История зрения: путь от светочувствительности до глаза

Можно сказать, что все клетки организма развились из стволовых. Клетка пяточной кости и ганглиозная клетка сетчатки на заре развития организма имеют одну общую клетку. Чем дальше эти клетки друг от друга, тем на более ранней стадии развития у них была общая стволовая клетка. Существуют клетки, из которых может получиться что угодно: от печени до пульпы зуба.

Идея использовать стволовые клетки в лечении болезней кажется заманчивой. Хорошо бы поместить куда-то стволовую клетку, чтобы она воссоздала разрушенные клетки сетчатки или зрительного нерва, что привело бы к восстановлению функций. Пока это не получается.

В процессе формирования органа стволовые клетки дифференцируются, строится архитектура органа, которая может быть обусловлена процессами, не связанными с дифференциацией самой линии клеток или не только с ней.

Кроме существования клетки важно ее окружение и анатомическое расположение уже сформированных тканей, чтобы эти ткани и нужные этапы дифференциации формировались и проходили одновременно. Это усложняет внедрение стволовых клеток в офтальмологии. Если при использовании клеток костного мозга важны клетки, одиночно плавающие в плазме крови, то для сетчатки важно, чтобы каждая клетка занимала свое место. Фоторецепторы, биполярные и ганглиозные клетки-волокна в зрительном нерве идут в строгом порядке и пространственно повторяют расположение клеток в сетчатке. Такой порядок называют ретинотопическим. Это обязательное условие для работы всей системы.

Архитектура ткани в сетчатке чрезвычайно сложна, и воссоздание самой клетки не решит всех проблем. Важна архитектоника, ретинотопичность клеток, которая формируется внутриутробно, когда процессы дифференциации клеток проходят одновременно с процессами окружающих тканей.

В разделе «Острота зрения. Рефракция» мы обсуждали, что происходит, если что-то идет не так с процессом формирования зрительного анализатора. Там мы упомянули, что решетчатая пластинка, как фильтр, отделяет миелиновую часть зрительного нерва от немиелинизированной внутриглазной части нервных волокон. Это техническая деталь, но и ее формирование должно быть одномоментным с развитием аксонов зрительного нерва. Нарушение этого взаимодействия приводит к такой патологии, как миелиновые волокна зрительного нерва, что может вести к резкому снижению зрения и росту миопии высокой степени.

Дифференциация стволовых клеток – еще одна проблема. Мы очень мало знаем о том, как управлять этими процессами.

Я не думаю, что идея использования стволовых клеток будет успешна в ближайшем будущем. Возможно, есть перспективы при восстановлении эпителиальных тканей, например при лимбальной недостаточности при PAX6-аниридии (см. главу, где обсуждаются аниридия и альбинизм). Такие работы есть, и за ними интересно наблюдать. Восстановление эпителиальных и вообще постоянно обновляющихся тканей – наверное, самое ожидаемое направление в применении стволовых клеток.

Методы лечения, не работающие в офтальмологии

Гимнастика для глаз

Для многих людей идея исправления глазных заболеваний без очков, контактных линз, лекарств или хирургии – это мечта длиной в жизнь.

Я говорю о вере в то, что с помощью упражнений, расслабляющих техник, массажа глаз, хороших, дорогих витаминов, остеопатии можно улучшить зрение.

В 20-х годах прошлого века доктор Уильям Бейтс написал книгу под названием «Совершенное зрение без очков», в которой задался вопросом, служат ли очки единственным способом коррекции зрения. Бейтс разработал методики (я расскажу о них в этой главе), которые не считаются научными, однако по сей день имеют много сторонников среди непрофессионалов.

Я бы не поднимал эту тему вообще, но иду на поводу у своих пациентов и обсуждаю ее здесь, чтобы не тратить время на приеме.

Кроме того, это еще один пример долгой живучести ненаучного мировоззрения, многие годы существующего отдельно от медицинской науки, имеющего множество сторонников, информационных ресурсов, книг, сайтов. Как и многие другие методы, такие как гомеопатия, остеопатия, рефлексотерапия.

Кроме методики Бейтса есть методики тренировки аккомодации, гимнастики и глазные тренажеры, которые до сих пор используются в нашей стране и некоторых странах бывшего СССР и даже назначаются врачами. Люди моего возраста, возможно, помнят тренировку глаз – с точкой на стекле.

Различные тренажеры, которые «тренируют аккомодацию», используемые при миопии и назначаемые курсами детям в кабинетах охраны зрения, все так же тратят ресурсы впустую.

Когда мы говорим о гимнастике, о самом значении этого слова, подразумеваем комплекс физических упражнений, способствующих повышению физической силы, улучшению навыков или просто поддерживающих в рабочем состоянии мышцы при малоподвижном образе жизни.

Некоторые люди верят, что гимнастика может быть эффективна при близорукости, дальнозоркости, астигматизме. В основе такой веры лежит представление, что глазу не хватает какой-то гимнастики или что заболевания глаз возникли из-за того, что глаз не разучил какие-то движения или их не хватает, и если их добавить и разучить, заболевание пройдет. Объективно нет ни одного заболевания (частичное исключение для недостаточности конвергенции), у которого есть подобный механизм возникновения.

Многие помнят, как в детстве врач прописывал им гимнастику с меткой на стекле или выдавал комплекс упражнений на каждый день, который был призван замедлить прогрессирование миопии или даже улучшить все показатели.

Вера в гимнастику в офтальмологии сродни вере в витамины. И то, и другое просто принимается на веру и считается рутинным назначением. Я сталкиваюсь с искренним непониманием, когда говорю пациентам, что гимнастика и витамины не нужны. То же самое можно сказать о многочисленных тренажерах, тренирующих аккомодацию.

Обычно гимнастику рекомендуют, когда надо поддержать физическую форму человека, которому в обычной жизни не хватает физической активности. Существует гимнастика по медицинским показаниям в реабилитации. Однако даже у самого малоподвижного человека мышцы глаза находятся в постоянном движении. Рекомендовать еще как-то дополнительно их разрабатывать может оказаться лишенным смысла. Нет никаких достоверных данных, что этого движения им не хватает.

Есть основная причина, по которой не стоит делать гимнастику глаз: близорукость, дальнозоркость и астигматизм просто не связаны ни с мышцами, ни с тонусом, ни с их недостаточной тренированностью. То есть если мы говорим, что гимнастику делаем при недостаточной тренированности или гиподинамии, то применимо к близорукости, дальнозоркости и астигматизму можно сказать, что тренированность и гиподинамия просто не имеют отношения к генезу этих проблем. Несмотря на то что этой причины уже вполне достаточно, обсудим и остальные.

Метод Бейтса

Уильям Бейтс (William Horatio Bates (1860–1931)) придумал метод для лечения глазных заболеваний. Он полагал, что причина аномалий рефракции заключается в привычном напряжении глаз, и очки вредны только потому, что закрепляют это состояние. Бейтс издал книгу «Совершенное зрение без очков», объясняющую, как избавиться от напряжения и исправить проблемы со зрением. Метод Бейтса – это удивительный пример научно и клинически несостоявшегося метода лечения, который тем не менее имеет огромное количество сторонников, практикующих его по сей день.

Бейтс считал, что аккомодация происходит за счет наружных мышц глаза. Его мнение не воспринималось серьезно уже в те времена. Бейтс говорил, что наружные мышцы способствуют удлинению и укорочению глаз, изменение формы глаза становится привычным и таким остается, а если используем очки, то просто фиксируем это состояние и не даем ему возвращаться. Бейтс полагал, что комплексом разработанных им упражнений можно изменить ситуацию и сделать зрение идеальным. Надо отметить, что хоть Бейтс и объяснял механизм действия своих упражнений именно изменением рефракции, этот метод пытаются использовать и при других заболеваниях.

Несмотря на постоянные слухи о том, что существуют множественные случаи исправления зрения при помощи метода Бейтса, объективно он не показал какой-либо эффективности. Его постулаты и теории не соответствуют объективным данным о физиологии зрения. Проблески ясного зрения, наблюдаемые теми, кто использует метод, связаны с эффектом контактной линзы, который создает пленка слезы на поверхности глаза.

Методику Бейтса критикуют не только потому, что она ненаучна и не показала своей эффективности, но и потому, что может быть опасна для практикующих ее. Такие действия, как направление взгляда на солнце, могут быть опасны для зрения.

Аккомодация по Бейтсу

По мнению Бейтса, аккомодация связана с тем, что наружные мышцы глаза сокращают глазное яблоко снаружи и тем самым меняют его форму: удлинение глаза ведет к фокусировке на близкое расстояние, а укорочение – на далекое.

Исследования показали, что внешние мышцы глаза недостаточно влияют на его размер, чтобы воздействовать на рефракцию. Но при сокращении глазодвигательных мышц размеры глазного яблока меняются крайне незначительно. Глаз слишком жесткий для этого. Все эти знания – не умозрительные заключения, взятые из мыслей офтальмологов. Это то, что сейчас реально пощупать и оценить. Можно измерить размеры глаза живого человека и сделать это достаточно легко – оборудование, необходимое для этого, не редкость, оно есть в любой клинике, где изучают хрусталик глаза. Крайне незначительные изменения в аксиальной (передне-задней) длине глазного яблока наблюдаются при сокращении наружных мышц глаза (около 19 микрометров) и могут сдвигать рефракцию на тысячные доли диоптрии, что ничтожно мало. Мы знаем, что, если закапать капли, расширяющие зрачки или для осмотра глазного дна, блокируется работа хрусталика и аккомодации.

Методы, применяемые Бейтсом

Бейтс предлагал несколько техник, которые должны были поднять зрение тем, кто их выполняет. Он считал, что раз есть много путей к напряжению зрения, столько же должно быть и для расслабления. Бейтс подчеркивал, что нет единого подхода к каждому, а он должен быть индивидуальным.

По мнению Бейтса напряжение ведет к зрению с нецентральной фиксацией, так что нужно добиться расслабления и зрения с центральной фиксацией. Проблемы плохого зрения исчезают, когда достигается центральная фиксация. Напротив, если смотреть нецентрально, глаз привыкает, и это нужно исправлять упражнениями. По мнению Бейтса, многие причины плохого зрения связаны только лишь с нецентральной фиксацией.

Пальминг

Бейтс предполагал, что закрытие глаз на несколько минут помогает снять их напряжение. Он верил, что этому способствует наложение рук на закрытые глаза без давления. Бейтс считал, что, поскольку мы полностью закрываем глаза, можем увидеть очень черное поле – настолько черное, что такого цвета никогда больше не видели. Он описывал, что многие пациенты видят свет, цвета и всякие калейдоскопические картинки, которые характеризуют зрительное напряжение.

Фактически даже в полной темноте глаза не видят идеально черного цвета, потому что нейроны сетчатки испускают импульсы, которые выливаются в фоновое свечение. Это феномен, известный как dark light.

Санинг

Бейтс считал, что абсолютно здоровые глаза могут смотреть прямо на солнце без какого-либо вреда, и потому его свет способен лечить заболевания глаз. Он приводил примеры людей, якобы исцелившихся после таких сеансов.

По словам Бейтса, как неподготовленный человек не может сразу бежать марафон, так никто не может сразу начать смотреть на солнце. Впоследствии он отказался от прямого взгляда на солнце и решил, что достаточно направлять свет на белую оболочку глаза. В последующих его трудах рекомендации смотреть открытыми глазами на солнце встречались все реже.

Система Бейтса никогда не была обоснована и подтверждена научно. Многие исследования не показали каких-либо улучшений на фоне проводимой терапии, однако эта методика оставалась и по сей день остается одной из самых популярных наряду с гомеопатией, рефлексотерапией и остеопатией и имеет много поклонников по всему миру.

Глазные тренажеры

Глазные тренажеры для лечения прогрессирующей миопии и дальнозоркости есть в кабинетах охраны зрения, многие можно купить на китайских сайтах. Все, что сказано о гимнастике, можно отнести и к глазным тренажерам. Отдельным пунктом стоит теория, что тренажеры улучшают кровоток в цилиарной мышце и глаз начинает работать лучше. Такие мысли не нашли подтверждений в исследованиях, и «улучшение кровоснабжения мышцы» не используется в мировой офтальмологической практике.

Вообще хочется отметить, что тренажеры, физиотерапия часто практикуются только офтальмологами стран бывшего СССР и ввиду сомнительной эффективности практически не применяются в США и Европе. Физиотерапия как воздействие на глаз и окружающие ткани имеет ограниченное применение в офтальмологии. Я могу вспомнить только использование тепла при застое секрета в мейбомиевых железах век. В остальных случаях – при миопии, гиперметропии, заболеваниях сетчатки и зрительного нерва – физиотерапевтическое лечение всегда сомнительно. Я пишу об этом потому, что, к сожалению, часто встречаю назначение моим пациентам такого типа лечения.

Остеопатия в офтальмологии

Часто родители считают, с косоглазием надо обращаться к остеопату. В большинстве случаев у косоглазия есть причины, воздействие на которые – сфера деятельности офтальмолога. Такие диагнозы, как дальнозоркость, близорукость, астигматизм, амблиопия, могут быть поставлены только теми, кто владеет навыками выявления и коррекции этих состояний, то есть офтальмологами или оптометристами, они и должны решать, что с ними делать.

Нет убедительных данных о том, что остеопатия эффективна в лечении косоглазия и каких-либо глазных болезней. В PubMed[19] есть статья о том, что остеопатия и краниотерапия могут быть эффективны в каких-то ситуациях, влияя на поля зрения, однако сами авторы не уверены в этом и призывают к дальнейшим исследованиям. Несколько личных сайтов остеопатов в Сети указывают, что у них есть случаи остеопатического лечения косоглазия с положительным исходом. В понимании остеопатов косоглазие есть косоглазие – не нужна лишняя информация о рефракции и амблиопии, в чем и состоит суть диагноза. Иными словами, если даже каким-то мистическим способом глаза ребенка встанут ровно, чему я видел ноль примеров, радоваться рано, ведь никто не обратил внимания на функции и рефракцию. Можно провести аналогию с изготовлением телефонного аппарата стариком Хоттабычем: когда Волька ибн Алеша захотел иметь телефон, чтобы не стоять в очереди позвонить, Хоттабыч сделал его из чистого мрамора. Хоттабыч не понимал, как он работает и что внутри, он просто сделал нечто в форме телефона. Это очень похоже на описание косоглазия остеопатами: родовые травмы, позвонки, кто-то что-то не так потянул, но ни слова про рефракцию, коррекцию, амблиопию и вообще по сути. Те «хорошие» случаи исцеления от косоглазия объяснялись какими-то изменениями в шее, в голове, на которые остеопаты воздействовали и рекомендовали гимнастику. Другие источники указывают, что косоглазие – это дисбаланс мышц, возможно связанный с асимметрией костей черепа, при которых полезна краниальная остеопатия. Мне интересно в таких случаях спросить, что было со зрением у этих детей, каковы были острота и рефракция, ведь на них не проводилось никакого воздействия.

В настоящее время в большинстве случаев остеопатия не относится к методам лечения с хорошей доказательной базой. Как правило, в литературе упоминается хороший эффект при лечении болей в спине, а вот в отношении мигрени, боли в шее и коленках уже есть сомнения. Эффективность в некоторых случаях схожа с методами, используемыми мануальными терапевтами, или плацебо.

Лечение косоглазия всегда требует терпения от родителей. Часто они ищут альтернативные методы. Я надеюсь, мое мнение поможет разобраться и не тратить время и средства на то, что не нужно ребенку.

Витамины

Излюбленная тема родителей детей с заболеванием глаз – витамины. Это ужасная идея, она никогда уже не покинет умы обывателя. Идея, что для улучшения работы чего-либо в организме нужны витамины, иногда еще и черника. В широком смысле идея заключается в том, что надо что-то есть, чтобы не болеть так выраженно. Если близорукость, то витамины, если дальнозоркость, тоже витамины, что бы ни случилось – витамины, ну и конечно, черника с морковкой.

А ведь витамины нужны только тогда, когда есть доказанные случаи авитаминоза. В современном мире это случается крайне редко. Использование поливитаминов бессмысленно всегда.

То же самое можно сказать и о приеме препаратов черники.

Несмотря на то, что многими уважаемыми врачами поддерживается тактика назначения антиоксидантов при некоторых случаях дистрофии сетчатки, я не стал бы заявлять, что это эффективная терапия, скорее, выраженный эффект достигается изменением диеты.

Как сохранить хорошее зрение на долгие годы

• Около 1,3 млрд людей на Земле живут с каким-то видом нарушения зрения.

• Лидирующая причина нарушения зрения – аномалии оптики и катаракта.

• Около 80 % проблем со зрением на сегодняшний момент решаемы.

• Большинство людей с нарушениями зрения – старше 50 лет.

Глобальные причины нарушения зрения в мире по степени распространенности:

• Некорректированные аномалии рефракции.

• Катаракта.

• Возрастная дегенерация сетчатки.

• Глаукома.

• Диабетическая ретинопатия.

• Нарушение прозрачности роговицы.

• Трахома.

В разных странах позиции в этом рейтинге меняются по степени распространенности. Например, распространенность снижения зрения из-за катаракты выше в странах с низкими доходами у населения, в странах с хорошими доходами наиболее вероятны диабетическая ретинопатия и возрастная дегенерация сетчатки.

Среди детей в странах с высоким уровнем дохода наиболее распространена ретинопатия недоношенных, а в странах с низким уровнем – врожденная катаракта. Около 80 % всех причин снижения зрения можно избежать. Есть эффективные методы, которые могут решить проблемы. Например, близорукость или дальнозоркость можно исправить очками или операцией, хирургическое лечение катаракты также высокоэффективно.

Как сохранить зрение на всю жизнь?

Этот вопрос я постоянно слышу на приеме. К сожалению, мои пациенты чаще считают, что могут потерять зрение из-за работы за компьютером и зрительного напряжения. Однако, как показывает практика, это не так.

Наиболее вероятно, что необратимое снижение зрения может быть следствием таких заболеваний, как сахарный диабет, возрастная дегенерация сетчатки и глаукома. Сахарный диабет – ведущая причина слепоты в Соедининеных Штатах и многих развитых странах. Это можно спроецировать и на благополучных людей в нашей стране. Сахарный диабет имеет свои риски. Когда в кабинете окулиста встает вопрос о том, как здоровому человеку сохранить хорошее зрение до конца жизни, в первую очередь нужно говорить, как ни странно, не о глазах, а том, чтобы избегать факторов, ведущих к диабету второго типа и рискам сердечно-сосудистых заболеваний. Нужно быть вне этих рисков.

Чтобы свести риски к минимуму, необходимо отказаться от курения, стараться не набирать вес и есть здоровую пищу, вести физически активный образ жизни, контролировать артериальное давление.

Это очень сложно. У большинства не хватает воли. Однако ничего особенного делать не нужно, достаточно вести здоровый образ жизни и контролировать возможное появление еще двух рисков: глаукомы и возрастной дегенерации сетчатки.

Для этого после 40 лет стоит контролировать внутриглазное давление, особенно если у родителей, братьев или сестер оно повышенное. Глаукома – одно из самых коварных заболеваний. Суть его в том, что повышение внутриглазного давления влияет на головку зрительного нерва, и он постепенно теряет жизнеспособные волокна. Это проявляется в сужении полей зрения. Коварство кроется в том, что человек с глаукомой в большинстве случаев не испытывает никаких неприятных ощущений. Помните, мы говорили о том, что не ощущаем границ своих полей зрения. Так вот, именно поэтому мы и не ощущаем, когда они медленно сужаются. На поздних стадиях человек понимает, что появляется какая-то неловкость, когда поля зрения совсем сужены, но не всегда связывает это именно с повышенным давлением – оно никак не ощущается. Вовремя выявить глаукому может только своевременный контроль. Иногда давление повышается приступообразно, и тогда пациент чувствует боль в глазу, которая может быть очень выражена. Но чаще течение болезни все же незаметное.

Глаукома может возникнуть у абсолютно здорового человека. К сожалению, профилактики глаукомы нет, необходима своевременная диагностика.

В России для определения внутриглазного давления длительное время использовался тонометр Маклакова, представляющий собой грузик в виде цилиндра, две поверхности которого приспособлены для контакта с роговицей. Для измерения внутриглазного давления поверхность грузика красится инертной краской, затем пациенту предлагают лечь на спину и на открытый глаз в центр роговицы ставят грузик. Чтобы пациент его не чувствовал, используют капли-анестетики. Затем по размеру отпечатка на окрашенной поверхности судят о внутриглазном давлении.

Понятно, что такой метод не лишен недостатков: требует смелости от пациента и совершенно невозможен, если пациент – ребенок. Тонометр Маклакова – не самый распространенный прибор, его чаще используют в России и странах бывшего СССР. Это не особенно важно. Я хочу остановиться лишь на том, какие методы используются в определении внутриглазного давления, чтобы читатель представлял их несовершенство.

Давление

Все методы измерения давления основаны на том, что каким-то образом оценивается изменение глаза в ответ на внешнее давление. Фактически это один из основных вопросов, которые необходимо решить в будущем. Представьте, что вам нужно измерить давление в полости, заполненной жидкостью. Есть два пути. Если эта полость эластична, можно надавить на нее и таким образом измерить давление. Или воспользоваться манометром и замерить давление изнутри. К сожалению, в живой глаз невозможно ничего вставить, поэтому можно лишь оценивать изменения глаза под внешним воздействием.

Это не очень хороший способ просто потому, что глаз может иметь разную толщину оболочек, нестандартную кривизну сфер, оболочки могут быть изменены рубцами или как-то еще. Например, при врожденной аниридии толщина роговицы неоднородна, и это влияет на определяемые тонометром цифры. В таких ситуациях стандартные методы измерения внутриглазного давления дают погрешность. Идеально было бы измерить внутриглазное давление изнутри или так, чтобы оболочки глаза не вносили неточности в измерение. Но как? Это вопрос. Возможно, кто-то из читателей сможет решить его.

У детей все чаще используют тонометр ICARE, позволяющий измерить внутриглазное давление без медикаментозного сна, и сам метод не пугает ребенка. На приеме я стараюсь отвлечь ребенка мультфильмом. Включаю его на рабочем компьютере, а сам сажусь между ребенком и монитором. В тонометре ICARE используется одноразовый металлический плунжер с пластиковым наконечником, при нажатии на кнопку он выскакивает и ударяет по роговице глаза. Такой удар происходит мгновенно и без силы и практически незаметен для пациента. Прибор фиксирует скорость отскока плунжера и таким образом косвенно оценивает внутриглазное давление.

ICARE – это золотой стандарт измерения внутриглазного давления у детей. У многих моих пациентов с высоким риском внутриглазного давления есть домашняя версия прибора. Они могут самостоятельно измерять внутриглазное давление и обращаться к врачу, если отмечается его повышение. Это позволяет реагировать вовремя.

Другая проблема, которая может огорчить во второй половине жизни, – возрастная дегенерация сетчатки. Заболевание имеет генетическую предрасположенность, зависит от факторов окружающей среды и выражается в изменениях центральной части сетчатки. Много генов ассоциировано с риском возникновения возрастной дегенерации. Выявлено, что курение, повышенное артериальное давление, длительное воздействие ультрафиолета, избыточный вес, жирная пища могут быть факторами, способствующими развитию возрастной дегенерации сетчатки. Они же ухудшают течение практически всех заболеваний глаз. Глаукому и возрастную дегенерацию сетчатки отдельно отмечаем потому, что это наиболее вероятные причины развития необратимого снижения зрения, даже если вы абсолютно здоровы и ведете здоровый образ жизни.

Для своевременной диагностики возрастной дегенерации можно использовать тест Амслера.

Как провести тест Амслера

Тест Амслера очень простой и занимает несколько минут.

1. Используйте хорошее освещение.

2. Если вам выписаны очки для близи и с ними вы видите лучше, наденьте их при тестировании.

3. Отодвиньте изображение решетки Амслера на 30–40 см от глаза.

4. Проверяйте глаза раздельно. Закрывайте то один, то другой.

5. Держите глаз сфокусированным на точке в центре и ответьте на следующие вопросы:

• Кажутся ли некоторые линии волнистыми, нечеткими или искривленными?

Рис. 29. Сетка для теста Амслера