой? — Нет, внутри. — Но он такой же громкий? — Обычно потише. — Это знакомые «голоса»? — Да, я их всех узнаю. — Эти люди живут сейчас? — Нет, дедушка у меня умер, а голос его остался. — А как «голоса» можно слышать из живота? Они как-то передаются внутри тела или Вы ушами слышите? — Я слышу их ушами. — Слышите ушами, но почему-то считаете, что они исходят из живота? — Да. — Как это может быть? Если, например, динамик поставить вниз, то можно сказать, что звук идет из динамика, который стоит внизу. А как Вы слышите ушами голос, который исходит из живота? — С появлением моей болезни и с тем, что надо было адаптироваться к социальной среде, у меня появился душевный взгляд и внутренние уши. С помощью этих внутренних (душевных) ушей я слышу «голоса». — Вы это слышите мозгом? — Да, наверное, мозгом. — А Вы различаете те «голоса», которые исходят из головы и те, которые исходят из живота? — Различаю. — Чем они отличаются? — Во-первых, я знаю по местоположению, откуда они исходят, а во-вторых, если из живота, то это как будто маленькие дети разговаривают со мной. А «голоса» из головы — это мои родственники, друзья. — А сколько их всего? — Штук пятнадцать. — Они между собой разговаривают? — У них система взаимосвязи отлажена там. — Они по «этажам» разговаривают? — Это я не замечал. — Они между собой что-то обсуждают? — Комментируют мои действия, обсуждают. — Вас обсуждают? — Окружающих людей тоже могут. — А события? — Тоже. — Они эрудированные? — Да. — Они могут знать то, чего Вы не знаете? — Да. Я многое сейчас узнал в связи с общей жизнью из их практики, но у них все равно больше запаса. — Они могут обсуждать какие-нибудь политические или научные проблемы? — Только в связи со здоровьем. — Они говорят о болезнях, о которых Вы не знаете? — Я эти болезни сам придумываю, а они это обсуждают и говорят, что я очень плохо придумал. — Зачем Вам придумывать болезни, когда Вы на 5-м курсе мединститута учились и многие болезни знаете? — В этом-то мое горе, что я половину всех болезней придумываю сам. — Фантазируете? — Да. — Назовите какую-нибудь болезнь, которую Вы придумали и которой нет в учебниках. — Например, я с радостью надел ремень, который мне подарил отец, и под этим радостным впечатлением прожил целый день. Потом пришел вечером домой, пощупал ремень, а он оказался из кожзаменителя, а я люблю из кожи. Тот день я прожил с хорошим настроением, а потом у меня настроение изменилось на плохое. Передо мною стоит дилемма, как воспринимать тот день, с радостью или грустью? — Это значит, что Вы придумали новую болезнь? — Не значит. — Но Вы говорите, что придумывали себе какие-то болезни? — Например, такой бред был, что у меня нет ушей. — Вы это так и называете: «у меня был бред»? — Потому что я с доктором проконсультировался. — А если бы не проконсультировались? — Я бы назвал это извращением. — И это не было бы бредом? — Нет. — А «голоса» — это бред? — Для меня не бред, а для Вас бред. — То есть Вы можете согласиться с докторами? — Я для себя это бредом не называю. Это позиция моей больной души. — Бывает, что эти «голоса» Вас ругают? — Бывает. — В чем они Вас обвиняют? — Бывают обычные мелкие неурядицы, и можно нарваться на «голоса». — Они все время следят за тем, что Вы делаете. Прямо к Вам обращаются или между собой говорят? — Прямо ко мне. — Хором или по очереди? — Я могу сразу два-три «голоса» услышать, а если больше, то это не воспринимается. — Давайте мы сейчас полминуты помолчим, а Вы послушаете, что они Вам скажут, и нам передайте. — Хорошо. — Что они сказали? — Горемыка, горемыка. — Вы себя считаете больным человеком? — Да. — Тело Ваше больное? — Больное. — В чем проявляется болезнь Вашего тела? — У меня ахиллобурсит слева, тендовагинит слева на левом голеностопе, склероз позвоночника, сдавление скулы. — Вы говорили, что в Вашем теле перемещаются некие существа, Вы называете их по именам. — Да. — У них есть тело? — Я этого объяснить не могу. Я это вижу внутренним взором. — У них есть тело, голова, ноги? Человечки там? — Есть человечки, а есть светящиеся кружочки — «зайчики». — Они тоже одушевленные? — Тоже. — А человечки как-то перемещаются внутри? — Могут с колен переместиться на голову. Это надо постоянно душевный взгляд иметь, чтобы под контролем все это держать. — Вы можете ему приказать: «Куда ты полез, давай обратно слезай»? — Сказать могу. — Он послушается? — Если душа ему прикажет, может быть, он и не послушается. — Вы все время говорите о душе. Душа живет совсем отдельно от Вас? — Нет, она в теле живет, но проявляется по-разному. — Она материальна? — Если смотреть душевным взором, то материальна. — Какого она цвета? — Белая с глянцевой поверхностью. — А Вы можете видеть души других людей? — Я за другими людьми ничего не вижу. — Когда Вы находитесь среди других людей, Вам комфортно? — Смотря с кем. Если я с друзьями нахожусь, то мне комфортно, в толпе тоже комфортно, если я не устал. — Бывает так, что Вы замечаете, как на Вас обращают внимание? — Да. Они видят, что у меня изменяется лицо, смеются. — Смеются прямо Вам в глаза? — Прямо в глаза. — Вы идете или едете в метро, и люди прямо в глаза Вам смеются? — Нет, такого не было. Но, проходя мимо кафе, я услышал смех в свой адрес. Я обернулся, они прямо на меня смотрели. — А бывает, что Вы слышите, как Вас называют по имени? — Не бывает. — Бывает так, что руки, ноги, тело Вам не подчиняются? — Такого не было. — А бывает такое состояние, как будто Вы парализованы, трудно двигаться? — Это, скорее всего, психически. — Бывает, что трудно шевелиться? — Шевелиться не трудно, но как Вам объяснить… — Что-то сковывает Вас? — Это законы души мне запрещают что-то делать. Типа договора такого внутреннего. — Бывает, что у Вас на коже что-нибудь пишут? — Нет, меня только беспокоит, что онемела кожа. — То в одном месте онемеет, то в другом? — Нет. Постепенно, начиная с правой щеки, потом левая онемела, потом грудь, руки и так до ног. В течение 6 лет все онемело, я посчитал. — Когда Вы почти не двигались, ползали, что это было? — Мне не на что было опереться, чтобы ходить прямо. Я мог ходить только согнувшись. Я мог выпрямиться, но у меня возникало такое состояние, как будто голова оторвана от тела. — Вы это чувствовали? — Тогда тело как будто не мое было. Я понимал, что это мое тело, но это не объяснимо. — Бывало такое ощущение, что внутри вообще ничего нет? — Такого не было. — У Вас были тяжелые депрессии? — Да. — Что Вы чувствовали? — Не хотел жить. — Тоска? — Да. — Подавленность? — Да. — В то время «голоса» меняли тематику, говорили что-нибудь? — Скорее всего, они молчали. — А бывало состояние приподнятости, активности? — Бывает, но я гашу это в себе. — Голоса в это время активируются? — Да. — И говорят какие-нибудь приятные вещи? — Не только приятные, но и ругаются: «Почему ты гасишь себя?» — Как Вы считаете, когда Вы заболели? — Я заболел психически перед поступлением в институт. — К тому времени уже были проблемы с ногой? — Да, ахиллобурсит. — Тогда Вы говорили, что через ногу выходит энергия, это — психическое расстройство? — Я не считаю это психическим расстройством. — А что же Вы тогда считаете психическим расстройством? — Например, я был у бабушки на даче. Мы сели обедать. Потом дедушка с бабушкой пошли отдыхать как нормальные люди, а мне, чтобы не потерять энергию, надо десять километров пройти пешком, чтобы я почувствовал тонус к жизни. — Вы клин клином вышибали: энергия выходит, а Вы еще больше ее расходовали? — Нет, когда я иду, она не выходит, она во мне. — А когда останавливаетесь? — Тогда энергия через ногу теряется. Возникает состояние, что ты сходишь с ума. — Тогда еще не было ни голосов, ни светящейся души? — Не было. — А есть какие-то люди или силы, которые во всем этом виноваты? — Я никого не виню. — Вы верующий человек? — Да. — Вы можете как-то общаться со святым духом? — Я не воспринимаю его. Если бы он первый подал знак… — Вас лечили многими препаратами, какой бы препарат Вы выбрали? — Мы с Зоей Васильевной долго подбирали препараты и подобрали клопиксол. — Это самое лучшее? — Да. — Но, тем не менее, чувство скованности у Вас бывает? — Первые три дня после укола. — Вы корректоры не принимаете? — Я принимаю циклодол по 1 таблетке 3 раза в день. — Вы замечаете, что у Вас нога дрожит? — Да, руки тоже иногда дрожат. — Когда Вы кушаете, это Вам мешает? — Если я обедаю с отчимом, то у меня все дрожит, а когда один ем или с мамой, то все нормально. — Вам знакома непоседливость, когда Вы лекарства принимаете? — Неусидчивость была. Мне вкололи один раз модитен-депо, как будто мотор включили, и он все время работал и работал. Я даже отдохнуть не мог. — Все время хотелось менять положение тела? — Да. — А на клопиксоле этого нет? — На этом препарате все хорошо. — Сухость во рту бывает? — Да. — У Вас были навязчивости: ударить кого-то? — Да. — Сейчас это продолжается? — Раньше я просто не знал куда деваться. Иду я, например, по улице, и в десяти шагах от меня идет женщина, и мне хочется подойти и ударить ее. Я сам себя представляю маньяком. Если есть возможность куда-нибудь свернуть, то я сверну. — Чтобы не ударить? — Пока контроль есть, я не ударю. — А контроль никогда не теряли. — Никогда. — Это было мучительно? — Да, мучительно. — А чтобы себя ударить или порезать? — У меня были суицидальные попытки. — А кроме этого, навязчивости были? — Нет. — Значит, только ударить или еще что-нибудь сделать? — Ребенка хочется обидеть, а я говорю себе: «А ты посмотри на того мужика, попробуй его обидеть». — «Голоса» помогают Вам бороться с навязчивостями? — Помогают. — У Вас ведь еще ритуалы защитные были? — Это кошмар. — И сейчас мучают? — Сейчас меньше. — А какие у Вас сейчас ритуалы? — Например, чашку, в которой я завариваю чай, надо поставить на блюдце и положить ложку на блюдце так, чтобы носик пересекался с ручкой ложки. Если этого не сделать, ничего не будет, но у меня почему-то дискомфорт в голове. — Еще какой-нибудь ритуал? — У меня в комнате в двери один шуруп вылетает постоянно. Я его, как кнопку, нажимаю туда-обратно. Если не нажму, то опять чувство дискомфорта. — И таких ритуалов у Вас много? — Штук десять, наверное. — Спасибо. Какие вопросы у врачей?

ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ БОЛЬНОМУ

• Клопиксол как Вам помогает? — Почему мне больше нравится клопиксол, он по сравнению с галоперидолом действует на социальную сферу. Например, если бы я сидел, а люди о чем-то говорили, я бы не стал с ними разговаривать. Я бы сидел и молчал. А когда я принимаю клопиксол, мне хочется поговорить и сказать свое слово. — А почему без клопиксола Вы бы не разговаривали? — Я неразговорчивым стал последнее время. — Вы понимаете свое состояние? — Понимаю, потому что врачебное соображение есть, я учился. — Как медицинское образование Вам помогает? — Помогает не срываться, понимаешь, что потом это все пройдет. Стараюсь все держать в себе. — Вы могли бы объяснить, откуда все это взялось? — Я не знаю и не могу это спрогнозировать. Если бы я не знал медицины, я бы больше болел психически. — В каком отношении? — Сила воли у меня была бы не на то направлена. Я сейчас заставляю себя что-то делать благодаря силе воли. А если я не заставляю себя что-то делать, то я потакаю болезни и опять проваливаюсь в это состояние. — Вы не хотите исследовать свои переживания, может быть, написать об этом книгу? Ведь это могло бы быть интересно для врачей. — Нет, я не хочу.

• У Вас был суицид. Как это произошло, расскажите? — Я пошел работать санитаром в больницу. Работая санитаром, я постепенно приходил к выводу, что я полноценный человек, могу сказать свое «я» отчиму. Ко мне домой приехала бабушка, тоже сильный человек. И я подумал: как же я буду встречать отчима, когда два сильных человека сойдутся, а я буду «не в кассу». Мне тяжело объяснить, но я из-за отчима это совершил. Когда я приезжаю к отцу, у меня суицидальные мысли исчезают.

• Вы долгое время ходили согнувшись. Когда Вы стали ходить прямо? Как это произошло? — Ко мне пришли друзья и говорят: «Это не дело, что ты так ходишь». Они решили меня выпрямить. Попросили мою маму купить корректор осанки. Постепенно я стал привыкать к разомкнутой жизни. Потом снял этот корректор и стал ходить без него.

• Вы голоса только днем слышите или ночью тоже? — Нет, ночью я сплю и ничего не слышу.

Ведущий. Подводя итог нашей беседе, я хочу сказать, что Вы большой молодец: вместе с лечащим врачом побеждаете болезнь. Она все-таки отступает. Если сравнить Ваше состояние несколько лет тому назад и сейчас, то это большая разница. Вы ведете правильный образ жизни. Болезнь будет все больше и больше отступать. — Я с удовольствием был бы активнее, но у меня физическая слабость просто. — Когда можете, когда болезнь дает Вам возможность стать немного активнее, надо этим воспользоваться. Тогда эти «окна» Вашего хорошего состояния будут постепенно расширятся. Вы не ждите, когда болезнь сразу пройдет, а как только появится такое «окошко», Вы сразу чем-нибудь займитесь. Спасибо Вам. До свидания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Статус больного настолько полиморфный и разнообразный, что в нем присутствует почти вся психопатология. Расстройства восприятия представлены деперсонализационным синдромом, куда входит и психическая деперсонализация, и нарушение восприятия собственного тела. Имеют место зрительные, тактильные и слуховые (комментирующие, повелительные, контрастирующие) псевдогаллюцинации. Больной депрессивен. Характер депрессии сложный. Есть также параноидный компонент: окружающий мир кажется враждебным. Отмечается гипобулия, но не с крайним ее вариантом — абулией и мутизмом, который был в 1996 г. Мышление больного несколько замедленно, паралогично, имеется пустое рассуждательство, символизм. Статус изобилует навязчивыми мыслями, сомнениями, страхами, ритуалами, а также бредовыми идеями физического недостатка, одержимости, идеями воздействия. Присутствуют даже элементы парафренизации. Память, интеллект снижены, но без грубых нарушений. Социально дезадаптирован. Критики к болезни нет. По преобладанию симптоматики статус можно определить как галлюцинаторно-параноидный на фоне эмоционально-волевого дефекта.

Динамика заболевания. В преморбиде — упрямый, скрытный, спокойный, общительный. Заболевание возникло в юношеском возрасте с появления упорных сенестопатий, перешедших в паранойяльный ипохондрический бред с бредовым поведением (был уверен в наличии у него болезни ног, обследовался, лечился). Нарастала негативная симптоматика, снизилась активность, оскудела психическая деятельность. Экзацербация процесса произошла еще в 1990 г. и выражалась в форме тревожно-депрессивного возбуждения, с деперсонализацией, беспредметной тревогой, страхом, чувством отчужденности к родным, контрастными навязчивыми желаниями. Далее развиваются бредовые идеи одержимости, воздействия, аффективные расстройства с суицидальными мыслями и попыткой. Все это, несмотря на лечение, перешло в конечное кататоно-бредовое состояние (1998 г.). Мне он представляется больным параноидной формой шизофрении. При систематическом лечении традиционными нейролептиками и антидепрессантами состояние больного немного улучшалось, но тут же ухудшалось из-за плохой переносимости лекарств. Больной получал практически весь спектр лекарственных препаратов, включая рисперидон и оланзапин. С октября 2000 г. получал этаперазин, затем галоперидол-деканоат, но чувствовал себя плохо, ходил согнувшись, трясся всем телом, застывал на одном месте, наблюдалась выраженная потливость, слабость, утомляемость, дневное и ночное недержание мочи. Когда осенью 2001 г. я назначила больному клопиксол-депо, моей заслуги здесь практически не было. Это заслуга фирмы «Lundbeck», препараты которой более доступные больным по цене, чем другие современные нейролептики. Вторым критерием в выборе явилась депонированная форма препарата, а самое главное — то, что я была уже тогда хорошо знакома с этим и другими препаратами фирмы благодаря продуктивной работе предыдущего медицинского представителя фирмы Павла Владимировича Кирдина. Я в своей практике давно и широко использую препараты фирмы «Lundbeck» — труксал, флюанксол в каплях, циталопрам. Попытка назначить флуанксол-депо 20 мг в/м, учитывая выраженное апатоабулическое состояние, вызвало ухудшение: больного трясло еще больше, и вся симптоматика обострилась. После назначения клопиксола-депо в дозе 200 мг в неделю первые 3–4 месяца заметных изменений в состоянии не было. Однако в дальнейшем состояние стало улучшаться, и сам больной настолько поверил в лекарство, что покупал его на заработанные деньги.

Клопиксол-депо оказался единственным препаратом, который, как мне кажется, действительно помог больному. Очень прошу коллег поделиться своими мыслями о возможных путях конкретной помощи этому больному. Считаете ли вы возможным отмену клопиксола или, напротив, требуется увеличение дозы препарата? Имеется ли возможность просить ПНД о назначении этого препарата данному больному через КЭК бесплатно? Заранее благодарна всем, кто примет участие в обсуждении.

А. В. Павличенко. Статус больного сложный. В целом его можно определить как галлюцинаторно-бредовой с обсессивным синдромом. Галлюциноз комбинированный: вербальный, зрительный и тактильный. Трудно определить: это псевдогаллюциноз или истинный. Нет фундаментального признака псевдогаллюцинаций — синдрома воздействия, нет чувства сделанности. Отдельные галлюцинозы как бы вытекают друг из друга. Сначала он как будто испытывает тактильные галлюцинации, но говорит, что это «голос». Галлюцинации по содержанию осуждающие, комментирующие, советующие. Это характерно для эндогенного галлюциноза. Все виды галлюцинаций имеют голотимную окраску. Он говорил, что при депрессивном состоянии они обвиняют, а при гипоманиакальном — одобряют. Как трактовать его «душу», его «душевную жизнь»? Наверное, как галлюцинаторный, вторичный бред. Можно назвать его систематизированным фантастическим. По содержанию — это ипохондрический дисморфоманический бред: говорит, в частности, что скула у него сдавлена и «от этого все проблемы». Вторая фабула — этот галлюциноз. Идеи отношения как будто бы есть: окружающие смеются. Но это не развернуто. Третья группа — обсессивные расстройства. Это и элементы контрастных навязчивостей, которые сейчас несколько поблекли, что часто бывает при динамике шизофренического процесса, и элементы ритуалов, которые стоят ближе к шизофреническим стереотипиям, чем к ритуалам в смысле навязчивостей. Ритуалы бывают для того, чтобы избавиться от навязчивостей. Например, моет руки потому, что испытывает страх заражения и т. д. У него этого нет. «Носик не пересекается с ручкой — дискомфорт, шуруп вылетает из двери — дискомфорт». Это ближе к шизофреническим стереотипиям. Расстройства мышления не очень выражены. Они, конечно, есть, но в клинической беседе отчетливых «ядерных» расстройств — соскальзований, резонерства, аморфности — нет. Есть и символизм мышления, лежащий в основе продукции его бреда. Таким образом, статус состоит как бы из отдельных диагностических рубрик: навязчивый синдром, галлюцинаторный синдром и бредовой синдром. Они не связаны друг с другом, что не так часто встречается и в чем проявляется атипичность этого случая. Аффективные расстройства не настолько выражены, чтобы на них акцентировать внимание. О динамике болезни. В анамнезе — отягощенная наследственность. Отец, судя по всему, явно процессуальный больной, с бредовой системой. Следует отметить две черепно-мозговые травмы с реанимацией. Дебют болезни начался, скорее всего, с ипохондрических расстройств. Как назвать эти расстройства? Сразу ли возник паранойяльный бред или это «сверхценный бред», сверхценно-ипохондрические идеи? У больного бурсит. Его лечат травматологи. Больной фиксируется на этом. Здесь не столько превалирует сенестопатический элемент, сколько сверхценный. Смулевич называет это «сверхценной ипохондрией». Он различает ипохондрию навязчивую и сверхценную. Здесь поведение больше определялось сверхценным желанием избавиться от мнимых страданий. Бредовой синдром дебютирует, когда больному было двадцать лет, после «сдавления» скулы. На следующем этапе присоединяется галлюциноз, который несет атипию за счет экзогенных включений, последствий черепно-мозговых травм. Говоря о его суициде, я не согласен, что это демонстративный суицид. Это суицид, который часто бывает у шизофреников, импульсивный суицид. Динамика заболевания положительная (сам больной это отмечает) за счет эффективности препарата клопиксол-депо. Некоторые такие больные хорошо идут на зипрексе, некоторые на рисперидоне, на азалептине. За счет редукции дефицитарных расстройств он стал активнее, живее, работает, а продуктивная симптоматика осталась на том же уровне, что и была. Отчетливый антипсихотический эффект клопиксола-депо не выражен.

А. Г. Меркин. Я хочу сказать, что псевдогаллюцинации у больного есть. Они не всегда выходят на первый план. Если расспросить больного подробнее, то чувство сделанности обнаружится. Депрессии у него я тоже не наблюдаю. Тусклость, монотонность, эмоциональная уплощенность вызваны как раз дефектом больного.

М. Е. Бурно. По-моему, это не есть параноидная шизофрения. Какая же это параноидная шизофрения, когда он мучается тоской, когда такие тягостные деперсонализационные расстройства, парафренные, ритуалы и вся эта полиморфная неврозоподобно-кататоническая психопатологическая «каша», без бреда преследования. Временами становится полегче, потом снова тяжело. Смешение еще и псевдогаллюцинаторных (зрительных и слуховых) расстройств с бредовыми ипохондрическими. Для меня это все достаточно аффективно насыщенное шубообразное приглушенно-злокачественное течение шизофрении, когда острая и подострая психотика перемежается с межшубными неврозоподобными расстройствами, когда нет ярких, психотически остро очерченных шубов, они как-то смялись. Больному, конечно, помог клопиксол. Он показан здесь. Больной говорит: «Стал спокойнее, нет скованности, могу разговаривать, яснее увидел себя». Клопиксол подействовал таким образом, что больной стал, как говорится, упорядоченнее в жизни. Беспокойство сошло. Долго ли будет помогать клопиксол, трудно сказать. Но два года уже помогает. Я сорок лет наблюдаю, как помогают психотропные препараты — нейролептики, антидепрессанты. Помню, как еще 40 лет назад замечательно помогал английский стеллазин. Больные с шизофренической «окрошкой» начинали связно говорить, тяжелые параноидные пациенты просветлялись, переставали обнаруживать свой бред. Потом проходило несколько месяцев — и снова, при тех же лекарствах, все возвращалось, если, конечно, не превращать больных в роботов увеличением доз психотропных препаратов. Мы знаем, что в психиатрии психотропные препараты действуют иначе, чем препараты, например, в клинике внутренних болезней. Там можно гарантировать однозначное действие препарата. Нитроглицерин сработает как расширяющее коронарные сосуды, мочегонное тоже сработает как мочегонное и никак иначе. А в психиатрии тот же самый препарат может сегодня успокоить, а завтра взбудоражить или совершенно не подействует. Или со временем перестанет действовать. Можно только гарантировать состояние психотропной оглушенности при больших дозах лекарств и еще, может быть, состояние искусственной взбудораженности антидепрессантами со стимулирующим действием. В случае с этим больным ничего не остается, как пробовать и пробовать различные психотропные препараты, дабы приготовить больного к психотерапии. Он очень нуждается в психотерапии. Манфред Блейлер уже в психофармакологическое время говорил, что вот в молодости нам так хотелось вылечить шизофрению, а с годами понятно стало, что это слово «вылечить» здесь не подходит. Тут, дескать, лечебно работает сама природа, шизофреник живет на свой лад, и надо помочь ему выживать его же особой дорогой. Много психиатрически и психотерапевтически интересного обнаруживается в разговоре с больным. Он говорит, например, что «голоса» — это его больная душа так себя проявляет. Он говорит: «Душа сделала так, чтобы эти голоса стали моими родственниками, для того чтобы мне помогать». И они действительно ему помогают, сочувствуют ему: «Горемыка ты наш». Он с ними советуется в трудных случаях жизни. Психиатр-психотерапевт не может не обращать на это внимания. Нужно поощрять эту природную работу души, помогать ей, говорить с ним о том, что ему интересно, выслушивать его подробно, искренне интересуясь «голосами», жизнью его больной души, помогать ему жить в его одухотворенном, психотическом, феноменологическом мире. Он, в отличие от Виктора Кандинского, не хочет исследовать свои псевдогалюцинации и писать о них гениальные работы (Кандинскому так поклоняется Ясперс в своей «Общей психопатологии»). Клопиксол сделал свое дело: несколько отделил личность от болезни, пригасив психотику, успокоил больного, подготовил для личностной, одухотворенной психотерапии. Теперь хорошо бы дружески, психотерапевтически войти в его больной мир, в то, что ему интересно (Диккенс, музыка, православие), чтобы он чувствовал, что мы теперь с ним «вместе», и помогать выживать.

Ведущий. Больной очень интересен и в плане феноменологической диагностики, и в плане лечения. Начнем со статуса. Я согласен, что в статусе имеется полиморфизм, однако назвать его полностью полиморфным нельзя. Когда мы говорим о полиморфном статусе, то обычно имеем в виду или острое аффективно-бредовое состояние с быстрой изменчивостью клинической картины, или застывшие, незавершенные синдромы в рамках «большого синдрома». Наш больной, естественно, не находится ни в остром, ни в подостром состоянии, а основные психопатологические расстройства выстроены в галлюцинаторно-бредовой синдром. Остановимся немного на этом. Галлюцинации, безусловно, относятся к псевдогаллюцинациям, поскольку лишены проекции вовне, в реальный мир. Больной слышит «голоса» с помощью «внутренних душевных ушей». «Внутренним взором», «душевным взглядом» он «видит» светящиеся кружочки — «зайчики», «человечков», «души родственников» и пр. Мы так и не смогли выяснить, имеется ли у его псевдогаллюцинаций феномен сделанности, то есть не можем отнести их полностью к синдрому Кандинского — Клерамбо. Поражает яркость, фантастическая нелепость галлюцинаций и, в то же время, их конкретность и смысловая проработанность (галлюцинаторные образы имеют цвет, размеры, имена и др.). Его расстройства восприятий чрезвычайно разнообразны: от различных сенестопатий (онемение кожи) до галлюцинаций общего чувства, расстройств схемы тела (отделение головы от туловища, вдавление скулы «на уровне основания черепа», укорочение ноги). Эмоциональная окраска слуховых галлюцинаций все время меняется: то они комментирующие, то восхваляющие его, то ругающие, жалеющие: «Горемыка, горемыка». Прямая связь с его аффектом просматривается не всегда.

Бредовые расстройства. По форме его бред больше вторичный, то есть вытекающий из расстройств восприятия. По содержанию он сложный. С одной стороны, ипохондрический: он болен, у него множество болезней, подтверждением которых являются его ощущения. С другой стороны, он нелепый, фантастический вплоть до бреда одержимости: все эти души, человечки, живущие на разных «этажах» его организма. Бред и галлюцинации тесно «взаимодействуют». Например, он придумывает несуществующие болезни, а «голоса» это обсуждают. То есть присутствуют элементы и первичного бреда. Вычурность и нелепость галлюцинаторно-бредовых построений обычно встречаются при недоброкачественном течении шизофрении. Поскольку болезнь длится давно, мы должны бы были видеть в статусе грубые дефицитарные расстройства. Однако этого нет. Больной доступен, более чем охотно беседует о своих переживаниях, признает, что психически болен, заинтересован в терапии. В беседе обнаруживаются расстройства мышления, однако они выражены умеренно. Естественно, что критика к болезни весьма формальная, однако на мой вопрос о том, можно ли его болезненные ощущения, вызванные якобы деформацией скулы, назвать психической болезнью, он ответил: «Можно». А на вопрос о том, что он относит к своей психической болезни, ответил: «Я слышу голоса в области головы и в области живота». Подобный феномен можно объяснить только лекарственным патоморфозом. Тяжелый психически больной относится к проявлениям своей болезни почти так же, как соматически больной: следит за лечением, зарабатывает деньги на лекарства. Мы многократно наблюдали случаи, когда галлюцинаторно-бредовые больные просили врача повысить им дозу нейролептика, потому что «усилились голоса». Конечно, в статусе можно увидеть и дефицитарную, и кататоническую симптоматику. Больной гипомимичен, монотонен, эмоционально тускло рассказывает о себе, не задает вопросов, ходит согнувшись вперед вследствие длительного кататоно-бредового состояния. И в то же время он ухаживает за бабушкой, работает, соседи отзываются о нем как о добром человеке. Все это тоже следствие терапевтического патоморфоза.

Несколько слов о течении болезни и о терапии. В анамнезе безусловная наследственная отягощенность психической патологией. Несколько травм головы, которые мало повлияли на интеллектуальное развитие, но видимо сыграли существенную роль в плохой переносимости нейролептиков и органической патопластике галлюцинаторных расстройств (яркость, конкретность и содержательная примитивность псевдогаллюцинаций). Заболевание началось в пубертатном периоде с психопатоподобных, обильных неврозоподобных расстройств, элементов метафизического мудрствования. Манифестация болезни произошла на первом курсе института с появления сенестопатий, немного дисморфоманического и ипохондрического бреда (одна нога стала якобы короче другой, через левую ногу «выходит энергия», «мышцы, как желе» и др.). С этого времени и на протяжении всех последующих лет поведение больного в большей или меньшей степени становится бредовым. Очень важно отметить, что бред в течение последующих лет, постепенно усложняясь, принципиально не менялся. Его тематика развивалась через обострения, сохраняя основной стержень — деперсонализационно-ипохондрический. Это говорит о непрерывности процесса в отличие от отдельных приступов, где аффективно-бредовые конструкции и хронический бред могут быть не связаны между собой. Постепенно нарастала аутизация, присоединились аффективные, деперсонализационные нарушения и лишь элементы депрессивно-бредовых расстройств. В дальнейшем на первое место выдвинулись недоброкачественные, кататонические расстройства: стереотипы, ступор, вычурные позы и движения. Возникавшие послабления болезни, субремиссии обеспечивались только терапией. При отмене лекарств состояние сразу же резко ухудшалось. Таким образом, процесс почти утратил спонтанную приступообразность. Если все же данный случай, учитывая депрессивные состояния, с большой натяжкой отнести к шубообразной шизофрении, то только к ее прогредиентному варианту. Я больше склоняюсь к диагнозу непрерывно текущей прогредиентной бредовой шизофрении с элементами шубообразности.

Анализ лечения отчетливо продемонстрировал ограниченные возможности фармакотерапии у больных с низкой толерантностью к побочным эффектам нейролептиков. После некоторого улучшения, упорядочивания поведения появлялось резкое ухудшение состояния, характерное для так называемых экстрапирамидно-психотических обострений (по И. Я. Гуровичу). В результате таким больным действительно приходится подбирать препараты методом проб и ошибок. В данном случае этим препаратом оказался клопиксол-деканоат. Не являясь сильным антипсихотиком, не влияя существенно на галлюцинаторно-бредовой стержень болезни, клопиксол-деканоат обеспечил относительно неплохую терапевтическую ремиссию. Я думаю, что менять терапию опасно, надо продолжить успешно начатую социальную реабилитацию.

8. Эндогенный процесс или невроз?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик З. В. Перминова

Вашему вниманию представляется больной С., 1951 года рождения, который поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 8.12.1999 г.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец — водитель, по характеру замкнутый, молчаливый, неоткровенный. Выпивал только по праздникам. Мать — рабочая, по характеру добрая, спокойная, молчаливая. Все хозяйство держалось на ней. В настоящее время родители на пенсии, живут отдельно. Больной — единственный ребенок в семье. Родился в срок, рос и развивался своевременно. Детские дошкольные учреждения не посещал, воспитывался бабушкой, которая была верующей и много рассказывала мальчику о религии и Боге. Рос общительным, послушным, предпочитал подвижные игры. В детстве перенес корь, скарлатину без осложнений. В 7 лет, катаясь на коньках, упал и ударился затылком о лед. На несколько секунд потерял сознание. Тошноты, рвоты, головной боли и головокружения не было. К врачу не обращались. Простудными заболеваниями болел редко, рос здоровым.

В школе с 7 лет, учился посредственно. В 9–10-м классах учился в школе со спортивным уклоном. После окончания школы в 1969 г. поступал в авиационно-моторостроительный техникум, но недобрал баллов. До армии работал слесарем по ремонту эскалаторов в метрополитене. В 1970 г. призвали в армию, служил в артиллерийских войсках в ГДР, был освобожденным секретарем комсомольской организации батальона. В 1972 г. уволен в запас на общих основаниях. Вернулся в Москву, до 1974 г. работал на прежнем месте в метрополитене, затем закончил водительские курсы и в течение 3 лет работал водителем такси (с 1974 по 1977 гг.). В 1976 г. попал в автомобильную аварию, был перелом двух ребер справа, других травм не было. Женат с 1976 г., от брака сын. Отношения в семье хорошие, сыну сейчас 21 год, здоров, учится в Институте физкультуры. В период работы в такси много выпивал, практически ежедневно — пил в основном портвейн, иногда водку. Сформировался похмельный синдром. С 1977 г. больной перешел на работу водителем в одну из федеральных спецслужб, где проработал три с половиной года.

Считает себя больным с 1976–1977 гг., когда впервые появилось чувство стягивания в правой половине грудной клетки, которое вызвало беспокойство, тревогу. Отмечал также тяжесть в голове, настроение было сниженным. К врачам не обращался, надеясь, что сможет справиться сам, но в 1979 г. все же пришлось обратиться к врачу, был направлен на лечение в клинику неврозов, где находился с 14.09 по 02.11.79 г. После выписки из больницы состояние оставалось удовлетворительным только в течение недели, а затем вновь появилось ощущение стягивания мышц в правой половине грудной клетки, неприятные ощущения в голове, тревога и беспокойство. В связи с этим был направлен на лечение в ПБ № 15, где находился с 12.11.79 г. по 26.05.80 г. (6 мес.). Был консультирован доцентом кафедры психиатрии ММСИ, диагноз: «Ипохондрический невроз». Получал лечение: амитриптилин 150 мг/сут., эглонил — 300 мг/сут. внутримышечно, элениум — 40 мг/сут., тизерцин — 75 мг/сут., амитал-кофеиновое растормаживание. Был выписан из больницы с улучшением. По словам больного, долгое время после выписки был астенизирован, испытывал физическую слабость. Принимал поддерживающую терапию (амитриптилин). Сменил место работы, устроился слесарем, так как «стало тяжело работать водителем, не было уверенности в себе, стала замедленной реакция, боялся попасть в аварию». Стал малообщительным, замкнутым, ничего не интересовало, хотелось лечь, накрыться с головой, отгородиться от всех. Все делал через силу. Ощущал «стяжку мышц», физически ощущал, как тревога «проходит по телу». При этом к врачу не обращался, «терпел» и ждал, когда все это пройдет.

Пить бросил самостоятельно, внезапно, после того, как однажды на работе стало плохо — появились неприятные ощущения в правой половине грудной клетки, голове, чувство нехватки воздуха. Больной испытал страх за свою жизнь, здоровье и связал это состояние со своим пьянством. До настоящего времени спиртные напитки не употребляет. Ощущение «стяжки» сохранялось практически постоянно. Занимался спортом, купил велосипед, старался бороться с болезнью. Добился того, что в течение 17 лет чувствовал себя относительно удовлетворительно, работал, к врачам не обращался.

Настоящее ухудшение возникло с ноября 1997 г., когда по телефону сообщили, что сын получил ножевое ранение. Очень испугался, почувствовал резкие прежние неприятные ощущения в теле, тревогу, снизился аппетит, нарушился сон. Обратился в ПНД, лечился амбулаторно, но улучшения не было. После инъекции модитена-депо в отсутствии корректоров состояние еще более ухудшилось; усилилась тревога, беспокойство, не находил себе места, не спал. Сам вызвал «скорую помощь» и попросил доставить его в психиатрическую больницу.

Первая госпитализация больного в ПБ № 3 в апреле 1998 г. При поступлении ориентирован правильно, крайне тревожен, предъявляет массу жалоб на свое здоровье. Ощущает «изъятие мыслей из головы», звон в голове, «депрессию по телу». Речь сопровождает соответствующими жестами. Просит помощи. Заявляет, что лучше умереть, чем такое терпеть. Настроение снижено. Получал галоперидол 5 мг в/м 3 раза в сутки, амитриптилин 40 мг 2 раза в/м, феназепам 0,5 мг 4 раза, корректоры, реланиум 10 мг на ночь. Состояние на этой терапии не улучшалось, в течение дня приступообразно возникали тревога, беспокойство, усиление неприятных ощущений в правой половине грудной клетки. Короткое улучшение наступало после внутримышечного или внутривенного введения реланиума. Оставался ипохондричным, фиксированным на своих переживаниях, о которых многословно и часто говорил. Увеличение дозы галоперидола усиливало беспокойство, тревогу, неусидчивость. Галоперидол был заменен на терален (5 мг 3 раза в день). Тягостные ощущения сохранялись с прежней интенсивностью. В дальнейшем пытались подобрать терапию, назначая в различных комбинациях этаперазин, эглонил, финлепсин, леривон, паксил, флуанксол, алзолам, элениум, аминазин при сильной тревоге. С некоторым улучшением был выписан домой на лечении по схеме: амитриптилин 50 мг 3 раза, финлепсин 200 мг 3 раза, эглонил 200 мг 3 раза, реланиум 10 мг на ночь. Состояние ухудшилось вскоре после выписки. Лечился в дневном стационаре ПНД, где отмечалось ухудшение после введения в схему средних доз нейролептиков. С трудом справлялся с работой.

С 26.06 по 10.11.98 г. вновь лечился стационарно в ПБ № 3. Вновь шел подбор терапии. Получал мажептил 10 мг 3 раза, клоназепам 2 мг 3 раза, реланиум, аминазин на ночь, клопиксол 10 мг 3 раза. Терален 10 мг 3 раза, амитриптилин 50 мг 3 раза. С целью преодоления резистентности больному с его согласия вводился сульфазин, но эффекта не было. Получал коаксил, леривон, азалептин 25 мг. От последнего у больного возникало сильное слюнотечение. После назначения мажептила наблюдалось резкое падение АД и слабость. С диагнозом «нестабильная стенокардия» 6.09.98 г. больной был переведен в кардиологическое отделение больницы № 54. Затем находился 2 суток в больнице № 33. Диагнозы сердечных заболеваний были отвергнуты, и 10.09.98 г. больной возвращен на долечивание в ПБ № 3. Получал флуанксол, хлорпротиксен, реланиум, амитриптилин. Выяснилось, что амитриптилин и реланиум помогают больше всего, кроме этого, принимал танакан, магнезию в/в и был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение в ПНД. В декабре 1998 г. была оформлена II группа инвалидности. Регулярно посещал участкового психиатра, но состояние вскоре ухудшилось, усилились «стяжка», тревога, нарушился сон.

Вновь лечился стационарно в ПБ № 3 с 09.02 по 20.06.99 г. Для преодоления резистентности были проведены 2 процедуры плазмафереза. На фоне приема тералена и анафранила отмечалось некоторое улучшение, был выписан домой.

22.07.99 г. вновь госпитализирован в ПБ № 3 в связи с усилением депрессивной, сенесто-ипохондрической симптоматики. Получал тиапридал, сонопакс, которые были малоэффективны. Отмечалось улучшение при приеме амитриптилина, но в то же время при одномоментном приеме 50 мг амитриптилина резко снижалось АД. Больной оставался крайне навязчивым. С жалобами на сильную «стяжку» постоянно просил дополнительные лекарства. В отделении был бездеятелен, малоподвижен, бо́льшую часть времени лежал на кровати, отвернувшись к стене, монотонно, однообразно говорил только о своих ощущениях, считал себя самым больным в отделении и просил сделать хирургическую операцию на «стяжке». Медикаментозное лечение было неэффективно, при увеличении доз лекарств резко снижалось АД. 06.09.99 г. больной с диагнозом: «Шизофрения приступообразно-прогредиентная, депрессивно-сенесто-ипохондрический синдром на фоне выраженного эмоционально волевого дефекта» — был переведен в Московский НИИ психиатрии для электросудорожной терапии (ЭСТ). Было проведено всего 2 сеанса ЭСТ и в связи с усилением тревоги, беспокойства, ажитации от дальнейшего применения этого метода отказались. 16.09.99 г. больной был возвращен в ПБ № 3. Когда он вернулся, жена, персонал отделения и врачи все же отметили некоторое улучшение в состоянии: оставаясь ипохондричным, навязчивым, он стал сам выходить играть в шахматы. Получал ноотропил, танакан, церебролизин 8,0 в/в N15, анафранил в/в капельно до 200 мг и по 75 мг 2 раза (в обед и вечером) внутрь. На капельницах с анафранилом он чувствовал себя лучше: выходил из палаты, что-то делал, но как только действие препаратов закончилось, состояние вернулось к прежнему. Был выписан домой 6.12.99 г. практически без улучшения, чтобы хотя бы немного побыть дома. Со слов жены, дома отремонтировал краны в ванной, но был занудлив, жаловался на здоровье и просил дать что-нибудь из лекарств дополнительно. 8.12.99 г. вновь поступил в ПБ № 3, где находится по настоящее время.

Психический статус. Ориентирован правильно. Доступен контакту, высказывает многочисленные жалобы: «натягивает в теле вожжами», «жилы ходят в спине», «что-то бьет в голову», «может, это не нерв, а хрящи, так как очень плотное» и т. п. Выражение лица страдальческое, постоянно показывает руками на область шеи и мышц плечевого пояса, говорит, что в этом месте у него «стяжка», возможно, где-то перебит нерв, так как в детстве он ударялся затылком, и, может быть, из-за этого сильно стягивает. Жалуется на тревогу. Говорит, что в течение 2 лет не проходит депрессия, которую от считает ажитированной. Постоянно обращается к врачу с просьбой дать что-нибудь для «расслабления и снятия напряжения». Говорит, что ему все время плохо, что он испытывает что-то «необъяснимое». «Стяжка» постоянно перемещается по телу, сдавливает шею, и из-за этого он не может ни встать, ни лечь. Обстоятелен, крайне ипохондричен, фиксирован на своих болезненных переживаниях, подробно рассказывает о них, может говорить об этом постоянно. Считает себя тяжело больным, просит помощи, согласен на любой вид лечения.

В настоящее время получает рисперидон 4 мг/сут., амитриптилин 75 мг/сут., феназепам 2 мг/сут. и реланиум 4,0 в/м при усилении тревоги.

Данные обследования

Клинические и биохимические анализы крови и мочи без патологии.

ЭКГ: ритм синусовый, электрическая ось сердца расположена полувертикально, диффузные изменения миокарда.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: легкие, сердце, аорта без видимых патологических изменений.

Заключение терапевта: со стороны внутренних органов без грубой патологии.

Неврологический статус. Зрачки равновеликие. Фотореакции сохранены. Конвергенция достаточная. Нистагма нет. Правая носогубная складка сглажена в покое. Язык по средней линии. Глотание и фонация сохранены. Сухожильные рефлексы S=D, живые. Симптомы орального автоматизма. Чувствительность сохранена. Интенционный тремор при пальценосовой пробе с двух сторон. В позе Ромберга устойчив. Тазовые функции в норме.

ЭЭГ (15.05.99 г.): умеренные изменения электрической активности ирритативного характера свидетельствуют о раздражении мезадиэнцефальных и субкортикальных (височных) образований с преобладанием в левом полушарии.

ЭЭГ (30.09.99 г.): умеренные изменения ирритативного характера с признаками дисфункции подкорковых (височных, несколько больше слева), мезадиэнцефальных структур мозга. По сравнению с ЭЭГ от 15.05.99 г., несколько уменьшились дезорганизация корковой ритмики и ирритативные проявления. В остальном без динамики.

Офтальмолог: без патологии.

Заключение невропатолога: атеросклероз церебральных сосудов.

Патопсихологическое исследование. Больной понимает смысл обследования, задания выполняет, но результатами не интересуется. Память значительно снижена. Динамика запоминания 10 слов: 6, 8, 9, отсроченное воспроизведение — 3. Опосредование несколько улучшает продуктивность: правильно воспроизводит 8 слов из 11 по методу пиктограмм. Работает тяжело, с паузами, остановками, медлителен, обстоятелен. Внимание истощаемо, объем значительно снижен. Интеллект снижен. Категориальный способ рассуждений доступен не во всех случаях. Уровень обобщений также снижен. Часто соскальзывает на конкретные ситуационные решения. В суждениях — обстоятельность, нелепые рассуждательства. Мышление ригидное, плохо доступно коррекции. Отмечаются выраженные расстройства мышления по процессуальному типу, т. е. расплывчатость, размытость границ понятий, разноплановость, в отдельных случаях актуализация латентных признаков. Например, при классификации собирает общую группу животных, куда входят насекомые, птицы и т. д., и вдруг создает еще одну совсем мелкую группу, куда включает одну птицу и одно насекомое. При исключении понятий, из группы, куда входят ножницы, бритва, нож и перо, исключает перо, объясняя, что остальные все готовые инструменты, а перо еще надо вставить в ручку. Ассоциативный процесс замедлен, затруднен. Среди ассоциаций встречаются как конкретные детализированные, так и вычурные выхолощенные связи. Графика указывает на крайне высокий уровень внутреннего напряжения и наличие значительного органического фона, похоже сосудистого. Проективные методы показывают напряженность, паранойяльность, настороженность по отношению к окружающим, отгороженность и защитную агрессию. Также отмечается истощаемость, усталость, бессильное раздражение, ригидное сопротивление внешним воздействиям.

Таким образом, исследование выявляет: внутреннюю напряженность, ригидность, паранойяльность, депрессивные тенденции, тревожность, эмоционально-волевое снижение в сочетании с рядом процессуальных особенностей мышления. А также снижение интеллектуально-мнестической деятельности по органическому сосудистому типу.

Два года назад он был более ярким, больше было нарушений мышления процессуального типа, больше было вычурности, меньше «органики». Сейчас сосудистые нарушения более выражены.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Здравствуйте, меня зовут Александр Юрьевич. Здесь у нас расширенный консилиум. Вы не возражаете против беседы? — Нет. — Расскажите немного о себе. — В 1979 г. я работал в такси. Вышел на работу, подменил сменщика рано утром, в 3 часа утра. Фактически не выспался сразу после своей смены, у меня было переутомление. Мне попались такие длинные концы поездок — из Шереметьево во Внуково, из Внуково в Домодедово. Когда я сделал уже из Шереметьево поворот в Химки, на Химкинский мост, появился какой-то страх сильный, волнение внутреннее. Потом я понял, что это какое-то сильное истощение. После всего этого я ощутил тяжесть во всей голове, сильные головные стяжки. Я не стал обращаться к врачам, думал, что само пройдет, а получилось так, что это не прошло. Я терпел два года и решил обратиться к врачу, потому что дело заходило в тупик и стало трудно работать. Я пошел к своему участковому врачу и он направил меня в клинику имени Соловьева. Там поставили диагноз: «Депрессия». Стали лечить меня амитриптилином. Я там на амитриптилине здорово поднялся. Хорошо стало. Потому что стяжка уже спускалась вниз, нервы подтягивались к шее. В клинике я пролежал 45 дней. Там был такой срок. И собирался выписываться. А врач еще говорит: «Жалко, я бы тебя еще долечил, и все было бы прекрасно». Но я почувствовал себя нормально. Зачем держать себя еще 5–10 дней, когда все нормально. Вышел, 5–6 дней поработал, как у меня жахнет, не могу ничего с собой сделать, как будто чего-то не хватает, голод начался. Как я потом понял — я просто резко бросил принимать препарат. До меня сразу не дошло — то было хорошо, то сразу плохо. У меня началась ажитированная депрессия. Меня начало рвать, как прямо на куски. Такое страшное состояние. Меня отвезли в 15-ю больницу на Каширское шоссе. Там меня выводил хороший врач-психиатр. Выводил меня амиталом натрия. Сначала 6 кубиков, потом 8, 4 и т. д. по нисходящей и заодно увеличил таблетки амитриптилина с 2 до 6 — дошел до максимального состояния. Я постепенно на этой волне вышел. Правда, не так хорошо себя чувствовал, но вышел. Сильно дало по ногам, ноги стали слабеть. Меня выписали. Врач сказал, чтобы я тяжелого не поднимал, вел нормальный образ жизни, нервная система успокоится, и все будет нормально. Так я в состоянии ремиссии после 15-й клиники городской пробыл 17 лет. В это время я работал на трех работах, чтобы зарабатывать деньги. Я как раз женился в этот период, появился ребенок, то есть складывалось все нормально. Но недавно, буквально два года назад, позвонили и сказали, что парня моего зарезали. У меня сразу «взрыв» такой резкий, но оказалось, что не зарезали, а ткнули ножом в ногу. Они там баловались, или дрались, или игрались, я не знаю, молодые не скажут ничего. Просто двухсантиметровый шов на ноге. Но я подумал, что его убили, и так переволновался, резкий эмоциональный всплеск получился, и пошла затяжка по шее, грудь затянулась, с груди идет назад под лопатки и идет вниз к копчику (все показывает на себе). Я растягиваю затяжку, но она присутствует все время на шее. Когда меня выписывали из 15-й больницы, сказали, что мне нужно заново родиться или что-то такое сделать, чтобы вылечить эту болезнь. Сказали, что болезнь будет повторяться, что она выводится только в состояние ремиссии, что ее можно только заглушить. Я вышел из больницы на амитриптилине, дома стал принимать маленькие дозы, потом совсем его бросил, годами не принимал и был здоровый нормальный человек, все было в порядке. Потом попал сюда в больницу, врач, присутствующий здесь, со мной очень долго мучается. У него есть разные схемы, а схемы не подходят, то есть эта стяжка не проходит, все время душит, давит горло, спускается по грудине и уходит вниз под лопатки, как я уже говорил, а там начинает щипать, как будто «рвет» сзади поясницу, и уходит вниз, к копчику. Такое ощущение, что ей чего-то не хватает, чтобы разорвать его. Состояние такое, как будто два нерва плотно скрепленные между собой и их нужно разорвать. И до сих пор то же самое, чем больше я лежу или делаю приятные вещи. Думаю: «Полежу — нормально станет», а на самом деле она еще больше сдавливает тебя, хуже душит. Мне нужно постоянно двигаться, а двигаться не хочется. Я здесь уже 6,5 месяцев, уже ноги слабеют, выходить гулять неохота. Это состояние присутствует во мне. Хотя частично мы его облегчили, частично депрессию сняли, потому что были стяжки, которые я показывал. Состояние тревоги было в груди, и когда стяжка уходила вниз, то сильно щипала. Сейчас меньше щиплет, состояние тревоги убрали, состояние депрессии немного сняли, но стяжка как была, так и осталась. Ее можно даже рукой прощупать, она уплотнение какое-то имеет. Когда ложишься спать — она начинает в голове как бы играть, мешает спать. Это все про болезнь. — (Все свои слова больной сопровождает показыванием на себе, откуда и куда тянет, ощупывает «стяжки», говорит монотонно, без пауз, привычно перечисляет жалобы.) — Хорошо. Теперь, пожалуйста, ответьте на вопросы. Когда Вы первый раз заболели, это было внезапное состояние? Вы что-нибудь подобное в течение своей жизни испытывали? — Нет. Никогда ничего подобного не испытывал. — А что-нибудь похожее? — Похожее — нет. Но если ударишься головой, то болит просто голова. — Вы с детства мнительный человек? — Каждый человек на моем месте думал бы, что это неизлечимая болезнь. — Но бывают люди, которые не обращают внимание, если где-то у них кольнет. — Если бы у меня кольнуло, я бы не обращал на это внимание. — То есть когда у Вас возникало какое-то заболевание, например простудное, Вы не придавали этому значения, не ходили по врачам, не читали медицинскую литературу? — Нет. — То, что с Вами произошло в 1979 году (Вам тогда было 27 лет), было совершенно внезапно и впервые? — Да, совершенно внезапно. — Скажите, пожалуйста, Вы 17 лет чувствовали себя хорошо, а Вы можете сказать, что эти 17 лет Вы были абсолютно здоровы? — Нет. Полного здоровья не было. — А что же было? — Присутствовала, конечно, и эта стяжка, и подтягивало что-то, бывало, когда ложился спать, появлялись тревожные посылы. Но это оставалось в таком состоянии, что это мне как бы не мешало. — Совсем не мешало? — Не совсем не мешало, но, можно сказать, что я смирился с этим. Нормально все было, жизнь протекала нормально. — Бывало ли, чтобы Вас совсем оставляли эти расстройства? — За 17 лет бывало. — Как долго Вы чувствовали себя совершенно здоровым человеком? — Бывали часы, бывали дни, когда я чувствовал себя здоровым человеком, я мог свернуть горы. — В эти 17 лет Вы по-разному чувствовали себя утром и вечером? — Утром я с рождения чувствую себя нехорошо, я «сова». — А что значит «не очень хорошо»? — Я не расходился, не разгулялся. Не то что депрессивное состояние, а просто какая-то вялость, просто неохота вставать, зажатость какая-то, а вечером я допоздна, до 2 часов ночи, мог быть бодрым, здоровым, нормальным человеком. — Неприятные ощущения, о которых Вы рассказываете, были больше с утра или ближе к вечеру? — Больше с утра. — Вы могли встать утром, чувствовать эти «стяжки», а к вечеру все проходило? — Да они не то чтобы не чувствовались, я старался просто не прислушиваться. Хватало силы воли, энергии, потому что была молодая семья, был маленький ребенок, нужно было работать, нужно было бежать на работу, то есть я был все время загружен. — Скажите, пожалуйста, если Вы чем-то активно занимались, Вы меньше на это внимания обращали? — Да как Вам сказать, если бы это не болело. Чтобы Вам было понятнее, это сравнимо с тем, что если бы у Вас болело сразу три зуба. Ведь это же страшная боль, когда у Вас болят сразу три зуба! Вот мне говорят: «Ты не обращай внимания, это все ерунда, это все идет от головы, у тебя все нормально. Ты постарайся отвлекаться, как-то переключаться, смотри телевизор, играй в шахматы, читай книги или еще что-нибудь». Нет, когда болит зуб ты не можешь читать книгу, правильно? — Но Вы тогда могли? — Тогда это болело значительно меньше. — Я так понимаю, что принципиальной разницы в ощущениях раньше и теперь нет? Ощущения те же самые, только сильнее? — Это сейчас как будто болезнь набралась сил и возросла. — Но ощущения по сути те же самые? — Те же самые, только сейчас они гораздо сильнее проявляются. — Скажите, а что у Вас за болезнь, как Вы думаете? — Я думаю, что это связано с тем, что я, наверное, когда-то где-то переработал в такси, было большое нервное перенапряжение, потому что было много работы, я не завтракал, не ужинал. Короче, работа была очень напряженная, и когда меня тряхануло там, в такси, страх сразу появился, причем я даже не понял, почему я испугался, просто появилось сразу такое ощущение… — Был страх, что Вы сейчас умрете? — Да, но это такой животный страх. — Страх, что умрете, сердце остановится? — Да, что-то в этом роде. У меня сразу стянуло все, я уже хотел свою машину закрывать, ловить машину — и в больницу. Потом походил-походил и отпустило. — И все-таки что же это за болезнь? Это психическая, нервная болезнь, или это телесная болезнь? — Я затрудняюсь сказать. Все-таки это, наверное, не телесная болезнь… — Это психическое заболевание? — Да. — Вы читали литературу по этому поводу? — Нет, я стараюсь этого избегать, потому что если я читаю что-нибудь из медицинской литературы, то почему-то перепечатываю это на себя. — Вы всю жизнь такой? — Нет, не всю жизнь такой, но почему-то если попадается такая литература, то почему-то стараешься ее к себе приладить, приклеить. — Вы стали таким, когда заболели, или Вы всю жизнь были таким? — Всю жизнь такой. — Скажите, Вам никогда не приходила мысль, что кто-то виноват в Вашей болезни? — Я сам, скорее всего, виноват. — А в чем Ваша вина? — Во-первых, надо было вести размеренный образ жизни, во-вторых, не нужно было перерабатывать, нужно было к своему здоровью относиться повнимательнее. Нужно было вообще посерьезнее к жизни относиться. Если я, например, приехал после двенадцатичасовой гонки на такси по Москве и привез бутылку водки и пару бутылок пива. И мы там все время этим делом снимали стресс, то я считаю, что этого делать не надо было. Нужно было просто нормально отдыхать, нужно было нормально поспать или что-то в этом роде. А я снимал стресс спиртными напитками и доснимался. — То есть Вы вините себя в том, что неправильно относились к своему здоровью, что Вы много пили и из-за этого все произошло? — Не то чтобы много пил, как много пил, это трудно сказать. — А как Вы пили? Сколько, например, могли выпить за день? — За день? Ну если, например, в выходной день — две бутылки портвейна и все. — А водки? — Водку мы тогда и не пили. — Бывало так, что когда Вы не опохмелялись, то плохо себя чувствовали? — Я этого как-то не ощущал, как-то здоровье было, и все было нормально. — Но Вы опохмелялись? — Старался не опохмеляться. — А если слишком много выпили накануне? — Ну, перепил — возьмешь бутылку пива. — Пива хватало? — Пива хватало. — А чтобы несколько дней подряд пить, так бывало? — Бывало. — И так, что оторваться не могли? — Нельзя сказать, чтобы это была какая-то навязчивая идея… — Это был запои? — Нет, это не запой был, это была такая спонтанная пьянка. У кого-то день рождения, кто-то женится или замуж выходит и приглашают. Дня два-три идет эта вся бодяга. — Но Вы потом резко бросили пить? — Я бросил пить потому, что мне врач посоветовал, он говорит, что вся эта болезнь и пьянка — они несовместимы. — Это еще в больнице Соловьева? — Да. — И Вы с тех пор не пили? — Я с тех пор старался в рот не брать. За эти 18 лет только 3 или 4 маленьких лафетничка выпил. — Скажите, а когда Вы выпивали, Вам легче становилось? — Да, становилось легче, немножко отпускало, но потом утром становилось гораздо хуже. — И поэтому Вы старались не прибегать к алкоголю? — Да, старался не замечать, для меня его просто нет в этом мире вообще. — Вы сказали, что у Вас депрессия. Как Вы ее ощущаете? — Я не знаю, все, наверное, ее по-разному ощущают. — Вы как? — Это вот ничего не хочется делать, раздражаемость какая-то, ни к чему не хочется прикасаться, появляется чувство какого-то давления, что ли, на душу давит, как-то как будто из головы что-то вытягивается. Какое-то больное состояние, его трудно объяснить словами. — Вы в это время способны воспринимать окружающее? — Способен, да. — Вас интересует, что в мире происходит, в политике? — Нет, ну, в данный момент я уже шесть с половиной месяцев лежу здесь, шесть с половиной месяцев лежу в этой больнице и у меня такое ощущение, что мне с каждым месяцем становится все хуже и хуже. Я не знаю, то ли силы покидают — силы, которые я набрал. Силы, которые… На три месяца, предположим, я психологически настроился. Прошло три месяца, и ничего не получается, еще надо настраиваться на какое-то время… — То есть Вы сосредоточены только на своих ощущениях. А жизнью интересуетесь? — Сейчас у меня единственный интерес — чтобы у меня не болело то, что болит. Это то, что меня касается. То, что ребята там сейчас идут смотреть телевизор, что происходит в Чечне, какие-то насущные вопросы — это меня совершенно сейчас не интересует. Я просто ложусь, вот так закрываюсь и все. И сам в себе как бы копаюсь, ищу минуты такие, чтобы ее вот как бы расправить (показывает место «стяжки»), и чем больше для нее делаешь хорошего, вроде бы приятного, ну, полежать вроде бы, отдохнуть, принять какое-то положение, тем она, как на зло, хуже тебя сжимает и давит эта стяжка, которая там внутри. И вот такое состояние, положение такое, вот этот нерв идет от затылка вот сюда и вниз по позвоночнику (показывает), и где-то в середине позвоночника он как бы скрещен. То есть я когда ложусь в горизонтальное положение, то ощущаю, как прилив крови идет вот к этому месту, я ощущаю вот это сжатие. — Вы ощущаете прилив крови? — Да, я ощущаю прилив крови вот к этому месту, потом начинает как бы пощипывать, пощипывать. Ну, думаешь, если пощипывает — значит жизнь возвращается, как бы лучше становится. На самом деле — нет, становится хуже, и хуже, и хуже, и раз… переворачиваешься на другой бок. — А Вы пытались не медицинскими способами снять это, например, бегом, купанием в холодной воде или, наоборот, баней? — Вы знаете, я в эти 17 лет ремиссии катался на велосипеде. Я купил себе велосипед для шоссе, специально для того, чтобы заниматься спортом. И уезжал в Измайловский парк, там есть круги по 7 километров, делал 5–6 кругов, там же в пруду искупаешься, садишься, едешь домой, прекрасно себя чувствуешь. — Вы снова так не пытались делать? — Не пытался. — Почему? — Не хватает уже эмоциональных сил, которые бы заставили меня все это дело делать сначала. Столько сил я уже потратил внутри себя, чтобы справиться с этой болезнью, что мне кажется, что тут может помочь только медицина. — Скажите, пожалуйста, Вы могли бы нам назвать курс лечения, который Вам помог? За последние 2 года что Вам помогло? — Бог его знает, сначала мне было вообще фигово… — Что помогло? — Наверное, время помогло и лекарства, те препараты, которые давали, наверное, что-то помогло. Ведь в голове же что-то снял, ведь полностью снял ощущение тревоги. — Тревогу сняло? — Да, а то раньше через день просто. Это же кошмар какой-то, ужас! И стал как-то… немного поувереннее, что ли. — А спите хорошо? — Сплю я только с таблетками. — Сны видите? — Сны вижу. — Какие? — С болезнью я сны не видел. Только вот, наверное, как две недели стал себя во сне ощущать больным человеком. Зашло уже в подсознание. — То есть Вы во сне болеете? — Во сне я уже больной человек. Вижу сны, где я больной человек только две недели, а вот до этого, сколько лет я болел, я этого не ощущал. Были сны, где я здоров, где я полнокровно занимаюсь жизнью нормальной.

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Вам когда-нибудь делали снимки позвоночника? — Да. Делали общий снимок. Там все нормально, диски на месте, ничего не смещено. Позвоночником я не ударялся, не ломал его. — А как давно делали снимок? — Я точно не помню. Где-то года 3–4 назад. — Но Вы были еще здоровы года 3–4 назад, Вы работали. Почему Вы делали снимки? — Я не помню сейчас, почему я делал снимки. Я делал даже снимки головы, думал, может здесь что-то в верхней части головы, заодно и снимок спины делал, но почему, не помню.

• Вы говорите, что боитесь читать всякую медицинскую литературу… — Я не боюсь ее читать. Это громко сказано. Просто мне, во-первых, не интересно. — Ну а о том, что с Вами происходит? — То, что со мной происходит, было бы очень интересно почитать, я бы с удовольствием это почитал. Я плохо отношусь к таким вариантам, что, например, мой сосед чем-то болен, и он начинает мне рассказывать. И я это дело на себя перепечатываю, прослушиваю свой организм — а не болею ли я этой болезнью? Очень впечатлительно отношусь к этому делу. — Но о своей болезни Вы прочитали бы? — Вот о своей болезни я бы почитал с удовольствием. — Вы сосредоточены только на этих ощущениях? — Знаете, честно говоря, я готов уже ко всему. — Что значит ко всему? — Это значит, что до конца уже ко всему. Готов уже на тот свет отойти. Просто надоела вся эта морока. — Как Вы собираетесь это сделать? — Я не знаю, как это сделать. Это страшная вещь, и я об этом даже не думаю. Просто я отдаю это дело во власть Бога. Бог, как говориться, знает, когда убрать. Он уберет и сам. Я на себя руки накладывать не собираюсь. Это по крайней мере. Просто мне кажется, что я подготовился к этому делу внутренне. Потому что уже раз — неуспех, два раза — неуспех, десять раз — неуспех. Сколько можно ждать. Лежишь по три месяца в больнице, по шесть месяцев. За последние 2 года я десять или одиннадцать месяцев пролежал только в одной больнице. Представляете? Это же очень трудно — все время находиться в замкнутом пространстве в одной палате и ходить из коридора в туалет, из туалета в коридор. Короче говоря, я внутренне готов к плохому концу. Потому что не было такого момента, чтобы мне что-то помогло, что-то стимульнуло. Чтобы какой-то стимулятор, чтобы — раз и это хорошо, и это пошло! Чтобы я бы ощутил, что это хорошо, что можно с этим бороться. Я бы тогда все ресурсы на это направил и помог бы сам себе справиться с этой болезнью. Но такого я пока еще не ощущал. — Не было такого, что бы Вас порадовало? — В состоянии здоровья — нет.

• Какие у Вас отношения с сыном? — С сыном нормальные отношения. Он учится в институте спорта на 4-м курсе. Нормальный парень, но, как все дети, такой заносчивый, немножко гордый. — То есть — все хорошо у него? — Ну, я бы не сказал, что все хорошо. Наверное, у него есть свои трудности по жизни…

• Вы показывали стяжку только с одной стороны? — Да, я помню. — Сейчас она с обеих сторон появилась? — Просто с этой стороны я ощущаю ее мало, но она с обеих сторон. Она вот здесь вот прощупывается. Как будто бы две стороны давят в одну точку к горлу, и горло здесь пережимается. — Как Вы думаете, что там происходит? — Я думаю, что где-то что-то зажато или пережато, может, какой-то нерв там воспалился, протока какого-то нету. Иногда так бывает — сверкнет что-то, как струя какая-то свежая по нервной системе, от препаратов может быть, может срабатывает что-то. Чувствуешь — хорошо, пошло что-то. Как будто бы открываются каналы нервные между двумя лопатками. — Но это все как будто бы? — Ну как, как будто бы. Если бы этого не было, я бы здесь не сидел. Я бы работал. Мне хочется жить, нормально трудиться, приносить обществу пользу. Громкие слова, конечно, но хочется просто работать, просто в той жизни быть, в которой я был: нормально приходить домой, смотреть телевизор, нормально жить с женой, контролировать сына. А я вместо этого занимаюсь тем, что ищу в себе эту болезнь и как с ней справиться. — Как? — Стараюсь ее выломать как-то, зарядки разные делаю. — А эта стяжка — часть Вас? — Сейчас это, наверное, уже часть меня, потому что я настолько к ней привык, настолько привык с ней бороться, ведь уже 22 года прошло. Мне кажется, что она просто уже неисчезаема, не уходит она из меня и все. — За это время Вы, наверное, изучили ее? — Изучил. Одно время здесь было лечение какое-то. Я месяца три здесь лежал, шло какое-то лечение под какими-то дозами препаратов, по каким-то схемам. У меня пошло тепло по спине, даже в ноги пошло по каким-то каналам. Мне стало так приятно. Я думал — ну вот, мы нашли эту схему. А потом это прекратилось. Она как будто шутит, играет, не дает возможности с ней справиться. Радикальные средства нужны. — Вы могли произвольно вызывать эту стяжку? — Нет. Когда я старался, этого не получается. — Вы делали компьютерное обследование позвоночника? — Нет. Не делал. Я знаю, что это не от позвоночника все идет. Тут к позвоночнику никаких претензий вообще нет.

Врач-докладчик. Психический статус определяется наличием стойкого ипохондрического бреда, сенестопатий и депрессии, характерными расстройствами мышления (расплывчатость, разноплановость, актуализация латентных признаков, некритичность), эмоционально-волевой сферы (снижение побудительной активности, стереотипность эмоций, вялость, апатия, безразличие к окружающему, кататонические включения в статусе) и интеллектуально-мнестическим снижением по сосудистому типу (снижение памяти, обстоятельность). Статус можно назвать депрессивно-сенесто-ипохондрическим.

Заболевание началось примерно в 26 лет с появления необычных ощущений в теле, которые сопровождались беспокойством и тревогой. Усиление симптоматики привело к госпитализации в психиатрический стационар и длительному лечению. В последующие 17 лет была достаточно качественная ремиссия: работал, обеспечивал семью, вел активный образ жизни, поддерживающего лечения не получал. Обострение симптоматики возникло после психотравмируюшей ситуации в 1998 г. и до настоящего времени выхода в ремиссию нет.

Диагноз: «Шизофрения приступообразно-прогредиентная». Дифференцировать можно с хроническим бредовым расстройством с ипохондрическим бредом и с шизофренией сенестопатической. Однако какой бы диагноз здесь ни поставить, самым сложным останется вопрос о лечении.

ОБСУЖДЕНИЕ

А. А. Глухарева. Да, для психиатров это — шизофрения. Реактивно спровоцированный первый приступ — сенесто-ипохондрический. Затем ремиссия, даже с гипертимным аффектом, с хорошей работоспособностью, несмотря на наличие этих ощущений. Второй приступ — затяжной, с абсолютным отсутствием терапевтического эффекта. Единственное улучшение пациент дал на транквилизаторах. Это одна точка зрения, «психиатрическая».

Другая точка зрения — может быть у больного соматическая патология? Надо бы посмотреть весь позвоночник на компьютерном томографе с послойными томограммами, сделать микросолевой состав (кальций, калий). Я не исключаю, что здесь есть какая-то патология позвоночника, которая дает эти однотипные боли. Сенестопатии, которые не меняются уже в течение 20 лет. Он болен уже 20 лет, и речь тут о бреде не идет. Это синтонный больной, совершенно адекватно рассказывает о своих страданиях: «Устал, хочу быть таким, как Вы». Все его расстройства тревожные, депрессивные, он владеет нашей терминологией, совершенно адекватно описывает «состояние раздирающей боли». Это лишний раз доказывает, что это не эндогенный процесс, которому 20 лет, а что это возможная реакция личности на постоянный алгический синдром. Я, может быть, психологизирую, выражаю нетрадиционный взгляд. Кто хоть раз переносил радикулитную боль, знает, что это такое, когда жить не хочется, когда вынужденное положение на койке, чтобы хоть как-то спать. Иногда такая боль, что кажется, там у тебя ножи вставлены. Я допускаю, что больной это вычурно объясняет. Но здесь не исключено наличие патологии позвоночника, патологии хитрой, своеобразной, гиперкальциевой. Для меня это не стопроцентный случай больного с 23-летним течением шизофренического процесса. Возможно, это развитие личности на фоне какого-то соматического заболевания. Отсюда и отсутствие эффекта нейролептиков. Тиапридал несколько улучшал состояние, но ведь теапридал обладает мощным аналгазирующим действием. Его дают больным с онкологией, с алгиями. — Но он на алгию как раз не жалуется. — Да, но у него ощущение стягивания, он не может дышать, его перекашивает. При нарушении функции позвоночника может быть ощущение стягивания. — Почему Вы так упорно о позвоночнике, а выше подняться не хотите? — Безусловно. Но остеохондроз шейного отдела позвоночника дает мощнейшие расстройства. Это как повод для размышления, как альтернатива нашему психиатрическому взгляду.

Р. П. Власова. Я не по поводу этого больного. Мне кажется, здесь статус депрессивный с алгическими сенестопатиями. Бреда нет. Я считаю, что это не бредовый больной. Вспоминаю, что в начале своей врачебной деятельности у нас был случай, который мы разбирали на конференции. Больная, 30 лет, находилась на лечении у психиатров, инвалид II группы. 30 лет одни и те же жалобы: «Болит во всех мышцах, скручивает, переворачивает» — вот такие вычурные ипохондрические жалобы. Потом приходит молодое поколение врачей. И доктор, работая 1-й год после института, созванивается с рентгенологом и говорит: «Давайте сделаем послойную томографию всех мышц». Делают снимки, и на снимках мышц всего тела везде имеется кальциноз. У больной в течение 30 лет была одна и та же симптоматика, которая ничем не усложнялась. Больная лежала в психиатрических больницах, немножко лучше — и ее выписывают. Дома боли усиливаются, за собой не ухаживает — и снова в больницу. Но когда стали смотреть историю болезни первых поступлений, выяснилось, что делали послойную томографию. У врачей было подозрение на то, что это могли быть боли в результате соматического заболевания. Но тогда не было выявлено никаких изменений. Я вспомнила этот случай из своей практики потому, что у больного, конечно, и сенестопатии, и вычурность есть. Но мы не видим деффектного шизофреника и, если это шизофрения, то не параноидная. Это ипохондрическая сенестопатия — то, что описано у Г. А. Ротштейна. Мы видим паранойяльного больного с вязкостью, обстоятельностью, описанием всех деталей. Я считаю, что по поводу болей в позвоночнике можно провести терапию вольтареном и посмотреть — будет улучшение или нет. — А почему ему давало резкое улучшение амитал-кофеиновое растормаживание? — Анестезия. — А почему тогда не давал алкоголь? — Давал. Сейчас ему делают реланиум, наступает мышечное расслабление, и он чувствует облегчение от полной релаксации. — Тогда ему надо мидокалм колоть. Он является центральным миорелаксантом, действует как раз на уровне спинного мозга.

Врач-докладчик. Две недели давали сердолупт и никакого эффекта. Этот препарат улучшает микроциркуляцию и дает мощнейшее скелетно-мышечное расслабление.

В. Ф. Мусиенко. Мне кажется, что у нас в психиатрии слишком много случаев, когда мы сомневаемся, какой диагноз поставить. И, конечно же, надо обследовать таких больных соматически. В этом плане случай интересен не столько своей необычностью, сколько обычностью. И он лишний раз подчеркивает, что лечащим врачам нужно обладать терпением при лечении таких больных. А в плане того, что это эндогенное заболевание — сомнений быть не может. Во-первых, характер его неприятных ощущений — это сенестопатия, а где-то даже то, что называется расстройством общего чувства. Обследуем мы его и обнаружим остеохондроз, ну и что? Он может одновременно болеть и остеохондрозом. Что это эндогенный больной сомневаться не приходиться. Такие больные лечатся трудно. Я не слышал, а пробовали ли применить метод одномоментной отмены препаратов?

Врач-докладчик. Пробовали. Больше одного дня не выдерживает. Этот метод фактически применен не был, поскольку больной отказывается, боится без лекарств.

М. Е. Бурно. Уважаемые коллеги, я согласен с тем, что таких больных очень много. Для меня это настоящий психиатрический, психотерапевтический пациент. Лекарствами тут существенно не поможешь, лекарствами мы тут обычно лишь подлечиваем, а лечим психотерапевтическими методами, и об этом скажу позднее.

У нас в кафедральной амбулатории таких пациентов было много, особенно на консультациях по вторникам.

По МКБ-9, адаптированной у нас, это малопрогредиентная шизофрения с ипохондрическими проявлениями. То есть речь не идет об ипохондрическом бреде, а прежде всего о сенестопато-ипохондрическом синдроме. По МКБ-10, здесь поставят либо шизотипическое расстройство, либо одну из разновидностей соматоформного расстройства. А классически эти случаи описаны, к нашей чести, в нашей стране. Здесь недалеко, в институте Ганнушкина, как тогда назывался Московский институт психиатрии, Консторум, Окунева и Барзак (вспомним, что Консторум — основоположник отечественной клинической, психиатрической психотерапии) в двух статьях, классически проникновенных, описывали эти случаи. Одна статья вышла в 1935 г., другая — в 1939 г. как продолжение с катамнезами. Первая статья упоминается в двухтомнике «Руководство по психиатрии» под редакцией А. В. Снежневского (Снежневский, кстати очень уважал Консторума как клинициста).

Консторум, Окунева и Барзак называют эти случаи «ипохондрической шизофренией», подчеркивая, что здесь речь идет не о бреде, а прежде всего о сенестопатических расстройствах, которые перемешиваются с вегетативными проявлениями, и называют некоторые из этих случаев альгоипохондрическими, подчеркивая, что здесь речь идет о настоящих, физических, но шизофренических болях. Болезнь часто начинается где-то под 30, когда человек уже вполне сложился, потому эти пациенты душевно довольно сохранны. Начинается болезнь нередко в один «прекрасный» день. Так что больные помнят день и час, когда заболели. Обычно этому предшествует усталость или состояние после большой выпивки, или какие-то другие ослабления организма.

И вот возникает этот внезапный животный, катастрофальный страх, эти тягостные вегетативные, сенестопато-ипохондрические расстройства. Как сказал пациент — это животный страх, которого он никогда прежде не испытывал, хотя какие-то зарницы этой болезни были раньше. Но вот произошла, как отметил Александр Юрьевич, манифестация. После всяких как бы случайных эпизодов, которыми наклевывалась эта болезнь, болезнь уже наконец выбросила несомненный манифест: «Вот она — я». Эта манифестация на неврозоподобном, конечно, невротическом уровне, а не на психотическом. Острое состояние, в котором перемешиваются страх, вегетативные и сенестопато-ипохондрические расстройства и острое чувство беспомощности. И с тех пор наш больной, в сущности, здоровым себя почти не чувствует. Так, может быть, как ему кажется день — два, он чувствовал себя как бы выздоровевшим, но думаю, что при подробном расспросе он признался бы, что и в эти день — два все равно напряженно ждал, что вдруг опять все это вернется. Конечно, напряженно, тревожно ждет, что все вернется. Такое, конечно, не назовешь полным здоровьем. Характерно для этих случаев и то, что пациенты настолько фиксированы ипохондрически на своих расстройствах, настолько это все для них важно, настолько они боятся своей болезни, что, почувствовав, как алкоголь ухудшает их состояние, даже будучи алкоголиками, с легкостью расстаются с алкоголем. Это именно здесь характерно. Алкоголики с кардиосклерозом с алкоголем не расстаются, а эти расстаются — раз и навсегда.

Теперь что касается отсутствия личностного шизофренического дефекта. Это же вялотекущий, малопрогредиентный процесс, сравнительно позднее начало и преимущественное звучание процесса в диэнцефальной области. Мы видим как раз такого рода расстройства личности, как это бывает при вялотекущем ипохондрическом процессе, изменения личности тут достаточно отчетливы, но они мягкие, как при вялом процессе. Он монотонен, гипомимичен, беспомощно-разлажен. Мы видим эту «заморозку», как говорят сами пациенты. То есть взаимное растворение друг в друге душевной напряженности и вялости, что бывает только здесь, как проявление схизиса, потому что без расщепленности это несовместимо — душевная напряженность и душевная вялость. А здесь в «заморозке» это ясно видится.

К природе этого заболевания. Консторум, Окунева, Барзак пишут в своих классических работах о том, что здесь страдает шизофренически прежде всего и диэнцефальная область. Страдает шизофренически в том смысле, что шизофренический процесс «трясет» эту область без всяких органических, в нашем понимании, анатомических поражений мозга. Там «седалище высших вегетативных командиров». При, скажем образно, «сотрясении шизофреническом» диэнцефальной области возникают эти тягостные сенестопатические, даже альгосенестопатические расстройства, вегетативные дисфункции, хотя они у него тут как будто бы мало заметны, а впрочем, всякие приливы тепла — это могут быть вегетативные дисфункции. Эти состояния называли в 30-е годы «шизофреническим диэнцефалезом». Подчеркивали, что это не воспалительный процесс, не органический, а вот такой шизофренический диэнцефалез, такое функциональнейшее, в широком смысле, таинственно-шизофреническое страдание диэнцефальной области.

Больной замечательно рассказывает о своих сенестопатических расстройствах, об этих «узлах». Пациенты нередко даже рисуют в таких случаях свое тело на листе бумаги, рисуют свои «сенестопатические узлы», как они связаны друг с другом. Он об этом характерно рассказывает. В случае органических болевых расстройств все достаточно типично, стереотипно, а здесь у него все по-разному: то отсюда начинается, то оттуда, то идет под лопатку, по временам где-то перекрещивается на позвоночнике, как будто бы какие-то каналы, как будто бы закупориваются, но все это «как будто бы», без бредовой интерпретации. Консторум, Окунева, Барзак говорят по этому поводу, что такие расстройства вряд ли могут быть названы в полном смысле ипохондрическими, в том смысле, что это не так уж кажется. Все-таки какая-то телесная основа есть, но нет бредовой интерпретации, и болевые, тягостные ощущения связаны с функциональными, в широком смысле, расстройствами без анатомии в принятом смысле, без «органики» в принятом смысле. Это действительно тягостно, как он об этом рассказывает, и мы ему, конечно же, сочувствуем. Все эти узлы, как они у него там завязываются: то под лопатку, то он не может продохнуть. Продохнул и обрадовался: «Боже мой, какое это счастье!» — это все так характерно для этого заболевания.

Итак, лекарства здесь не выход из положения. Они обычно лишь приглушают острые неврозоподобные расстройства, а в некоторых случаях малые и средние дозы нейролептиков могут даже разбередить здесь неврозоподобные психопатологические проявления, вызвать острые страхи, навязчивости. Я в молодости в этом не раз убеждался, надеясь на лекарства. Что все-таки из лекарств как-то помогает? По обстоятельствам, в неострых случаях смягчают страдания транквилизаторы. В острых неврозоподобных — такие производные фенотиазина, как этаперазин, френолон.

Наконец, что же здесь может существенно помочь психотерапевтически? Согласен, что таким пациентам помогать очень трудно, но все таки возможно помочь настолько, что они пребывают в длительной ремиссии, могут работать, меньше жалуются. Прежде всего для всех больных неврозоподобной шизофренией необходим особый эмоциональный психотерапевтический контакт, на почве которого уже следует действовать разнообразными психотерапевтическими методами. Сейчас я не могу рассказывать об особенностях этого личностного психотерапевтического контакта, но он здесь необходим, его недаром называют «интимный эмоциональный контакт». Существует целое учение об эмоциональном контакте с больными шизофренией, созданное швейцарской школой (Якоб Клези, Макс Мюллер). На почве этого эмоционального контакта, когда больной уже тянется к врачу как специалисту и человеку всей душой, боится врача потерять и относится с особым уважением к тому, что врач ему советует, — на почве такого контакта врач уже может разъяснять и активировать. Здесь, думается мне, важно преподавать пациенту элементы психиатрии. Мы можем себе представить, что этот больной был бы психиатром или психиатрическим фельдшером. Тогда бы он яснее представлял себе, что это такое — неврозоподобное эндогенно-процессуальное расстройство — и как с ним жить. Бывает же такое с психиатрами, когда они тоже страдают душевными расстройствами. Профессия их серьезно лечит. Нет уже такой паники, страха смерти. Сейчас ему плохо еще и от того, что не представляет, что с ним. Он без бреда, по-бредовому не интерпретирует, но не знает, что с ним, а мы преподаем нашим пациентам элементы клинической психиатрии, рассказываем подробно о сенестопатиях, вегетативных дисфункциях. Конечно, так, чтобы они поняли, даем читать понятное им. И сами пишем для них, даже учитывая известную примитивность больного, а среди них немало примитивных. Важно, очень важно чтобы больной понял, что ему не грозит смертельная катастрофа, что разобрались достаточно в его заболевании, что не нужно более никаких дополнительных исследований. И далее учим таких пациентов притворяться здоровыми, активируем их. И Александр Юрьевич уже говорил об этом, называя это саморегуляцией. Это терпеливая, задушевная, личностная психотерапевтическая работа с пациентом. Он учится притворяться здоровым для всех, кроме понимающего его врача, учится прежде всего действовать, а потом уже бояться и жаловаться, а если жаловаться, то только тому, кто понимает, что с ним. Тут, конечно, сложная оживляющая душу психотерапия — терапия творческим самовыражением не пойдет, и мы ограничиваемся здесь лишь рациональным ее моментом (преподаванием элементов клинической психиатрии и активированием).

Наконец, тут симптоматически помогают гипнотические сеансы. Речь не идет о внушении такому пациенту каких-нибудь оптимистических положений, каких-нибудь слов про то, что он здоров. Речь идет о лечении пребыванием в гипнотическом состоянии, потому что само гипнотическое состояние, в которое они обычно неплохо входят, работает целебно, отворяются «внутренние аптеки», и пациенты свежеют от пребывания в гипнотическом состоянии. Необходима эмоциональная, личностная привязанность пациента к врачу. Конечно, такие пациенты, как правило, долгие годы не могут жить без врача, но лучше это, чем постоянное лекарственное лечение и, как рассказывает лечащий врач, «лежание лбом в стену». Да, он уходил от нас потерянный. В заключение вспоминаю, что Смулевич в своей монографии «Малопрогредиентная шизофрения» пишет и об этих больных, что, несмотря на сравнительно неглубокую выраженность психопатологических расстройств, многие из них со временем составляют «когорту» больных, резистентных к психотропным препаратам и инвалидизирующихся. Как здесь без серьезного психотерапевтического вмешательства и произошло.

Ведущий. Разбор мы должны начать со статуса. Статус в целом ипохондрический. На первом плане — сенесто-ипохондрические расстройства, даже отмежевываясь пока от нозологии. Больной сосредоточен полностью на своих ощущениях, подробнейшим образом их описывает, детализирует. Действительно, эти ощущения напоминают иногда галлюцинации общего чувства. Некоторые сенестопатии превратились уже в органические ощущения, когда он чувствует под пальцами «тяжи». Он их показывает, демонстрирует, откуда они идут, где они перекрещиваются и т. д. К какой категории их можно отнести? Являются эти ощущения сугубо психическими расстройствами, или они имеют в основе реальные соматические, неврологические структурные изменения? Однозначно на этот вопрос всегда трудно ответить, почему и бывают такие диагностические казусы, о которых здесь говорила доктор Власова. И все же обилие вычурных ощущений, их миграция, четкая их корреляция с общим психическим состоянием, их функциональность (как, например, сейчас во время беседы — спокойное повествование, без скрюченных поз и др.), говорят о неврозоподобной природе этих расстройств.

Обратите внимание, насколько больной монотонен, гипомимичен. При этом его монотонность и гипомимия не связаны с нейролепсией, он ведь не получает больших доз нейролептиков, и у него нет сейчас выраженного побочного нейролептического синдрома. Это проявление его болезни. Он настойчив в концепции своей болезни, не допускает никаких возражений. Налицо развитие госпитализма, совершенно четкое, он боится выйти из больницы. Несмотря на то, что больница ему вроде бы не помогает, но, тем не менее, он отсюда боится выходить.

Аффект, конечно, депрессивный. Имеются идеи самообвинения, которые часто можно встретить у подобных больных. Мысли о том, что он загубил свое здоровье, что он не так жил, не заботился о своем здоровье, пил, перерабатывал, переутомился. Вот поэтому он теперь такой несчастный и такой больной. Бесперспективность — то, что свойственно депрессивным больным. Он оценивает свое будущее бесперспективно, говорит даже о том, что лучше умереть, чем так существовать, но суицидальные намерения, тем более тенденции отсутствуют.

Бредовых расстройств я не вижу, ипохондрического бреда не вижу. Это скорее сверхценное образование. Я его специально спросил, не виновен ли кто-нибудь в его болезни. Мы ведь знаем, что стойкая ипохондрия может быть этапом развития бредовой шизофрении, когда ипохондрические расстройства усложняются, обрастают бредовыми интерпретациями. Здесь этого мы не видим.

Депрессивные расстройства яркие. Обратите внимание, насколько витализирована его депрессия. Он все время показывает руками на грудь, трет руками в области груди, в области сердца, это типичная предсердечная тоска. Его рассказ о тревоге — это рассказ об ажитированной депрессии.

Есть критическое отношение к своей болезни. Он говорит, что это все-таки психическое заболевание. Он не уверен в том, что у него не распознали какую-то особую болезнь, не требует дополнительных исследований. Он говорит, что это психическое заболевание и его надо лечить, как психически больного человека. Как известно, наличие критического отношения к болезни свидетельствует о сохранности личности и отсутствии выраженной прогредиентности.

Очень интересна динамика патопсихологических исследований. Обратите внимание, что во время клинического обследования мы не увидели грубых расстройств мышления. Он говорит достаточно четко, быстро отвечает на вопрос, точно понимает вопрос, правильно формулирует ответ. Я не обнаружил у него склонности к расплывчатому мышлению, резонерству. Но при патопсихологическом обследовании кое-что проявляется — опора на слабые признаки, некоторая неадекватность, но вместе с тем удельный вес процессуальных нарушений мышления все-таки гораздо меньше, чем удельный вес расстройств мышления органического плана. В динамике с разницей в два года мы видим усиление нарушений мышления, свойственных именно «органике», в частности сосудистой.

Эмоциональная сфера. О депрессии мы говорили. Структура депрессивного синдрома сложная, не гармоничная. Преобладает тревожный компонент, что всегда наблюдается при соматизированной, ипохондрической депрессии. Депрессивный аффект отражается и в монотонности его речи, гипомимии, что нами уже было отмечено. Является ли депрессия вторичной, ответной реакцией на стойкие сенестопатии? В основе своей, нет. Имеется отчетливый эндогенный радикал — суточные колебания, витальное ощущение тоски и тревоги. Другое дело, что хронификация состояния истощила его, создала дополнительную депрессивную оценку ситуации. Имеются ли дефицитарные расстройства в эмоциональной сфере? При наличии депрессии говорить об этом всегда трудно. Вместе с тем можно отметить его теплое отношение к семье, к сыну, его искренность, эмоциональность в оценке своего состояния.

Теперь о течении болезни. К сожалению, анамнез не дает возможности хорошо изучить течение болезни. Но это уже особенность всех наших семинаров. Личность эмоциональная, внушаемая, ипохондричная, мнительная. Он говорит, что боится рассказов окружающих больных о болезнях, потому что сразу начинает все переносить на себя. Данные анамнеза и рассказ больного о начале болезни различаются. По истории болезни заболевание возникло в 1976–1977 гг., по словам самого больного — в 1979 г., остро, после переутомления, с грубых вегетативных расстройств, со страхом смерти, тревогой. Это то, что мы часто видим при диэнцефальной патологии, то, что сейчас называется паническим синдромом: приступообразно возникающая вегетативная патология со страхом смерти и так же неожиданно исчезающая. Если бы все на этом и закончилось, то, наверное, этот больной так бы и числился в группе больных с кризовыми диэнцефальными расстройствами. Он бы мог дать соответствующие развитие личностное. Таких больных очень много, они часто инвалидизируются, перестают выходить из дома, ездить на транспорте. И у него тоже был фобический синдром, но одновременно на первый план вышли депрессивные расстройства, доходящие по степени выраженности до раптуса. Вот с чем он и попал тогда в больницу.

Марк Евгеньевич очень подробно остановился на дебюте подобной шизофрении. Как раз с клиники, которая описывалась, как диэнцефалез. В этой больнице в течение многих лет консультировала профессор Е. Н. Каменева. Как-то мы вместе с ней смотрели одного молодого пациента, у которого вся клиническая картина была представлена выраженными вегетативными нарушениями с высокими прыжками АД и грубыми ипохондрическими расстройствами. Она сразу поставила ему диагноз «шизофрения». Я удивился этому, а она удивилась тому, что я удивился. Она сказала, что дебюты шизофрении часто начинаются с грубых вегетативных нарушений. И оказалась совершенно права, потому что при повторном поступлении этого больного через несколько месяцев уже не было вегетативных расстройств, а были типичные кататонические, частично бредовые расстройства, а потом болезнь потекла по своим обычным законам. А дебют был именно такой — диэнцефалез.

Обратите внимание на то, что у больного диэнцефальные расстройства фигурируют все время. Смотрите, как он сразу же дает резкие падения АД почти на любом препарате. Мы знаем, что трициклические антидепрессанты склонны снижать АД. У него сразу падает давление до 80/50 мм рт. ст., развивается преколаптоидное состояние. Всегда считалось, что диэнцефальные расстройства имеют функциональную природу. Как хорошо сказал академик Шмидт в своем докладе в Академии наук, посвященном взаимоотношению функционального и органического в ЦНС, что мы еще не в состоянии увидеть причину функциональных расстройств с помощью своих методов обследования. Но мы, психиатры, знаем, как функциональные расстройства постепенно перерастают в органические и как эти пациенты с диэнцефальной патологией с годами превращаются в настоящих сосудистых органиков. И у больного эта сосудистая патология проявляется при патопсихологическом обследовании. Соответственно это отразилось и на энцефалограмме.

Мы выяснили, что в течение 17 лет у больного было только послабление симптоматики. Сейчас состояние больного соответствует всем критериям резистентности. Я имею в виду резистентность к психофармакотерапии, потому что ничем другим его так и не лечили. А вот фармакотерапия была проведена, с моей точки зрения, полностью, я не увидел серьезных ошибок в ней. Терапия с самого начала строилась с учетом того, что это эндогенная депрессия, а вегетативные расстройства, сенестопатии должны одновременно лечиться небольшими дозами нейролептиков. В отношении синдрома отмены как метода преодоления резистентности должен сказать, что тут трудно было его провести. Дело в том, что синдром отмены по-настоящему возникает только тогда, когда мы лечим больного высокими дозами антидепрессантов трициклического ряда с выраженным холинолитическим эффектом, иногда с добавлением нейролептиков. Тогда при отмене всех препаратов возникает синдром отмены, который дает терапевтический эффект, но, к сожалению, обычно очень кратковременный. Этому больному давать высокие дозы препаратов не удавалось из-за падения АД. Другие способы преодоления резистентности здесь применялись. Были и внутривенные капельные введения лекарств, и смена препаратов, и даже ЭСТ и плазмаферез.