Современный психоанализ. Теория и практика

В контексте теории самости Кохут разрабатывает собственное ви́дение проблемы нарциссизма. В серии статей и двух книгах Х. Кохут предложил совершенно особую метапсихологию, клинические объяснения и терапевтические процедуры для нарциссических расстройств личности. С его точки зрения, нарциссизм – не патологический феномен, но любое обращение к поддержанию пе ре живаний Я. Детский нарциссизм со временем переходит в более зрелые формы – творчество, эмпатию, юмор, мудрость и многое другое. Зрелый нарциссизм требует для поддержания внутреннего баланса удовлетворения ряда потребностей: в признании своей грандиозности, в идеализации кого-то сильного и мудрого, в идентификации с кем-то похожим. Неудовлетворение нарциссических потребностей, напротив, ведет к различным проявлениям психопатологии. В связи с этим Кохут утверждает, что существует группа пациентов, чья психопатология занимает промежуточное место между психозами и пограничными условиями, с одной стороны, и психоневрозами и легкими расстройствами характера – с другой [54].

В своей ранней работе «Анализ Я» (1971 год) Х. Кохут оперирует фрейдовскими терминами «нарциссическое либидо» и «объектное либидо», понимая их иначе. Он предполагает, что нарциссическое либидо и объектное либидо имеют независимые источники энергии, независимые линии развития и трансформации и отражают различные виды опыта [52]. И нарциссическое и объектное либидо катектируют на объектах. Объектное либидо концентрируется на «истинных» объектах, отдельных от субъекта; нарциссическое либидо катектирует на Я-объектах, где объект переживается как продолжение Я. Сцепленное и сепаратное Я формируются в процессе трансформации нарциссического либидо. Это означает, что развитие Я происходит независимо от развития объектного либидо. Ранний нарциссический либидозный опыт присутствует в двух видах: грандиозных Я-конфигураций, связанных с «отзеркаливающими» Я-объектами, и Я-образов, слитных с архаическими идеализируемыми Я-объектами. Первое переживается как «Я совершенен, ты оцениваешь и отражаешь мое совершенство», второе – «Ты совершенен, и Я часть тебя».

Х. Кохут развивает теорию дефицита , которая отличается от фрейдовской теории конфликта по ряду моментов. Основной стадией развития в теории Кохута признается доэдипальный период, основными взаимоотношениями – диада. Цель психотерапии состоит не в проработке конфликта, а в оказании помощи по формированию новой психической структуры пациента. При этом главным терапевтическим фактором вместо фрейдовского инсайта признается эмпатия, а главным терапевтическим действием вместо нейтральности/интерпретации постулируется возмещение раннего дефицита .

Х. Кохут описывает процесс здорового развития как постепенное отпадение наиболее грубых нереалистических аспектов Я-объектных образов с медленной интернализацией внешних взаимоотношений с Я-объектами в устойчивые психические структуры. Этот процесс называется трансмутирующей интернализацией , то есть «превращающей» интернализацией. Процесс «запускается» естественными и неизбежно увеличивающимися разочарованиями в самом себе и в идеализируемых Я-объектах с самого раннего детства. Если фрустрация, приводящая к разочарованию, соответствует фазе развития, это приводит к росту и зрелости. Грандиозное Я в течение первых нескольких лет жизни развивается в зрелое Эго, характеризующееся самоуважением, амбициями и способностью к удовольствию, процесс этот протекает главным образом во взаимоотношениях с матерью. Идеализированное родительское имаго развивается в возрасте четырех – шести лет в процессе взаимодействия с обоими родителями в идеализированное Супер-Эго, выполняющее функции, связанные с идеалами и целями. Однако если фрустрация желания слияния является разрушающей, то есть экстремальной и хронической (а не оптимальной), то происходит фрагментация личности, наблюдаемая при пограничной патологии, вплоть до разрушения личности при шизофрении. Средняя по интенсивности фрустрация ведет к задержке развития на уровне архаичных Я-структур, грандиозной и идеализируемой, образующих биполярную конфигурацию.

Х. Кохут вводит диагностические различия между структурными неврозами и расстройствами Я . Он считает, что объяснительный контекст теории влечений адекватен для структурных неврозов, когда Я уже сформировалось. Не конфронтируя прямо с классической теорией, Х. Кохут шаг за шагом переносит акценты с импульсов и конфликтов как движущих сил развития на межличностные отношения и « отзеркаливание » как матрицу взаимодействия мать – ребенок. Под «отзеркаливанием» понимается не только отражение грандиозности, но и надежность, забота, эмоциональная адекватность, эмпатическое отношение в целом. В клинических иллюстрациях Кохута обращается внимание на всю комплексность взаимоотношений ребенка с родителями, в своих теоретических формулировках он центрирует все межличностные категории вокруг понятия нарциссических потребностей.

Кохут подчеркивает ведущую роль эмпатии селф-объектов в развитии ребенка. Он пишет: « Дефекты в самости возникают прежде всего в результате недостатка эмпатии со стороны объектов самости, обусловленного нарциссическими нарушениями последних <…> Серьезные реальные лишения (фрустрация влечений) в психологическом отношении не являются вредными, если психологическая среда реагирует на ребенка всем спектром неискаженных эмпатических ответов » [54. С. 92].

По Х. Кохуту, пациенты с нарциссическими расстройствами личности подходят для психоанализа, если принимаются во внимание особенности их переносов. Диагностировать нарциссическую личность в психоаналитической ситуации можно по двум типам трансфера (переноса) – идеализирующему и зеркальному . Первый связан со скрытой или явной идеализацией аналитика, второй – с ожиданием восхищения со стороны психотерапевта. В переносе выделяются три уровня. Наиболее архаичным является уровень слияния, где происходит распространение грандиозного Я на аналитика. Менее архаичной формой является уровень альтер-Эго, или двойника. Наименее архаичной формой является зеркальный трансфер в узком смысле.

По мнению Кохута, только благодаря материнскому «зеркалу любви», в котором малыш видит («нутром») свое преображенное любовью отражение, он приобретает способность к интериоризации образа идеализирующей и, в свою очередь, идеализируемой матери; результатом этого процесса становится образование идеализирующих (любящих) качеств Супер-Эго, обеспечивающего поддержку самоуважения изнутри, то есть посредством самоконтроля, самоподдержки, любви к самому себе.

Нарциссическую патологию Х. Кохут рассматривает как следствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушения развития процессов идеализации. При проведении психотерапии, считает он, психоаналитик не должен мешать развитию нарциссической идеализации или разрушать ее интерпретацией. Это позволит постепенно развиться и зеркальному трансферу. Психоаналитик становится Я-объектом, обеспечивая процесс трансмутирующей интернализации. Психоаналитику следует быть эмпатичным, фокусироваться на нарциссических нуждах пациентов и на фрустрациях, а не на конфликтах, вызывающих нарциссическую фрустрацию.

Слабость эмпатии со стороны аналитика ведет к частичной фрагментации грандиозного Я, нарциссическому гневу, диффузной тревожности, ипохондризации и даже более тяжелым состояниям деперсонализации и патологической регрессии с холодной параноидной грандиозностью. В каждом таком случае аналитик вместе с пациентом исследуют, когда и как аналитик не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом.

Сторонники психотерапевтической линии Кохута обращают внимание на то, что частый негативный терапевтический результат при исполь зовании стандартной техники анализа отражает недостаток психотерапевтической поддержки. Нарциссической гнев является защитой, позво ляющей регулировать самоуважение. Конфронтация (обнаружение и указание) аналитика враждебности и зависти пациента только усиливает его первичное чувство «плохости». В этом случае проработка нарциссического гнева в переносе не ведет к интрапсихической интеграции, а лишь подтверждает «во всем плохость» пациента. В связи с этим Кохут приходит к выводу, что нарциссические пациенты способны принять только позитивную обратную связь, которая воспринимается ими как ответ на собственные усилия «быть хорошими».

Концепция самоуважения Х. Кохута и разработанные им принципы поддерживающей и восстанавливающей Я-терапии отчетливо демонстрируют современную тенденцию к интеграции идей психоаналитического и гуманистического направлений в психологии.

Интегрированный подход Отто Кернберга

Психоаналитическая техника, основанная на эго-психологии – теории объектных отношений, базируется на том положении, что аффекты занимают центральное место в психоаналитической ситуации.

О. Кернберг

Отто Ф. Кернберг (р. 1928) – один из наиболее авторитетных действующих психоаналитиков. Детство и юность Отто провел в Латинской Америке, затем переехал в США, где посвятил себя психиатрии. О. Кернберг проходил обучающий тренинг по психоанализу в Южной Америке, где ощущалось значительное влияние идей Мелани Кляйн. Он направил свои усилия на интеграцию существующих психоаналитических подходов. Ему всегда удавалось гармонично сочетать работу врача, психоаналитическую практику, преподавание, активную научную и общественную деятельность.

За многие годы Кернберг ассимилировал ряд идей и гипотез о психическом развитии, предложенных Кляйн, Малер и другими исследователями, соединив их в то, что он назвал эго-психологией, а по существу – в интегрированную теорию объектных отношений с широкими возможностями ее применения к лечению психических расстройств . Он также много сделал для внедрения теории объектных отношений британских психоаналитиков в основанные на эго-психологии теорию и практику американского психоанализа.

На основе классических и более поздних теорий Кернберг разработал современную психоаналитическую модель личности в норме и патологии . По мнению Кернберга, центральная роль в развитии и структуре личности принадлежит аффектам: « Аффекты связывают ряды недифференцированных Я – и объект репрезентаций таким образом, что постепенно создается сложный мир интернализированных объектных отношений, окрашенных удовольствием или неудовольствием » [39. С. 33].

Исследуя аффекты, Кернберг уделяет особое внимание психическим дериватам двух основных влечений – агрессивного и либидонозного. Он тщательно прослеживает различные проявления агрессии, деструктивности, ненависти и одновременно любви и сексуальности в норме и патологии. Кернберг пишет: « Любовь и ненависть становятся стабильными интрапсихическими структурами, представляя собой две динамически детерминированные, внутренне согласованные, стабильные рамки организации психического опыта и поведенческого контроля в своей генетической преемственности на всех стадиях развития человека » [39. С. 34].

В работе «Агрессия при расстройствах личности» Кернберг не только пересматривает психоаналитическую теорию аффектов, но и предлагает собственную классификацию и характеристику ряда психических расстройств с точки зрения их связи с агрессией. Подробными клиническими примерами Кернберг иллюстрирует основные принципы и методы работы с пациентами, имеющими нарушениями личности; отдельно останавливается на проблеме перверсий и их связи с различными уровнями организации личности [39].

В настоящее время Отто Кернберг известен как крупнейший специалист в области тяжелых расстройств личности , длительное время считавшихся недоступными психоаналитическому лечению. Важным достижением Кернберга явилось формулирование структурных особенностей пациентов с тяжелыми расстройствами личности. Вследствие своей практической работы с нарциссическими расстройствами Кернберг посвятил специальное исследование вопросам патологического нарциссизма . Теоретически О. Кернберг относит нарциссических пациентов к подгруппе пациентов с пограничной личностной организацией, но практически он выделяет их в отдельную категорию, подчеркивая, что нарциссическим пациентам свойственно лучшее, чем у пограничных пациентов, социальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к тревоге.

Исследуя патологический нарциссизм, Кернберг отграничивает его от других феноменов, выделяя три основные формы нарциссизма: нормальный инфантильный, нормальный взрослый и собственно патологический. В свою очередь, патологический нарциссизм, по его мнению, бывает двух видов: с нарциссическим выбором объекта при гомосексуальности и с выраженностью патологического грандиозного Я.

То, что специфично для нарциссических пациентов и отличает их от пограничных, – это необычно «раздутое» представление о себе и огромная потребность в восхищении и одобрении. При прекращении внешнего нарциссического обеспечения (подпитки самоуважения восхищением) они чувствуют беспокойство и скуку. Нарциссические пациенты идеализируют тех, от кого ожидают нарциссического удовлетворения, обесценивают и презирают остальных. В силу специфических особенностей нарциссические личности отрицают нормальную зависимость от внешних объектов. «Зависеть» означает для них завидовать, ненавидеть и иметь риск эксплуатации [39].

При патологическом нарциссизме не происходит нормальной интеграции Супер-Эго; интернализуются лишь чрезмерно высокие родительские требования, которые в своем примитивном агрессивном качестве не интегрируются с любящими аспектами Супер-Эго. Глубинный образ Я нарциссических пациентов О. Кернберг описывает как голодное, пустое Я, полное гнева из-за фрустраций и обнаруживающее себя в мире, полном ненависти и мести. При этом Кернберг постулирует, что нарциссическая личность обычно имеет интегрированный Я-образ (в отличие от пограничной личности), но этот Я-образ является патологическим и грандиозным. Однако нарциссическая личность демонстрирует недостаточную интеграцию образа значимых других [42].

Особое внимание в своих работах О. Кернберг уделяет агрессии у нарциссических личностей . По его мнению, некоторые нарциссические личности, функционирующие на более высоком уровне, могут проявить сублиматорную интеграцию агрессии с относительно адаптивными эго-функциями, достигая амбициозных целей. По отношению к остальным могут быть обнаружены три варианта: 1) пограничное функционирование нарциссических личностей с выраженной импульсивностью, склонностью к параноидному развитию и нарциссическому гневу; 2) манифестация садистических перверзных фантазий; 3) злокачественный нарциссизм с прямой инфильтрацией патологического грандиозного Я примитивной агрессией. В последнем, наиболее тяжелом случае пациент достигает триумфа над страхом и болью, вызывая страх и причиняя боль другому [39].

О. Кернберг использует термин «структурный анализ» для описания отношений между структурными характеристиками объектных отношений и различными уровнями организации психического функционирования. Кернберг разделяет ту точку зрения, что существуют три структурные организации личности : 1) невротическая ; 2) пограничная ; 3) психотическая . Основными структурными критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способность к тестированию реальности.

Особое внимание Кернберг уделяет определению пограничной структуры или организации личности, которая, по его мнению, имеет ряд специфических признаков. К признакам пограничной личностной организации относятся :

1) диффузная (или размытая) идентичность – наличие частичных и противоречивых образов себя;

2) преимущественное использование примитивных защитных механизмов (расщепления, проективной идентификации, примитивных идеализации и обесценивания, отрицания и т. п.);

3) достаточная способность к тестированию (оценке) реальности и дифференциации собственных переживаний и внешних событий [41].

Первые два критерия объединяют пограничную организацию личности, по Кернбергу, с более тяжелыми психотическими расстройствами. Третий – с более легкими невротическими расстройствами и нормой.

Диффузия идентичности определяется недостаточной интеграцией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнаруживается в переживании пациентом хронической пустоты, в противоречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности эмпатического контакта с такими пациентами).

По контрасту с невротической личностной организацией, где защитная организация пациента базируется на подавлении и других развитых или высокоуровневых защитных операциях, пограничный и психотический уровни организации демонстрируют преимущественно примитивные защиты , основанные на механизме расщепления. Расщепление и другие связанные с ним механизмы (примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других. Наличие расщепления и сопутствующих им защитных механизмов может быть выявлено при анализе личности пациента как отражающееся во взаимодействиях одновременно и со значимыми другими, и с интервьюером.

И на невротическом, и на пограничном уровне личностной организации в отличие от психотического уровня способность к тестированию реальности сохраняется. Для невротической личностной организации характерна более реалистическая и глубокая оценка себя и других, для пограничной личностной организации – переменчивость, неустойчивость оценок реальности.

Пограничная личностная организация также обнаруживает себя во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульса, низкая толерантность к тревоге и отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная или аморальная система ценностей, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), и в хаотичных объектных отношениях.

Для постановки структурного диагноза О. Кернберг в сотрудничестве с М. Стоуном разработал структурное интервью (приложение 2). Постановка диагноза опирается на интерпретацию вербального и невербального взаимодействия пациента и интервьюера. Особое внимание обращается на такие критерии, как доступность понимания пациентом психоаналитических процедур, отношение к пробным интерпретациям защитных механизмов и манипулятивных трансакций, уровень защит, степень интеграции самоидентичности и качество тестирования реальности [42]. « При таком подходе внимание направлено на симптомы, конфликты и сложности, характерные для данного пациента, и особенно на то, как они проявляются “здесь и сейчас” во взаимодействии с терапевтом. Мы предполагаем, что концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое позволяет проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций » [42. С. 18].

Понятие «пограничная личностная организация» рядом авторов считается диагностически неспецифичным на том основании, что структурный диагноз пограничной личностной организации, по Кернбергу, эквивалентен клиническому диагнозу любого из личностных расстройств. О разногласиях, существующих между аналитическими теоретиками в вопросе о том, должен ли термин «пограничный» обозначать «уровень личностной организации» или «тип личности», пишет и Н. Маквильямс (1998 год). Она считает возможным придерживаться представлений О. Кернберга, поскольку «его модель имеет большее влияние на клиническую практику» [68].

Экспрессивная психотерапия , разработанная Кернбергом, расширила возможности психоаналитиков за счет изменения некоторых параметров классической техники. Первой особенностью техники экспрессивной психотерапии является акцент аналитика на интерпретациях «здесь и сейчас», то есть анализ взаимоотношений пациента и аналитика и тех примитивных частичных объектных отношений, которые возникают между ними в ситуации лечения и отражают Я – и объект репрезентации пациента и связывающие их аффекты: « На практике мой подход требует в начале каждой сессии воздерживаться от интервенции до тех пор, пока вербальные коммуникации пациента и его невербальное поведение, общая эмоциональная атмосфера и мой контрперенос не наведут меня на доминирующую аффективную тему » [39. С. 112].

Вторая отличительная особенность состоит в сознательном отступлении Кернберга от принципа технической нейтральности в форме расспросов, объяснений, запретов, советов, введения условий продолжения терапии, раскрытия контрпереноса и т. п. Переход к «классической» психоаналитической технике в работе с такими пациентами возможен, по мнению Кернберга, лишь на поздних этапах лечения, когда структура их личности становится преимущественно невротической. Лишь тогда терапевт может обратиться к анализу невротических, эдиповых, конфликтов пациента и интерпретациям «там и тогда», касающимся текущей жизни пациента и его прошлого, и более твердому соблюдению технической нейтральности.

На начальной стадии анализа нарциссических личностей выраженность нарциссической идеализации и неспособность пациента абсорбировать интерпретации требует от аналитика «холдинговой» функции, корреспондирующей с фазой «кокона» в анализе, поэтому дозированное и постепенное использование интерпретации на начальных фазах терапии становится центральной тактикой, на смену которой приходит этап более активных интерпретаций. О. Кернберг настаивает на интерпретации проявлений грандиозного Я в позитивном и негативном трансферах как на основном принципе психотерапии нарциссических пациентов. Сочетание двух стратегий – толерантности аналитика и его настойчивой интерпретации патологических личностных механизмов – позволяет пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты в трансфере – идеализацию и доверие с гневом, презрением и параноидным недоверием.

Работы Отто Кернберга позволяют сформировать наиболее полное представление о теории и практике психоанализа в наши дни.

* * *

Проведенный анализ позволяет сделать некоторые выводы о тенденциях развития современного психоанализа . Поскольку большинство из вновь появляющихся теорий интегрируют в себе различные идеи и концепции, можно говорить о том, что психоанализ успешно миновал этап дифференциации в форме появления конкурирующих идей, вступив в стадию интеграции накопленных психоаналитических знаний . Поздние работы Фрейда инициировали появление двух концептуальных направлений – теории объектных отношений и эго-психологии, которые в настоящее время вышли на передние рубежи психоаналитической науки. Одновременно с этим сохраняется достаточное количество психоаналитиков, исповедующих как классический подход Фрейда, так и учения его ближайших последователей.

Еще одной важной особенностью психоанализа является неразрывная связь психоаналитической теории и практики. Описывая современные школы психоанализа, мы столкнулись с трудностью разделения их концептуальных и клинических аспектов. И хотя психоанализу как методу лечения специально посвящена следующая глава, в данном разделе практика психоанализа была уже достаточно широко представлена в виде описания работы отдельных, наиболее ярких психоаналитиков.

Глава 4 Психоаналитическая психотерапия

Психоанализ как метод лечения неврозов

Психоанализ – инструмент, дающий возможность Я добиваться поступательной победы над Ид.

З. Фрейд

Обзор психоаналитических теорий дает общее представление о психоанализе как научном знании, но оставляет открытым вопрос о том, в чем заключается работа психоаналитика. Данная глава посвящена обсуждению методических аспектов психоанализа. При описании психоаналитической техники мы опирались прежде всего на труды З. Фрейда, Е. Гловера, О. Фенихеля, Р. Гринсона, Х. Томэ и Х. Кэхеле, О. Кернберга, М. М. Решетникова, А. И. Куликова, а также личный опыт тренингового анализа (обучающего анализа у сертифицированных аналитиков) и собственную многолетнюю практику психоаналитически ориентированной психотерапии.

Психоанализ по праву можно отнести к одному из наиболее технологичных направлений современной психологии, поскольку вопрос о методе лечения всегда был и продолжает оставаться его центральной темой. Организованная в 1957 году в Париже (в рамках XX конгресса Международной психоаналитической ассоциации) дискуссия «Разновидности классической психоаналитической техники» убедительно продемонстрировала многообразие точек зрения в отношении терапевтических процедур, используемых психоаналитиками [23]. В настоящее время термин «психоанализ» применяется к разным методам, нередко основанным на личных предпочтениях их авторов.

В связи с существующими различиями в современном психоанализе выделяются два основных варианта – классическая техника и психоаналитическая терапия, – к которым примыкают динамическая психиатрия и психодинамическая психотерапия. В отношениях между отдельными группами отмечаются выраженная фракционность, закрытость вплоть до взаимного неприятия. Аналитики не склонны к открытому обсуждению своей практической деятельности в силу разных причин, в том числе вследствие сугубо конфиденциальных терапевтических отношений с пациентом и сложных контрпереносных (возникающих в ответ на реакции пациента) чувств самого терапевта. И хотя необходимая консолидация психоаналитического сообщества пока еще не достигнута, между перечисленными подходами изначально существует общая рабочая платформа , основные положения которой рассматриваются далее на примере классического психоанализа и психоаналитической терапии .

Психоанализ появился как метод изучения и лечения неврозов. В предыдущих разделах было показано, что в соответствии со структурной теорией психоневрозы базируются на невротическом конфликте – столкновении между импульсами Ид, стремящимся к разрядке, и защитами Эго, предотвращающими одновременно и нежелательные действия, и доступ болезненного материала к сознанию. Внешний мир также играет важную роль в формировании невроза, но для того, чтобы возник невротический конфликт, он должен переживаться как внутреннее противоречие между производными Эго и Ид. Супер-Эго выполняет более сложную задачу. Эта инстанция делает инстинктивные импульсы и социально неодобряемые действия запретными для Эго, вызывая болезненное чувство вины даже за символическую разрядку. Эго вынуждено постоянно тратить энергию на то, чтобы не дать опасным тенденциям пробиться к сознанию. Эго становится все менее способным справляться с усиливающимися напряжениями и в итоге оказывается переполненным ими, переходя в состояние «запруженности». Непроизвольные разрядки переживаются личностью как снижение сознательного контроля, а клинически – как симптомы психоневроза. Термин «невротический конфликт» используется в единственном числе, хотя у каждого пациента на каждом этапе жизни имеется более чем один конфликт [162].

В процессе накопления клинических данных Фрейд неоднократно вносил изменения в собственный метод лечения неврозов. На самых первых порах он ограничивался использованием общепринятых терапевтических процедур того времени – электростимуляцией, водолечением, массажем и т. д. Не удовлетворенный результатами, в 1887 году Фрейд начал использовать гипноз, обучившись этому у Жана-Мартена Шарко.

Своим возникновением в том виде, в котором мы его знаем, психоанализ обязан катартическому методу Йозефа Брейера , основанному на открытии, что истерический симптом исчезал всякий раз, когда пациент мог вспомнить о событии, которым этот симптом был спровоцирован. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травматическое событие, чтобы вызвать исцеляющий катарсис (очищение). У Анны О., которую Брейер лечил в 1880–1882 годах, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она переживала вновь прошлые травматические события, вследствие чего наступало частичное исцеление. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для метода катартической терапии, сама она называла это «лечение разговором», или «прочисткой труб» [25].

В случае Эммы фон Н. (1889 год) Фрейд впервые использовал гипноз с целью достижения катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события, и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что часто сопровождалось сильным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла расстраивающие ее воспоминания.

К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов ограничена. Он вспомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно побудить вспомнить забытые события просто путем внушения в бодрствующем состоянии. Фрейд пришел к предположению, что пациенты знают все, что имело для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы побудить их сообщить это. Он предлагал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться. Элизабет фон Р. (1892 год) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году он совершенно отказался от гипноза в пользу внушения наяву [23, 25, 162].

Не совсем ясно, когда Фрейд отошел от использования внушения в качестве основного терапевтического инструмента. Вследствие работы со сновидениями Фрейд получил возможность все более и более полагаться на свободные ассоциации – спонтанное продуцирование материала пациентом. Э. Джонс описывает случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Позже Фрейд последовал ее совету, что означало отказ от метода внушения и переход к технике свободных ассоциаций. Сам Фрейд так описывал открытую им процедуру: « Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента <…> Для того чтобы добиться идей и ассоциаций, аналитик просит пациента “позволить себе войти” в такое состояние, “как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад” » [23. С. 27].

В 1896 году в статье «Об этиологии неврозов» Фрейд ввел в научный обиход понятие «психоанализ». В ходе дальнейшей работы он сформулировал основные принципы и положения метода, который мы сегодня называем классический психоанализ , или просто анализ [64].

Процедура свободной ассоциации составляет основное правило психоанализа, которое заключается в том, что пациент должен говорить все, что приходит ему в голову (без стыда, страха негативной оценки или стремления произвести хорошее впечатление). Это единственный метод коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Со стороны же аналитика наиболее важным инструментом со времен Фрейда и до наших дней продолжает оставаться интерпретация . Эти две технические процедуры – свободные ассоциации и интерпретация – выделяют психоаналитическую терапию на фоне множества иных методов. Другие способы взаимодействия используются как вспомогательные средства, но не являются основными и типичными для классического психоанализа.

Одним из теоретических «столпов психоанализа» является положение, в соответствии с которым невротический конфликт берет свое начало в раннем периоде жизни индивидуума, вследствие чего для его разрешения требуется движение назад. В связи с этим феномен регрессии имеет для терапии особое значение. Согласно современным взглядам, под регрессией понимается возврат к менее зрелому уровню психического развития [84. С. 182]. Иными словами, это появление того способа функционирования, который был характерен для психической деятельности индивида на ранних этапах его развития. Многие формы регрессии появляются только временно и являются обратимыми.

Фрейд ввел понятие регрессии в своем исследовании сновидений в связи со сформулированной им топологической моделью психического аппарата: « Мы говорим о регрессии, если в сновидении представление снова преобразуется в чувственный образ, из которого оно когда-то возникло » [137].

Что касается психоаналитических методов лечения, то в 1914 году Фрейд писал о том, как открытие психического процесса, который он позже назвал регрессией, существенно видоизменило развитие аналитической техники. « Мы направляли внимание больного непосредственно на травматизирующее событие, во время которого впервые появился данный симптом, старались разгадать в нем психический конфликт и освободить подавленный аффект » [162].

Другой важный технический момент состоит в том, что отношения между пациентом и врачом признаются главным терапевтическим фактором в процессе психоаналитической терапии. Фрейд отмечал: « Первой целью лечения остается задача расположить его [пациента] к лечению и к личности врача. Для этого нельзя сделать ничего иного, как только предоставить пациенту достаточное количество времени. Если к пациенту выказывают серьезный интерес, тщательно устраняют появляющиеся в начале лечения различные проявления сопротивления и избегают явных промахов, такое расположение появляется у него само собой; в своем воображении он причисляет врача к тем лицам, в которых он привык видеть проявления любви » [8].

Еще более важным психоаналитическим понятием и одновременно терапевтическим фактором является рабочий альянс . Р. Гринсон характеризует рабочий альянс как относительно неневротический, рациональный прямой контакт между пациентом и его аналитиком. Эта разумная часть эмоций пациента, направленных на аналитика, создает рабочий союз, отличный от невроза переноса. Фактическое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психотерапии, в способности работать аналитически с теми инсайтами, которые вызваны регрессией или причиняют страдание [23].

Для успешного прохождения анализа отношения между терапевтом и пациентом должны преобразоваться в рабочий альянс. Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика. Это важное условие успешного анализа, поскольку рациональные установки позволяют пациенту доверять терапевту и сотрудничать с ним, несмотря на дезорганизующее влияние интенсивных «иррациональных» реакций переноса. Важной вехой прогресса в развитии отношений рабочего альянса является временная и частичная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент начинает применять во время терапевтических сессий. Р. Гринсон подчеркивает, что способность пациента формировать относительно мягкие, то есть десексуализированные и лишенные агрессии, отношения зависит от наличия в его прошлом опыте паттернов подобного рода [23]. Сказанное не означает, что в рабочем альянсе должны отстутствовать любые негативные чувства. Угрозу для анализа представляют не чувства вообще, но трудноконтролируемый прорыв влечений, не поддающихся компромиссу, не терпящих фрустрации и стремящихся утвердиться в анализе, вытесняя, таким образом, осознанные цели терапии, подменяя их собой [103].

Фрейд признавал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может нарушаться, создавая сопротивление – «наихудшее препятствие» для терапии. Это может произойти, если пациент почувствует к себе пренебрежение, станет сексуально зависимым или перенесет на фигуру врача переживания из своего прошлого. Проявления сопротивления и переноса следует выводить на сознательный уровень, после чего необходимо побуждать пациента к общению, несмотря на его противоречивые чувства. Таким образом, Фрейд открыл явления сопротивления и переноса, рассматривая их как помехи в терапевтической работе. На начальных этапах своего развития психоанализ был нацелен на восстановление травматических воспоминаний с последующим отреагированием болезненных переживаний и достижением катарсиса, в связи с чем реакции переноса и сопротивления следовало обойти или преодолеть.

Постепенно Фрейд перешел от симптоматической терапии к комплексному анализу невроза. Он более не старался прояснить каждый симптом, а предлагал пациенту самому выбирать тему сессии, начиная терапевтическую работу с очевидных проявлений бессознательного в данный момент. Новый акцент был теперь сделан на том, чтобы бессознательное стало сознательным, на устранении амнезии и восстановлении вытесненных воспоминаний. Сопротивление было соотнесено с теми силами, которые вызывают вытеснение. Гипноза и внушения следует избегать, поскольку последние маскируют сопротивления и мешают выявить психические силы, действующие в пациенте. В случае игнорирования сопротивления можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Аналитик должен использовать искусство интерпретации для того, чтобы преодолеть сопротивление и устранить вытеснение.

В 1905 году Фрейд впервые подчеркнул решающую роль переноса. « Перенос, которому, кажется, предопределено было быть самой большой помехой психоанализу, становится его самым могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть обнаружено и объяснено пациенту » [23. С. 31].

С 1912 года последовательный анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом терапевтического процесса. Фрейд предостерегал против удовлетворения переноса (отход аналитика от терапевтических отношений посредством его вовлечения в привычные для пациента переносные отношения), для чего он предлагал терапевту быть непроницаемым и сохранять свою анонимность. В «Лекциях по введению в психоанализ» Фрейд предпринял попытку раскрыть взаимосвязь отыгрывания, переноса и сопротивления, показывая, что перечисленные терапевтические процессы возникают в обход сознания пациента (автоматически) как результат навязчивого повторения [84].

Фрейд использовал термин «невроз переноса» для обозначения того, что во время психоанализа пациент проецирует свои прежние конфликты и переживания на личность аналитика, разыгрывая привычные для него сценарии отношений. Этот процесс становится возможен благодаря тому, что пациент мало знает о терапевте, который занимает относительно нейтральную и анонимную позицию. В результате анонимности терапевта и склонности к навязчивому повторению пациента у последнего формируется невроз переноса – своеобразное повторение детского невроза [84].

Фрейд признавал, что при анализе переноса становится возможной перестройка Я. Таким образом, в ходе развития психоаналитического метода отреагирование перестало быть главной задачей терапии и внимание аналитика переместилось на область переноса и сопротивления. Конечной целью психоанализа стало увеличение относительной силы Эго по отношению к Супер-Эго, Ид и внешнему миру [120].

Описывая технику психоанализа, Р. Гринсон использует два основных понятия – техническая процедура и терапевтический процесс . Под технической процедурой понимаются: приемы, инструменты, действия и средства, используемые терапевтом или пациентом в целях содействия терапевтическому процессу. Гипноз, внушение, свободная ассоциация, интерпретация – примеры технических процедур, применяемых Фрейдом на начальных этапах психоанализа. Термин «терапевтический (аналитический) процесс» используется применительно к взаимосвязанным событиям, происходящим внутри пациента в ходе терапии. Регресс, отреагирование, восстановление вытесненного материала, инсайт – терапевтические процессы [23].

От других методов психотерапии анализ отличается специфическими требованиями и ограничениями. Аналитическая ситуация определяется тем, что терапия происходит в заданных условиях, в определенное время и с определенной частотой (в классическом варианте 4–5 раз в неделю). Такие условия стимулируют аналитический процесс , способствующий возникновению у пациента временной регрессии, при которой пробуждаются прежде бессознательные (вытесненные) воспоминания, запретные детские желания и фантазии.

Проведение терапии в условиях, когда пациент находится в положении лежа и максимально расслаблен, а воздействие внешних раздражителей сведено к минимуму, лучше всего подходит для того, чтобы направить внимание пациента на его внутреннее состояние, на внутреннее пространство его переживания. Располагаясь за пределами поля зрения пациента, терапевт облегчает развитие уже заключенных в нем фантазий переноса, обращенных к личности терапевта, не препятствуя им своим реальным присутствием. Благодаря такому расположению внимание обоих участников аналитического процесса направляется на внутренний мир пациента. Такое расположение также означает исключение невербальной коммуникации (мимики и жестов), что нередко становится предметом критических замечаний оппонентов психоанализа [8].

Наряду с обстановкой для понимания скрытого материала служит заключение терапевтического контракта, состоящее в достижении четкого соглашения относительно реальных условий, в которых проводится лечение. Так, в начале терапии должны быть оговорены предполагаемая длительность лечения, периодичность и продолжительность сеансов, вид финансирования, специальные финансовые вопросы (оплата сессии в случае пропуска встречи без предварительного предупреждения), границы дозволенного и другое.

Необходимое для терапевта соблюдение правила воздержания ( абстиненции ) означает, что он, в свою очередь, отказывается от удовлетворения желаний пациента, например в личной информации о терапевте или более близких отношениях с ним. Нейтральная позиция терапевта позволяет снизить проявления отыгрывания (повторения прежних паттернов поведения), выявить перенос и вербализовать фантазии и переживания пациента. Нейтральность психоаналитика требует от него усилий, особенно на первых этапах терапии, когда пациент учится принимать ее правила и ограничения, невольно пытаясь побудить терапевта действовать по своим «правилам».

Х. Томе и К. Кехеле, отмечая дискуссионный характер вопроса, разделяют современные терапевтические методы на специфические и неспецифические средства. Примерами специфических аналитических средств, по мнению авторов, являются: инсайт, интерпретация переноса и сопротивления, конфронтация, прояснение, реконструкция личности через вопоминание прошлых переживаний. Одновременно с этим авторы анализируют многочисленные «неспецифические подходы», в том числе терапию, основанную на эмоциональном опыте (Ференци, Ранк, Кохут), в рамках которых упор делается на удовлетворение нарциссических потребностей пациента и компенсацию дефицитов в его объектных отношениях. Авторы приходят к выводу, что между перечисленными средствами не существует антагонизма, что они взаимно дополняют друг друга, а их применение зависит от ситуации [107].

По мнению Р. Гринсона, техники работы можно разделить на аналитические, неаналитические и антианалитические [23].

В анализе используются четыре основные аналитические процедуры: конфронтация, прояснение, интерпретация и проработка . При этом различные авторы единодушно признают интерпретацию самой важной технической процедурой психоанализа, обеспечивающей достижение главной его цели – повышения способности пациента понимать самого себя.

Конфронтация обычно составляет первый шаг анализа. Конфронтация имеет место всякий раз, когда терапевт помогает пациенту обнаружить какой-либо факт (феномен), который впоследствии должен стать осознанным. Например, терапевт может обратить внимание пациента на избегание им какой-либо темы, или опоздания, или конкретные противоречия в его рассказе, или повторяющиеся события в его жизни. Постепенно пациент перестает отрицать очевидные факты, определяя для себя прежде неосознаваемые конфликтные зоны.

После того как избегаемый феномен становится «видимым», можно перейти к прояснению значимых деталей: в каких ситуациях проявляется то или иное действие, к чему приводит, как именно это происходит, как реагируют окружающие и т. д. Данная техническая процедура требует терпения и деликатности от аналитика, который не должен спешить и всякий раз должен идти за пациентом, используя каждый удобный случай для прояснения важных деталей. После того как конфронтация и прояснение были осуществлены в достаточной для пациента мере (при условии достигнутого к этому моменту терапевтического альянса и контролируемого сопротивления), пациент оказывается подготовленным к главной процедуре анализа – интерпретации . Р. Гринсон подчеркивал: « Интерпретировать означает делать бессознательный феномен сознательным. Более точно это означает делать осознанным бессознательное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одного, а нескольких вмешательств » [23. С. 57].

Интерпретация может предлагаться в форме предположения, утверждения, вопроса или метафоры. В психоанализе используют три основных вида интерпретации: генетическую, символическую и структурную . В первом случае явление анализируется в контексте инфантильного опыта клиента. Например, обсуждая ситуации, когда пациент утрачивает контроль над употреблением алкоголя, терапевт может предположить: «Похоже, что у вас появляется трудноконтролируемое желание выпить всякий раз, когда вы испытываете чувство отвержения, подобно тому как в детстве вы прятались в шкаф и ели конфеты, когда родители оставляли вас одного». При символической интерпретации обсуждается скрытое значение симптома или иного феномена, например: «На символическом уровне алкоголь становится для вас объектом, который идеально заботится о вас – успокаивает, поддерживает, согревает». В свою очередь, структурная интерпретация предполагает анализ явления сквозь призму взаимодействия трех психических инстанций. Это может выглядеть, например, так: «Алкоголь становится единственной мерой, с помощью которой можно снизить тревогу и примирить вашу агрессию к близким людям и чувство вины перед ними».

Для интерпретации аналитик использует собственное бессознательное, свои эмпатию и интуицию, а также глубокие теоретические знания. Интерпретация порождает инсайт – мгновенное «озарение», догадку, новое ви́дение, которое соединяет бессознательные проявления и осознанные факты в одно целое. Благодаря систематическим инсайтам происходят искомое понимание и интеграция различных частей Эго пациента.

Четвертый шаг при анализировании – проработка . Это та аналитическая работа, которая направлена на углубление понимания и создание условий для реальных изменений. Проработка прежде всего связана с детальным исследованием сопротивлений – того, что препятствует достижению желательных изменений. Она также предполагает углубленное исследование интрапсихического конфликта, тревоги, защит и переносных реакций. Часть работы выполняется пациентом вне сессий. Проработка требует наибольшего времени по сравнению с другими процедурами психоанализа. Инсайт не приводит к моментальным изменениям в поведении. Быстрые изменения обычно непродолжительны. Как правило, требуется много времени, чтобы преодолеть значительные силы, которые сопротивляются изменению, и создать прочные структурные сдвиги. Перечисленные процедуры могут следовать одна за другой в любом порядке в зависимости от особенностей пациента и его способности воспринимать интерпретации.

Неаналитические процедуры также используются в анализе, например на начальных этапах или в качестве предварительных мер для решения основных задач. Так, в ходе отреагирования, в соответствии с другой терминологией – «отыгрывания вовне» (повторения в терапии привычных непродуктивных паттернов поведения), пациент достигает некоторой разрядки влечений, частично освобождая Эго и «расчищая дорогу» для последующего инсайта.

Антианалитическими процедурами являются те, которые блокируют или уменьшают способности к инсайту и пониманию. В качестве подобных действий можно назвать назначение некоторых медикаментов и интоксикантов, советы, быстрое и легкое утешение, некоторые виды удовлетворения переноса пациента, отвлечение внимания и т. д. [23].

Возникающее в терапии неудовольствие анализируемый может выносить только тогда, когда его отношения к аналитику окрашены положительно, то есть когда он заново переживает в аналитике ранний объект, от которого он, по Фрейду, «привык получать любовь». Другими словами, должны возникнуть отношения достаточного доверия между ним и психоаналитиком, чтобы осуществились отношения ожидания целительного изменения. Без такой надежды анализируемый не сможет полностью включиться в довольно трудоемкий психоаналитический процесс и достичь ожидаемого успеха в решении поставленных задач.

Поскольку аналитическая работа определяется конкретными аналитическими целями, постольку анализ не может быть «бесконечным». По мере разрешения симптомов становится возможным окончание лечения. Завершение анализа является непростым делом. Х. Томе и Х. Кехеле указывают на различные драматические коллизии, подстерегающие аналитика и пациента на финальной фазе терапии. К числу негативных проявлений относятся: прерывание терапии пациентом без достижения взаимного согласия; разочарование в работе с одной или обеих сторон и обесценивание ее результатов; невозможность пациента сепарироваться от терапевта; стремление терапевта к слишком длительному лечению для «полного» разрешения невроза переноса и другие [108].

В наиболее благоприятном варианте вопрос о завершении терапии должен быть результатом взаимного согласия. В работе 1937 года «Конечный и бесконечный анализ» Фрейд сформулировал два основных условия, необходимых для завершения анализа: « Первое, пациент не должен больше страдать от своих симптомов и должен преодолеть свои тревоги и торможения; и второе, аналитик должен прийти к заключению, что так много вытесненного материала дошло до сознания, так много из того, что было неразборчивым, теперь объяснено и так много внутреннего сопротивления побеждено, что нет необходимости опасаться повторения связанных с этим патологических процессов » [125].

Признавая важность замечаний Фрейда, различные авторы ориентируются на разные критерии завершения лечения. К последним относятся: структурные изменения, возникшие благодаря глубокой проработке бессознательных конфликтов; повышение способности пациента к самоанализу; умение справляться с тревогой; способность понимать себя и достигать необходимых изменений; повышение способности ориентироваться на требования реальности; разрешение невроза переноса [8, 23, 108, 110, 111, 198].

Таким образом, в наиболее общем виде цель психоанализа определяется как повышение сознательного контроля пациента над его собственной психической жизнью. Невроз переноса, возникающий в аналитическом процессе, позволяет аналитику понять, какие установки, чувства, конфликты и компромиссные образования пациента проявляются как остатки вытесненных впечатлений, отношений и травм. Аналитик интерпретирует представленный материал, доводя его тем самым до сознания пациента, вызывая его инсайты. В ходе длительного лечения (от года до пяти – семи лет) выявленная бессознательная продукция подвергается проработке, достигается интеграция прошлого с настоящим, устраняя ограничения (симптомы), вызванные бессознательными конфликтами. Аналитическая ситуация предполагает некую стабильную систему, внутри которой пациент и аналитик взаимно мобилизуют интрапсихические процессы, побуждающие пациента к изменению, по мере того как возникающее в нем напряжение отслеживается и интерпретируется аналитиком.

К основным терапевтическим факторам, обеспечивающим успех терапии, относятся: терапевтические отношения и ограничения, свободные ассоциации и анализ сновидений, интерпретации аналитика и инсайты пациента, анализ переноса и сопротивления, нейтральность терапевта и повышение чувства реальности пациента. Достижение анализируемым все более высокого уровня зрелости Эго посредством формирования невроза переноса и его проработки в аналитической ситуации может рассматриваться как суть анализа.

Перенос, сопротивление и контрперенос

Преодоление сопротивлений является той частью нашей работы, которая требует наибольших затрат времени и усилий. Однако она стоит этого, так как ведет к благоприятному изменению Я.

З. Фрейд.

Понятия «перенос», «сопротивление» и «контрперенос» составляют главную теоретико-методическую базу для проведения психоаналитической терапии и требуют дополнительного обсуждения.

Как отмечалось выше, под переносом (трансфером ) в психоанализе понимают « перемещение чувств, мыслей и поведения, первоначально относившихся к значимым людям из детства, на человека, включенного в текущие межличностные отношения » [84. С. 138]. Другими словами, это воспроизведение в аналитической ситуации значимых (положительных, негативных или травматичных) отношений из прошлого опыта, и прежде всего с родительскими фигурами. Данный феномен носит преимущественно бессознательный характер и определяет сущность аналитической ситуации. Явными признаками переноса считают неадекватность чувств пациента по отношению к действиям аналитика и аналитической ситуации, чрезмерную интенсивность переживаний пациента, явное сходство актуальных психических проявлений с чувствами, мыслями и действиями в прошлом.

По преобладающим в переносе переживаниям различают позитивный перенос с доминированием положительных чувств пациента, эротизированный – наполненный явными сексуальными фантазиями и переживанями, негативный – с преобладанием агрессивно-деструктивных влечений и аффектов. На практике часто имеют место различные варианты и сочетания перечисленных форм: сложные смешанные, амбивалентные, или чередующиеся, паттерны переноса. Очевидно, что подобная классификация является упрощенной, тем не менее она общепринята [56].

Р. Гринсон, так же как А. Фрейд, предлагает соотносить паттерны переноса со стадиями психосексуального развития: « Это означает, что мы можем распределить по категориям реакции пациента на его аналитика с точки зрения инстинктивных целей, инстинктивных зон и тревог, отношений и ценностей в соответствии с этими инстинктивными компонентами » [23. С. 198].

Например, оральный перенос будет проявлять себя преувеличенным вниманием к каждому слову и взгляду аналитика, стремлением как можно больше «впитать», ненасыщаемостью, страхом отделения, страхом быть брошенным, ревностью к другим пациентам (а также родственникам и другим занятиям терапевта). При этом у пациента ярко проявляются чувства любви и ненависти, доверия и недоверия, а также такие оральные защиты, как интроекция, расщепление, проективная идентификация, отыгрывание вовне привычных паттернов поведения.

Другими основаниями классификации трансфера могут стать соотнесение последнего со структурами Оно, Я и Сверх-Я. В этой связи особые трудности в анализе доставляет перенос по типу «карающего Супер-Эго», при котором пациент проецирует на аналитика враждебность и страх, которые он переживал по отношению к родительским фигурам до того, как они были четко отделены от его Я. Эти переживания оживают в переносе благодаря недостаточно сформированным границам Я – Другой, вследствие действия примитивных механизмов расщепления и проективной идентификации [23].

Во всех перечисленных случаях успех терапии зависит от способности терапевта не вовлекаться в переносные отношения, удерживаясь от того, чтобы отвечать на проекции пациента. Аналитик должен стремиться сохранять доброжелательные рабочие отношения. Способность сохраняться, несмотря на производимые пациентом разрушения, составляет основу техники контейниирования (В. Бион), применение которой позволяет возвратить пациенту все то, что он «изверг» из себя на терапевта, но в значительно смягченном, очищенном виде, не вызывая излишней тревоги [180].

Таким образом, реакции переноса представляют собой оживление бессознательных конфликтов прошлого в ситуации анализа. Повторение инфантильных импульсов и защит во взаимоотношениях с аналитиком способствует проявлению актуального содержания невроза и других психопатологических черт. Это обстоятельство позволяет считать перенос центральным аналитическим процессом и специфической особенностью психоанализа. Терапевтический эффект достигается по мере выявления переноса, постепенного осознания пациентом собственных переносных реакций, их проработки в ходе терапии вплоть до достижения частичного или полного освобождения от его власти.