Клиническая наркология

Встречается нечасто и отличается скудостью обманов восприятия. Преобладают идеи преследования, содержание которых соответствует содержанию вербальных галлюцинаций. Возможно преобладание бреда осуждения, обвинения. Психоз длится дольше типичного галлюциноза; вначале исчезают обманы восприятия, затем постепенно возрастает степень критичности к психозу и нормализуется настроение.

2.6.4. Галлюциноз с выраженной депрессией

Характеризуется скудными обманами восприятия и преобладанием тоскливого аффекта. Содержание вербальных галлюцинаций соответствует тоскливому аффекту. После исчезновения вербальных галлюцинаций постепенно нормализуется настроение.

Очень редкой формой является возникновение на высоте психоза кратковременного, длящегося несколько часов ступора с обездвиженностью. После исчезновения обездвиженности исчезают постепенно вербальные галлюцинации, нормализуется настроение, затем подвергается обратному развитию бред.

Вне зависимости от варианта галлюциноза после его окончания выявляются длящееся 7-10 дней астеническое состояние и изменения личности, характерные для алкоголизма или органического поражения мозга. Обычно обнаруживаются некоторое ухудшение памяти, конкретность мышления, трудности абстрагирования, снижение уровня обобщения. Как и многим больным во второй стадии алкоголизма (или в начале третьей), перенесшим галлюциноз свойственна завышенная самооценка. Это касается оценки здоровья и удовлетворенности своим существованиям. Критика к злоупотреблению алкоголем, как правило, неполная (Немкова Т.И., 2012).

Существует достаточное количество психозов, занимающих промежуточное положение между делирием и острым галлюцинозом. Возможно чередование симптоматики в течение суток: днем картина приближается к галлюцинозу, вечером — к делирию (дезориентировка, наплыв зрительных галлюцинаций, суетливость). Вербальный галлюциноз может смениться делирием, на высоте галлюциноза может возникнуть недлительное делириозное помрачение сознания или фантастический делирий, который затем вновь сменяется вербальным галлюцинозом.

2.6.5. Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо при острых алкогольных галлюцинозах

Синдром психического автоматизма возникает, как правило, при обилии словесных обманов восприятия, т. е. в стадии развернутого психоза. К проявлениям психического автоматизма принято относить три группы расстройств.

1. Любые психические акты и проявления жизнедеятельности, сопровождающиеся непосредственным чувством утраты принадлежности своему «я». Обычно эти нарушения относят к проявлениям деперсонализации. Однако утрата принадлежности себе собственных психических актов связана с отсутствием чувства внутренней активности, т. е. с тем расстройством, которое описывалось В.Х Кандинским как основной признак псевдогаллюцинаций.

2. Психические акты и проявления жизнедеятельности, сопровождающиеся непосредственным переживанием субъективного принуждения, ощущением постороннего влияния. Они могут сочетаться с бредом, но его наличие не обязательно. Формирование бреда облегчается, если одновременно возникают вербальные галлюцинации соответствующего содержания.

3. Бредовая интерпретация любых психических актов (нормальных и патологических) и любых проявлений жизнедеятельности, которые непосредственно не сопровождаются чувством утраты принадлежности себе или постороннего влияния. Бред воздействия может сочетаться с истинными обманами восприятия, например, с вербальным галлюцинозом.

Далеко не все расстройства, образующие синдром психического автоматизма, возникают в структуре острого галлюциноза. Это касается не только набора симптомов, но и основных компонентов синдрома психического автоматизма. Для острого алкогольного галлюциноза характерна своеобразная структура синдрома психического автоматизма, т. е. особые сочетания различных симптомов с бредом воздействия.

Ассоциативный автоматизм. При остром алкогольном галлюцинозе не встречаются истинные психические автоматизмы в форме насильственного наплыва мыслей, мышления помимо воли, непроизвольного наплыва зрительных образов, возникновения чужих мыслей, отсутствия возможности руководить своими мыслями, отнятия мыслей, их насильственного прерывания, мысленных озарений, назойливого повторения звукосочетаний, атематических аффективно нейтральных обрывков фраз, слов, слогов и букв. Отсутствуют также насильственно вызванные воспоминания, сновидения, звучание собственных мыслей, превращение мышления во внутреннюю речь.

Однако многие больные жалуются на то, что им вдалбливают в голову, путают мысли, заставляют что-то вспоминать, внушают мысли. За этими жалобами стоят различные психические нарушения, но не истинные автоматизмы. «Путаницей мыслей» больные называют появление вербальных галлюцинаций противоречивого содержания или содержания, противоположного собственным мыслям, а также издевательские комментарии «голосов» к собственным мыслям и намерениям. Словом «вдалбливали» больные обозначают назойливое повторение приказов, оскорблений, осуждений. Некоторые больные говорят, что им внушают мысли.

По мнению больных, целью преследования является стремление сделать так, чтобы приказания выполнялись. «Все время внушают, чтобы в больницу не ехал». Жалобы на насильственные воспоминания также объясняются содержанием вербальных галлюцинаций, которое сводится к перечислению совершенных ранее поступков или к вопросам, касающимся прошлого. «Они все время ведут допрос, заставляют вспоминать, где жил, кто отец, кто брат». Во всех случаях речь идет о некоторых качествах вербального галлюциноза (назойливость, повторяемость, комментирующий характер) или о содержании словесных обманов, которое тут же подвергается бредовой трактовке.

Ряд проявлений истинного автоматизма имеет сходство с теми психопатологическими феноменами, которые возникают в рамках острого алкогольного галлюциноза. Сходство это чаще всего состоит в том, что истинные психические автоматизмы оказываются как бы замещенными истинными слуховыми галлюцинациями. Насильственный наплыв мыслей не встречается, но нечто аналогичное можно усмотреть в наплыве вербальных галлюцинаций, содержание которых временами лишено сюжетной законченности, последовательности, касается различных по времени событий, противоречит точке зрения больного и оценивается им как «чепуха какая-то».

Аналогией симптома разматывания воспоминаний являются вербальные галлюцинации, содержание которых принимает форму рассказа о прежней жизни больного, его поступках, прежних намерениях, давно забытых событиях. Правда, этот «рассказ» нередко носит характер бесцеремонного обсуждения лишь некоторых, особенно неприятных событий жизни или повествования с критическими и осуждающими добавлениями.

Не встречается непроизвольный наплыв образов или зрительные псевдогаллюцинации, но появление ярких истинных зрительных галлюцинаций может сопровождаться комментирующими или предвосхищающими вербальными галлюцинациями, что и дает основание больным говорить о «показанных» картинах.

Звучание мыслей не возникает, но весьма часто вербальные галлюцинации по своему содержанию являются повторением мыслей больного или его высказываний, нередко с оттенком преднамеренного искажения их. Больные могут вести беседы с мнимыми преследователями, обращаясь к ним вслух или про себя. Однако «ответы» всегда слышатся (истинные галлюцинации), а не воспринимаются в виде внутренних голосов, беззвучных или громко звучащих мыслей.

Не наблюдается насильственного прерывания мыслей или насильственной их путаницы, но интенсивный наплыв вербальных галлюцинаций соответствующего содержания может оцениваться как стремление преследователей спутать мысли. Иногда нечто аналогичное насильственному прерыванию мыслей возникает в форме ощущения начинающейся потери сознания. Это состояние сопровождается внезапно наступающей слабостью, чувством дурноты, тошнотой и комментирующими или предвосхищающими вербальными галлюцинациями. Сами по себе ощущения слабости, дурноты, тошноты не отличаются от аналогичных ощущений в прошлом, но предвосхищающие вербальные галлюцинации, содержание которых сводится к извещению о наступающем расстройстве, дают основание больным для трактовки болезненного явления в плане воздействия.

Сходство с псевдогаллюцинациями имеют «голоса», звучащие в голове. Однако эти обманы восприятия обладают всеми признаками истинных галлюцинаций, кроме экстрапроекции. Они лишены непосредственного ощущения сделанности. Голоса, звучащие в голове, могут быть диалогичными, иногда им присуще императивное содержание. Звучащие в голове голоса не всегда подвергаются бредовой интерпретации. Если возникает бред воздействия с соответствующей трактовкой этих обманов восприятия, то в основу его ложится содержание галлюцинаций. Эти обманы восприятия, лишенные экстрапроекции, точнее обозначать, в соответствии с предложением Е.А. Попова, как галлюциноиды.

Известность собственных мыслей другим людям (симптом открытости) довольно часто встречается при остром алкогольном галлюцинозе. Переживание известности собственных мыслей окружающим (лишь преследователям) возникает только при появлении истинных вербальных галлюцинаций, комментирующих каждый жест, движение, намерение, догадку больных. Бредовая трактовка комментирующих мысли больного обманов восприятия облегчается содержанием некоторых вербальных галлюцинаций. Мнимые преследователи не просто комментируют мысли или меняют тему беседы в зависимости от того, что думает больной, а прямо говорят о том, что им все известно, что больной «подключен». «У нас машина есть, мы все знаем, мы всех подключили». Чисто бредовой вариант симптома открытости при острых алкогольных галлюцинозах не встречается, равно как и псевдогаллюцинаторный вариант. Никогда не удается услышать от больных, что их мысли известны преследователям потому, что в газетах встречаются высказывания и соображения, которые им ранее приходили в голову. Не говорят больные и о том, что окружающие узнают их мысли, так как ведут себя в соответствии с содержанием узнанных мыслей. Не бывает псевдогаллюцинаторного варианта симптома эха мысли. Повторение мыслей больного находит отражение только в содержании истинных вербальных галлюцинаций.

Некоторые симптомы ассоциативного автоматизма, видимо, не имеют аналогии в переживаниях больных. Так, ощущение хищения мыслей или выделения мыслей через нос не похоже ни на одно переживание, встречающееся при остром алкогольном галлюцинозе. Не возникает и то своеобразное явление, которое М. Вайсфельд обозначил как «материализация мысли». Само хищение мысли или вызывание их может сопровождаться при эндогенных психозах неприятными, болезненными ощущениями. Мысли «вталкивают» в голову, с болью «тащат» через нос, с ощущением рези «впихивают» через глаза.

При остром алкогольном галлюцинозе нет субъективного ощущения изменения течения собственных мыслей, нет и аналогии «материализации мысли».

Таким образом, в основе описанных расстройств при остром алкогольном галлюцинозе лежат истинные слуховые галлюцинации, а не псевдогаллюцинации или феномены отчуждения, как это бывает при других психических заболеваниях.

Сенестопатический автоматизм. Отграничить неприятные ощущения, возникающие с непосредственным восприятием чуждости или постороннего влияния, от ощущений, подвергшихся бредовой трактовке, гораздо сложнее, чем провести аналогичное разграничение в отношении расстройств мышления или двигательных проявлений. Дело в том, что некоторые неприятные телесные ощущения впервые возникают во время острого галлюциноза, хотя их происхождение к психозу никакого отношения не имеет (парестезии в результате полиневропатии, судорожное сведение мышц ног и рук и т. п.). Если эти незнакомые по прошлому опыту ощущения сразу же подвергаются бредовой трактовке и больной не имеет возможности сравнить их с аналогичными ощущениями до возникновения психоза, разграничение истинных автоматизмов и бредовой трактовки часто невозможно. Однако большинство неприятных ощущений возникают не впервые, и больной может сказать, отличаются ли они от тех, которые он испытывал когда-либо ранее.

Наиболее общими особенностями различных сенсопатий, возникающих во время острого алкогольного галлюциноза, являются следующие:

а) относительное однообразие и довольно постоянная локализация, большая чувственная яркость;

б) сходство этих ощущений с патологическими ощущениями при хроническом алкоголизме (парестезии, гипестезии, алгии, головокружения);

в) сходство с ощущениями, возникающими со стороны внутренних органов после запоев (тошнота, боли в животе, одышка, сердцебиение);

г) постоянное сочетание сенсопатий с комментирующими или предвосхищающими вербальными галлюцинациями;

д) отсутствие в подавляющем числе случаев чувства сделанности.

Наиболее часто патологические ощущения возникают в ногах, руках (стопы, кисти, мышцы голени), коже туловища и лица, в области сердца. Больные жалуются на боли, покалывания, ощущение онемения, прохождения электрического тока, перебои и остановки деятельности сердца. Голоса преследователей предупреждают о появлении этих расстройств, объясняют, с какой целью они вызываются, сообщают, как долго они будут длиться. В подавляющем большинстве случаев больные говорят, что они и раньше испытывали большую часть этих ощущений в похмельном состоянии или в связи с ухудшением физического состояния. Однако во время галлюциноза возникает бредовая трактовка самых различных ощущений. Ее возникновение облегчается содержанием комментирующих вербальных галлюцинаций. Появление этих ощущений до возникновения вербальных галлюцинаций или их возникновение в период временного исчезновения слуховых обманов восприятия не сопровождается бредовой трактовкой. Как правило, бред воздействия связан не с качеством ощущений, а с содержанием вербальных галлюцинаций. Иногда все же удается наблюдать появление таких ощущений, которые никогда ни до, ни после психоза не возникали. Возможно, что их следует относить к истинным автоматизмам, так как больные не в состоянии определить, есть ли здесь непосредственное восприятие насильственности. Вкусовые и обонятельные галлюцинации возникают крайне редко, они лишены чувства сделанности и также сопровождаются комментирующими или предвосхищающими вербальными галлюцинациями.

Во время острого алкогольного галлюциноза не возникают жалобы на переворачивание внутренних органов, раздувание кишечника, искусственную задержку дефекации или мочеиспускания, полового возбуждения, смещения мозга или его частей. Другими словами, висцеральные сенсопатии и патологические ощущения с локализацией в мозгу не встречаются при остром алкогольном галлюцинозе. Сенсопатии локализованы на поверхностных участках тела.

В целом структура сенестопатического автоматизма отличается сочетанием различных неприятных ощущений без непосредственного чувства сделанности с комментирующими вербальными галлюцинациями и бредовой интерпретацией.

Аффективный автоматизм. Никогда не наблюдается появления внушенных чувств, сделанных эмоций. Все яркие и насыщенные эмоциональные проявления никогда не подвергаются отчуждению.

Моторный автоматизм. Отчуждение движений и действий или совершение поступков с непосредственным чувством постороннего влияния при остром алкогольном галлюцинозе почти никогда не наблюдается.

Довольно часто больные говорят о том, что их «водили», «привели», «заставили стоять по стойке смирно», «заставили ползать, молиться» или совершать другие поступки. Во всех случаях речь идет о выполнении действий или совершении поступков, обусловленных императивными вербальными галлюцинациями или страхом перед возможностью подвергнуться мучительной казни. Речедвигательные псевдогаллюцинации, сделанный речевой акт, психомоторные графические галлюцинации при остром алкогольном галлюцинозе не встречаются. Возможна бредовая трактовка некоторых элементарных двигательных расстройств, сочетающихся с комментирующими и предвосхищающими вербальными галлюцинациями. Преследователи могут предупредить, что скоро начнется воздействие электротоком. Тут же больной ощущает, как его «скрючило» (судорожное сокращение мышц). В подобных случаях речь идет о сочетании вербальных галлюцинаций с тетаническими явлениями.

Прочие симптомы. При остром алкогольном галлюцинозе не возникают псевдогаллюцинаторные воспоминания, а также метаморфопсии и расстройства схемы тела с чувством сделанности.

Своеобразно представлены явления транзитивизма. Относительно часто больные убеждены, что не только они, но и окружающие слышат голоса преследователей и находятся под действием различных видов энергии. В основе этой убежденности лежит бредовая интерпретация поведения окружающих или бредовая оценка содержания вербальных галлюцинаций. Однако никогда пациенты не считают, что больны родственники, врачи, хотя сознание собственной болезни всегда отсутствует.

Наиболее частой формой бреда является бред преследования, физического воздействия (инструментального или энергетического), гипнотического воздействия, колдовства. Больные утверждают, что за ними следят с помощью специальных аппаратов (зеркала, телеустановки). В этих случаях можно говорить о бреде наблюдения как разновидности бреда преследования. Бред преследования всегда связан с вербальными галлюцинациями, иногда он выглядит редуцированным до веры в реальность слышащихся голосов. Бред колдовства возникает в ответ на невозможность обнаружить источник обманов восприятия или в связи с соответствующим содержанием вербальных галлюцинаций. Чаще всего он возникает у довольно примитивных в интеллектуальном отношении лиц, которые, даже поняв, что перенесли психоз, очень неуверенно отвечают на вопросы о существовании колдовства.

Бред воздействия всегда связан с появлением самых разнообразных неприятных телесных ощущений и с содержанием вербальных галлюцинаций. Он возникает только после появления тех и других. Очень редко на определенном этапе развития галлюциноза возникает бред благожелательного воздействия, который в дальнейшем сменяется обычным бредом воздействия с характером преследования. В этих случаях вначале отсутствуют угрожающие вербальные галлюцинации, голоса разных лиц требуют, чтобы больной прекратил пить. Как только содержание галлюцинаций становится осуждающим и угрожающим, возникает бред преследования и воздействия.

Бред метаморфозы и бред двойника при алкогольных галлюцинозах не возникает. Бред отравления и идеи ревности нередко сочетаются с бредом воздействия. Иногда после исчезновения вербальных галлюцинаций больные продолжают утверждать, что перенесенный психоз был вызван отравлением.

Таким образом, главная особенность структуры синдрома Кандинского-Клерамбо при острых алкогольных галлюцинозах сводится к возникновению бредовой интерпретации истинных обманов восприятия и различных патологических ощущений. Истинные психические автоматизмы или не возникают, или возникают крайне редко и в редуцированном виде, они никакой существенной роли в формировании бреда воздействия не играют. Субъективно истинные психические автоматизмы довольно четко отличаются от остальных сенсопатий. Однако с возникновением бреда воздействия переживание несвободы собственной личности, ее зависимости от посторонних сил сближает те и другие расстройства. Видимо, поэтому больные алкогольным галлюцинозом прибегают к тем же формулировкам, что и больные с истинными автоматизмами. Разграничение бредовой интерпретации и истинных автоматизмов имеет существенное значение для дифференциальной диагностики острых алкогольных галлюцинозов и психозов иной этиологии.

2.6.6. Затяжной (протрагированный) алкогольный галлюциноз

Затяжной (протрагированный) алкогольный галлюциноз — это психоз, длящийся от 1 мес. до 1 года. В настоящее время такие психозы встречаются очень редко, что объясняется патоморфозом и влиянием широко используемых антипсихотиков. При затяжных галлюцинозах чаще, чем при острых, встречаются органические поражения мозга, нарушения слуха, заболевания внутренних органов. Затяжные галлюцинозы возникают в более старшем возрасте, чем острые. Затяжной галлюциноз может начаться как острый. Несмотря на исчезновение страха, упорядоченное поведение, вербальные галлюцинации в течение длительного времени не подвергаются обратному развитию. Критика к психозу может быть неполной. Затяжной галлюциноз часто сопровождается тоскливым аффектом. Тогда угрюмо-мрачное настроение сочетается с однообразным поведением. Больные молча прислушиваются к голосам, но вслух с мнимыми собеседниками не говорят. Обычно слышатся обвинения, реже — угрозы. Вначале исчезают нарушения настроения, затем — вербальные галлюцинации. При затяжных галлюцинозах возможно появление идеаторных и сенсорных автоматизмов. Они представлены в редуцированном виде и никакого влияния на течение психоза не оказывают. В очень редких случаях к бреду воздействия могут присоединиться маломасштабные идеи величия (возникновение парафренного синдрома).

2.6.7. Хронический алкогольный галлюциноз

Наиболее редкий вид алкогольных галлюцинозов. В половине наблюдений первый в жизни галлюциноз становится хроническим, в остальных случаях хроническому галлюцинозу предшествуют острые или затяжные галлюцинозы. К хроническим галлюцинозам относят психозы, длящиеся более года. Психоз может начаться как острый алкогольный галлюциноз, в других случаях формируется состояние, промежуточное между делирием и галлюцинозом (не очень глубокое помрачение сознания, обилие вербальных и иных обманов восприятия). Поведение в течение длительного времени остается неправильным. Затем постепенно исчезают различные обманы восприятия и сенсопатии, клиническая картина начинает определяться вербальным галлюцинозом. На протяжении многих лет, иногда с утра до ночи, больные слышат голоса знакомых и незнакомых лиц, советы, предсказания, обвинения, издевательские комментарии, приказания, насмешки, брань, оскорбления. Больные вступают в беседу с мнимыми собеседниками, спорят с ними, иногда задают вопросы, вслух обычно не говорят. Во многих случаях отмечается регредиентность симптоматики: голоса начинают слышаться реже, содержание их становится менее неприятным, в некоторых случаях они совсем исчезают. Наблюдается это только тогда, когда больные полностью прекращают потребление алкогольных напитков. Наряду с этим известны и прогредиентные формы с усложнением симптоматики. Обычно при этом возобновляется злоупотребление алкоголем. Среди различных вариантов хронического галлюциноза описывались формы, отличавшиеся появлением критики к обманам восприятия. Критика, как правило, неполная. Поведение в этих случаях упорядоченное, некоторые больные продолжают работать, выполняя несложные виды труда. В других случаях хронический галлюциноз сочетается с бредом, стойким убеждением в существовании преследователей или организаций, занятых преследованием. На поведении это может не сказываться. Описывались формы с возникновением отдельных проявлений синдрома психического автоматизма и присоединением масштабных идей величия. Возможный исход в бредовое слабоумие многими исследователями отвергался. Ухудшение состояния с увеличением галлюцинаторного наплыва обычно связано с возобновлением потребления алкоголя.

2.6.8. Основные принципы терапии больных алкогольным галлюцинозом

Лечение больных острым алкогольным галлюцинозом предполагает обязательное использование антипсихотиков в средних терапевтических дозах. Галоперидол в дозе 5-10 мг в сутки — эффективнее, чем оланзапин в дозе 10 мг в сутки или рисперидон в дозе 4 мг в сутки (Немкова Т.И., 2012). Помимо антипсихотиков назначаются витамины В₁, В₆, С. Галоперидол можно сочетать с реланиумом (20–40 мг). Если синдром вербального галлюциноза сочетается с грубыми неврологическими и вегетативными расстройствами (проливной пот, генерализованный тремор), лечение проводится так, как при купировании алкогольных делириев. При лечении больных затяжными и хроническими галлюцинозами также используются антипсихотики в средних терапевтических дозах. С помощью антипсихотиков удается устранить обострение хронического галлюциноза, возникшего после очередного запоя.

Терапия антипсихотиками нередко помогает отграничить острый алкогольный галлюциноз от психозов иной этиологии. Если в результате назначения антипсихотиков исчезли обманы восприятия и прекратилась бредовая трактовка обманов восприятия и поведения окружающих, терапию назначенными препаратами можно прекратить. Обычно к этому моменту нормализуется поведение и исчезают аффективные нарушения. В тех случаях, когда после отмены антипсихотиков и других препаратов (транквилизаторы, снотворные) вновь возникают обманы восприятия и бред, речь обычно идет о сочетании алкоголизма с шизофренией. В этих случаях лечение антипсихотиками должно быть продолжено. Очень редко приходится иметь дело с протрагированным алкогольным галлюцинозом и стремлением больных скрыть наличие обманов восприятия. Обычно это связано с желанием быстрее выписаться из стационара. В этих редких наблюдениях успешная диссимуляция больным обманов восприятия может привести к преждевременному прекращению лечения антипсихотиками. Назначение антипсихотиков в этих случаях следует продлить.

2.7. Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования)

Если клиника алкогольного делирия и острого алкогольного галлюциноза была достаточно хорошо изучена еще в XIX столетии французскими, немецкими и отечественными исследователями, то первые описания психоза, который теперь обозначается как алкогольный параноид (или острый алкогольный параноид), были сделаны только в XX столетии. Существовавшие ранее указания на возможность возникновения бредовых расстройств у больных алкоголизмом касались самых различных по этиологии психотических состояний, чаще всего речь шла о сочетании алкоголизма с эндогенными психическими заболеваниями.

22 февраля 1914 г. на конференции в корсаковской клинике Н.П. Тяпугин сообщил о наблюдавшемся им психозе у больного алкоголизмом. После прекращения пьянства на фоне характерных для алкогольного абстинентного синдрома болезненных проявлений остро возник бред преследования, сочетавшийся с тревогой, тоской, страхом. На 6-й день после продолжительного сна бред исчез, настроение выровнялось.

Председательствовавший на конференции профессор Ф.Е. Рыбаков, крупнейший знаток алкогольной патологии, отметил, что наблюдение представляет огромный интерес и что в отечественной и зарубежной литературе подобных описаний он не встречал. Рыбаков заметил, что в личной практике ему встречались сходные психотические состояния.

Было отмечено, что психоз протекает без обманов восприятия, развивается сразу после прекращения пьянства, как другие острые алкогольные психозы, и заканчивается полным выздоровлением.

До 1949 г. в отечественной литературе термин «алкогольный параноид» не использовался или использовался для обозначения алкогольного бреда ревности. В 1949 г. М.О. Гуревич в учебнике психиатрии упомянул о возможности возникновения алкогольного бреда преследования.

В этом же году И.В. Стрельчук выделил в качестве самостоятельной формы алкогольного психоза алкогольный параноид. Судя по представленным И.В. Стрельчуком двум описаниям, в первом случае речь шла о психозе, возникшем у больного алкоголизмом и протекавшем в виде сочетания бреда преследования с бредом греховности (виновности). Больной выбросил из окна сына и покончил жизнь самоубийством. Во втором наблюдении описан острый алкогольный психоз, в структуре которого помимо обманов восприятия отмечались идеи преследования.

В дальнейшем ряд авторов использовали термин «алкогольный параноид» для описания самых различных по этиологии и клинической картине психозов. Помимо алкогольного бреда ревности описывались алкогольные галлюцинозы с большим удельным весом бредовых расстройств, а также ситуационные психозы у алкоголиков и психозы, возникавшие при сочетании шизофрении и алкоголизма. Допускалась даже возможность возникновения в рамках алкогольного параноида проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо.

Первая диссертационная работа, посвященная клинике и дифференциальной диагностике алкогольных параноидов, была выполнена в 1961 г. А.Г. Гофманом.

До настоящего времени существуют принципиальные различия в отграничении алкогольного параноида (как и галлюциноза) от эндогенных психозов. Для тех, кто считает, что сам факт многолетнего существования алкоголизма позволяет все возникающие психозы считать алкогольными (или металкогольными), проблем дифференциальной диагностики фактически не существует. Для тех, кто отрицает принцип «все после всего возможно», отграничение алкогольных психозов от эндогенных остается актуальным.

Острый алкогольный параноид возникает, как и другие острые алкогольные психозы, только во второй или третьей стадии алкоголизма. Давность существования второй стадии обычно измеряется сроком в несколько лет. Другими словами, ко времени возникновения острого алкогольного параноида в течение ряда лет отмечается массивное злоупотребление алкоголем в форме запоев или непрерывного пьянства. Острый алкогольный параноид возникает, как и другие острые алкогольные психозы, при достаточно большой суточной дозировке потребляемого алкоголя. Обычно дозы колеблются от 500 до 1000 мл крепких спиртных напитков. Перед первым в жизни алкогольным параноидом запои становятся более длительными или возрастает суточная дозировка алкоголя.

Предпсихотический абстинентный синдром отличается большей, чем это свойственно данному больному, тяжестью психических и соматоневрологических нарушений. Обычно отмечаются нарушения ночного сна. Настроение становится подавленным или тревожно-тоскливым, нередко усиливается раздражительность. Утяжеленный в своих проявлениях абстинентный синдром можно рассматривать как продромальную стадию алкогольного параноида.

Возникающие бредовые идеи сразу же становятся стойкими и не исчезающими при изменении обстановки. Период времени от возникновения еще нечетких опасений до появления полной уверенности в начавшемся преследовании может занимать от нескольких часов до нескольких дней.

С момента появления идей преследования больной начинает все поступки окружающих его лиц, их жесты, мимику, отдельные слова и целые фразы трактовать как проявления действий и намерений, направленных против него. Окружающие намерены убить его или из чувства мести, или с целью овладения его имуществом, или в силу каких-то пока неизвестных ему мотивов. Об этих мотивах больные догадываются по фразам и жестам преследователей. Одно слово, сказанное в их присутствии, может стать основой для глубочайшей уверенности не только в характере предстоящей расправы, но и в деталях ее осуществления. Обычно больные совершенно твердо знают мотивы ведущегося против них преследования. Только при крайней остроте развертывающегося параноида, сопровождающегося резчайшим аффектом страха, или возникновении психоза у лиц с задержкой умственного развития всюду замечаемое преследование может не получить своего бредового «объяснения».

Обычно имеется известная избирательность в вовлечении в бред тех или иных лиц. Сотрудники милиции, военнослужащие, врачи и медицинские работники редко фигурируют в качестве преследователей и их пособников. У этих лиц больные ищут защиты от преследователей. Чаще всего вовлекаются в бред незнакомые люди, вид деятельности которых непонятен для больного. После госпитализации больные немедленно начинают по-бредовому трактовать поведение душевнобольных, поступки и высказывания которых им трудно понять. В то же время они просят о помощи и защите врачей, медсестер и санитаров. В бред вовлекаются только лица, попадающие в поле зрения больного. Преследование никогда не связывается с людьми, о которых больной мог что-нибудь слышать, но не видел их в дни, когда возник психоз.

В некоторых случаях избирательность бреда утрачивается. Больные считают, что все попадающие в поле зрения преследуют их или готовы преследовать, за ними ходит «вся Москва».

Гораздо реже больные связывают преследование с конкретным человеком, но и в этих случаях они видят в окружающих исполнителей преступных намерений этого лица. Своих преследователей чаще всего считают бандитами, ворами, хулиганами, людьми, для которых преступление является привычным видом деятельности. Очень редко преследование объясняется политическими мотивами. Никогда не фигурируют в качестве причины преследования экспериментальные, научные цели или действия какой-либо таинственной организации. Преследование начинается и ведется в силу того, что кто-то хочет свести с больными личные счеты, поживиться его деньгами и имуществом, присвоить его жилплощадь.

Если возникновению бреда преследования предшествуют длительно существующие идеи ревности, то на первых этапах развития параноида существует связь между теми и другими бредовыми представлениями. По мере развития персекуторного бреда эта связь теряется и первоначальные мотивы преследования остаются где-то в стороне. Больной, объяснявший начавшееся преследование желанием жены избавиться от него и получить вместе с комнатой свободу действий, как бы забывает об этом и сосредоточивается на поведении преследователей, стремящихся уничтожить его.

Обыденность и конкретность бредовых представлений, обращенность их к реальным событиям и окружающим лицам, простота объяснений мотивов преследования — характернейшие черты алкогольного параноида.

Раз возникнув, бредовые идеи дополняются всякими деталями и новыми «фактами», подтверждающими непоколебимую уверенность в ведущемся преследовании, часто даже в способе готовящейся расправы. Если преследователи хотят зарезать, они это показывают жестами, намекают двусмысленными фразами, вытаскивают нож, дотрагиваются до горла. Иногда способ уничтожения представляется больному более сложным. Его не просто хотят убить, но предварительно опозорить, чтобы облегчить расправу. Для этого преследователи его фотографируют, потом поместят портрет в газете, объявят шпионом и поставят вне закона. Достаточно больному увидеть в руках незнакомого человека газету, как тут же становится ясно, что тот прикрывает фотоаппарат. Какими бы деталями ни обрастала стержневая бредовая идея, дело все равно сводится к физической расправе, убийству. Бред преследования фактически является бредом физического уничтожения. Бредовые представления отличаются четкостью и определенностью. Больные никогда не сомневаются в возможности иного толкования тех или иных фактов.

Яркость бредовых представлений, непоколебимая уверенность в смысле того или иного факта, способность к образной передаче своих переживаний могут вызвать подозрение в наличии слуховых галлюцинаций, послуживших основой для формирования бреда. Однако всегда речь идет только о бредовой интерпретации речи окружающих. Отдельным словам и фразам, сказанным по совершенно случайным поводам, больные придают особое значение, видя в этих высказываниях угрозы и намеки. Это становится совершенно несомненным, когда после госпитализации начинается бредовая трактовка разорванной речи больных шизофренией. Выхватывается часть фразы или слово, и ему придается совершенно не соответствующее смыслу всей фразы значение. Однако никогда больные алкогольным параноидом не расчленяют слов и не конструируют из обломков слов новых понятий и новых элементов бреда. Они трактуют то, что имеет смысл, но только в одном направлении, совпадающем с их бредовой убежденностью в ведущемся преследовании.

Нельзя полностью исключить и иллюзорное искажение речи окружающих, особенно на высоте психоза при наличии яркого аффекта страха, но основным является бредовая интерпретация содержания реально слышанных слов и фраз. Неопределенность высказываний и их непонятность способствуют их бредовой трактовке.

При крайней остроте бреда все незнакомое вызывает подозрение. Фонендоскоп, аппарат для измерения артериального давления, незнакомые предметы порождают желание проверить, не идет ли речь об оружии. Убедившись в назначении предметов, больные не вовлекают их в бред.

Больные всегда переживают опасность, грозящую их физическому, а не психическому «я». Поэтому при алкогольных параноидах не возникают идеи психического воздействия и другие проявления синдрома психического автоматизма.

Конкретность бредовых представлений, абсолютная уверенность больных в ведущемся преследовании напоминают переживания нормального человека, попавшего в ситуацию преследования. Посторонние лица, к которым больные обращаются за помощью, распознают в собеседнике душевнобольного не на основании нелепости высказываний, а по внешнему виду, по эмоциональному состоянию.

Поведение на высоте психоза полностью определяется наличием бреда. Обычные интересы сначала отодвигаются на второй план, а потом полностью исчезают. Больной следит за преследователями, принимает меры самозащиты, напряженно наблюдает. Все поступки вытекают из переживания непосредственной опасности для жизни и необходимости защититься от грозящей расправы. Больные чаще всего спасаются бегством от множества преследователей: убегают из поезда, из дома, из магазина, стремятся к побегу из отделения больницы. Если убежать невозможно, а действия окружающих расцениваются как начало физической расправы, больные могут стать агрессивными, но это бывает очень редко. Иногда бессмысленность борьбы с множеством преследователей и невозможность укрыться от них толкают больных на совершение суицидальных попыток.

Никогда больные не совершают поступков и не предпринимают действий, которые нелепы с точки зрения содержания бреда. Всегда после окончания психоза они могут довольно логично объяснить каждый свой поступок необходимостью защититься. Поступки всегда мотивированы содержанием бреда, всегда адекватны ему, характерно единство бреда и поступков.

Если обратное развитие бреда преследования происходит очень быстро, сразу восстанавливается критика ко всем событиям и людям, вовлекавшимся в бред. Однако может наблюдаться и постепенный отказ от тех или иных бредовых представлений. По ходу восстановления критического отношения к психозу нередко наблюдаются попытки давать правдоподобные объяснения отдельным бредовым представлениям. К поведению других пациентов и персонала критика появляется раньше, чем к событиям, вовлеченным в бред до стационирования.

Поведение нормализуется тогда, когда бредовые идеи начинают терять свою актуальность. Постепенное возрастание степени критического отношения к психозу может закончиться внезапным признанием болезненного характера всех психотических переживаний. В периоде отказа от бредовых представлений появляется интерес к жизни отделения, домашним делам, работе. Поведение начинает все больше определяться восстановлением нормальных, свойственных данной личности интересов.

Потере актуальности бредовых представлений всегда предшествуют исчезновение аффекта страха, успокоение больных, нормализация настроения.

Бред отношения, если им исчерпывается картина параноида, встречается намного реже. Обычно больные замечают презрительное к себе отношение, иногда давая объяснения этому факту. Реальные поступки людей не привлекаются для доказательства непоколебимой убежденности во всеобщем презрении. Бред отношения, как и бред преследования, мономаничен. Он содержит всего одну идею, но ее стойкость и актуальность не уступают аналогичным качествам бреда преследования. Патологическое отнесение к себе объективно безразличных фактов характерно и для бреда преследования, и для бреда отношения, но при последнем отсутствует переживание непосредственной опасности для жизни. Бред отношения не влияет в такой степени на поступки больных, оставляя возможность для более многообразных и сложных форм поведения, которое не нарушается так грубо, как при бреде преследования. За исключением самого острого психотического периода больные способны беседовать на различные темы, читать, принимать участие в настольных играх. Их меньше трогают изменения в обстановке, неправильное поведение других больных. Они способны обнаружить присущие им интересы и личностные особенности. Редукция бреда отношения совершается медленнее, чем бреда преследования. Уже отказавшись от бредовых утверждений, больной может все же испытывать неприятное чувство в обществе других пациентов.

Бред преследования, как и бред отношения, на протяжении всего периода своего существования сопровождается аффективными нарушениями, занимающими большое место в клинической картине психоза. Возникновению алкогольного параноида предшествуют эмоциональные нарушения, характерные для абстинентного синдрома. Это тревожно-тоскливое настроение, нередко с дисфорическим оттенком. Дурное самочувствие с пониженным настроением, раздражительностью нередко сопровождается пугливостью, усиливающейся при резких звуках. Как только возникает бред, происходит качественное изменение аффекта. Легкие колебания настроения, аффективная лабильность сменяются стойкими и глубокими аффективными расстройствами.

В подавляющем большинстве случаев возникает резчайший аффект страха. Он придает клинической картине такое своеобразие, что можно весь психоз квалифицировать как аффективно-бредовое состояние алкогольной этиологии. Трудно сказать, возникает ли раньше бред или аффект страха. В воспоминаниях больных бред и страх слиты воедино, последовательность возникновения патологических переживаний воспроизводится неуверенно, так как в памяти удерживаются наиболее ярко окрашенные аффектом переживания. Иногда страх предшествует появлению бредовых опасений и бредовой уверенности в начавшемся преследовании. Возникший аффект страха быстро усиливается и сопровождает бредовые представления до периода потери их актуальности. На высоте психоза мимика всегда отражает характер доминирующего аффекта. По внешнему виду сразу же можно сказать, что больной испытывает страх или находится в состоянии напряженного ожидания. Когда возникает страх, больной не может оставаться внешне спокойным, улыбаться, скрывать свое эмоциональное состояние. Страх находит адекватное отражение и в поведении. Именно страхом, порой доходящим до ужаса, продиктованы панические попытки спастись бегством. С выражением ужаса на лице больные рвутся к дверям, хватают за руки персонал, дрожащим голосом просят не отходить от них ни на шаг. Тремор, появляющийся в похмелье, под влиянием страха резко усиливается, учащается пульс, увеличивается потливость, лицо бледнеет. В столь выраженной форме аффект страха существует несколько дней, затем начинается его редукция, заканчивающаяся полной нормализацией аффективной сферы или возвращением к тем эмоциональным нарушениям, которые существовали до возникновения параноида. Никогда бред не исчезает раньше, чем начинается восстановление настроения. Только при значительной степени нормализации аффективной сферы может появиться критическое отношение к бредовым представлениям. Нормализации аффекта соответствует стадия потери актуальности бредовых представлений, восстановлению критики — стойкое эмоциональное успокоение. Таким образом, средства эмоционального выражения полностью соответствуют содержанию аффекта и его интенсивности, а сам аффект — содержанию бреда и поступкам.

Эмоциональные нарушения могут выражаться в возникновении тоскливо-тревожного настроения, которое обычно сочетается с бредом отношения. Если параноид начинается с короткой фазы бреда преследования, сменяющегося затем бредом отношения, то и аффект претерпевает трансформацию: страх сменяется тревожно-тоскливым настроением. Аффекту страха свойственно периодическое возрастание его силы, обусловленное внешними моментами. Тревожно-тоскливый аффект монотонен, изменения обстановки мало или почти не сказываются на его интенсивности. Чем менее выражена тенденция к бредовой интерпретации поведения окружающих, тем более монотонно тревожно-тоскливое настроение. Мимика полностью отражает эмоциональное состояние. Манера говорить и держать себя адекватны нарушению настроения. Бред отношения начинает терять свою актуальность только тогда, когда выравнивается настроение, а восстановление критики происходит тогда, когда настроение выровнялось.

Взаимосвязь бреда, аффекта и поведения выражается в том, что чем выраженнее тенденция к бредовому истолкованию поведения людей, тем ярче аффективные нарушения, тем активнее больные в своем поведении.

После окончания психоза и после восстановления критики обнаруживаются живость эмоциональных проявлений, способность больных к эмоциональному резонансу. Никогда не наблюдаются эмоциональное побледнение, вялость или неадекватность эмоциональных проявлений. Могут выявляться типичные для алкоголизма психические изменения: легкомысленное отношение к злоупотреблению алкоголем, склонность к неуместной юмористической оценке поведения душевнобольных и даже собственных психотических переживаний. Стремление к плоским и неуместным шуткам, балагурству, лживость, отсутствие такта становятся явными после окончания психоза. В тех случаях, когда алкоголизм успел привести к изменениям эмоциональной сферы с огрублением эмоций и морально-этическому снижению, это сразу же становится заметным.

Сознание даже на высоте психоза не нарушается, амнезии психотических переживаний не наблюдается. Возможна кратковременная бредовая дезориентировка, когда больные принимают психиатрический стационар за тюремное учреждение и опасаются расправы со стороны бандитов. Скоро устанавливается правильная оценка характера учреждения, где они находятся. При возникновении резкого аффекта страха внимание больного приковано к узкому кругу явлений, преимущественно к некоторым сторонам поведения людей, но способность замечать самые незначительные изменения очень велика. Можно говорить лишь о сужении объема внимания. После окончания психоза больные в деталях восстанавливают поведение окружающих и тех, кого они принимали за преследователей. Если можно говорить о тонких нарушениях сознания на высоте параноида, то только имея в виду сужение круга воспринимаемого, нарушение плавности течения ассоциаций, их подвижности. Практическая ясность сознания — столь постоянное и обязательное качество алкогольных параноидов, что даже появление обманов восприятия, вызванных сопутствующим органическим поражением мозга, не приводит к нарушению ориентировки, бессвязности речи и грубым нарушениям внимания.

Экспериментально-психологическое исследование, проведенное после окончания самого острого периода болезни, обнаруживает незначительную неустойчивость внимания, затруднения при выполнении задач, требующих постоянной концентрации внимания, поверхностность в решении задач, повышение качества мыслительной деятельности при стимуляции больных. В тех случаях, когда алкоголизм сочетается с органическим поражением мозга иной этиологии, обнаруживаются снижение уровня обобщений, нарушение способности к обобщению и абстракции, нарушения памяти.

Никогда при алкогольных параноидах не возникают характерные для шизофрении нарушения мышления: искажение процесса обобщения с опорой на латентные признаки, соскальзывание, парадоксальность ассоциаций, бесплодное рассуждательство.

Острый алкогольный параноид длится от 2 до 10 дней и заканчивается полным выздоровлением. В тех случаях, когда возникает затяжное течение психоза, очень часто имеется дополнительная органическая патология. Психоз развивается не столь бурно, больные всегда знают цели преследователей и мотивы, по которым началось преследование. Аффект страха не столь яркий, как при острых параноидах. Характерна смена бреда преследования бредом отношения. Критика восстанавливается постепенно. Выраженные проявления алкогольной деградации встречаются нечасто. Затяжные параноиды, длящиеся до 1,5–2 мес., при возобновлении злоупотребления алкоголем могут вновь возникать. Они протекают с преобладанием тоскливо-тревожного состояния. Преобладают аффект тоски и сознание неизбежности гибели. Больные не пытаются спастись от преследования, могут совершить суицидальную попытку.

Длительность алкогольных параноидов существенно сокращается при назначении антипсихотиков (галоперидол, трифтазин, аминазин). До возникновения алкогольных параноидов иногда в тесной связи с запоями развиваются острые алкогольные психозы (делирии, галлюцинозы), но чаще острый алкогольный параноид является первым в жизни психотическим состоянием. Если больные не прекращают злоупотребления алкоголем, могут возникнуть повторные алкогольные психозы, протекающие в форме делирия, галлюциноза или параноида. В какой-то мере форма повторных психозов зависит от характера злоупотребления алкоголем, его массивности, длительности запоев.