Помоги проекту - поделись книгой:
Данный симптом можно определить лишь при расслабленной спинной мускулатуре. Возникает болезненность, распространяющаяся на поясничную, ягодичную область, бедро. Иногда болевые ощущения возникают в боковой поясничной области. Точки наибольшей болезненности находятся в области ягодиц, бедер, сзади головки большеберцовой кости, ахилловом сухожилии, в середине подошвы. Также в клинике дисковых грыж важное место имеют симптомы натяжения.
При заболеваниях не только позвоночного столба, но и вообще суставов всегда выявляется так называемое анталгическое положение тела.
Изменение осанки поясничной области по прямому принципу предполагает искривление позвоночного столба в сторону патологии. Над зоной искривления всегда имеется вышележащий искривленный отдел позвоночника, при поясничных грыжах это грудной отдел. Таким образом, появляется некоторая компенсация. Сколиоз позвоночника при дисковых грыжах является весьма динамичным явлением и нередко значительно варьирует даже в течение суток. Иногда возникает так называемое перекрестное искривление поясницы, которое заключается в отклонении позвоночного столба напротив, в здоровую сторону. В этом случае компенсационное искривление в грудном отделе направлено в сторону, противоположную патологии.
Положение бедра
Из-за сниженного тонуса мышц в области тазобедренного сустава бедро может принимать самые разнообразные положения. При этом наблюдается нарушение походки больного.
Расстройства чувствительности
Встречается у половины больных. Данное расстройство часто служит косвенным указанием на локализацию патологии. Наиболее нарушается тактильная чувствительность, в то время как температурная сохраняется на прежнем уровне, а болевая чувствительность может даже усилиться. Нарушение чувствительности наиболее часто затрагивает наиболее удаленные части конечности (пальцы, подошву). Однако в некоторых случаях поражение может захватывать всю конечность (вплоть до паховой складки).
Рефлекторные расстройства
Рефлексы с ахиллова сухожилия и с сухожилия коленного сустава значительно понижаются или же вообще угасают.
Степень расстройств
Очень часто в клинике заболевания встречаются расстройства движений. Нарушение движений сгибателей наиболее часто встречается при грыжах V поясничного позвонка.
Расстройства мышечного тонуса
При дисковых грыжах поясничной локализации довольно нередко возникает снижение тонуса мышц ягодичной группы, бедра и голени. Ягодичная складка на стороне поражения расположена ниже, чем на здоровой. Ахиллово сухожилие голени с большой стороны кажется более широким. Тазобедренный сустав весьма подвижен за счет мышечной гипотонии. Тонус мышц может быть понижен до такой степени, что иногда даже происходит вывих головки бедра из вертлужной впадины. В результате гипотонических расстройств в последующем развивается атрофия мышц.
Расстройства со стороны внутренних органов при дисковых грыжах встречаются редко. Чаще всего связаны со сдавлением спинномозговых корешков в крестцовой области.
Расстройства половых функций и потенции
Встречаются и такие расстройства, хотя и очень редко. Чаще всего подобные осложнения наблюдаются при поражении в области нижних поясничных сегментов.
Расстройства вегетативной функции
Чаще всего выражаются в виде сосудистых расстройств. Клинически проявляются в виде побледнения, покраснения, цианоза. Нарушается температурная регуляция в виде повышения или понижения кожной температуры. Данные нарушения локализуются, как правило, в одной из конечностей, наиболее часто в стопе и пальцах.
В данную группу патологий можно также отнести и синдром перемежающей хромоты. В результате выраженного болевого синдрома некоторые больные даже вынуждены постоянно стоять на ногах или, напротив, занимать сидячее положение. Данное обстоятельство является причиной развития отеков нижних конечностей. Часто могут развиваться болезненные мышечные судороги и спазмы, что обусловлено сдавлением соответствующего двигательного спинномозгового корешка.
Шейная дисковая грыжа
При возникновении дисковой грыжи шейного отдела позвоночника клиника развивается в первые моменты после действия на позвоночный столб производящих моментов либо между непосредственным воздействием и развитием болезни проходит некоторый промежуток времени. Картина нарушений иннервации при этом может быть весьма вариабельной и в первую очередь определяется пораженным спинномозговым сегментом. Самые первые признаки могут быть внезапными либо проявляться в самой незначительной степени. Непосредственно в период наибольшего развития заболевания могут наблюдаться следующие симптомы:
1) шейные или плечевые боли, связанные с поражением одного корешка. Болевой синдром, соответственно, захватывает соответствующую анатомическую область головы, шеи, надплечья или руки;
2) боли, которые затрагивают несколько нервных корешков в области затылка или руки;
3) корешковые нарушения в руках с одной или обеих сторон, которые сочетаются с симптомами поражения спинного мозга в нижележащих сегментах;
4) признаки нарушений в области шейного отдела спинного мозга или без признаков поражения автономной нервной системы, проявляющихся в виде нарушений функций внутренних органов, сосудистых дисфункций.
Также при шейной локализации патологии причинами неврологических расстройств могут выступать не только непосредственно грыжевое выпячивание, но и костные разрастания позвонковых тел, уплотнения в оболочках спинномозговых корешков, сопутствующие воспалительные процессы.
Болевой синдром появляется самым первым, носит постоянный характер, однако более интенсивен после физических нагрузок, при неловких движениях. Наиболее частое место локализации – подзатылочная область, между лопаток, в плечевом суставе, плече, реже может доходить до кончиков пальцев кисти. Вообще при шейной локализации патологии развивающиеся боли могут быть двух типов: боли, причиной которых выступают патологические процессы в нервных волокнах, и те, которые имеют в своем развитии мышечное происхождение. Боли в области сердца могут быть обусловлены поражением нервных корешков в области VI–VII шейных позвонков. Боли значительно усиливаются при повороте головы в больную сторону, при надавливании в области макушки. Такие же ощущения появляются при очень сильном разгибании головы, а также сгибании. При затрагивании нервов, входящих в состав плечевого сплетения, болевой синдром провоцируется при движениях в плечевом суставе. Существует ряд специальных болезненных точек, выявляемых в клинике при врачебном осмотре. Наряду с провоцирующими существует также ряд движений и положений туловища, способствующих стиханию болевого синдрома. При постоянном стремлении больного занять наименее болезненное положение развиваются так называемые аномальные, неправильные положения шеи и головы. Иногда движения в шейном сегменте полностью утрачиваются. Ночью больные предпочитают спать на невысокой подушке, не совершают никаких движений шеей, которые предполагали бы нарушения состояния покоя или сгибание в позвоночном столбе.
Расстройства движений
Происходят в результате поражения корешков спинного мозга или непосредственно самого спинномозгового вещества. Группа мышц определяется локализацией патологии.
Но в результате того, что одна мышца часто может иннервироваться разными корешками, данные поражения не являются абсолютно специфичными. Расстройства заключаются в снижении мышечной силы, наличии вялости, снижении тонуса, мышечных подергиваниях по типу фибрилляции. В плане выявления данных нарушений огромное значение имеет такой диагностический метод, как электромиография. Кроме такого снижения подвижности в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей могут развиваться и нарушения в мышцах ног, обусловленные поражением непосредственно спинномозговых структур.
Расстройства чувствительности
Проявляются в форме парестезий – необычных, подчас неприятных ощущений в верхних конечностях. При этом подобным ощущениям могут сопутствовать нарушения поверхностной и глубокой чувствительности в различных зонах, либо их может совсем не быть. Появление подобных ощущений в клинической картине является крайне неприятным прогностическим признаком, указывая на очень значительную степень сдавления спинного мозга. После возникновения парестезий вероятность последующих двигательных расстройств намного выше, чем при болевом синдроме. Интересно, что при расстройствах чувствительности в результате сдавления спинного мозга в первое время выявляется ее повышение, а уже в последующем – снижение. Площадь расстройства чувствительности определяется анатомическими особенностями корешковой иннервации у данного больного: порой поражение всего лишь одного спинномозгового корешка приводит к нарушениям на значительных областях кожи, и наоборот. Еще одна особенность состоит в том, что расстройства чувствительности чаще всего начинаются с кончиков пальцев, а затем распространяются по направлению к центру, доходя до того или иного уровня. При этом поверхностные виды осязательной чувствительности практически не затрагиваются, другие ее виды, напротив, нарушаются весьма существенно. Наиболее значительно затрагивается вибрационная чувствительность. При сдавлении наружных отделов спинного мозга могут иметь место нарушения со стороны тазовых органов.
Расстройства со стороны регуляции автономной нервной системой представляют собой бледность, покраснение, посинение кожи, ощущение теплоты или холода, нарушения терморегуляции питания кожи, отек, вымывание солей кальция из костей кисти, различные так называемые глазные симптомы.
Расстройства иннервации выше места поражения определяются нарушениями со стороны функций сосудистого русла. В основном эти процессы затрагивают сосуды и нервы лицевой области, что сопровождается соответствующей симптоматикой.
Поражение задних частей межпозвонковых дисков шейного отдела проявляется одним из следующих признаков: головокружением, поражением лицевого нерва и глоточного рефлекса.
При шейной локализации позвонковых дисковых грыж следует проводить дифференциальный диагноз с такими патологиями, как первичные и метастатические опухоли позвоночного столба, шейные ребра, гипертрофия поперечного шейного отростка, лопаточно-плечевая саркома, острый неврит плеча, эпикондиит, бурсит, заболевания внутренних органов.
Грыжа межпозвонковых дисков, локализованная в грудном отделе позвоночника. Сама по себе данная патология встречается довольно редко. Локализация может быть на уровне любого позвонка, но чаще в нижних сегментах, так как в этом месте наблюдается наибольшая подвижность. Чаще всего грыжи здесь боковые. При данной локализации грыж такие показатели, как возраст, пол и выполняемая работа, значения практически не имеют.
Симптоматика, как и при других локализациях, чаще всего имеет корешковое происхождение. Грыжи провоцируются после физических нагрузок. Признаки сдавления спинного мозга развиваются весьма постепенно и медленно. То или иное сочетание симптомов в клинике грыжи определяется тем, является ли выпячивание боковым, передним или задним. Корешковые боли являются основным признаком, появляются раньше всех остальных. Обычно носят односторонний характер, им сопутствуют различные, как правило выраженные в незначительной степени, расстройства чувствительности. Боли, локализующиеся непосредственно на уровне грыжевого выпячивания, отличаются рядом особенностей: они становятся более интенсивными при различных движениях, на глубоких вдохах, при покашливании. При этом возникает стойкое состояние напряжения позвоночной группы мышц. При развитии боковых грыж дисков признаки сдавления выражены в наименьшей возможной степени или не выявляются вообще. Если они имеют место, то все же способны в дальнейшем полностью регрессировать. Болевой синдром так же, как и при других локализациях, может захватывать самые различные анатомические области: надплечье, плечо, область лопатки, груди, брюшную полость. Грыжа нижних дисков позвонковых сегментов, сдавливая нервные корешки, спинной мозг и конский хвост, вызывает клинику заболевания, схожую с таковой при поражении поясничной области. Боль при этом локализуется в пояснице и нижней части спины. Кроме того, при локализации грыжи на этом уровне в очень ранние сроки появляются различные расстройства чувствительности. При проведении спинномозговой пункции ее результаты зависят от степени сдавления спинного мозга и степени ликвороциркуляторных расстройств. При проведении рентгенографии позвоночного столба результаты ее нередко соответствуют норме. В настоящее время имеет большое значение такой современный метод диагностики, как миелография. Однако исследование должно проводиться грамотным, опытным специалистом. Хотя и в данном случае результаты могут весьма варьироваться, что определяется целой совокупностью различных факторов.
ДИАГНОСТИКА ДИСКОВЫХ ГРЫЖ
Поясничная грыжа
Диагноз возможен на основании факторов, полученных из истории настоящего заболевания, из которых особое внимание следует обратить на длительные физические нагрузки, наличие травм, характерное течение заболевания, когда одни симптомы приходят на смену другим. Важным ценным признаком является связь болевого синдрома с движениями и положением тела в пространстве. Местоположение грыжи диагностируется в основном при непосредственном врачебном осмотре, который дополняется лабораторными и инструментальными методами обследования (такими как рентгенографическое исследование позвоночника, исследование ликвора (спинномозговой жидкости).
Спинномозговая жидкость, извлеченная посредством поясничной пункции, часто не несет информации о возникновении патологии, так как является по своему характеру совершенно нормальной. Такая неинформативность обусловлена часто малыми размерами грыжевого выпячивания. При большом содержании в спинномозговой жидкости белка и клеточных элементов следует думать о развитии радикулита или воспаления паутинной оболочки спинного мозга. Поясничная манометрия, т. е. измерение при помощи различных методик давления спинномозговой жидкости, также часто не указывает на наличие патологии.
Обычное рентгенологическое исследование является обязательным и применяется при любых болевых синдромах в области поясницы, ягодицы и задней поверхности бедра. На рентгенограммах при этом выявляются две разновидности изменений:
1) изменения, соответствующие сопутствующим патологиям: сакрализация, незаращение позвонковых дужек, скондилолистез. При этом возможность дисковой грыжи не отрицается;
2) предположительные признаки позвонковой грыжи: искривление осанки, сглаживание физиологического поясничного изгиба, отсутствие межпозвонкового диска.
Однако данные признаки далеко не специфичны. Их отсутствие не может говорить об отсутствии патологии, равно как и наличие не говорит стопроцентно в пользу именно рассматриваемого заболевания. Намного более информативной является рентгенография с применением различных контрастов: миело– и радикулография. Эти методы могут как отразить само наличие патологии, так и выявить ее локализацию. Особенно ценную информацию при применении рентгено-контрастирования можно получить, производя затем снимки при различном положении тела больного, что дает представление о перемещении жидкости в спинномозговом канале.
Дисковая грыжа шейной локализации
При диагностике данной формы заболевания также имеет неоценимое значение подробный сбор истории настоящего заболевания. Особое внимание уделяется наличию предшествовавших травм, характерен острый дебют заболевания. Отдельное внимание уделяется динамике отдельных признаков заболевания.
Как указывалось выше, основное место в клинике шейных дисковых грыж занимают симптомы сдавления самого спинного мозга и его корешков. Особенно ярко это выражено непосредственно на уровне локализации грыжевого выпячивания.
Необходимо всегда уточнять связь болевых ощущений с движениями головы. Иногда трудности в постановке диагноза могут обусловливаться тем, что спинномозговые корешки поражаются лишь частично, при этом зоны чувствительных и двигательных расстройств могут не до конца соответствовать области иннервации того или иного корешка. Мышечное рефлекторное напряжение, а вследствие этого и развитие тугой подвижности, чаще наблюдаются в плечевом суставе и области надплечья, в то время как мышечная слабость, вялость и уменьшение объема мышечной массы более заметны в области предплечья и кисти. Для нарушений чувствительности характерно то, что, начинаясь с наиболее периферических мест (пальцев кисти), патологический процесс продвигается постепенно по направлению к грудной клетке, шее, останавливаясь впоследствии на каком-либо уровне. В диагностике уровня поражения самое большое значение имеют граница чувствительных нарушений, распределение болевых ощущений в пальцах руки.
Осложнения
Как уже неоднократно указывалось выше, основные опасности рассматриваемого заболевания связаны с обязательным затрагиванием в ходе его развития структур спинного мозга и спинномозговых корешков. В связи с этим основные осложнения, развивающиеся при данном заболевании, будут носить неврологический характер. Спектр возможных расстройств иннервации довольно широк – от незначительных местных легких снижений двигательной и чувствительной функции до тяжелой клиники паралича всего тела (особенно при шейной локализации грыжи).
Позвоночная миелопатия как одно из возможных осложнений дисковых патологий являет собой самостоятельную болезнь спинного мозга, развитие которой обусловлено длительно текущим процессом дегенерации межпозвонковых дисков. Но это уже совсем не дисковая грыжа. Это так называемые твердые дисковые грыжи. Практически эти своеобразные грыжевые выпячивания представляют собой не что иное, как костные разрастания тел пораженных позвонков. Вклиниваясь в просвет позвоночного канала, они сдавливают спинной мозг и вызывают различные клинические симптомы, основные из которых обусловлены сосудистыми нарушениями. Вообще, по мнению различных ученых, данный процесс следует рассматривать как обусловленный множеством различных факторов, основным из которых является сдавление спинного мозга разросшейся костной тканью. Способствуют этому сгибательные и разгибательные движения в позвоночном столбе, которые осуществляются в процессе жизни постоянно. Наиболее часто сдавливаемыми при этом артериями являются передняя спинномозговая, корешковая. Также страдают такие структуры, как сам спинной мозг, его нервные корешки, паутинная оболочка. Часто сдавливаются двигательные нервные волокна, переходящие в спинной мозг из коры больших полушарий, в результате чего нарушается их функция, развиваются различные двигательные расстройства. Чаще всего данным заболеванием поражается население в возрасте 35–70 лет. Наиболее часто это мужчины 50-летнего возраста.
Вообще огромное клиническое разнообразие признаков данного заболевания обусловливается отчасти тем фактором, что костные разрастания носят довольно распространенный характер, имитируя одновременно и боковые, и срединные (передние и задние) дисковые грыжи, располагающиеся, кроме того, на самых различных уровнях спинного мозга, а иногда даже в разных его отделах.
Как правило, заболевание развивается постепенно, длительно. В периоды обострения симптоматики в позвоночном столбе имеются многочисленные грыжевые выпячивания дисков, которые, время от времени сдавливая различные сосудисто-нервные пучки, могут на некоторый период стать причиной развития тех или иных осложнений. При обследовании такого больного на обычной рентгенограмме выявляются значительное (вплоть до полного исчезновения) уменьшение высоты межпозвонкового диска, костные разрастания по краям тел позвонков, изменения на уровне межпозвонковых отверстий. При рентгенографии и использовании контрастных веществ выявляется замедление либо вообще отсутствие какого-либо продвижения контраста.
В связи с вышеуказанными особенностями диагностика заболевания часто вызывает у многих врачей значительные затруднения. При диагностическом поиске всегда следует ориентироваться на следующие характерные особенности: у больного постепенно, медленно начинают появляться различные нарушения чувствительности и подвижности, которые всегда следуют друг с другом синхронно, что является немаловажным. Указанные расстройства всегда носят корешковый характер. Нарушения всегда затрагивают верхние конечности, но впоследствии могут поражаться и нижние. В дифференциальный диагноз часто включается такая патология, как боковой амиотрофический склероз. Лечение в основном носит консервативный характер. Основными мероприятиями являются: фиксация позвоночного столба в стабильном положении, рентгенолечение; витаминотерапия, препараты гормонов надпочечников, мужские половые гормоны. При развитии заболевания быстрыми темпами, выраженности клинических проявлений показано оперативное лечение. Операция состоит из иссечения костной пластинки в месте локализации патологии с перерезанием части связочного аппарата. При наличии такой возможности стараются иссечь все боковые костные разрастания. Желательно также при этом произвести фиксацию позвоночного столба при помощи различных металлических конструкций.
ЛЕЧЕНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ
Общие принципы терапии
Как и при большинстве травматологических и ортопедических заболеваний, лечебные мероприятия при дисковых грыжах можно разделить на консервативные и хирургические. Следует отметить, что специфика лечения будет определяться не только степенью выраженности процесса, но, может быть, даже в большей степени – локализацией патологии. По этой причине будет вполне целесообразно отдельное рассмотрение лечения грыж межпозвонковых дисков поясничной, шейной и грудной локализации.
Лечение грыж поясничной локализации
Показаниями для проведения только мероприятий медикаментозного характера при этой патологии являются: дисковая грыжа в стадии умеренно выраженных поясничных болей; наличие в течение заболевания не более 3–4 кризов при отсутствии нарушений в двигательной и чувствительной сферах; предшествовавший настоящему криз был непродолжительным по времени и сравнительно давно. Наиболее действенным, доступным и быстродействующим методом медикаментозной терапии является обезболивание спинного мозга. При наличии показаний в виде выраженных длительных болей проводится анестезия спинного мозга при помощи общедоступных местных анестетиков (новокаина, лидокаина, анестезина). Назначается абсолютный покой для позвоночника с лежанием на твердой поверхности, для того чтобы произошло расслабление всех групп мускулатуры. В этом случае возможно три варианта исходов: обострение либо полностью проходит, либо проходит, но частично, либо же вообще не поддается никаким мероприятиям медикаментозного лечения и продолжается дальше.
При сохранении некоторой части проявлений заболевания следует в течение некоторого времени придерживаться выжидательной тактики, как и до этого, обеспечивая больному полный покой и продлевая постельный режим, так как в этом случае по прошествии нескольких дней болевой синдром может полностью купироваться самопроизвольно. Больному рекомендуется принимать так называемое положение чрезмерного покоя, при котором он лежит на спине, ноги несколько согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Таким способом полностью устраняется физиологическое искривление в поясничном отделе позвоночника и частично – в грудном. В такой позе поясничная группа мышц оказывается практически совершенно расслабленной. Для закрепления эффекта релаксации рекомендуются околопозвоночные обкалывания растворами анестетиков, которые выполняются с периодичностью 2–3 раза в неделю. Также назначаются обезболивающие и жаропонижающие препараты, нестероидные противовоспалительные средства, витамины. На область поясницы назначается сухое тепло. Внутримышечно или же непосредственно под оболочки спинного мозга назначаются инъекции гормонов коры надпочечников.
Из опыта работы многих врачей известно, что наиболее хорошим эффектом в отношении лечения дисковых грыж поясничной локализации являются различные тепловые процедуры: электрическая подушка, световые ванны, теплые ванны. В ряде случаев возможно применение ультракоротких лучей или рентинотерапии (противопоказания для рентинотерапии – женский пол в сочетании с возрастом старше 45 лет). Также применяются с лечебной целью такие методы, как диатермия, ионизация с гистамином, корешковая ультразвуковая терапия, термальные ванны.
Если при наличии дисковой грыжи расстройства иннервации либо вообще не наблюдались, либо их было не более 3 приступов за все время заболевания, непродолжительных по времени, то в данном случае возможно применение так называемой позвоночной терапии. Эта методика состоит в том, что тело больного постепенно, дробно растягивается вдоль его длинной оси. Для этой цели применяется специально сконструированный ортопедический стол, устройство которого позволяет регулировать силовые нагрузки и быстроту растягивания. Так создаются условия для того, чтобы растянуть лишь один из позвоночных сегментов. При этом возможен четкий контроль силы, прилагаемой при вытяжении, и скорости увеличения нагрузок. Силу растяжения увеличивают постепенно таким образом, чтобы в течение 10 мин она стала равной 250 кг. Затем подобная нагрузка в течение 10 мин сохраняется на заданном уровне. В ходе последующего 10-минутного интервала происходит расслабление. Всегда нужно знать, что ни в коем случае нельзя осуществлять быстрое и резкое одномоментное выправление позвоночника подобным ортопедическим путем, даже если при этом предварительно выполнена спинномозговая анестезия.
Вышеуказанные манипуляции по вытяжению позвоночника впоследствии повторяются систематически, однако если во время проведения самой процедуры у больного появились болезненные ощущения, либо в случае, если после первого сеанса не было достигнуто хотя бы какого-то положительного эффекта, то данное лечение следует прекратить. Подобная методика проведения лечебных мероприятий, именуемая вертебротерапией, может быть также применена в двух различных режимах: непрерывном или же постепенно. Кровать, на которой находится пациент, должна занимать наклонное положение. После окончания курсов вертебротерапии больному накладывается гипсовый корсет или специальный аппарат «люмбостат» на время продолжительностью не менее 3 месяцев при условии стойкой ремиссии и отсутствия у больного выраженных болевых ощущений. Целями подобной фиксации являются снижение объема движений, в частности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, выпрямление увеличенного поясничного лордоза. При длительном течении заболевания ортопедические методики лечения не применяются, так как при этом почти не наблюдается удовлетворительных результатов. Также не рекомендуется вытяжение при выраженных признаках нарушений со стороны нервной системы.
После полного исчезновения болевого синдрома больным разрешается вставать с постели и сидеть. Затем разрешается и ходить. В течение полугода противопоказаны чрезмерные физические нагрузки. К работе надо приступать постепенно.
Показания к операции при грыже межпозвонковых дисков можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные показания: недавно возникшие или длительно текущие грыжи с симптомами сдавления спинного мозга, нарушение целостности спинномозговых корешков с одной или обеих сторон; грыжа с признаками расстройства со стороны тазовых органов; грыжа с неприятными необычными ощущениями в стопах ног; выраженный болевой синдром; неподвижность и значительные искривления позвоночного столба. Относительные показания: грыжа межпозвонкового диска, когда уже было 3–4 приступа болевого синдрома; дисковая грыжа в стадии поясничных болей; наличие нарушений движения в нижних конечностях; неэффективность проводимой терапии; тугоподвижность в поясничном столбе.
Как и при любых видах оперативных вмешательств, имеется и ряд противопоказаний: противопоказания общего характера (те же самые, что и при любых операциях вообще: гнойные процессы на коже, нарушение функций при заболеваниях внутренних органов, особенно дыхательной и сердечно-сосудистой систем); частные, специфические противопоказания (длительное течение с неисправимыми изменениями со стороны межпозвонковых дисков; выраженные нарушения движений, атрофии мышц, необратимые нарушения функций тазовых органов).
Существует несколько различных видов хирургических доступов к пораженному диску: посредством удаления дужек позвонков с одной или с двух сторон, удаления желтых связок между дужками. Обезболивание в любом случае будет представлено общим наркозом.
После полного рассечения тканей над областью патологии (вплоть до капсулы диска) в операционную рану сразу начинает выбухать ткань диска, которую, как правило, очень легко удалить. Однако необходимо удаление всего диска, а не только его грыжевого выпячивания, для чего производится полное выскабливание межпозвонкового пространства. После такого полного удаления диска создаются очень благоприятные условия для дальнейшего формирования прочного костного сращения между соседними позвонками. Этому процессу очень мешают не удаленные во время операции части пораженного диска. Такое часто происходит в тех случаях, когда смещенный диск располагается по серединной линии, в связи с чем возникают некоторые технические оплошности в ходе операции. Более «удобны» для оперативного вмешательства боковые дисковые грыжи. В ряде случаев их удаление возможно даже через небольшое фрезевое отверстие в дужках позвонков.
При поражении шейного отдела позвоночника противопоказаний к оперативному вмешательству намного больше. Консервативную терапию стараются проводить как можно дольше. И лишь при длительно сохраняющемся болевом синдроме и затрагивании позвоночных и внутричерепных сосудов производят хирургическое вмешательство. Следует заметить, что, как и при травмах позвоночного столба, доступ к позвоночнику в этой области осуществляется спереди.
Если костные разрастания тел позвонков врастают в межпозвонковые отверстия и сдавливают спинномозговые корешки, то измененное отверстие расширяют; если при этом обнаруживают боковую дисковую грыжу, то она удаляется. В тех случаях, когда поражаются позвоночная артерия и нервы, иннервирующие ее стенки, передние и боковые стенки отверстий поперечных отростков позвонков, в которых проходит артерия, удаляют, осуществляя таким образом разгрузку артериального русла в системе внутричерепного кровотока. После этого удаляются все костные разрастания позвоночника. При большинстве оперативных вмешательств все подобные манипуляции завершаются фиксацией тел соседних позвонков друг к другу спереди. Производится удаление частей позвонковых дужек с целью уменьшения сдавления спинномозговых структур. Это последнее показано при нарушениях функций спинного мозга.
Операции на грудном отделе позвоночника существенно не отличаются от операций в поясничной области. Возникновение болевого синдрома вновь после операции обусловлено рядом причин, таких как воспаление паутинной оболочки спинного мозга или спинномозговых нервов, грыжа межпозвонкового диска на том же уровне, но с другой стороны (при этом с другой стороны, соответственно, развивается и болевой синдром); грыжа межпозвонкового диска на другом уровне; образование грубого послеоперационного рубца, в который втягиваются корешки спинного мозга.
Не отличается существенно от впервые возникшей дисковой грыжи.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Специфических мер профилактики межпозвонковых дисковых грыж фактически не существует. Если говорить о детском возрасте, то здесь необходимы в основном меры по профилактике нарушений осанки: ношение удобной одежды и обуви, избегание чрезмерных физических нагрузок, оснащение школ и других детских учреждений удобной мебелью, правильная посадка школьника за партой. Очень важное место в профилактических мероприятиях в отношении дисковых грыж занимает профилактика травматизма, особенно уличного и производственного, так как в настоящее время в возникновении дисковых грыж травмы рассматриваются в качестве одного из наиболее значимых и важных причинных факторов.
Конечно, далеко не последнее место в профилактических мерах должны занимать и оптимизация условий труда на производстве, правильная и рациональная организация отдыха среди населения, занимающегося тяжелым физическим трудом. Следует уделять внимание своевременной диагностике и лечению различных патологий позвоночного столба врожденного (спондилолистез, блок позвонков, расщепление позвонковых дужек) и приобретенного (остеохондрозы) характера. Также в группу риска по развитию заболевания входят дети, у которых диагностирована так называемая недифференцированная дисплазия соединительной ткани.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни при своевременном и рациональном лечении всегда благоприятен. Как уже указывалось выше, в ряде случаев даже после оперативного лечения вновь возможно возникновение рецидива, которое потребует тех или иных методов лечения. Рецидив возможен в целом у 10–15 % всех больных, в основном это лица женского пола, у которых в течение полугода после операции или даже значительно дольше наблюдаются устойчивые постоянные боли в области спины, шеи или руки соответствующей стороны. Чаще всего данная клиника развивается в результате изменения и перераспределения нагрузок в позвоночном столбе в результате произведенной операции. В этих случаях применяются следующие методы терапии: медикаментозная, положение больного в покое, ретинотерапия, диатермия, новокаиновые блокады и впрыскивания, другие методы.
В плане сохранения трудоспособности в целом прогноз более или менее благоприятен, однако в любом случае тяжелый физический труд, работа в постоянном однообразном положении в дальнейшем противопоказаны.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация после проведенной консервативной терапии
После того как болевой синдром полностью стихнет, больному разрешается вставать с постели и сидеть. Впоследствии разрешается и ходьба, но еще на срок 4–6 недель необходимо соблюдение покоя позвоночного столба, что определяется профессией больного. В этот период нужно стараться избегать различных резких быстрых движений. Впоследствии в течение полугода следует избегать также физического напряжения. Работа по прежней профессии возобновляется не спеша, постепенно.
Отдаленные результаты хирургических методов лечения
Результаты в этом плане весьма оптимистичны. Выздоровление наблюдается более чем в 95 % всех случаев лечения. Однако впоследствии трудоспособность снижается в той или иной степени более чем у половины всех больных. Вообще результат оперативного лечения можно оценить у конкретного больного не ранее чем через 2 года после произведенного хирургического вмешательства. Качество жизни больного после произведенного оперативного вмешательства определяется целым рядом факторов, к которым относят возраст больного, его пол (неблагоприятно у женщин в периоде климакса), давность заболевания, его клиническая форма, обширность поражений, пораженный отдел спинного мозга, и т. д. Наиболее хорошие результаты оперативного лечения наблюдаются в том случае, если грыжа имеет травматическое происхождение, отсутствуют признаки сдавления спинномозговых корешков.
Нарушения двигательной и чувствительной функций нервных столбов лечатся с большим трудом, фактически терапии не поддаются. Однако если такие нарушения выявлены сравнительно недавно, то они могут быть излечены полностью, так как в этом случае сдавление еще не успело привести к развитию необратимых процессов. Нарушения, наблюдаемые свыше 3 месяцев, скорее всего являются необратимыми.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
При описании данной патологии необходимо затронуть этот вопрос, так как, как уже упоминалось выше, основной и наиболее значимой причиной развития грыж дисков в настоящее время принято считать травматические аспекты. Поясничные боли в случае возникновения их во время работы после случайной травмы (например, падения) или значительной физической нагрузки нужно считать несчастным случаем на работе и рассматривать в качестве профессионального заболевания. Намного сложнее определение причины заболевания в том случае, если у заболевшего до данного несчастного случая имелись врожденные аномалии позвоночного столба. В любом случае такой рабочий уже никогда неспособен будет восстановить свою трудоспособность на том уровне, на котором она была до заболевания. Соответственно, он в дальнейшем не может быть использован на данном рабочем месте. Единственным выходом в данной ситуации будет смена профессии.
При установлении таким больным группы инвалидности учитывается целый ряд различных факторов: место локализации патологии (отдел позвоночника), сопутствующие изменения костной ткани в виде боковых разрастаний тел позвонков, их переломов, сопутствующие нервные расстройства (снижение чувствительности, двигательной функции, нарушение функций тазовых органов), профессия пациента.
НЕВРАЛГИИ И МИАЛГИИ
Болевые ощущения, возникающие в пояснице и шее, в спине, относят к так называемым дорсалгиям (от лат. dorsum – «спина» и algia – «боль»). Понятие «доралгии» включает также в себя торакалгию – боль, возникающую вверху спины. На данный момент доказано, что дорсалгии в основном являются не самостоятельными заболеваниями, а выступают в роли осложнений поражения опорно-двигательного аппарата, в частности позвоночного столба.
Болевой синдром в поясничной и шейной областях является едва ли не самой распространенной жалобой среди неврологических больных. Однако независимо от места возникновения боль в обоих случаях имеет одни и те же причины и механизмы развития. Среди основных причин вертеброгенного болевого синдрома выделяют следующие патологические состояния позвоночного столба и соответственно им виды болей:
1) миофасциальная боль (МФДБ);
2) болевой синдром в структуре клиники остеохондроза позвоночника рефлекторного характера либо вследствие сдавления нервных корешков, кровеносных сосудов;
3) вертеброгенная боль травматического генеза;
4) боли в результате врожденных пороков развития позвоночного столба (например, расщепление дужек позвонков);
Поделиться книгой: