Химические и нехимические зависимости

«Советовать не буду. Вещь тяжелая… Имей в виду, что ты будешь выключен из жизни, по крайней мере, на сутки, в плане того, что нарушается понимание реальности и можно что-то натворить… Был случай: по незнанию съел чел(овек) 6 таблеток, но ничего живой, но бывает по-другому; съел чел(овек) 7 таблеток циклодола и „накрылся медным тазом”».

«Еще один неприятный эффект циклодола, который я называю „заблудился”. Выйдешь из квартиры и… обратно не можешь вернуться. Будешь долго и упорно ломиться в дверь к соседям. Один мой знакомый пытался выйти через шкаф…

Вообще „глюки” под циклодолом очень неприятные, И самое плохое, что ты никогда не можешь понять, что это глюк, и тебе все это кажется реальностью.

Сушняк… Это одно из самого ужасного. Пить хочется и очень сильно. Но проблема в том, что пить невозможно. Вода кажется очень горькой и противной…

Голос обычно становится очень тихим. Ты не можешь говорить громко и постоянно шепчешь…

Зрение. Вблизи не видно совершенно ничего…».

«Очень не рекомендую мешать с алкоголем – для желудка тяжеловато… да, и седативный (снотворный) эффект усиливается, можешь запросто весь „торч” проспать».

Распознавание (диагностика, см. Приложение 2): расширение зрачков (на всю радужную оболочку глаза) с отсутствием реакции зрачков на свет. Расстройство походки, невнятная речь.

Принявшего холиноблокаторы или димедрол рекомендуется, не дожидаясь опасных последствий, экстренно госпитализировать в центры по лечению отравлений или подобные учреждения (отделения). Токсикомана быстро выводят из состояния интоксикации применением специфических антидотов (аминостигмин или галантамин), обязательно добавляя средство снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений – анаприлин.

5.4. Злоупотребление и зависимость от каннабиноидов

Это препараты, содержащиеся в конопле (Cannabis sativa). В ней найдено около 400 органических соединений, но основным веществом, обусловливающим наркотический эффект и приводящим к наркомании, является дельта-9-тетрагидроканнабинол (в дальнейшем ТГК).

Наркотические препараты конопли имеют множество названий. Наиболее распространенные из них – гашиш, анаша, марихуана. Разнообразие названий обусловлено местами произрастания конопли, используемыми частями растений, способами применения. Одним из способов является курение, и поэтому таких наркоманов нередко называют «обкуренными».

Причины начала потребления препаратов конопли не оригинальны: вовлечение, жажда легких удовольствий или успокоения; неблагоприятная семейная ситуация (в отличие от ЛИ, родители зачастую не усматривают в потреблении конопли «ничего особенного»). Предрасполагающие виды акцентуаций или психопатий перечислены в гл. 2.

Каннабиноиды – вторые по распространенности опьяняющие вещества в мире (после алкоголя; см. также гл. 3). Вместе с тем вокруг них бытует множество неправомерных убеждений, на которых мы остановимся в дальнейшем.

(!) Каннабиноиды – древнейшие наркотики, сведения об опьяняющем их действии родились в Древнем Китае во II в. до н. э. Затем они перекочевали в Индию, в Персию и, наконец, к арабам. Существовала воинствующая мусульманская шиитская секта ассасинов, глава которой побуждал своих воинов принимать гашиш (отсюда второе название секты: «хашишисты»), чтобы убивать неугодных и неверных. Assassin, assassino в переводе на европейские языки – убийцы.

Таким образом, криминальный аспект действия препаратов конопли известен со времен Средневековья.

В Европе конопля сначала использовалась как техническое средство для производства канатов. В таком качестве испанцы перевезли ее в Западное полушарие, где коренными жителями под названием «марихуана» она стала использоваться как наркотик и проникла в США через Мексику.

В дальнейшем коноплю, уже как наркотик, привезли в Европу отступающие из Египта войска Наполеона Первого. Второй источник европейского наркотического потребления – торговые связи Англии и Индии.

В России с давних времен существовали очаги употребления каннабиноидов: южная Сибирь и Средняя Азия. В 20 – 30-е годы ХIХ в. вспышка «гашишизма» возникла среди беспризорников Поволжья. После Великой Отечественной войны эта наркомания прокатилась по лагерям заключенных. Затем, до середины 1980-х гг. затихла, чтобы в дальнейшем приобрести эпидемический характер.

Еще в 1928 г. в Уголовный кодекс СССР была включена статья, запрещающая свободный оборот конопли. В 1961 г. подобное же запрещение прозвучало как конвенция комитета ООН по наркотикам.

Последовательно рассмотрим (как и при других видах зависимости) фармакологические свойства ТГК; острое опьянение препаратами конопли; хронические расстройства при длительном их употреблении; зависимость и «синдром отмены»; последствия злоупотребления; распознающие признаки; лечение и профилактику данного вида наркомании.

Однако, предваряя изложение, приведем слова крупнейшего французского поэта Шарля Бодлера, злоупотреблявшего гашишем, из его книги «Искусственный рай»:

«…Мне хочется описать и дать анализ нравственного разрушения, причиняемого опасным и сладостным упражнением… разрушения, столь опасного, столь глубокого, что те, кто возвращаются из боя с легкими ранениями, представляются мне храбрыми беглецами… Я скажу, что (они) кажутся мне не только самыми чудовищными и вернейшими из всех средств в распоряжении „Духа тьмы” для приобретения и порабощения несчастного человечества, но и одним из самых совершенных Его воплощений…».

Фармакология ТГК. Это вещество прекрасно растворимо в жирах, в частности в соответствующих тканях мозга и в жировой клетчатке. Разрушение и преобразование ТГК в печени происходит чрезвычайно медленно. Он сохраняется в организме более 3 сут, а в жировых тканях до 2 нед. Такая длительность пребывания в организме имеет значение для относительно позднего образования зависимости.

ТГК действует на некоторые воспринимающие структуры организма, именуемые «рецепторами».

Одни из них находятся в клетках иммунной системы, отвечающих за сопротивляемость инфекционным и онкологическим заболеваниям. Иммунитет угнетается, риск возникновения указанных заболеваний увеличивается.

Другие «рецепторы» находятся в головном мозге. ТГК снижает интенсивность сигналов, передаваемых от одной нервной клетки к другой, обусловливая ослабление памяти, внимания, снижение двигательной активности и температуры тела.

Возможно действие ТГК на упомянутые «рецепторы» двухфазно – сначала возбуждение психических функций, затем их торможение. Во всяком случае, фармакология ТГК наилучшим образом объясняет последствия употребления препаратов конопли.

Картина острого отравления препаратами конопли. Психические и прочие феномены. Среди подростков бытует мнение (чаще навязанное «опытными» сверстниками), что в приеме таких препаратов «ничего особенного» или «ничего страшного»20. Посмотрим, так ли это? Картина нарушений, развивающихся после однократного употребления препаратов конопли, изучена достаточно подробно (Камаев А. Л., 1931; Пятницкая И. Н., 1975; Лично А. Е., 1995; Белогуров С., 2009; и др.).

В эмоциональной сфере происходят сложные изменения. Настроение повышается (особенно, когда этого ждут), но эйфория всегда сочетается со страхом. «Забивший косяк» с удивлением и тревогой смотрит на себя со стороны. Весьма нередко эйфории не бывает, а возникает насильственный смех, который потребители конопли, по миновании опьянения называют «глупым». Однако самым главным (и самым опасным) эмоциональным нарушением является – легкая и групповая изменчивость эмоций.

Коллективная веселость «в мгновение ока» превращается в коллективную панику или в коллективное раздражение с желанием разрушительных действий. Интересно, что коллективные решения облегчаются тем, что группа, потребившая коноплю, совершенно не замечает посторонних.

Именно в таком состоянии группа потребителей марихуаны убила американскую кинозвезду Шарон Тейт.

(!) Подчеркиваем относительность термина «Легкие наркотики». Это – «входные ворота» к героину (см. с. 63–78).

В сфере интеллектуальных функций наблюдается, с одной стороны, возбуждение мышления, «наплывы мыслей», легковесные решения, соответствующие эмоциональным изменениям. С другой стороны: рассеянность, невозможность сосредоточиться, ослабление памяти. Иногда возникает ощущение всемогущества и вседозволенности.

В сфере восприятия наиболее часто наблюдается чувство неестественности окружающего мира, а также обострение зрительного и слухового восприятия. Время течет необычно медленно, что переживается мучительно. Галлюцинации, особенно затемняющие сознание, возникают при действии высоких доз ТГК.

Нарушение влечений. Характерно возникновение острого чувства голода и жажды, особенно при затихании эмоциональных изменений. Половое влечение изменяется разнонаправленно. Чувство жажды усиливается выраженной сухостью слизистых глотки и языка.

Влияние на сердечно-сосудистую систему. Характерно учащение сердечных сокращений (тахикардия). Изменение артериального давления своеобразно и включает его повышение и неустойчивость. Так при вставании, перемещении тела из горизонтальной в вертикальную плоскость, артериальное давление резко падает и возникает коллапс (бледность, обильный пот, нитевидный пульс и другие симптомы). Из состояния коллапса подростка выводят с трудом. Описаны и смертельные случаи.

Другие симптомы. Расширение зрачков, покраснение белков глаз, затруднение координации движений, снижение четкости зрения.

Хронические расстройства при длительном употреблении препаратов конопли. Такие расстройства трудны для изучения, поскольку подростки быстро переходят на тяжелые наркотики, и в этом главная опасность увлечения гашишем, марихуаной и им подобными снадобьями. Потребители самого опасного наркотика – героина в 85 % случаев перешли на него с конопли.

Пример (по С. Белогурову). Один из юношей, зависимых от героина, так описал отправную точку своей болезни:

«С девятого класса я курил коноплю, но наркоманом себя не чувствовал. Так, баловался раз в одну–две недели. Героин употреблять не хотел, знал, к чему это приводит (он был из семьи врачей и сдал экзамены в мединститут). Но однажды я пришел на „точку” за пакетом „травы”, а в тот день ее не оказалось. Я был в хорошем настроении после успешно сданных экзаменов и уже настроился на кайф. Раздосадованный я вслух сказал, не обращаясь ни к кому в особенности: „Сегодня я даже героином бы шмыгнулся”. Этого было достаточно, чтобы меня сразу же обеспечили дозой. Через 2 мес. имел физическую зависимость от героина».

Впрочем, нескольким исследователям, работающим на Ближнем и Среднем Востоке, особенно А. Л. Камаеву, удалось собрать достаточное количество наблюдений потребления только лишь конопли21.

При хроническом потреблении картина опьянения становится менее яркой, зато на первый план выступают изменения личности подростка. Возможны следующие варианты таких изменений и их сочетаний:

– постоянная апатия и сонливость;

– раздражительность, взрывчатость, грубость, безнравственность;

– прогрессирующее падение оперативной22 и прочих видов памяти, снижение интеллекта, в том числе способности к абстрактному мышлению (нередко на фоне постоянного благодушия);

– cоциальные последствия: уменьшение притязаний, стремления к соперничеству, потеря планов на достижение значимого общественного положения, прекращение занятий спортом и потеря других увлечений;

– расстройства со стороны дыхательной системы: постоянный кашель, отек и воспаление слизистой глотки, заложенность носа. У потребителей конопли, чаще, чем у остального населения, наблюдаются хронические бронхиты и рак легких. Это связано с влиянием ТГК на иммунитет (см. с. 54);

– половые расстройства: снижение влечения, потенции; нерегулярность или отсутствие менструаций, невозможность нормального течения беременности или бесплодие.

Хронические психозы возникают у потребителей гашиша, марихуаны и т. п. в 18 % случаев. Вопрос о связи интоксикации ТГК с возникновением тяжелого и мало обратимого психического заболевания – шизофрении – впервые был поставлен А. Л. Камаевым, через долгое время американскими исследователями.

Связь ТГК и шизофрении до сих пор дискутируется. Существует несколько концепций.

– ТГК вызывает психозы с некоторыми шизофреническими симптомами (галлюцинации, идеи преследования и др.), так называемые шизофреноподобные проявления.

– ТГК вызывает именно шизофрению, и даже прерывание приема препаратов конопли не приводит к обратному развитию психоза.

– ТГК вызывает (провоцирует) шизофренический процесс лишь у генетически предрасположенных лиц.

Какая бы концепция не возымела вверх, мы вправе заявить: ничего себе «легкий» наркотик!

Физическая зависимость от препаратов конопли. «Синдром отмены». До сих пор, говоря о хронических потребителях конопли, имелась в виду психическая, или психологическая, зависимость (см. с. 8), т. е. стремление к получению удовольствия или успокоения. Чем это чревато, уже описано подробно. В то же время препараты конопли вызывают и физическую зависимость – дискомфорт в отсутствие привычного наркотика. Следует упомянуть, что развитие физической зависимости при потреблении каннабиноидов признается не всеми и отрицается это, прежде всего перед подростками, лицами, причастными к наркоторговле.

Нам кажется, что, как и в большинстве случаев, «истина лежит посредине». Физическая зависимость существует, но формируется она относительно медленно, гораздо медленнее, чем у потребителей героина, кокаина и других наркотиков. Причина этого – длительное пребывание каннабиноидов в организме, медленные их распад и выведение. Поэтому «синдром отмены» может развиться спустя заметный срок после последнего приема наркотика; развиваться медленно и быть не столь ярким.

Переход от злоупотребления к зависимости может быть мало заметен.

Наиболее значимый признак – переход от группового потребления к одиночному.

В картине «синдрома отмены» («синдрома отрыва», абстиненции) разными авторами отмечаются:

Изменения настроения: тревога, депрессия, иногда злобность.

Астения: утомляемость в сочетании с раздражительностью.

Исчезновение аппетита и сна; ночные кошмары.

Малодифференцированные неприятные ощущения в различных частях тела (сенестопатии).

Головные боли, неприятные ощущения в области сердца, тошнота, спазмы желудочно-кишечного тракта, мышечные боли, дрожание мышц, ознобы.

Учащение пульса и дыхания, повышение артериального давления.

Постоянная потливость. Пот имеет специфический сладковатый запах и является одним из диагностических признаков хронического употребления каннабиноидов.

За рубежом (согласно С. Белогурову), помимо добровольных объединений «Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы» (они есть и у нас), существует добровольное объединение «Анонимные гашишисты».

Приводим выдержки из веб-сайта.

«Cуществует ли зависимость от марихуаны? Мы, зависимые от марихуаны, знаем ответ на этот вопрос. Марихуана управляет нашими жизнями! Мы утратили интерес ко всему остальному, мы мечтаем только о ней… Наши жизни, наши мысли сосредоточены на марихуане – ее приобретении, употреблении и поиску способов оставаться в эйфории… Неважно, является ли наша зависимость психической, физической или смешанной… мы потеряли возможность выбора… Мы обнаружили, что наша зависимость – болезнь физическая, психическая и духовная. Физический аспект – это неспособность прекратить использование марихуаны. Психический аспект – навязчивое желание или сверхсильная потребность употребить ее, даже если мы уничтожаем этим наши собственные жизни и жизни тех, кого мы любим. Духовный аспект болезни – наш всепоглощающий эгоцентризм… Долгие годы нас убеждали, что не существует никаких физических последствий пристрастия к марихуане. Несмотря на это, многие из нас, выздоравливающих членов, имели несомненный абстинентный синдром… Не существует никакого способа заранее сказать, у кого возникнут абстинентные физические расстройства, а у кого нет…»

Распознавание (диагностика). Существует экспресс-диагностика обнаружения каннабиноидов в моче. Однако в условиях образовательных учреждений трудно представить себе использование сложных хроматографических методов. Такое возможно, когда подозрение школьных и других работников наталкивается на агрессивную реакцию родителей.

Целесообразно перечислить признаки, по которым преподаватели или медработники учреждений образования могут заподозрить у подростка употребление препаратов конопли:

– глазные симптомы. Покраснение и выраженный сосудистый рисунок внешних оболочек глаза и нижнего века (конъюнктивы).

Это сочетается с опущением верхнего века;

– это также сочетается с неустойчивостью походки и бледностью кожи;

– необъяснимые другими причинами чувство «волчьего» голода и жажды;

– необъяснимые другими причинами бестемпературные ознобы;

– сладковатый запах, исходящий от кожи и одежды.

Заподозрив употребление препаратов конопли, преподаватель должен направить школьника (или студента) к медработнику учреждения. Однако лечение осуществляют не они, а специалистнарколог или психиатр.

Лечение наркомании при употреблении препаратов конопли. Преподаватели и медработники учреждений образования должны иметь представление о лечебном процессе, хоть сами в нем не участвуют. Прежде всего: если подросток ограничивается лишь потреблением конопли, не переходя на «тяжелые» наркотики, шансы врачей на успех увеличиваются и об этом родителям можно сообщить. Само лечение непременно начинается в условиях стационара и имеет несколько стадий:

• Одномоментное отнятие наркотика (абстиненция относительно не тяжела и жизни не угрожает).

• Применение средств, смягчающих эмоциональные расстройства при абстиненции (злобности, тоски, тревоги), то есть антидепрессантов или нейролептиков.

• Применение средств детоксикации и усиливающих выделение яда из организма (капельницы, включающие хлористый натрий и калий, глюкозу, тиосульфат натрия или унитиол, а также лазикс).

• Интенсивная психотерапия: индивидуальная, групповая и семейная.

• Реабилитация в домашних условиях (при этом родителям надо следить, не сообщает ли подросток снова о «курении во сне» или, не изменяется ли у него настроение с влечением к наркотику). Если такие проявления обнаруживаются, требуется повторная госпитализация.

• По возможности, смена окружения подростка, круга общения, даже места жительства.

Приводим несколько рекомендаций, сообщаемых «анонимными гашишистами» для смягчения абстиненции:

– горячие ванны, улучшающие настроение и самочувствие;

– обильное питье, особенно клюквенный сок;

– прием продуктов, содержащих калий (дыни, бананы, цитрусовые, помидоры, зеленые овощи);

– избегание жирной пищи, кофе, чая, кока-колы, фанты, спрайта;

– стакан теплого молока перед сном;

– физические упражнения.

Коснемся важного момента: вменяемости подростка, злоупотребляющего каннабиноидами. Наиболее частыми правонарушениями с его стороны являются хранение, распространение, изготовление наркотика; организация притонов. Могут иметь место кражи и ограбления с целью достать деньги для приобретения наркотика, иногда вождение транспортного средства в состоянии наркотического опьянения. Подросток должен четко уяснить, что при совершении таких преступлений он признается вменяемым, т. е. способным отдавать отчет в своих действиях и руководить ими и подлежит уголовному наказанию. Правда, в отношении подростков часто назначается принудительное лечение в стационарах, без ограничения свободы. В то же время эффективность принудительного лечения ниже, чем добровольного.

Профилактика наркомании, вызываемой каннабиноидами. В принципе профилактическая работа, касающаяся различных видов наркоманий и токсикоманий, имеет больше общих составляющих, чем различий. Однако профилактика употребления препаратов конопли весьма специфична. Ни в одном случае не приходится преодолевать стольких предубеждений:

«Можно время от времени „курить” („забить косяк”) и ничего не будет».

«В США, Швеции и т. д. все в определенном возрасте курят, а потом бросают».

«В Нидерландах и некоторых других странах (немногих!) разрешена свободная продажа марихуаны, значит, она безвредна?»

«Потребление гашиша и ему подобных – это не наркомания».

Проводя профилактическую работу, следует тщательно следить, чтобы «разоблачение не превратилось в обучение». Поэтому в беседах с подростками, проводимыми медработниками системы образования, ни в коем случае нельзя описывать подробно их наркогенный эффект. Например, вскользь упомянув о приеме препаратов конопли с целью повышения настроения, следует подробно рассказать о групповых изменениях эмоций: панических реакциях, агрессивных тенденциях и пр. Нецелесообразно подробно останавливаться на изменениях полового влечения. И уж очень вредно подробно говорить о многообразных способах употребления конопли – вот уж настоящее обучение!

Из вышесказанного становится ясно, что основным элементом профилактической работы является рациональная психотерапия – убеждение; для младших школьников или ведомых, слабохарактерных личностей – внушение. Профилактическая работа начинается с индивидуальной психотерапии, продолжается групповой и сопровождается семейной. Если начинается в стационаре, то непременно продолжается в амбулаторных условиях в виде «поддерживающей психотерапии». Внушение в состоянии гипнотического сна при наркоманиях, в отличие от алкоголизма, не эффективно.

Как и в случаях употребления ЛИ (см. подразд. 5.2), при индивидуальной психотерапии всегда следует выявить причину, по которой подросток прибегнул к наркотику; ознакомиться с его положением в семье, проследить, нет ли в ней дефектов воспитания (гипопротекции, небреженья, нелюбви; реже гиперпротекции).

На сентенции подростков о безвредности «курения конопли время от времени» следует в возражениях подробно остановится на картине острого опьянения, его потенциальной криминогенности. Кроме того, привести декларации «анонимных гашишистов» о непредсказуемости формирования да/нет зависимости;

непредсказуемости и большой вероятности перехода с каннабиноидов на «тяжелые» наркотики и привести «Пример» из этого раздела.

Для тех, кто принимал препараты конопли несколько раз (хвастливо признавшись в этом), следует остановиться на описанных в данном разделе последствиях их употребления: влиянии на память, мышление, активность; обязательно остановиться на страдании функции дыхания, подавлении иммунитета, риске возникновения раковых заболеваний. Кроме того, рассказать о социальных последствиях употребления препаратов конопли, сводящихся к крушению мечты и надежд. Непременно нужно остановиться на проблеме: «Каннабиноиды и шизофрения».

Групповые занятия могут иметь форму дискуссий и ролевых игр. Необходимо решительно и аргументированно опровергать утверждение, что потребление гашиша, анаши и т. п. – это не наркомания, описав возможно подробнее картину зависимости и «синдром отмены».