Кишечник с комфортом, желудок без проблем

Из всех желтух только при подпеченочной в крови прямого билирубина больше, чем непрямого. В свою очередь, подпеченочная, она же механическая, желтуха возникает, если есть препятствие оттоку желчи – камень в желчном протоке или сдавление его опухолью или отечной поджелудочной железой. В любом случае желтуха – это всегда осложнение, которое требует госпитализации. Я тут так подробно пишу о видах желтух не от хорошей жизни – слишком часто приходилось видеть, как пациента со всеми признаками механической желтухи отправляли в инфекционную больницу «на всякий случай, чтобы исключить гепатит», а это потерянное время, которое иногда бывает драгоценным и невозвратным.

4.1. Желчнокаменная болезнь. Когда нужна операция

По современным рекомендациям хирургических профессиональных сообществ, бессимптомная желчнокаменная болезнь операции не требует, за исключением гигантских конкрементов (3 см и больше). При маленьких бессимптомных конкрементах риск осложнений настолько низок, что он меньше риска, кстати, очень небольшого, который сопутствует современной лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря через прокол) и наркозу. Большой камень создает риск пролежня и нагноения желчного пузыря, его лучше удалить.

☝Врачи рекомендуют делать операцию по удалению камня из желчного пузыря (холецистэктомию), если размер конкремента превышает 3 см.

Если у пациента с желчнокаменной болезнью есть билиарная боль – это показание к холецистэктомии, иначе есть риск холедохолитиаза – когда камень из пузыря попадает в холедох, вызывая желчную колику и желтуху.

4.2. Можно ли не удалять желчный пузырь

Есть ли альтернатива холецистэктомии? По большому счету, нет. Дистанционная литотрипсия (дробление камней), как при почечных конкрементах, при желчнокаменной болезни не применяется ввиду большого риска повреждения печени. Лазерная литотрипсия применяется у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых повышен риск классической операции. При лазерной литотрипсии лазер вводят в желчный пузырь через холедох и разрушают камни, но дальше обломки должны выходить через тот же холедох, это может сопровождаться желчной коликой, кроме того, рецидив образования камней весьма вероятен.

Есть еще один вариант – если камень недавно образовался, он менее 10 мм и он один, его можно попробовать растворить препаратами урсодехоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот – урсофальк (урсосан), хенофальк. Лечение это длительное, многомесячное, далеко не всегда эффективное, и в случае успеха – вероятен рецидив, требуется пожизненный УЗИ-контроль.

4.3. Вся правда о полипах желчного пузыря

Это видимые при УЗИ образования на стенке пузыря, которые почти всегда оказываются отложениями холестерина – полиповидным холестерозом. Холестериновый полип по мере роста нередко отсоединяется от стенки желчного пузыря и становится конкрементом. Обычно лечения не требуется, только наблюдение. Холецистэктомия показана, если полип крупный – 10 мм и более, если в полипе при УЗИ в режиме доплера виден кровоток – это признаки вероятной опухоли. Операция показана при тотальном холестерозе – когда покрыта полипами вся стенка пузыря, при этом повышен риск рака желчного пузыря.

Нужна ли диета?

При всех заболеваниях этой зоны рекомендуют ограничивать жирные и острые продукты. В острой фазе панкреатита рекомендуют голод. А дисфункцию сфинктера Одди провоцирует сочетание жирного с холодным (свиная рулька с холодным пивом, например).

Вне обострения нужна политика разумных ограничений. Всю жизнь питаться куриным суфле и геркулесом на воде не нужно. Для возникновения панкреатита гораздо большее значение имеют курение и высокий уровень триглицеридов крови, правда, последние тоже от диеты зависят.

☝Курение напрямую влияет на развитие панкреатита!

Основные препараты:

Ингибиторы протонной помпы (лосек, нексиум, эманера, контролок, париет, омез и т. д.), ферменты, лучше микрокапсулированные (креон, панцитрат, эрметаль, микрозим), спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, дицетел, бускопан).

Особенности отечественного панкреатита:

Пациент 1. Мужчина (30 лет), в течение 7 лет 2–3 раза в год стереотипные периоды обострения заболевания: боль в эпигастрии и подреберьях, вынужден голодать, тошнота, температура 37,5°, в анализе крови амилаза до 2 норм, С-реактивный белок до 30 мг/л (выше 5 мг/л признак воспаления). Вынужден постоянно соблюдать диету, избегает жирных и острых продуктов, бросил курить. Алкоголь не употребляет. При УЗИ расширен Вирсунгов проток. При мультиспиральной компьютерной томографии в стенке двенадцатиперстной кишки, в области дуоденального соска, кистозные образования, сдавливающие Вирсунгов проток. Проведена операция – панкреатодуоденальная резекция (удалены измененные части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы), после чего ремиссия заболевания (оно перестало беспокоить). При исследовании операционного материала кисты в стенке двенадцатиперстной кишки оказались дистопическими (не к месту расположенными) дольками поджелудочной железы, разрушенными в результате повторных обострений панкреатита.

Пациент 2. Женщина (55 лет), с 20 лет страдает хроническим панкреатитом. Ежегодно госпитализируется, чтобы получить курс лечения капельницами. В лабораторных анализах всегда норма, амилаза не повышалась. При УЗИ «признаки хронического панкреатита в виде повышения эхогенности паренхимы поджелудочной железы». Пациентку годами беспокоит монотонная изматывающая боль в левом подреберье, не связанная с едой. Получала десятки видов препаратов «от панкреатита» без заметного эффекта.

У пациентки с участием психиатра выявлена депрессия, назначены антидепрессант и нейролептик, впервые за многие годы достигнута полная ремиссия – отсутствие боли.

Если первый случай описывает пациента с настоящим хроническим панкреатитом, то второй вариант – типичный «отечественный панкреатит», когда классических признаков панкреатита нет, но есть принятая у нас гипердиагностика при УЗИ. Таких пациентов с функциональной диспепсией или соматоформными расстройствами, скрывающимися под маркой «панкреатит», еще многие тысячи неприкаянно бродит по нашим поликлиникам и больницам.

Резюме главы 4:

✓ если боль в верхней половине живота и подреберьях возникает периодами, связана с нарушением диеты, сопровождается тошнотой, повышением температуры, воспалительными изменениями в клиническом анализе крови, повышением С-реактивного белка, амилазы и липазы крови – речь идет о панкреатите;

✓ если беспокоит только боль при неизмененных или незначительно повышенных ферментах крови, боль длится недолго, до 3 дней, речь скорее о дисфункции сфинктера Одди;

✓ монотонная постоянная боль в подреберьях может быть признаком гипокинеза (сниженной двигательной активности) желчного пузыря, нужно делать УЗИ с пробным завтраком;

✓ если при УЗИ найдены камни небольшого размера, а симптомов нет – операция не нужна;

✓ если при наличии камней есть билиарная боль (в правом подреберье и эпигастрии, спастическая, усиливающаяся после еды) или камень 30 мм и более – нужна операция;

✓ длительно, годами, повторяющиеся боли в подреберьях, с «диффузными изменениями поджелудочной железы» при УЗИ без повышения амилазы, липазы и С-реактивного белка – это «отечественный панкреатит», то есть скорее всего соматоформное расстройство, имитирующее панкреатит.

Глава 5

Боль около пупка, в подвздошных областях, боль по всему животу. Что же раздражает кишечник

Боль указанной локализации чаще всего связана с кишечником. И встречается очень часто. Так же как и при диспепсии, она может быть связана с органическими или функциональными причинами. Причем функциональные причины – синдром раздраженной толстой кишки, функциональный запор, функциональная диарея – встречаются в несколько раз чаще, чем все органические заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, антибиотик-ассоциированный колит, колоректальный рак), вместе взятые.

При этом ключевым документом в этом разделе также является «Римский консенсус IV».

5.1. Толстая или тонкая

Часто от пациента, особенно с функциональным расстройством, можно услышать: «Обследуйте мне тонкую кишку, толстую мне много раз уже обследовали и ничего не нашли!» Обсудим в этом подразделе проблемы тонкой кишки, поскольку весь остальной объем этой главы будет посвящен толстому кишечнику, с заболеваниями которого гастроэнтерологу приходится иметь дело гораздо чаще.

Рис. 3. Отделы кишечника

Болезни тонкой кишки относительно редкие, но «меткие», обычно имеют яркие проявления. Основное проявление – это энтеритическая диарея – очень частый, обильный, водянистый стул; и признаки тонкокишечной непроходимости, к которым относится резко выраженное вздутие живота, болезненное бурление в нем, рвота, общее тягостное самочувствие.

Причины энтерита:

✓ болезнь Крона;

✓ лимфома;

✓ туберкулез;

✓ амилоидоз кишечника и ряд еще более редких болезней.

☝Самая частая причина энтерита (воспаления тонкой кишки) – это инфекция. Но инфекционные энтериты всегда острые и быстро проходят.

Из хронических поражений тонкой кишки встречается достаточно часто – до 2 % – глютеновая энтеропатия (целиакия). Это генетически обусловленная непереносимость белков клейковины пшеницы, ячменя и некоторых других злаков. Классически протекающая целиакия проявляется в раннем детстве – вздутие живота, понос, отставание в наборе веса, низкий гемоглобин (железодефицитная анемия). Педиатры эту болезнь хорошо знают и неплохо диагностируют. Гораздо хуже обстоит дело со стертыми формами, которые служат причиной обращения к врачу уже взрослого пациента.

Целиакия бывает не только у детей, но и у взрослых. Правда, терапевты плохо диагностируют непереносимость глютена.

Такой пациент жалуется на вздутие живота, иногда болезненное, послабление стула, часто при анализе крови находят железодефицитную анемию. Однако в отличие от педиатров, терапевты редко бывают насторожены в отношении выявления целиакии взрослых и не выполняют простые скрининговые тесты на эту болезнь. Это высокоинформативные анализы крови – на антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию. Если эти тесты положительны, то с высокой вероятностью можно заподозрить целиакию. Окончательно диагноз ставят путем исследования биоптата из двенадцатиперстной кишки. Под микроскопом находят «облысевшую» слизистую, у которой атрофировались кишечные ворсинки, необходимые для нормального пищеварения. Атрофия эта происходит в результате хронической инфильтрации лейкоцитами, которые агрессивно реагируют на поступления глютена и других белков клейковины. Кроме того, сетевые лаборатории освоили генетический анализ на целиакию, который выявляет ее непосредственную причину – мутантный ген. Единственное эффективное лечение как у взрослых, так и у детей – безглютеновая диета. Сейчас создана целая индустрия производства безглютеновых продуктов, в сети Интернет есть пациентские сообщества, где больные помогают друг другу бороться с целиакией и повышать качество жизни, в том числе предоставляя информацию о доступных безглютеновых продуктах.

☝Безглютеновые диеты показаны только больным целиакией. Никакой пользы здоровым людям они не несут.

При этом обращаю внимание, что возникшая среди поклонников «здорового питания» модная тема назначать безглютеновую диету всем подряд, с любым другим заболеванием или даже вовсе здоровым – идея бессмысленная и вредная. Эта диета необходима только пациентам с целиакией, у остальных она снизит качество жизни без какой-либо пользы.

Теперь об «обследовании тонкой кишки». В большинстве случаев такое обследование и не нужно, заподозрить патологию тонкой кишки можно по симптомам, указанным выше. Доступного и эффективного метода, такого, как колоноскопия для толстой, для тонкой кишки не существует. Если есть подозрение на сужение тонкой кишки, полезную информацию может дать рентгеноскопия с принятием внутрь сульфата бария: врач-рентгенолог с интервалом в несколько часов и еще на следующий день оценит движение контраста по кишечнику. Видеокапсульная эндоскопия – когда пациент глотает капсулу с видеокамерой – может быть полезна для выявления болезни Крона или эозинофильного эрозивного энтерита, но болезни эти редкие, а информативность исследования оставляет желать лучшего. Настоящая видеоэнтероскопия – метод не рутинный, малодоступный и мучительный для пациента ввиду своей длительности. Поэтому в большинстве случаев тонкую кишку обследовать либо вовсе не нужно, либо достаточно посмотреть, как барий движется по ней.

5.2. Толстая кишка: причины боли и показания к колоноскопии

Когда пациент заходит в кабинет и жалуется на нелокализованную боль в животе или боль со сменой ее локализации, боль в подвздошных областях, указывает на связь боли с дефекацией, с вероятностью более 80 % можно говорить о наличии у него функционального расстройства кишечника. Однако, прежде чем мы придем к такому выводу, мы должны исключить наличие тревожных симптомов и учесть факторы риска.

Мы думаем об органическом поражении в следующих ситуациях:

✓ болезнь имеет недавнюю историю;

✓ при потере веса;

✓ при повышении температуры;

✓ если в стуле есть примесь крови;

✓ боль или диарея нарушают сон;

✓ в обычном клиническом анализе крови понижен гемоглобин, повышены лейкоциты и СОЭ, а в биохимическом – С-реактивный белок;

✓ при положительном анализе кала на скрытую кровь и при наличии лейкоцитов и эритроцитов в кале по результатам его клинического анализа (копрограммы).

Кроме того, мы должны учесть, что риск выше у людей старше 50 лет, если ранее выявляли полипы кишечника, если в семье есть случаи колоректального рака.

При подозрении на органическое заболевание толстой кишки необходима колоноскопия – осмотр через портативную видеокамеру, расположенную на конце видеоколоноскопа (еще можно встретить фиброколоноскопы, выглядят они примерно так же, но качество изображения несопоставимо хуже, это устаревшая техника). Исследование позволяет осмотреть и конечный отдел тонкой (подвздошной) кишки, который особенно часто поражается болезнью Крона. Колоноскопию, так же как и гастроскопию, можно выполнять «во сне», под внутривенным наркозом. Это намного более комфортно, чем наживую. Следует учесть, что объяснения, даваемые некоторыми врачами-эндоскопистами пациентам о якобы большей опасности перфорации (разрыва) кишки при исследовании под наркозом, несостоятельны. Текст этот звучит примерно так: «Когда я ввожу аппарат, вы сообщайте мне, если будет больно, и я не стану дальше давить в том направлении, изменю движение аппарата». Это говорит привычка, недостаточные образованность и кругозор, а зачастую просто плохие технические возможности клиники. На самом деле проведение процедуры под наркозом комфортно и для врача, и для пациента, позволяет провести исследование более качественно и гарантированно достигнуть самых дальних отделов толстой кишки, а не прекращать исследование на полпути, потому что больной кричал. Не случайно в странах Западной Европы 95–98 % колоноскопий происходит под наркозом.

☝Колоноскопию можно и нужно проводить под наркозом. Это позволит провести исследование более качественно и получить максимально информативный результат. А для пациента это будет менее травматичным и физически, и психологически.

Колоноскопия дает нам практически исчерпывающую информацию о состоянии слизистой толстой кишки. В современных аппаратах применяют те же повышающие качество визуализации методики, что и при гастроскопии: цифровое изображение высокой четкости, возможность увеличения в десятки и сотни раз, осмотр в специальном свете узкого волнового диапазона. В результате врач выявляет зоны, подозрительные на воспаление, метаплазию, дисплазию, и берет биопсию прицельно из этих мест. Замечу, что отечественная традиция брать биопсию только из видимых проблемных участков – язв, полипов – не оправданна. Биопсию следует брать при проведении любой колоноскопии, поскольку иначе некоторые болезни, например микроскопический колит, диагностировать невозможно (об этом в главе про диарею).

Колоноскопию не могут заменить другие процедуры. Ни КТ, ни рентген с барием, ни виртуальная колоноскопия не дают достаточно достоверных результатов.

Часто пациенты спрашивают, а чем можно заменить колоноскопию? Может быть, сделать рентген с барием? Компьютерную томографию? Видеокапсульную эндоскопию? Ответ: ничем. Все эти методы приносят пользу, имеют свои показания и дают определенную информацию о состоянии кишки, но колоноскопию заменить не могут. Ближе всего из неинвазивных методов к колоноскопии по диагностическим возможностям подошла мультиспиральная компьютерная томография в режиме колоноскопии (виртуальная колоноскопия). Но и этот метод все же дает немалый процент ошибок и не достиг по разрешающей способности уровня даже классической фиброколоноскопии, не говоря о современных цифровых технологиях, о которых я писал выше. Поэтому виртуальная колоноскопия рекомендуется чаще для повторных, контрольных исследований, первым исследованием должна быть видеоколоноскопия.

Если пациент, зная все сказанное, все же от колоноскопии отказывается, в какой-то мере может помочь для диагностики воспалительных заболеваний кишечника анализ кала на кальпротектин. Но это может сработать у молодого человека, у которого мы проводим дифференциальный диагноз (выбор) между функциональным расстройством и воспалительным заболеванием. В старшем возрасте, когда растет риск онкологических заболеваний, этот анализ также плохой помощник.

5.3. Возможные результаты колоноскопии. Что же мы нашли

Итак, мы провели колоноскопию и нашли что-то, что заставляет думать об органическом поражении. Если найдена опухоль, пациент с результатами биопсии направляется к онкологу.

Если найдены язвы, вероятно, речь идет о воспалительном заболевании кишечника (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, недифференцированном воспалительном заболевании кишечника), болезни Бехчета, эозинофильном колите, псевдомембранозном колите. Все эти болезни могут давать нелокализованную боль, но чаще всего они проявляются диареей, подробнее мы их рассмотрим в соответствующей главе.

Отдельно следует сказать о такой находке, как полипы толстой кишки. Это выросты слизистой размером от 2–3 до 20 мм и более. Существуют генетические заболевания кишечника с образованием большого количества полипов в молодом возрасте, к счастью, это большая редкость. Обычно мы имеем дело с единичными полипами, вероятность возникновения которых существенно возрастает после 50 лет, и они играют значительную роль в возникновении колоректального рака. Подробно этот вопрос освещен в последней главе этой книги.

Если при колоноскопии патологии не найдено, речь, скорее всего, идет о функциональном расстройстве.

5.4. Синдром раздраженной кишки или дисбактериоз

В книге «Лекарства: как выбрать нужный и безопасный препарат» доктор Родионов уже писал, что дисбактериоза не существует, что это продукт отечественного медицинского мифотворчества. Однако значительная часть пациентов приходит на прием именно с этим псевдодиагнозом, который их сопровождает не один год. Они сдают анализы кала «на дисбактериоз», принимают антибиотики и пробиотики, проверяют, как этот анализ «улучшился» после лечения. Анализ этот имеет крайне низкую воспроизводимость. То есть без всякого лечения, если его сдать на следующий день, результат будет совершенно другим. Поэтому для оценки результата лечения с таким же успехом можно ориентироваться на сводку погоды.

☝Анализ кала на дисбактериоз абсолютно неинформативен, так как имеет крайне низкую воспроизводимость. Делать его бессмысленно.

Почему же тогда антибиотики иногда помогают? Антибиотики подавляют размножение кишечных бактерий, которые ответственны за усиленную перистальтику и газообразование, и могут на небольшое время принести облегчение, независимо от истинной причины этих симптомов. Однако долго антибиотики принимать нельзя, и даже недолго, без достаточных показаний, это может быть опасно. Ближайший аналог дисбактериоза в научной медицине – это синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР). При этом заболевании происходит усиленное размножение бактерий в кишечнике, которые мигрируют из толстой кишки в тонкую, провоцируют усиленную перистальтику, боль, газообразование, диарею. Основная причина СИБР – неправильное, избыточное, богатое легкодоступными углеводами питание: сдоба, сладкое, некоторые фрукты. Диагностируют СИБР при помощи водородного дыхательного теста – дают пациенту выпить раствор глюкозы (иногда других сахаров), а затем в выдыхаемом воздухе фиксируют прирост содержания водорода, который синтезируется из глюкозы кишечными бактериями. Лечение – отказ от переедания и ограничение углеводов.

☝Вероятная причина дискомфорта в кишечнике – это не дисбактериоз, а результат избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Единственный подходящий вид лечения при этом – не переедать и не употреблять в большом количестве углеводы.

В подавляющем большинстве случаев причиной нелокализованной и мигрирующей боли в животе, боли в подвздошных областях в сочетании с диареей или запором является также функциональное расстройство кишечника – синдром раздраженной толстой кишки (СРК). Как доктор диагностирует СРК? В первую очередь ему нужно исключить органические заболевания, для чего применяют вышеперечисленные критерии, определяют показания к колоноскопии, при необходимости выполняют ее.

Если при колоноскопии органических проблем не нашли или для нее нет очевидных показаний по данным предварительного обследования – боль, вероятно, связана с СРК. Сам синдром раздраженной кишки бывает с преобладанием диареи, запоров или смешанный вариант. Главная особенность – это смена периодов запора, поноса и нормального стула. При разных формах длительность этих периодов разная, какой-то из них обычно преобладает.

☝Главная особенность синдрома раздраженной кишки – смена периодов запора, поноса и нормального стула в течение не менее трех месяцев.

СРК, так же как и функциональная диспепсия, в значительной мере связан с психологическими феноменами – тревогой, депрессией, навязчивостями. Это хроническое состояние, симптомы которого проявляются регулярно, раз в неделю и чаще, на протяжении трех и более месяцев.

Лечение СРК во многом сходно с лечением функциональной диспепсии. Здесь не применяют ингибиторы протонной помпы, но используют спазмолитики (мебеверин, дюспаталин, дицетел, бускопан, спазмомен) и противотревожные средства, а также назначают антидепрессанты (дулоксетин, флуоксетин, пароксетин, паксил, прозак, симбалта, ципрамил, ципралекс и т. д.). И, как в случае с функциональной диспепсией, препараты эти назначают не для лечения депрессии (она может у пациента или быть, или отсутствовать, и ее коррекцией должен заниматься психиатр), а для лечения собственно СРК.

Рассмотрим довольно типичную историю из практики.

Мужчина (30 лет) обратился в связи с монотонной, настойчивой, не очень сильной, но навязчивой и изматывающей болью в животе. Боль возникает в разных отделах живота, но чаще слева внизу живота – в подвздошной области. Боль ровная, монотонная, но перед дефекацией и сразу после нее усиливается и становится схваткообразной. Более выражена по утрам, но может длиться весь день, мешает заснуть, но если заснуть удалось, то не становится причиной пробуждения. Иногда боль сопровождается послаблением стула до 4 раз, преимущественно в утренние часы. Описанные жалобы примерно с 20 лет возникали периодами по 2–6 месяцев, а в последние 3 года существуют непрерывно. Пациент неоднократно обращался за медицинской помощью. Проводили обследования: разнообразные анализы крови и кала, УЗИ, колоноскопию, компьютерную томографию. Существенных проблем выявлено не было. Состояние его расценивали как дисбактериоз, хронический панкреатит, колит, спаечную болезнь (когда-то у пациента была операция по поводу аппендицита). Назначали лечение пробиотиками, ферментными препаратами, сульфасалазином без отчетливого эффекта. Пациент считает, что длительная болезнь сделала его раздражительным и тревожным. Из анамнеза стоит отметить, что три года назад он получил значительное повышение по службе, из заместителя начальника отдела до начальника управления, что совпало со значительным ухудшением течения болезни. Психологическое тестирование выявило ярко выраженную тревогу. Пациенту были назначены спазмолитик мебеверин (дюспаталин), противотревожное средство диазепам (реланиум) на короткий срок и антидепрессант циталопрам (ципрамил) на 6 месяцев. Через месяц у пациента оставались минимальные жалобы, к концу курса лечения достигнута полная ремиссия (жалобы отсутствовали). Параллельно пациент работал с психотерапевтом, была найдена связь тревоги с внутренней неготовностью пациента к высокой должности и руководству большим коллективом, психотерапевт помог пациенту преодолеть этот страх.

Проанализируем этот случай, поскольку он собрал в себе несколько типичных врачебных ошибок, которые приходится наблюдать чуть ли не ежедневно.