Энергия мозга. Теория развития всех психических заболеваний, объясняющая их общую причину

Что касается психотерапии и социальных вмешательств, существуют люди, считающие, что эти методы лечения направлены на устранение первопричины болезни. В некоторых случаях в этом действительно имеется некая логика. Например, если женщина, находясь в отношениях, подвергается физическому насилию, в результате чего страдает клинической депрессией, для устранения депрессии имеет смысл помочь ей выйти из этих отношений и построить более здоровую личную жизнь. Многие психотерапевты станут утверждать, что первопричиной депрессии у этой женщины было физическое насилие. Вместе с тем известно, что, так как эта женщина столкнулась с насилием и у нее развилась клиническая депрессия, теперь у нее повышенный риск повторного развития депрессии в будущем, даже если она никогда больше не окажется в подобных отношениях. Этот факт доказывает, что депрессия была спровоцирована не только насилием и что устранение этого фактора не способствует окончательному избавлению от первопричины болезни. Почему же пострадавшая остается в группе повышенного риска развития депрессии в будущем? Если бы мы действительно понимали, что именно вызывает психические расстройства, мы бы были в состоянии дать ответ на этот вопрос.

Специалисты в области психического здоровья часто используют для обоснования своих теорий о причинах развития психических заболеваний круговую логику. Так, они могут утверждать, что, если какое-то воздействие помогает облегчить симптомы, в этом, должно быть, и кроется первопричина болезни. Факт, что женщина в приведенном примере пошла на поправку после изменения своей жизненной ситуации, доказывает, что именно эта ситуация стала причиной ее клинической депрессии. Факт, что многие психиатрические препараты помогают облегчить симптомы психического расстройства, подтверждает, что первопричиной психического заболевания является химический дисбаланс. И все же, какими бы логичными ни казались данные рассуждения, это не всегда верно.

Приведем пример, наглядно иллюстрирующий некоторые недостатки этой линии рассуждений. Давайте вернемся к инфекции, которая вызывает жар. Если бы мы ничего не знали об инфекциях или причинах возникновения жара и попытались разобраться во всем этом, мы могли бы провести томографию мозга у человека с жаром в поисках подсказок. Угадайте, что бы мы увидели? Мы бы обнаружили гиперактивность гипоталамуса – отдела мозга, который отвечает за возникновение жара. Если бы мы уже знали, что парацетамол помогает снизить жар, мы могли бы провести дополнительную томографию, чтобы исследовать, как парацетамол влияет на мозг, и она удивительным образом показала бы, что препарат снижает чрезмерную активность гипоталамуса! Исходя из этого, можно было бы логически заключить, что причина жара – расстройство мозга, связанное с гипоталамусом. Появилось бы доказательство аномальной мозговой активности у пациента с жаром и того, что парацетамол эту аномальную активность снижает. Между тем заключить, что мы определили причину возникновения жара, нельзя. На самом деле мы лишь определили область мозга, которая участвует в возникновении этого процеса, и доказали, что лечение, понижающее жар, влияет и на эту часть мозга. Проблема в том, что парацетамол не лечит инфекции. Снижение температуры с помощью этого лекарства не изменит течения болезни. Проведя серию томографий, мы установили лишь один аспект реакции организма на инфекцию. Мы стали лучше понимать один из симптомов болезни или один из ее механизмов. Это, безусловно, полезная информация, однако она никак не помогает разобраться с первопричиной жара – инфекцией.

Корреляции, причины и общие механизмы

Что вызывает психические расстройства? Чтобы ответить на этот вопрос, важно задуматься, как именно мы его задаем, какие инструменты и принципы используем для изучения проблемы. Когда медики проводят детективную работу, чтобы определить причину той или иной болезни, они часто изучают группы людей с болезнью и без нее в поисках корреляций. Корреляция – это взаимосвязь между двумя вещами, или переменными. Если две переменные коррелируют между собой, это может означать наличие причинно-следственной связи, которую в конечном счете и ищут исследователи. Существует множество типов исследований, направленных на поиск корреляций. Ученые могут проводить сканирование мозга у групп людей с депрессией и без нее и искать различия – упомянутая ранее ассоциация с воспалением является корреляцией, результатом того, что две переменные (депрессия и воспаление) чаще встречаются вместе, что подразумевает наличие взаимосвязи. Один из распространенных методов – эпидемиологическое исследование, в котором оцениваются переменные в больших популяциях людей в поисках корреляции. Например, исследователи могут измерить вес людей, проследить за ними в течение 10 лет и зафиксировать, сколько из них перенесли сердечные приступы за этот период. Затем они изучают частоту сердечных приступов у разных групп людей в зависимости от их исходного веса, чтобы выяснить, коррелирует ли вес с сердечными приступами. Если они обнаруживают, что у тучных людей частота сердечных приступов выше, чем у худых, то делают вывод о наличии корреляции между ожирением и сердечными приступами. Заметьте, я сказал «корреляция». На основании только этого исследования нельзя утверждать, что ожирение вызывает сердечные приступы. Это один из сложных моментов в корреляционных исследованиях. Люди часто неправильно интерпретируют их результаты и, как следствие, делают необоснованные выводы.

Корреляция – это не то же самое, что причинно-следственная связь.

Корреляция необязательно говорит что-либо о причине и следствии. К сожалению, хотя большинство людей знают об этом принципе, они не применяют его должным образом при интерпретации результатов исследований. Если бы исследование, о котором я только что рассказал, было опубликовано сегодня, заголовки газет, скорее всего, гласили бы: «Доказано, что ожирение вызывает сердечные приступы», что еще больше утвердило бы неправильную интерпретацию подобных исследований. Может показаться, что я придираюсь к словам. Вы думаете: «Конечно же, ожирение приводит к сердечным приступам. К чему вы клоните?» На самом деле ожирение само по себе их не вызывает. Это значимый фактор риска сердечных приступов, однако оно не является их прямой причиной. В чем разница? Не у всех людей с ожирением случаются сердечные приступы. Если бы ожирение вызывало их, то они должны были бы случаться у всех тучных людей, причем, скорее всего, случаться часто. Кроме того, сердечные приступы происходят и у не страдающих ожирением. Почему это случается с худыми людьми? Очевидно, что сердечные приступы связаны не только с ожирением. Так что же тогда их вызывает? Правильный ответ может звучать примерно так: «В артериях сердца развивается атеросклероз (утолщение или затвердение стенок), и в какой-то момент их проходимость нарушается, в результате чего часть сердечной мышцы погибает или повреждается из-за недостаточного кровоснабжения». Из-за чего же это происходит? Ожирение действительно является одним из факторов риска, однако есть и другие, такие как наследственность, повышенный уровень холестерина и липидов, высокое кровяное давление, малоподвижный образ жизни, стресс, недосып и курение, то есть целый каскад определенных событий, которые могут происходить на протяжении многих лет. Очень важно понимать весь ход событий, так как он открывает множество вариантов лечения. Если предположить, что причина сердечных приступов – ожирение, и направить все усилия на устранение этого фактора риска, мы не сможем предотвратить сердечные приступы у многих людей. Таким образом, важно, как именно мы определяем причину болезни. Все любят простые ответы. То, как я только что определил причину сердечного приступа, – сложный ответ. Как вы узнаете, подобным образом дело обстоит и с причинами психических болезней.

Корреляции, или взаимосвязи между двумя переменными, могут существовать по нескольким причинам. Наиболее распространенная интерпретация – причинно-следственная связь. Одна переменная является причиной или следствием другой. Иными словами, если A и B коррелируют, это может быть связано с тем, что A вызывает B или B вызывает A. Однако есть и другая возможность – та, которую некоторым людям трудно понять. Корреляции также могут выявить общий механизм или иногда общую первопричину.

Предположим, что мы еще ничего не знаем о вирусе простуды. Известно лишь то, что многие люди приходят к врачу с насморком и болью в горле. У некоторых наблюдаются и другие симптомы, такие как головная боль или усталость. У других есть только один из двух симптомов – насморк или боль в горле, однако у многих, очень многих людей имеются сразу оба. Исследователи замечают наличие корреляции между насморком и болью в горле. Раз есть корреляция, значит, должна быть и взаимосвязь. Только вот какая? Является ли она причинно-следственной? Если да, то что именно является причиной? Многие скажут, что сначала у них начинает болеть горло и только потом развивается насморк. Многие, но не все – на самом деле некоторые станут утверждать обратное. Так что же возникает сначала – боль в горле или насморк? Или же оба симптома являются попросту следствием какого-то неизвестного заболевания, у которого могут быть и другие проявления?

Конечно, это довольно простой пример заражения вирусом простуды, однако когда-то во всем этом потребовалось разобраться впервые. Путаницу могли внести люди, страдающие аллергией, у которых насморк и боль в горле появлялись при высокой концентрации пыльцы в воздухе. У них наблюдались бы те же самые или похожие симптомы, однако причина у них была другая – аллергия, а не вирус простуды. Ученым пришлось бы приложить немало усилий для разделения этих групп пациентов. В конце концов симптомы у них одни и те же: насморк есть насморк, независимо от того, вызван он аллергией или простудой. Облегчить задачу могли бы дополнительные наблюдения: так, исследователи могли бы заметить наличие сезонных закономерностей или то, что от одних людей (больных простудой) симптомы передаются другим, в то время как другие (аллергики) не могут никого заразить. В процессе поиска и объединения закономерностей ученые получают важные подсказки о том, как различить между собой эти две группы людей. В конечном счете им придется дать ответ на важный вопрос: связаны ли как-то между собой насморк и боль в горле у этих двух разных групп? Ведь это в конце концов одни и те же симптомы. Почему?

Ответ заключается в том, что у них имеется общий механизм развития – а именно воспаление. Воспаление – часть процесса заживления тканей и/или борьбы с патогенами, и оно возникает каждый раз, когда наша иммунная система активируется. Независимо от того, защищается ли организм от вируса простуды или аллергена, воспаление вызывает насморк и боль в горле.

Воспаление – это общий механизм или процесс, приводящий к появлению симптомов у обеих групп пациентов, однако он возникает уже как следствие первопричины. Чтобы выяснить эту первопричину, необходимо разобраться, что именно вызывает воспаление.

Чтобы найти причины насморка и боли в горле, ученые также могут рассмотреть их по отдельности. Не у всех людей наблюдаются оба симптома сразу, а у некоторых с обоими симптомами один является доминирующим. Таким образом, можно разделить людей на две группы: тех, у кого преобладает насморк, и тех, кого больше беспокоит боль в горле. В этом есть определенная логика. В конце концов нос и горло – две разные части тела, и эти два симптома лечатся также по-разному. Парацетамол может облегчить боль в горле, однако он никак не поможет с насморком. Наиболее эффективными средствами от насморка являются прежде всего псевдоэфедрин или фенилэфрин – ингредиенты, содержащиеся в «Судафеде» и других лекарствах от простуды и гриппа. Возможно, некоторые препараты эффективно снимают оба симптома у части пациентов – например, антигистаминные средства у аллергиков, однако парацетамол поможет почти всем с больным горлом, а псевдоэфедрин – почти всем, кто страдает от насморка, но они не окажут никакого влияния на второй симптом. Столь кардинальное различие в эффективном лечении может способствовать разделению людей на две группы: с насморком и с болью в горле, и исследователи могли бы выделить два отдельных расстройства: одно с насморком, другое с болью в горле.

Так как эти расстройства лечатся разными методами, их можно рассматривать с точки зрения этих методов лечения. Людей, страдающих от боли в горле, назвать группой с дефицитом парацетамола в организме: горло у них болит, должно быть, потому, что в их организме недостаточно парацетамола, так как исправление этого дефицита, судя по всему, устраняет проблему. Про другую группу можно сказать, что у них псевдоэфедриновая недостаточность, так как эффективность лечения с применением псевдоэфедрина явно указывает на его дисбаланс в организме.

Это звучит нелепо, однако, руководствуясь подобной логикой, мы делаем вывод, что депрессия вызвана дефицитом серотонина, а психоз – переизбытком дофамина. Предположение кажется логичным, пока не подумаешь об этом на примере вируса простуды, с действием которого мы все хорошо знакомы. Тем не менее именно этим мы сегодня в психиатрии и занимаемся. Мы определяем причину тех или иных психических расстройств, отталкиваясь от того, какие именно методы лечения от них помогают. Причем сами расстройства представляют собой просто сочетание симптомов, которое мы решили назвать расстройствами – эти диагностические ярлыки ровным счетом ничего не значат с точки зрения причины и следствия или процессов, которые происходят в мозге и организме в целом.

Вернемся к нашим гипотетическим исследователям. Они выявили два различных расстройства – насморк и боль в горле. У этих расстройств разные симптомы и разные методы лечения, поэтому исследователи чувствуют себя довольно уверенно в системе классификации. Проблема в том, что, хотя и существуют люди, у которых имеется только одно из этих двух расстройств, у многих они присутствуют одновременно. Кроме того, у пациентов, которым диагностировали насморк, впоследствии нередко развивается и боль в горле, и наоборот. Оба симптома – хороший пример двунаправленной связи: при наличии одного из двух расстройств риск развития второго значительно возрастает. Причем неважно, какое из них появляется первым. Двунаправленная связь зачастую означает возможность общего механизма. В случае с насморком и болью в горле, как я уже говорил, в роли такового выступает воспаление. Иногда двунаправленная связь может подразумевать наличие не только общего механизма, но и общей первопричины. В данном конкретном примере мы уже знаем, что имеет место общий механизм (воспаление), однако причины могут быть разными (например, вирус простуды и аллергия).

Учитывая различия в симптомах и лечении, исследователи и клиницисты могли бы выступать за то, чтобы насморк и боль в горле оставались отдельными диагнозами, однако как только будет определен общий механизм или первопричина обоих расстройств, ситуация должна поменяться. Почему? Вернемся к бритве Оккама – принципу бережливости. Если в медицине существует более простое объяснение чего-либо, это объяснение с большей вероятностью окажется верным. В данном случае объяснение, согласно которому вирус простуды (первопричина) вызывает оба расстройства, гораздо проще, чем предположение, что у людей одновременно развиваются оба гипотетических расстройства; насморк из-за дефицита парацетамола в организме и боль в горле из-за псевдоэфедриновой недостаточности. Того факта, что аллергия (другая первопричина) может вызывать оба этих расстройства, также было бы достаточно, чтобы изменить подход к диагностике на основании этих симптомов. Ну и конечно, выявление общего механизма (воспаление) особенно полезно, так как позволило бы разработать более эффективные методы лечения и объяснило бы, почему симптомы двух различных заболеваний, вызванных разными первопричинами – вирусом простуды и аллергией – могут быть одинаковыми.

Между тем одна и та же первопричина может вызывать разные симптомы у разных людей… особенно когда в игру вступают уже существующие слабости организма. Грипп – отличный тому пример. Люди, зараженные этим вирусом, обычно испытывают предсказуемый набор признаков и симптомов – жар, боли в мышцах, вялость и так далее. Однако, несмотря на то что у всех одна и та же болезнь, у разных пациентов симптомы могут проявляться по-разному. А у людей с хроническими болезнями эти различия могут еще больше усиливаться. Здоровому 20-летнему человеку грипп, скорее всего, просто подпортит выходные, и, провалявшись пару дней с жаром в постели, он быстро восстановится. С другой стороны, у ребенка с астмой может развиться тяжелое воспаление дыхательных путей, в результате чего он окажется в больнице под аппаратом искусственной вентиляции легких. У больного 80-летнего старика грипп и вовсе способен привести к разрушительным последствиям, повреждениям органов и даже смерти. Причина страданий у этих людей одна – заражение вирусом гриппа, однако последствия кардинально отличаются.

Теперь вы, вероятно, начали понимать, почему вопрос о причинах психических заболеваний имеет такое большое значение и почему на него так трудно ответить. Мы, работники психиатрии, имеем дело с синдромами, которые определяются симптомами и симптоматическим лечением. Если рассматривать аналогию с инфекционными болезнями, то на данный момент мы лечим их парацетамолом.

Наша задача – понять физиологические механизмы, которые лежат в основе психических расстройств, чтобы разработать новые, эффективные методы лечения, а в идеале и вовсе научиться предотвращать развитие этих расстройств.

Корреляционные исследования по определению не могут доказать наличие причинно-следственной связи. Они в состоянии лишь предположить ее наличие или хотя бы дать какие-то подсказки, однако для надежного доказательства причинно-следственной связи требуется нечто большее, например рандомизированное контролируемое исследование. Так, чтобы доказать, что вирус простуды вызывает насморк, исследователи могли бы собрать группу здоровых людей, подвергнув половину из них воздействию вируса простуды, закапав его им в нос, а другой половине дать плацебо (закапать в нос обычную воду). После этого в течение пяти дней они могли бы наблюдать за тем, у скольких людей в каждой группе появится насморк. Если вирус простуды вызывает насморк, то у группы, подвергшейся его воздействию, недуг должен развиваться гораздо чаще, чем у тех, кому дали плацебо. На самом деле такие исследования проводились, и эта причинно-следственная связь была официально установлена.

Одна из сложностей в доказательстве причинно-следственной связи серьезного или опасного для жизни расстройства у людей заключается в неэтичности рандомизированных контролируемых исследований, которые нужно было бы для этого провести. Даже при наличии правдоподобной теории о причине возникновения рака или какого-то психического расстройства было бы негуманно подвергать людей воздействию этого фактора с целью окончательного подтверждения теории. Что же можно сделать в подобной ситуации? Иногда исследователям разрешают проводить эквивалентные эксперименты на животных. В области психического здоровья это может сыграть определенную роль, однако имеются определенные ограничения, связанные с природой психических расстройств. Другой альтернативой может стать разработка научной теории о процессах, которые происходят в мозге и организме в целом – каскаде событий, который в конечном счете приводит к психическому заболеванию, подобно рассмотренным ранее событиям, вызвавшим сердечный приступ. Установив эту цепочку, исследователи могут изучать людей, уже подверженных тем или иным факторам риска, и искать доказательства того, что этот каскад событий происходит у них. Как вы вскоре узнаете, подобные исследования уже проводились и все доказательства были получены – просто пока никто не собрал их воедино. Именно этому и посвящена данная книга.

Резюме

➧ Существует несколько факторов развития психических расстройств, такие как стресс, наследственность, употребление алкоголя и запрещенных веществ, проблемы с гормонами. Однако ни один из них нельзя назвать первопричиной того или иного психического заболевания.

➧ У некоторых людей ментальные проблемы возникают буквально из ниоткуда, и могут проходить сами собой. В то время как другие не могут справиться с болезнью на протяжении всей жизни.

➧ Любое психическое заболевание – это синдром, то есть совокупность признаков и симптомов без ясной причины их возникновения.

➧ На данный момент, не зная механизма развития психического заболевания, мы можем лечить только симптомы, а не сами расстройства.

➧ Для того чтобы выявить первопричину, нужно установить цепочку событий, которая приводит к психическом расстройству, пошагово разобрать процессы, происходящие в мозге и организме. В этом заключается главная цель книги.

Глава 3

Поиск общего механизма

Одна из трудностей в выявлении причины психических заболеваний заключается в определении того, что вообще представляет собой психическое заболевание. Словари и справочники расходятся в своих формулировках, однако можно предложить неплохую универсальную версию. Психическое заболевание подразумевает изменения или аномалии в эмоциональной регуляции, когнитивных функциях, мотивации и/или поведении, которые приводят к дистрессу или функциональным проблемам. Между тем контекст имеет значение. Дело в том, что многие, если не большинство, симптомов психического заболевания считаются «нормальными», по крайней мере в некоторых обстоятельствах.

Так, например, все мы переживаем эмоции, как приятные, так и неприятные. Мы можем испытывать тревогу, когда сталкиваемся со сложными или угрожающими ситуациями. Мы подвергаемся депрессии, когда переживаем значительную потерю, например смерть близкого человека. Даже такое чувство, как паранойя, порой имеет свое время и место. Смотрели ли вы когда-нибудь фильм ужасов – такой, который действительно напугал вас? Если да, то, скорее всего, после этого вы были немного параноиком. Некоторые люди после просмотра такого фильма перед сном заглядывают в свои шкафы. Или пугаются звуков с улицы, представляя себе какую-нибудь сцену из фильма. Все это нормально. Между тем в определенный момент интенсивные неприятные чувства и состояния должны ослабнуть, и человек продолжает жить как прежде. Вот почему важно, чтобы любое определение психического заболевания учитывало контекст, продолжительность и уместность.

Чтобы объяснить, что я имею в виду, рассмотрим «застенчивость». Могут ли люди быть застенчивыми? Нормально ли это? Большинство ответит «да». А в какой момент застенчивость превращается в тревожное расстройство, такое как социофобия? Проведение этих границ является предметом некоторых дебатов в данной области. Один из наиболее значимых споров касается депрессии – а именно являются ли в некоторых ситуациях определенные симптомы «нормальными», а не патологическими.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, или DSM, – библия психиатрии. В нем определены все различные диагнозы, их диагностические критерии, а также приведена соответствующая информация и статистика. Текущая версия, обновленная в 2022 году, известна как DSM-5-TR. В DSM-4 диагностические критерии депрессии включали в себя оговорку под названием «исключение в связи с тяжелой утратой» (1). Она предполагала, что, если у кого-то наблюдаются симптомы депрессии в связи с потерей близкого человека, врачам следует воздержаться от диагностики депрессии. Специалист, конечно, может предложить поддержку в виде разговорной терапии, однако назначать лекарства в такой ситуации не всегда будет уместно. У данного исключения были и ограничения – так, депрессия не должна длиться более двух месяцев, вызывать суицидальные мысли или психотические симптомы. В DSM-5 это исключение было полностью отменено, что побудило врачей диагностировать депрессию даже в контексте стрессовых жизненных событий. Многие клиницисты и исследователи посчитали, что Американская психиатрическая ассоциация (которая разрабатывает DSM) зашла слишком далеко в патологизации таких переживаний, как горе. С другой стороны, приверженцы отмены исключения ссылались на исследования, подтверждающие, что антидепрессанты могут уменьшать симптомы депрессии даже в контексте горя. Сторонники этой точки зрения считали, что отказ от диагностики проблемы и предложения медикаментозного лечения может быть неоправданно жестоким (2).

Несмотря на подобные споры, существует множество ситуаций, которые кажутся однозначными. Если кто-то страдает галлюцинациями и бредом, или испытывает непреодолимый страх и тревогу каждый раз, когда покидает свой дом, или не может встать с постели в течение нескольких недель из-за большого депрессивного расстройства, большинство из нас согласится, что это психическое заболевание.

«Необычная» или «неуместная» природа или степень симптомов, интенсивность переживаний и неспособность функционировать – все это указывает на серьезную проблему, которая заслуживает постановки диагноза «расстройство».

В DSM, как нынешней, так и прежних редакций, предполагается, что существуют отдельные психические расстройства с четкими диагностическими критериями, которые могут быть использованы для их разделения между собой. В некоторых случаях эти различия довольно очевидны. Так, шизофрения сильно отличается от тревожного расстройства. Деменция отличается от СДВГ. Предполагается, что эти различия помогают направлять лечение, предсказывать, что произойдет с людьми с конкретным диагнозам (делать прогноз), служат инструментом для более эффективного взаимодействия клиницистов и исследователей друг с другом и так далее.

Диагнозам в DSM придается огромное значение. Они необходимы для оказания клинической помощи и возмещения расходов страховыми компаниями. Диагнозы почти всегда необходимы для получения финансирования научных исследований, поскольку большинство из них сосредоточено на каком-то одном расстройстве. Кроме того, они имеют критическое значение для разработки и распространения методов лечения, ведь для получения одобрения Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) на выпуск того или иного лекарства фармацевтические компании должны провести масштабное клиническое исследование эффективности и безопасности конкретного препарата при конкретном расстройстве. В результате необходимо доказать, что препарат действительно приносит пользу. Даже такие виды вмешательства, как психотерапия, обычно изучаются в клинических испытаниях, разработанных в контексте какого-то одного конкретного диагноза. Таким образом, во многих отношениях вся психиатрия полностью вращается вокруг этих диагностических ярлыков.

Между тем в этой области не прекращаются споры о том, как диагностировать различные психические расстройства, тем более что (как мы уже говорили в предыдущей главе) не существует никаких объективных тестов для окончательной диагностики любого из них. Вместо этого используются контрольные списки симптомов и критериев. Мы спрашиваем пациентов и их родных о том, что они чувствуют, наблюдают и переживают; мы исследуем, изучаем и учитываем разные факторы; а затем ставим диагноз, который больше всего подходит.

В некоторых ситуациях эти диагностические ярлыки чрезвычайно полезны. Помните Джона, у которого развилось большое депрессивное расстройство? Его диагноз позволил определиться с лечением, и это лечение ему помогло. Джону стало лучше – намного лучше. После года хорошего самочувствия он смог прекратить лечение, и его состояние не ухудшилось. Диагностические критерии дали возможность психиатру Джона распознать его расстройство, подобрать варианты лечения и выбрать наиболее эффективные, а через некоторое время прекратить прием препаратов. К сожалению, для других все оказывается не так просто, а результат далеко не такой успешный.

Сходства

Одна из проблем в области психического здоровья заключается в том, что нет двух совершенно одинаковых людей с психическим расстройством, даже если у них диагностировано одно и то же заболевание. Этому есть две основные причины – гетерогенность и коморбидность.

Под гетерогенностью подразумевается тот факт, что у людей с одним и тем же диагнозом могут иметься разные симптомы. Проявления недуга могут иметь разную степень тяжести и оказывать разное влияние на функции организма и течение болезни. Ни один из диагнозов не требует выполнения всех критериев – достаточно, чтобы присутствовало их установленное минимальное количество. Так, для диагностики большого депрессивного расстройства необходимо, чтобы человек попадал как минимум под пять из девяти критериев. Это приводит к значительной вариабельности. У одного пациента с большим депрессивным расстройством может наблюдаться подавленное настроение, избыток сна, проблемы с концентрацией внимания, упадок сил, он может есть намного больше обычного и, как результат, набирать вес. Другой с точно таким же диагнозом может спать не более трех часов в день, полностью потерять аппетит и похудеть на 10 килограммов, а также, наряду с подавленным настроением и упадком сил, подумывать о самоубийстве. У этих людей совершенно разные симптомы, требующие разных подходов к лечению. Один из них думает о том, чтобы себе навредить, а другой – нет. Один не может заснуть, поэтому ему может помочь снотворное, в то время как другой, наоборот, спит слишком много. Несмотря на эти разительные отличия, обоим пациентам может помочь антидепрессант или психотерапия.

Доктор Алан Шацберг – известный исследователь депрессии, профессор психиатрии и поведенческих наук в Стэнфордском университете, призвал пересмотреть диагностические критерии большого депрессивного расстройства (3). Специалисты в этой области разочарованы отсутствием понимания этого распространенного заболевания и неудовлетворительными результатами лечения – как я уже упоминал ранее, вероятность полной и окончательной ремиссии симптомов большого депрессивного расстройства при приеме первого антидепрессанта составляет всего 30–40 %. Шацберг отмечает, что некоторые симптомы, которые обычно встречаются у людей с диагнозом «большое депрессивное расстройство», не включены в основные диагностические критерии. Например, тревога – распространенный симптом у многих людей с депрессией, однако она не входит в число девяти критериев, перечисленных в DSM. То же самое касается раздражительности, которую испытывают от 40 до 50 % людей с депрессией (4). Боль – тоже распространенный симптом: болевые ощущения присутствует примерно у 50 % людей с тяжелой депрессией по сравнению с 15 % населения в целом (5). Может быть, применяемые методы лечения настолько неэффективны по той причине, что мы упускаем из виду или не лечим другие диагностические симптомы?

Между тем не только депрессия вызывает столько путаницы и споров. Огромная гетерогенность присуща почти всем известным психиатрическим диагнозам. Порой различия оказываются кардинальными. Некоторые люди с диагнозом ОКР все еще могут работать и нормально жить, в то время как другие полностью лишены трудоспособности из-за своих симптомов. Люди с диагнозом расстройство аутистического спектра могут сильно отличаться друг от друга. Есть высокофункциональные бизнесмены-миллиардеры с этим диагнозом, в то время как другие живут в интернатах, не имея возможности позаботиться о себе. Так можно ли утверждать, что у этих людей действительно одно и то же расстройство? Или же это расстройство представляет собой спектр состояний: у одних – тяжелая форма болезни, у других – более легкая? К сожалению, на этом сложности не заканчиваются.

Коморбидность, или сопутствующие патологии, – это еще один важный фактор, который объясняет различия между людьми с одинаковым диагнозом. Примерно у половины людей, которым диагностировали любое психическое расстройство, имеются и другие (6). Мы немного обсудили коморбидность в предыдущей главе: помните мои рассуждения о насморке и боли в горле? Хотя у некоторых пациентов и наблюдалось что-то одно, у многих были оба симптома. В психиатрии аналогичная ситуация с депрессией и тревогой. Большинство людей с большим депрессивным расстройством также страдают и от повышенной тревожности, а у большинства пациентов с тревожным расстройством наблюдается и большое депрессивное расстройство.

По результатам опроса, более 9000 американских семей, 68 % людей с большим депрессивным расстройством в какой-то момент своей жизни попадали под критерии тревожного расстройства, а несколько исследований показали, что от половины до двух третей взрослых с тревожными расстройствами также попадают под критерии большого депрессивного расстройства (7).

Антидепрессанты и противотревожные препараты обычно используются для лечения как депрессии, так и тревожных расстройств. Итак, если диагнозы часто присутствуют вместе, а методы их лечения порой совпадают, действительно ли это разные расстройства? Может, это просто разные симптомы одного и того же расстройства? Возможен ли у тревоги и депрессии общий механизм развития, как у насморка и боли в горле?

Наконец, диагнозы могут меняться с течением времени. Симптомы могут появляться и исчезать, переходя в совершенно другие психические расстройства, что еще больше усложняет диагностику и лечение и мешает исследованию природы и причин этих расстройств.

Давайте рассмотрим пример.

Майк – мужчина 43 лет с тяжелым хроническим психическим расстройством. Но каким именно? В детстве ему диагностировали СДВГ, и он начал принимать стимуляторы. Они немного помогли, однако учеба в школе и дальше давалась с трудом. Над ним часто издевались, его дразнили. Он рассказывал, что социальный стресс вызывает у него сильное чувство тревоги, и ему даже назначили психотерапию в рамках лечения социофобии. Некоторые врачи предположили, что у пациента может быть синдром Аспергера, который в то время считался самостоятельным диагнозом аутистического спектра, однако официально не ставился. К подростковому возрасту у него появились симптомы большого депрессивного расстройства – что неудивительно, учитывая проблемы с учебой и в общении со сверстниками. Ему назначали антидепрессанты, которые немного помогли. Тем не менее через несколько месяцев у Майка появились симптомы мании, что повлекло диагноз «биполярное расстройство». Затем начались галлюцинации и бред, и ему назначили лекарства от психотических и аффективных симптомов. Несколько раз его даже госпитализировали. В течение следующего года психотические симптомы не проходили и никак не поддавались лечению. Был поставлен диагноз «шизоаффективное расстройство». Также в это время у Майка начали появляться навязчивые мысли и компульсивные побуждения, и ему диагностировали ОКР. Шли годы, и в дополнение к имеющимся психиатрическим симптомам он начал курить сигареты и употреблять наркотики, что в результате выросло в опиоидную зависимость.

Так какой же у Майка диагноз? Согласно DSM-5, в настоящее время это может быть шизоаффективное расстройство, опиоидная зависимость, никотиновая зависимость, ОКР и социофобия. В прошлом, однако, у него также был СДВГ, большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство и, возможно, даже синдром Аспергера. Можно предположить, что большое депрессивное расстройство ему диагностировали по ошибке – многим людям с биполярным расстройством часто диагностируют депрессию до первого маниакального эпизода, который проясняет диагностическую картину. То же касается и изменения диагноза с биполярного на шизоаффективное расстройство. Но даже если убрать одно или два из них, останется длинный список различных расстройств с разными предполагаемыми причинами и, конечно, разными методами лечения. Между тем мозг у Майка всего один. Следует ли нам считать его необычайно невезучим человеком, у которого развились с полдюжины отдельных, самостоятельных расстройств?

Хотя случай Майка и является крайностью, несколько диагнозов у одного пациента – равно как и изменения симптомов и диагнозов – довольно обычное дело. Проблемы с зависимостью также зачастую наблюдаются у людей с психическими расстройствами. Подобные истории ставят под большое сомнение обоснованность используемых диагностических ярлыков. Если диагнозы, перечисленные в DSM-5, действительно отдельные и самостоятельные расстройства, почему у столь большого числа людей имеется больше одного из них? Почему они меняются в течение жизни? Приводят ли одни психические расстройства к появлению других? Если да, то какие из них возникают первыми и как именно они становятся причиной других отклонений? Или же некоторые из них представляют собой лишь различные симптомы или фазы одной и той же проблемы, которая лежит в их основе, подобно тому как в основе насморка и боли в горле – двух разных симптомов, которые лечатся по-разному, – лежит один и тот же механизм воспаления? Существует ли какой-то общий механизм развития психических расстройств, даже тех, которые, казалось бы, кардинально отличаются друг от друга?

Если копнуть поглубже

Исследователи уже несколько десятилетий пытаются выяснить, что отличает отдельные расстройства друг от друга на биологическом уровне. Пока у них нет четких ответов. На самом деле проведенные на сегодняшний день исследования позволяют предположить, что различные расстройства могут не так уж сильно отличаться друг от друга, даже несмотря на порой значительные вариации симптомов.

Давайте рассмотрим три психотических расстройства – шизофрению, шизоаффективное расстройство и биполярное расстройство.

Основным признаком шизофрении являются хронические психотические симптомы – галлюцинации или паранойя. Биполярное расстройство диагностируют людям, у которых преобладают аффективные симптомы – маниакальные и депрессивные эпизоды. Между тем у людей с биполярным расстройством также часто наблюдаются психотические симптомы при маниакальном состоянии и даже иногда при депрессии, но эти психотические симптомы проходят после улучшения настроения. Шизоаффективное расстройство – диагноз, включающий признаки как шизофрении, так и биполярного расстройства, в том числе хронические психотические и выраженные аффективные симптомы. Большинство людей считают эти расстройства однозначно «настоящими». Многие специалисты отделяют их от таких состояний, как депрессия и тревога, иногда называя «биологическими». Итак, что мы знаем о них? Что отличает подобные состояния друг от друга?

На изучение этого вопроса было потрачено много денег. NIMH финансировал исследование под названием «Сеть по изучению промежуточных фенотипов биполярной шизофрении» (B-SNIP). В нем приняли участие более 2400 человек с шизофренией, шизоаффективным расстройством или биполярным расстройством, их ближайшие родственники, а также люди без этих расстройств (контрольная группа). Исследователи изучили основные биологические и поведенческие показатели, проведя томографию мозга, генетическое тестирование, ЭЭГ, анализы крови, в том числе на уровень воспаления, а также различные когнитивные тесты. Они обнаружили, что люди с расстройствами явно отличались от участников из контрольной группы, однако не было ни одного показателя, по которому диагностические группы можно было бы четко разделить между собой. Другими словами, в мозге и организме страдающих этими расстройствами были обнаружены отклонения от нормы, однако между людьми с биполярным расстройством, шизоаффективным расстройством и шизофренией существенных различий не наблюдалось. Если это действительно разные расстройства, то как такое возможно?

С одной стороны, если учесть дополнительную информацию, эти результаты не покажутся удивительными. Во-первых, хотя диагноз «шизофрения» не должен включать выраженные аффективные симптомы, на самом деле одним из признаков этого заболевания является группа так называемых негативных симптомов. К ним относятся притупление мимики, резкое ухудшение речи и мышления, потеря интереса к жизни (апатия), отсутствие удовольствия от жизни или деятельности (ангедония), снижение стремления к взаимодействию с другими людьми, потеря мотивации и невнимание к личной гигиене. Вы можете заметить значительное совпадение с симптомами депрессии. Интересно, что DSM-5 специально предостерегает врачей от диагностики большого депрессивного расстройства людям с шизофренией, несмотря на то, что многие из этих негативных симптомов совпадают у двух заболеваний. Вместо этого врачам рекомендуется ставить более общий диагноз «расстройство шизофренического спектра». Подразумевается, что, хотя симптомы могут совпадать, отсюда не следует, что у людей одна и та же болезнь. Почему так происходит? Имеются ли какие-либо научные данные в пользу такой рекомендации? На самом деле во вступительном замечании к DSM-5 признается, что нам неизвестна причина ни одного из психиатрических диагнозов. Так как же тогда мы можем утверждать, что у людей с одинаковыми симптомами они не вызваны одним и тем же процессом?

Методы лечения этих расстройств также пересекаются – больше, чем вы могли бы подумать. Стабилизаторы настроения, такие как литий, «Депакот» и «Ламиктал», широко используются при биполярном расстройстве и разрешены FDA к применению. Между тем примерно 34 % людей с диагностированной шизофренией назначают эти же стабилизаторы настроения, хотя у них по определению не должно быть значительных аффективных симптомов (8). Антидепрессанты также широко применяются как при биполярном расстройстве, так и при шизофрении.

Исследования показывают, что почти все пациенты с биполярным расстройством на определенном этапе болезни получают антидепрессанты для лечения депрессивных эпизодов и их назначают примерно 40 % всех пациентов с диагностированной шизофренией (9).

Еще есть антипсихотические препараты, которые активно применяются при шизофрении, биполярном и шизоаффективном расстройствах и назначаются для лечения всех их симптомов, а не только психотических. FDA даже одобрило многие из этих препаратов как в качестве «антипсихотиков», так и в качестве «стабилизаторов настроения» для лечения биполярного расстройства.

Итак, биполярное расстройство, шизоаффективное расстройство и шизофрения во многом совпадают, однако верно и то, что симптомы биполярного расстройства и шизофрении могут кардинально отличаться. У многих людей с биполярным расстройством никогда не бывает психотических симптомов. Многие из них никогда не попадают в стационар и живут относительно полной жизнью. Между тем почти у всех пациентов с шизофренией наблюдаются серьезные трудности с повседневной жизнью, и большинство из них попадает под критерии инвалидности (10). Это вовсе не означает, что не существует высокофункциональных шизофреников, а биполярное расстройство не может сделать человека нетрудоспособным. На самом деле в ходе одного исследования с участием 146 человек с биполярным расстройством, за которыми наблюдали почти 13 лет, было установлено, что, несмотря на получаемое лечение, эти люди испытывали симптоматическое недомогание около 47 % времени (11). Трудно сохранить работу, когда ты болен почти половину времени. Вместе с тем имеются определенные различия в том, как обычно проявляются эти диагнозы. Может ли быть так, что у людей с шизофренией более тяжелая форма того же самого заболевания или же форма, которая хуже поддается современным методам лечения, в то время как у людей с биполярным расстройством эта болезнь протекает в более легкой форме и/или их симптомы лучше поддаются общепринятому лечению, что приводит к периодической ремиссии?

Доктор Брюс Катберт, исполняющий обязанности директора NIMH на момент проведения исследования B-SNIP, предположил: «Подобно тому, как у жара или инфекции может быть множество различных причин, различные приводящие к психозу патологические процессы – процессы, затрагивающие различные биологические механизмы, – могут приводить к похожим симптомам, тем самым создавая путаницу и затрудняя поиск более эффективного лечения (12)». Вместе с тем в ходе исследования не было обнаружено никаких характерных биологических маркеров, которые бы позволили разделить между собой эти диагнозы. Катберт не упомянул, что жар, как нам хорошо известно, сам по себе является симптомом, за который отвечает один-единственный четко определенный биологический механизм – воспаление, запускаемое гипоталамусом для повышения температуры тела. Между тем у воспаления могут быть разные причины – например, инфекции или аллергические реакции. Разные инфекции могут приводить к одним и тем же симптомам через общие биологические механизмы, даже если инфекционные агенты (бактериальные или вирусные) отличаются друг от друга.

Кажется вполне правдоподобным, что у симптомов биполярного расстройства, шизоаффективного расстройства и шизофрении также может быть общий механизм развития.

Частичные совпадения

Итак, я выдвинул предположение, что биполярное расстройство, шизофрения и шизоаффективное расстройство – это, возможно, формы одного и того же заболевания с разным спектром симптомов и с разной реакцией на существующие методы лечения. Ранее в первой главе я предположил, что большое депрессивное и тревожное расстройства могут быть аналогичным образом связаны и иметь общий механизм развития. Подобная идея не должна вызвать особого удивления у большинства специалистов в области психиатрии – они десятилетиями мучились с разделением этих расстройств и слишком хорошо осведомлены о частичном совпадении их симптомов и методов лечения.

Между тем на этих расстройствах совпадения не заканчиваются.

Симптомы частично совпадают практически у всех видов психиатрических диагнозов, а не только у тех, связь между которыми ожидаема. Как я уже упоминал, многие расстройства, как психические, так и медицинские, могут привести к психотическим симптомам. На самом деле примерно у 10 % пациентов с диагностированным большим депрессивным расстройством будут наблюдаться психотические симптомы (13). Тревожные проявления также часто встречаются при нескольких различных диагнозах. Такие состояния вообще довольно распространены среди населения в целом – в любой отдельно взятый год около 19 % людей сталкиваются с тревожными расстройствами. На протяжении всей жизни с ними имеет дело 33 % населения – то есть каждый третий человек в тот или иной момент своей жизни попадает под критерии тревожного расстройства (14). У людей с депрессией, биполярным расстройством, шизофренией и шизоаффективным расстройством этот показатель гораздо выше – примерно вдвое. Порой мы пытаемся найти рациональное объяснение этим симптомам: «Как не испытывать тревогу, если у тебя шизофрения?» Между тем, каким бы привлекательным и интуитивно понятным ни казалось это объяснение, на деле все немного сложнее. Между шизофренией и тревожными расстройствами имеется двунаправленная связь. Другими словами, у людей, испытывающих тревожное расстройство, риск развития шизофрении или шизоаффективного расстройства возрастает в 8–13 раз (15). С чем же связано столь значительное увеличение риска?

В 2005 году доктор Рональд Кесслер с коллегами сообщил о результатах репликации Национального исследования коморбидности США (National Comorbidity Survey Replication), в рамках которого был проведен диагностический опрос репрезентативной выборки из более чем 9000 людей по всей территории США (16). В общей сложности у 26 % опрошенных за последний год был период, когда они попадали под критерии психического расстройства – это каждый четвертый американец! Из этих расстройств 22 % были серьезными, 37 % – умеренными и 40 % – легкими. Возглавляли перечень тревожные расстройства, после которых шли аффективные расстройства, затем расстройства контроля над побуждениями, которые включают такие диагнозы, как СДВГ. Примечательно, что у 55 % людей был только один диагноз, у 22 % – два, а у остальных – три или более психиатрических диагнозов. Это означает, что почти половина наблюдаемых попадали под критерии более чем одного расстройства.

Когда мы говорим о тревожных расстройствах, с этими пересечениями диагнозов легче смириться, потому что тревога – психическое состояние, которое в тот или иной момент испытывает каждый из нас, так что давайте вместо этого рассмотрим расстройства аутистического спектра. Большинство людей не считают аутизм чисто «психическим» заболеванием, а скорее расстройством развития или неврологическим расстройством, которое начинается в раннем возрасте. Между тем у 70 % людей с аутизмом имеется как минимум одно-два психических расстройства, а почти у 50 % – два и более (17).

Интересно отметить, что в критериях отклонений аутистического спектра присутствуют многие симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).

Каковы перспективы людей с аутизмом? Возрастает ли у них риск развития новых психических расстройств? И снова ответ зачастую положительный. Характерная особенность аутизма – нарушение социальных навыков, поэтому вполне логично, что им могут диагностировать социальное тревожное расстройство (социофобию), если взаимодействие с окружающими вызывает у них тревогу. В таком случае многие могут предположить, что на первом месте стоит расстройство аутистического спектра, а социальная тревожность является понятным следствием аутизма. Тем не менее в настоящее время хорошо известно, что аутизм сам по себе повышает риск развития всех других психических расстройств (18). К ним относятся аффективные и психотические расстройства, расстройства поведения, пищевого поведения и наркологические расстройства. Как такое возможно? Может быть, дело в том, что аутизм вызывает стресс? Мы знаем, что стресс подвергает людей дополнительному риску развития всевозможных психических отклонений, а аутизм, вне всякого сомнения, сопряжен с огромным стрессом. Что ж, как я вскоре объясню, на деле все намного сложнее.

Это явление не ограничивается тревожными расстройствами или расстройствами аутистического спектра. Если рассматривать расстройства пищевого поведения, то нервная булимия встречается примерно у 1 % населения, нервная анорексия – примерно у 0,6 %, а расстройство переедания (самое новое расстройство в этой категории) – примерно у 3 % людей (19). Многие считают, что эти состояния носят скорее социальный характер и не связаны с биологическими нарушениями работы мозга. Между тем в общей сложности у 56 % людей с анорексией, 79 % с расстройством переедания и 95 % с булимией имеется по крайней мере одно-два психических расстройства (20). И снова встает вопрос: какая проблема развивается первой? Нарушения пищевого поведения вызывают другие психические расстройства или наоборот? На самом деле и то и другое: между расстройствами пищевого поведения и другими психическими отклонениями имеется двунаправленная связь. «Какими именно другими?» – спросите вы. Всеми. То же самое относится и к зависимости – здесь наблюдается двунаправленная связь. У людей с наркологическими расстройствами повышенный риск развития психических расстройств, а страдающие психическими расстройствами в большей степени подвержены развитию наркотической зависимости. Почему так происходит?

Я мог бы продолжать в подобном духе еще долго, сравнивая один диагноз за другим, но не стану тратить время – важное исследование 2019 года прояснило общую картину за меня. В нем ученые использовали реестр датской системы здравоохранения для анализа психиатрических диагнозов, которые были поставлены на протяжении 17 лет почти шести миллионам человек (21). В результате исследователи обнаружили, что наличие любого психического расстройства резко повышает вероятность появления другого психического расстройства в будущем. Сильная корреляция наблюдалась для всех психических расстройств! Даже для тех, которые, по мнению большинства специалистов, совершенно не связаны между собой, – шизофрении и расстройств пищевого поведения, умственной отсталости и шизофрении. Для любых двух расстройств наблюдалась выраженная связь. Причем вероятность развития новых психических расстройств увеличивалась от 2 до 30 раз по сравнению с психически здоровыми людьми. Каких именно? Всех! Конечно, самые высокие показатели можно объяснить частичным совпадением симптомов у отдельных заболеваний, однако суть в том, что вероятность была выше для всех расстройств.

Более того, эта двунаправленная связь распространяется и на психические расстройства, и на так называемые «органические» психические расстройства. «Органическое психическое расстройство» – термин, используемый для обозначения симптомов психического расстройства, которое, как считается, вызвано какой-то медицинской (то есть не психиатрической – прим. автора) болезнью или приемом лекарственных препаратов. Мы уже вскользь затрагивали эту тему ранее: так, когда больной раком пациент теряет аппетит и впадает в депрессию, ему зачастую не диагностируют большое депрессивное расстройство. Предполагается, что эти симптомы вызваны раком, а не истинным «психическим» расстройством. Между тем, согласно результатам вышеупомянутого исследования, когда у людей появляются «психические» симптомы, связанные с какой-то медицинской проблемой, вероятность развития психического расстройства в будущем значительно повышается, и наоборот. Это наблюдение, безусловно, заставляет задуматься, имеет ли вообще смысл отдельно выделять «органические» психические расстройства.

С учетом всего вышесказанного, исследование подняло несколько важных вопросов. Обнаруженные двунаправленные связи позволяют предположить наличие общего механизма, который стоит за всеми психическими расстройствами.

Несмотря на различия в симптомах, между психическими расстройствами может быть больше общего, чем считалось долгое время.

Это датское исследование было не первым научным трудом, выдвинувшим идею о возможном общем механизме развития всех психических расстройств. В 2012 году доктор Бенджамин Лэйхи с коллегами изучил симптомы и прогноз по 11 различным психическим расстройствам у 30 000 людей (22). Они сравнили между собой расстройства с внутренними – такими как депрессия и тревожные расстройства – и внешними проявлениями вроде наркологических и социальных расстройств. Удалось обнаружить огромное количество совпадений между этими двумя группами, в результате чего было выдвинуто предположение о существовании какого-то «общего фактора», способствующего их развитию.

В 2018 году врачи Авшалом Каспи и Терри Моффитт пошли дальше, включив все психические расстройства в свою обзорную статью под названием «Один за всех и все за одного: одномерный мир психических расстройств» (23). Они проанализировали огромное количество исследований, включая эпидемиологические, визуализирующие исследования мозга, а также исследования известных факторов риска психических расстройств, таких как генетическая предрасположенность и детские травмы. Использованные данные были исчерпывающими, они охватывали исследования людей разного возраста, включая детей, подростков и взрослых, и из разных частей света. Проанализировав все эти данные, исследователи обнаружили сильные корреляции между всеми психическими расстройствами. Кроме того, было установлено, что ни один фактор риска не обуславливает риск развития какого-то одного отдельного расстройства: напротив, каждый фактор повышает риск развития многих расстройств. Так, в одном из рассмотренных ими исследований изучалась генетика психических расстройств (24). В ходе этого исследования были проанализированы данные по трем миллионам братьев и сестер в надежде определить, какие именно гены отвечают за риск развития депрессии, тревожного расстройства, СДВГ, алкоголизма, наркомании, шизофрении и шизоаффективного расстройства. Учитывая, что все это разные расстройства, можно было бы ожидать, что за их развитие будут отвечать разные гены. Между тем исследователи обнаружили, что большинство генетических вариаций обуславливают риск развития широкого спектра расстройств. Не было ни одного гена, специфичного только для одного расстройства.

Даже жестокое обращение в детстве повышает риск большинства психических расстройств, включая посттравматическое стрессовое расстройство, депрессию, тревогу, наркологические расстройства, расстройства пищевого поведения, биполярное расстройство и шизофрению.

Из-за наличия бесконечных корреляций между всеми психическими расстройствами и их факторами риска, Каспи и Моффитт использовали сложную математическую модель для анализа этих корреляций в надежде найти в них какую-то закономерность, что привело к шокирующему выводу. Эта модель показала наличие общего механизма развития всех психических заболеваний. Каспи и Моффитт назвали его п-фактором, где n означает общую психопатологию. Они заявили, что этот фактор предсказывает вероятность развития у человека одного или нескольких психических заболеваний, хронического расстройства и даже может предсказать тяжесть симптомов. Этот n-фактор является общим для сотен разных психиатрических симптомов и всех психиатрических диагнозов. Последующие исследования с участием различных групп людей и с применением множества методов анализа подтвердили существование этого n-фактора (25). Между тем характер подобных исследований не позволял им определить его. Они лишь указали на существование – на наличие какой-то неизвестной переменной, которая играет роль во всех психических расстройствах.

Наша задача – выяснить, что это за переменная.

Резюме

➧ На сегодняшний день главное руководство по психиатрии – это DSM-5, разработанное Американской психиатрической ассоциацией. В нем классифицируются расстройства и определяются диагностические критерии того или иного психического заболевания.

➧ Не существует объективных методов выявления психического расстройства. Для того, чтобы диагностировать заболевание, врачи опираются на контрольные списки симптомов и критериев, слова пациента или его окружения.

➧ Почти все психиатрические заболевания гетерогенны, то есть люди с одним и тем же диагнозом могут иметь абсолютно разные симптомы.

➧ Человек, страдающий от одного психического заболевания, с большой вероятностью также болен и другим – расстройства часто «уживаются» вместе.

➧ Диагнозы могут меняться с течением времени: одни заболевания переходить в другие, симптомы исчезать и появляться вновь.

➧ Между психическими расстройствами существует двунаправленная связь: наличие одного повышает риск развития другого. Например, у пациента, страдающего от шизофрении, с большой вероятностью разовьется расстройство пищевого поведения.

➧ Обнаруженные двунаправленные связи позволяют предположить наличие общего механизма, который стоит за всеми психическими расстройствами.

Глава 4

Может ли все это быть связано?

Что, если я скажу вам, что общий механизм, который мы ищем, может не ограничиваться психическими заболеваниями?

Как мы уже видели, в настоящее время медицина отделяет психические расстройства от других болезней. Они рассматриваются как отдельные категории, не имеющие практически ничего общего друг с другом.

Между тем существует множество медицинских расстройств, которые обычно сопутствуют психическим, и наоборот. Да, мы снова имеем дело с двунаправленными связями, причем они существуют не только между отдельными психическими расстройствами: корреляции наблюдаются между разными метаболическими и неврологическими расстройствами. Эти связи дают важные подсказки о природе общего механизма, который поможет нам разгадать загадку психических заболеваний.

Я рассмотрю эти взаимосвязи на примере трех метаболических (ожирения, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний) и двух неврологических (болезни Альцгеймера и эпилепсии) расстройств. Все пять заболеваний обычно связаны с такими психическими симптомами, как депрессия, тревога, бессонница и даже психоз. С другой стороны, у страдающих психическими расстройствами гораздо выше риск развития этих пяти медицинских расстройств. Очевидно, что не у всех людей с указанными медицинскими расстройствами имеются психические расстройства и наоборот.

Когда у пациентов с одним из этих медицинских заболеваний действительно имеются симптомы психического расстройства, их иногда списывают на естественную реакцию на тяжелую болезнь. Люди с сердечной недостаточностью часто страдают депрессией, что представляется вполне объяснимым, учитывая тяжесть этого состояния. Будет ли у них диагностировано «психическое» расстройство, зависит от врачей, которые могут по своему усмотрению приписать наблюдаемые психиатрические симптомы «органическому» заболеванию. Как бы то ни было, в конечном счете это одни и те же симптомы, независимо от того, что называют их причиной. Все та же депрессия, все та же тревога, все та же паранойя. Даже лечатся они одинаково: антидепрессанты, противотревожные препараты и антипсихотики широко применяются у людей с этими «органическими» расстройствами.

Более пристальное изучение подобных расстройств позволит выявить связи между обменом веществ, метаболическими расстройствами и расстройствами мозга, как психическими, так и неврологическими.

Метаболические расстройства

Давайте начнем с трех метаболических расстройств: ожирения, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Термин «метаболические расстройства» на самом деле включает в себя гораздо больше заболеваний, но чаще всего он относится к расстройствам, связанным с так называемым метаболическим синдромом. Он диагностируется при наличии трех или более из следующих состояний: повышенное кровяное давление, повышенный уровень сахара в крови, избыток жировой ткани вокруг талии, высокий уровень триглицеридов и низкий уровень ЛПВП (или «полезного холестерина»). Люди с метаболическим синдромом подвержены повышенному риску развития диабета второго типа, инфарктов и инсультов.

Диабет

О наличии связи между диабетом и психическими заболеваниями известно уже более 100 лет. В 1879 году сэр Генри Модсли писал: «Диабет – это болезнь, которая часто проявляется в семьях, где много безумцев». Многие психические расстройства связаны с более высокими показателями заболеваемости диабетом.

Люди, страдающие шизофренией, в три раза чаще болеют диабетом (1). Люди с диагностированной депрессией болеют диабетом на 60 % чаще (2).

А что насчет обратной связи? Чаще ли развиваются психические расстройства у больных диабетом? На самом деле да. Большинство исследований данного вопроса посвящено изучению связи между депрессией и диабетом. Согласно полученным данным, у людей с диабетом в два-три раза выше вероятность развития большого депрессивного расстройства. Более того, когда у них начинается депрессия, она продолжается в два раза дольше, чем у людей без диабета. В любой момент примерно у каждого четвертого больного диабетом наблюдается клиническая картина депрессии (3). Более того, депрессия оказывает влияние на уровень глюкозы в крови – у больных диабетом с депрессией показатели глюкозы выше, чем у пациентов без нее. В одном исследовании приняли участие 1,3 миллиона подростков, уровень распространения психических заболеваний среди которых отслеживался на протяжении 10 лет. В итоге было установлено, что больные диабетом подростки чаще страдали от аффективных расстройств, пытались покончить с собой и посещали психиатра, у них чаще развивались все психические расстройства (4).

Ожирение

Известно, что у людей с психическими расстройствами чаще наблюдается избыточный вес и ожирение. Так, в ходе одного исследования в течение 20 лет велось наблюдение за пациентами с диагностированной шизофренией и биполярным расстройством. Когда им только поставили диагноз, у большинства не было ожирения. Двадцать лет спустя ожирение наблюдалось у 62 % людей с шизофренией и у 50 % страдающих биполярным расстройством (5). На тот момент уровень распространения ожирения среди всего взрослого населения Нью-Йорка, где проводилось исследование, составлял 27 %. У детей с аутизмом вероятность развития ожирения возрастает на 40 % (6). Так, один метаанализ 120 исследований показал, что пациенты с тяжелыми психическими расстройствами в три раза чаще страдают от ожирения, чем люди без психических проблем (7).

Многие предполагают, что причиной ожирения становятся применяемые методы лечения. Конечно, нет никаких сомнений, что прием психиатрических препаратов связан с набором лишнего веса – это распространенный побочный эффект антидепрессантов и антипсихотиков, – однако наблюдаемые закономерности невозможно объяснить только последствиями лечения. Так, в рамках одного исследования изучались люди с СДВГ, которые либо принимали, либо не принимали лекарства, после чего в последующие годы проводилось сравнение уровня распространения ожирения среди них и среди людей без СДВГ. В результате было обнаружено, что все участники исследования с СДВГ, независимо от того, принимали ли они соответствующие лекарства, подвержены большему риску развития ожирения. Несмотря на то что основным методом лечения СДВГ обычно является прием стимулирующих препаратов, которые подавляют аппетит, у людей с СДВГ, которые их принимали, риск развития ожирения был выше, чем у людей без СДВГ. У тех же, кто не принимал стимуляторы, вероятность ожирения была еще выше (8).

А что насчет людей с ожирением? Подвержены ли они повышенному риску развития психических расстройств? И снова ответ утвердительный. У людей с ожирением на 25 % выше вероятность развития депрессии или тревожного расстройства и на 50 % выше вероятность развития биполярного расстройства. Одно исследование показало, что увеличение веса в период полового созревания связано с четырехкратным ростом риска развития депрессии к 24 годам (9). Было установлено, что своим влиянием на работу мозга ожирение способствует развитию психических расстройств. Так, например, у людей с ожирением были обнаружены изменения в связях между различными отделами мозга, а также изменения в гипоталамусе (10), характерные для людей с психическими расстройствами.

Сердечно-сосудистые заболевания

У сердечно-сосудистых заболеваний – в частности, инфарктов и инсультов – также имеется двунаправленная связь с психическими расстройствами. Так, согласно статистике, у 20 % людей, переживших сердечный приступ, у 33 % с застойной сердечной недостаточностью и 31 % людей с инсультом в течение года после постановки диагноза развивается большое депрессивное расстройство (11). Эти показатели в 3–5 раз выше, чем в среднем по стране.

На первый взгляд это может показаться логичным. Большинство пациентов испытывают тревогу или депрессию после таких травмирующих событий, как сердечный приступ или инсульт. Вместе с тем в данной ситуации мы также имеем дело с двунаправленной связью, и дело здесь не просто в психологической реакции.

Известно, что депрессия влияет на сердце. У людей, у которых никогда не было сердечного приступа, большое депрессивное расстройство увеличивает его риск в будущем на 50–100 % (12). У перенесших сердечный приступ депрессия удваивает вероятность его повторения в течение следующего года.

Причем депрессией дело не ограничивается. У страдающих шизофренией и биполярным расстройством вероятность преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает на 53 % (13), даже с учетом таких факторов риска, как ожирение и диабет. Тринадцатилетнее исследование почти миллиона ветеранов показало, что люди с диагностированным ПТСР в два раза чаще сталкивались с транзиторной ишемической атакой (временные симптомы инсульта) и на 62 % чаще переносят инсульт (14).