Почему болит ухо. Что делать при отитах, снижении слуха и звоне в ушах – правила доказательной медицины

Обидно, что большинство пациентов, которых приходилось спасать от гнойного отогенного менингита, попросту игнорировали длительное гноетечение из уха и отказывались от приема антибиотиков. А некоторые и того хлеще – предпочитали действовать бабушкиными способами и греть уши, тем самым подписывая себе приговор: ведь нагревание только подстегивает гнойный процесс. Но бывало и так, что пациент дисциплинированно выполнял все предписания врача, только предписания эти были в лучшем случае невежественными, в худшем – преступными… Например, далеко не во всех стационарах, особенно в глубинке, есть условия и специалисты, способные выполнить сложные операции на среднем ухе, но врачи, сознательно или нет, скрывали от пациента риски осложнений и не предпринимали никаких действий.

Шесть признаков, когда нужно срочно обратиться к врачу:

1) выраженная головная боль;

2) общая слабость, головокружение, тошнота и рвота;

3) спутанность сознания, дезориентация в пространстве и времени;

4) светобоязнь, дискомфорт при громких звуках;

5) асимметрия лица при мимических движениях;

6) боль в затылке или шее.

Экссудативный средний отит

Как ни странно, но при одних и тех же условиях в среднем ухе может развиваться отит и без воспалительных симптомов – это экссудативный средний отит. А называется он так потому, что в среднем ухе скапливается прозрачная жидкость или, как ее называют медики, экссудат. Проявляется такой отит только заложенностью уха: человек ощущает, будто в ухо попала вода, – и так оно и есть. Только вода эта проникает не извне, а изнутри уха. Эта болезнь типично детская: до 90 % детей дошкольного возраста рано или поздно переносят экссудативный средний отит.

Как мы помним из предыдущей главы, основная функция слуховой трубы, соединяющей нос и ухо, – выравнивать давление в среднем ухе, нивелируя разницу с атмосферным давлением. Каждому знакомо это ощущение заложенности в ушах при взлете или посадке, при крутом и быстром подъеме автомобиля. Стоит сделать глоток или зевнуть, как заложенность моментально проходит. Но если по какой-то причине слуховая труба перестает открываться, например из-за насморка, то давление в среднем ухе остается отрицательным (ниже атмосферного) и возникает «подсасывающий» эффект: барабанная перепонка втягивается внутрь, а из слизистой оболочки среднего уха начинает «пропотевать» жидкость. Если слуховая труба остается закрытой, эта жидкость – экссудат – поступает все больше и больше, заполняя все полости среднего уха: от барабанной перепонки до всех ячеек сосцевидного отростка. Сначала это прозрачная жидкость с желтоватым оттенком без гнойного содержимого. Затем экссудат постепенно густеет и становится вязким. Если боль в ухе при остром среднем отите сменяется стойкой заложенностью, нужно подозревать именно такой ход заболевания.

 Это интересно: до недавнего времени считалось, что экссудат не содержит микробов и является стерильным. Однако последние исследования показывают, что в нем живут те же бактерии, что и при остром среднем отите.

Другой причиной экссудативного среднего отита может служить обратный заброс в ухо содержимого носоглотки. Проведено немало научных исследований содержимого среднего уха, которые обнаружили в нем пепсин – вещество, образующееся в желудке. Это говорит о важной роли гастроэзофагеального рефлюкса при экссудативном среднем отите, то есть забросе желудочного сока вверх через пищевод в носоглотку. Это является причиной частых экссудативных отитов у детей. При экссудативном среднем отите могут нарушаться все функции слуховой трубы – выведение из уха отделяемого, которое постоянно образуется слизистой оболочкой, а также защита уха от попадания в него чужеродных веществ из носоглотки.

Существует две типичных картины развития экссудативного среднего отита. В одном случае боль при остром среднем отите стихает и сменяется стойкой заложенностью. Возникает ощущение, что воспаление в ухе уменьшается, уходит покраснение барабанной перепонки, прекращаются выделения, зарастает перфорация. Но работа слуховой трубы еще не успела восстановиться, и в ухе начинает накапливаться экссудат. Это больше характерно для детей.

В другом случае экссудативный отит вызывается резким перепадом атмосферного давления, с которым слуховая труба не может справиться – например, если лайнер круто взмывает вверх, либо особенно крутые любители дайвинга резко всплывают. Если пациент жалуется на то, что после перелета его заложенное ухо так и «не отпустило», а прошла уже неделя, можно с высокой долей вероятности предполагать экссудативный средний отит.

У детей явной причины может и не быть, и только строение слуховой трубы и склонность к нарушению выравнивания давления в среднем ухе могут приводить к частым эпизодам экссудативного отита.

Для установления диагноза достаточно провести осмотр уха с помощью диагностического микроскопа, которым оснащен любой современный лор-кабинет. При осмотре видно, что барабанная перепонка нормального серого цвета, но она втянута в среднее ухо, а через нее просвечивается желтоватая жидкость – экссудат. Можно увидеть и уровень жидкости, если она заполняет не всю барабанную полость, и даже пузырьки воздуха, которые просачиваются через слуховую трубу. Для достоверного подтверждения диагноза обычно проводится исследование слуха – аудиометрия. При экссудативном отите снижение слуха происходит за счет нарушения проведения звуковой волны к слуховому нерву, хотя сам слуховой нерв «слышит» нормально – аудиометрия выявит так называемую кондуктивную тугоухость. Также важно провести и тимпанометрию или пневматическую отоскопию – определение подвижности барабанной перепонки. При экссудативном отите барабанная перепонка неподвижна – это видно при пневматической отоскопии, а также при тимпанометрии, которая показывает кривую типа «В».

В большинстве случаев экссудативный отит проходит сам собой – просто уху требуется время, чтобы восстановиться, обычно несколько дней. Как только слуховая труба восстановится, экссудат ликвидируется сам без каких-либо последствий.

Однако случается, что проходит неделя, вторая, третья, а заложенность остается. В этом случае необходимо лечение, и его тактика различна у детей и взрослых.

Если врач выявил у вашего ребенка экссудативный отит, не стоит паниковать. Как правило, он проходит без лечения, поэтому основная рекомендация при выявлении экссудата – это наблюдение в течение 2–3 месяцев. Обычно дети не склонны жаловаться на снижение слуха, поэтому спустя некоторое время после острого среднего отита покажите ребенка лор-врачу, чтобы исключить тугоухость.

Чрезмерная паника и избыточное лечение при экссудативном отите так же вредны, как игнорирование признаков синусита. Я не раз замечала, что склонны к избыточным мерам не столько родители, сколько сами лор-врачи, ошибочно полагая, что экссудативный отит нужно непременно лечить. В ход идут антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, антигистаминные препараты, подключается физиотерапия, продувание слуховых труб специальной грушей или трубкой (катетеризация слуховых труб) в придачу с массажем барабанных перепонок. Родители, запуганные перспективой потери слуха, исправно выполняют все рекомендации, изнуряя ребенка ежедневными процедурами.

Почему лечить экссудативный отит сразу не стоит?

Ни антибиотики, ни сосудосуживающие капли в нос, ни физиотерапия совершенно не эффективны при лечении экссудативного отита. Более того, антигистаминные препараты могут вызвать еще большее сгущение экссудата и тем самым только усугубить заложенность, затормозить процесс самоликвидации жидкости. Даже назальные кортикостероиды и те уже исключены из рекомендаций по лечению экссудативного отита. Основное лечение экссудативного среднего отита – это наблюдение. Попробуйте простые, но полезные средства – больше жевать жвачку, надувать шарики или самостоятельно продувать уши. Все это может помочь восстановлению функции слуховых труб.

«Популярные» методы с сомнительным эффектом из прошлого

Катетеризация слуховых труб. Врач подводит металлическую трубку через нос к устью слуховой трубы, с помощью резиновой груши нагнетает в нее воздух. Одновременно он вводит в ухо подобие стетоскопа и прослушивает, попадает воздух в среднее ухо или нет. Методу более ста лет, но в медицине «популярно» не синоним «эффективно». Хочу предостеречь вас от применения этой малоприятной и сомнительной по эффекту процедуры – прежде всего из-за большого риска механического повреждения слуховых труб.

 Важно: в подавляющем большинстве случаев экссудативный отит у детей проходит без лечения, поэтому не стоит бросаться за лекарствами: у вас в запасе есть 2–3 месяца.

Продувание слуховых труб по Политцеру. В одну из ноздрей вводится наконечник, присоединенный к резиновой груше. Пациента просят произнести слово «пароход» и в этот момент нагнетают воздух. Этот метод все еще часто используют лор-врачи, однако из-за риска, что воздух попадет в мягкие ткани (и вызовет эмфизему и распространение воспаления в мягкие ткани шеи), он не рекомендован к применению.

В каких случаях следует начинать лечение незамедлительно и не ждать три месяца:

• если у ребенка уже имеется снижение слуха, вызванное другими причинами;

• если у ребенка выраженное снижение слуха и задержка речевого развития;

• при наличии аутизма и генетических заболеваний, проявляющихся задержкой психомоторного развития;

• при наличии слепоты или значительного снижения зрения.

Для лечения взрослых применяются другие подходы. В большинстве случаев активные действия следует предпринимать, если экссудат не ликвидируется сам через 2–3 недели.

Вопрос:

может ли шунт провалиться в барабанную полость?

Ответ:

нет, при правильной установке шунт стоит прочно. Со временем он может выпасть, но только в наружный слуховой проход, откуда доктор его легко извлечет. Однако в редких случаях бывает, что шунт проваливается в среднее ухо прямо во время его установки. Тогда, чтобы его достать, бывает необходимо провести операцию на среднем ухе.

Вопрос:

можно ли делать МРТ при наличии шунта в ухе?

Ответ:

да, большинство шунтов сделано из титана, золота или платины, что не препятствует проведению исследования. Но существуют и некоторые виды шунтов, которые не предназначены для проведения МРТ. Какой именно шунт установлен и совместим ли он с МРТ, необходимо уточнить у лечащего врача.

Современным методом лечения экссудативного среднего отита у детей и взрослых является шунтирование барабанной полости. Это несложная операция, при которой в барабанную перепонку устанавливается миниатюрная вентиляционная трубочка. Она выравнивает давление между средним ухом и окружающей средой и позволяет удалить экссудат.

Как проводится шунтирование барабанной полости?

У детей эта операция проходит под общей анестезией, взрослые обычно легко переносят ее под местным обезболиванием. Самый неприятный момент во всей процедуре – это укол местного анестетика в наружный слуховой проход. Но уже через несколько секунд ухо «замораживается», и боль не ощущается. Врач делает микроразрез барабанной перепонки, через который отсасывается жидкость. В разрез устанавливается миниатюрная трубочка – шунт, чтобы отверстие не закрывалось (см. рисунок). У опытного врача манипуляция занимает не более 5–10 минут.

Существует огромное разнообразие шунтов и по форме, и по размеру. Врач подбирает шунт исходя из индивидуальных особенностей человека. Шунт оставляется в ухе примерно на 1,5–2 месяца, но при частых отитах можно оставлять и дольше.

Опасно ли шунтирование барабанной полости?

Эта манипуляция для опытного врача является достаточно простой и безопасной. Однако каждый человеческий организм индивидуален, и нужно помнить, что любое вмешательство, даже банальный внутримышечный укол, несет в себе риск осложнений. И хотя при шунтировании опасность развития осложнений минимальна, врач обязан предупредить о ней. В медицинской литературе упоминаются такие осложнения шунтирования, как нагноение среднего уха, тимпаносклероз (формирование неподвижности слуховых косточек) и незарастание отверстия в перепонке после удаления шунта (это было связано с длительным ношением шунта – более 18 месяцев). К еще более редким осложнениям относят головокружение, парез лицевого нерва, травму слуховых косточек, потерю слуха, образование холестеатомы. К счастью, в своей практике я еще ни разу не сталкивалась с такими случаями.

Вопрос:

моему ребенку 6 месяцев, и врач назначил шунтирование уха. Это не слишком маленький возраст для такой операции?

Ответ:

возрастных ограничений для шунтирования барабанной полости нет. При наличии показаний эта операция проводится в любом возрасте.

При лечении экссудативного отита у детей многие лор-врачи стремятся в первую очередь удалять аденоиды, однако современные рекомендации отдают приоритет шунтированию барабанной полости, как более простому и эффективному методу, в первую очередь у детей до 4 лет. А удаление аденоидов (аденотомия) рекомендуется только при наличии проявлений со стороны носа (см. раздел «Аденоиды»).

 Важно: частые экссудативные отиты у взрослых могут быть признаком опухоли носоглотки. Для исключения этого заболевания необходимо сделать эндоскопическое исследование носа.

Пять способов избежать экссудативного среднего отита:

1) не стоит дышать сигаретным дымом: даже при пассивном курении слизистая носа и слуховых труб перестает нормально работать;

2) сократить частоту обострений поможет отказ от посещения детского сада;

3) посетите аллерголога: аллергический насморк – одна из причин частых отитов;

4) не кормите грудного ребенка в горизонтальном положении;

5) отдавайте предпочтение грудному вскармливанию: материнское молоко богато множеством иммунных факторов, которые помогают новорожденному противостоять инфекциям.

Хронический гнойный средний отит

В большинстве случаев острый средний отит при правильном лечении проходит бесследно: воспаление в ухе стихает, а отверстие в барабанной перепонке зарастает. Однако если воспаление в среднем ухе продолжается длительное время, отит может стать хроническим.

Именно незарастающее отверстие в барабанной перепонке – характерный признак хронического среднего отита. И вызывать его могут несколько причин.

Чаще всего это следствие неудачного лечения острой инфекции. Пациент мог не принимать антибиотики, принимать их в неправильной дозе или недостаточное время. Но случается и настолько серьезная инфекция, что она просто не реагирует на препараты. Назначаются одни антибиотики, вторые, третьи, а воспаление как было, так и есть. Воспаленная слизистая оболочка разрастается, заполняет все полости среднего уха и фактически блокирует его. Возникает замкнутый круг – такая реакция слизистой на воспаление не дает уху выздороветь: гноетечение не прекращается и не дает закрыться перфорации барабанной перепонки.

 Это интересно: типичная баротравма – это звонкий поцелуй в ухо. В наружном слуховом проходе резко меняется давление, и возникает разрыв барабанной перепонки. Удар ладонью по уху может привести к таким же последствиям.

Но заболевание может развиваться и по другому сценарию: вроде бы с воспалением и удается справиться на какое-то время, но отверстие в барабанной перепонке не зарастает из-за его больших размеров либо вокруг перфорации уже образовался рубец.

Наконец, перфорацию барабанной перепонки может вызвать травма инородным предметом (ватной палочкой, скрепкой, зубочисткой) или баротравма.

При длительно существующей перфорации в барабанной перепонке кожа слухового прохода начинает врастать через нее в среднее ухо. При попадании в среднее ухо самая обычная кожа начинает вести себя как опухоль, поэтому ее так и назвали – «холестеатома». Разрастаясь, она начинает «окутывать» слуховые косточки, постепенно разрушая их, распространяется в другие отделы уха и провоцирует воспаление. Холестеатома может разрушить канал лицевого нерва, внутреннее ухо и даже распространиться в головной мозг. Если ее не удалить, она может вызвать опасные осложнения.

 Важно: если активное воспаление продолжается, нужно бить тревогу: инфекция начинает разрушать ухо изнутри, что приводит не только к значительному снижению слуха, но и к опасным для жизни осложнениям.

Четыре фактора, увеличивающие риск развития хронической инфекции в ухе:

1) частые случаи острого среднего отита в детстве;

2) посещение детского сада;

3) проживание в большой семье;

4) наличие аномалий развития черепа при генетических заболеваниях.

Судя по проведенным исследованиям, пассивное курение, бедность, кормление в горизонтальном положении, частые ОРВИ не влияют на риск развития хронического отита.

Как проявляется хронический средний отит?

Чаще всего пациенты с хроническим средним отитом жалуются на снижение слуха в больном ухе. При этом они достаточно редко испытывают в нем боль. Гноетечение возникает только при обострении, все остальное время ухо может оставаться сухим.

 Важно: непрекращающееся гноетечение из уха, особенно с неприятным запахом, – это признак запущенного отита с вовлечением кости, что требует активного лечения. Если его игнорировать, могут возникнуть серьезные осложнения.

Однако бывает, что пациент не испытывает никаких проблем с ушами и диагноз «хронический отит» для него как гром среди ясного неба. Потом он вспоминает, что страдал от частых отитов в детстве. Оказывается, еще тогда у него образовалась «сухая» перфорация в верхних отделах барабанной перепонки, через которую все это время врастала холестеатома. Такая форма отита называется «эпитимпанит» и рано или поздно приводит к большим проблемам.

Холестеатому можно сравнить с бомбой замедленного действия. Помню случай, когда женщина средних лет оказалась в реанимации с отогенным менингитом, при этом о существовании холестеатомы ни она, ни члены ее семьи не знали. И такие случаи – не редкость, когда первым проявлением холестеатомы являются уже симптомы опасных для жизни осложнений: менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз сигмовидного синуса. Поэтому, если у вас когда-либо были проблемы с ушами, посетите лор-врача, чтобы убедиться, что воспалительный процесс не развивается дальше.

Как диагностируется хронический средний отит?

В первую очередь подозрение на хронический отит возникает при осмотре уха – отоскопии. Как правило, опытный взгляд лор-врача сразу же обнаружит отверстие в барабанной перепонке. Однако случается, что специалисты пропускают перфорацию из-за отсутствия микроскопа, если она слишком маленькая или расположена в неудобном для обзора месте, или из-за невнимания к верхним отделам барабанной перепонки, где часто «прячется» бессимптомная перфорация.

Бывает, что перфорация достаточно большая, или, как говорят врачи, субтотальная (занимающая половину перепонки), или даже тотальная (перепонка фактически отсутствует). В этом случае через нее можно оценить состояние среднего уха, увидеть воспаление, полип или холестеатому.

Важную роль при выявлении хронического отита играет исследование слуха – аудиометрия. Она не только покажет степень снижения слуха, но и позволит исключить вовлеченность слухового нерва.

Самое точное состояние среднего уха показывает мультиспиральная компьютерная томография (КТ) височных костей высокого разрешения. При этом исследовании ухо рентгеновскими лучами «разрезается» на несколько сотен слоев, а компьютер формирует изображение. Именно КТ позволяет увидеть мельчайшие изменения в ухе – от воспаления до холестеатомы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет невысокую информативность при хроническом отите, поскольку она «не видит» кость. Но совсем другое дело, если возникают осложнения, при которых процесс распространяется в мягкие ткани, – именно МРТ позволяет наиболее точно их диагностировать.

Осложнения хронического среднего отита

Не так страшен сам отит, как осложнения, которые могут возникнуть при длительном игнорировании его симптомов.

Пять грозных признаков осложнений хронического отита:

1) выраженное снижение слуха и шум в ухе – симптомы вовлеченности слухового нерва. Если срочно не начать лечение, слух может не восстановиться;

2) головокружение, тошнота, рвота могут свидетельствовать о поражении внутреннего уха;

3) нарушение движения половины лица, невозможность надуть щеки или наморщить лоб, слезотечение с одной стороны – признак поражения лицевого нерва;

4) выраженная головная боль, светобоязнь, боль в шее или затылке, спутанность сознания – признаки менингита либо абсцесса головного мозга;

5) высокая температура тела, боль в ухе или заушной области – признаки развития осложнения среднего отита.

 Важно: при возникновении осложнений среднего отита проводится экстренная операция на ухе – любое промедление может стоить пациенту жизни.

Лечение хронического среднего отита

Какое бы лечение ни назначали пациенту, консервативное или хирургическое, всегда преследуют две цели: устранить воспаление в ухе и восстановить слух. Несмотря на то, что снижение слуха может быть единственным симптомом хронического отита, его восстановление всегда стоит на втором месте. Это связано с тем, что само воспаление представляет наибольшую опасность.

Иногда даже приходится жертвовать слухом, чтобы предотвратить опасные осложнения. К счастью, своевременное обращение и современные методы хирургического лечения позволяют избежать необратимых исходов.

Принципиальное значение в выборе метода лечения имеет наличие или отсутствие холестеатомы. Если у пациента ее нет, то остается шанс вылечить ухо консервативно, без хирургического вмешательства. При этом в большинстве случаев достаточно использовать лечебные капли в ухо. Ушные капли, которые наиболее эффективны при хроническом гнойном среднем отите, включают антибиотики из группы аминогликозидов и фторхинолонов, противовоспалительные препараты из группы кортикостероидов (дексаметазон) или комбинированные составы. Сегодня наибольшей популярностью пользуются именно комбинированные капли, сочетающие фторхинолоны и стероиды.

Следует отметить, что аминогликозиды могут быть токсичны для внутреннего уха, что ограничивает их применение. Однако современные исследования показывают, что риск оглохнуть из-за аминогликозидов крайне низок.

Большое значение при лечении среднего отита имеет регулярный туалет уха, когда врач с помощью ушного отсоса удаляет скопившиеся выделения.

Если воспаление не уходит при использовании капель, то врач может дополнительно назначить антибиотики в виде таблеток или инъекций. При наличии выделений посев микрофлоры из слухового прохода может помочь подобрать подходящий препарат.

Часто ушные капли просто не могут проникнуть к месту назначения из-за отечной слизистой или скопившихся выделений, иногда развивается устойчивость бактерий к антибиотикам.

Сложнее всего поддается лечению отит, вызванный синегнойной палочкой, pseudomonas aeruginosa, которая очень быстро развивает устойчивость к лечению. В этом случае особенно важно подобрать антибиотик на основании результатов посева и проводить системную терапию.

При синегнойной инфекции лучше всего работают антибиотики из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и другие). Правда, они запрещены для пациентов до 18 лет из-за риска нарушить рост хрящевой ткани. Впрочем, применение фторхинолонов у детей с тяжелыми заболеваниями – такими как муковисцидоз – показало, что риск повреждения суставов при их длительном применении остается крайне низким.

Если консервативное лечение не помогает, перфорация не закрывается либо есть подозрение на наличие холестеатомы, требуется операция.

Раньше операции при гнойном среднем отите были травматичными и не оставляли возможности сохранения слуха. Сегодня все кардинально изменилось. Современные мини-инвазивные технологии позволяют не только устранить воспаление, но и сохранить анатомию уха и вернуть пациенту слух. Все это можно сделать или за одно вмешательство, или разбить лечение на несколько этапов. Все зависит от формы отита, активности воспаления, наличия или отсутствия холестеатомы и осложнений.