Прикладная венерология

— Да! — криво усмехнулся Калашников. — И у тебя, между прочим, тоже. Только у тебя вторичный, относительно давний, а у меня первичный, свежий. Объяснить, кто кого заразил, или ты сама догадаешься?

— Ты хочешь сказать… — голос Любы задрожал, а глаза повлажнели. — Что я… Да как ты можешь… Я никогда ни с кем кроме тебя не спала! Игорь, ты сошел с ума!..

Она спрятала лицо в ладонях и разрыдалась.

В непростой ситуации Калашников повел себя благородно. Сначала обнял рыдающую жену и гладил по голове до тех пор, пока она не перестала плакать. Затем заставил ее выпить рюмку коньяку, потому что никакого другого успокаивающего дома не было. Заодно и сам махнул залпом стакан, потому что с горя ему тоже хотелось повыть в голос — ну как она могла?

— Я все пойму и все прощу, — сказал Калашников, глядя в глаза Любе. — Я уже простил. Нельзя же из-за одной ошибки разрушать жизнь и семью. Я все понимаю, Люба. Меня считай три месяца не было дома, а ты — молодая здоровая женщина, у которой есть… хм… определенные физиологические потребности. Давай поговорим об этом и навсегда забудем. Расскажи мне все, тебе сразу станет легче. А я тебе клянусь, что никогда в жизни не стану попрекать тебя этим. Мы вылечимся, сифилис довольно легко лечится, и забудем эту историю…

— Что мне рассказывать? — всхлипнула Люба. — Потребности у меня есть, но я никогда тебе не изменяла. Если идти на поводу у потребностей, то можно зайти очень далеко… Я не понимаю, где и как я могла заразиться. Может, в столовой? От грязной посуды?

Люба работала бухгалтером в Государственном архиве Владимирской области. В перерыв она обедала в находившемся неподалеку кафе при Центральном рынке. Цены там были низкими и все готовилось из свежих продуктов — сказывалось соседство с рынком.

— Не морочь мне голову! — вспылил Калашников. — Какая, к чертям собачьим, посуда?! Изменила — так имей смелость признаться!

Люба снова разрыдалась.

— Я… никогда… ни с кем… клянусь тебе… это ты… меня… заразил…

Назавтра разговор, в более сдержанной форме, повторился в кабинете Михаила, к которому супруги пришли на прием. Михаил в тот день работал один, без медсестры, лежавшей дома с ангиной. Люба продолжала стоять на своем, а при попытках мужа надавить на нее, сразу же срывалась в плач. Михаил попросил Калашникова посидеть немного в коридоре, а когда тот вышел, мягко сказал:

— Все что вы мне скажете, Любовь Сергеевна, останется между нами. Ваш муж узнает только ту часть информации, которую вы сами решите ему рассказать, так что можете говорить правду. Врачам и адвокатам врать нельзя, себе дороже. Расскажите мне, как вы заразились, и мы попробуем найти приемлемый выход из сложившейся ситуации.

— Да не изменяла я ему никогда! — с отчаянием в голосе выкрикнула Люба. — Понять не могу, где я заразилась! Почему вы мне не верите?! Я же правду говорю, а меня проституткой считают! Мне жить уже не хочется! Вот приду домой — и повешусь! Может, Игорь хоть тогда поймет, что я ни в чем не виновата!

По выражению ее лица чувствовалось, что она и впрямь может наложить на себя руки.

— «Повешусь» — это не выход! — строго сказал Михаил. — Вы…

— А зачем мне жить?! — перебила Люба. — Зачем жить, если единственный близкий мне человек считает меня проституткой…

— Да что вы заладили — «проституткой» да «проституткой»! — рассердился Михаил. — Никто вас такой не считает! Ваш муж ведет себя очень достойно и ни в чем вас не обвиняет. И вообще, если уж на то пошло, то я могу придумать версию, которая поможет вам выпутаться из сложного положения с наименьшими потерями. Вопросы я задаю не из праздного любопытства. Важно понимать, какая связь привела к заражению. Если случайная, однократная, то это одно дело, а если вы заразились от постоянного партнера, то ему тоже надо лечиться, иначе он заразит вас повторно.

— Не было у меня никаких посторонних связей, — тихо, но ожесточенно, сказала Люба, глядя на Михаила и, в то же время, словно бы мимо его. У меня есть муж, которого я очень люблю, и другие мужчины для меня не существуют. Все мои связи были до нашего с Игорем знакомства, и я ему о них рассказала еще до свадьбы. Ну что мне сделать, чтобы вы мне поверили?..

«А ведь не врет! — подумал Михаил, сканируя собеседницу взглядом. — Но если не врет, то откуда у нее сифилис?».

— Не обязательно иметь полноценный половой акт, — сказал он. — Если у больного человека есть язвочки во рту, то заражение возможно и при поцелуе.

— Я ни с кем, кроме мужа, не целовалась! — ответила Люба. — И оральным сексом ни с кем не занималась, чтоб вы знали! Вы не представляете, что для меня значит Игорь и потому не хотите мне верить! Пока он на курсах был, я дни в календаре вычеркивала, дожидаясь его возвращения. Надеялась, что он будет приезжать на выходных, но у него были дежурства…

— Дежурства? — удивленно переспросил Михаил. — Какие?

Ему ни разу пока еще не доводилось проходить курсы повышения квалификации, но он имел о них представление и знал, что курсанты не дежурят, ну разве что по собственному желанию, а так они занимаются с понедельника по пятницу, с девяти до пятнадцати часов.

— Ну как — какие? — в свою очередь удивилась Люба. — Обычные, в клинике, где Игорь квалификацию повышал. По будням они изучали теорию, а по выходным была практика, на дежурствах. Потом он приехал, провел всего одну ночь дома и лег в больницу… Я места себе не находила. У моей начальницы в позапрошлом году от пневмонии умер племянник, совсем молодой, только-только из армии вернулся и на тебе! Какие тут измены? Я все время думала об Игоре — как он там? Пошел ли на поправку?

— Я бы хотел осмотреть вас еще раз, — сказал Михаил, надевая перчатки. — Разденьтесь, пожалуйста.

Он заново прощупал паховые, подмышечные, шейные и подчелюстные лимфатические узлы, внимательнее прежнего оценивая их размеры. Сильнее всего увеличились паховые лимфоузлы, подмышечные увеличились незначительно, а шейные и подчелюстные не увеличились нисколько. Оценка размера лимфоузлов дает представление о том, через какие «ворота» бледная трепонема проникла в организм. Лимфатические узлы — это своеобразные «фильтры» иммунной системы, которые задерживают возбудителей болезней и пытаются их уничтожить. Чем ближе к месту проникновения инфекции, тем большее количество микробов осядет в узлах и тем сильнее узлы увеличатся. Если самыми крупными оказываются паховые узлы, значит — трепонема попала из одного организма в другой при обычном или анальном половом акте.

— А в ту ночь, перед госпитализацией, у вас был секс с мужем? — спросил Михаил, закончив осмотр.

— Был, — смутилась Люба. — Мы же так соскучились…

«Если не видишь логики в происходящем, то попытайся вывернуть ситуацию наизнанку — и логика появится», учил кто-то из великих детективов. Михаил так и сделал, оттолкнувшись от того, что жена мужу не изменяла. Все сразу же стало ясным, как белый день.

Отправив в коридор Любу, Михаил пригласил в кабинет Калашникова и сразу же озадачил его вопросом:

— В Москве, во время недавней учебы, половые контакты имели?

— Имел, — шепотом ответил Калашников и опасливо покосился на плотно закрытую дверь кабинета.

— С одним человеком или с разными?

Игорь молча показал четыре растопыренных пальца.

— Смотрите, что получилось, — начал объяснять Михаил. — В Москве вы заразились сифилисом. Вернувшись домой, заразили жену и тут же легли в больницу с пневмонией… Чем, кстати, вас там лечили?

— Ампициллином.

— Вот! — удовлетворенно кивнул Михаил. — Заодно с пневмонией вылечили и сифилис. А жену вашу никто не лечил и шанкра во влагалище она не заметила, такое часто случается. Еще Конфуций говорил, что все первичное вторично, а все вторичное первично. У вас сейчас первичный сифилис, но по идее должен был быть вторичный.

— Б…дь! — тихонько выругался Калашников, снова бросив взгляд на дверь. — Все дамы были такими приличными… Поверить не могу!

— От приличных и заражаются, — заметил Михаил. — С неприличными, грязными и прыщавыми никто в здравом уме связываться не будет, поостережется. Супруге правду скажем, Игорь Германович, или придумаем правдоподобную версию бытового заражения?

— Желательно бы версию, — заискивающе сказал Калашников. — Можно сказать, что я во время дежурства делал внутривенную инъекцию и случайно укололся грязной иглой…

— Нельзя строить одну ложь на другой, — возразил Михаил. — А вдруг ваша супруга узнает о том, что курсанты не дежурят? Что тогда? Давайте сделаем иначе. Представим, что в транспорте или на улице рядом с вами внезапно упал человек. Остановка сердечной деятельности и остановка дыхания. Вы оказали ему помощь — дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца. К сожалению, оживить его не смогли и потому не рассказывали об этом супруге, потому что похвастаться было нечем и вообще вспоминать больно. Как вам такой вариант? Годится?

Калашников молча кивнул.

— Тогда быстро продумывайте детали, чтобы сейчас рассказать супруге. — Михаил пристально посмотрел на Калашникова. — Она у вас очень хорошая, любит вас искренне…

— Я больше не буду, — пообещал Калашников.

Его слова прозвучали по-детски, но искренне.

Любящая жена поверила в то, что ей рассказал любимый муж. Снова расплакалась, но на сей раз это были слезы облегчения, а из кабинета вышла с улыбкой на раскрасневшемся лице. «Какая хорошая у меня работа! — порадовался Михаил, наблюдая за супругами в окно. — Не только лечу, но и еще кое-что полезное делаю…».

По завершении лечения Михаил получил от Калашникова не только конверт с «благодарностью», но и приглашение на воскресный обед. Это было первое приглашение в гости, полученное доктором Зубковым от пациентов. Угощали его по-царски — гусем, фаршированным гречкой с грибами и блинчиками с разными начинками. На медовик, который был подан к чаю, Михаил мог только смотреть, не более того.

Под гуся хозяева рассказали о том, что старинная русская кухня была возрождена во Владимире в конце шестидесятых годов прошлого века. Когда был создан туристический маршрут, известный под названием Золотого кольца, начальник треста столовых города Владимира решил составить сборник рецептов старинных блюд, адаптированных к современным условиям. Так в советских заведениях общепита появились сбитни, щучьи котлеты, томленые каши и прочие яства давно минувших дней.

— Если какая неврологическая проблема возникнет или что-то в нашей «областухе» понадобится — звони в любое время, — сказал на прощанье Калашников. — Сделаем все в лучшем виде.

— Спасибо, буду иметь в виду, — ответил Михаил. — Правила приличия предписывают мне сделать ответное предложение, но я скажу иначе — лучше мы будем за столом встречаться, чем в моем кабинете.

— Я к вам шла, как на расстрел, — вспомнила Люба, пока еще не перешедшая с Михаилом на «ты». — Меня от одного слова «диспансер» в дрожь бросало. Кстати, а почему у вас диспансер, а не поликлиника и не больница?

— Потому что у нас часть пациентов ставится на учет с целью последующего наблюдения, — ответил Михаил. — Хотя в наше время от этого практически ничего не осталось.

Глава шестая. Гипердиагностика

Некоторые пациенты убивали наповал своей болтливостью.

Михаил считал себя общительным человеком, однако тех, кто трындит безостановочно, не любил — утомляли до головной боли. Но ничего не поделаешь, врач должен относиться к индивидуальным чертам пациентов с пониманием.

— Вообще-то я у Феофилактова наблюдаюсь, но он заболел, так что регистратура направила к вам…

Этого можно было и не говорить. О том, что Феофилактов заболел, Михаил знал со вчерашнего дня, а у кого из коллег наблюдается пациент видно по записям в амбулаторной карте. И диагноз там указан, и дата заболевания, и назначенное лечение, так что совершенно незачем рассказывать врачу о том, что после обращения к врачу четвертого числа у тебя были диагностированы сифилис и гонорея. Гонорею уже вылечили, добиваем оставшихся в организме трепонем. И вообще, с врачом на приеме нужно общаться, как со следователем на допросе — поздоровайся и отвечай на вопросы. Врач лучше знает, какая информация ему нужна.

— У меня это, можно сказать, профессиональное заболевание… — тараторил пациент по фамилии Прищепа. — Не в том смысле, что я занимаюсь проституцией, Боже упаси! Я занимаюсь бизнесом…

«Проституция — это тоже бизнес», подумал Михаил, но вслух не произнес; не хотелось подливать масла в огонь красноречия своими комментариями.

— Раньше стройматериалами торговал, а теперь в сыроделы переквалифицировался…

Неплохой пассаж — от стройматериалов к сыру. Михаил уважал людей, способных круто изменить привычный ход жизни. Себя тоже относил к таковым — как-никак настоял на своем, стал венерологом…

«И теперь слушаешь этого болтуна, — ехидно сказал внутренний голос. — У стоматолога на приеме пациенты хотя бы помалкивают».

— Вы любите сыр, доктор?

— Не особо, — ответил Михаил.

— Это потому что вы не пробовали хорошего сыра! — глаза пациента вдохновенно сверкнули. — Дело в том, что у нас исторически…

— Вы что-то говорили о профессиональном заболевании, — перебил Михаил, не собиравшийся слушать лекцию по истории сыроделия.

— Да-да! — кивнул пациент. — Оно может считаться профессиональным, поскольку я заразился, можно сказать, во время исполнения служебных обязанностей. Поехал в Углич за прессами, а на заводе началась волынка. Обычная. «Ой, вашего платежа я не вижу… Ой, а распоряжение на отгрузку никто кроме директора подписывать не может, а директор в командировке…». И смотрит на меня так! — пациент показал руками огромный размер глаз, которыми на него смотрели. — Я — человек с понятием. Пригласил ее в ресторан, а она отвечает: «у нас в Угличе рестораны паршивые, давайте лучше у меня дома посидим, я одна живу». Сначала посидели, потом полежали, наутро я прессы получил и поехал домой… А на четвертый день после возвращения зажгло-закапало. Я бегом лечиться. Геннадий Алексеевич посоветовал кровь на ВИЧ и сифилис сдать, на всякий случай. Я сдал и узнал, что помимо гонореи эта паразитка наградила меня еще и сифилисом… Буду в Угличе — скажу ей пару ласковых слов! И ведь я же по натуре не кобель безмозглый, но она производила такое впечатление, что я и не подумал о презервативах. Приличная дама, дома чистота невероятная, и еще сказала, что у нее семь лет никого не было…

Какая связь может быть между чистотой помещений и венерическими заболеваниями? Разве сифилис отбивает охоту к уборке? Или, может, мытье полов и вытирание пыли обостряет течение гонореи? Ну а о характеристике «приличная» вообще говорить нечего. Отсутствие половых контактов в течение длительного срока тоже не может служить гарантией «внутренней чистоты» да и вообще — как можно верить на слово малознакомым людям? Ну и докторам врать тоже не нужно. Михаил очень не любил, когда пациенты начинали врать и никому вранья не спускал.

— На четвертый день, говорите, появились симптомы гонореи? — переспросил он.

— Да! — кивнул пациент. — Утром. Спать лег здоровым, а встал больным.

— И кроме вот этой заводской дамы у вас никаких других половых контактов не было? Примерно за две недели до начала болезни?

— Не было! — заверил пациент. — Я до этого около полутора месяцев вел монашеский образ жизни, потому что с предыдущей пассией расстался, а новую найти не успел.

Михаил полистал карту. Нет, диагноз сифилиса подтвержден, как полагается — после положительной реакции микропреципитации[11] наличие трепонемы в организме подтверждено реакцией пассивной гемагглютинации.[12] Первый анализ сдавался на следующий день после первичного обращения к доктору Феофилактову и взятия мазка из уретры… Почему не сразу? Ведь четвертого был понедельник, а Феофилактов по понедельникам работает в первую смену?

В воздухе явственно запахло паленым. В переносном, разумеется, смысле. Дело в том, что возбудители заболеваний ведут себя в организме хозяина по-разному. Гонококки, вызывающие гонорею, внедряются в слизистые оболочки половых путей или, скажем, прямой кишки, активно размножаются и уже на третьи сутки после заражения могут появляться симптомы заболевания. Диагноз ставится после обнаружения возбудителя в выделениях. Бледные трепонемы размножаются гораздо медленнее гонококков и ведут себя в организме иначе, поэтому первый симптом сифилиса — твердый шанкр — появляется чаще всего через три или четыре недели с момента заражения. По анализам крови сифилис можно обнаружить не ранее чем через десять дней после заражения. Исключения из этого правила бывают, но они проявляются на фоне резкого ослабления иммунитета, например — при синдроме приобретенного иммунного дефицита. Анализ на ВИЧ у пациента Прищепы был отрицательным, да и вообще он производил впечатление человека с нормально функционирующей иммунной системой. Интересно, каким волшебным образом у него на пятый день после контакта оказалась положительной реакция микропреципитации? Ложноположительная? Хорошо, пусть так. Но как тогда объяснить положительную реакцию пассивной гемагглютинации на восьмой день?

Одно из трех. Или пациент умалчивает о каком-то контакте… Или он заразился давно, от своей «пассии», неадекватно лечился, скорее всего — самостоятельно, и в результате нарушил нормальный ход развития болезни, образно говоря «загнал ее внутрь»… Или же коллега Феофилактов заряжает пациентам динаму — диагностирует и лечит несуществующие заболевания с целью личного обогащения. Один тревожный звоночек, наводящий на такую мысль, уже прозвучал, но Михаилу не хотелось начинать свое мини-расследование с Феофилактова. Дело было не столько в корпоративной этике, сколько в нежелании думать плохо о коллеге. В целом Феофилактов производил хорошее впечатление — вежливый, приветливый, не достающий коллег по пустякам… И работает быстро, без собирания «хвостов» в коридоре. Ну а то, что он кровь заставил на следующий день сдать, могло быть обусловлено естественными причинами. Может, Прищепа, перед тем, как идти к врачу, для самоуспокоения водочки глотнул, а анализ нужно сдавать в трезвом виде и желательно бы натощак.

— А может было все же что-то еще в эти полтора месяца, Федор Олегович? — спросил Михаил. — Что-то мимолетное, о чем сразу и не вспомнишь…

— Я такие моменты хорошо помню, — ответил пациент. — Потому что каждый из них — это маленький праздник, пусть, даже, и с последствиями. Не было ничего, вот совсем и ничуть!

— А ваша бывшая партнерша здорова?

— Насколько мне известно, проблем у нее не было. Вы думаете, что это она могла меня заразить? Но ведь прошло полтора месяца с гаком…

— Гонореей она вас точно не заразила, — Михаил пристально посмотрел на Федора Олеговича. — А вот сифилисом могла, теоретически.

— Это исключено! — в голосе собеседника звучала решительнейшая уверенность. — Дело в том, что Валя, моя бывшая, работает акушеркой в областном перинатальном центре. Их каждый квартал проверяют на предмет инфекций, причем не фиктивно, для галочки, а по-настоящему, со всеми положенными анализами. Да и сама она человек ответственный, не профурсетка какая-нибудь. Нет, доктор, на Валю не грешите, это меня в Угличе всем сразу заразили. Хорошо еще, что ВИЧ не подхватил. Кстати, доктор, мне вот что любопытно — почему ВИЧ считается инфекционной болезнью, а не венерической? Он же передается половым путем.

— Потому что в свое время инфекционисты захапали эту перспективную в смысле финансирования и диссертаций болезнь себе и не отдают венерологам, — честно ответил Михаил. — Но мы не в обиде. Нам своих дел хватает. Кстати, Федор Олегович, а почему вы РМП[13] сдавали не в день обращения, а на следующий?

— Так Геннадий Алексеевич посоветовал. Он сказал, что завтра будут работать опытные лаборанты, у которых не бывает ошибок…

Опытные лаборанты? У которых не бывает ошибок? А у других, значит, бывают? Михаил работал в областном диспансере уже седьмой месяц и ни разу у него не было причин жаловаться на местную лабораторию. Все четко, все путем, все, можно сказать, идеально. Если какой-то анализ и затеряется, то по вине регистратуры — впопыхах положат не в ту ячейку.

— А почему вы столько вопросов про сифилис задаете? — встревожился пациент. — Что-то не так?

— Все так! — заверил Михаил. — Вы уверенно продвигаетесь к выздоровлению! Просто характер у меня такой дотошный. Если уж занялся человеком, то должен вникнуть во все детали.

— Это очень хорошо! — одобрил пациент. — Меня подобное отношение радует. А то некоторые врачи так и норовят поскорее от тебя отделаться. Два слова скажут, запись в карте черкнут и чао-какао. Хотите я вам благодарность напишу? Геннадию Алексеевичу я уже написал, на имя главного врача и в областной департамент здравоохранения…

«Умеют же люди! — восхитился Михаил. — И деньги стрясет за лечение сифилиса, которого на самом деле не было, и благодарность…».

— Благодарность — это лишнее, — скромно ответил он. — Я всего лишь выполняю свой долг, не более того. Ничего особенного, за что пишут благодарности, я вам не сделал.

— Ну как же! — возразил Федор Олегович. — Я вот с вами поговорил и успокоился. Уйду домой с легким сердцем. Разве это «ничего особенного»? Нет, вы как хотите, а я все-таки напишу. За чуткое и внимательное отношение к пациентам!

Несколько дней Михаил размышлял о том, что ему следует делать с полученной информацией. Ябедничать начальству однозначно не хотелось, а делать вид, будто ничего не случилось было совестно. В конце концов Михаил решил поговорить с Феофилактовым. Пусть он знает, что его «фокусы» не проходят незамеченными для коллег. Исправиться он не исправится, на пятом десятке исправляться поздно, но хотя бы поостережется… И то хлеб.

— Ну и что тут такого? — спросил Феофилактов, выслушав Михаила. — Да, я высосал диагноз из пальца для того, чтобы срубить лишнего бабла с этого хомячка. Все так делают и вы со временем научитесь.

— Вот уж не хотелось бы, — сказал Михаил. — У меня есть определенные принципы…

— А у меня их нет! — Феофилактов широко улыбнулся и развел руками. — Без принципов живется легче. А потом — кого я немного растряс? Бедную пенсионерку? Или, может, многодетную мать-одиночку? Нет — буржуя, который торгует своими сырами по запредельным ценам! Знаете, почем у него килограмм? От полутора тысяч и выше!

— Ну вы решительно Ленин, — проворчал Михаил, уже пожалевший о том, что начал этот разговор.

— Скорее — Че Гевара! — улыбка Феофилактова стала еще шире. — Он, кстати говоря, тоже был врачом.

— А если я пойду к главному врачу? — Михаил не столько угрожал, сколько размышлял вслух. — Что тогда?

— Марианна Витальевна не любит тех, кто создает проблемы, — спокойно ответил Феофилактов. — Я ей никаких проблем не создаю, потому и работаю спокойно. И вам не советую, иначе вы испытаете всю мощь начальственного гнева. Если не верите, то попробуйте и убедитесь, что плохо будет вам, а не мне. Я от всего отопрусь, и вы ничего доказать не сможете. Что у вас есть против меня? То, что РМП днем позже взяли? Но это же смешно! А если сейчас у Прищепы анализы будут чистыми, так это следствие назначенного мною лечения. Так что подумайте хорошенько, прежде чем идти к Марианне Витальевне. Она вас пошлет, куда подальше, а мне втихаря спасибо скажет, потому что каждый диагноз — это деньги, а деньги лишними не бывают.

Михаил подумал — и не пошел.

Спустя пять месяцев, Феофилактова задержали с поличным при получении от пациента авансовой платы за лечение в размере двенадцати тысяч рублей. Он попытался провернуть свой привычный «фокус» с владельцем турбазы «Клязминские дали», но тот разыскал в Сети информацию по теме, изучил ее, раскусил обман и заявил куда следует. После излечения от реальной гонореи и вымышленного сифилиса пациент должен был заплатить еще тринадцать тысяч, однако вместо прибыли вышел крупный убыток. Суд приговорил Феофилактова к штрафу в четыреста восемьдесят тысяч рублей с лишением права занимать должности в учреждениях здравоохранения в течение двух лет.