Повседневные психические расстройства. Самодиагностика и самопомощь

За длительным одиночеством, которое, несомненно, мучительно, стоят сильные защитные или агрессивные динамики (здесь рассматривается именно мучительное, а не осознанно выбранное одиночество, которое вполне подходит определенным людям и умножает их счастье и удовлетворенность от жизни). Это настоящий внутренний конфликт: человеку нужен человек, и одновременно человеку нужно уничтожить саму возможность отношений. Обесценивание, рационализации, поиск причин, по которым отношения не строятся, можно назвать разрушающими отношения действиями. К таким действиям также можно отнести обиды, упреки, требовательность и претенциозность, пассивность или навязчивость и еще множество действий, которые уже внутри отношений не укрепляют, а истончают их и делают более хрупкими. Например, можно просить подробных объяснений за отмену встречи или задержку с ответом в переписке, можно не пользоваться помощью, но продолжать жаловаться (или пользоваться помощью, но нелепо, неверно, так что она не срабатывает: например, взять деньги и потерять их), можно быть настолько обслуживающим, что не вкладывать в отношения никакой собственной энергии. Разрушительные тенденции могут проявляться даже в обычном диалоге: например, просить объяснять очевидное, или высказываться в стиле отчета или доклада, коротко и категорично, или искажать смысл сказанного, или не давать обратной связи в ответ на самораскрытие собеседника. Все это роняет энергию диалога и обрывает контакт.

За такими процессами обычно стоят сильный гнев, уничтожающая ярость, которые направлены на недоступные фигуры – мать или отца. Чем более доступны родители для выражения гнева, тем меньше выражена эта тенденция.

Если же родители неадекватны или отношения с ними нездоровы, то отношения с ними никогда не становятся устойчивыми и здоровыми, а остаются пугающе хрупкими, и потому их фигуры защищаются даже изнутри с помощью бессознательных переносов. Желание ударить, отстранить или уничтожить родительскую фигуру, которое наверняка разрушило бы эти отношения, превращается в отталкивание потенциальных партнеров и разрушение потенциальных отношений с другими людьми.

Плата за такую внутреннюю сделку очень велика. Одиночество провоцирует развитие тревог и выраженных депрессий, внутренний конфликт вызывает к жизни множество невротических симптомов. Запертый в ловушке своих бессознательных решений, человек остро нуждается в тепле и близости, которые могли бы его исцелить, – но при этом не имеет возможности получить их ни от друга, ни от возлюбленного.

Существует множество других событий, которые способны ухудшить психическое состояние человека и столкнуть его с каким-то из психических расстройств. Собственно, это может сделать любой стрессовый фактор: увольнение, финансовые трудности, эмиграция, насилие, даже ремонт. При отсутствии отягощающих факторов последствия таких событий будут неспецифическими, и самой серьезной реакцией на происходящее станет развитие посттравматического стрессового расстройства.

На тяжесть реакций, кроме самого события и плохого или хорошего анамнеза, непосредственно влияет наличие или отсутствие актуальных ресурсов.

Ресурсы

Ресурсы определяют тяжесть реакций на плохое прошлое или плохое настоящее. Чем больше ресурсов, тем легче будут нарушения, и наоборот. Какие-то из ресурсов даны человеку от природы, что-то приходит из родительской семьи, а о каких-то ресурсах человек может позаботиться самостоятельно.

Особенности функционирования центральной нервной системы: скорость, подвижность, уравновешенность процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Чем устойчивее нервная система, чем более сбалансированы происходящие в ней процессы – тем легче человек справляется с происходящими с ним событиями.

Базовый флегматичный темперамент или темперамент сангвиника дает больше возможностей для стрессоустойчивости, чем холерический или меланхолический варианты. Заболевания нервной системы, травмы, нейрогенеративные процессы могут непосредственно влиять на состояние психики, которая попадает в зависимость от подобранного лечения и рекомендуемого образа жизни.

В отсутствие травм или болезненных процессов эффективными для повседневной заботы о собственной психике будут являться общие медицинские рекомендации, касающиеся режима труда и отдыха, сна и бодрствования, сбалансированного питания, подвижности и приема профилактических препаратов. В любой психически сложной ситуации забота о сне, воде, еде, движении способна быстро и заметно облегчить страдания – и наоборот, отсутствие такой заботы может серьезно происходящее усугубить.

Примеры, семейные истории и мифы

То, какой жизнью живут и жили члены семьи, становится образцом, по которому человек строит собственную жизнь. Реальные истории жизней обрастают со временем несуществующими подробностями и в таком виде тоже служат образцами. Образцы могут помогать или мешать, в прямой зависимости от того, насколько жизнеспособные истории в них рассказаны и насколько позитивны произошедшие с ними искажения.

Ресурсными историями будут истории о смелости, удаче, достатке, любви, здоровье и долголетии, крепкой семье. Тот, кто живет хорошую жизнь, учит семью тому же самому. В трудные времена людей поддерживают истории о яркой и смелой тете, которая пилотировала самолет, о любящих друг друга многие десятилетия бабушке и дедушке, об отце, который активно участвовал в историческом событии. Качества, ярко видимые в членах своей семьи, помогают обнаружить их и в себе самом. Если мой отец такой – то и я на какую-то часть такой. Если у моей бабушки получилось – то и я сумею.

При этом истории о героических превозмоганиях ресурсными часто не являются. Для героизма нужны экстремальные обстоятельства. Выжить в голод, есть кору, ходить в школу за двадцать километров, перепродавать мебель, чтобы купить зимнюю обувь, – эти обстоятельства пугают, несмотря на то что все закончилось благополучно и участники событий действительно проявили мужество, выдержку и смекалку. В этих историях как бы две истории: про хорошее и про плохое, причем плохое не выбрано самостоятельно (например, история о предке-пирате может быть очень ресурсной, потому что пиратом он стал по собственному желанию), а случилось против воли. Страх плохого мира нивелирует ценность хорошего примера.

Некоторые истории работают как антиресурс. Это истории об алкоголизме, психических и физических заболеваниях, самоубийствах, преступлениях, тюремных заключениях. Так же, как хорошие истории помогают обнаружить в себе свет, плохие истории сталкивают человека с тьмой внутри собственной личности. Ребенок мужчины, который покончил с собой, настолько боится депрессии, что убегает от нее в алкоголь и разнообразные связи. Внук насильника в ужасе от собственной агрессии, поскольку в ярости он думает, что он такой же, как дед, и потому не вступает в отношения. Потомки алкоголиков, безумцев, воров и подлецов страшатся заглянуть внутрь самих себя, поскольку могут обнаружить там и это тоже, и потому вынуждены жить только частью своей личности. В кризисные же моменты такие сомнения в себе оказывают дополнительный стрессовый эффект: например, добавляют страха сойти с ума, или не всегда адекватной вины, или приступов давно сдерживаемого гнева.

Часто польза или вред истории зависят от того, как ее рассказывают. Если мама с папой перестали любить друг друга и разошлись, чтобы построить более счастливую жизнь, – то это трудная, но не разрушительная история. А если папа подлец, а мама эгоистка, и они выпили друг другу всю кровь и теперь никому не доверяют – это плохой пример, и ребенок вынужден будет расти с ним, познавая через эти истории самого себя.

Здоровые отношения

Здоровые отношения – это такие отношения, которые способствуют развитию их участников. Это обеспечивается при помощи общих признаков, среди которых:

● адекватность контексту. Здоровые отношения отца и дочери, например, учитывают эти роли и никогда не становятся ни отношениями друзей, ни отношениями коллег, ни какими-то еще отношениями, предполагающими игнорирование естественных ролей или их обмен. То есть они могут вместе рыбачить или работать, но в первую очередь они отец и дочь, и их чувства и поступки по отношению друг к другу продиктованы именно этим. Чем больше путаница ролей – например, муж и жена работают вместе, или друзья иногда занимаются сексом, или родители тренируют детей в спорте – тем больше в таких отношениях неоднозначности и негибкости и тем больше они становятся не ресурсом, а источником стресса;

● сформированная идентичность при сохранной автономности. В отношениях должно быть принятое партнерами «мы», которое одинаково разделяется участниками и приносит каждому удовольствие и удовлетворение. «Мы сходили», «Нам нравится», «У нас в семье», «Мы с подругами». Отношения – это общая зона между сформированными «я». Человек без собственной энергии ничего не приносит в общую идентичность, но человек с непроницаемыми границами не формирует общего пространства. Отношения с тем, кто всегда подумал, сделал, съездил, решил, несмотря на то что был в это время с партнером или друзьями, опустошают, а не наполняют;

● возможность получать поддержку и выражать агрессию. Это два самых хрупких места любых отношений: возможность проявлять слабость так, чтобы поддержали, и возможность проявлять силу так, чтобы ничего при этом не разрушилось. Слабость – это не только потребность в помощи, но и моменты, когда мы проявляем черты, которые не нравятся нам самим: ноем и жалуемся, например, пьем, обиженно отталкиваем от себя людей, проявляем равнодушие, зависть, жадность или ревность, ленимся, сомневаемся в себе. В здоровых отношениях к таким проявлениям относятся внимательно и терпимо. Выражение силы и агрессивности в здоровых отношениях также происходит в безопасной среде: в ней можно быть уверенным, что ни наш партнер, ни сами отношения не разрушатся от нашего возмущения или злости. Конечно, имеет значение и уровень собственной агрессии: если ярость не контейнировать внутри себя, то она рано или поздно разрушит и самые устойчивые отношения. В повседневных же недовольствах возможность сказать: «Не делай так, мне это не нравится», будь то опоздания, нарушения договоренностей или бытовые разногласия, и точно знать, что партнер это выдержит и не рассыплется, уводит отношения от созависимых вариантов и делает их более прочными;

● взаимная симпатия. В здоровых отношениях чувства одного равны чувствам другого. При таких условиях отношения становятся ресурсом, к которому человек может обратиться в плохие времена. Более того, опыт таких отношений (и наличие таких отношений в актуальном времени) дает человеку возможность для сравнения того, что у него формируется с другими людьми, с тем, что у него уже есть. Такой опыт позволяет избегать разрушительных отношений и быстрее восстанавливаться после разного рода неудач.

Более подробно здоровые отношения и невротические отношения, а также вклад личных сложностей в построение отношений будут рассмотрены в последней главе этой книги, в разделе «Невротические проблемы отношений».

Среди других ресурсных факторов стоит отметить психотерапию и фармакологию, подходящий образ жизни, дружелюбную среду (например, гомосексуалу лучше жить в толерантной стране), наличие денег, занятия творчеством, развитую речь и эффективную рефлексию, которые позволяют переживать происходящее на уровне слов, а не на уровне, например, телесных симптомов. Физическое здоровье и все, что ему способствует, также является ресурсом для психического здоровья. Наличие базовых психологических знаний и базовой психогигиены – тоже.

Вдумчивое размышление над собственным анамнезом, над особенностями своей текущей ситуации, наличием ресурсов, а также самодиагностика по перечню основных психических симптомов, приведенных в начале этой главы, позволят с большой долей уверенности предположить у себя наличие или отсутствие психических сложностей, которые в этой книге названы повседневными психическими расстройствами. Далее я опишу те варианты нарушений, которые в практике современного психотерапевта и психолога встречаются чаще всего и которые в основном имеют хорошие прогнозы для терапевтической и фармакологической помощи, а также для самокоррекции. Выбор описанных единиц в этой книге сделан на основании личной практики и компетенций и не претендует на фундаментальный системный труд, однако может восприниматься как базовое руководство для повседневной жизни большинства условно нормальных людей.

Будут описаны:

● депрессия и маниакально-депрессивные расстройства;

● тревожные расстройства: фобии, панические атаки, обсессивно-компульсивные расстройства, приступы тяжелой тревоги;

● травмы и посттравматические расстройства;

● расстройства личности, включая пограничное расстройство личности;

● другие невротические симптомы: зависимости и созависимости (в том числе любовные зависимости, алкогольная зависимость, пищевые расстройства), психосоматические заболевания, трудности с работой, трудом и деньгами, сексуальные трудности и проблемы отношений, а также экзистенциальные кризисы, с которыми человек сталкивается в связи с личными драмами или в процессе своего развития и старения.

В каждой главе будут описаны психофармакологические рекомендации, психотерапевтические методы и направления эффективной самопомощи при этих расстройствах.

Глава 2. Депрессии. Маниакально-депрессивные циклы

В этой главе описаны причины и симптомы депрессии, определены различия между депрессией, депрессивным характером и маниакально-депрессивным расстройством, приведены рекомендации по медикаментозному и психотерапевтическому лечению, а также по самопомощи для страдающих от депрессивных расстройств (в том числе – послеродовой депрессии и депрессии, вызванной нахождением в токсичных отношениях).

Считается, что мы можем и должны контролировать все свои эмоции. Это кажется признаком воли и мужественности, но на самом деле такая идея – это наивное убеждение о власти, которую мы имеем. Роль воли и контроля в этом аналогична магии в детских инструментах воздействия на мир, вроде избегания трещинок на асфальте или сделок с Богом, которому дети обещают хорошо учиться, чтобы на Новый год получить желанный подарок. По мере взросления мы корректируем эти детские идеи, однако в том, что касается внутреннего мира, они часто остаются наивными и не соответствуют действительности.

Конечно, мы не может контролировать все свои эмоции. Часть из них вызвана другими людьми. Часть из них нам не нравится, притом что они совершенно адекватны происходящему: например, как бы нам ни хотелось избавиться от боли развода, или от тоски эмиграции, или от страха перед большими переменами – эти чувства все равно будут существовать. К тому же наши эмоции являются результатом биохимических процессов, которые от нашей воли точно не зависят.

Депрессивные переживания случаются с нами помимо нашего желания и не по нашему выбору. Депрессия – мощная сила, с которой приходится считаться.

Симптомы депрессии

Депрессия – это сбой во внутренней жизни, психическое расстройство, которое проявляется следующими симптомами.

Сниженное настроение и ангедония, то есть снижение способности получать удовольствие. Обычно вызывает к себе снисходительное отношение. Субъективное страдание от того, что эмоции стали приглушенными, что любимые дела не доставляют больше удовольствия, что утром не хочется вставать, страдающим человеком может восприниматься как норма. Он может говорить себе, что это нормально, что он уже не так молод, что увлечения проходят, что все так живут. По привычке терпеть и страдать заболевший человек может длительное время не искать облегчения от самого очевидного симптома и обращаться за помощью только тогда, когда к сниженному настроению прибавятся и другие проявления депрессии, свидетельствующие о нарастании степени тяжести.

Тревога. Сложное чувство, которое ощущается в теле как жжение, волнение, физическая боль в области диафрагмы. Источник тревоги трудно определить: это смутные плохие предчувствия, создающие сильное напряжение, двигательное беспокойство, тревожный эмоциональный фон. Тревога переносится очень плохо и серьезно влияет на повседневную жизнь. Она снижает работоспособность, влияет на сон, создает трудности в отношениях из-за раздражительности и нетерпимости к тому, что в обычное время вполне терпимо. Именно тревога съедает большую часть энергии человека, что характерно как для депрессии, так и для тревожных расстройств, о которых ниже будет отдельная глава. Также все сказанное ниже о зависимых способах заглушить тревогу алкоголем, едой, сексом будет справедливо и в случае депрессии с серьезным тревожным компонентом.

Астения, упадок сил. Тревожный и астенический компоненты депрессии условно противопоставлены. С астенией тревоги меньше, но больше апатии, слабости, невозможности прикладывать усилие. Любое дело становится трудным или невозможным: помыть голову, приготовить обед, успокоить себя, позвонить друзьям, продлить документы. Выполнение повседневных обязанностей становится медленным и низкокачественным. Человек предпочитает лучше сидеть, чем стоять, и лучше лежать, чем сидеть. Тело и психика становятся слабыми, изможденными, у них не хватает сил даже для того, чтобы полноценно восстановиться. Сон не приносит облегчения, после активного отдыха нужно восстанавливаться отдельно и долго, спорт попросту недоступен.

Вина. Самая важная для депрессии эмоция, которая связана с невозможностью переживать себя как хорошего человека. Компонент вины есть в любой депрессии и является для этой болезни смыслообразующим, хоть и не всегда осознанным. Если же вина становится главным переживанием, то в такой депрессии человек отказывает себе в помощи других, замыкается и занимается мучительным самобичеванием. При тяжелой вине высок риск завершенных суицидов, которые не рассчитаны на оказание помощи и необратимы по своей форме. Человек может испытывать вину и за саму депрессию – ему может казаться, что он слабый, что он не справился, что у него просто не получается смотреть на мир позитивно и вот такой он плохой человек, которому нужно применить волю и измениться, а он вместо этого мучает близких своим нытьем. Вина также может стать ядром реактивной депрессии, когда развитие болезни связано с травмирующим событием, в котором человек послужил вольным или невольным источником вреда.

Тоска. Насыщенное, тяжелое переживание уныния, отчаяния, фрустрации от потребности, которая никогда не будет удовлетворена. От тоски человек стремится избавиться. Он может прибегать к разнообразным замещениям (алкоголю и другим наркотикам, всем видам развлечений, новым социальным и сексуальным контактам) или пытаться заглушить ее другими мыслями. «Позитивное мышление» как околопсихологический метод самопомощи часто используется людьми в глубокой тоске, когда тоскливые размышления человек пробует остановить силой воли и заменить на «все будет хорошо», «зато у меня есть руки и ноги», «нужно радоваться каждому дню». Такое мышление строится на отрицании и подпитывает формирование маниакального эпизода. Когда энергия на отрицание заканчивается, человек падает в глубокую яму тоски, которая никуда не делась, и вины за то, что у него ничего не вышло.

Неуверенность в себе. Неочевидный депрессивный симптом: люди обычно приписывают неуверенность в себе своему характеру или имеющимся недостаткам, а не биохимии. Однако депрессия действительно заставляет человека чувствовать себя слабым, недостойным, некрасивым, ни на что не способным, переживать, что он не справляется и никогда не справится. Частично это связано с настоящими ограничениями, которые сопровождают депрессию: человек обнаруживает, что больше не может много работать, например, или ленится заниматься спортом, или хуже контролирует потребление алкоголя, и делает вывод, что он сам как личность стал слабее, разрушился, потерял свой стержень. Эти мысли вызывают у него не сочувствие, а разрушительную аутоагрессию. Он ругает и понукает себя, усиливая тем самым внутреннее напряжение и усугубляя течение болезни.

Пессимизм. Если неуверенность в себе ошибочно приписывается качествам характера и их дефектам, то пессимистичное восприятие мира приписывается объективной ситуации. Сценарии личных и мировых катастроф кажутся реалистичными. Депрессивный уверен, что ничего хорошего уже не будет, что он слишком стар, никому не нужен, не сможет добиться успеха или построить отношения. У него могут быть мысли о войне или кризисе, экологической катастрофе, анархии. Будущее мира тем больше волнует человека, чем ниже у него уровень собственного функционирования. Погранично депрессивный человек с параноидным компонентом часто предпринимает неиллюзорные усилия для подготовки к катастрофическим сценариям: например, запасается продуктами, или организует бомбоубежище, или заботится о получении второго гражданства в стране, которую с большой вероятностью считает безопасной. Такие усилия дополнительно лишают человека энергии и возможности позаботиться о себе в настоящем времени (или подготовиться к более оптимистичному будущему, занимаясь, например, не организацией бункера, а профессиональным развитием). При психотической депрессии человек может быть уверен в том, что все уже умерли, что человечество находится в матрице, что это огромный инопланетный эксперимент, все участники которого будут уничтожены. Также при психотических депрессиях многократно возрастает переживание вины, когда человек может считать себя источником вируса, который уничтожил мир, или видеть себя плохим героем, который должен был спасти мир, но струсил.

Психосоматические боли. Для депрессий характерно развитие болевого синдрома с различной локализацией, притом что функциональных нарушений в соответствующих органах нет. Это могут быть боли в шее, спине, плечах, диафрагме. Бывает, что у депрессивного болят руки и ноги, ломает суставы, он может чувствовать боль в длинных мышцах при пробуждении, словно всю ночь занимался физической нагрузкой или подвергался побоям. Часто возникают головные боли, боли в горле, сердечные боли и сбои сердечного ритма. Тело человека, который болеет депрессией, ярко реагирует на происходящее. Интенсивные негативные эмоции и тревога разрушают его. Боли бывают символичными и могут указывать на причины, вызвавшие депрессию: например, переживающий тяжелое предательство может страдать болью между лопаток, куда ему символически вонзили нож. Витальная депрессия, связанная с потерями и изменениями, затрагивающими само основание жизни – например, крушение всех планов на жизнь в связи с болезнью, потерей супруга, фатальной неудачей, – будет спазмировать диафрагму так, словно человек получил удар в живот. Виноватый будет иметь боли в плечах, уставший – боли в мышцах и спине, у растерянного, не знающего, куда двигаться, человека могут болеть ноги (или у него может развиться синдром беспокойных ног, потребность двигать ногами в состоянии покоя, словно он не может позволить себе остановку и ему нужно бежать). Такие боли обычно как раз и заставляют человека обратить наконец внимание на то, что происходит. Как было сказано выше, навыков заботы о физическом здоровье у нас намного больше, чем заботы о здоровье психическом. К сожалению, депрессия, сопровождающаяся психосоматическими болями, достигает средней и тяжелой степени выраженности и на этом этапе требует серьезных коррекционных мероприятий.

Нарушения высших психических функций. Депрессия снижает способности человека к концентрации, ухудшает память и мышление. Резко падают способности к обучению или работе – у депрессивного человека «нет настроения» на то или иное дело, он не может прочитать, не может понять, не может запомнить. Снижается интеллектуальная продуктивность при сохранном уровне интеллекта. Еще и поэтому любимые дела больше не доставляют удовольствия: читать книги или смотреть фильмы трудно, поскольку смысл уплывает, а эмоциональных реакций на материал нет.

Проблемы со сном. При депрессии они разнообразны: человеку может быть трудно засыпать, или он не может спать долго, или его сон поверхностный, с приступами тревоги и кошмарами. Мучительное недосыпание усиливает симптомы физического недомогания и нарушения высших психических функций. Сознание замутнено от усталости. Часто именно с этой усталостью связана сонливость первых недель приема антидепрессантов: они корректируют сон, и, получив возможность спать, человек спит много, восстанавливаясь за месяцы или годы недосыпания. Когда работа сна будет полноценно сделана – этот эффект уходит, поскольку сонливость здесь является не столько побочным действием препаратов, сколько нормальной реакцией истощенного организма.

Существуют опросники и самоопросники депрессии, в которых содержится более подробный список симптомов. Они находятся в свободном доступе и имеют достаточную степень достоверности результатов по определению вероятной депрессии. Это опросник Бека, шкала Занга и опросник большой депрессии. К этим диагностическим инструментам можно обратиться для проверки предположения о наличии у себя депрессивного расстройства и определения степени его тяжести. Часто такие опросники помогают сделать следующие шаги по поиску помощи.

Причины депрессии

Депрессией болеют дети и взрослые, мужчины и женщины. На сегодняшний день это самое распространенное психическое расстройство. Примерно в трети всех случаев депрессия возникает без связи с внешними или внутренними событиями (такая депрессия будет называться эндогенной) и без связи с соматическим фактором (нарушение функций щитовидной железы в виде гипотиреоза способствует у больных развитию устойчивой и маловосприимчивой к лекарствам депрессии). Существует также риск развития депрессивных симптомов на фоне приема лекарственных препаратов, например нейролептиков. Такая депрессия будет называться фармакогенной и проходит после отмены приема вызвавшего ее вещества.

Остальные факторы развития депрессии (которая в этих случаях будет реактивной либо характерной) включают в себя плохое прошлое, описанное выше, серьезные стрессы сегодняшнего дня, плохие отношения с собой, сильные подавленные или вытесненные переживания, невозможность быть выраженным из-за привычки сдерживать себя, депрессогенные убеждения. Мы рассмотрим эти причины по отдельности для их прояснения.

И реактивная (связанная с реакцией на внешние события), и характерологическая (связанная с чертами характера) депрессии возникают как реакция на невыносимое психическое напряжение, которое рождается в ответ на депрессогенные факторы. Если степень такого напряжения достаточно велика или оно длится достаточно долго – то силы психики и нервной системы истощаются. Нормальная работа регулирующих сложных психических и сложных биохимических механизмов останавливается или искажается, что и вызывает симптомы. Лечение требует ослабления психического напряжения – ничто не придет в норму до тех пор, пока его уровень будет оставаться высоким – и коррекции его последствий.

Итак, факторы, способствующие повышению психического напряжения и развитию депрессии.

Плохое прошлое. Очевидно, что плохие условия требуют большего напряжения, чем хорошие. Выжить в лесу намного сложнее, чем жить в благополучной деревне. Родившийся в семье алкоголиков, психопатов, агрессивных или холодных родителей ребенок вынужден жить и развиваться на пределе своих психических возможностей. Его психическая энергия уходит на выживание, на адаптацию к случившемуся, будь то наука выживания среди пьяниц, буллинг или сексуальное насилие. Такое напряжение часто приводит к развитию депрессий уже в детском возрасте. У детей, которые являются жертвами насилия, депрессии обладают высоким суицидальным риском. Ребенок, которого бьют с присказкой: «Подумай о своем поведении», думает не о том, как ему исправиться, а о том, что он хочет убить или умереть.

Выросший ребенок с плохим прошлым остается более уязвимым к депрессиям. Прошлое награждает его депрессивными убеждениями и учит такому отношению к себе и к миру, которое провоцирует развитие депрессии. Его психика и нервная система продолжают оставаться настороже, всегда в готовности отреагировать на экстремальную ситуацию, всегда в режиме ЧС. При таком высоком напряжении стрессовые события могут быстро создать чрезмерную нагрузку. Люди, живущие в стрессе, от дополнительных стрессов ломаются. Устойчивостью к изменениям и плохим новостям обладают те, кто живет со спокойной и сбалансированной психикой.

Существует идея о том, что люди с психическими заболеваниями переживают серьезные стрессы лучше, чем люди без таких расстройств. Это отражено, например, в «Меланхолии» Ларса фон Триера, где приближающийся конец света депрессивная героиня переживает устойчивее, чем ее психически более здоровая сестра. В 2020 году мы получили возможность массово проверить это предположение на глобальной пандемии и общемировых изменениях. Пока не сделана работа по обобщению опыта терапевтов в это время (да и пандемия на момент выхода этой книги еще продолжается), но мои личные наблюдения заключаются в следующем: на какое-то короткое начальное время людям с психическими трудностями действительно стало легче, в основном потому, что они смогли ощутить себя более нормальными на фоне всего остального мира. Раньше мыли руки только они, а потом это стали делать все. Раньше только у них были приступы тоски и тревоги, а потом весь мир впал в панику.

В длительной перспективе таким людям все же стало хуже, чем остальным. Возможности адаптации исчерпались. Девушка с ОКР, какое-то время отдохнувшая на самоизоляции в отсутствие привычного рабочего напряжения и тревог, начала до трещин на руках мыть их и до панических приступов тревожиться о своем будущем. Депрессивный больной после мобилизации первых дней, когда он мог заниматься своей учебой и изучать давно купленные профессиональные курсы, ушел в глубокий штопор пессимизма и катастрофических предсказаний, что прямо свидетельствует о снижении его уровня функционирования. Пограничная клиентка сначала была способна утешать и поддерживать и себя, и других, испытывать здоровую грусть об изменениях вместо паники, а потом ее мама заболела коронавирусом, и она начала пить, фонтанировать гневом и ужасом и разрушать отношения с друзьями и партнером, поскольку даже мелкие разлады (например, по поводу того, кому вставать раньше) стали для нее невыносимыми.

Стрессы сегодняшнего дня. Специфичные для депрессии ситуации плохого настоящего описаны в предыдущем разделе, но любой серьезный стресс будет депрессогенным фактором, так как он создает или повышает психическое напряжение. У людей без плохого прошлого риск развития депрессии будет связан с силой стрессового события и его длительностью. Количественные характеристики стресса может помочь определить шкала Холмса и Рэя. Она была разработана для определения риска возникновения психосоматических заболеваний и способна сориентировать человека в том, насколько серьезные события с ним произошли. В повсеместном отсутствии у человека внимания к себе такая информация может быть полезной, хотя сама эта шкала в современном мире обладает достаточно поверхностной диагностической ценностью.

Кроме интуитивно понятных стрессовых факторов, стоит отдельно описать вхождение и пребывание в отношениях, унижающих достоинство. Такие отношения принято называть «токсичными», и они формируются преимущественно с партнерами, обладающими чертами психопатии или нарциссического расстройства личности, а также в отношениях, в которых отсутствует взаимность или которые по каким-то причинам невозможны. Токсичными партнерами по отношениям могут быть родители и другие родственники, друзья и возлюбленные любого пола, собственные дети. Находиться в таких отношениях – значит переживать экстремальное количество напряжения, поскольку происходящее внутри них непредсказуемо, болезненно, разрушительно, невозможно, невыносимо, угрожает физической безопасности, включает в себя разные виды насилия, обвинения и упреки, искажение реальности, проекции стыда и вины. Нормальная работа психики в таких условиях нарушается, что способствует развитию депрессий разной степени тяжести, которые могут оставаться с человеком еще долго после того, как сами отношения закончились.

Тринадцать лет назад у Златы были такие отношения с ее начальником. В них вроде не было ничего такого (как часто бывает, разрушительность таких отношений долго остается неочевидной), ее не били, ей не изменяли, не оскорбляли, не вредили напрямую. Просто ее возлюбленный был недоволен ее весом, одеждой, работой. Просто он был таким эмоционально ранимым, что не переносил любого давления и прекращал диалог, если она его поторапливала или пыталась в чем-то убедить, даже если дело касалось работы и решений, которые нужно принять прямо сейчас. Просто он увлекся эзотерикой и стал больше времени проводить на встречах со своим гуру, чем с ней. И много чего еще: например, он нарушал негласные договоренности, потому что они негласные, и отказывался это признавать, и Злата должна была делать с этим что-нибудь в своей собственной голове, потому что они же, правда, не договаривались. Так однажды он не заехал за ней после работы, как у них сложилось за последние несколько месяцев – с работы ехать вместе к ней в квартиру и проводить там ночь, а утром снова ехать вместе на работу. В ее квартире к тому времени для него были и место в шкафу, и любимые продукты в холодильнике. А тут он закончил работу раньше, уехал и не вернулся, на сообщения не отвечал до позднего вечера, а потом написал СМС о том, что в его собственной квартире закончился ремонт и он уехал ночевать туда. В чем состоят ее претензии, он не понял, ведь они же не договаривались, что сегодня уедут с работы вместе. Злата впоследствии помнит это чувство болезненной тревоги, которое испытывала каждый вечер: приедет он сегодня или нет? Останется с ней или займется своими делами? Спрашивать было нельзя: эмоционально чувствительный к давлению, он злился и отказывался отвечать «на эти манипуляции», да еще и наказывал обидой и отвержением.

Злате было невыносимо тяжело. Депрессия у нее началась еще внутри этих отношений и продолжается до сих пор (прошло уже пять лет), постепенно забирая у нее все больше сил и возможностей. К отношениям она все это время не стремится, поскольку чувствует одновременно сильный страх перед партнером и сильную неуверенность в себе, которая говорит ей, что хороших отношений она недостойна. Апатия, ангедония, физическая слабость, пессимизм в восприятии будущего, вина и тоска стали привычными составляющими ее жизни. Напряжение тех отношений было невыносимо большим – притом что ничего особенного как будто не происходило.

Сильные подавленные или непрожитые переживания, а также невозможность выразить себя из-за внешнего запрета или привычки себя сдерживать. У чувств есть своя работа, которую они должны выполнить. Каждое переживание, каким бы неприятным оно ни было, должно быть прожито: человек должен потратить время на то, чтобы испытывать это переживание и дать ему сделать свою работу. Прожитые чувства могут изменить мышление (например, ощутимый стыд способен изменить представления человека об этике в отношениях), интегрировать случившийся опыт, создать динамику, необходимую для дальнейшего развития (так проживаемое горе разрешается в утешение, гнев – в печаль, обида – в принятие).

Проживание и размещение чувств – естественный процесс: на него тратится меньше энергии, чем на их внешний контроль и подавление. Человек, который плачет, тратит меньше энергии, чем сдерживающий слезы.

Тот, кто занят сохранением лица достаточно долго и подавляет при этом достаточно сильные переживания, рискует истощить ресурсы своей психики и получить депрессивные симптомы.

Привычка к сдерживанию не дает человеку удовлетворять свои желания, останавливает творческие и эмоциональные порывы. Это истощает: кроме того, что часть энергии идет на сдерживание, работает еще один механизм, приводящий к энергодефициту и нервному истощению. Психическая энергия у каждого человека возникает и возобновляется из завершенных гештальтов.

Жизнь психики – это обнаружение и удовлетворение потребностей. Удовлетворенная потребность (в качестве такой может выступать не только получение чего-то из внешнего мира, но и реализация творческой идеи, эмоциональный акт, какое-то действие по отношению к себе и так далее) энергию дает, неудовлетворенная – ее забирает, а точнее – не восстанавливает. Написанная картина, сделанная покупка, выбранная и съеденная еда, искренний смех над шуткой, глубокий вздох со стоном, если человек страдает, – все это дает возможность энергии возобновиться. Тот же, кто не находит возможности выразиться, обесточивается.

Это еще один механизм, из-за которого депрессия развивается в отношениях с нарциссическим партнером. Для него другой интересен как функция, как собственное расширение, но не как отдельный человек со своими желаниями. В таких отношениях почти невозможно реализовывать свои потребности и импульсы (завершать гештальты), поскольку они отличаются от партнерских, а значит – они будут постепенно уничтожены, как и сама способность их испытывать.

Как же возможно уничтожить нечто настолько естественное? Например, можно долго собираться, когда договорились вместе куда-то идти. Можно с вечера решить кататься на велосипедах, но сначала долго спать, потом вкусно завтракать, потом решить, что на полный желудок велопрогулка не полезна, потом обнаружить, что нет нужной формы, или ботинок, или термоса для воды, посидеть в интернет-магазине, принять душ и только к вечеру собраться, когда у партнера не осталось уже никаких сил и желаний на эту прогулку, поскольку необходимость откладывать уже готовый импульс съела всю его энергию и оставила его раздраженным и опустошенным. А потом можно сказать: «С твоим кислым лицом и ехать никуда не хочется», не проявив к партнеру хотя бы благодарности за терпение, что также помогло бы восстановить энергию.

А еще можно жаловаться на отсутствие домашней еды, а потом эту еду не есть. Или можно сначала одобрить планирование путешествия, а потом обидеться и никуда не поехать (или поехать в другое путешествие с кем-то другим). И так далее.

Депрессогенные убеждения. То, что мы думаем о себе и о мире, способно как облегчать нам жизнь, так и серьезно осложнять ее. Реалистичные, оптимистичные, гибкие и гуманные идеи экономят энергию. Агрессивные, категоричные, пессимистичные – тратят.

К именно депрессогенным, то есть повышающим риск развития депрессивного расстройства, в первую очередь стоит отнести неадекватные представления о своей вине и ответственности. Например, представления мужчины о том, что муж обязан в одиночку заботиться о своей семье, являются депрессогенными. Представления молодой матери о том, что она должна справляться со всей необходимой заботой легко и с удовольствием, – тоже. Студент, который считает, что учиться должен только на отлично, менеджер, который пытается принимать решения, которые всем понравятся, взрослая дочь, которая убеждена, что от ее поведения зависит здоровье и жизнь матери, – все они являются группой риска для развития депрессивных расстройств.

Слишком большая ответственность является результатом наивных представлений о мире и о себе. Это мышление ребенка, замешанное на грандиозности и магии: все на свете имеет ко мне отношение, а значит, все является моей ответственностью и моей виной. «Если я ночью увижу в зеркале отражение другого человека – то он умрет» и «Если я не буду заботиться о своих детях каждую минуту – то с ними случится что-то ужасное» – это убеждения одного порядка. В них человек отрицает участие и ответственность других людей и сил, кроме себя.

В реальности вопрос ответственности совсем не прост и всегда неоднозначен. Решение о мере ответственности не может быть принято без умения учитывать контекст, знания и признания своих ограничений, отношений, в которых можно размещать агрессию. Живой человек всегда является продуктом не только собственной воли, но и обстоятельств, в которых живет.

Например, три подруги в своей компании говорят, кроме прочего, о мужьях и выражают, кроме прочего, свои обиды. Две из них достаточно сдержанны, третья более экспрессивна. Когда она встречается потом с мужьями своих подруг – то может сделать им замечание, или подшутить, или иным образом проявить эту обиду, носителем которой стала. Мужья обижаются на нее и на жен, которые рассказывают подругам о них что-то плохое. Подруги тоже могут злиться за то, что она сделала явными чувства, которые они предпочли бы скрыть.

Вопрос ответственности в этом случае плавающий настолько, насколько много людей в этом участвует. На первый взгляд, для всех виновата третья подруга, которая не проконтролировала свои реакции. Но у нее не было бы этих реакций, если бы ее близкие не передали восприимчивой девушке свое раздражение. А у них не было бы раздражения, если бы их мужья не делали чего-то обидного. В выбросе пара, который обжег руку, виноваты и огонь, который нагревает, и закипевшая вода, и сорванная от напряжения крышечка. Если крышечка будет считать себя единственно ответственной (и окружающие будут винить ее), такие представления о мире и о себе, которые заставляют ее так себя чувствовать, будут депрессогенными факторами.

Люди с минимальными представлениями о вине и ответственности депрессиями не страдают. Это удивительная закономерность: те, у кого слабо развита этика, не входят в группу риска по депрессиям и избегают множества опасностей, с ней связанных, например – развития психосоматических сердечных или онкологических заболеваний. В результате жестокосердные живут дольше, поскольку физически остаются более здоровыми. Психопаты, социопаты, носители выраженных личностных расстройств и психопатологических синдромов если и умирают рано, то от несчастных случаев или преступлений, а если у них получилось такой плохой смерти избежать, то живут долго и характера с годами не улучшают. Тем, кто заботится о престарелых родственниках с подобными нарушениями, жизнь могут облегчить психиатрические препараты, например нейролептики, способные скорректировать поведение и сделать долго живущего холодного манипулятора и агрессора выносимым.

Плохие отношения с собой – обесценивающий, обвиняющий, стыдящий внутренний диалог.

Отношения с собой – это то же самое, что отношения с другими людьми, к которым мы что-то чувствуем, что-то про них думаем и что-то в их сторону делаем. Для понимания отношений с собой можно задать такие вопросы: как я к себе отношусь? Что я чувствую к себе? Нравлюсь ли я себе как человек? Можно ли меня любить, можно ли со мной дружить, можно ли продвигать меня по карьере (стал бы я сам все это делать)?

Это требует определенного внутреннего расщепления – когда внутри есть «я», который испытывает эти чувства, и «я» как объект этих чувств. В этом же условном расщеплении возникает какое-либо поведение по отношению к себе: кормлю ли я себя здоровой едой? Забочусь ли я о своем здоровье? Окружаю ли я себя хорошими людьми? Желаемое поведение по отношению к себе можно описать через метафору Внутреннего Родителя и Внутреннего Ребенка. Для хорошей заботы о Ребенке Родитель должен быть не примитивным Плохим или Хорошим, а сложносоставным, зрелым и осознанным. Наивный добрый Родитель попустительствует, поддерживает быстрые удовольствия, развивает зависимости, учит избегать повседневного напряжения работы и развития. Наивный агрессивный Родитель стыдит, требует и заставляет, не учитывая внутренней жизни и не организуя наилучших условий, а продавливая идеальную картинку того, как должно быть.

Стать себе достаточно хорошим Родителем – значит внимательно и участливо помогать себе справляться с задачами внешнего и внутреннего мира.

Такой Родитель, например, не оправдывает вредящий здоровью образ жизни, но и не ругает за него, формулируя категоричные требования по типу «с понедельника – новая жизнь». Хорошие отношения с собой предполагают осознанность, принятие и конфронтацию – то есть я знаю, что я есть, я уважительно признаю причины, по которым я сформировался на сегодняшний день именно так, и я помогаю себе стать другим, если это идет мне на пользу.

Конечно, структура личности более сложна, чем это деление на Внутреннего Родителя и Внутреннего Ребенка. Это лишь образы, которые помогают осознавать внутренние феномены. Среди других таких феноменов могут быть самые разные мысли, чувства, способности, потребности, навыки, которые также можно описывать с помощью образов, поскольку это помогает росту знаний о себе. Внутри нас может жить авантюрист с образом родного деда, героиня любимой сказки, нереализованная мамина мечта. Раз и навсегда сложить устойчивую и неизменную картину знаний о себе самом невозможно: мы слишком сложны и слишком динамичны. Силы внутри нас развиваются, меняются, набирают скорость и утихают, появляется что-то новое, исчезает что-то старое. В любом случае все эти силы либо помогают триаде «осознанность – принятие – конфронтация», либо мешают ей.

Например, мне помогла бросить курить агрессивная, нарциссичная, стыдящая внутренняя фигура моей бабушки. Без нее мне было невыносимо жаль себя в периоде никотинового отвыкания, и снова закурить было проявлением любви, поскольку вынести свое страдание было невозможно. Этим заканчивались все попытки более чем двадцатилетнего стажа. А потом я бросила курить на следующий день после того, как вышла замуж, и это включило во мне совершенно другие силы. Мне было жаль себя, и страдание было ничуть не меньше, чем в предыдущие попытки, но мне также было ужасно страшно перед этой агрессивной фигурой – если бы я закурила после такого, я бы причинила себе очень сильную боль стыжением, упреками и огромным разочарованием. Знание о своих причинах и природе моего курения, принятие себя как зависимой и агрессивная бабушка позволили мне в результате сделать для себя что-то по-настоящему хорошее и выдержать большое напряжение, которое для этого потребовалось. На протяжении года такая внутренняя бабушка была мне необходима, а потом регуляция отношений с курением стала более гибкой и в ней появились другие, более зрелые механизмы.

Самым повседневным проявлением отношений с собой является внутренний диалог, то есть то, что мы говорим себе вслух и про себя. Он есть у каждого человека, иногда незаметный, иногда навязчивый. Интонации и содержание этого диалога могут стать внутренней поддержкой, а могут повысить риск развития депрессивных расстройств. При этом обычные, «хронические» содержания и интонации достаточно точно позволяют выявить черты депрессивного характера (о котором ниже), а ситуативные реакции позволяют спрогнозировать развитие реактивной депрессии.

Рассмотрим снова двух похожих девушек, чтобы ярче описать разницу их склада и реакций. Обе они тревожны, обе склонны к депрессивным реакциям, обе с опытом приема антидепрессантов. Обеим становится хуже в режиме самоизоляции и карантина при вспышке COVID-19. Обе теряют большую часть заработка и вынуждены обращаться за помощью к своим близким – родителям у одной и парню у другой. Обе боятся заразиться коронавирусом. Обе слишком часто моют руки и ограничивают выход из дома до самого необходимого.

Одна из них себя жалеет: плачет над своими замытыми до красноты и трещин руками, ужасается своим реакциям (например, она пошла вынести мусор и не смогла дойти до мульд, поскольку они были окружены голубями, а голуби могут переносить вирус, и ей пришлось нести мусорный пакет обратно домой и позже повторить попытку), устает и досадует на свою тревожность, сочувствует своим ограничениям (например, тому, что перестала покупать свежие овощи, поскольку тревога заставит ее мыть эти овощи по многу раз, а у нее израненные руки). Эта девушка вымотана, и плохо себя чувствует, и переживает много тревоги, но депрессии у нее нет. «Я сейчас ничего не могу», – говорит она, и это принятие защищает ее от развития неадекватных требований и депрессивного истощения.

Другая наблюдает у себя похожие тревожные реакции и снижение своих возможностей, но не испытывает жалости, а считает себя по этому поводу неудачницей, слабачкой и инвалидкой. Она винит себя в том, что не позаботилась до кризиса о развитии своего личного бренда (она фитнес-тренер), более того – не делает это сейчас, потому что она ленива и ни на что не способна, а могла бы тренировать по скайпу людей пачками и горя не знать. Она осуждает себя за то, что ее парню приходится много работать, чтобы прикрыть возникшую в семье денежную брешь. Она самой себе кажется неудачной копией человека, которого не за что любить и который является обузой для своих близких. У нее быстро развиваются симптомы средней или тяжелой депрессии.

Еще одним существенным фактором развития депрессий стоит назвать бедность и нищету. К сожалению, никакие внутренние ресурсы не способны полностью скомпенсировать отсутствие внешних. Бедность, жизнь в серьезных ограничениях истачивает психическое здоровье по тому же принципу перенапряжения. Остаться жизнерадостным и энергичным, любящим свою работу, не тревожным и не агрессивным (притом что не хватает денег на качественную еду или стоматолога, что растет долг за коммунальные платежи, что нельзя купить игрушку сыну или оплатить частного врача матери), в общем невозможно.