Холецистит. Панкреатит

До сих пор не ясна причина возникновения боли при хроническом панкреатите. Одним из механизмов боли может быть повышение внутрипротокового давления. В основе другого механизма возникновения боли лежит воспалительное повреждение оболочки нерва поджелудочной железы с разрывом ее ткани либо без него. Боль при хроническом панкреатите обычно тупая, ноющая. Она иррадиирует в спину и длится, как правило, от нескольких дней до нескольких недель.

Симптомы мальабсорбции наблюдаются при снижении экзокринной функции железы более чем на 90 %. Мальабсорбция жира и стеаторея предшествуют нарушению всасывания белков и креаторее. Нарушение всасывания углеводов редко является клинической проблемой, так как возникает только при практически полном угнетении секреции ферментов поджелудочной железой.

В отличие от больных синдромом мальабсорбции вследствие патологии тонкой кишки пациенты с мальабсорбцией, обусловленной хронической панкреатической недостаточностью, имеют небольшой объем стула, так как абсорбция воды и электролитов обычно сохраняется. Мальабсорбция углеводов отсутствует или незначительно выражена, редко развивается дефицит витаминов, железа и кальция. Однако при хроническом панкреатите может возникнуть дефицит витамина В12, поскольку для расщепления комплекса витамина В12 и R-белка требуются протеазы поджелудочной железы. Только после этого витамин В12 связывается с фактором Кастла и может быть абсорбирован.

У тучных больных с гиперлипидемией, по-видимому, в патогенезе панкреатита имеет значение повреждающее действие свободных жирных кислот, образующихся из триглицеридов под воздействием липаз.

В ряде случаев этиологию хронического, как и острого, панкреатита установить не удается. Клиническая картина

Симптоматика хронического панкреатита весьма вариабельна, но в большинстве случаев выделяются следующие признаки:

– боль в эпигастральной области и (или) в левом подреберье;

– разнообразные диспепсические явления;

– так называемые панкреатогенные поносы;

– похудание;

– присоединение сахарного диабета.

Наиболее ранним и ведущим клиническим симптомом хронического панкреатита являются боли, которые локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы. При вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста – в левом подреберье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника. Они могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны; они могут быть постоянными (давящими, ноющими), появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приема жирной или острой пищи, или быть приступообразными.

Частота приступов с течением времени возрастает в связи с прогрессированием деструкции ацинарной ткани поджелудочной железы.

При тяжелом обострении клиническая картина аналогична таковой при остром панкреатите. Приступы возникают с интервалами от нескольких дней до нескольких лет. Лишь в редких случаях хронический панкреатит проявляется относительно постоянными длительными болями, которые, возможно, обусловлены повреждением нервных стволов и сплетений, находящихся вокруг поджелудочной железы.

У некоторых больных боль при повторных приступах хронического панкреатита становится все менее интенсивной, но сопровождается более значительным повышением активности ферментов в плазме крови. В конечной стадии длительного течения болезни может развиться клиническая картина недостаточности внутри– и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а болевой синдром может полностью исчезнуть.

При осмотре больных нередко отмечается иктеричность склер и кожных покровов вследствие отека головки поджелудочной железы, сдавления холедоха индуративным процессом, рубцового сужения сфинктера Одди, наличия конкрементов в желчных протоках либо в ампуле фатерова сосочка. Также у больных нередко наблюдаются снижение массы тела, бледность кожных покровов, которая сочетается с сухостью кожи.

В области груди и живота можно обнаружить ярко-красные пятнышки (симптом «красных капель») различного размера, не исчезающие при надавливании.

При обследовании живота отмечаются незначительное вздутие в эпигастральной области, атрофия подкожной жировой ткани в проекции поджелудочной железы (симптом Гротта). Пальпация верхней половины живота, в области пупка и левого подреберья болезненна.

Иногда удается пальпировать плотное болезненное образование в эпигастральной области, отчетливо передающее пульсацию брюшной аорты.

При пальпации хвостовой части поджелудочной железы отмечается болезненность в реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

При псевдоопухолевой форме хронического панкреатита в зоне поджелудочной железы можно прощупать плотное, болезненное образование.

Иногда имеется увеличение печени и селезенки (при тромбозе селезеночной вены).

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище. Однако если в воспалительный процесс вовлечен островковый аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако в типичных, далеко зашедших случаях хронического панкреатита более характерными являются «панкреатические» поносы с выделением обильного, кашицеобразного, зловонного, с жирным блеском кала. При копрологическом исследовании выявляется повышенное содержание в нем непереваренной пищи.

Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно, и всасывания в кишечнике развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря аппетита, а также в ряде случаев – присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.

В других органах при хроническом панкреатите нередко также находят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом.

Выделяют три степени тяжести течения хронического панкреатита.

При легком течении приступы возникают 1–2 раза в год, болевой синдром быстро купируется, а вне обострения самочувствие больных вполне удовлетворительное. При среднетяжелом течении обострения наблюдаются 3–4 раза в год. Болевой синдром более длительный, отмечается значительное повышение активности амилазы в крови. В период обострения нарушаются как внешнесекреторная, так и внутрисекреторная функция поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании выявляют уплотнение ткани поджелудочной железы.

Тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострениями с упорным болевым синдромом. При тяжелом течении заболевания имеется характерная триада: стеаторея (а иногда и развернутый синдром нарушенного пищеварения), сахарный диабет и значительное уплотнение и кальциноз ткани поджелудочной железы, а в ряде случаев и такие осложнения, как плеврит, нефропатия, вторичные язвы двенадцатиперстной кишки.

Эти симптомы появляются поздно, в то время как начальные проявления хронического панкреатита обычно не резко выражены, поэтому больные могут долгое время не обращаться к врачу.

Классификация клинико-морфологических форм хронического панкреатита.

– хронический холецистопанкреатит.

– хронический рецидивирующий панкреатит.

– индуративный панкреатит.

– псевдотуморозный панкреатит.

– калькулезный панкреатит.

– псевдокистозный панкреатит.

Выделяют три стадии заболевания:

I – начальная;

II – среднетяжелая;

III-тяжелая (кахектическая, терминальная).

Необходимо отметить, что II и особенно III стадии заболевания протекают с нарушением внешнесекреторной (I–III степени) и нередко инкреторной функций поджелудочной железы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования при хроническом панкреатите

При легком и среднетяжелом течении хронического панкреатита, в период ремиссии какие-либо изменения при лабораторном и инструментальном обследовании могут отсутствовать.

Лабораторные методы исследования

В период обострения панкреатита отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наиболее характерно повышение активности амилазы крови, которое наблюдается уже через 1–2 ч от начала обострения и сокращается даже при быстром исчезновении болей в течение 2–3 дней. Чуть позже активность альфа-амилазы повышается в моче. Диагностическое значение имеет повышение уровня ферментов в 2–3 раза. Небольшое повышение уровня амилазы в моче или крови наблюдается при заболеваниях других органов и применении некоторых лекарственных веществ (опиатов, кодеина, метилхолина). В ряде случаев при обострении выявляют и повышение уровня липазы в плазме крови, а также преходящую гипер– или гипогликемию.

Для диагностики хронического панкреатита в период его ремиссии, особенно в начальных стадиях, имеет значение определение соотношения активности трипсина и ингибитора трипсина, которое в норме превышает 100, а при хроническом панкреатите снижается. Определяют также изменение этого показателя, содержания амилазы и липазы в плазме крови в ответ на введение стимулятора секретина – панкреозимина. При наличии хронического панкреатита соотношение активности трипсина и ингибитора трипсина снижается, а уровень липазы и амилазы повышается, в то время как у здоровых людей эти показатели не меняются.

В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия (нарушение содержания количества белков): увеличение содержания β– и γ-глобулинов, уменьшение количества альбуминов и коэффициента «альбумины / глобулины».

Кал. При копрологическом исследовании выявляют креаторею (непереваренные мышечные волокна) и стеаторею (капли нейтрального жира), что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы.

Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреатозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.

Морфин-прозериновая проба (морфин 1 % – 1,0 и прозерин 0,05 % – 1,0). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.

Внутренняя секреция

Для выявления скрытой недостаточности островкового аппарата поджелудочной железы используют пробу с однократной или двукратной нагрузкой глюкозой.

Исследование внутренней секреции с помощью двойной сахарной нагрузки по Штаубу-Трауготту (натощак 50 г глюкозы и еще 50 г – через час) выявляет увеличение концентрации глюкозы в крови (графически – двугорбая кривая с пологим спуском) вследствие недостаточности инсулярного аппарата у больных с поражением поджелудочной железы (киста, рак, панкреатит).

Инструментальные методы исследования

Обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в желчных путях, обызвествление стенок кисты, конкременты в поджелудочной железе.

С помощью компьютерной томографии можно определить размер и контуры поджелудочной железы, выявить опухоль или кисту.

Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развертывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы.

Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 0,1 %-1,0 мл, глюконат кальция 10 % – 10,0 в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлекс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки(симптом Фростберга).

При УЗИ ( ультразвуковом исследовании ) определяют размер, структуру и контуры поджелудочной железы, выявляют кисты и камни в протоках железы.

При эхографии поджелудочной железы в период обострения хронического панкреатита наблюдается увеличение всей железы или какой-либо ее части – головки, тела или хвоста (нормальные размеры головки железы составляют 18–26 мм, тела – 6-16 мм, хвоста – 16–20 мм). В первые 6 ч от начала обострения эти изменения могут отсутствовать, поэтому исследование необходимо повторить. Если размеры железы при повторной эхографии остаются нормальными, то наличие обострения хронического панкреатита вызывает сомнение. В период обострения повышается интенсивность эхосигналов от ткани поджелудочной железы, нередко наблюдается неровность ее контуров.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет обнаружить опухоль фатерова сосочка, диаметр сужения и камни общего протока, определить состояние панкреатического протока.

При этой процедуре в двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп к фатерову сосочку и через канал эндоскопа вводят катетер в проток поджелудочной железы, через который нагнетают контрастное вещество, а затем выполняют серию рентгеновских снимков для оценки протоковой системы железы. При этом исследовании хорошо выявляются изменения, типичные для хронического панкреатита, что позволяет проводить дифференциальный диагноз между хроническим панкреатитом и раком железы.

Это исследование чрезвычайно важно для выбора хирургической тактики. Расширение панкреатического протока в сочетании с участками сужения (симптом цепи озер) свидетельствует о потоковой гипертензии, требующей дренирующей операции.

Селективные целиако– и мезентерикография позволяют выявить деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы.

Радиоизотопные исследования (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) определяют негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечеткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли.

При вирзунгографии, проводимой на операционном столе, уточняют диаметр и расположение панкреатического протока, выявляют конкременты.

Диагноз и дифференциальный диагноз

В типичных случаях диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, анамнеза, данных исследования панкреатических ферментов, ультразвукового исследования.

Дифференциальный диагноз

Во многих случаях он труден. Тяжелый хронический панкреатит приходится дифференцировать с другими заболеваниями органов пищеварения, сопровождающимся синдромом мальабсорбции. Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль поджелудочной железы.

Наиболее важно дифференцировать хронический панкреатит с раком поджелудочной железы, так как во многих случаях (по данным некоторых авторов – 60 %) он возникает на фоне хронического панкреатита особенно при развитии цирротических изменений в железе. В 80 % случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и по своему происхождению является аденокарциномой. Вследствие этого у всех больных панкреатитом, особенно в возрасте старше 40 лет, жалующихся на снижение массы тела, необходимо обследование поджелудочной железы. Ранними симптомами рака иногда являются анорексия, тошнота, рвота, а также те или иные эмоциональные нарушения (депрессия и т. д.). При локализации рака в головке поджелудочной железы возникает обтурационная желтуха. При раке поджелудочной железы нередко наблюдаются паранео-пластические реакции, в том числе лихорадка с синдромом Иценко-Кушинга, гиперкальциемия, мигрирующие тромбофлебиты. При локализации опухоли в теле поджелудочной железы диагностика особенно сложна. Если повреждается хвост железы, то почти всегда развивается сахарный диабет. Почти в 90 % случаев при тщательном ультразвуковом исследовании удается дифференцировать хронический панкреатит и рак поджелудочной железы. В сомнительных случаях проводят компьютерную томографию. При этом исследовании определяют размеры поджелудочной железы, наличие в ней очагов деструкции, камней в протоках. При денситометрии в какой-то мере можно судить и о плотности органа. Иногда прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии, при которой можно получить представление о состоянии не только общего желчного, но и панкреатического протока, или сканированию поджелудочной железы после введения радиоактивных изотопов (селен-метионина или цинкоцистина).

Дифференциально-диагностические критерии хронических заболеваний поджелудочной железы

Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита и желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических энтеритов и реже – других форм патологии системы пищеварения. Редко встречается туберкулез поджелудочной железы, обычно на фоне генерализованного процесса с поражением в первую очередь легких. Туберкулиновые пробы в этих случаях резко положительны.

В редких случаях встречается муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы и др.) – врожденное системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями легких. При частых обострениях хронического панкреатита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз). Диагноз можно установить при рентгенографии области поджелудочной железы, эхографии, ретроградной панкреатохолангиорентгенографии.

Осложнения хронического панкреатита

Осложнениями хронического панкреатита являются возникновение абсцессов, кист, псевдокист или кальцификатов поджелудочной железы, тяжелого сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

Профилактика

Необходимо своевременное лечение заболеваний, служащих причиной возникновения панкреатита, устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма). Важно обеспечение рационального питания и четкого режима приема пищи. В этом большое значение имеет санитарная пропаганда среди населения.

Глава 4. Методы лечения и медикаментозные средства, применяемые у больных с различными формами панкреатита

Лечение острого панкреатита

Больной острым панкреатитом должен находиться только в хирургическом стационаре, так как решение о консервативном и оперативном лечении принимается только там. Увлечение хирургическим лечением прошло. Оно сопровождалось высокой летальностью. В настоящее время является общепризнанной консервативная терапия, которая оказывается эффективной не только при отеке, но и в начальных стадиях некроза железы и позволяет избежать ранних операций у 90–92 % больных.

Лечение следует начинать на догоспитальном этапе сразу после установления диагноза и независимо от характера течения болезни. Это может снять спазм артерий, улучшить микроциркуляцию и приостановить процессы некроза в поджелудочной железе. На этом этапе показаны парентеральное введение анальгина, спазмолитиков (эуфиллина, папаверина или но-шпы, баралгина, платифиллина и атропина, подавляющего секрецию), назначение нитроглицерина, димедрола, а также сакроспинальная новокаиновая блокада и внутривенное введение 10–20 мл 0,25 %-ного раствора новокаина. В случае интенсивных болей перед транспортировкой вводят промедол.

1. Консервативное лечение острого панкреатита

Подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение консервативному лечению острого панкреатита с выполнением операций только по строгим показаниям. В основе комплексного лечения острого панкреатита лежат следующие принципы:

1) устранение боли;

2) обеспечение функционального покоя поджелудочной железы;

3) стабилизация биосинтетических процессов в панкреацитах;

4) дезинтоксикация;

5) коррекция волемических нарушений и расстройств микроциркуляции;

6) коррекция нарушений кислородного обмена;

7) профилактика гнойных осложнений;

8) восполнение энергетических затрат;

Для борьбы с основным клиническим симптомом заболевания – болью – применяют новокаиновые блокады – паранефральную, чревного сплетения и симпатического ствола, вагосимпатическую, сакроспинальную, перидуральную, субксифоидную, фракционную, чрескожную, забрюшинную. Выраженный анальгетический эффект достигается при применении тримекаина после введения постоянного катетера в эпидуральное пространство. Хороший анальгетический эффект отмечается при применении прокаина гидрохлорида, пиразолона, петидина, пентазоцина, дериватов пиразолона, инфузий кальцитонина.

Лечение отечной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только консервативными методами.

Лечебное голодание в течение 2–3 суток, возможно применение щелочных минеральных вод (боржоми). Голодание – общепризнанное патогенетическое лечебное мероприятие при панкреатите, так как прием пищи и жидкости стимулирует экзокринную деятельность поджелудочной железы. Однако при длительном голодании снижается сопротивляемость организма, нарушается кислотно-основное состояние в сторону развития ацидоза, снижается масса тела и повышается риск присоединения инфекции. Продолжительность голодания определяют исходя из наличия функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и вероятности обострения процесса после возобновления питания естественным путем, т. е. времени, необходимого для обеспечения достаточного функционального покоя поджелудочной железы. Однако при длительном голодании необходимо поступление в организм питательных веществ. Проводимое при этом парентеральное питание, полностью обеспечивающее функциональный покой поджелудочной железы, все же не в состоянии в полной мере компенсировать белково-энергетические потери организма пациента. Ограниченные возможности парентерального питания, а также опасность длительной катетеризации магистральных сосудов для инфузионной терапии диктуют необходимость дополнительного введения энергии и белка.

Для борьбы с основным клиническим симптомом заболевания – болью – применяют новокаиновые блокады – паранефральную, чревного сплетения и симпатического ствола, вагосимпатическую, сакроспинальную, перидуральную, субксифоидную, фракционную, чрескожную, забрюшинную. Выраженный анальгетический эффект достигается при применении тримекаина после введения постоянного катетера в эпидуральное пространство. Хороший анальгетический эффект отмечается при применении прокаина гидрохлорида, пиразолона, петидина, пентазоцина, дериватов пиразолона, инфузий кальцитонина. Блокады можно заменить внутривенным капельным введением 150–200 мл 0,25 %-ного раствора новокаина. Рекомендуется также литическая смесь:

1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата (если не вводился ранее), 2 мл 2%-ного раствора промедола, 2 мл 2,5 %-ного раствора димедрола (или пипольфена) и 15 мл 0,5 %-ного раствора новокаина. Применение морфина не показано, так как он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Спазмолитические препараты, новокаин и новокаиновые блокады, а также никотиновая кислота, реополиглюкин и гепарин улучшают микроциркуляцию в поджелудочной железе и уменьшают спазм сфинктера.

Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, ношпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.

Для подавления панкреатической секреции применяют желудочную гипотермию, закрытую или открытую. Отдается предпочтение открытому способу – промыванию желудка через зонд, так как он проще и при этом происходят вымывание и удаление ферментов и токсических продуктов. Гипотермия при помощи сифонной клизмы оказывает такой же эффект, но технически более сложна и тягостна для больного. Следует подчеркнуть, что гипотермия оказывает эффект только в начальной стадии острого панкреатита.

Панкреатическую секрецию угнетают также диакарб, 5-фторурацил или фторафур – 12–15 мг/(кг-сут) в 5 %-ном растворе глюкозы внутривенно и даже внутриартериально. Сообщают о значительном угнетении панкреатической секреции и релаксации желчного пузыря симпатомиметическим препаратом – изометептеном (метилизооктениламином).

Исследования показали необходимость подавления повышенной желудочной секреции в комплексном лечении острого панкреатита. Установлено, что это приводит к уменьшению желудочных осложнений и опосредованному подавлению секреции поджелудочной железы. Для этих целей использовался гастроцепин, применение циметидина широкого распространения не нашло в связи с большим количеством побочных эффектов. Известно, что соматостатин, глюкагон и кальцитонин в терапевтических концентрациях тормозят кислотообразующую функцию желудка и экоболитическую секрецию поджелудочной железы посредством блокады ацинарных клеток.

Одним из стимуляторов панкреатической секреции является хлористоводородная кислота. Поэтому назначают антациды (алмагель, кальция карбонат, смесь Бурже, боржом и др.), метамизил, метацин и атропин. Одновременно в обязательном порядке проводят постоянную аспирацию желудочного содержимого при помощи транснозального зонда с целью достичь прекращения стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, уменьшить паралитическое расширение желудка, улучшить внешнее дыхание и газообмен.

В лечении острого панкреатита широко используют антиферментные препараты – инактиваторы циркулирующих в крови трипсина, калликреина и др. Эти препараты могут препятствовать прогрессированию ферментного повреждения поджелудочной железы. Эффективными дозами антиферментных препаратов считаются для контрикала 80-200 тыс. ЕД, трасилола до 800 тыс.-1 млн ЕД, гордокса до 400–600 тыс. ЕД, пантрипина до 250–300 ЕД/сут; вводятся они в форме длительных внутривенных инфузий. Дозы ингибиторов меньше при отеке железы. Лечение следует начинать как можно раньше. Продолжительность терапии – в среднем 5 дней. Некоторые авторы считают эффективными регионарные внутрибрюшинные и внутриартериальные инфузии.

Антиферментное действие ингибиторов протеаз усиливается пиримидиновыми препаратами (пентоксилом, метилурацилом). В_качестве__антиферментного препарата рекомендуется также эпсилон-аминокапроновая кислота внутривенно капельно в дозах 2-10 г/сут.

Многие клиницисты высоко оценивают эффект антиферментных препаратов; другие считают, что они не оправдали возлагавшихся на них надежд. Существует даже мнение, что ингибиторы протеолиза приносят больше вреда, чем пользы, поскольку они подавляют естественный фибринолиз, препятствующий развитию синдрома ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Некоторые клиницисты отказались от применения этих препаратов для специфической терапии острого панкреатита.

Для борьбы с панкреатогенной токсемией применяются управляемая гемодилюция и форсированный диурез.

Многие авторы отмечают, что при своевременном проведении форсированного диуреза летальность уменьшается.

Введение больших количеств жидкости (до 4–5 л/сут) имеет целью также и борьбу с гиповолемией. Внутривенные инфузии антиферментных препаратов, плазмы, альбумина, гемодеза и гемотрансфузии оказывают детоксикационное влияние.

Коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния проводят под тщательным лабораторным контролем. Применяют растворы Рингера-Локка, натрия гидрокарбоната, калия хлорида, лактасол и др.

Устранение тяжелой токсемии и водно-электролитных нарушений позволяет компенсировать церебральные расстройства. Иногда при делирии (нарушенном сознании и неадекватном восприятии окружающей действительности) возникает необходимость в назначении галоперидола и транквилизаторов.

Важнейшее значение в нормализации метаболических процессов при остром панкреатите имеет коррекция нарушений кислородного баланса. С этой целью применяют кислородотерапию, а у больных с тяжелым течением заболевания – искусственную вентиляцию легких. Широко используется гипербарическая оксигенация. Преимущество гипербарической оксигенации перед кислородотерапией при атмосферном давлении заключается в том, что гипербарическая оксигенация, помимо коррекции кислородного баланса в организме, угнетает экзокринную функцию поджелудочной железы, снижает секрецию соляной кислоты и пепсина.

Результаты исследований позволили прийти к заключению о важности нарушений липидного обмена в процессе развития острого панкреатита. Ряд авторов указывают на то, что при остром панкреатите резко усиливаются процессы перекисного окисления липидов. С целью коррекции липидного обмена и стабилизации мембран применяют дибунол и делагил. С этой же целью оправданно применение каталазы и пероксидазы – ферментов, редуцирующих активные радикалы при перекисном окислении липидов в кислород и воду.

Основными источниками обеспечения энергетических затрат должны быть углеводы в виде 10–20 %-ного раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД на 3–4 г глюкозы) или раствора фруктозы, а также 5-30 % раствора сорбитола. Фруктоза и сорбитол для своего усвоения не требуют инсулина. Инфузии проводят медленно. Белковые гидролизаты (гидролизин, аминопептид, аминокровин, гидролизат казеина и др.) применяют в количестве 400–800 мл/сут. Потери белка возмещают за счет сухой плазмы (1 флакон на 500 мл), 250–400 мл протеина или 100–200 мл альбумина.

Для уменьшения вторичной воспалительной реакции, уменьшения сосудистой проницаемости назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), нестероидные противовоспалительные средства (амидопирин, бутадион и др.), кальция глюконат, магния сульфат, а также 5-фторурацил по 250 мг в сутки.

Вопрос о применении кортикостероидов является спорным. Они, скорее, показаны при тяжелых гемодинамических расстройствах (гидрокортизон – 50-125 мг, преднизолон – 30–90 мг/сут внутривенно). Противовоспалительное действие оказывает гипотермия, особенно гипотермическая перфузия брюшной полости, осуществленная путем лапароскопического дренирования.

С целью профилактики вторичной инфекции применяют антибиотики в оптимальных дозах: пенициллин, ампициллин, ампиокс, цефалоспорины, гентамицин, канамицин и др., а также по показаниям – гамма-глобулин, полиглобулин, антистафилококковую плазму и прямое переливание крови.

Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных с отечной формой панкреатита, как правило, на 3-5-е сутки. При улучшении состояния больного через 2–3 дня ему дают пить воду, разрешают принимать (через рот или желудочный зонд) разведенные фруктовые соки, кисели, молоко; затем диету постепенно расширяют. Больных выписывают в удовлетворительном состоянии.

Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении

Для быстрого восстановления объема циркулирующей крови и нормализации водно-электролитного обмена внутривенно вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия, реополиглюкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует агрегации форменных элементов крови, что ведет к улучшению микроциркуляции и уменьшению отека поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.

Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и, главное, тормозят синтез протеолитических ферментов.

Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят внутривенно каждые 3–4 ч ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД – суточная доза контрикала).

Для форсирования диуреза применяют 15 %-ный маннитол (1–2 г/кг массы тела) или 40 мг лазикса.

Антибиотики широкого спектра действия (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам (группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.

Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия.

Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.

Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3–5 сеансов.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в ближайшие часы и сутки от начала заболевания и нарастании симптомов интоксикации, при развитии острого некроза, нагноения или перитонита показано хирургическое лечение: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки с рассечением капсулы поджелудочной железы, резекция некротически измененных участков поджелудочной железы и др.

Как после консервативного, так и после хирургического лечения больные, перенесшие острый панкреатит, должны находиться на диспансерном учете, так как и в последующем у них могут развиваться симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и сахарный диабет.

2. Хирургическое лечение острого панкреатита

Большая часть больных острым панкреатитом излечивается консервативными методами, и только 10–15 % больных нуждаются в операции. Большинство хирургов считают хирургическое вмешательство показанным при безуспешности консервативного лечения и развитии панкреонекроза, при появлении признаков перитонита, при развитии острого холецистопанкреатита, обтурационной желтухи и холангита, при инфицировании некротических тканей поджелудочной железы и развитии флегмоны забрюшинной клетчатки, а также при неуверенности в диагнозе острого панкреатита при клинической картине острого хирургического заболевания органов брюшной полости. В то же время некоторые хирурги считают оперативное лечение острого панкреатита неприемлемым.

Нет единства взглядов и в отношении объема и методики хирургического вмешательства.

Основным принципом хирургического лечения остается минимальная по продолжительности и травматичности операция. Летальность при оперативном лечении остается очень высокой.

Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, измененного желчного пузыря, конкрементов из общего желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и желчи, декомпрессия желчных путей, отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированной части поджелудочной железы.

Исключительное многообразие вариантов локализации, распространения и характера патоморфологических изменений в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях при остром панкреатите обусловливает существование столь же многочисленных методов оперативного лечения данного заболевания.

По сложившейся традиции различные методы оперативного лечения острого панкреатита условно подразделяют на:

– радикальные (частичная или тотальная панкреатэктомия);

– паллиативные (некросеквестрэктомия из поджелудочной железы и окружающих тканей и многочисленные способы дренирования сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства).

Как и много десятилетий назад, в широкой хирургической практике в оперативном лечении острого панкреатита приоритетное положение занимают дренирующие вмешательства, направленные на профилактику гнойных осложнений, эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием активированных ферментов поджелудочной железы и продуктов ее аутолиза. К сожалению, количество возникающих гнойных осложнений панкреонекроза слишком велико на сегодняшний день. При обширных некрозах поджелудочной железы и развитии гнойного панкреатита воспалительный процесс очень быстро распространяется на парапанкреатическую клетчатку, что приводит к возникновению забрюшинной флегмоны, являющейся одной из причин гибели больных.

В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочной железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемодинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнений. Ее лучше выполнять на 5-7-е сутки заболевания, когда четко определяются границы некроза, становится очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за ее травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.

В фазе гнойных осложнений (на 2-3-й неделе заболевания) показаны вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование.

При анализе причин летальных исходов почти всегда устанавливают неадекватное дренирование зоны поджелудочной железы с некрозом клетчатки, образованием флегмоны или множественных абсцессов в забрюшинном пространстве. В связи с этим разработка способов забрюшинного дренирования железы имеет важное практическое значение.

При остром холецистите, осложненном острым панкреатитом, выполняют операциина желчных путях (холецистостомию, холецистэктомию, холедохолитотомию) в сочетании с парапанкреатической новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий альфа-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжелой формой острого панкреатита необходимо определять раО2 и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.

Лечение хронического панкреатита

Лечение больных хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим в зависимости от тяжести заболевания, клинической формы, локализации процесса и других факторов. В начале заболевания при не резко выраженных клинических проявлениях показано консервативное лечение.

1. Консервативное лечение

Консервативное лечение хронического панкреатита проводится с целью создания наиболее благоприятных условий для функционирования поджелудочной железы с помощью диеты и режима, устранения прогрессирования воспалительного процесса, болей, факторов, поддерживающих воспалительный процесс (в том числе и сопутствующих заболеваний системы пищеварения), а также компенсации нарушений внешне– и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, если таковые имеются.

В период обострения хронического рецидивирующего панкреатита лечение поступающего в хирургическое отделение больного проводят так же, как при остром панкреатите. Оно может быть консервативным или хирургическим в зависимости от особенностей процесса.

Питание больного должно быть дробным, 5-6-разовым, но небольшими порциями. Исключаются алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим влиянием на поджелудочную железу, селедка, сметана, сало, колбасы, копчености. Рекомендуются каши, овощи, фрукты, кефир, простокваша, чернослив, морковный сок. Диета должна содержать повышенное количество белков (150 г, из них 60–70 г белков животного происхождения), которые дают в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивается (до 80–70 г/сут), в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиного, бараньего жира). При значительной стеаторее содержание жиров уменьшается (до 50 г). Содержание углеводов также ограничивается, особенно моно– и дисахаридов; при развитии сахарного диабета сахар полностью исключается. В питании применяются сахарозаменители (фруктоза, аспартам, цюкли, свитли и др.). Пища должна быть теплой, так как холодные блюда могут усилить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди. Запрещаются алкогольные напитки, курение.

При резко выраженной пищевой недостаточности рекомендуется переливание плазмы, а при анемии – прием препаратов железа. Больным, страдающим хроническим холецистопанкреатитом, с явлениями стаза в панкреатических протоках желательно систематически проводить дуоденальное зондирование. Дуоденальный тюбаж – достаточно действенное средство. В этих случаях также показан прием желчегонных средств (холелизина, дехолина, холамина, ровахола и др.).

Для подавления панкреатической секреции необходимо систематически вводить внутрь щелочи (желательно Боржом). С этой же целью рекомендуется назначать атропин, препараты белладонны, платифиллин.

Среди лекарственных препаратов в острых случаях болезни на первом месте стоят антиферментные средства (гордокс, контрикал), которые вводят внутривенно с целью инактивации ферментов поджелудочной железы. При хронических панкреатитах с не резко выраженным обострением отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксилу, который назначают внутрь по 0,2–0,4 г на прием, или метилурацилу, назначаемому по 1 г 3–4 раза в день на протяжении 3–4 недель), анаболическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и метилурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства: липокаин, метионин.

Поскольку явления панкреатита нередко сопровождаются дискинезиями желчных путей, спазмом сфинктера Одди, дуоденоспазмом, больные получают некоторое облегчение от приема эуфиллина, папаверина, димедрола, анальгина.

Если хронический панкреатит сопровождается выраженными воспалительными явлениями со стороны желчных и панкреатических протоков и имеется предположение об участии бактериальной флоры в развитии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы, то больным необходимо проводить лечение антибиотиками (левомицетином, биомицином, ампиоксом, кефзолом и др.).

При нарушении углеводного обмена и развитии сахарного диабета должны быть назначены соответствующая диета и, если нужно, инсулинотерапия.

При сильных болях показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анальгетики (растворы анальгина или баралгина внутримышечно), в особо тяжелых случаях – наркотики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с целью заместительной терапии назначают ферментные препараты: панкреатин (по 0,5–1 г 3–4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, солизим, мезим-форте, дигестал, котазим-форте, фестал, панкреофлат, креон и другие, витамины В2,В6, В12, никотиновую и аскорбиновую кислоты, витамин А.

После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания необходим перевод больных на инвалидность.

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, в настоящее время прибегают к хирургическому лечению.

2. Хирургическое лечение

В далеко зашедших случаях, ведущих к обызвествлению паренхимы поджелудочной железы или развитию резкого стенозирования сфинктера Одди, общего желчного и панкреатического протоков, сопровождающихся мучительными, жестокими болями, не поддающимися консервативному лечению, при псевдотуморозной форме хронического панкреатита, а также при развитии механической желтухи, обусловленной обтурацией общего желчного протока, резко выраженным склеротическим процессом в головке поджелудочной железы (склерозирующая форма панкреатита), или при развитии таких осложнений, как киста, абсцесс, рекомендуется хирургическое лечение.

Различают 4 вида хирургического вмешательства у больных хроническим панкреатитом.

1. Непрямые методы:

– оперативное вмешательство на желудке (резекция 2/3 его) с целью уменьшения панкреатической секреции;

– вмешательства на желчных путях (холецистэктомия, создание отводных желчных путей и др.);

– вмешательства на нервной системе (ваготомия, спланхэктомия).

2. Прямые методы:

– методы устраняющие причину задержки панкреатической секреции;

– сфинктеротомии (рассечение сфинктера Одди, рассечение собственного сфинктера вирсунгова протока);

– рассечение камней в поджелудочной железе.

3. Методы разгрузки панкреатических протоков: вирсунгодуоденостомия, вирсунгогастростомия, вирсунгоеюностомия и другие варианты.

4. Панкреатэктомии: левостороняя панкреатэктомия, правосторонняя дуоденопанкреатэктомия, тотальная панкреатэктомия.

Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях Вирсунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте.

Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите – резекции и операции внутреннего дренирования.

Больным с желчно-каменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока желчи и панкреатического сока (холецистэктомию, холедохотомию, папиллосфинктеропластику и вирсунгопластику).

Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе (наличии камней), кистах и свищах тела и хвоста железы.

При диффузном поражении поджелудочной железы показана ее субтотальная резекция. При портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезеночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией (удалением селезенки) для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений.

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа желчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложненной вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка.

При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.

Характер операции в каждом случае определяется особенностями воспалительного процесса в поджелудочной железе и характером возникшего осложнения.

Глава 5. Диетотерапия при панкреатите

Лечебное питание (диетотерапия) назначается в лечебных или профилактических целях.

Диетотерапия – это специально составленные рацион питания и режим приема пищи.

Как правило, лечебное питание не является самостоятельным методом лечения, а используется в комплексе с лекарственной терапией и другими лечебными мероприятиями.

Лечебное питание применяли еще в древние времена, но его научные принципы были разработаны лишь во второй половине XIX в.

Основные принципы лечебного питания – индивидуальный подход к определению рациона питания, режима приема пищи и способа ее кулинарной обработки; количественное и качественное соответствие характеру болезни, состоянию больного и индивидуальным особенностям его организма; составление сбалансированных (содержащих благоприятное соотношение белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов) и физиологически полноценных рационов в случаях, когда состояние больного требует исключения или ограничения каких-либо питательных веществ или пищевых продуктов. Назначить лечебное питание может только врач, а больной должен находиться под его систематическим наблюдением.

В лечебном питании широко используют количественные изменения пищевого рациона – увеличение иди ограничение, так называемые разгрузочные дни; качественные ограничения, в частности назначение легкоусвояемых продуктов; изменения режима приема пищи; специальные методы кулинарной обработки.

Рационы лечебного питания должны обеспечивать хороший результат лечения и в то же время быть полноценными, полностью удовлетворять потребности организма в пищевых и биологически активных веществах. Полноценное питание наилучшим образом помогает организму бороться с болезнью, способствует быстрому восстановлению работоспособности пораженных систем, нормализации обмена веществ и общего состояния.

Из качественных ограничений наиболее распространено механическое и химическое щажение.

Под механическим щажением понимается устранение из пищевого рациона грубых, трудно перевариваемых и плохо усвояемых продуктов и их частей. К ним относятся растительные продукты, богатые грубой клетчаткой, а также жесткие части мяса.

При механическом щажении исключают:

– хлеб грубых сортов;

– редьку, репу, редис, капусту, огурцы, бобовые;

– рассыпчатые каши (гречневую, перловую, пшенную) и др.

Механическое щажение осуществляется также применением специальной кулинарной обработки: мясо употребляют в измельченном виде (котлеты, биточки, фрикадельки), овощи – в виде пюре, запеканок, крупяные супы (из перловой, овсяной круп, риса и др.) – в протертом виде.

Химическое щажение достигается исключением пищи, усиливающей секрецию пищеварительных желез, моторную (двигательную) функцию желудка и кишечника.

К такой пище относятся:

– крепкие бульоны (мясные, рыбные, овощные);

– жареные блюда (котлеты, бифштексы, жареный картофель);

– панированные блюда (ромштексы, свиные отбивные);

– концентрированные жирные, острые подливки и соусы;

– пряности;

– соленые огурцы;

– свежий, мягкий хлеб и блины.

Для химического щажения применяют тепловую обработку:

1) отваривание, при котором экстрактивные вещества уходят в бульон;

2) паровой метод приготовления вторых блюд, когда частично удаляются экстрактивные вещества и не образуется, как при поджаривании, корочка, содержащая много вкусовых веществ, возбуждающих секрецию пищеварительных желез. Таким образом, при химическом щажении используют блюда из вываренного мяса и рыбы, а также блюда из мясного и рыбного фарша, приготовленные паровым способом.

Рассмотрим диеты, которые применяются при панкреатитах. ДИЕТА № 5А

Какие заболевания являются показанием для назначения этой диеты?

Показаниями к назначению являются острый гепатит и холецистит, обострение хронического гепатита, холецистита и желчно-каменной болезни, цирроз печени в стадии компенсации, а также панкреатиты.

Цель назначения :

– максимальное щажение пораженных органов и обеспечение полноценного питания в условиях выраженного нарушения функциональной способности печени и желчевыводящих путей в связи с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами в печеночных клетках и органах желчевыделения;

– нормализация функциональной способности печени и органов желчевыделения, а также тех органов, которые наиболее часто вовлекаются в патологический процесс (желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, кишечник).

Какова общая характеристика диеты?

Это диета физиологически полноценная, с умеренным ограничением жиров и поваренной соли, механических и химических раздражителей слизистой и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень.

Исключаются:

– экстрактивные вещества, копчености;

– алкоголь;

– маринады;

– продукты, богатые эфирными маслами, органическими кислотами, холестерином, пуринами;

– жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира;

– жирная и острая пища;

– крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим влиянием на поджелудочную железу;

– селедка;

– сметана;

– сало, колбасы.

Рекомендуются : каши, овощи, фрукты, кефир, простокваша, чернослив, морковный сок.

Все блюда готовятся в вареном виде или на пару. Допускаются отдельные блюда в запеченном виде без грубой корочки. Пища дается в основном протертая, супы протертые или с мелко нашинкованными овощами и хорошо разваренными крупами. Режим питания: питание больного должно быть дробным, 5-6-разовым, но небольшими порциями.

Что представляет собой диета по химическому составу и энергетической ценности?

Химический состав:

– белки – 100 г (60 % животные);

– жиры – 70–80 г (30 % растительные);

– углеводы – 350–400 г;

– поваренная соль – 8-10 г;

– свободная жидкость – 1,5–2 л.

Энергоценность – 2500–2800 ккал.

ДИЕТА № 5П

Какие заболевания являются показанием для назначения этой диеты?

Показаниями являются хронический панкреатит в период выздоровления, после обострения и вне обострения.

С какой целью назначается диета? Диета назначается для нормализации функции поджелудочной железы, механического и химического щажения желудка и кишечника, уменьшения возбудимости желчного пузыря, предупреждения жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы.

Какова общая характеристика диеты?

Это диета с повышенным содержанием белка, уменьшением жиров и углеводов, в частности сахара, с резким ограничением экстрактивных веществ, пуринов, тугоплавких жиров, холестерина, эфирных масел, грубой клетчатки. Увеличено количество витаминов и липотропных веществ.

Диета должна содержать повышенное количество белков (150 г, из них 60–70 г белков животного происхождения), которые дают в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра.

Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивается (до 80–70 г/сут), в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров еще более уменьшается (до 50 г).

Содержание углеводов также ограничивается, особенно моно– и дисахаридов; при развитии сахарного диабета сахар полностью исключается. В питании применяются сахарозаменители (фруктоза, аспартам, цюкли, свитли и др.).

Блюда готовят в основном в протертом и измельченном виде, в воде или на пару, запекают.

Пища должна быть теплой, так как холодные блюда могут усилить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди. Исключены также горячие блюда. Запрещаются алкогольные напитки, курение.

Режим питания: 5–6 раз в день.