Клиническая наркология

Особое значение для возникновения многолетних ремиссий имеют некоторые особенности преморбидного склада характера. Чаще всего отмечаются определенные варианты акцентуации характера (Александрова Н.В., 1985).

При эпилептоидной акцентуации характерны медлительность, обстоятельность, аккуратность в одежде, в исполнении своих обязанностей, настойчивость в достижении поставленных целей, бережливость, граничащая со скупостью, обидчивость, привязанность к семье и родственникам, особая сосредоточенность на материальном достатке, прямолинейность, резкость, бескомпромиссность, готовность к борьбе за справедливость, отстаиванию своих и чужих прав. В части случаев отмечается склонность к возникновению дисфории, состояний гневливого раздражения в ответ на неблагоприятно складывающиеся обстоятельства, но без совершения безрассудных действий. Для других более характерны ригидность, консерватизм, обстоятельность, постоянство взглядов, привычек, интересов, увлечений.

Алкоголь этими лицами употребляется первоначально для устранения чувства напряжения, раздражительности, усталости, обиды. Очень часто отмечается изначальное отсутствие количественного контроля или быстрая его утрата на этапе злоупотребления алкоголем, высокая толерантность к алкоголю. Влечение к алкоголю резко усиливается в ответ на психотравмирующие воздействия. Оно, как правило, импульсивное, неконтролируемое. Больные пьют обычно в течение ряда дней и прекращают пьянствовать в силу тех или иных обстоятельств. В опьянении и во время абстинентного синдрома возникают не только соматоневрологические, но и психические нарушения. Часто наблюдаются повышенная возбудимость, склонность к агрессии. Возникающие изменения личности выражаются в заострении преморбидных черт характера, усилении вспыльчивости, легкости возникновения дисфории. Решение прекратить пить принимается главным образом для того, чтобы поправить свое материальное положение. Адаптация к трезвому образу жизни занимает от 6 до 12 мес., в это время настроение неустойчивое, легко возникают дисфории. После прекращения пьянства обнаруживаются склонность к социальной гиперкомпенсации, жадность, подчеркнуто нетерпимое отношение к пьющим. Отмечается нередко утрированное стремление к материальным приобретениям. Больные начинают работать в нескольких местах, приобретают ценные вещи, покупают машины. В семье становятся скупыми, жадными, полностью контролируют все расходы. Этот период адаптации бывает особенно труден для членов семьи. Рецидив заболевания наиболее часто наступает в результате психической травмы. Больные сразу начинают употреблять большие количества алкоголя, стремясь таким способом облегчить свое душевное состояние. Период контролируемого потребления алкоголя отсутствует. Запои могут быть более длительными, чем до наступления ремиссии.

При акцентуации с преобладанием тревожно-мнительных черт характера типичны робость, застенчивость, склонность к сомнениям, тревожным опасениям по незначительным поводам, неуверенность в своих силах и возможностях, в своей профессиональной состоятельности, склонность реагировать снижением настроения в ответ на трудности и неудачи. В семье больные уступчивы, покладисты. Они становятся раздражительными при необходимости принять самостоятельное решение и нести за него ответственность. Употребление алкоголя ценят потому, что опьянение делает их смелее, разговорчивее, увереннее в себе. Злоупотребление алкоголем начинается обычно после 25 лет, заболевание развивается относительно медленно. Употребление даже небольших дозировок спиртного смягчает нарушения настроения, устраняет временно тревогу и пониженное настроение. Утрата количественного контроля и формирование абстинентного синдрома приходятся на возраст старше 30 лет. Влечение к опьянению никогда не бывает компульсивным. В периоды злоупотребления алкоголем и во время ремиссий интенсивность влечения к алкоголю невелика. После псевдозапоев наступают довольно длительные периоды трезвости. Для похмельного синдрома характерно отсутствие тяжелых соматоневрологических нарушений, доминирование пониженного настроения с тревогой и самобичеванием. Психические нарушения, возникающие по мере развития алкоголизма, выражаются в заострении преморбидных черт характера, усилении астенического симптомокомплекса, лабильности настроения, тревожности. В похмелье нередко возникают сенситивные идеи отношения. Морально-этического снижения с лживостью, иждивенческими тенденциями не наблюдается. Причиной прекращения пьянства становятся конфликты в семье и на работе. Переход к трезвому образу жизни протекает сравнительно легко. О наличии скрытого влечения к опьянению свидетельствуют изредка возникающие сновидения алкогольного содержания. При возникновении спонтанных ремиссий возможны длительные периоды полного воздержания (до 20 лет и более). Основная причина возникновения рецидивов — влияние ближайшего окружения, трудности противостоять давлению окружающих, настойчиво требующих совместного потребления алкоголя. Пререцидив, т. е. контролируемое потребление небольших количеств алкоголя, может продолжаться несколько лет. Типичен постепенный переход к запойному пьянству с наращиванием суточных дозировок алкоголя и учащением его употребления.

При шизоидной акцентуации характера (экспансивные шизоиды) шизоидные проявления сочетаются с активностью. Это энергичные, работоспособные люди, стремящиеся к профессиональному совершенствованию и карьерному росту. Многие заслуженно занимают высокое социальное положение. Вместе с тем заметны такие черты характера, как замкнутость, эмоциональная холодность, неспособность к сопереживанию, сдержанность в выражении чувств, склонность к самонаблюдению. Довольно легко возникают реакции протеста в ответ на несправедливые действия окружающих. Начало злоупотребления алкоголем приходится на возраст от 24 до 28 лет и всегда связано с питейными традициями и теми трудностями, с которыми приходится сталкиваться на работе. Многие сразу начинают с употребления токсических дозировок спиртного, приводя себя в состояние глубокого опьянения. Алкоголь является для этих лиц своеобразным адаптогеном: он успокаивает, позволяет наладить контакты с окружающими. В опьянении больные становятся доступнее, разговорчивее, общительнее. По ходу развития алкоголизма возникает компульсивное влечение, часто на фоне пониженного настроения. Для похмельного синдрома характерны тоска, апатическая депрессия, стремление к уединению. Злоупотребление алкоголем принимает форму псевдозапоев или ежедневного потребления больших дозировок спиртного в вечернее время. Изменения личности выражаются в заострении шизоидных черт характера, трудности установления контактов, черствости, холодности, повышенной истощаемости. Утрата чувства долга по отношению к близким не достигает тех степеней, которые встречаются при алкогольной деградации.

Основная причина прекращения пьянства — осознание пагубности злоупотребления алкоголем для здоровья, выполнения профессиональных обязанностей, сохранения семейного и социального статуса. Снижение интеллектуальных возможностей, в том числе ослабление памяти, иногда воспринимается как катастрофа. Адаптация к трезвому образу жизни происходит довольно легко. Больные переключаются на интенсивную работу, уделяя ей большую часть времени. Во время ремиссии нередко отмечается профессиональный рост. Основная причина наступления рецидива — чувство ущемленности, порождаемое невозможностью употребления спиртного во время встреч, банкетов, презентаций. Положение «белой вороны» для многих весьма мучительно. Этап формирования рецидива часто бывает растянутым во времени. Больные начинают потребление спиртного и обрывают пьянство, опасаясь печальных последствий. Таким способом им удается достаточно длительно контролировать ситуацию.

Акцентуации характера с преобладанием ипохондрии — это сборная группа с эпитимными, тревожно-мнительными, шизоидными, астеническими чертами характера. Объединяющий признак — излишняя озабоченность своим здоровьем, легкость возникновения тревоги при незначительном изменении самочувствия или отклонении в физических отправлениях. Больные охотно посещают врача, любят делать различные анализы, подвергаться различным обследованиям. Достаточно часто обнаруживаются остаточные явления перенесенных когда-то заболеваний, не оставивших существенных отклонений от нормы. Ипохондричность не сопровождается сезонными и суточными колебаниями настроения. Эти лица употребляют алкоголь как успокаивающее средство, устраняющее тревогу и улучшающее самочувствие. Злоупотребление алкоголем обычно начинается после 25 лет. Влечение к опьянению формируется медленно и никогда не бывает особенно интенсивным. Больные употребляют относительно небольшие дозировки алкогольных напитков. Утрата количественного контроля возникает до 30 лет. Псевдозапои никогда не бывают особенно длительными. Соматоневрологические нарушения в структуре похмельного синдрома выражены весьма умеренно. Преобладают тревога с опасениями по поводу здоровья, тягостное самочувствие. Изменения личности выражаются в заострении характерологических особенностей, что становится особенно заметным в первые дни после прекращения пьянства. К концу запоя иногда возникают тревожно-раптоидные состояния (панические атаки) со страхом смерти. В связи с этим больные принимают решение прекратить пить и обращаются за помощью в наркологические учреждения. Они постепенно сокращают суточные дозировки алкоголя. Длительное время нередко сохраняются диспепсические нарушения, беспокоят неприятные ощущения в области живота, сердца. Влечение к опьянению в это время обычно не возникает. Период адаптации к трезвому образу жизни особых затруднений не вызывает. Больные хорошо приспосабливаются в семье и на работе. Во время ремиссии многие заняты оздоровительными мероприятиями, но занятия спортом, туризмом, увлечение рациональным питанием не носят сверхценного характера. Возобновление потребления спиртного может быть связано с различными обстоятельствами. Нередко оно начинается с приема лекарств, в состав которых входит спирт. Затем возникает осознанное влечение к опьянению. Характерно длительное потребление небольших дозировок спиртного. Затем возникает рецидив алкоголизма, который редко протекает тяжелее, чем псевдозапои до возникновения ремиссии.

Длительные ремиссии иногда возникают и у тех, кого разные авторы относили к неустойчивым, примитивным, аструктурным личностям. Это слабовольные люди со скудными интересами, не имеющие собственной точки зрения, легко подчиняющиеся окружающим и столь же легко усваивающие чужие взгляды и манеру поведения. Они плохо учатся, почти ничего не читают, мало чем интересуются, обычно бесхитростны, доверчивы, покладисты. Жизнь их зависит от случайных обстоятельств и мнения авторитетов. Длительные спонтанные ремиссии не возникают, но терапевтические ремиссии могут быть достаточно длительными (особенно после первого курса лечения). Злоупотребление алкоголем начинается рано, алкоголизм формируется достаточно быстро. Частота потребления алкоголя вначале определяется тем, как часто пьют в их компании. Критика к злоупотреблению алкоголем обычно отсутствует или явно недостаточная. К врачу обращаются по инициативе родственников или кого-нибудь из знакомых, кто после курса лечения ведет трезвый образ жизни. Тяжесть абстинентного синдрома зависит от длительности запоя и суточных дозировок алкоголя. Длительное время сохраняется влечение к опьянению. Ремиссия поддерживается постоянными контактами с врачом. Во время ремиссии больные полностью приспосабливаются к привычным условиям труда, но ни социального, ни профессионального роста не отмечается. Проблемой является использование свободного времени. Никаких увлечений у больных нет, многие в свободное время предпочитают работать или помогать по хозяйству. Рецидив заболевания наступает в результате обострения влечения к алкоголю или случайного употребления спиртного во время застолья. Этап формирования рецидива короткий, период контролируемого потребления спиртного обычно отсутствует. Во время рецидива возрастает длительность и тяжесть запоев. Повторные курсы лечения весьма часто оказываются менее эффективными: периоды воздержания укорачиваются, а псевдозапои становятся более длительными.

Длительные спонтанные и терапевтические ремиссии возникают, как правило, у одних и тех же больных. У тех и других в одном и том же возрасте начинается злоупотребление алкоголем, с одинаковой быстротой формируется заболевание, идентичны формы потребления алкоголя, сходны образовательный уровень и социальный статус, не различается частота психических заболеваний и алкоголизма у близких родственников.

Эти показатели резко отличаются от аналогичных у больных с безремиссионным течением заболевания. Для последних характерны большая частота психических заболеваний и алкоголизма у близких родственников, более раннее начало злоупотребления алкоголем, более быстрое формирование первой и второй стадий заболевания, более низкий образовательный уровень, большая частота соматических заболеваний.

От основной массы больных алкоголизмом больные, у которых возникают длительные спонтанные или терапевтические ремиссии, отличаются не только характерологическими особенностями, но и малопрогредиентным течением заболевания (не возникают выраженные изменения личности, нет грубой трудовой и семейной дезадаптации).

Несмотря на множество факторов (биологических и средовых), определяющих наступление длительных спонтанных и терапевтических ремиссий, основным все же считается психологический. Только в тех случаях, когда обстоятельства порождают особую заинтересованность в прекращении пьянства, возникают многолетние ремиссии. Специальное лечение как бы реализует установку больного на трезвый образ жизни.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что генетический фактор предопределяет во многом не только вероятность возникновения алкогольной зависимости, но также темпы формирования алкоголизма и особенности течения заболевания, в том числе результативность антиалкогольной терапии (Кибитов А.О., 2013). Эти новые данные дают основания считать, что роль генетического фактора в возникновении рецидива алкоголизма недооценивалась. Возможно, это касается в первую очередь возникновения длительных ремиссий.

1.15. Рецидивы алкоголизма

Главной задачей при лечении больных алкоголизмом является достижение ремиссии с восстановлением трудовой, семейной и социальной адаптации. Поскольку алкоголизм рассматривается как хроническое заболевание, огромное значение придается предупреждению рецидива заболевания. К сожалению, у большинства больных, наблюдаемых в наркологических кабинетах и диспансерах, ремиссия прерывается рецидивом заболевания. Часть рецидивов удается купировать только в условиях стационара.

Рецидивом алкоголизма называется возобновление злоупотребления алкоголем после ремиссии в той же форме, которая наблюдалась до прекращения пьянства. В первой стадии заболевания это выражается в возобновлении потребления спиртного с невозможностью контролировать его количество в силу интенсивного влечения к опьянению. Во второй и третьей стадиях заболевания рецидив выражается в многодневном пьянстве с обязательным возникновением алкогольного абстинентного синдрома.

Срывом ремиссии принято обозначать потребление спиртного после периода более или менее длительного воздержания от алкоголя, но без возникновения проявлений психической и физической зависимости от алкоголя. Обычно это выражается в потреблении относительно небольших дозировок спиртных напитков без утраты количественного контроля и необходимости опохмеляться.

Пререцидивом называют неоднократное контролируемое потребление алкоголя после длительного периода воздержания (после ремиссии). Обычно употребляются небольшие дозировки спиртного, которые не ведут к возникновению опьянения второй степени. Компульсивное (непреодолимое) влечение при этом не возникает. Этот период может продолжаться несколько дней, недель, реже — месяцев, а в единичных случаях — ряд лет. Влечение может резко усилиться после увеличения разовой дозировки алкоголя, когда возникает опьянение второй степени. Доза алкоголя, которая вызывает компульсивное влечение, обозначается как критическая. Она индивидуальна, размеры ее колеблются в зависимости от физического и психического состояния. Все же большинство больных более или менее уверенно называют ту дозу спиртного, после употребления которой «остановиться нельзя». С усилением влечения дозировки спиртного возрастают, развивается рецидив (псевдозапой). Опасность даже одноразовых срывов состоит в том, что появляется уверенность в возможности умеренного потребления алкоголя, как это было до формирования алкоголизма.

Рецидив может начаться иногда даже после употребления первой же небольшой дозы алкоголя («после рюмки»), когда сразу появляется интенсивное влечение к опьянению. Во многих случаях, скорее всего, речь идет о реализации существовавшего еще до начала потребления алкоголя сильного влечения к опьянению. Возможно и медленное наращивание дозировок спиртных напитков с постепенным увеличением количества потребляемого алкоголя. Вне зависимости от темпов формирования рецидива период контролируемого потребления спиртного раньше или позже заканчивается рецидивом заболевания.

Тяжесть рецидива может быть различной. В части случаев рецидив протекает в форме псевдозапоев с употреблением тех же дозировок алкоголя, что и до наступления ремиссии, а длительность ежедневного потребления алкоголя не превышает продолжительности свойственных больному периодов пьянства. В этих случаях и форма потребления алкоголя, и поведение в состоянии опьянения, и тяжесть абстинентного синдрома, как и его длительность, остаются прежними.

Рецидив может протекать более тяжело, чем запои, наблюдавшиеся до наступления ремиссии. Это выражается в удлинении запоя, возрастании суточных дозировок алкоголя, резком утяжелении абстинентного синдрома, вплоть до появления эпилептиформных припадков и развития алкогольных психозов.

В части случаев рецидив отличается меньшей тяжестью, чем запои, возникавшие до наступления ремиссии. Больные пьянеют от меньших дозировок алкоголя, псевдозапои укорачиваются, суточные дозы алкоголя относительно небольшие, абстинентный синдром менее тяжелый, чем до наступления ремиссии.

С чем связано изменение тяжести рецидива, остается неизвестным. Если рецидив течет менее тяжело, чем можно было ожидать, это предположительно объясняют изменением толерантности к алкоголю, наступившим во время длительного периода воздержания. Большую тяжесть рецидива пытаются объяснить особой интенсивностью влечения к алкоголю, которое длительное время подавлялось. Во всяком случае связать особенности рецидива с физическим состоянием или изменением возраста больного за время длительного воздержания не удается. Иногда тяжесть рецидива связывают с особенностями лечения, проводившегося перед наступлением ремиссии, например, с курсом лечения тетурамом. Это ошибочная точка зрения, так как утяжеление рецидива после ремиссии отмечалось и в то время, когда тетурам (антабус) не был известен. Утяжеление рецидива наблюдается после использования самых различных методов терапии, даже после курса психотерапии или иглоукалывания.

После длительных полных ремиссий и интермиссий меняется отношение к потреблению алкоголя. Это сказывается и на отношении больного к возобновлению пьянства. Часть больных немедленно обращается за помощью в то учреждение, которое помогло длительно воздерживаться от потребления алкоголя. При этом отмечается достаточно полное понимание необходимости повторного лечения. Другие знают, что им помогут прекратить пить и что снова можно будет рассчитывать на длительную ремиссию, и не торопятся обращаться за медицинской помощью. Задержку в госпитализации объясняют тем, что надеялись самостоятельно прекратить пить.

Отношение к лечению в значительной мере определяется верой в терапию, в ее эффективность. Разумеется, многое зависит от характерологических особенностей больного, от уровня тревоги в структуре похмельного синдрома, от реакции на ухудшение физического состояния, от сохраняющейся мотивации на воздержание от алкоголя, от позиции близких и ближайшего окружения.

Рецидив на фоне психогенной депрессии может протекать особенно тяжело, со стремлением любыми путями добиться глубокого опьянения, желанием «отключиться» и потреблением огромных количеств алкоголя. Кроме того, возможны суицидальные попытки. При некоторых формах психогенной депрессии с возникновением тоскливо-злобного аффекта (дисфории) больные бывают агрессивны в отношении окружающих. Возникновение таких рецидивов, которые могут быть приравнены к психотическим состояниям, является основанием для госпитализации в психиатрический или наркологический стационар.

Рецидив у больных с расстройством личности (психопатией), остаточными явлениями органического поражения мозга может сопровождаться грубо неправильным поведением, опасным для самих больных и окружающих (аутоагрессия, агрессия в отношении окружающих). Так часто бывает при возникновении рецидива у лиц с повышенной эксплозивностью, с эпилептоидными чертами характера, с подозрительностью и недоверчивостью. В этих случаях нередко приходится прибегать к немедленной госпитализации.

Существуют запои, возникновению которых всегда предшествует достаточно выраженное нарушение настроения. Рецидив в этих случаях наступает после недлительного (1–3 дня) существования тоскливого или злобно-тоскливого состояния. Такие приступы когда-то рассматривались в качестве самостоятельной болезненной формы — дипсомании, теперь их трактуют как один из вариантов течения алкоголизма.

У примитивных, интеллектуально ограниченных, недалеких, внушаемых, конформных, тревожных больных рецидив обычно не сопровождается грубыми нарушениями поведения с опасностью для здоровья самих больных и окружающих.

Рецидивы, наступающие после 60 лет, обычно протекают не очень тяжело, так как толерантность к алкоголю невысокая, абстинентный синдром не очень тяжелый. Опасны эти рецидивы обострением соматических заболеваний, появлением нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, возникновением нарушений мозгового кровообращения.

Особую группу составляют рецидивы у лиц среднего и молодого возраста, возникающие при наличии тяжелого соматического заболевания. Наибольшую опасность представляют такие заболевания, как панкреатит, гепатит, воспаление легких. Этих больных приходится госпитализировать в соматические или психосоматические стационары.

Значительные трудности возникают при оценке тяжести состояния у больных, которые во время тяжелого запоя получили черепно-мозговую травму. В этих случаях при купировании рецидива необходимо исключить наличие внутримозгового кровоизлияния (прежде всего субдуральной гематомы).

Во всех случаях, когда рецидив протекает при наличии тяжелого соматического или неврологического заболевания, необходимо при лечении организовать тщательное лабораторное обследование и привлекать для консультаций терапевтов и неврологов.

Причины наступления рецидивов многообразны. К основным могут быть отнесены следующие.

1. Постоянно существующее, то усиливающееся, то ослабевающее или внезапно актуализирующееся влечение к опьянению. Оно выражается в беспричинных нарушениях поведения, расстройствах настроения в виде тоскливости, тревоги, раздражительности, образных представлениях, воспоминаниях об употреблении спиртного, сновидениях алкогольного содержания. В некоторых случаях влечение плохо осознается или не осознается, и больные не в состоянии объяснить, почему они вдруг привели себя в состояние опьянения. При длительном воздержании первичное влечение может исчезнуть и внезапно появиться без видимой причины. Во многих случаях влечение возникает не спонтанно, а в связи с внешними воздействиями. Провоцирующими моментами могут стать все обстоятельства, ассоциирующиеся с употреблением алкоголя (определенные люди, обстановка). Провоцирует актуализацию влечения прямое давление окружающих, требующих совместного потребления спиртного.

2. Причиной рецидива может стать отставленный абстинентный синдром, выражающийся в изменениях настроения, появлении алкогольного содержания сновидений, легких вегетативных нарушений (тахикардия, потливость, дрожание пальцев вытянутых рук, неприятный вкус во рту по утрам), влечении к опьянению. Отставленный абстинентный синдром возникает далеко не у всех больных. Появление его может быть спровоцировано ухудшением физического состояния (инфекция, обострение соматического заболевания).

3. Изменение психического состояния, вызванное психической травмой, провоцирует наступление рецидива. Пониженное настроение с чувством обиды или гневливым аффектом для некоторых больных столь мучительно, что они прибегают к испытанному средству, устраняющему тоску, тревогу, нормализующему настроение хотя бы на короткое время, — к приему алкоголя.

4. Многие больные стремятся проверить действенность проведенного курса лечения, в особенности тех методов, при которых оговаривается под страхом ухудшения состояния (физического и психического) определенный срок воздержания от приема алкоголя. Это плацебо-суггестивные методики, первой из которых было «кодирование по Довженко». Обычно больные очень осторожно принимают первые порции алкоголя. Не обнаружив тяжелых последствий, начинают увеличивать дозировки спиртного сразу или постепенно.

5. Первостепенное значение для возникновения рецидивов имеет влияние окружающих. Больному во время ремиссии невозможно полностью отгородиться от знакомых, родственников, коллег по работе. Ему постоянно приходится сталкиваться со стремлением окружающих приобщить его к потреблению алкоголя. Эти попытки могут быть очень настойчивыми, и сопротивляться им не так просто. Больной вынужден занимать крайне жесткую позицию, что для многих оказывается непосильным. В части случаев давление среды и питейных традиций накладывается на некоторые личностные особенности больного, плохо переносящего положение «белой вороны». Единичное (случайное) потребление спиртного вскоре или сразу приводит к наступлению рецидива.

6. Почти всегда рецидив алкоголизма наступает в результате воздействия ряда факторов. Например, влечение к опьянению может сочетаться со стремлением проверить действенность проводившегося лечения. Причины возникновения рецидивов отражают биопсихосоциальную природу заболевания. К биологическим причинам могут быть отнесены влечение к опьянению, беспричинные или частично обусловленные внешними обстоятельствами аффективные нарушения. Психологические факторы находят отражение в личностных особенностях больных (повышенная внушаемость, чувство неполноценности, связанное с отказом от потребления спиртного, неспособность противостоять влиянию окружающих). Социальные факторы, определяющие наступление рецидива, — это давление господствующих представлений о необходимости потребления алкоголя и квалификация отказа от употребления спиртного в качестве признака социальной или физической неполноценности.

Специально проведенное исследование по установлению факторов, наиболее способствующих возникновению рецидивов, показало, что одно лишь появление первичного влечения к опьянению в качестве причины возобновления приема спиртных напитков встречается очень редко.

Среди установленных 12 факторов, влияющих на возникновение рецидива, первостепенное значение имеют такие компоненты, как аффективные нарушения (гипотимии, дисфории), голод, усталость, частота срывов во время ремиссии, алкогольная анозогнозия, отношение к возобновлению потребления алкоголя, а также темп формирования хронического алкоголизма, который, видимо, во многом предопределяет вероятность возобновления приема алкоголя (Меликсетян А.С., 2011).

Профилактика рецидива — это система мероприятий, из которых основное значение придается психотерапевтическому воздействию. Медикаментозное воздействие направлено на нормализацию настроения, прежде всего на устранение колебаний настроения с возникновением гипотимных, тревожных состояний, раздражительности. Используются антидепрессанты, тимостатики, противотревожные средства в виде кратковременных курсов, некоторые антипсихотики в небольших дозировках. Астенические состояния устраняются с помощью витаминотерапии, ноотропов. Для борьбы с нарушениями сна используются нейролептики с седативным действием (хлорпротиксен, азалептин), имован, ивадал. При склонности к колебаниям настроения можно использовать препараты лития, карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты. Очень важно быстро устранить проявления отставленного абстинентного синдрома. Это достигается с помощью антипсихотиков, антидепрессантов, карбамазепина, гиперпиретиков. В целях удлинения ремиссии назначаются акампросат, налтрексон, тетурам, кольме.

Первостепенное значение имеет длительно проводимая психотерапия (групповая, семейная, когнитивная). Очень важно нормализовать семейные взаимоотношения (необходимо добиться правильного отношения к больному, проведению досуга, урегулировать вопросы воспитания детей). Участие в работе групп самоподдержки и общества алкоголиков-анонимов предупреждает наступление рецидивов. Большое значение имеет психокоррекционная работа, осуществляемая специалистом-психологом.

1.16. Алкоголизм у женщин

По мере роста потребления алкоголя в стране росло и количество страдающих алкоголизмом. Это в полной мере относится и к женщинам. В начале прошлого века удельный вес женщин среди страдающих алкоголизмом не превышал 2 %. В настоящее время, судя по числу зарегистрированных больных алкоголизмом, на долю женщин приходится 20 %. На определенном этапе темпы роста женского алкоголизма опережали темпы роста алкоголизма среди мужчин. Примерно так же соотносится число мужчин и женщин, перенесших в течение года алкогольные психозы.

Алкоголизм у женщин отличается некоторыми особенностями. Алкогольное опьянение нередко сопровождается вначале появлением приподнятого настроения с расторможенностью, смыванием индивидуальных особенностей или выявлением некоторых характерологических особенностей в утрированной форме. Особенно заметны отклонения психики во второй стадии опьянения, при появлении дисфории: появляются грубость, раздражительность, агрессивность, истерические формы поведения. При компенсированных формах опьянения поведение достаточно длительно остается упорядоченным. При декомпенсированных формах внезапно наступает сонливость, затем возникает глубокий сон со слабостью сфинктеров.

Само опьянение, как и у мужчин, сопровождается нарушением способности усвоения нового, замедлением быстроты реакций, нарушениями концентрации внимания, шаблонностью высказываний, их повторяемостью, бестактным поведением, плохим учетом ситуации, бессодержательностью пьяной беседы, плоским юмором, грубостью, цинизмом. Все эти отклонения особенно бросаются в глаза, так как в трезвом состоянии могут быть совсем не свойственны женщине. Опьянение у женщин наступает после употребления несколько меньшей дозы, чем у мужчин.

Наиболее частые субъективные мотивы потребления спиртного следующие:

• индивидуальное потребление для релаксации, для устранения усталости, вызванной напряженным трудом на производстве и дома;

• для установления контактов с окружающими, прежде всего с мужчинами; примерно 70 % сексуальных контактов предшествует потребление спиртного;

• избавление от робости, нерешительности, чувства физической неполноценности;

• устранение чувства неудовлетворенности работой, семейным положением и взаимоотношениями в семье;

• преодоление тягостного чувства одиночества и порождаемого одиночеством пониженного настроения;

• улучшение состояния здоровья;

• следование традициям, которые предписывают обязательное совместное потребление спиртного в гостях, необходимость поддержать компанию, пить вместе с мужем или сексуальным партнером;

• стремление в результате совместного с мужчиной потребления алкоголя повысить его сексуальные возможности.

Огромное значение в приобщении женщины к систематическому потреблению алкоголя имеют дефекты воспитания. Если с детства не прививается умение добиваться цели, преодолевать трудности, то в дальнейшем трудности преодолеваются иллюзорно, т. е. в опьянении. Отсутствие серьезных интересов, целей в жизни, увлечений легко заполняется бессодержательным времяпрепровождением с употреблением спиртного. Большое значение имеет отсутствие воспитанной с детства убежденности в недопустимости для женщины частого опьянения и глубокого опьянения.

Если дефекты воспитания сочетаются с такими характерологическими особенностями, как повышенная внушаемость, излишняя зависимость от мнения окружающих, несамостоятельность в суждениях и поступках, инфантильность с детским любопытством, то приобщение к систематическому потреблению спиртных напитков облегчается.

Главным мотивом потребления спиртного являются мода, подражание окружающим, следование питейным традициям, стремление не быть «белой вороной», приемлемость для большинства пьянства женщины.

Чаще, чем у мужчин, встречаются следующие обстоятельства, способствующие развитию алкоголизма: невысокий образовательный уровень, отсутствие сформированных культурных интересов, неумение проводить досуг, порождающее «избыток свободного времени», рост благосостояния при невысокой культуре.

Употреблять алкоголь 70 % женщин начинают до 18 лет. Максимальная частота употребления спиртных напитков приходится на возраст от 30 до 45 лет, после 55 лет дозировки алкоголя и частота его потребления снижаются.

Пьянство в группе у женщин встречается реже, чем у мужчин. Однако на некоторых видах производства, а особенно в торговле, такие группы создаются достаточно часто. Более характерно для женщин приобщение к систематическому потреблению спиртного под влиянием мужа или сексуального партнера, а также в обществе подруг.

Алкоголизм формируется у женщин позже, чем у мужчин, так как позже начинается систематическое потребление спиртных напитков. Средний возраст начала злоупотребления алкоголем у женщин — около 30 лет (у мужчин — 22 года), вторая стадия алкоголизма у женщин формируется примерно к 35 годам (у мужчин — к 28–29 годам), третья стадия алкоголизма — к 41 году (у мужчин — к 36–37 годам). С момента появления признаков первой стадии заболевания алкоголизм у женщин развивается несколько быстрее, чем у мужчин. Среди женщин чаще встречаются лица с истерическими чертами характера, а также циклоиды, шизоиды, тревожно-мнительные, но реже наблюдаются патологические черты характера с повышенной возбудимостью.

Формы потребления алкоголя у женщин такие же, как и у мужчин: псевдозапойное пьянство, постоянное злоупотребление алкоголем, перемежающееся пьянство. Отмечались такие особенности, как пароксизмальность возникновения запоев. Толерантность к алкоголю обычно несколько меньшая. Интенсивность влечения к опьянению бывает различной, но в структуре патологического влечения очень велик удельный вес аффективных расстройств.

У женщин в несколько раз чаще встречаются соматические заболевания (гепатохолециститы, гипертоническая болезнь), но в несколько раз реже — сопутствующие органические поражения ЦНС (в основном за счет более редкого травматического поражения мозга). Среди женщин, страдающих алкоголизмом, у 15 % имеется судимость (у мужчин — у 31 %). Алкогольные психозы возникают у женщин на 6 лет позже, чем у мужчин. Среди психозов преобладают галлюцинозы, а не делирии (как у мужчин), чаще возникает корсаковский психоз.

Абстинентный синдром у женщин гораздо чаще, чем у мужчин, сопровождается выраженной тоскливостью, тревогой. Аффективные расстройства медленнее подвергаются обратному развитию.

Поскольку алкоголизм у женщин обществом считается совершенно неприемлемым гораздо чаще, чем у мужчин, мобилизуются защитные психологические механизмы. Женщинам особенно свойственно игнорировать пьянство, приуменьшать его массивность, фиксировать в памяти длительные периоды воздержания, стремиться доказать, что они ничем не отличаются от окружающих. Только в редких случаях приходится сталкиваться с мотивационной рационализацией, когда пьянство объясняется стилем жизни («жизнь пропащая»).

По мере развития алкоголизма начинают сглаживаться индивидуальные особенности, личность женщины обедневает. Исчезают активность, творческие возможности, становится заметной повышенная истощаемость, пропадает интерес к работе, к домашним обязанностям. Патологическое развитие личности выражается в усилении или появлении истерических проявлений, эксплозивности. Очень характерны маскулинизация психики и внешнего вида. Женщины становятся грубыми, агрессивными, циничными. Чаще, чем у мужчин, отмечаются расстройства настроения, выражающиеся в появлении тоскливости, тревоги, гневливости, озлобленности, нетерпеливости, эмоциональной лабильности.

Возможно возникновение достаточно выраженных интеллектуально-мнестических нарушений.

Хроническая алкогольная интоксикация сказывается на потомстве. У злоупотребляющих алкоголем женщин дети в 2 раза чаще страдают врожденными заболеваниями, чаще встречается патология беременности и родов. У детей отмечаются задержки психического и физического развития, умственная отсталость, расстройства личности. Считается, что в семье, где пьет мать, не бывает детей без невротических расстройств и нарушений школьной адаптации. Часто рождаются дети с пороками развития. Сочетание врожденных физических и неврологических аномалий, нарушений физического и психического развития получило название алкогольного синдрома плода.

В целом течение алкоголизма у женщин не тяжелее, чем у мужчин, ремиссии возникают с такой же частотой.

С учетом особенностей формирования зависимости выделяют несколько вариантов алкоголизма у женщин (Шайдукова Л.К., 1996, 2006). Под адаптационным вариантом понимается злоупотребление алкоголем, вызванное необходимостью приспособления к алкогольной микросреде (к пьянству мужа, к пьянству членов коллектива). Субмиссивный вариант подразумевает формирование алкоголизма в результате спаивания женщин партнерами (мужьями, любовниками). Фрустрационный вариант включает пьянство в результате различных психотравмирующих воздействий (развод, недобровольное увольнение с места работы, тюремное заключение мужа или детей, соматическое неблагополучие, материальные потери). К депривационному варианту относят алкоголизм, сформировавшийся в результате воздействия одиночества.

При всех этих вариантах развитие алкоголизма может сопровождаться появлением невротических расстройств, расстройств личности, преобладанием в некоторых случаях соматической патологии, возникновением психозов.

Выделяется также аутохтонно-доминирующий тип алкоголизма. В этих случаях в формировании алкоголизма нельзя проследить никакого влияния психической травматизации. Первоначальная инициатива употребления алкоголя принадлежит женщинам, заметна доминирующая алкогольная потребность, стойкость алкогольных установок и соответствующий выбор друзей, знакомых. Этот вариант алкоголизма наиболее неблагоприятен. Вторая стадия формируется до 25 лет. Отмечается множество неблагоприятных факторов (семейная отягощенность алкоголизмом и психическими заболеваниями, отрицательное влияние среды, патологические черты характера до начала злоупотребления алкоголем).

Часть страдающих алкоголизмом женщин отличается своеобразием конституционально-психологических особенностей (Шайдукова Л.К., 1996, 2006). Так, можно выделить маскулинно-асоциальный тип. Для этих женщин характерны сугубо мужские формы поведения и асоциальные поступки. Их отличает андрогинная внешность с пониженным весом, недостаточным развитием вторичных половых признаков. У большинства эти особенности появляются по мере развития алкоголизма, меньшинству они свойственны и до начала злоупотребления алкоголем. Для феминно-конформного типа характерны утрированно женские образцы поведения, повышенный конформизм, подверженность внешнему воздействию, повышенная эмоциональность. Маскулинно-феминный тип отличает равная выраженность мужских и женских качеств, сочетание женских образцов поведения с мужской активностью, решительностью и в поиске алкоголя, и в сексуальных взаимоотношениях.

Особенно неблагоприятным считается одновременное наличие зависимости от алкоголя у мужа и жены. При супружеском алкоголизме можно выделить несколько типов семей.

В алкогольно-невротической семье отмечается сочетание алкоголизма и психотравмирующих воздействий, стиль взаимоотношений между супругами характеризуется частыми конфликтами. Вначале алкоголь гармонизирует отношения в семье, в дальнейшем пьянство женщины становится формой протеста.

В алкогольно-олигофреноподобной семье у супругов отмечается дефицитарность всей психической деятельности, низкое образование, занятие неквалифицированным трудом. Женщины отличаются конформизмом. Они часто подвергаются побоям, сексуальной агрессии. По мере развития алкоголизма усиливаются пассивно-зависимые черты характера.

Алкогольно-социопатическая семья отличается постоянными нарушениями общественных норм поведения обоими супругами, ранней обоюдной алкоголизацией. Семейные обязанности выполняются недобросовестно. Для этого типа семьи характерны тунеядство, превращение дома в притон, воровство, различные уголовно наказуемые формы поведения. Прогноз супружеского алкоголизма почти всегда неблагоприятен.

Лечение женщин, страдающих алкоголизмом, проводится теми же методами, что и мужчин. Особое внимание уделяется психотерапевтическим методам лечения, психокоррекционной работе. При проведении терапии всегда учитывается то, что среди женщин чаще, чем среди мужчин, встречаются одинокие (мужчины обычно разводятся с пьянствующими женщинами), что рассчитывать на помощь мужа в преодолении пьянства многим женщинам не приходится. Поскольку у женщин более выражены эмоциональные нарушения, чаще используются различные антидепрессанты. Женщины менее охотно госпитализируются, большая часть предпочитает лечиться амбулаторно. Поэтому в стационарах скапливаются женщины, у которых алкоголизм течет, как правило, особенно тяжело. В целом лечение женщин оказывается не менее эффективным, чем мужчин (Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988).

Многие данные об особенностях алкоголизма у женщин строились на основании изучения лиц, госпитализированных в наркологические стационары. Однако там оказываются женщины, у которых алкоголизм протекает наиболее тяжело (грубо неправильное поведение, припадки, психозы, выраженная деградация, социально-трудовая декомпенсация). Более точные данные были получены при сопоставлении мужчин и женщин, перенесших алкогольные психозы, так как при психозах госпитализация вынужденная и не зависит от отношения больного к амбулаторному или стационарному лечению. Поэтому весьма демонстративны показатели, характеризующие мужчин и женщин, перенесших алкогольные психозы (Соколова Е.П., 1974) (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Некоторые характеристики мужчин и женщин, перенесших алкогольные психозы

Сопоставление приведенных данных свидетельствует о следующих различиях: у женщин чаще встречаются аномалии характера истерического круга, соматические заболевания, особенно гепатохолециститы и гипертоническая болезнь; у них позже на 5–6 лет начинается потребление и злоупотребление алкоголем, позже возникает алкогольный абстинентный синдром и алкогольные психозы, реже отмечаются травмы головного мозга, больший удельный вес родственников, не страдающих психическими заболеваниями, чаще возникает галлюциноз, реже — делирий. Среди женщин чаще встречаются работники торговой сети, они реже мужчин подвергаются судебному преследованию. Есть и некоторые отличия в особенностях постпсихотического состояния: чаще встречаются депрессивные проявления, чаще амнезируется содержание психоза, реже отмечается наличие резидуального бреда.

1.17. Алкоголизм в подростковом возрасте

В подростковом возрасте алкоголизм формируется редко. Официально подростками считаются лица в возрасте от 15 до 17 лет, к ним примыкают юноши в возрасте от 18 до 20 лет. Исходя из клинических соображений, многие выделяют ранний подростковый возраст (от 12 до 14 лет) и старший подростковый возраст (от 15 до 17 лет). Под алкоголизмом в подростковом возрасте понимается такое злоупотребление спиртными напитками, которое сопровождается формированием патологического влечения к опьянению и абстинентного синдрома. Эпизодическое и систематическое потребление спиртных напитков без признаков зависимости обычно называют ранней алкоголизацией. Точных данных о распространенности алкоголизма в подростковом возрасте нет. По данным стационаров, примерно 12 % всей подростковой патологии ранее приходилось на алкоголизм.

Ранее высказывалась ошибочная точка зрения о фатальной роли потребления даже небольших дозировок алкоголя в подростковом возрасте. На самом деле редкое употребление слабых алкогольных напитков в небольших дозировках вряд ли само по себе способствует возникновению патологического пристрастия. В современных условиях большинство здоровых мужчин и женщин начинают эпизодически употреблять алкоголь в возрасте 14–16 лет. Во Франции с 15 лет традиционно за обедом употребляется сухое вино в небольших дозировках. Это, однако, не ведет к нарушениям поведения и формированию зависимости у абсолютного большинства населения.

Способствует формированию алкоголизма в подростковом возрасте множество факторов. К ним относят отклонения и задержки в физическом и психическом развитии, явления инфантилизма. Одним из факторов считается наличие остаточных явлений органического поражения мозга в результате перенесенных травм и инфекционных заболеваний. Весьма часто обнаруживаются признаки неправильного развития, выражающиеся в проявлениях гипердинамического синдрома или в заторможенности. Чаще, чем у подростков, не употребляющих спиртные напитки, встречаются нарушения ночного сна, сноговорение, снохождение, ночной энурез, дислалии (косноязычие), логоневроз, разнообразные невротические расстройства. Признаки церебрально-органической недостаточности выражаются в головных болях, головокружениях, плохой переносимости жары, езды на транспорте, быстрой психической истощаемости. На ЭЭГ почти у 70 % находят патологические устойчивые знаки, чаще всего обнаруживается пароксизмальная активность. Весьма часто встречаются хронические соматические заболевания, особенно заболевания легких.

Среди злоупотребляющих алкоголем подростков у многих имеются признаки психопатии или выраженные акцентуации характера. Мотивы пьянства различаются в зависимости от типа акцентуации характера: неустойчивые (податливые стороннему влиянию) объясняют пьянство желанием испытать веселое настроение, гипертимные пьют «от нечего делать», эпилептоидные — в связи с расстройствами настроения, появлением дисфорий; шизоидные — для преодоления робости, застенчивости, установления и облегчения контактов (Личко А.Е., 1983, 1991).

Важнейшими факторами считаются неблагоприятные воздействия среды. Действительно, почти у 60 % злоупотребляющих алкоголем подростков родители страдают алкоголизмом или систематически злоупотребляют спиртными напитками, у 17 % пьянствует мать, у 50 % — отец. Более 90 % подростков получают неправильное воспитание, гипоопека встречается у 67 %. Почти у 70 % подростков члены семьи находятся в конфликтных отношениях. Подобные условия воспитания не только нарушают нормальное психическое развитие, но и формируют проалкогольные установки. Подростки вырастают в обстановке бездуховности, с бедными интересами. Особенно неблагоприятно воспитание в неполных семьях, в семьях с криминальными наклонностями, в условиях постоянной психической травматизации.

Для подросткового возраста характерно стремление к группированию. В группах подростки проводят значительную часть времени, общаясь со сверстниками. Крайне неблагоприятно влияет пребывание в группе, где принято систематически употреблять спиртные напитки. Нередко во главе такой группы оказывается старший по возрасту и страдающий алкоголизмом человек, пользующийся авторитетом у подростков. Именно он определяет частоту потребления спиртных напитков и их дозировки. Подростки попадают в такие группы в связи с неудачами в школе, где их ругают за неуспеваемость, в связи со стремлением уйти от трудной ситуации, складывающейся дома. Многие стремятся к утверждению себя как личности с помощью алкоголя, полагая, что потребление спиртных напитков придает им мужественности, уравнивает со взрослыми.

Наиболее часто преморбидные особенности характера выглядят следующим образом. Первую группу составляют неустойчивые, податливые стороннему влиянию, духовно бедные, интеллектуально невысокие, чаще пассивные, чем активные. Вторую группу образуют подростки, склонные к антиобщественным поступкам, девиантному и делинквентному поведению; нередко они отличаются агрессивностью и эпилептоидными чертами характера. Третья группа — это эмоционально холодные, не знающие чувства сострадания, не способные к сопереживанию.