Помоги проекту - поделись книгой:
Роль наследственной отягощенности в развитии алкоголизма в очень короткие сроки невозможно отрицать. Вне зависимости от расшифровки генетических механизмов реализации алкогольной наследственности бесспорен факт повышенной склонности к пьянству у потомства алкоголиков, даже при воспитании в непьющей семье.
Как и у взрослых, алкоголизм у подростков проходит этап эпизодического, потом систематического злоупотребления алкоголем. Затем формируется зависимость от алкоголя, т. е. алкоголизм в истинном значении этого термина. Если формируется зависимость, весь путь от эпизодического пьянства до появления патологического влечения к опьянению занимает обычно 2–3 года.
Для подросткового алкоголизма характерны изначально высокая толерантность к алкоголю или ее очень быстрый рост, отсутствие рвотного рефлекса на передозировку алкоголя или быстрое угасание этого рефлекса, чрезвычайная интенсивность влечения к опьянению, в том числе и в периоды воздержания от потребления спиртного (Нижниченко Т.И., 1983; Саванюк М.Г., 1984). Очень быстро подростки прекращают учиться, работать, нередко отмечается девиантное или делинквентное поведение. Формирование алкоголизма обычно останавливается на начальной стадии, намного реже наблюдается стадия развернутого заболевания (вторая стадия). В стационарах наличие абстинентного синдрома диагностируется примерно у трети подростков, госпитализированных в связи с пьянством.
Изменения психики выражаются в задержках психического развития, особенно заметных, если пьянство началось в раннем подростковом возрасте. Чаще наблюдается патологическое развитие с усилением черт акцентуации характера. Описывалось и формирование психоорганического синдрома с повышенной истощаемостью, пассивностью или эксплозивностью. Однако классические картины алкогольной деградации с шутовством, эмоциональной оживленностью, балагурством совершенно не свойственны подростковому алкоголизму. Изменения личности могут выражаться в беспечности, развязности, раздражительности, гневливости, резком обеднении интересов.
Абстинентный синдром, возникающий после окончания многодневного пьянства, протекает нетяжело, соматовегетативные и неврологические нарушения выглядят сглаженными, сон нарушается на 1–2 дня. Не возникают гипнагогические галлюцинации и эпилептические припадки. Через несколько дней проявления абстинентного синдрома исчезают.
Очень редко развиваются острые алкогольные психозы, которые протекают в форме абортивных или кратковременных делириев и галлюцинозов. В структуре делириев значительный удельный вес занимают слуховые галлюцинации. Атипичные, фантастические и тяжело протекающие делирии в подростковом возрасте не наблюдаются.
Алкоголизм, сформировавшийся в подростковом возрасте, может протекать безремиссионно, отличаясь прогредиентностью и злокачественностью. Однако встречается и весьма благоприятное течение с возникновением длительных ремиссий (псевдозапойное пьянство).
Считается, что диагностика алкоголизма в подростковом возрасте в 30–50 % всех случаев бывает ошибочной, так как за симптомы алкоголизма принимаются свойственные подросткам имитационные формы поведения (пьянство с нарочитым игнорированием обстановки, доведение себя до глубокого опьянения по примеру взрослых, опохмеление без признаков абстинентного синдрома).
В подростковом возрасте алкоголизм может сформироваться и у девушек. Среди них также встречаются лица с психопатическими чертами характера и акцентуациями (истероидные, неустойчивые, конформные, эпилептоидные, шизоидные). Многим свойственны неуравновешенность, склонность к аффективным вспышкам, бурным проявлениям эмоций, повышенная самооценка, переоценка значимости своей внешности, стремление быть привлекательной. Они охотно группируются с мальчиками и юношами, умеют постоять за себя. Вначале отмечается эпизодическая ситуационная алкоголизация с употреблением небольших дозировок алкоголя, через некоторое время появляется влечение к опьянению. Довольно длительно сохраняется количественный и ситуационный контроль. Абстинентный синдром формируется через 2–3 года пьянства. Часто отмечаются нарушения трудовой дисциплины, норм общежития, сексуальная расторможенность. В большинстве случаев главный мотив злоупотребления алкоголем — стремление приспособиться к ближайшему окружению. Однако существует группа с неадаптивной мотивацией пьянства. Это эпилептоиды с расстройством настроения; необщительные, замкнутые, не пользующиеся успехом шизоиды, а также девушки с заниженной самооценкой.
Среди девушек выделяется инфантильно-феминный тип: это женщины, но с чертами детскости, эмоционально-волевой неустойчивостью, играющие пассивную роль, несамостоятельные, конформные, поверхностные. Им противостоит феминно-маскулинный тип. Эти девушки ориентированы на мужской стереотип поведения, они по-мужски держатся и ведут себя, предпочитают мужские профессии. Отмечается дефицит чисто женских форм эмоционального реагирования, они резки, грубы и агрессивны. Алкоголизм в этих случаях течет прогредиентно.
Можно сказать, что само по себе систематическое употребление спиртных напитков в подростковом возрасте еще не предопределяет неизбежность быстрого формирования алкоголизма. И те, кто становится алкоголиками, и те, у кого зависимость не возникает, начинают употреблять спиртные напитки примерно в одном и том же возрасте. За 2–3 года алкоголизм может сформироваться и в юношеском, и в молодом возрасте (Нижниченко Т.И., 1983). Это можно объяснить только тем, что в населении имеется определенное количество лиц с такими биологическими особенностями, которые при неумеренном потреблении алкоголя способствуют быстрому формированию зависимости.
Лечение подростков, страдающих алкоголизмом, обычно оказывается недостаточно эффективным из-за полного отсутствия критики к злоупотреблению алкоголем, интенсивности патологического влечения. Применение сенсибилизирующих к алкоголю препаратов и аверсивных методик мало что дает. Лучшие результаты были достигнуты при использовании психокоррекционных методов. Считается, что необходимым условием эффективности терапии является длительная изоляция от компании собутыльников в сочетании с трудом, учебой, занятиями спортом и психотерапией.
1.18. Алкоголизм в пожилом возрасте
При алкоголизме, сформировавшемся в молодом или среднем возрасте, в пожилом характерна тенденция к регредиентному течению. Это связано со снижением толерантности, ослаблением интенсивности влечения, ухудшением состояния после алкогольных эксцессов. Иногда встречаются исключения, когда после 60 и даже 70 лет возникают длительные запои с употреблением больших дозировок алкоголя. Алкоголизм, формирующийся после ухода на пенсию, может отличаться злокачественностью течения. Способствуют в этих случаях пьянству и быстрому формированию синдрома зависимости изменение образа жизни, смена стереотипов, сопровождающиеся снижением настроения с чувством одиночества, бесцельности существования, невостребованности. Алкоголизм часто осложняется сосудистыми заболеваниями, гипертоническими кризами, нарушениями мозгового кровообращения. Психические нарушения нередко напоминают те, которые наблюдаются в пожилом возрасте при сосудистых заболеваниях мозга.
Абстинентный синдром протекает достаточно тяжело, долго держится неврологическая симптоматика, особенно атаксия, дискоординация движений. При проведении длительного лечения прогноз может быть благоприятным.
1.19. Коморбидность алкоголизма с другими психическими заболеваниями
1.19.1. Алкоголизм и заболевания шизофренического спектра
Среди состоящих под наблюдением в психоневрологических диспансерах больных шизофренией и страдающих расстройствами шизофренического спектра 12 % находятся в состоянии хронической алкогольной интоксикации или обнаруживают признаки хронического алкоголизма (абстинентный синдром, многодневное пьянство, утрата количественного контроля как постоянный симптом). У половины из них (6 %) можно диагностировать хронический алкоголизм, у другой половины — симптоматический алкоголизм или хроническую алкогольную интоксикацию (Шейнин Л.М., 1985; Малков К.Д., 2001). При симптоматическом алкоголизме многодневное злоупотребление алкоголем, иногда и с утренним опохмелением, может при изменении психического состояния (например, при исчезновении эндогенно обусловленных аффективных расстройств) смениться умеренным, эпизодическим потреблением спиртных напитков. В эти периоды отсутствует патологическое влечение к алкогольной интоксикации, нет утраты количественного контроля.
Сочетание алкоголизма с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра встречается у мужчин в 8 раз чаще, чем у женщин. Образовательный уровень больных с сочетанной патологией — ниже, чем у основного населения такого же возраста, что и больные. Не более 30 % работают по специальности, около 50 % имеют инвалидность, что значительно превышает соответствующие показатели для шизофрении. Почти 40 % больных с сочетанной патологией совершают правонарушения (в 4,6 раза чаще, чем при шизофрении). Среди родственников первой степени родства не менее 30 % страдают шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и не менее 19 % — алкоголизмом. Преморбидный склад личности у половины больных достаточно гармоничный, шизоидная акцентуация встречается у 20 % больных, часто отмечаются повышенная раздражительность, эксплозивность, расторможенность.
Алкоголизм не сочетается с юношеской злокачественно текущей шизофренией, очень редко сочетается с циркулярной (аффективные расстройства) и онейроидной шизофренией (шизоаффективные расстройства). При сочетанной патологии удельный вес малопрогредиентной шизофрении (шизотипическое расстройство) и параноидной (непрерывный, эпизодический тип течения, хроническое бредовое расстройство) примерно такой же, как и при шизофрении, не осложненной алкоголизмом. Шубообразная шизофрения (шизофрения с эпизодическим течением, острые и транзиторные психотические расстройства) встречается почти вдвое чаще при одновременном наличии двух заболеваний. В целом можно сказать, что алкоголизм сочетается преимущественно с теми формами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра, которые протекают относительно благоприятно. В половине наблюдений к сформировавшемуся алкоголизму присоединяется шизофрения, в 50 % алкоголизм присоединяется к текущему шизофреническому процессу. До начала злоупотребления алкоголем стационируется не более 30 % больных шизофренией, с началом злоупотребления — 70 %.
При сочетании двух заболеваний синдромологическая характеристика психических расстройств отличается от таковой при изолированном течении шизофрении и расстройств шизофренического спектра. При сочетанной патологии намного чаще встречаются нерезко выраженные аффективные, психопатоподобные расстройства, нерезко выраженные изменения личности и значительно реже наблюдаются неврозоподобные расстройства, паранойяльный, параноидный, парафренный синдромы. При шизофрении чаще отмечаются развернутые депрессивные, депрессивно-параноидные, онейроидные, кататонические расстройства.
Хронический алкоголизм не меняет стереотип течения шизофрении, его влияние сказывается лишь в увеличении удельного веса психопатоподобных расстройств, появлении истинных обманов восприятия в структуре абстинентного синдрома и психотических состояний. Характерные для алкоголизма изменения личности практически не возникают даже при многолетнем сосуществовании двух заболеваний и массивном злоупотреблении алкоголем. Все формы шизофрении сохраняют свои особенности. Нарушения настроения прежде всего служат причиной возникновения запоев и рецидивов пьянства. По мере развития шизофрении, нарастания дефицитарной симптоматики и постарения больных обнаруживается тенденция к уменьшению злоупотребления алкоголем. При возникновении конечных состояний пьянство прекращается. Если алкоголизм сформирован до появления инициальной шизофренической симптоматики, он гораздо дольше течет по свойственным ему закономерностям. Запои возникают часто вне зависимости от течения шизофрении. В тех случаях, когда злоупотребление алкоголем присоединяется к шизофрении, алкоголизм гораздо чаще носит характер симптоматического. Периоды злоупотребления алкоголем отражают появление или обострение эндогенной симптоматики.
Сочетание шизотипического расстройства (малопрогредиентной шизофрении по отечественной классификации) со злоупотреблением алкоголем нередко порождает значительные диагностические ошибки, сказывающиеся на оценке трудоспособности больных, их лечении. Если при сочетании шизофрении и заболеваний шизофренического спектра злоупотребление алкоголем в 50 % случаев принимает форму зависимости от алкоголя, а в 50 % — хронической алкогольной интоксикации, то при шизотипическом расстройстве эти соотношения, как было установлено И.В. Шлёминой (2009), совершенно иные: в 85 % случаев диагностируется зависимость от алкоголя (алкоголизм), в 15 % случаев — хроническая алкогольная интоксикация. При сочетании двух заболеваний отмечается очень высокая отягощенность шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра, а также алкоголизмом: у 12 % больных родственники первой степени родства страдают шизофренией, еще у 12 % — шизофренией и алкоголизмом, у 36 % — алкоголизмом. Данные об очень высокой наследственной отягощенности шизофренией (24 %) и алкоголизмом (48 %) частично можно объяснить тем, что пьянство дезорганизует поведение больных эндогенным заболеванием и они вынуждены обращаться за медицинской помощью, что ведет к регистрации шизофрении и заболеваний шизофренического спектра.
Появление первых признаков психического заболевания в 95 % случаев предшествует началу злоупотребления алкоголем или примерно совпадает с ним по времени и приходится на возраст от 9 до 29 лет (в большинстве случаев до 20 лет). На инициальном этапе аффективные расстройства провоцируются внешними причинами, но четкой связи с психотравмирующими воздействиями установить не удается. В дальнейшем депрессивные состояния возникают спонтанно, обнаруживая тенденцию к затяжному течению. У части больных на инициальном этапе преобладают нарушения поведения, происходит постепенная утрата прежних интересов, снижается активность, появляется резко выраженная оппозиционность в отношениях с близкими и даже малознакомыми людьми. Обычно нарушения поведения сочетаются с аффективной патологией.
У подавляющего большинства больных преобладают аффективные расстройства, реже встречается преобладание психопатоподобных нарушений, еще реже — неврозоподобных расстройств. При изолированной малопрогредиентной шизофрении неврозоподобные расстройства встречаются у 35 % больных, нерезко выраженные аффективные — у 13 %, психопатоподобные — у 24 %, паранойяльные — у 19 %, другие состояния — у 9 %. При сочетании двух заболеваний частота различных синдромов иная: неврозоподобные — у 9 %, аффективные — у 71,5 %, психопатоподобные — у 19 %, паранойяльные вообще не встречаются. Различается и возраст начала эндогенного заболевания. При изолированном малопрогредиентном течении шизофрении дебют заболевания в возрасте от 10 до 19 лет встречается в 32 % случаев, при сочетании с алкоголизмом — в 87 % случаев. В возрасте от 20 до 29 лет при изолированном шизотипическом расстройстве заболевают 30 % больных, при сочетании двух заболеваний — 12 % больных.
В случае преобладания неврозоподобных расстройств самые ранние проявления заболевания выражаются в нарастании подавленности, снижении активности и инициативы, эмоциональной нивелировке. Неврозоподобная симптоматика может возникать и в случае доминирования аффективных и психопатоподобных нарушений, но происходит это или в состоянии похмелья, или при возникновении преходящих депрессивных расстройств.
В случае преобладания депрессивных и психопатоподобных расстройств активизация эндогенного заболевания отмечается на несколько лет раньше, чем у больных с преобладанием неврозоподобных нарушений.
Депрессивные расстройства отличаются полиморфизмом. Нередко отмечается отсутствие идеаторной или моторной заторможенности, могут отсутствовать идеи самообвинения. Больные склонны объяснять причину своего психического неблагополучия поведением родственников, сослуживцев, несчастливой судьбой, но не злоупотреблением алкоголем. Встречаются одинаково часто тоскливо-апатические состояния с тревожными или дисфорическими включениями и тоскливо-тревожные состояния. Тревожный аффект проявляется внутренним беспокойством и напряжением. Он может сопровождаться ощущением надвигающегося несчастья, беды или выражаться в опасениях потерять работу и столкнуться с материальным неблагополучием в семье. Тревога может сопровождаться эпизодами раздражительности, вялости, апатии, адинамии. В структуре тоскливо-апатических состояний ведущее место занимают расстройства анэргического полюса, отличающиеся склонностью к континуальному течению.
У больных с
У больных с
Больные с
Начало систематического потребления спиртных напитков и злоупотребления ими у 60 % больных происходит в компаниях приятелей, сослуживцев или родственников. Примерно 40 % больных с самого начала предпочитают употреблять спиртное в одиночестве, что совершенно чуждо больным с изолированными формами алкоголизма. По мере развития эндогенного заболевания большинство больных переходят на одиночное пьянство. Среди больных с преобладанием неврозоподобных расстройств с самого начала преобладает пьянство в одиночестве.
При тревожно-тоскливых состояниях алкоголь оказывает адаптогенное, антидепрессивное, анксиолитическое и снотворное действие. У апатичных больных он повышает активность, работоспособность. При континуальном течении депрессивных расстройств пьянство становится постоянным, перемежающимся или принимает форму длительных псевдозапоев. Употребление алкоголя помогает больным хотя бы временно избавиться от душевного дискомфорта, повысить настроение. Больные с преобладанием неврозоподобных расстройств начинают злоупотреблять алкоголем через несколько лет после дебюта эндогенного заболевания, алкоголь используется ими как лекарство. Вначале алкоголь употребляется во время обострения психопатологической симптоматики и изменения настроения. Постепенно формируется зависимость от алкоголя, и он начинает употребляться в связи с формированием патологического влечения. В периоды послабления психопатоподобной и аффективной симптоматики в некоторых случаях сохраняется возможность контролируемого потребления спиртных напитков. По мере развития заболевания приподнятое настроение в опьянении возникает все реже, появляются малохарактерная для изолированного алкоголизма раздражительность, агрессия, параноидная настроенность или отгороженность с аутистическими проявлениями. Дисфория и агрессия наиболее характерны для больных с доминированием психопатоподобных расстройств.
Больные прекращают потребление алкоголя в связи с ухудшением физического самочувствия или в связи с возникновением конфликтных ситуаций на работе и в семье. Ощущение физического, психического дискомфорта, выраженное ухудшение настроения, усиление обсессивно-фобической симптоматики нередко вынуждают больных обрывать потребление спиртного.
Алкогольный абстинентный синдром формируется у абсолютного большинства больных, чаще всего на это уходит не более трех лет массивного злоупотребления алкоголем. Гораздо реже его формирование растягивается на 10 и более лет. В очень небольшом числе наблюдений многодневное пьянство с потреблением больших дозировок алкоголя так и не приводит к формированию абстинентного синдрома. В целом формирование абстинентного синдрома происходит примерно вдвое быстрее, чем при изолированном алкоголизме. Быстрее всего абстинентный синдром формируется у больных с преобладанием аффективных и психопатоподобных расстройств. В начале своего формирования абстинентный синдром отличается преобладанием соматовегетативных расстройств, в дальнейшем преобладающими становятся психические нарушения. Во время абстинентного синдрома усиливаются тревога, апатия, дисфория, нарушается ночной сон. Утяжеляются психопатоподобные и неврозоподобные расстройства, у небольшой части больных изредка во время абстинентного синдрома или вскоре после его исчезновения возникают гипоманиакальные состояния, а также смешанные состояния. Иногда больные намеренно возобновляют злоупотребление алкоголем для обрыва депрессивной симптоматики. Это обычно наблюдается при доминировании аффективных и психопатоподобных расстройств. На протяжении жизни у значительной части больных в связи со злоупотреблением алкоголем возникают экзогенные (делирий, галлюциноз), эндоформные и смешанные по структуре психозы. В части случаев можно говорить об обострении эндогенного заболевания, вызванного злоупотреблением алкоголем. После окончания психотических состояний отмечаются изменения личности, характерные для эндогенных процессуальных заболеваний.
Как правило, с годами отмечаются усиление аутистических проявлений, снижение инициативы, работоспособности, сужение круга общения и интересов, которые ограничиваются только работой и выпивкой. Изменения личности, присущие больным алкоголизмом, не возникают даже при длительном злоупотреблении алкоголем, иногда наблюдаются проявления регрессивной синтонности. Критика к злоупотреблению алкоголем носит формальный характер, но большинство больных не отвергают наличие алкогольных проблем.
Пациенты с преобладанием аффективных расстройств обычно наблюдаются у наркологов, к психиатрам почти никогда не обращаются, свой душевный дискомфорт объясняют или пьянством, или жизненными неудачами. Больные с преобладанием неврозоподобных расстройств достаточно часто обращаются за помощью к психиатрам и госпитализируются в связи с жалобами на психическое неблагополучие. В случае преобладания психопатоподобных расстройств больные в состоянии опьянения или в трезвом состоянии попадают в поле зрения психиатров в связи с неправильным поведением, а также в связи с возникновением психотических состояний или выраженной дезадаптацией.
Большинство больных получают в течение жизни амбулаторную наркологическую помощь, нередко после прохождения курса лечения в стационаре. При проведении комплексной терапии, включающей назначение антипсихотиков, антидепрессантов, тимостатиков, а также использовании методов антиалкогольного лечения результаты часто бывают положительными. Достаточно широко используются психотерапевтические методики, в том числе методы опосредованной терапии. Очень существенным является проведение терапии, направленной на профилактику и лечение аффективных нарушений.
Больные шизотипическим расстройством, сочетающимся с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией, реже становятся инвалидами, чем больные с изолированным шизотипическим расстройством. Это частично объясняется присоединением алкоголизма к относительно более благоприятному течению эндогенного заболевания, частично — гиподиагностикой эндогенного заболевания.
Своевременной диагностике шизотипического расстройства помогают данные патопсихологического обследования. Они позволяют выявить характерные нарушения мышления: разноплановость, опору на латентные признаки, резонерство, формальность. За счет сочетания эндогенного заболевания с многолетним злоупотреблением алкоголем выявляются нарушения памяти, страдает механическая память, опосредованное запоминание остается достаточно сохранным.
Психотические состояния, возникающие при сочетании двух заболеваний, могут протекать в форме алкогольных психозов (делирий, острый галлюциноз, острый параноид) и в форме эндогенных психозов (галлюцинаторно-параноидных, аффективно-параноидных, аффективных).
При сочетании шизофрении и заболеваний шизофренического спектра с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией у определенной части больных возникают острые психотические состояния или обостряется имеющаяся галлюцинаторно-параноидная симптоматика. Специально предпринятое исследование показало, что это особая группа больных (Орлова М.А., 2012).
Психозы возникают в возрасте от 23 до 59 лет (средний возраст — 40,6 ± 9,3 года). У 19 % больных диагностируется непрерывно текущая параноидная шизофрения, у 41 % — шубообразная шизофрения с бредовой структурой приступов (параноидная с эпизодическим течением), у 39 % — шизотипическое расстройство (малопрогредиентная шизофрения). У 65 % злоупотребление алкоголем имеет форму хронического алкоголизма со сформированным алкогольным абстинентным синдромом, у 35 % — хронической алкогольной интоксикации с многодневным злоупотреблением большими дозировками алкоголя. Более 80 % больных не работают в течение длительного времени, хотя имеют среднее или высшее образование. Примерно 42 % больных имеют инвалидность второй или третьей группы. Средний возраст появления инициальных и манифестных расстройств эндогенного заболевания по формам шизофрении оказался следующим: при параноидной шизофрении с непрерывным течением — 17,0 ± 6,8 и 32,8 ± 7,3 года; при параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения — 17,7 ± 6,9 и 25,9 ± ± 7,7 года; при шизотипическом расстройстве — 14,4 ± 4,2 и 25,3 ± 9,2 года. Суммарно средний возраст возникновения инициальных и манифестных расстройств приходится на возраст 16,1 ± 5,7 и 35,2 ± 10,8 года соответственно. Средний возраст первого употребления алкоголя — 13,5 ± 2,9 года, средний возраст начала систематической алкоголизации — 19,1 ± 5,2 года, средний возраст формирования алкогольного абстинентного синдрома — 25,0 ± 5,5 года, средний возраст установления хронической алкогольной интоксикации (многодневного пьянства) — 23,5 ± 8,6 года. Алкогольный абстинентный синдром формируется несколько позже у больных параноидной формой шизофрении с непрерывным течением. Ко времени возникновения психотического состояния алкоголизм сформирован почти у 88 % больных шизотипическим расстройством (у 12 % — хроническая алкогольная интоксикация) и у 50 % больных параноидной шизофренией с непрерывным и эпизодическим течением (в 50 % — хроническая алкогольная интоксикация). Длительность предпсихотического периода пьянства у подавляющего большинства больных колеблется от 14 дней до нескольких месяцев. Самый продолжительный период предпсихотического пьянства отмечается у больных малопрогредиентной шизофренией. За 12 мес., предшествовавших возникновению психотического состояния, наибольшее количество дней алкоголизации отмечалось у больных шизотипическим расстройством. За сутки 21 % больных выпивали до 500 мл крепких спиртных напитков, 51 % — от 600 до 1000 мл, 29 % — более 1 л. Наиболее высокая толерантность к алкоголю характерна для больных шизотипическим расстройством.
У 43 % больных возникли экзогенные (металкогольные) психозы, которые протекали в форме абортивных, типичных, атипичных, фантастических делириев (20 психозов), абортивного, типичного, атипичного с преобладанием бреда, преобладанием депрессивных расстройств, с преобладанием параноидных расстройств галлюциноза (восемь психозов). Пятнадцать психозов протекали в форме чередования делирия и галлюциноза, смены вербального галлюциноза делирием или онейроидным помрачением сознания, вербального галлюциноза с делириозными включениями, абортивного психоза с делириозной и галлюцинаторной симптоматикой. Один психоз протекал в форме острого параноида, два психоза — в форме параноида, сменившегося делириозным помрачением сознания.
У 49 % больных возникли эндоформные психозы, которые протекали в форме аффективно-бредовых состояний, паранойяльного синдрома, полиморфного синдрома бредовой структуры, вербального псевдогаллюциноза, галлюцинаторно-бредового синдрома, острого параноида, депрессивно-параноидного синдрома, обострения хронического бредового состояния, обострения хронического парафренного синдрома.
У 8 % больных возникли психозы смешанной структуры, которые протекали в форме вербального псевдогаллюциноза с включением истинных слуховых или зрительных галлюцинаций, аффективно-бредового состояния с включением истинных слуховых или зрительных галлюцинаций, галлюцинаторно-параноидного состояния с включением истинных зрительных галлюцинаций, смены абортивного делирия депрессивно-параноидным синдромом.
Малопрогредиентное течение эндогенного заболевания установлено у 91 % больных, перенесших металкогольные психозы, у 17 % больных, перенесших эндоформные психозы, и у 4 % больных, перенесших психозы смешанной структуры. При грубопрогредиентном течении эндогенного заболевания металкогольные психозы не возникали, эндоформные — наблюдались у 33 % больных.
За все годы существования эндогенного заболевания и злоупотребления алкоголем 67 % психозов были эндоформной структуры, только 30 % — металкогольной структуры, психозы смешанной структуры возникали у 2 % больных. Среди всех алкогольных психозов преобладали алкогольный галлюциноз (22 %), абортивный делирий (22 %), психоз, промежуточный между делирием и галлюцинозом (20 %). Среди перенесенных эндоформных психозов преобладали вербальный псевдогаллюциноз (24 %), галлюцинаторно-параноидный (19 %), депрессивно-параноидный (15 %) синдромы.
Если алкоголизм предшествует манифестации шизофрении, первые психозы могут протекать в форме металкогольных, по мере прогрессирования эндогенного заболевания (и при продолжающемся пьянстве) психозы протекают в форме эндоформных состояний. Если возникает ремиссия эндогенного заболевания, могут возникать на фоне продолжающегося пьянства абортивные алкогольные психозы. При непрерывном течении шизофрении металкогольные психозы не возникают. При присоединении хронического алкоголизма или хронической алкогольной интоксикации к шизофрении возникают обычно эндоформные психозы, при обострении шизофрении металкогольные психозы не возникают. Периоды активного течения шизофрении характеризуются возникновением только эндоформных психозов.
На определенном этапе острые психозы имеют двойную структуру: начинаются как экзогенные, затем появляется и нарастает эндогенная симптоматика. При возникновении повторных психозов экзогенная симптоматика обычно редуцируется и исчезает. В случае урежения приступов, редукции дефицитарных проявлений массивная алкогольная интоксикация может вновь привести к развитию экзогенных психозов (делириев, кратковременных вербальных галлюцинозов). В целом эндогенная симптоматика при сочетании двух заболеваний встречается намного чаще, чем экзогенная. Крайне редко тяжелые длительные запои или ежедневное массивное пьянство обусловливают возникновение тяжело протекающей белой горячки с развитием транзиторного амнестического синдрома.
Несмотря на многолетнее злоупотребление алкоголем, поведение больных резко отличается от поведения и манеры держаться больных алкоголизмом. Обычно отмечаются аутистические проявления, формальный контакт, недостаточная доступность, сдержанность в общении, манерность, неадекватность мимики содержанию высказываний, склонность к рассуждательству. Перенесшие психоз больные охотно рассказывают об экзогенной симптоматике и очень формально и неохотно — об эндогенной симптоматике.
В тех случаях, когда имеется зависимость от алкоголя, противоалкогольная терапия должна проводиться как можно чаще. Исключение составляют случаи отказа от противоалкогольной терапии и глубокие изменения личности. В большинстве случаев проводится медикаментозная терапия и осуществляется психотерапевтическое воздействие. Большое значение имеет проведение семейной психотерапии, в ходе которой близким родственникам разъясняются характер заболевания и необходимые профилактические мероприятия. При достаточной сохранности больных может быть проведен курс лечения тетурамом; показано также проведение групповой и эмоционально-стрессовой психотерапии.
1.19.2. Депрессии у больных алкоголизмом
Частота возникновения депрессивных расстройств у больных алкоголизмом, по данным разных исследователей, существенно различается. По данным Д.В. Сайкова и И.К. Сосина (2004), коморбидность депрессии и алкогольной зависимости может колебаться от 3 до 98 %. Такой разброс данных свидетельствует не только о различных критериях диагностики депрессий, но и о различных контингентах обследованных больных. N. Hoertel и соавт. (2014), проанализировав результаты американского национального эпидемиологического опроса (NESARC 2001–2002), выяснили, что у 40 % зависимых от алкоголя лиц обнаруживались те или иные аффективные расстройства. В то же время при изучении эффективности различных методов противоалкогольной терапии, согласно общепринятым современным критериям исключения, пациентов с коморбидными аффективными нарушениями «отсеивают». Таким образом, перенос результатов исследования на всю популяцию зависимых от алкоголя больных представляется сомнительным.
Кроме того, все авторы оперируют данными стационарного или амбулаторного обследования. При этом они как бы упускают из вида, что за помощью обращается меньшая часть находящихся в популяции больных алкоголизмом. У тех, кто попадает под наблюдение психиатров или наркологов, выраженность депрессивных расстройств может быть большей (это и является одним из поводов для обращения за помощью).
Во всех случаях требуется решить главный вопрос — алкогольная ли это депрессия или депрессия, не являющаяся следствием алкоголизма. К алкогольным (вторичным) депрессиям в истинном смысле слова обоснованно относить те состояния пониженного настроения, происхождение которых преимущественно или полностью обусловлено многолетней алкогольной интоксикацией или ее последствиями.
L. Boschloo и соавт. (2012) в ходе трехлетнего наблюдения пациентов алкогольной зависимостью установили, что тяжесть алкоголизации является значимым линейным предиктором впервые возникающих депрессивных расстройств.
Часть исследователей придерживаются гипотезы «самолечения», заключающейся в том, что пациенты начинают употреблять спиртные напитки в качестве средства купирования депрессивных и тревожных расстройств, что постепенно приводит к развитию алкогольной зависимости (Khantzian E.J., 1990; Bolton J.M. et al., 2009; Crum R.M. et al., 2013).
У больных алкоголизмом могут возникать различные по генезу депрессивные состояния. О.Ф Ерышев и Т.Ю. Тульская (2000) выделили три варианта развития депрессивных расстройств: 1) углубление преморбидных тенденций к депрессивному реагированию на различные отягчающие факторы; 2) вторичные («нажитые») аффективные нарушения, являющиеся следствием токсического поражения головного мозга и зависящие от его тяжести; 3) невротические образования, включающие депрессивную симптоматику. Многие отечественные исследователи (Стрельчук И.В., 1973; Альтшулер В.Б., 1994; Иванец Н.Н., 2000; Агибалова Т.В., 2007; Кинкулькина М.А., 2007) полагают, что депрессия как целостный синдром встречается при алкоголизме крайне редко, а депрессивная симптоматика является одним из компонентов патологического влечения к алкоголю.
Достаточно часто могут наблюдаться гипотимные состояния — в рамках личностной реакции на неблагоприятную ситуацию или психическую травму. Фактически речь идет о психогенно обусловленных депрессиях невротического уровня с фиксацией на жизненных невзгодах и перенесенных обидах (Варфоломеева Ю.Е., 2011). Депрессивные состояния чаще возникают у лиц определенного склада характера, которым всегда свойственна такая реакция на психотравмирующие обстоятельства. Относительная легкость возникновения неглубоких гипотимных состояний отчасти объясняется образом жизни больных алкоголизмом. Пьянством они создают ситуации, когда нарушается семейное благополучие, снижается трудоспособность, возникают конфликты на работе и с законом. На фоне семейной и трудовой дезадаптации психогенно обусловленные депрессивные состояния возникают намного чаще. В.Б. Альтшулер (1999) выделяет также «непатологические эмоциональные сдвиги» у больных алкогольной зависимостью в виде адекватной эмоциональной реакции на неблагоприятную жизненную ситуацию.
Разумеется, возникновение депрессий не может рассматриваться в отрыве от личностных особенностей, типа акцентуации характера. Даже при чисто психогенной природе депрессий возможно возникновение различных по структуре гипотимных состояний: тоскливых, тревожно-тоскливых, астено-депрессивных, дисфорических, тоскливо-апатических, тоскливо-ипохондрических.
Структура и тяжесть депрессии, а также ее длительность во многом определяются индивидуальными особенностями, а не только тяжестью и длительностью злоупотребления алкоголем, наличием или отсутствием признаков алкогольной энцефалопатии. Принято рассматривать депрессии у больных алкоголизмом в зависимости от состояния, в котором они возникают. Поэтому традиционно рассматриваются аффективные расстройства в структуре алкогольного абстинентного синдрома, в постинтоксикационном состоянии и во время ремиссии. На каждом из этих этапов описывались особенности депрессивных состояний, различные сочетания гипотимии с другими болезненными проявлениями (нарушениями сна, аппетита, особенностями патологического влечения к алкоголю и т. д.).
Наиболее тщательно изучались депрессивные состояния в рамках алкогольного абстинентного синдрома. Поскольку алкоголь в определенных дозах вызывает приподнятое настроение (гипоманию или эйфорию), то в соответствии с общенаркологическими закономерностями во время абстинентного синдрома правомерно ожидать появление гипотимии. Очень яркие клинические описания алкогольного абстинентного синдрома, сделанные еще в XIX в. К.А. Бриль-Крамером (1819), включали пониженное настроение, патологические телесные ощущения, нарушения сна. Хорошо известно, что именно во время существования алкогольного абстинентного синдрома наиболее часто совершаются суицидальные попытки.
Специальное изучение психических нарушений в структуре абстинентного синдрома, предпринятое В.М. Соловьевой (1989), показало следующее: настроение, как правило, характеризуется тревожно-тоскливым аффектом. Вначале исчезает тревога, затем — тоскливость. Опохмеление улучшает внимание, повышает темп и уровень интеллектуальных достижений, но одновременно ухудшает запоминание. Небольшая доза алкоголя как бы расслаивает симптоматику: уменьшается выраженность тревоги (иногда она на время исчезает), но одновременно обнажается тоскливость. О доминировании тоскливости свидетельствует резкое снижение самооценки на высоте абстинентного синдрома. После исчезновения острых проявлений алкогольного абстинентного синдрома (ААС) самооценка резко возрастает.
По данным Е.Н. Крылова (2004), тоска в структуре ААС длится в зависимости от методики лечения от 2 до 5 сут, тревога — от 1,5 до 3 сут. Оказалось, что в структуре ААС депрессия и тревога встречаются более чем у 96 % больных. По данным факторного анализа установлено, что наибольший вклад в тяжесть абстинентного синдрома падает на тревогу (факторая нагрузка (фн.) — 0,861) при несколько меньшем вкладе депрессии (фн. — 0,713).
Особая значимость тревоги для оценки тяжести ААС вполне закономерна. Именно при утяжелении тревоги, появлении суетливости, особенно в сочетании с нарушениями сна, следует ожидать возникновения острого алкогольного психоза (чаще всего делирия).
В исследовании Т.В. Агибаловой (2007) факторный анализ выявил тесную взаимосвязь выделенных аффективных расстройств и патологического влечения к алкоголю. В алкогольном абстинентном синдроме наибольшая факторная нагрузка пришлась на пониженное настроение (фн. — 0,750), дисфорию (фн. — 0,710) и тревогу (фн. — 0,700). В постабстинентном периоде у больных алкогольной зависимостью чаще встречались тревожно-депрессивный, тревожный и астено-депрессивный варианты аффективных расстройств. Автор также отмечает, что у больных с зависимостью от азартных игр токсический фактор отсутствует, однако аффективные расстройства представлены не менее ярко, и на основании этого делает вывод об общности проявлений аффективных расстройств как компонента патологического влечения при зависимостях от психоактивных веществ и азартных игр.
М.А. Кинкулькина (2007) также относит депрессивную симптоматику в постабстинентном состоянии к проявлениям психопатологической составляющей патологического влечения к алкоголю. По мнению автора, появление депрессивной симптоматики свидетельствует об актуализации патологического влечения к алкоголю. Результаты исследования показали, что длительная поддерживающая терапия с применением антидепрессантов и нормотимиков предупреждала актуализацию патологического влечения к алкоголю, что способствовало профилактике рецидивов алкогольной зависимости и формированию более длительной ремиссии.
В постабстинентном состоянии при появлении патологического влечения к алкоголю оно почти в 40 % случаев сочетается с субдепрессивными расстройствами, включающими в себя пониженное настроение, раздражительность, общий дискомфорт, снижение интересов и работоспособности. Намного реже наблюдаются тревога и такие проявления, как депрессивная отгороженность и нарушения сна (сокращение часов ночного сна, ранние пробуждения, ночные кошмары). В периоды обострения влечения к алкоголю отмечается существенная взаимосвязь между различными депрессивными проявлениями (пониженное настроение, дисфория, необщительность, дискомфорт, астения, апатия) (Крылов Е.Н., 2004).
В целом депрессии у больных алкоголизмом являются дисгармоничными. Отсутствует или слабо выражена идеаторная и моторная заторможенность, практически не встречается депрессивная деперсонализация, очень редки телесные проявления тоски, нет четких и постоянных суточных колебаний настроения. Почти все депрессивные идеи самообвинения и самоуничижения касаются злоупотребления алкоголем и ущерба, нанесенного пьянством семье и собственному здоровью (Гофман А.Г. и соавт., 1997).
Преобладают субдепрессивные проявления. Тяжелые депрессии с антивитальными настроениями, суицидальными мыслями, намерениями практически всегда возникают в связи с жизненными неудачами и психическими травмами. Все возникающие нарушения настроения в постабстинентном периоде и во время ремиссий характеризуются преобладанием тоскливости, намного реже встречаются дисфорические, тревожные, астено-апатические депрессии.
По мере развития алкоголизма возрастает частота астено-апатических и дисфорических состояний, что может быть поставлено в связь с развитием и углублением алкогольной энцефалопатии.
К.В. Рыбакова и соавт. (2013) изучили влияние первичной хронической депрессивной патологии (циклотимия, дистимия) на формирование и течение алкогольной зависимости. Полученные результаты позволили сделать вывод, что формирование алкогольной зависимости у больных с эндогенными депрессивными расстройствами происходит медленнее, чем у больных без аффективной патологии. Течение алкогольной зависимости, возникающей у больных с первичными депрессивными расстройствами, не имеющих наследственной отягощенности аддиктивной патологией, более благоприятно, чем у больных люцидным алкоголизмом.
Специальное изучение роли аффективных нарушений в развитии рецидивов алкоголизма, предпринятое А.С. Меликсетян (2011), показало, что спокойное, ровное настроение во время ремиссии способствует ее удлинению. Возникновение беспричинных изменений настроения свидетельствует о появлении скрытого (неосознаваемого) влечения к алкоголю. Колебания настроения, его нестабильность способствуют возникновению рецидивов заболевания. Отрицательные эмоции, возникающие в результате психической травмы, способствуют возобновлению пьянства. Среди факторов, влияющих на возникновение рецидива, очень большой удельный вес принадлежит гипотимным состояниям различной структуры (субдепрессии, дисфории, астено-депрессивные состояния). В структуре ряда факторов, определяющих наступление рецидивов алкоголизма, роль нарушений настроения весьма велика (фн. от 0,68 до 0,88).
Значительная представленность тревожных и депрессивных расстройств во время существования алкогольного абстинентного синдрома является основанием для использования средств с анксиолитической и антидепрессивной активностью. Препараты выбора для купирования тревоги — транквилизаторы (производные бензодиазепина). Однако в связи с наркогенным потенциалом бензодиазепины должны назначаться пациентам с зависимостью от ПАВ лишь на короткий период времени в рамках купирования алкогольного абстинентного синдрома. Наличие выраженных вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных проявлений похмельного синдрома является показанием к назначению малых доз нейролептических препаратов. В ряде исследований отмечался антидепрессивный эффект малых доз рисперидона при лечении депрессий (Дороженок И.Ю. и со-авт., 2002; Незнамов Г.Г. и соавт., 2003). Зарубежные авторы рекомендовали использовать комбинацию антипсихотика и антидепрессанта для купирования аффективных расстройств в тех случаях, когда монотерапия антидепрессантом оказалась неэффективной (Ostroff R.B. et al., 1999; Hirose S. et al., 2002).
Применение трициклических антидепрессантов в период алкогольного абстинентного синдрома не рекомендуется в силу того, что их холинолитический эффект может спровоцировать переход похмельного синдрома в алкогольный психоз. В отличие от трициклических современные антидепрессанты из различных фармакологических групп могут с успехом использоваться с первого дня существования похмельного синдрома для купирования тревоги, подавленности, уменьшения влечения к алкоголю.
Особое значение устранение депрессивных расстройств приобретает во время алкогольной ремиссии, так как несет в большей мере функцию предотвращения алкогольного рецидива.
Частая коморбидность алкогольной зависимости и депрессии объясняется измененной активностью серотонина (а также дофамина, норадреналина и других нейротрансмиттеров), свойственной обоим заболеваниям (Fahlke С et al., 2012). Это нарушение нейромедиаторного обмена может быть как врожденным, так и приобретенным вследствие злоупотребления алкоголем (Peter К et al., 1998). Именно серотонинергической дисфункцией и развивающимися в связи с ней депрессией и тревогой обосновывается назначение антидепрессантов при лечении алкогольной зависимости (Сиволап Ю.П., 2012; Федорова С.С., 2013).
Злоупотребление алкоголем в форме многодневного пьянства без признаков зависимости от этанола и в форме алкоголизма (2-й и 3-й стадии) нередко сочетается с разнообразными аффективными расстройствами, главным образом с депрессивными состояниями. Алкоголизм и хроническая алкогольная интоксикация могут сочетаться и с чисто аффективными расстройствами, и с шизофренией, протекающей с выраженными аффективными расстройствами. В случае шизофрении и заболеваний шизофренического спектра речь идет обычно об очень умеренной прогредиентности заболевания, отсутствии грубых нарушений мышления и эмоционально-волевой сферы. Обострения шизофрении протекают в виде атипичных маний, депрессий, смешанных состояний, галлюцинаторно-параноидная симптоматика отсутствует или представлена в редуцированном виде. Злоупотребление алкоголем обычно сочетается с различными депрессивными состояниями, намного реже — с гипоманиями и развернутыми маниакальными состояниями. В случае инверсии аффекта, когда депрессия сменяется гипоманией, потребление алкоголя может полностью прекратиться. В большинстве случаев аффективные расстройства возникают раньше систематического потребления алкоголя и злоупотребления им. Считается, что возникновение депрессивных состояний способствует трансформации систематического потребления алкоголя в злоупотребление им и определяет формирование зависимости. Однако во многих случаях формирование алкоголизма связано не столько с легкими аффективными расстройствами, сколько с влиянием средовых факторов. Как и при изолированном алкоголизме, большое значение для формирования зависимости (иногда определяющее) имеют питейные традиции, особенно в трудовых коллективах или в семье.
Поскольку злоупотребление алкоголем не всегда принимает форму зависимости, целесообразно различать такие понятия, как постинтоксикационный синдром, синдром отмены и алкогольный абстинентный синдром. Под постинтоксикационным синдромом понимается астенический симптомокомплекс, возникающий у лиц, не страдающих алкоголизмом, на следующий день после передозировки алкоголя. Обычно возникают слабость, разбитость, ощущение дискомфорта с отвращением к виду и запаху алкоголя (в редких случаях — с безразличным отношением к спиртному).
Алкогольный абстинентный синдром, как известно, характеризуется типичным набором соматоневрологических расстройств, включая нарушения сна, аппетита, настроения, возникающих у больных алкоголизмом после прекращения многодневного пьянства. Во время абстинентного синдрома, как правило, не только отсутствует отвращение к алкоголю, но сохраняется или усиливается влечение к опьянению.
Синдром отмены по набору основных проявлений предельно сходен с алкогольным абстинентным синдромом, он возникает не у алкоголиков, но при массивном и длительном злоупотреблении алкоголем. У того же больного в ином эмоциональном состоянии может наблюдаться потребление спиртного без утраты ситуационного и количественного контроля. В этих случаях возникает чувство насыщения после употребления относительно небольшой дозы алкоголя, отсутствует алкогольная анорексия, не возникают измененные картины опьянения и алкогольные палимпсесты.
Выделение синдрома отмены имеет особое значение, так как у некоторых больных во время депрессии пьянство принимает многодневный характер, а после резкого прекращения массивного потребления спиртного (например, в связи с госпитализацией) иногда возникают острые алкогольные психозы (абортивные и развернутые делирии и галлюцинозы).
Возникновение этих кратковременных психотических состояний аналогично возникновению судорожных припадков и абортивных, неразвернутых делириев сразу после окончания 10-дневного курса лечения больных шизофренией с помощью больших дозировок барбамила (амитала натрия).
Абсолютное большинство аффективных расстройств, сочетающихся со злоупотреблением алкоголем, тем более с зависимостью от этанола, протекают в форме неглубоких, субпсихотических, амбулаторных (иногда обозначаемых как циклотимоподобные) депрессивных состояний (Ойфе И.А., 1990). При утяжелении депрессий, когда усиливаются тоска и двигательная заторможенность, потребление алкоголя обычно прекращается. Фактически приходится сталкиваться с различными по структуре субдепрессивными состояниями. Поскольку гипотимия может продолжаться и после окончания запоя, это иногда дает повод ошибочно трактовать подобные наблюдения как случаи алкогольной депрессии.
В большинстве случаев депрессивные состояния, сочетающиеся со злоупотреблением алкоголем, отличаются дисгармоничностью и диссоциированностью. Так, может быть невыраженной двигательная заторможенность при наличии тоскливого аффекта и идеаторной заторможенности. В некоторых случаях наблюдаются смешанные состояния, когда тоска сочетается с излишней двигательной активностью.
Все депрессивные состояния, сочетающиеся со злоупотреблением алкоголем, можно разделить в зависимости от доминирующего аффекта на тоскливые, тревожные, апатические. К тоскливым и тревожным субдепрессиям иногда присоединяется дисфория в форме ворчливости, раздражительности, гневливости, злобы. Высказывались предположения, что появление дисфорического аффекта связано со злоупотреблением алкоголем и резидуальными органическими поражениями мозга (чаще всего последствиями травм).
Не менее чем в половине наблюдений встречаются
В тех случаях, когда эндогенное заболевание присоединяется к злоупотреблению алкоголем (или к сформировавшейся зависимости от этанола), влечение к алкоголю становится циклическим, изменяется картина алкогольного опьянения и постинтоксикационных расстройств. Резко учащаются состояния опьянения, увеличиваются суточные дозировки спиртного.
Для того чтобы приспособиться к требованиям жизни, больные прибегают к особым уловкам, маскируя необходимость постоянного потребления алкоголя, часто переходят на употребление спиртного в одиночестве. Некоторым удается даже контролировать дозировки алкоголя.
Намного труднее удается адаптироваться больным, у которых отмечается одновременное возникновение эндогенной депрессии и злоупотребления алкоголем. Это резко меняет образ жизни больных, вызывает недоумение на работе, протесты родных и близких.
В тех случаях, когда злоупотребление алкоголем присоединяется к эндогенной депрессии, формы потребления спиртного в основном определяются особенностями эндогенного заболевания, цикличностью депрессий, их структурой и глубиной.
Алкоголь оказывает антидепрессивное действие, облегчая тягостное состояние. Кроме того, он оказывает транквилизирующее действие, устраняя тревогу, а также вызывает психостимулирующий и снотворный (оглушающий) эффект. Стремление добиться оглушающего эффекта, «выключиться» чаще всего встречается при наибольшей глубине тоскливого аффекта. Опьянение в некоторых случаях сопровождается неадекватными поступками, немотивированной агрессией, что в трезвом виде не свойственно больным.
После прекращения пьянства в постинтоксикационном состоянии или во время абстинентного синдрома, как правило, усиливается тоска. Во время периодов злоупотребления алкоголем, а также во время запоев аффективные расстройства усиливаются, пьянство способствует удлинению фаз, учащению их возникновения. За годы злоупотребления алкоголем может измениться структура депрессивных состояний.
Некоторые больные, обнаружив, что в абстинентном состоянии происходит инверсия аффекта и депрессия сменяется гипоманией, начинают пьянствовать, чтобы улучшить психическое состояние, внезапно прекратив пить.
Поделиться книгой: