Основы психофармакотерапии: пособие для врачей

Побочные действия . Раздражительность, тревога, нарушения сна.

Меры предосторожности. Ввиду возможности возникновения нарушений сна последнюю дозу препарата рекомендуется принимать не позднее 16 час. В период беременности применяют только при крайней необходимости.

Дозы и применение. 0,5 мг/сут в 2–3 приема; дозу увеличивают до 0,5–0,75 мг/сут (но не более 2 г/сут). Назначают либо одним непрерывным курсом продолжительностью 15–30 дней, либо короткими прерывистыми курсами по 3–5 дней с интервалами 2–3 дня. Повторные курсы лечения можно проводить через 1 мес. Выпускается в таблетках по 125, 250 мг № 100.

Ницерголин (Nicergolini) Синтетический аналог алкалоидов спорыньи со свойствами антагониста бета – рецепторов.

Показания. Органические психические расстройства, в том числе деменции; мигрень; церебральный атеросклероз; тромбозы и эмболии сосудов головного мозга; транзиторные нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу; облитерирующий эндартериит; синдром Рейно; гипертонический криз (препарат вводят парентерально как вспомогательное средство); артериальная гипертензия (в составе комбинированной терапии).

Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату; выраженная артериальная гипотензия; беременность, грудное вскармливание.

Побочные действия . Диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея, боль в животе); артериальная гипотензия; расстройства сна; головная боль; головокружение; неприятные ощущения в области сердца; симптомы эрготизма; боли в конечностях; зуд и гиперемия лица и верхней части туловища.

Меры предосторожности. При парантеральном введении препарата возможно развитие ортостатической артериальной гипотензии, особенно в начале терапии.

Дозы и применение. Ницерголин назначают внутрь, в/м и в/в. Средняя суточная доза 30 мг. Курс лечения не менее 2 месяцев. Выпускаются в следующем виде. Ницерголин. Табл. 10 мг № 25, 50, 100. Порошок для приготовления раствора для инъекций (ампулы) 4 мг № 5. Сермион. Табл. 5 мг, 10 мг, 30 мг. Порошок для приготовления раствора для инъекций (флаконы) 4 мг.

Гинкго Билоба (Ginkgo Biloba)  – препарат растительного происхождения; оказывает активирующее действие, улучшает функции памяти.

Показания. Дисциркуляторная энцефалопатия различного происхождения, сопровождающаяся расстройствами внимания, памяти, снижением интеллектуальных способностей, чувством страха, нарушениями сна; нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции, в том числе артериопатия нижних конечностей, синдром Рейно; нейросенсорные нарушения (головокружение, звон в ушах, гипоакузия, старческая дегенерация желтого пятна, диабетическая ретинопатия); астенические состояния различного происхождения, синдром хронической усталости.

Противопоказания не установлены.

Побочные действия. Диспептические расстройства; головная боль; аллергические реакции.

Дозы и применение. Суточная доза 120–240 мг. Продолжительность лечения 3 месяца. Выпускаются в виде: Билобил – капс. 40 мг № 20 и 60; Гинкио – табл. по 50 мг; Гикоба – табл. 40 мг № 30; Гинкогинг – раствор для приема внутрь (флаконы) 30 и 90 мл, 40 мг/мл; Мемоплант – табл. 40 мг № 30; Танакан – т абл. 40 мг № 30, раствор для приема внутрь (флаконы) 30 мл 40 мг/мл.

В следующей таблице представлены лекарственные взаимодействия ноотропных препаратов и активирующих мозговой кровоток средств.

Таблица Лекарственные взаимодействия ноотропных препаратов и средств, активизирующих мозговой кровоток

Отрицательные побочные эффекты ноотропных препаратов

Стимулирующее влияние ноотропов на психическую деятельность может иногда сопровождаться:

• речевым и двигательным возбуждением;

• беспокойством;

• расстройство сна.

Иногда отмечается развитие привыкания и пристрастия к ноотропам. С другой стороны, для ноотропов характерны:

• малая токсичность;

• хорошая сочетаемость с препаратами других фармакологических групп;

• практическое отсутствие побочных действий и осложнений.

1.6.2 Психостимуляторы

Психостимуляторы активируют психическую и физическую активность, как у больных, так и у здоровых людей. Стимуляторы повышают активность катехоламинов в мозге посредством подавления моноаминоксидазы (МАО), блокады нейронального обратного захвата катехоламинов, а также путем прямого высвобождения катехоламинов из нервных окончаний. Нарушается также серотонинергическая (5НТ) активность на уровне нейрона. Возникающее в результате этого физиологическое состояние характеризуется на ЭЭГ увеличением вольтажа, особенно альфа – ритма. Пациенты, принимающие стимуляторы, обычно отмечают активацию, повышение мотивации, улучшение настроения и даже эйфорию, которая может сменяться дисфорическим срывом при истощении запасов катехоламинов в мозге, подавлением сонливости и снижением потребности во сне. Могут быть повышены АД и ЧСС; обычно отмечается подавление аппетита. Может быть нарушена сексуальная функция, в виде снижения либидо как у мужчин, так и у женщин, невозможности поддержания эрекции у мужчин и аноргазмия у женщин.

В психиатрической практике стимуляторы чаще всего применяются для лечения расстройства дефицита внимания с гиперактивностью у детей, и иногда у взрослых. Другим показанием к назначению стимуляторов ЦНС является нарколепсия и амотивационные состояния. Психостимуляторы могут добавляться к частично эффективной терапии антидепрессантами для антидепрессивного действия при адинамических депрессиях, которые наблюдаются чаще всего при шизофрении.

Мезокарб (Mesocarb) Син .: сиднокарб.

Показания. Все варианты астенических состояний, протекающие с заторможенностью, сонливостью, вялостью, апатией, снижением работоспособности; нарколепсия; апато – абулический синдром при шизофрении; энурез; абстинентный синдром при хроническом алкоголизме; задержка развития детей с адинамией и аспонтанностью.

Противопоказания. Состояния психомоторного возбуждения, тревожные расстройства; выраженный атеросклероз и сердечно – сосудистые заболевания; злоупотребление лекарствами и лекарственная зависимость в анамнезе; глаукома; артериальная гипертензия; гипертиреоидизм; психозы; эпилепсия и другие судорожные расстройства; нарушения функции печени и почек; синдром Туретта и другие гиперкинетические расстройства, тики; перекрестная повышенная чувствительность к амфетаминам и другим адрено– и симпатомиметическим средствам.

Побочные действия . Развитие зависимости; раздражительность, ажитация, бессонница, нарушения аккомодации, запоры, потеря аппетита, тошнота, боль в желудке, рвота, сухость и неприятный вкус во рту, повышенное потоотделение, аллергические реакции (кожная сыпь или крапивница), ангиозные боли, тики, двигательные гиперкинезы, гипертермия.

Меры предосторожности. При применении мезокарба возможно формирование физической и психической зависимости. В связи с этим продолжительность непрерывного лечения не должна превышать 3–4 недели. После некоторого перерыва терапию мезокарбом целесообразно проводить только в стационарных условиях, так как препарат способен усиливать невротические расстройства, обострять психотические состояния.

Дозы и применение. Начальная доза 5 мг, средняя суточная доза 10–25 мг (максимальная доза 150 мг/сут) Препарат применяется однократно или 2 раза в день (утром и днем). Назначать мезокарб в вечерние часы не рекомендуется. Сиднокарб. Табл. 5, 10 и 25 мг.

Глава 1.7 Лекарствнные средства для лечения болезни Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера – первичное нейродегенеративное заболевание с характерными гистологическими изменениями (сенильные бляшки, нейрофибриллярные сплетения, утрата синапсов и нейронов), дисфункцией различных нейромедиаторных систем мозга (в основном холинергической).

Для лечения болезни Альцгеймера на начальном этапе (мягкая деменция) и при деменции средней тяжести применяются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы, а также предшественников ацетилхолина – холина альфосцерат. Новое направление симптоматической и нейропротективной терапии болезни Альцгеймера – глутаматергическая терапия.

Ривастигмин (Rivastigmine). Показания. Мягкая и умеренная деменция. Противопоказания . Повышенная чувствительность к препарату. Побочные эффекты. Повышенная утомляемость, чувство недомогания, астения, головокружение, головная боль, возбуждение, бессонница, нарушения ориентации, депрессия, сонливость, тошнота, рвота, диарея, инфекция верхних дыхательных и мочевыводящих путей, повышенное потоотделение, снижение массы тела, тремор. Меры предосторожности. С осторожностью назначают при сердечно – сосудистой патологии, аритмиях, при обструкции мочевыводящих путей, судорожном синдроме, пациентам, деятельность которых требует повышенного внимания и высокой скорости реакций; при беременности и лактации, только если ожидаемая польза лечения матери повышает потенциальный риск для плода. Дозы и применение. Начальная доза – 1,5 мг 2 раза в сутки. При хорошей переносимости дозу увеличивают каждые 2 недели на 3,0 мг/сут при двукратном приеме до появления побочных эффектов, после чего возвращаются к предыдущей дозе. Терапию следует проводить максимально переносимыми дозами. Максимальная суточная доза – 12 мг. Продолжительность курса терапии 6–12 мес. Экселон® 1,5, 3, 4,5, 6 мг; № 28, 56.

Галантамин (Galantamine). Показания. Мягкая начальная и умеренная деменция альцгеймеровского типа. Противопоказания. Повышенная чувствительность к галантамину, период лактации. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, боль в животе, диспепсия, анорексия, слабость, головокружение, головная боль, сонливость, снижение массы тела, бессонница, ринит, инфекции мочевых путей, тремор, брадикардия, обмороки. Большинство побочных эффектов возникают в первую неделю терапии в период наращивания дозы, а затем проходят. Меры предосторожности. С осторожностью назначают при беременности и лактации, только в том случае, если ожидаемая польза лечения матери превышает потенциальный риск для плода и пациентам, деятельность которых требует повышенного внимания и высокой скорости внимания. Дозы и применение. Рекомендуемая начальная доза составляет 8 мг/сут в 2 приема в течение 4 недель. Затем доза может быть увеличена до 16 мг/сут в 2 приема – 4 недели. Максимальная рекомендуемая доза – 24 мг/сут в 2 приема назначается после оценки достигнутого клинического эффекта и переносимости. Раменил®. Табл. 4, 8, 12 мг; № 14 и 56. Раствор для приема внутрь 4 мг/мл – 100,0 мл во флаконе темного стекла.

Ипидакрин (Ipidakrine). Показания. Невриты, полиневриты, бульбарные параличи, парезы при органическом поражении ЦНС, легкая и умеренная деменция альцгеймеровского типа. Противопоказания. Эпилепсия, бронхиальная астма, брадикардия, аритмии, тяжелые нарушения функции печени, тяжелая сердечно – сосудистая патология. Побочные эффекты. Брадикардия, усиление секреции желез, миоз, стимуляция моторики ЖКТ, гипотензия, учащение мочеиспускания, бронхоспазм, тошнота, рвота, диарея, головокружение, атаксия, анорексия. Доза и применение. Внутрь по 40–80 мг 2 раза в сутки, прием второй дозы препарата не позднее 16 часов. Амиридин®. Табл. 20 мг, № 10. Раствор для в/м, в/в введения 5, 15 мг/мл, 1,0 мл, ампулы № 10. Нейромидин®. Табл. 20 мг, № 50.

Донепезил гидрохлорид (Donepezil hydrochloride). Показания. Мягкая начальная и умеренная деменция альцгеймеровского типа. Противопоказания. Беременность и кормление грудью. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, диарея, слабость, бессонница, гиперкинезы, головная боль. Редко: экстрасистолия, брадикардия, атрио – вентрикулярная или сино – атриальная блокада, анорексия, обострение язвенной болезни, психомоторное возбуждение. Меры предосторожности. С осторожностью назначать при сердечно – сосудистой патологии, аритмиях, нарушениях проводимости, риске развития пептидных язв, бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях дыхательного тракта и др. Дозы и применение. Начальная доза – 5 мг 1 раз в сутки перед сном. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 10 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 10 мг. Продолжительность курса лечения – 6–12 месяцев. Арисепт®. Табл. 5, 10 мг № 28.

Холина альфосцерат (Choline alfoscerate). Показания. Черепно – мозговая травма с преимущественно стволовым уровнем поражением в остром периоде, дисциркуляторная энцефалопатия, деменция, болезнь Альцгеймера, ишемический инсульт в раннем и позднем восстановительном периоде, хорея Гентингтона, старческая псевдомеланхолия. Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату, беременность, грудное вскармливание. Побочные эффекты. Тошнота. Дозы и применение. Внутрь по 1 капсуле 3 раза в сутки до еды. Глиатилин® Капсулы 400 мг, № 10. Раствор для инъекций (ампулы), 4,0 мл, 250 мг/мл.

Мемантин (Memantine). Показания. Деменции различной этиологии, мягкая и умеренная деменция альцгеймеровского типа, болезнь Пика, болезнь Паркинсона, церебральный и спинальный спастический синдром, черепно – мозговые травмы, ослабление памяти и способностей концентрации внимания. Противопоказания. Выраженные нарушения функции печени и почек, тяжелые нарушения функции ЦНС, беременность, выраженная сердечно – сосудистая патология. Побочные эффекты. Головокружение, чувство усталости, беспокойство, повышенная возбудимость, тошнота. Меры предосторожности. Пожилым больным предпочтительнее назначать в виде капель, постепенно увеличивая дозу, с осторожностью назначать при хронической почечной недостаточности. Взаимодействие. Потенцирует действие нейролептиков, барбитуратов, антихолинергических средств. Дозы и применение. Начальная доза – до 5 мг/сут, еженедельно дозу увеличивают на 5 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 30 мг/сут. Дозу равномерно распределяют на несколько приемов в течение дня, последнюю дозу рекомендуется принимать до 17 час. Акатинол мемантин®. Таблетки 10 мг, № 50 и 100. Капли для приема внутрь, 10 мг/мл (20 капель) – 50, 100 мл, флаконы.

Церебролизин (Cerebrolysine). Церебролизин® представляет собой естественно сбалансированную смесь пептидов и аминокислот. Эти олигопептиды обладают действием, сходным с эффектом нейротрофических факторов. Благодаря уникальному природному набору активных субстанций Церебролизин воздействует на различные «мишени» нейрональных структур и корригируют различные звенья патологического процесса в головном мозге. Церебролизин оказывает органоспецифическое мультимодальное действие на головной мозг, обеспечивая: метаболическую регуляцию; нейропротекцию; функциональную нейромодуляцию; нейротрофическую активность. Церебролизин – единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся в условиях периферического введения. Показания. Задержка умственного развития у детей, расстройства, связанные с дефицитом внимания, синдромы деменции различного генеза, болезнь Альцгеймера. Взаимодействие. При совместном использовании с антидепрессантами может усиливать их действие. Дозы и применение. Применяется только парентерально: в/м – 1–5 мл, в/в – 10–60 мл или капельно в 100–250 мл физиологического раствора. Курс инъекций ежедневно в течение 4 недель.

Заключение

Применение психотропных препаратов в психиатрии и в общемедицинской практике диктуется современными клинико – эпидемиологическими исследованиями о коморбидных состояниях. Многие психические расстройства сосуществуют с соматической патологией или скрываются под маской этой патологии. Последние исследования указывают на экономическую и клиническую целесообразность лечения коморбидных психических расстройств в общемедицинской практике. Поэтому знание психонейрофармакологии необходимо не только психиатрам, но и каждому врачу. Общие правила рациональной фармакотерапии следующие:

• Точная диагностика.

• Выделение симптомов – мишеней.

• Выбор наиболее подходящего препарата.

• Получение информированного согласия пациента.

• Начало терапии с низких доз.

• Постепенный подъем доз по мере необходимости.

• Нацеленность на оптимальный контроль симптоматики с минимальным уровнем побочных эффектов.

• Периодическая переоценка симптомов – мишеней как меры успешной терапии.

• Попытка медленного снижения дозы и прекращения терапии.

• Постоянная поддержка пациента консультациями и частыми катамнестическими наблюдениями.

Рекомендованная литература

1. Conley R. R., Mahmoud R. Сравнение рисперидона (рисполепта) и оланзапина у пациентов с шизофренией и шизоаффективными расстройствами (расширенный реферат)//Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.3, № 2, 2001. – 5 с.

2. Csernansky J., Okamoto A., Brecher M. Применение рисполепта и галоперидола для профилактики рецидивов при шизофрении и шизоаффективных расстройствах: длительное двойное слепое сравнительное исследование (реферат)//Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.1,№ 2, 2000. – 6 с.

3. Davis J. M., Chen N. Old versus new: weighing the evidence between the first– and second‑generation antipsychotics//European Psychiatry. – Vol.20 – № 1 – 2005. – P.1–6, 7–14, 15–27.

4. Leucht W., Pitschel‑Walz G., Engel R., Kissling W. Амисульприд, оригинальный атипичный антипсихотик: метаанализ 18 рандомизированных контролируемых исследований (расширенный реферат)//Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.7, № 2., 2005. – 8 с. (Am J Psychiatry 2002; 159: 180–190).

5. Peuskens J., Bech P., Moller H‑J., Bale R., Fleurott O., Rein W. Сравнение амисульприда и рисперидона в терапии острых состояний при шизофрении (расширенный реферат)//Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.7, № 1, 2005. – 8 с. (Amisulpride Study group, 2004).

6. Weiden P. J., Aquila R., Dalheim L., Emanuel M. The Routine Use Atypical Agents. 1. Common Treatment Goals: Switching of Antipsychotics //The Journal of Clinical Psychiatry. Audiograph Series. Vol. 1, № 1, Dec. 1997. – 12 p.

7. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. Руководство для врачей. – 2–ое изд., перераб. и доп. – М.: Медицина,1988. – 528с.

8. Александровский Ю. А., Барденштейн Л. М., Аведисова Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. – М.: Гэотар Медицина, 2000. – 250 с.

9. Веттербер Л. Карманная психиатрия. Пер. со шведского. – Bromma: Interword, 1997. – 176 c.

10. Гольдовская И. Л. Психотропная терапия и орган зрения. – М.: Медицина, 1987. – 128с.

11. Калинин В. В., Сулимов Г. Ю. Купирование острой психотической симптоматики у больных шизофренией атипичным нейролептиком рисполепт: сравнение с классическими нейролептиками // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.2, № 3, 2000. – 6с.

12. Клиническая психиатрия: пер с англ., доп. // Под ред. Т. Б.Дмитриевой. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

13. Краммер Дж., Гейне Б. Использование лекарств в психиатрии. – Киев: АПУ, 1996.

14. Малин Д. И., Козырев В. В., Равилов Р. С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции//Психиатрия и психофармакотерапия. Т.3, № 6, 2001. – 6 с.

15. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – СПб: Медицинское информ. Агенство, 1995. – 568с.

16. Мосолов С. Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении//Русский медицинский журнал. – Т. 12, № 10 (210), 2004. – 8 с. http://www.rmj.ru

17. Петраков Б. Д., Цыганков Б. Д. Эпидемиология психических расстройств: Руководство для врачей М.: МЗМП РФ, 1996. – 133 с.

18. Принципы и практика психофармакотерапии: Пер. с англ. С. А. Малярова / Ф. Дж. Яничак, Дж. М. Дэвис, Ш. Х.Прескорн, Ф. Дж. Айд мл. – К.: Ника – Центр, 1999. – 728 с.

19. Психиатрия и психофармакотерапия// Рисполепт Конста – первый пролонгированный атипичный антипсихотик. – Приложение 3, 2004. – 19 с.

20. Психиатрия. Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 485с.

21. Психотропные средства: Справ. Практикующего врача /Ф. Бочнер, Дж. Аллардайс, Д. Эймс и др. Пер с англ. А. Н.Редькина. Науч. Ред. рус. Изд. Ю. А.Александровский. – М.:Литтерра, 2996. – 296. – (Терапевтические справочники).

22. Райский В. А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. – 2–е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1988. – 256с.

23. Руководство по психиатрии в 2–х томах. Т.1. Под ред. А. С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – 712 с.

24. Смулевич А. Б. Депрессии в общемедицинской практике. – М.: Издательство «Берег», 2000. – 160 с.

25. Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., Иванов С. В. Транквилизаторы – производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине. – М.: Медиа Сфера, 1999. – 61 с.

26. Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России. Издание второе, переработанное./Под ред. С. Н.Мосолова. – М.: Издательство БИНОМ, 2004. – 304 с.

27. Шизофренія. – Пер. з англ./За заг. ред. В. Штенгелова. – К.: Сфера, 2005. – 488 с.

Раздел II. Актуальные проблемы клинической психофармакологии

2.1 Типология психомоторного возбуждения и его лечение клопиксолом

О. Г. Сыропятов, Н. А.Дзеружинская, О. М.Рапча

Психомоторное возбуждение представляет собой тяжелое психическое расстройство, представляющее опасность, как для самого пациента, так и для окружающих. Медикаментозная терапия при психомоторном возбуждении строится на основе анализа клинической картины, поскольку в одних случаях оно исчерпывает всю клиническую картину, в других – является составной частью сложного синдрома, в – третьих, – возбуждение нозологически специфично. В клинической практике, основанной на классической психиатрии, выделяют следующие пять типов психомоторного возбуждения: кататоническое возбуждение при шизофрении; состояния возбуждения, обусловленные первичным нарушением сознания; аффективное возбуждение; возбуждение, связанное с психологическим стрессом; возбуждение, обусловленное беспорядочным проявлением влечений и стремлений вследствие слабости волевого торможения (эретическое возбуждение у олигофренов).

Лечение пациентов с психомоторным возбуждением представляет значительные трудности и является важной клинической проблемой. Традиционные нейролептики имеют выраженные соматические и неврологические побочные эффекты, что затрудняет их применение в условиях ургентной психиатрической помощи.

Введение в клиническую практику типичных антипсихотических средств значительно облегчает эффективность помощи, но работ, посвященных дифференцированной терапии этих состояний недостаточно. Целью исследования было обобщение данных использования типичного антипсихотического препарата Клопиксол для купирования различных типов психомоторного возбуждения в условиях оказания ургентной психиатрической помощи.

Объектом исследования стали 47 пациентов мужчин в возрасте 23±3,8 года с различными типами психомоторного возбуждения, поступавшие на лечение в 411 Центральный военный клинический госпиталь и получавшие препарат Клопиксол в различных лекарственных формах и дозировках. Метод исследования – клинико – психопатологический.

Результаты исследования

1. Связанные со стрессом психические расстройства

1.1. Клиника «психопатического» возбуждения (F60)

«Психопатическое» возбуждение мы наблюдали преимущественно у испытуемых, поступавших на судебно – психиатрическую экспертизу после совершения общеуголовных и воинских преступлений, которым во время призыва диагноз «расстройство личности» не был установлен из‑за недостатка объективных сведений (8 чел). Возбуждение у психопатических личностей было психогенно обусловлено и возникало в конфликтных ситуациях, часто в связи с незначительным внешним поводом. Состояния возбуждения были различны по своим проявлениям. В одних случаях оно протекало в виде острой эксплозивной реакции, на высоте которой развивалось аффективно – суженное сознание. Наблюдался злобный аффект, развязность, чрезмерная капризность, конфликтность, грубость со вспышками безудержной ярости с актами насилия. В других случаях возникало истеро – эксплозивное возбуждение с демонстративностью, бравадой, самовзвинчиванием, повышенной раздражительностью, злобностью, аффективно насыщенными представлениями и выразительными театральными жестами. Следует отметить, что возбуждение у психопатических личностей зависело от реакции окружающих и ситуации. При замечаниях, запретах возбуждение возрастает, при спокойном поведении окружающих напряжение у пациента угасает.

1.2 Клиника реактивного психогенно обусловленного психомоторного возбуждения (F43)

Реакция на тяжелый стресс развилась у 5 военнослужащих начального периода первого года службы. Возбуждение развивалось остро в ответ на патогенную для данной личности психическую травму (утрата близких людей, унижающее достоинство человека поведение окружающих и т. п.). Оно проявлялось в бесцельных движениях, метании, бессмысленном бегстве. При этом состоянии нередко возникали судорожные движения, тики, гиперкинезы функционального характера. В эмоциях преобладал испуг или тоскливо – злобное настроение. Указанные явления резко усиливались при непосредственном или косвенном напоминаниях. На высоте этого состояния наблюдалось аффективно – суженое сознание – от незначительного до глубокого сумеречного расстройства сознания, которое отличалось высокой напряженностью аффекта, нарушением ориентировки в окружающем с неотчетливостью или искажением восприятия, глубокой дезорганизацией психических процессов, массивной конверсионной симптоматикой и двигательными автоматизмами.

В зависимости от глубины нарушения сознания впоследствии отмечались частичная или полная амнезия. Возбуждение это кратковременное, заканчивается критически или переходит в пролонгированное депрессивное состояние (F43.21) или посттравматического стрессового расстройства – ПТСР (F43.1). В отдельных случаях наблюдается сочетание психогенно возникающего психомоторного возбуждения и тоскливо – злобного настроения. При этом пациенты проявляли бессмысленную неадекватную ярость, цинично бранились, срывали с себя одежду, обнаруживали тенденцию к самоповреждению и оказывали резкое сопротивление при попытке их удержания.

1.3 Клиника острого анксиозного состояния – генерализованного тревожного расстройства (F41.1)

Эти состояния наблюдались у 12 военнослужащих. В структуре психомоторного возбуждения ведущее место занимали проявления острого панического страха. Для этих пациентов характерны мимика испуга и тревоги при широко открытых вытаращенных глазах. Больные беспокойно озирались по сторонам, вздрагивали, дрожали всем телом, прячась с головой под одеяло. Отмечались явления гиперпатии – всякий звук и прикосновение усиливают чувство страха. Наблюдались и характерные вегетативные симптомы: усиление и учащение сердцебиений, потливость, дрожание, сухость во рту, затрудненное дыхание, чувство удушья, ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, тошнота или неприятные ощущения в животе. При напоминаниях о психотравме указанная симптоматика усиливалась.

1.4 Клиника психогенной речевой спутанности – диссоциативное расстройство (F44.8)

Психогенную речевую спутанность наблюдали у 3 пациентов. Острая психогенная речевая спутанность сопровождается насыщенными аффектами страха, тревоги, растерянностью, психомоторным беспокойством. По степени выраженности и психопатологическим проявлениям различают несколько вариантов психогенной речевой спутанности. Речевая продукция при остром истерическом психомоторном возбуждении на фоне сумеречного расстройства сознания примитивна и элементарна. Психотическое состояние сохраняется несколько дней. Речевая психогенная спутанность, возникающая в рамках истерических реакций в ответ на тяжелую психотравму, проявляется в виде бессвязных высказываний на фоне психомоторной расторможенности. Речь больных убыстряется, нарушаются логические связи, синтаксический и грамматический строй речи. Пациенты говорят с большой экспрессией. Временами в бессвязном потоке слов звучит тематика психотравмирующей ситуации. Речь больного всего более убыстряется, становится осколочной, бессвязной и состоит из набора слов, букв, словосочетаний («аффективная глоссолалия»). Слова заменяются междометиями, нечленораздельными криками. Не умолкая, произносятся бессвязные фразы, лишенные логического смысла. Интонация речи, жесты, телодвижения крайне экспрессивны и театральны. Нарушения речи могут сопровождать разнообразные аффективно насыщенные переживания. Поведение пациентов резко нарушено. Они возбуждены, рвут белье, плачут, мечутся, катаются по полу, скрежещут зубами, плюют, царапают тело, ударяются головой о стены, хлопают в ладоши, обнажаются, усиленно жестикулируют и принимают различные позы, выражающие гнев и ожесточение.

При подострых, пограничных формах речевой спутанности речь больных теряет связность и последовательность. Больные говорят возбужденно и патетически. Высказывания содержат воспоминания, пережитые жизненные эпизоды и фантазии. Нелепые, бессвязные фразы сменяются связной речью. В психотравмирующей ситуации, при любом аффективном напряжении у пациентов вновь появляется речедвигательное возбуждение. Речь состоит из укороченных фраз, обрывков воспоминаний, беспорядочных перечислений отдельных фактов, изложений своих потребностей. Высказывания более связаны и понятны.

1.5 Ажитированная псевдодеменция – синдром Ганзера (F44.80)

Мы наблюдали один случай ажитированной псевдодеменции. Это острая психогенная реакция из круга диссоциативных. Наиболее важными ее признаками следует считать психогенное, по типу вытеснения, нарушение памяти и расстройства сознания в виде истерически суженного или сумеречного. При этом обнаруживаются «окна в реальность», что проявляется сохранностью связи с окружающей обстановкой, которая может выражаться в элементарно – дифференцированном отношении к окружающему. Внешний вид больного характерен: выпученные глаза, удивленно – веселое или бессмысленное выражение лица. Мнимое слабоумие проявляется в неправильных или прямо противоположных ответах на вопросы и демонстративно нелепых поступках. Яркие проявление миморечи и мимодействия носят протестную и нарочито нелепую окраску. Больные дурашливы, беспечны, суетливы, активно жестикулируют, размахивают руками, стучат ногами, гримасничают. Ажитированная псевдодеменция внешне напоминает гебефреническое возбуждение у больного шизофренией, однако ответы псевдодементного больного всегда стоят в плане поставленного вопроса и носят оттенок театральности, утрирования, гротеска. При этом характерны известный расчет на зрителя и зависимость от внешней обстановки.

2.  Психомоторное возбуждение при шизофрении

2.1 Галлюцинаторно – параноидное возбуждение (F22.0)

Острое галлюцинаторно – параноидное возбуждение наблюдалось у 3 пациентов. Галлюцинаторно – параноидные синдромы возникают с преобладанием бреда или галлюцинаций, с неполным или полным развитием синдрома Кандинского – Клерамбо. Для клинической картины характерны идеи преследования, физического воздействия, различные типы автоматизмов, псевдогаллюцинаторные явления. Двигательное возбуждение сопровождалось тревогой, страхом, злобой. Аффективное напряжение сочеталось с отгороженностью и недоступностью. Вспышки возбуждения возникали внезапно под влиянием «голосов», бредовых идей, моторных автоматизмов. Больные совершали агрессивные действия разрушительного характера и самоповреждения.

2.2 Кататоническое возбуждение (F20.2)

Наблюдалось у одного больного. Характеризовалось двигательным беспокойством с нецелесообразными стереотипными вычурными движениями, импульсивностью, хаотичностью, негативизмом, гримасничанием, бессвязной речью. При этом возбуждение сменялось застыванием в вычурных позах, ритуалами или сопровождалось агрессией с разрушительными действиями, бессмысленной яростью и самоповреждениями.

2.3 Гебефренное возбуждение (F20.1)

Наблюдалось в двух случаях. Больные прыгали, хлопали в ладоши, хохотали. Для них был характерен дурашливость, манерность, негативизм и импульсивные поступки. Наряду с этим имели место отрывочные слуховые обманы и несистематизированные бредовые идеи.

К гебефренному возбуждению могут быть отнесены описанные в классической психиатрической литературе импульсивное возбуждение , которое характеризуется неожиданными поступками, агрессивностью, застыванием в своеобразных позах («кататонические стигмы»); немое (безмолвное) возбуждение – хаотическое, нецеленаправленное, с агрессией и негативизмом; растерянно – патетическое возбуждение – с принятием больными театральных поз, декламацией и пением. Преобладает восторг, экстаз, элементы эхолалии и эхопраксии. Возбуждение прерывается эпизодами ступора.

3. Возбуждение при аффективных расстройствах

3.1 Маниакальное возбуждение (F30.20

Маниакальное возбуждение наблюдалось в двух случаях. Оно характеризовалось повышенным настроением, чрезмерным стремлением к деятельности, повышенной отвлекаемостью. Отмечались ускорение ассоциативных процессов, скачка идей, речевое возбуждение с идеями переоценки собственной личности или величия. Пациенты были конфликтны с окружающими. У них наблюдался повышенный аппетит, сокращение продолжительности сна или бессонница, усиление либидо, вспышки гнева и агрессия.

3.2 Ажитированная депрессия, раптус (F32.3)

Ажитированная депрессия наблюдалась в двух случаях у пациентов изученной группы. При ажитированной депрессии депрессивный аффект сочетался с тревогой, страхом, гневом и протекал на фоне психомоторного возбуждения. Напряженные бредовые переживания депрессивного содержания высказывались больными в форме самообвинения, греховности, гибели «всего мира». Больные постоянно находились в движении, громко плакали, причитали, заламывали руки, метались по палате, выкрикивая отдельные слова и фразы.

Депрессивный раптус является крайне выраженным аффектом тоски и сопровождается неистовым буйством. В клинической картине преобладает ажитированная депрессия, двигательное возбуждение с чувством тревоги. Больные мечутся, стонут, в однообразных репликах жалуются на свое состояние (тревожная вербигерация), осуждают себя за неправильные поступки в прошлом. В состоянии раптуса, когда депрессия достигает максимальной выраженности, больные могут быть опасны для себя и окружающих из‑за возможных суицида и гетероагрессии.

4.  Возбуждение при органических заболеваниях головного мозга

4.1 Состояние возбуждения при органическом поражении головного мозга – сумеречное, эпилептиформное и дисфорическое (F07)

Для органических поражений головного мозга – последствий черепно – мозговых травм и эпилепсии (4 наблюдения) характерны сумеречное, эпилептиформное и дисфорическое состояния возбуждения. Сумеречное возбуждение развивается при помрачении сознания, оно возникает внезапно, характеризуется быстротечностью и кратковременностью. У больного наблюдается глубокая дезориентировка всех видов, зрительные и слуховые обманы угрожающего содержания, отрывочные бредовые идеи, определяющие агрессивное поведение.

Провоцирующими факторами являются эмоциональное напряжение, депривация сна, соматические заболевания. Кроме того, сумеречное состояние развивается как эквивалент припадка, перед или после судорожных проявлений. Характерными клиническими проявлениями сумеречного возбуждения следует считать быстроту развития на фоне помрачения сознания, выраженность и напряженность аффекта, наличие двигательных автоматизмов, отрывочную спонтанную речь, кратковременность отдельных психопатологических расстройств, парциальную или полную амнезию этого состояния.

При эпилептиформном возбуждении больные охвачены неистовой злобой, массивным двигательным возбуждением, действия их импульсивны, агрессия генерализована и характеризуется глубокой ретроградной амнезией.

При дисфорическом возбуждении отмечается тоскливо – злобное настроение с чувством общего дискомфорта вплоть до отвращения к жизни. На высоте этого состояния сознание изменяется по типу аффективно суженного или сумеречного. Окружающая действительность воспринимается больными фрагментарно, вспышки ярости сопровождаются аутоагрессивными действиями или расширенной жестокой агрессией по отношению к окружающим.

4.2 Делириозное возбуждение (F05)

Делириозное возбуждение (3 наблюдения) может возникать во время лихорадочного состояния (на высоте подъема температуры) при острых инфекционных и соматических заболеваниях, органических поражениях ЦНС и интоксикациях, особенно при злоупотреблении психоактивными веществами и алкоголем.

Делириозное возбуждение возникает чаще в вечерние и ночные часы, характеризуется наплывом истинных зрительных, тактильных и слуховых галлюцинаций. Двигательное растерянно – суетливое возбуждение сопровождается аффектом страха и тревоги. Больные, в зависимости от обманов чувств мечутся по приемному покою, обороняются от нападающих на них «существ», пытаются бежать, выпрыгнуть из окна, находятся в постоянном суетливом движении и могут совершать импульсивные поступки. Клинические особенности делирия зависят от этиологии. Больные могут представлять опасность для себя и для окружающих.

Лечение больных с психомоторным возбуждением

Лечение больных с различными видами возбуждения, кроме непосредственно медикаментозного его купирования, включает общие психиатрические меры по уходу за больными с учетом наличия острой психопатологической симптоматики, страха, тревоги, агрессивных и суицидальных тенденций.

Пациентов в состоянии психомоторного возбуждения помещают в отдельную палату, где за ними осуществляется надзор во избежание совершения ими опасных действий. Не следует вместе содержать несколько возбужденных больных. Посещение родственниками и другими лицами ограничиваются. В некоторых случаях целесообразна иммобилизация больного.

При остром возбуждении, определяемом психотической симптоматикой и требующем неотложной терапии, необходимо внутримышечное введение антипсихотичеких препаратов седативного действия. До применения клопиксола такими препаратами считались производные бутирофенона (галоперидол и др.), пиперазиновые производные фенотиазина (трифтазин, мажептил и др.), производные тиоксантена (хлорпротиксен). Возбуждение купировали нейролептиками, но дополнительно назначали бензодиазепиновые анксиолитики и антидепрессанты. Лечение другими средствами проводилось в зависимости от этиологии психомоторного возбуждения. Опыт применения клопиксола позволил разработать следующий алгоритм купирования психомоторного возбуждения (табл.1).

Таблица 1. Схема купирования психомоторного возбуждения клопиксолом

Применение клопиксола – акуфаз для купирования психомоторого возбуждения показало его высокую эффективность при всех типах и этиологии возбуждения. Во всех случаях лечение следует начинать с назначения внутримышечных инъекций препарата. Клопиксол – акуфаз вводили по 1–2 мл через 2 дня на третий. В большинстве случаев для купирования возбуждения достаточно 2–3 инъекции с последующим переводом на таблетированную или депо – форму препарата. Во всех наблюдениях улучшение наступало после первой инъекции. При этом значительно уменьшалось психомоторное возбуждение, дезактуализировались болезненные переживания, заметно улучшался сон. Улучшение психического состояния пациентов, по нашему опыту, наступало быстрее, чем при лечении традиционными средствами. При назначении препарата пациентам с психопатоподобными и дисфорическими расстройствами отмечалась отчетливая коррекция поведения.

Следует отметить, что клопиксол лучше переносился пациентами по сравнению с другими нейролептиками. Из редких побочных эффектов следует отметить сонливость и резкое снижение мышечного тонуса у 2 пациентов с органическим поражением головного мозга. Достоинством препарата является наличие нескольких лекарственных форм, что позволяет проводить монотерапию на всем протяжении заболевания, от стадии купирования острых проявлений до длительной поддерживающей терапии. Несомненным достоинством является снижение прямых затрат на лечение из‑за уменьшения времени на подбор оптимального препарата, отсутствие в большинстве случаев необходимости комбинированного лечения, редких побочных эффектов, уменьшения количества дополнительных лекарств и быстрого купирования психомоторного возбуждения.

Таким образом, опыт применения клопиксола в клинической практике для купирования различных типов психомоторного возбуждения делает его препаратом первого выбора. Клопиксол по своим психофармакологическим качествам является незаменимым препаратом в ургентной психиатрии и должен быть включен в реестр стратегических лекарственных средств.

Выводы

Психомоторное возбуждение представляет собой неотложное состояние в психиатрической клинике. Можно выделить следующие клинические варианты психомоторного возбуждения психомоторное возбуждение как следствие острой реакции на стресс (реактивные состояния) и возбуждения при расстройствах личности; психомоторное возбуждение при аффективных расстройствах – маниакальное и депрессивное (раптус); психомоторное возбуждение при органических заболеваниях и поражениях головного мозга; психомоторное возбуждение при шизофрении. Кроме того, в каждом из вариантов возбуждения имеются свои подтипы с характерной клинической картиной. Применение клопиксол – акуфаз значительно облегчает задачу купирования психомоторного возбуждения и создает дополнительные возможности для терапевтической тактики вследствие высокой эффективности и фармакоэкономического эффекта. Клопиксол – акуфаз рекомендуется как стандартный препарат для купирования психомоторного возбуждения.

Литература

1.  Купирование острого психомоторного возбуждения в период стационарной судебно – психиатрической экспертизы: Методические рекомендации / Шостакович Б. В., Свириновский Я. Е., Демонова О. П. – М.: ВНИИОСП им. В. П.Сербского, 1988. – 24 с.

2.  Морозов Г. В., Шумский Н. Г. В ведение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). – Н. Новгород: Изд. НГМА, 1998. – 426 с.

3.  Снежневский А. В. К вопросу о классификации типов возбуждения // Труды института им. Ганнушкина. – М., 1939. – 117 с.

4.  Пособие по практической психиатрии клиники Модсли./Под ред. Д. Гольдберга. – К.: Сфера, 2000. – 360 с.

2.2. Перспективы использования солиана при лечении шизофрении (Обзор)

О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружинская

В современной психиатрии наблюдается тенденция к пересмотру традиционных основополагающих принципов диагностики и лечения шизофрении. Операциональная методология P. W. Bridjman, основанная на принципах логического позитивизма и прагматизма, позволяет уточнить ряд понятий, выделить и скоординировать действия, посредством которых можно измерить наблюдаемые клинические явления в процессе психофармакотерапии и сделать релевантные допущения [1].

Диагностическая категория «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F20–F29) выделена в главе V (F) «Психические и поведенческие расстройства» международной классификации болезней 10–го пересмотра (МКБ-10) и требует регистрации наблюдаемых психопатологических проявлений с учетом их соответствия количественному набору симптомов и их соотношения, характеризующего структуру синдрома. Для шизофрении этот набор критериев включает IX групп феноменов. Среди них выделены сохраняющие свою значимость «симптомы первого ранга» K. Schneider [2] (явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации, бредовое восприятия и др.) и признаки дефекта по шизофреническому типу. Негативная шизофрения исчерпывается первичными, базисными симптомокомплексами – аспонтанностью, оскудением речи, притупленностью аффекта, стереотипиями, социальной отгороженностью, когнитивным дефицитом. Вместе с тем, в процессе психофармакотерапии шизофрении выявляется широкий круг «вторичных» негативных нарушений – остаточные психотические симптомы, аффективные и неврозоподобные расстройства, свидетельствующие о необходимости продолжения активного лечения.

Проблема взаимосвязи депрессивных расстройств и шизофрении дискутируется со времен E. Kraepelin. Наряду с параноидной, гебефренической, кататонической и простой формами шизофрении он выделял подтипы, протекающие с тяжелыми и длительными рекуррентными аффективными расстройствами, и обозначил их, как простой депрессивный, депрессивно – параноидный, циркулярный, ажитированный и периодический. По мнению E. Bleuler, часть депрессий, манифестирующих в рамках шизофрении, может быть рассмотрена в качестве реакции на болезнь. Другая часть депрессивных расстройств является интегральной составляющей эндогенного процесса. При эпидемиологических исследованиях установлено, что доля депрессий в структуре шизофрении уступает лишь «удельному весу» галлюцинаторно – параноидных и апатических (негативных) симптомокомплексов [3].

Внедрение в клиническую практику методов визуализации мозга привело к развитию изучения когнитивных нарушений при шизофрении, которые рассматривались ранее как проявления негативной симптоматики. Когнитивные нарушения стали рассматриваться как проявления своеобразной «невропатологии» шизофрении – ключевой фактор ее диагностики [4]. S. Marder с соавт. [5] описал пятифакторную модель клиники шизофрении, где наряду с позитивными, негативными, аффективными (тревога/депрессия) расстройствами и возбуждением (агрессией) отдельно выделяется дезорганизация мышления. Эта последняя включает в себя концептуальную дезорганизацию, трудности абстрактного мышления, нарушения внимания, снижение волевых возможностей, рассеянность. Применение нейропсихологических тестов (Wisconsin Card Sorting Test, Continuous Performance Test, Stroop Test и др.) у больных шизофренией позволило выявить нейрокогнитивный дефицит, обусловленный вовлечением большого числа мозговых структур, как корковых, так и подкорковых, и носящий генерализованный характер. Это дало возможность предположить, что пациенты, страдающие шизофренией, остаются без «фундамента» когнитивных функций. Нейрокогнитивные нарушения при шизофрении являются ведущей причиной возникновения социальных последствий заболевания и приводят к нарушениям социальной адаптации, в основе которой лежат трудности в решении интерперсональных проблем. Решение интерперсональных проблем требует использования трех навыков: восприятия или расшифровки информации (идентификация и артикуляция комплексов элементов проблемы), обработки или принятия решения (цельный адекватный ответ на проблему), посылки или кодирования (последовательное представление одного из этих ответов в социально адекватной форме) [6]. Эти нарушения в социальном функционировании выступают клинически как постпроцессуальные личностные расстройства.

Таким образом, современные представления о клинике шизофрении связаны с выделением самостоятельных дименсиональных психопатологических образований, соотносимых с выделением дифференцированных целевых симптомокомплексов, которым адресуется воздействие психотропных средств различных классов [7]. В таблице 1 приведен перечень психотропных средств, применение которых диктуется дименсиональной моделью шизофрении.

Таблица № 1. Стратегии психофармакотерапии согласно дименсиональной модели шизофрении.

Представления о механизмах действия нейролептических препаратов претерпели значительную эволюцию с начала 50–х годов, когда был создан и введен в клиническую практику первый представитель этого класса психотропных средств – аминазин [8].

Главным отличием новых атипичных антипсихотических лекарственных средств от традиционных нейролептиков является то, что они не вызывают или почти не вызывают экстрапирамидных расстройств, не обладают калептогенным аффектом, не блокируют действие фенамина и апоморфина на уровне базальных ганглиев мозга, не вызывают гиперпролактинемию у больных. На основе представлений о множественности нейротрансмиттерных рецепторов мозга (дофамина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина и др.), их молекулярной и функциональной гетерогенности возникло и получило успешное развитие новое, молекулярно – биологическое направление в изучении механизмов действия психотропных препаратов, а само название «нейролептик» приобрело новое содержание. Более адекватным термином для препаратов этого класса стало понятие «антипсихотические» или «антишизофренические» (амер.) вещества. Идеология поиска «идеального» антипсихотического вещества стала строиться на основе представления о необходимости сочетания в его фармакологическом и рецепторном профиле высокого сродства к дофаминовым рецепторам D2, D3, D4 типа и одновременно к серотониновым рецепторам 5–НТ 2 типа.

Наряду с этим атипичные антипсихотические средства проявляют отчетливое антипсихотическое действие в клинике, причем их эффективность обнаруживается не только по отношению к позитивной, но, что особенно важно, и негативной симптоматике психозов. Имеются данные о том, что атипичные антипсихотики могут оказывать благоприятное влияние на когнитивные нарушения у больных шизофренией.

Амисульприд (Солиан) относится к группе атипичных антипсихотических средств. Этот препарат обладает уникальными свойствами и терапевтическим профилем с высоким сродством к дофаминовым рецепторам D2 и D3, а также избирательным действием на лимбические структуры головного мозга. Амисульприд обладает двойным антидофаминергическим эффектом: в высоких дозах он блокирует постсинаптическую субпопуляцию D3/D2–рецепторов, а в низких дозах препарат избирательно блокирует пресинаптические ауторецепторы, при этом усиливая дофаминергическую передачу. Предполагается, что его селективный аффинитет к дофаминовым рецепторам лимбических структур, а не стриатума обусловливает низкий риск экстрапирамидных побочных эффектов. Отмечается важное отличие амисульприда от других атипичных антипсихотических препаратов: ингибирование 5–НТ 2–рецепторов атипичными препаратами ведет к увеличению высвобождения дофамина в лобной доле и, возможно, к редукции негативных симптомов, эффективность же амисульприда в отношении негативных симптомов объясняется его воздействием в малых дозах на пресинаптические дофаминергические ауторецепторы [12].

Основным побочным действием амисульприда является его способность увеличивать выработку пролактина. При назначении амисульприда и риспиридона выявлена аналогичная частота развития эндокринных или сексуальных расстройств. Среди больных, получавших амисульприд, чаще наблюдали аменорею, тогда как частота возникновения импотенции оказалась достоверно ниже [11]. С применением амисульприда связывают относительно низкие показатели увеличения массы тела как в краткосрочных (4–12 нед), так и в длительных (6–12 мес) исследованиях (0,7 и 1,2 кг соответственно).

Изучение эффективности использования того или иного антипсихотического препарата в клинике должно основываться не только на принципах «доказательной медицины», но и на консенсусах, основанных на обобщении практического опыта или экспертизе практических результатов («метод экспертов»). Контролируемые испытания, необходимые для оценки нового препарата, не позволяют получить сводные данные о том, что: 1) стратегия назначения фиксированной дозы препарата ограничивает определение его эффективности, и она не обязательно согласуется с получаемыми в дальнейшем результатами исследования; 2) характер двойного слепого метода исследований не позволяет определить характерные особенности лечения; 3) больные, включенные в проводимые двойным слепым методом исследования, не характерны для повседневной практики; 4) период отмены нейролептиков, предшествующий периоду включения больных в исследование, отличается от периода перехода на другой вид лечения и от периода совместного применения его и дополнительного второго антипсихотического средства [9]. На основании этих положений делается вывод о том, что повседневная психиатрическая практика лечения шизофрении совершенно отличается от проводимых клинических научных исследований касательно выбор лечения с учетом как медицинских, так социальных или экологических факторов.

Сопоставление консенсуса и научных исследований по изучению эффективности амисульприда при лечении шизофрении представлены в следующем виде.

Применение амисульприда при острых психотических эпизодах

Согласно мнению экспертов, благоприятный профиль безопасности амисульприда и его хорошая переносимость позволяют осуществлять начальное назначение препарата в полной адекватной дозе (800 мг) без предшествующего ее подбора. Больные обычно воспринимают амисульприд как препарат, начинающий действовать аналогично эталонным средствам (галоперидол), но проявляющий меньшие седативный эффект и экстрапирамидные побочные эффекты. Научные исследования свидетельствуют о том, что амисульприд так же эффективен, как и галоперидол в отношении улучшения позитивных симптомов, но значительно превышает эффективность галоперидола в отношении ослабления негативной симптоматики. При сравнении с другими антипсихотиками (риспиридон) амисульприд обладает приблизительно одинаковой эффективностью при лечении больных в стадии обострения. Однако при назначении амисульприда наблюдается тенденция к преобладанию положительного воздействия на негативную симптоматику по сравнению с риспиридоном, что является важным клиническим преимуществом [10]. Амисульприд показал себя как более эффективный препарат при лечении тревожно – депрессивных проявлений по сравнению с галоперидолом и флупентиксолом [10].

По сравнению с традиционными антипсихотиками амисульприд вызывал явно меньше экстрапирамидных побочных эффектов [11,12]. Риск развития экстрапирамидных побочных эффектов у амисульприда лежит между таковыми для оланзапина, кветиапина и сертиндола с одной стороны и рисперидона – с другой.

Одним из важных аспектов, оцениваемых в ходе клинических испытаний психотропных препаратов, является скорость развития эффекта препарата, что обеспечивает удовлетворительный комплаенс. При назначении амисульприда терапевтический эффект наблюдался достоверно быстрее, чем у больных, получавших галоперидол [10]. Во время краткосрочной фазы динамического наблюдения (в течение 3–х месяцев после начала острого эпизода) лечение амисульпридом продолжают в той же самой дозе, которая используется для коррекции острых симптомов в связи с малой частотой возникновения побочных явлений. Возможно постепенное снижение дозы, например, с 1200 до 800 мг или с 800 до 600 мг [9].

Применение амисульприда на неманифестных этапах процесса

Представления о самостоятельности дименсиональных психопатологических образований при шизофрении изменяют и терапевтическую стратегию. Моноцелевая стратегия терапии, направленная в основном на купирование позитивной психопатологической симптоматики, меняется на многоцелевую стратегию терапии с воздействием не только на позитивные симптомы шизофрении, но также и на негативные, аффективные, когнитивные и личностных расстройства. Такая стратегия терапии подразумевает помимо антипсихотической купирующей терапии еще курсовую и профилактическую терапию шизофрении.

А. Б. Смулевич [7] в отличие от других авторов, представляющих продромальные проявления процесса, ремиссии и резидуальные состояния в качестве психопатологически однородных состояний, рассматривает эти состояния как гетерогенные. Относительно подвижным клиническим структурам, подверженным риску аутохтонных сдвигов и экзацербаций (продромальные состояния, ремиссии), противостоят резидуальные состояния, видоизменение которых возможно лишь в узких рамках и, как правило, при условии неблагоприятных внешних воздействий.

В продромальном периоде шизофрении, длительность которого колеблется в широком диапазоне и составляет от 2 до 5 лет, неманифестные психопатологические образования включают наряду с рудиментарными позитивными расстройствами (отдельные бредовые идеи, нарушения восприятия, признаки дезорганизации процесса мышления) и негативную симптоматику, приобретающую доминирующее положение.

Клиническая систематика ремиссий при шизофрении строится на соотношении негативных и позитивных расстройств и включает ремиссии с негативными изменениями и ремиссии с резидуальными позитивными расстройствами. По мнению большинства авторов, ремиссии с негативными изменениями – стенический, апатический и псевдопсихопатические типы, составляют 75 % всех ремиссий, в то время как на долю ремиссий с резидуальными позитивными расстройствами – аффективными, ипохондрическими, бредовыми, приходится 17,8 % [7].

При таком понимании неманифестных проявлений шизофрении антипсихотические препараты, применяемые для поддерживающей терапии, должны воздействовать как на депрессивную, позитивную, так и на негативную симптоматику.

При выборе препаратов для купирования острого психотического эпизода важно учитывать необходимость проведения последующей поддерживающей терапии. В соответствии с консенсусом при лечении шизофрении назначение амисульприда в начальной стадии улучшает долгосрочный прогноз заболевания. На поддерживающей стадии терапии нежелательно применение классических нейролептиков во избежание отказа от лечения и снижения вероятности развития поздней дискинезии. После многолетней практики французские психиатры считают разумным назначать амисульприд в пределах от 100 до 300 мг/сут. Однако при выявлении позитивных симптомов рекомендуются более высокие дозы (400–600 мг/сут) [9]. По мнению авторов стандартизированного изучения амисульприда, препарат не только обладает способностью нивелировать негативные симптомы шизофрении, но и воздействует на первичные негативные симптомы шизофрении, что делает его препаратом первого выбора при лечении дебютных проявлений этого заболевания [10].

Амисульприд оказался эффективным средством поддерживающей терапии, при его назначении с целью профилактики отмечается уменьшение частоты обострений заболевания. Амисульприд является также незаменимым антипсихотическим средством при лечении хронической шизофрении, в этих случаях оптимальная суточная доза препарата составляет 100 мг [10].

Степень соблюдения предписаний врача (комплаенс) является решающим моментом вероятности возникновения рецидива, который наносит невосполнимый ущерб состоянию больного. Доказано наличие достоверной зависимости между уровнем соблюдения больным предписаний врача и показателем повторных госпитализаций. Повторная госпитализация по причине несоблюдения режима или неадекватной реакции больного на лечение требует значительных экономических затрат. Результаты нескольких проведенных фармакоэкономических исследований свидетельствуют о большей эффективности и меньшей стоимости длительного применения атипичных антипсихотических средств по сравнению с традиционными нейролептиками [11].

Таким образом, международный опыт клинического применения амисульприда и стандартизованные клинические испытания препарата свидетельствуют о его высокой эффективности в лечении больных шизофренией на всех стадиях заболевания в дозах, подобранных в зависимости от характера преобладающих симптомов. Он обладает широким спектром активности и позволяет проводить лечение пациента в режиме монотерапии. Хорошая переносимость препарата и незначительность побочных эффектов позволяет рекомендовать амисульприд для стратегического психофармакологического лечения шизофрении. Уникальные фармакологические характеристики амисульприда делают его препаратом первого выбора для лечения всех форм шизофрении.

Литература

1. Дубницкая Э. Б., Мазаева Н. А. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. Вклад А. В. Снежневского в развитие учения о шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.6, № 2, 2004. (www. Consilium medicum).

2. Schneider K. (Шнайдер К.) Клиническая психопатология / Пер. с нем. 14–е неизменное издание. – К.: Сфера, 1999. – 236 с.

3. Смулевич А. Б. Психопатология и клиника депрессий, развивающихся при шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.5, № 5, 2003. (www. Consilium medicum).

4. Аведисова А. С. Шизофрения и когнитивный дефицит // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.3, № 6., 2001. (www. Consilium medicum).

5. Marder S. R., Meibach R. C. // Am. J.Psychiatry. – 1994. – P.25–35.

6. Corrigan P. W., Toomey R. // Schizophr. Bull. –1995. – V.21. – P.395–403.

7. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б. Психопатология и терапия шизофрении на неманифестных этапах процесса // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.7, № 4, 2005. (www. Consilium medicum).

8. Раевский К. С. Современные нейролептики: взаимодействие с системами нейротрансмиттеров мозга // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.2, № 5, 2000. (www. Consilium medicum).

9. Консенсус по практическому применению атипичного антипсихотика амисульприда при лечении шизофрении (расширенный реферат) / Lecrubier Y., Azorin M., Bottai T. et al. // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.6, № 2, 2004. (www. Consilium medicum).

10. Moller H. J. Эффективность амисульприда при лечении шизофрении. Обзор литературы (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.6, № 3, 2004. (www. Consilium medicum).

11. Naber D., Arlt J., Lambert M. Амисульпирид как эффективное и безопасное средство, применяемое в качестве препарата выбора при длительном лечении больных шизофренией (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.6, № 5, 2004. (www. Consilium medicum).

12. Амисульприд, оригинальный антипсихотик: метаанализ 18 рандомизированных контролируемых исследований (расширенный реферат) / W. Leucht, G. Pitschel‑Walz, R. Engel, W. Kissling // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.7, №, 2005. (www. Consilium medicum).

2.3. Диагностика и лечение маниакальных состояний у больных с аффективными психозами (Обзор)

О. Г. Сыропятов, Н. А.Дзеружинская

Понятие «маниакально – депрессивный психоз» впервые предложил Э. Крепелин (1896). Он объединил этим понятием психозы с типичной и атипичной картиной мании и меланхолии. Следует сказать, что еще до Э. Крепелина существовали описания психозов с циркулярным течением. Так, А. Фалре (1853–1884) говорил о «циркулярном психозе», Боярже (1853) называл это заболевание «психозом двух разновидностей», а русский психиатр Ф. Е. Рыбаков трактовал эти расстройства как «циклофрению».

Описывая понятие «маниакально – депрессивный психоз» Э. Крепелин, тем самым, подчеркивал наличие циркулярности в течение заболевания, но при этом допускалось, что эти психозы могут быть как биполярными, так и монополярными. Для Э. Крепелина особое значение приобрела смена маниакального и депрессивного приступов или, что еще более значительно, сосуществование в рамках одного приступа обоих аффективных расстройств в виде «смешанного» аффективного приступа.

Таким образом, для диагностики маниакально – депрессивного психоза стало насущным изучение семиологии аффективной патологии. Следует отметить, что большая доля исследований посвящена изучению депрессивных расстройств, тогда как изучению маниакальных состояний посвящено значительно меньше работ. Это связано с большей частотой именно депрессивных расстройств, тогда как больные с манией, а особенно с гипоманией, реже обращаются за психиатрической помощью.

В классической психиатрии принято выделять маниакальную триаду, характеризующуюся повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и чрезмерным стремлением к деятельности. Однако отдельные компоненты маниакальной триады могут быть выражены неравномерно, что предопределяет выделение простых и сложных маниакальных синдромов [1].

Если в картине мании преобладает веселость, а ускорение мышления и стремление к деятельности выражены нерезко, то в таких случаях говорят о непродуктивной или веселой мании. Если ускорение ассоциативного процесса у больных достигает степени бессвязности, а стремление к деятельности беспорядочно и хаотично, то говорят о спутанной мании. Преобладание в картине мании раздражительности, гневливости, придирчивости свидетельствует о гневливой мании.

Сложные маниакальные синдромы сопровождаются развитием расстройств более глубоких регистров поражения психической деятельности, выходящих за рамки облигатных симптомов мании. Выделяют следующие сложные маниакальные синдромы: бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливостью, маниакальные состояния с развитием острого чувственного бреда, маниакальные состояния с развитием онейроидно – кататонических расстройств.

В соответствии с современной номенклатурой психических и поведенческих расстройств маниакальные состояния наблюдаются в структуре не только аффективных и шизоаффективных заболеваний, но и при других патологических состояниях.

А. С. Тиганов, Г. П. Пантелеева, О. П. Вертоградова и др. [3] сопоставили диагностические критерии МКБ-10 и традиционной отечественной классификации следующим образом.

1. Монополярному депрессивному типу аффективного психоза соответствует в МКБ-1 – «Рекуррентное депрессивное расстройство» F33+F33.9.

2. Монополярному маниакальному типу аффективного психоза соответствует рубрика МКБ-10 «Другие биполярные аффективные эпизоды (рекуррентные маниакальные эпизоды)» F31.9+F39.

3. Биполярному типу аффективного психоза с преобладанием депрессивных расстройств в МКБ-10 соответствует «Биполярное аффективное расстройство, другие биполярные аффективные расстройства (биполярное расстройство, тип II), депрессивный эпизод» F31+F31.8+F32.3.

4. Биполярному типу аффективного психоза с преобладанием маниакальных расстройств в МКБ-10 соответствует «Биполярное аффективное расстройство, маниакальный эпизод» F31+F30.

5. Отчетливо биполярному типу аффективного психоза в МКБ-10 соответствуют рубрики «Биполярное аффективное расстройство, маниакальный и депрессивный эпизоды» F31+F30+F32.

В американской психиатрической классификации DSM‑IV [2] выделяются следующие виды биполярных аффективных расстройств:

1. Биполярное расстройство I типа. Симптомы соответствуют критериям маниакального либо смешанного эпизода и обычно настолько выражены, что требуется госпитализация. Может наблюдаться большой депрессивный или гипоманиакальный эпизод.

2. Биполярное расстройство II типа. У пациента наблюдается не менее одного большого депрессивного эпизода и не менее одного гипоманиакального, но не маниакального эпизода.

3. Биполярное расстройство с быстрым чередованием эпизодов. Чередующиеся маниакальные и депрессивные эпизоды с промежутком 48–72 ч. Биполярное расстройство со смешанными или быстро сменяющими друг друга эпизодами носит более тяжелый хронический характер, чем биполярное расстройство без чередования эпизодов.

4. Мания у подростков. Признаки маниакального синдрома, проявляющиеся в виде злоупотребления психоактивными веществами, алкоголизма, антисоциального поведения.

5. Циклотимическое расстройство. Менее тяжелое, чем биполярное расстройство, с чередующимися периодами гипомании и умеренно выраженной депрессии. Хроническое состояние без психотических явлений. Симптомы должны наблюдаться на протяжении не менее 2–х лет.

В классификации МКБ-10 «Циклотимия» F34.0 находится вне рамок биполярного аффективного расстройства и относится к группе «Хронических (аффективных) расстройств настроения» F34.

Кроме I и II типов биполярного аффективного расстройства выделяется III тип расстройства, при котором гипомания ассоциируется с приемом антидепрессантов и также депрессии на фоне гипертимического темперамента или наличием биполярного аффективного расстройства в семейном анамнезе.

Таким образом, при диагностике маниакального состояния следует учитывать структуру психопатологических проявлений маниакального синдрома (простой или сложный синдром), тяжесть клинических проявлений (гипомания или мания), особенности течения аффективных расстройств. Точная диагностика маниакального состояния предопределяет последующую терапевтическую стратегию.

Основные препараты для лечения маниакальных состояний

В течении трех десятилетий основным препаратом для лечения рекуррентных аффективных расстройств был литий (соли лития: карбонат, глюконат, сульфат, хлорид, цитрат, оксибутират, пролонгированные препараты). Основной механизм действия солей лития заключается в увеличении обратного захвата свободного норадреналина пресинаптическими адренергическими окончаниями в ЦНС и антисеротониновым влиянием. Действуя как антагонист натрия и вытесняя его из клеток, литий вмешивается в процесс переноса моновалентных катионов через клеточную мембрану. Эффективность лития была установлена в пределах терапевтического диапазона уровня концентрации препарата в крови. Однако у значительной части больных при лечении литием наблюдалась недостаточная терапевтическая эффективность при выраженной непереносимости препарата – 75 % больных, принимающих это средство, испытывали побочные явления со стороны почек, желудочно – кишечного тракта, тиреоидной или нервной системы. Выявилось, что литий обладает слишком узким терапевтическим индексом и многочисленными побочными свойствами, которые ограничивают возможности его широкого применения, особенно при длительной поддерживающей терапии [4].

В сравнении с антипсихотическими препаратами, которые применялись до введения препаратов лития в клиническую практику, литий признан более эффективным средством. Вместе с тем, в некоторых случаях антипсихотические препараты являются единственно приемлемыми из‑за несоблюдения больным режима приема лекарств. Интересно отметить, что низкие дозы галоперидола при лечении больных шизоаффективными расстройствами также эффективны, как и высокие дозы этого препарата [5].

В последние годы появились данные об особенностях антиманиакального действия новых антипсихотических средств – клозапина, рисперидона, оланзапина, кветиапина.

Среди препаратов с перспективным применением при фазнопротекающих аффективных и шизоаффективных психозах следует отметить антиконвульсанты. Первым антиконвульсантом, который стал применяться в этих случаях, является карбомазепин, и более новые препараты – производные вальпроевой кислоты.

Объяснение механизма действия антиконвульсантов противоречивы. Предполагается, что нормотимическим эффектом обладают препараты, способные оказывать воздействие на нескольких уровнях психической регуляции [6].

Наличие нормотимического эффекта у антиконвульсантов позволило распространить модель амигдалярного киндлинга на патогенез аффективных нарушений. Согласно данной модели, существование при аффективных психозах длительных, периодических, подпороговых раздражений приводит к истощению потенциала ГАМК – ергической системы. Нормотимический механизм действия связывается как с блокадой неспецифических раздражений мозговых структур, так и с ингибированием синаптических путей ГАМК – ингибирование трансаминаз в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга.

Помимо этого механизма, нормотимики оказывают угнетающее воздействие на синаптическую передачу, влияя на киндлинг – процесс на другом уровне, например, на холинергическую и адренергическую системы.

По данным С. Н. Мосолова с соавт. [7], при фазнопротекающих психозах карбамазепин назначается в таблетках по 0,2 после еды. Наращивание дозы происходит постепенно по мере адаптации к препарату от 1–2 таблеток в первую неделю с последующим увеличением на 1 таблетку в неделю. Доза распределяется на 3–4 приема в день, большая доза принимается на ночь. Замедленный темп наращивания дозы карбамазепина связан с возникновением в первые дни лечения при резком повышении дозы временных побочных явлений в виде тошноты, сонливости, вялости, мышечной слабости, диплопии, дизартрии, головокружений, атаксических нарушений походки и координации движений. Карбамазепин назначается больным в период ремиссии или на этапе ее формирования после перенесенного приступа аффективной и шизоаффективной структуры. Оптимальную дозу в большинстве случаев удается установить через месяц лечения, обычно она варьирует от 0,6 до 1,0 г в сутки, реже – выше 1,4 г.

В процессе дальнейшего приема карбамазепина при недостаточной эффективности можно корректировать дозу. Показанием для коррекции дозировок служит появление у больных в ремиссии аффективных колебаний субклинического уровня, в виде гипоманий или субдепрессий.

Первые сообщения об положительном действии вальпроатов (ВПА) при лечении аффективных расстройств появились в 60–х годах. Первоначально ВПА применялись в сочетании с антипсихотическими препаратами для лечения острых маниакальных состояний. Отмечалось, что сочетанное применение нейролептиков и ВПА позволяло существенно снизить дозировку антипсихотических средств. Первым препаратом, из группы ВПА, зарегистрированным FDA в качестве средства для лечения маниакальной фазы при биполярном аффективном расстройстве был Дивалпроэкс натрия или Депакот® – препарат, состоящий из вальпроата натрия и вальпроевой кислоты. В ходе мультицентрового исследования с использованием двойного слепого метода и рандомизированным назначением терапии в сравнении с литием и плацебо был доказан эффект дивалпроэкса [8,9]. Из группы ВПА в клинической практике хорошо зарекомендовал себя Депакин (в 1 таблетке содержится 300 или 500 мг), который применяется дважды или трижды в день или депакин – хроно. Таблетки Депакин – хроно обеспечивают медленное высвобождение препарата. (1 таблетка Депакина Хроно 300 мг содержит 199,8 мг вальпроата натрия и 87 мг вальпроевой кислоты). Рекомендуется следующая дозировка Депакин Хроно. Начальная дозировка: 600–750 (10–20 мг/кг массы тела в сутки. Средняя суточная доза: 1000–2000 мг (20–30 мг/кг/сутки). Рутинный мониторинг концентрации вальпроата в плазме крови не требуется. Отмечена эффективность ВПА как у больных ранее положительно реагировавшиеся на литий, так и у больных, которые были резистентны к лечению литием, что указывает на более широкий терапевтический спектр ВПА. Механизм действия ВПА окончательно не выяснен. Полагают, что вальпроаты способствуют повышению концентрации в ЦНС гамма – аминомаслянной кислоты, ингибируя фермент ГАМК – трансферазу.

Из других противосудорожных препаратов, применяемых в качестве нормотимиков, имеется опыт в отношении Ламотриджина, который самостоятельно или в сочетании с другими противосудорожными средствами обладает быстрым и продолжительным стабилизирующим настроение действием [10]. При использовании сочетания ламотриджина и вальпроата натрия, дозу первого препарата следует снижать наполовину.

Отдельные сообщения, свидетельствующие об определенном стабилизирующем настроение действии габапентина при терапевтически резистентном биполярном расстройстве с сочетанными фазами.

Бензодиазепины также назначаются при маниях в сочетании с литием. Наиболее часто применяется лоразепам и клоназепам в связи с быстрым воздействием на симптоматику. Главным преимуществом назначение бензодиазепинов является купирование некоторых вторичных признаков обострения, например бессонницы, ажитации, панического состояния и других проявлений тревоги. Относительными противопоказаниями для применения бензодиазепинов являются следующие: злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, парадоксальная реакция на бензодиазепины и повышенная чувствительность к ним, закрытоугольная глаукома, беременность. Средние суточные дозы лоразепама для лечения мании составляют 12–13 мг, а обычные дозы клоназепама от 2 до 16 мг/сут [4].

Принципы лечения маниакальных расстройств

Принципы лечения сходны для всех форм маниакальных расстройств. Лечение должно носить комплексный характер и включать в себя медикаментозные и немедикаментозные методы. В зависимости от тяжести мании и особенностей ее течения выбор условий терапии определяется состоянием пациента. Эффективность медикаментозной терапии повышается при присоединении к биологическому лечению психотерапии и социальной работы. Терапия маниакальных расстройств складывается из трех этапов: купирующего, стабилизирующего и профилактического.

А. Терапия острой фазы маниакального расстройства

Наличие клинических симптомов мании и расстройств поведения свидетельствуют о необходимости психиатрического консультирования. Целью лечения острой фазы маниакального расстройства является достижение ремиссии. Критерии ремиссии при аффективных расстройствах являются: 1) отсутствие симптомов психического расстройства; 2) восстановление социально – психологических функций. Перед началом терапии маниакального расстройства требуется:

– оценить угрозу пациента для себя или окружающих в целях выбора места лечения (амбулаторно или стационарно);

– выбрать адекватный состоянию пацианта стабилизатор настроения;

– выбрать дополнительные способы лечения в зависимости от симптоматики расстройства (биологическую, социальную и психотерапию);

– оценить риск развития побочных эффектов и наметить программу мониторинга за состоянием пациента (например, контроль за уровнем лития в плазме; уровень пролактина и т. п.).

При выборе лекарственного средства следует ориентироваться на основную и дополнительную психопатологическую симптоматику.

По современным представлениям и рекомендациям международных экспертов на этапе купирующей терапии препаратами выбора при маниакальных (гипоманиакальных) эпизодах являются стабилизаторы настроения. При психотических проявлениях требуется назначение антипсихотического препарата. В таблице 1 приведены стратегии лечения маниакальных расстройств в зависимости от особенностей симптоматики.

Таблица 1. Стратегии лечения маниакальных состояний

Выбор стабилизатора настроения

Выбор препарата среди стабилизаторов настроения проводится между солями лития (карбонат лития, оксибутират лития), карбамазепином и вальпроатами (конвульсофин, орфирил, депакин). Применение ламотриджина (ламиктала) при маниакальных состояниях еще недостаточно изучено. По мнению международных экспертов выбор стабилизатора настроения при первом маниакальном эпизоде проводится следующим образом (табл. 2). Отмечено, что Депакин Хроно уменьшает тяжесть мании не менее эффективно, чем Литий и обеспечивает хороший ответ на терапию [12].

Состояния смешанной мании рассматриваются как наиболее устойчивые к терапии. Данная форма биполярных расстройств плохо поддается терапии литием. Установлено, что препараты лития эффективны лишь у 30–40 % больных со смешанными состояниями. Депакин Хроно у пациентов со смешанной манией оказался значительно эффективнее лития.

Другой важной проблемой для лечения являются аффективные состояния с частой сменой фаз – четыре и более эпизодов биполярного расстройства в год. У 72–82 % больных с этими состояниями препараты лития оказываются мало эффективными. В исследованиях, проведенном среди больных с биполярным расстройством с частой сменой фаз, Депакин Хроно полностью купировал симптомы заболевания у 80 % пациентов со смешанной манией. При классической мании с частой сменой фаз применение Депакин Хроно привело к полному избавлению от симптомов у 74 % больных.

Таблица 2. Стратегия вибора стабилизатора настроения в зависимости от особенностей маниакального состояния

При назначении стабилизаторов настроения учитываются противопоказания к их применению, представленные в таблице 3.

Таблица 3. Противопоказания к назначению стабилизаторов настроения