Помоги проекту - поделись книгой:
Явно возражая Галену, Парацельс оспаривал общепринятую теорию и свод ее правил, призывая вернуться к эмпирическому подходу. Однако, странным образом противореча собственной критике, Парацельс заместил гуморальную теорию другой умозрительной системой, которую сформулировал сам. Согласно его версии, тело состоит из трех химических первооснов, наделенных духовными качествами. Болезни, как считал Парацельс, возникают не потому, что в организме нарушается равновесие гуморов, а потому, что извне на тело воздействует окружающая среда. Чтобы вылечить организм, в него нужно ввести химические вещества и минералы, которые в результате дистилляции обнаружили присущие им духовные свойства. Применялись эти лекарства согласно принципу «подобное к подобному», в отличие от галеновской схемы лечения, основанной на противоположностях.
Медико-религиозная критика, с которой Парацельс обрушился на традиционную медицину, вызвала в XVI–XVII вв. такой резонанс, что даже определила фабулу пьесы Шекспира «Все хорошо, что хорошо кончается». Ее сюжет держится на том, что традиционная медицина не может исцелить французского короля от страшно болезненного и, по-видимому, смертельно опасного свища. Обреченный и отчаявшийся король объясняет:
Елена, главная героиня и дочь врача-парацельсианца, в ответ на причитания короля заявляет, что лекарство ее отца, «коль будет Божья благодать», исцелит недуг, перед которым галеновские лекари оказались бессильны. Она говорит:
Парацельсова терапия благополучно избавила короля от свища, что позволило Елене, сироте и простолюдинке, поставить с ног на голову устоявшиеся гендерные роли. Благодарный государь предлагает ей любую награду, и она просит руки дворянина Бертрама, вопреки его желанию. Устроив брак бедной простолюдинки Елены со знатным придворным, Шекспир позволяет учению Парацельса низвергнуть не только гендерную иерархию, но и социальную. Елена к тому же и благочестива – в противовес материалистичности медицинских факультетов. Сам Шекспир явно сочувствует взглядам еретика, решившегося критиковать Галена.
Однако «сословие» врачей претензии Парацельса к ортодоксальной медицине воспринимало все же как нападки извне, и на развитии элитарной университетской медицины они отразились лишь в некоторой степени. Проблемы, возымевшие на традиционную медицину гораздо более продолжительное влияние, имели иные источники. В их числе был всеобщий дух научной революции. Эмпирический, опытно-индуктивный метод познания, сложившийся еще в эпоху Фрэнсиса Бэкона, посеял в среде интеллектуальной элиты дух демократии, несовместимый с беспрекословной верой авторитетам, на чем и зиждился галенизм. Эту тенденцию усиливал «средний класс» ремесленников, ведь сам род их занятий, необходимость обмениваться опытом и изобретательность уже способствовали научным открытиям, и именно это сословие внесло значительный вклад в упразднение социальной иерархии.
Подтачивали фундамент «библиотечной медицины» и целевые научные разработки. В области человеческой анатомии такой эффект произвел монументальный труд Андреаса Везалия (1514–1564) «О строении человеческого тела». Этот фламандский врач, преподававший в Падуе, опубликовал свою книгу в 1543 г., что символично – через неделю после того, как вышел в свет революционный труд Николая Коперника. Труд Везалия состоял из великолепных гравюр, выполненных одним из лучших художников своего времени Яном ван Калькаром, их сопровождали комментарии автора. Учебник «О строении человеческого тела» ознаменовал зримый сдвиг в преподавании традиционной медицины. И хотя Везалий не преминул выразить Галену почтение, его собственные наблюдения, сделанные при вскрытии человеческих тел, доказывали, что в трактатах мастера было не меньше 200 ошибок, поскольку выводы об анатомии человека Гален делал на основании вскрытия животных.
Но решающим фактором были не анатомические поправки, предложенные Везалием, а скорее его подход к освоению медицинской науки. Отказавшись от слепого доверия авторитету Галена, Везалий избрал в качестве источника знаний непосредственное исследование человеческого тела, которое в своем знаменитом высказывании, имевшем революционные последствия, назвал «Библией природы». Этот подход вдохновил других знаменитых анатомов Италии, где Везалий преподавал, среди них были Габриеле Фаллопий и Джироламо Фабричи. Вместе с Везалием они прочно установили анатомию на негаленовском фундаменте эмпирики, хоть и утверждали обратное. Но на практике, в отличие от риторики, их деятельность радикально отличалась от того, что постулировали авторитеты Античности.
Еще более значительный импульс развитию медицины дали открытия в области физиологии. Наибольшее влияние оказала книга Уильяма Гарвея «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных», опубликованная в 1628 г. Этот труд лег в основу современных представлений о механизме кровообращения. До этого считалось, что кровь вообще не циркулирует по единому руслу, а прибывает и убывает внутри двух отдельных контуров, один из которых образуют вены, другой – артерии. Контуры эти разделены и сообщаются минимально только через поры в перегородке сердца. Согласно галеновской концепции, сердце было не насосом, а вспомогательным органом в иерархическом треугольнике, который составляли мозг, печень и сердце. Гален считал, что сердце приходит в движение под действием крови, как мельничное колесо, которое вращается благодаря речному потоку. Гарвей произвел революцию в представлениях о человеческой физиологии и анатомии сердечно-сосудистой системы. Посредством наблюдений и экспериментов он убедительно доказал, что сердце представляет собой насос, который гонит кровь по двум пересекающимся контурам: к телу от левого желудочка и к легким – от правого. Затем он доказал, что кровь не может просачиваться через разделяющую желудочки перегородку, как предполагал Гален.
Открытия Гарвея противоречили общепринятым представлениям настолько радикально, что ученый выжидал целых 12 лет, прежде чем в 1628 г. решился обнародовать результаты экспериментов, которые проводил в 1616 г. Его опасения оказались вполне обоснованными. Врачебная элита Британии предпочитала игнорировать труд Гарвея, и в англоязычных текстах его исследования не упоминались вплоть до окончания Английской революции. Гарвея и его открытия осудили во Франции, Испании и Италии, а ярый галенист Жан Риолан (младший) решительно отверг выводы Гарвея от лица всего врачебного сообщества. Поначалу Гарвей нашел одобрение только в научных кругах непримиримой республиканской Голландии.
Такое решительное противодействие объяснялось тем, что физиология Гарвея грозила подчистую свергнуть доктрину Галена, а значит, и подорвать авторитет профессии. Как и в случае Везалия, проблему представляли не столько выводы, сделанные ученым, сколько методы, которые он для этого использовал. То обстоятельство, что Гарвей полагался не на тексты, а исключительно на эксперименты, математические измерения и непосредственное наблюдение, ознаменовало кардинальный сдвиг в теории медицинского познания. И он составлял проблему не только для учения о гуморах, но грозил переменами во всех сферах общественной жизни, в том числе в политической и религиозной. Гарвей не посягал ни на политическое устройство, ни на религиозные устои. В своих трудах он рассуждал только и исключительно о том, что касалось анатомии и физиологии, но это не имело значения. Сам метод познания, избранный им, был глубоко радикальным и анархичным.
Параллельно с развитием анатомии и физиологии в других естественно-научных отраслях тоже происходили крупные открытия, которые также оказывали серьезное влияние на медицину. Революция в химии, связанная с именами Антуана Лавуазье, Джозефа Пристли и Йёнса Якоба Берцелиуса, поставила под сомнение аристотелевский постулат о том, что природу составляют четыре стихии (земля, воздух, вода и огонь). В 1789 г. Лавуазье доказал существование 33 элементов, чем заложил основу для развития периодической системы, которая окончательно сложится столетие спустя. Приладить эту новую химию к аристотелевской картине мира с ее четырьмя элементами, гуморами, темпераментами и качествами не было никакой возможности. Что до качеств, то даже такие несложные приборы, как термоскоп (изобретение Галилея) и его преемник термометр (создан Джузеппе Бьянкани в 1617 г.), наводили на подозрение, что такого «качества», как холод, отдельно на самом деле не существует, а представляет оно собой всего лишь отсутствие тепла.
Не последней интеллектуальной проблемой для традиционной медицины той поры стали и эпидемические заболевания. В рамках гуморальной теории было очень непросто убедительно объяснить массовые вымирания, которые имели место во время вспышек чумы, оспы или холеры. Если исходить из того, что болезнь начинается от дисбаланса телесных соков в организме отдельно взятого человека, то как объяснить, отчего такой дисбаланс случается сразу у стольких людей одновременно? Индивидуалистическая по своей сути гуморальная теория едва ли была в состоянии толково ответить на вопрос, почему болезни иногда охватывают разом целые сообщества.
Когда в Средние века к гуморальному учению добавилась астрология, появились обширнейшие возможности списывать подлунные бедствия на влияние небесных светил и их парадов на небосводе, но даже астрология не могла дать убедительных объяснений там, где дело касалось пандемических заболеваний. Отчасти поэтому и возникла оригинальная концепция заразности – контагионизм. Он куда правдоподобнее объяснял вспышки эпидемий среди населения и согласовывался с тем, что народ и сам давно заметил: после контакта с больными можно заболеть. В общем, распространение эпидемических болезней породило сомнения в гуморальной медицине и подготовило почву для альтернативных медицинских теорий.
В период расцвета, между 1794 и 1848 гг., Парижская школа осуществила концептуальную революцию в представлении о болезнях и в теории медицинского познания. А кроме того, она изменила принцип обучения медиков, положила начало врачебным специальностям, преобразила саму профессию доктора и изменила рынок медицинских услуг, наделив обычных врачей авторитетом, который обеспечил им преимущество в конкуренции с другими школами и учениями. Париж стал передовой силой западной медицины и образцом для подражания как в Европе, так и Северной Америке. Именно в Париже на смену «библиотечной медицине» пришла «медицина больничная» – и гуморальную теорию окончательно вытеснила новая парадигма. Итак, что же послужило предпосылками этой новой медицины?
Гуморальная доктрина вызывала вопросы по многим фронтам, что в конечном счете и привело к отказу от античных воззрений. Но были и другие предпосылки, также подготовившие почву для новой медицины. Главную роль сыграла развитая сеть парижских больниц. В частности, в больнице Отель-Дьё, самой знаменитой и большой, уход за больными осуществлялся непрерывно еще с VII в. Но изначально больницы по большей части занимались не лечением. Вместе с благотворительными и религиозными организациями больницы входили в сеть приютских учреждений, обеспечивавших социальную поддержку и защиту престарелым, неизлечимо больным и сиротам. Но промышленная революция и развитие городов многократно увеличили приток пациентов, а болезни стали другими. В Париже – интеллектуальном центре Западной Европы и в одном из главных ее городов – располагалось несколько больших и знаменитых европейских больниц, не только Отель-Дьё, но и другие, в том числе Шарите и Питье-Сальпетриер. На излете эпохи Старого порядка больница Отель-Дьё могла похвастаться четырьмя отделениями, куда принимали до 4000 пациентов и где нередко на одной койке ютились сразу несколько человек (рис. 10.1).
Рис. 10.1. Больница Отель-Дьё в Париже была одним из учреждений, послуживших клинической базой Парижской школе медицины.
Wellcome Collection, London. CC BY 4.0
Чтобы осознать, что представляла собой Парижская школа и медицинская наука, возникшая во французской столице, нужно непременно отдать должное ее большим больничным учреждениям, послужившим основой для становления новых концепций. Всего одно отделение в парижской больнице было неисчерпаемым источником пациентов, и со временем вполне закономерно тех, кто страдал схожими недугами, начали селить на этом основании в определенные палаты. К тому же больницы стали еще и учебными заведениями, подконтрольными светскому централизованному государству, а его бюрократическая этика тяготела к сортировке и находила удобство в том, чтобы группировать подобное с подобным. Кроме того, парижские больницы – и это необходимо подчеркнуть – были нацелены на развитие научных и медицинских знаний. В сущности, в приобретении новых знаний там были заинтересованы куда больше, чем в лечении пациентов.
Итак, Парижская школа произрастала на материальной базе, обеспеченной городскими больницами, однако предпосылки ее возникновения носили философский характер. Очень типичным для того времени, но значительным фоновым фактором был дух эпохи Просвещения, которому были присущи недоверие авторитетам, интеллектуальный скептицизм и эмпирическая ориентированность. Особенной и исключительно важной фигурой того времени был Джон Локк (1632–1704). Его «Опыт о человеческом разумении», опубликованный в 1690 г., оказал влияние настолько сильное, что многие историки считают его основополагающим философским сочинением эпохи Просвещения. Знаменитый постулат Локка гласит, что разум новорожденного человека – чистый лист, или
То была радикальная эпистемология. Сенсуалисты, такие как Локк и французский философ Этьенн Бонно де Кондильяк (1715–1780), считали, что источник знания – информация, которую мы черпаем из мира напрямую, посредством наших пяти органов чувств, они и обеспечивают наш мозг данными для размышлений. Получается, что рассуждения Локка касаются не только источников человеческого знания, но и его пределов. Бог, например, находится за пределами сферы чувственного познания. Вдобавок Локк установил строгий алгоритм выявления того, что может быть познано.
Для медицины большее значение имел труд английского врача XVII в. Томаса Сиденхема. Друг Локка, он известен как «английский Гиппократ» и «отец английской медицины». В политике Сиденхем придерживался радикальных взглядов – был крайне левым пуританином, во время Английской революции выступал против короны, служил офицером в армии Оливера Кромвеля. Столь же радикальные идеи Сиденхем исповедовал и в вопросах медицины. Предлагал реформировать врачебную практику согласно принципам сенсуализма. Призывал полагаться на наблюдения за пациентом, как завещал Гиппократ, и перестать ставить теорию во главу угла. По мнению Сиденхема, медицина могла развиваться только путем систематического эмпирического сравнения отдельных случаев, без оглядки на классические труды, концепции и теории.
Отчасти противореча собственной логике, Сиденхем не отвергал гуморальную медицину всецело. Его врачебная практика, а вообще-то и теория, еще в значительной степени была гуморальной. Но в поисках новых знаний он обращался не к классическим трудам, а предпочитал наблюдать за течением болезни, сидя у постели больного, и полагал, что врачам следует доверять собственному опыту и своим умозаключениям, на нем основанным. Во многих отношениях он выступал за то, чтобы пренебречь Галеном, возведшим в приоритет систему, и вернуться к исходному гиппократовскому постулату о необходимости непосредственных наблюдений за пациентом. Сиденхем хоть и был выпускником Оксфорда, обучению по книгам и университетскому образованию не доверял, а современники из числа врачебной элиты отвечали ему презрением.
Сиденхем уделял особое внимание и эпидемическим болезням. Изучал оспу, малярию, туберкулез и сифилис. Надо сказать, ход его размышлений отлично иллюстрирует ту роль, которую инфекционные заболевания сыграли в ниспровержении старой медицинской традиции и развитии новой научной парадигмы. Например, в работе, посвященной малярии, он делает принципиально новый вывод, что «волнообразная лихорадка», как называлось это заболевание, по сути своей вовсе не комплексный дисбаланс гуморов, а скорее всего конкретная болезнь. Таким образом, Сиденхем продвигал идею, что заболевания – это отдельные сущности, а не общая дисгармония телесных соков. Он даже предполагал, что когда-нибудь появится классификация заболеваний, наподобие той, что для растительного и животного мира в следующем веке создаст Карл Линней. Вот утверждение Сиденхема: «Все болезни надлежит распределить по видам с той же точностью, как это делают ботаники в своих трактатах о растениях»{86}. Показательно, что его знаменитая работа 1676 г. была озаглавлена «Медицинские наблюдения» (
Продолжая развенчивать гуморальную теорию с помощью эпидемических болезней, Сиденхем дошел до концепции контагионизма. Вот, для примера, что он писал о чуме: «Кроме состава воздуха для появления чумы требуется еще одно предшествующее обстоятельство, а именно: миазмы или семена болезни пораженного ею человека, полученные либо непосредственно от него, либо от какого-то чумного вещества, доставленного из иного места»{87}. Еще одна революционная мысль.
Сиденхем знаменит еще и целым рядом врачебных приемов и медикаментозных методов. Он популяризировал хинин в качестве лекарства от малярии, а для того, чтобы скрыть его горечь и приспособить «иезуитскую кору» к протестантской Англии, использовал опиум. Для лечения лихорадки он рекомендовал не кровопускание, а охлажденное питье и свежий воздух, был пионером «прохладного режима» при лечении оспы. Не менее революционным был и его, скажем так, терапевтический минимализм. Сиденхем настаивал: зачастую лучшее, что может сделать врач, – не делать ничего.
Другой фигурой, значительно повлиявшей на становление новой философии медицины, стал врач, физиолог и философ Пьер Кабанис (1757–1808). Он руководил парижскими больницами и одним из первых поддержал Французскую революцию. Но здесь существенное значение имеет то обстоятельство, что Кабанис был еще и одним из первых сторонников сенсуализма. Как Локк и Кондильяк, он был убежден, что все психические процессы берут начало из пяти органов чувств, а значит, врачам следует полагаться на собственные наблюдения, а не искать ответы в древних текстах. Постулат классического дуализма, согласно которому сознание (или душа) существует отдельно от физической структуры мозга, Кабанис отвергал и настаивал, что мозг функционирует так же, как желудок. Когда в желудок поступает пища, начинается процесс пищеварения. Когда мозг воспринимает чувственное впечатление, начинается процесс мышления. Философский взгляд и медицинскую позицию Кабаниса разделяли все видные представители Парижской школы.
Кроме институциональных и философских предпосылок Парижской школы, нужно непременно учесть и главный политический фактор – Французскую революцию. Самым важным в ней было то, что она давала возможность избавиться от укоренившихся авторитетов. В сфере медицины таковыми были средневековые лекарские корпорации, упразднение которых позволило пересмотреть саму профессию врача. Поскольку сторонники революции упирали на французский национализм, они поддержали отказ от латыни, на которой велось преподавание, в пользу национального языка, что подорвало авторитет античных трактатов еще больше.
Эра революции оказалась столь подходящим моментом для становления новой медицины еще и благодаря стечению множества обстоятельств. Наиболее значимое среди них – период 1792–1815 гг., ознаменованный практически непрерывными военными действиями, что закономерно привело к острой потребности в медицинском персонале и соответствующих больницах. А это, в свою очередь, способствовало реформе врачебного образования и управления медицинскими учреждениями. Больницы теперь работали централизованно, а подчинялись уже не церкви, а государству. Появились отделения, предназначенные специально для определенных категорий пациентов. Отныне главной целью реформированных больниц, вставших на службу государству, стало содействие научному прогрессу.
Такое видение задач госпитализации сильно сказывалось на отношении к пациентам. Поскольку больные были обязаны содействовать приумножению знаний, их тела оказывались в полном распоряжении врачей и студентов-медиков. Это касалось и здравствующих, и, что даже важнее, покойных, потому что после смерти все тела подвергались патологоанатомическому вскрытию. Чтобы основательно и точно выявить признаки и симптомы того или иного заболевания, врачи проводили регулярные осмотры пациентов, которые таким образом способствовали развитию науки при жизни. А умерев, они становились источником сведений о болячках, приведших, как считалось, к возникновению симптомов, симптомы же рассматривались как внешние проявления определенных недугов, скрывавшихся в организме. Отныне симптомы, проявившиеся при жизни больного, и повреждения органов, обнаруженные после его смерти, рассматривались как два проявления одного заболевания. Центральное место, которое в научной практике теперь отводилось процедуре посмертного вскрытия, закономерно способствовало расширению знаний об анатомии и физиологии, благодаря чему хирурги могли совершенствовать навыки, а патологи – отслеживать течение болезни в организме.
В новом мире парижской медицины врачей практически от и до обучали в больничной палате, потому что теперь медицинское образование было практическим и клиническим, а не библиотечным, как раньше. Студенты-медики три года обучались в отделении больницы, а затем на год отправлялись в интернатуру. Обучавшие их профессора теперь получали жалование из госбюджета, а штатное место преподавателя – на конкурсной основе.
Не менее важным было и то, что в парижских больницах воцарилась система новых ценностей: здесь отдавали должное умениям и заслугам, а не привилегированности, родовитости и протекции, потому что Французская революция привнесла в общество новую динамику и дух свободной конкуренции. Девизами французских медиков стали «прогресс», «реформа», «исследования» и «точность». В числе их принципов был и антиклерикализм, поскольку революция лишила церковь власти над больницами. Из покоев были убраны алтари, а из палат – распятия. При этом медсестры, которые были монашками, подчинялись только и исключительно врачам. Больничные здания были отремонтированы и перестроены так, чтобы оборудовать в них просторные палаты, секционные залы и аудитории для врачебных конференций.
Став госучреждениями, больницы перешли под начало Парижского больничного совета, который регулировал все административные и хозяйственные вопросы. Особенная роль отводилась службе приема пациентов, которая представляла собой сортировочный центр. Там больных аккуратно распределяли по категориям в зависимости от симптомов, а затем расселяли по палатам в соответствии с присвоенной категорией. Этот же процесс способствовал тому, что некоторые больницы перестали быть заведениями общего профиля и стали специализироваться на определенных заболеваниях. Так по причинам скорее бюрократическим, нежели научным, Больничный совет и служба приема пациентов укореняли концепцию, согласно которой болезни являли собой отдельные сущности, а вовсе не дисбаланс гуморов, или дискразию, как постулировали Гиппократ и Гален.
Как верно заметил историк Джордж Вайс, происходящее в Париже имело критически важное значение еще и потому, что там сложилось нечто совершенно новое – большое и сплоченное научное сообщество, пронизанное духом новаторства и с мощной институциональной поддержкой:
За несколько десятилетий после революции Париж преобразовал свои медицинские учреждения в огромную централизованную и влиятельную систему. Ее главным узловым пунктом стал Парижский медицинский факультет, в штате которого числились больше двух десятков профессоров и огромное количество младшего персонала (это была, безусловно, самая большая медицинская школа в мире), а кроме этого еще система муниципальных больниц Парижа с многочисленными медучреждениями, связанными с ними, и работавшими там несколькими сотнями терапевтов и хирургов (включая подавляющее большинство профессоров факультета).
Эта сеть «отличалась от всего, что существовало до сих пор»{88}.
Возведенная на таком фундаменте, Парижская школа стала Меккой новой медицины. Врачи и студенты со всего мира приезжали в Латинский квартал, чтобы просветиться и поучиться. В это паломничество отправлялись и многие американцы, чтобы вернуться в США с новыми знаниями и без зазрения совести повысить стоимость своих услуг, потому что авторитет врача возрастал пропорционально времени, которое он провел во французской столице.
Принципиально эмпирическая по своей сути, Парижская школа избрала девизом слова «Меньше читай, больше наблюдай» (
Первый моноуральный стетоскоп Лаэннека представлял собой деревянную трубку, которую врач одним концом приставлял к грудной клетке пациента, а другим – к своему уху, чтобы услышать внутренние шумы, производимые сердцем и легкими (рис. 10.2). Такая «опосредованная аускультация» позволяла собрать гораздо больше диагностической информации по сравнению с «аускультацией непосредственной» – когда врач прикладывает ухо к грудной клетке пациента. Поскольку больше всего Лаэннека интересовало лечение туберкулеза легких, он разработал словарь терминов для описания шумов, слышных при аускультации: хрипы, крепитация (похрустывание), эгофония (повышенный резонанс голосовых звуков). В 1819 г. он опубликовал трактат о заболеваниях грудной клетки, предприняв попытку стандартизировать и классифицировать телесные шумы, которые различал с точность вышколенного музыканта (см. главу 14). Он даже использовал для обозначения некоторых звуков нотное письмо.
Помимо прочего, такие видные представители Парижской школы, как Рене Лаэннек, Франсуа Мажанди, Пьер Луи и Мари Франсуа Ксавье Биша, постоянно сопоставляли результаты физических осмотров в стационаре с основательными заключениями по вскрытиям на секционном столе. По смерти пациента врачи сравнивали симптомы, которые наблюдали, пока он был жив, с внутренними повреждениями, обнаруженными при помощи скальпеля. Считалось, что по внутренним повреждениям классифицировать заболевания надежнее, чем по симптомам. И если для врачей-гуморалистов главным предметом забот были телесные жидкости, то парижские медики во главу угла ставили твердые составляющие тела – органы и ткани. В результате их медицинскую философию часто называли солидизмом (от лат.
Очевидно, что огромную роль в развитии новой медицины сыграла организация в парижских больницах специализированных лечебных отделений. Лаэннек смог систематизировать шумы в грудной клетке благодаря тому, что ежегодно обследовал около 5000 пациентов, большинство из которых страдали туберкулезом легких. Столь обширный опыт работы с туберкулезными больными, как в стационаре, так и в секционном зале, позволил Лаэннеку и его коллегам утвердиться в предположении, что они имеют дело с отдельным специфическим заболеванием. Представление о том, что болезни обладают собственной спецификой, было революционным. Любая болезнь, настаивали парижские медики, имеет особые и неизменные признаки, и значит, ее можно классифицировать сообразно линнеевскому принципу. Этот вывод дал начало новому учению – нозологии, предметом которой стала классификация болезней, а заодно и новым областям медицины, каждая из которых имеет дело со своей подгруппой заболеваний, например венерология, психиатрия, педиатрия, патологическая анатомия и терапия внутренних болезней.
Рис. 10.2. Парижская школа внедрила в практику новый тип осмотра – физикальный, облегчить который позволили такие инструменты, как моноуральный стетоскоп, изобретенный Рене Лаэннеком в 1816 г.
Wellcome Collection, London. CC BY 4.0
Там же, в Париже, сложилась абсолютно новая концепция врачебного образования. Лекции по-прежнему составляли часть учебной программы, как и ряд текстов, но само обучение происходило преимущественно в больничных палатах, где знаменитые профессора, например Пьер Луи, проводили обходы в сопровождении большой свиты студентов. Новое врачебное образование было прикладным и основывалось на настоящей практике. Студентов учили правильно использовать собственное восприятие – зрение, слух, осязание – и относиться скептически к авторитетам, догмам и теориям. То была философская установка сенсуализма, примененная в сфере медицины, и породила она «больничную медицину», противостоящую как медицине Гиппократа, которая видела свое место у постели пациента, так и «библиотечной медицине» Галена и его последователей.
Эти врачи, практикующие в больницах, считали, что воплощают собой новую медицинскую науку. Однако у нее было мало общего с тем, что называется фундаментальными науками сегодня, то есть с химией, физикой и физиологией. В учебном плане они занимали отнюдь не центральное место и, что показательно, значились как второстепенные дисциплины. Наукой же в Париже считались строгие, точные, непредвзятые, непосредственные наблюдения и выявление численных корреляций между наблюдаемыми явлениями и диагнозами, подтвержденными по итогам вскрытия.
Как оказалось, этот подход к образованию и исследованиям позволял генерировать несметное количество новых знаний о болезнях и их механизмах. Изменилась сама природа медицинской науки и врачебного дела. В диагностике, патологии, классификации болезней и хирургии были достигнуты значительные успехи. Изменилось и отношение к профессии, что позволило врачам претендовать на пиетет и бо́льшую стоимость на рынке медицинских услуг. По всем этим причинам Парижская школа служила образцовым примером медицинской реформы для других стран. Вскоре появилась Венская школа, перенявшая методы Парижской, Больница Гая в Лондоне, Гарвардская медицинская школа, Массачусетская больница общего профиля в Бостоне и Школа медицины Университета Джонса Хопкинса в Балтиморе.
Только вот, к сожалению, пациентам, проходившим лечение в больничных палатах, успехи Парижской школы особой пользы не приносили. Общеизвестно, что терапия была слабым местом новой медицинской науки. Врачи много чего знали, но от этого их подход к ведению пациентов не становился лучше. Приезжавшие на учебу во Францию британцы и американцы даже высказывали подозрения, что нравственность у парижских врачей не в приоритете. Было заметно, что зачастую они не стремились облегчать страдания пациентов и бороться за их жизни. Рассказывали, что для хирургов операции были в первую очередь возможностью развить ловкость рук, а учебная программа для медиков отнюдь не упирала на то, что главная задача врача – исцелить больного. Значение имели только знания и их приумножение. Пациенты были такими же объектами наблюдения, как экспонаты в музее естественной истории или как театральный реквизит, их присутствие в палате прежде всего служило науке. В романе «Парижские тайны», который в 1842 г. написал Эжен Сю, французский коллега Чарльза Диккенса, фигурирует персонаж доктор Гриффон – карикатурный Пьер Луи. Во время обхода он анонсирует студентам, какие внутренние повреждения они смогут наконец-то увидеть на вскрытии, когда пациентка, лежащая сейчас перед ними, умрет. Сю пишет, что доктор Гриффон
рассматривал палаты больницы как площадку, где он испытывал на бедных курс лечения, который потом применял к богатым. ‹…› Люди, подвергавшиеся этим страшным экспериментам, были, по правде говоря, не чем иным, как человеческими жертвами, принесенными на алтарь науки. Доктор Гриффон даже не думал об этом.
В глазах этого светила науки, как говорят в наше время, больные его госпиталя являлись лишь объектом для изучения и экспериментирования; и так как все-таки случалось, что эти опыты давали положительный результат или открытие обогащало науку, доктор простодушно торжествовал, словно генерал, одержавший победу, не придавая значения тому, сколько солдат полегло на поле брани[30]{90}.
Вследствие такого изъяна в лечебном деле врачи по старинке полагались на арсенал методов вроде кровопускания, унаследованного еще от Античности, и это несмотря на обилие новых знаний и на то, что такие именитые доктора, как Луи, давно развенчали клиническую эффективность всех этих архаических практик. Во многом именно поэтому в середине XIX в. Парижская школа медицины и начала терять передовые позиции. Такое бессилие в лечении болезней при столь мощных возможностях их диагностики привело к недоверию и разочарованию. Складывалось впечатление, что в Париже не сумели оценить по достоинству некоторые наиболее заметные достижения середины века, особенно микроскопию. Иностранные студенты стали предпочитать Парижу другие научные центры, где медицине обучали по-новому – в лаборатории, а не в больничной палате.
Глава 11
Гигиеническое движение
В 1970-е гг. английский врач и историк медицины Томас Маккьюэн высказал сенсационное предположение о причине демографического взрыва на Западе, начавшегося с промышленной революцией. Великобритания, первая индустриальная страна, служит наглядным примером: население Уэльса и Англии за полвека, между 1811 и 1861 гг., удвоилось с 10 164 000 до 20 066 000, а за следующие 50 лет удвоилось еще раз, достигнув 36 070 000. Свою версию демографического скачка Маккьюэн изложил в 1976 г. в двух знаковых публикациях, вызвавших широкую полемику: «Современный рост населения» и «Роль медицины: мечта, мираж или Немезида?» (вторая явно более провокационная). В обеих публикациях он предлагал объяснения того, почему с конца XVIII в. для стран Запада характерно сокращение смертности и увеличение продолжительности жизни.
Вторя большинству демографов, Маккьюэн признавал, что основным фактором грандиозного прироста населения был так называемый демографический переход, когда инфекции перестали быть главной причиной смертности и люди начали чаще умирать от хронических дегенеративных заболеваний, присущих в основном пожилому возрасту (сердечные недуги, поражения сосудов головного мозга, рак, деменция, диабет). Затем Маккьюэн соглашался, что даже в городах, где в эпоху раннего Нового времени народ умирал в огромных количествах, в динамике смертности произошел крутой перелом. Население крупных промышленных городов развитого мира стало прирастать не только за счет большого числа приезжих, но за счет того, что жизнь в этих городах стала благоприятнее для здоровья, уровень смертности заметно снизился, а средняя продолжительность жизни увеличилась.
Пытаясь объяснить эти поразительные тенденции, Маккьюэн, отнюдь не бесспорно, настаивал, что заслуга медицины в них не столь велика. И он был прав, утверждая, что примерно до Второй мировой войны врачи не умели ни предотвращать, ни лечить серьезные недуги своих пациентов. Однако к тому времени в Западной Европе и Северной Америке демографический взрыв уже произошел, продолжительность жизни заметно увеличилась, а крупные города вроде Парижа, Неаполя и Лондона обновились и стали гораздо безопаснее для здоровья своих обитателей. Ни медицина, ни наука обеспечить этого не могли. Маккьюэн предположил, что все дело в социальных, экономических и инфраструктурных факторах. Он сделал вывод, что здоровье и долголетие зависят не от развития науки, а от обстоятельств куда более прозаичных: питание стало разнообразнее, заработная плата – выше, а санитарно-гигиенические условия – лучше.
Таким образом, Маккьюэн подтвердил результаты исследования, проведенного на рубеже XX в. Артуром Рэнсомом, который, как известно, утверждал, что снижение заболеваемости туберкулезом и смертности от него стало непреднамеренным результатом общего политического курса. Иными словами, туберкулез стал отступать не потому, что с ним целенаправленно боролись медицина и здравоохранение, а благодаря случайному побочному эффекту социально-экономического подъема. Маккьюэн применил выводы Рэнсома ко всем инфекционным заболеваниям.
Тезис Маккьюэна положил начало дискуссии, которая, в общем-то, уже исчерпана. Поэтому нет нужды давать здесь оценку этим двум его утверждениям о том, что, во-первых, намеренное научное вмешательство на рост здоровья населения влияло мало и что, во-вторых, ключевым компонентом подобных «спонтанных» улучшений было питание. А вот единого мнения насчет влияния факторов, которыми Маккьюэн объясняет демографический переход, пока нет. Но тем не менее все согласны, что он совершенно справедливо подчеркивал важность этого перехода, а главным фактором, ему способствовавшим, называл санитарию.
Впервые санитарно-гигиеническая концепция возникла в начале XIX в. в Париже, а более отчетливые черты приобрела в 1830–1840-е гг. в Великобритании при активном содействии Эдвина Чедвика. Он положил начало первому здравоохранному управлению, и в течение примерно 60 лет, между 1850-ми гг. и Первой мировой войной, оно осуществило реформы, которые подразумевала санитарная концепция. Новое управление инициировало масштабную очистку британских городов и поселков, что коренным образом изменило динамику заболеваемости и смертности. Идея охраны общественного здоровья, зародившаяся во Франции, нашла воплощение в Англии, а оттуда распространилась дальше и, вернувшись во Францию, прижилась затем в Бельгии, Германии, США, Италии и остальных странах индустриального мира.
Начать санитарные реформы Англию побудило происходящее по ту сторону Ла-Манша. В конце XVIII в. на фоне эпохи Просвещения и последующего развития медицины в Париже назрела идея городской реформы. Наиболее значительную роль в этом сыграла Парижская медицинская школа. Поскольку пациентов распределяли по палатам согласно специфике симптомов, в отделениях оказывалось огромное количество людей, страдающих одним и тем же недугом. Это обстоятельство, помноженное на страсть парижских медиков к ведению статистики, позволило очень быстро выяснить, что болезни коррелируют, во-первых, с социальным происхождением пациентов и, во-вторых, с населенными пунктами, где пациенты с одним и тем же заболеванием попадались в изобилии.
Историк Ален Корбен в книге «Миазм и Нарцисс: обоняние и общественное сознание в XVIII–XIX веках» (Le Miasme et la Jonquille. L'odorat et l'imaginaire social, XVIIIe–XIXe siècles, 1982) поясняет, что и сами парижане начинали осознавать, насколько зловонной была французская столица. Корбен устраивает читателям «душистую» экскурсию по бесчисленным смрадным и вонючим уголкам большого города с их неотъемлемым антуражем: выгребные ямы и размокающие в грязи немощеные улицы, где среди навозных куч валялась околевшая животина; здания, стены которых пропитались мочой, скотобойни и мясные лавки с гниющими вокруг потрохами; узкие темные проулки, куда выбрасывали мусор и выливали содержимое ночных горшков; канавы со смердящей стоялой водой, почерневшей от грязи; переполненные доходные дома, темные коридоры которых не знали ни проветриваний, ни уборки; многочисленные постояльцы, которые никогда не мылись, и повсеместная нехватка воды, из-за которой нельзя было ни помыться толком, ни улицы отмыть.
Когда парижские ученые порядком измучились от жестоких атак на свои органы чувств и истерзались страхами, которые историки иногда считают своего рода экологической тревожностью, начались попытки измерить запахи с помощью прибора под названием «одориметр», или ольфактометр, придуманного для анализа вредных испарений. Тогда же появилась осфрезиология – наука о запахах и их воздействии на обоняние. Если принять во внимание, что эпоха Просвещения оставила в наследство идею об ощущении как о единственно достоверном источнике познания, становится понятно, почему французские философы так внимательно принюхивались к вонючим бомбардировкам, которым Париж начала XIX в. подвергался непрерывно. Цель состояла в том, чтобы отыскать связь между интенсивностью запаха и частотой заболеваний (лихорадок, как их тогда называли), а в основе этого стремления лежала теория о том, что болезни возникают из-за некоего загадочного яда, который попадает в воздух вместе с дурными запахами от разных гниющих веществ. Врач-гигиенист Александр Жан-Батист Паран-Дюшатле прославился тем, что изучал зловонные стоки парижских клоак и по ним судил о состоянии здоровья горожан.
Однако наибольшая заслуга в сборе данных и поиске корреляций между ними принадлежит врачу Луи-Рене Виллерме (1782–1863), который сопоставил показатели смертности в 12 округах Парижа с плотностью проживания и уровнем дохода. Будучи сторонником миазматической гипотезы, согласно которой болезни возникали от гнилостных испарений, Виллерме призывал городские власти начать масштабную уборку – вывезти мусор и вычистить общественные места в самых грязных районах. В поддержку своей кампании он учредил журнал, посвященный теме общественного здоровья, – «Анналы общественной гигиены и судебной медицины» (
Санитарно-гигиеническая инициатива, начавшаяся в Париже, была явлением не столько национального, сколько муниципального масштаба, а потому охват ее был невелик. К тому же за ней так и не появилось ни четкой теоретической базы, ни системного подхода, ни институциональной поддержки. В некотором смысле самое долгосрочное достижение парижского начинания состояло в том, что оно породило гораздо более масштабные и весомые изменения по ту сторону Ла-Манша. Чедвик, владевший французским, зачитывался и исследованиями Виллерме, и «Анналами гигиены». Чедвик восхищался тем, как французы подходили к сбору множества данных и как соотносили заболевания с условиями жизни. Он усвоил их неогиппократовский взгляд, согласно которому климат макросреды представлял собой непосредственную причину эпидемий – то, что их вызывало, но сам интересовался микросредой конкретных районов. Чедвик полагал, что климатические факторы, например температура и влажность, обуславливают болезнь лишь косвенно, потому что влияют на процессы гниения. Для Чедвика главной причиной заболеваний была грязь, и задачу он видел в том, чтобы как можно эффективнее от нее избавиться.
Любопытно, что основатель санитарной реформы не был врачом и медициной интересовался постольку-поскольку. Эдвин Чедвик (1800–1890) был полномочным адвокатом, барристером. Своим учителем считал Иеремию Бентама, социолога и реформатора либеральных взглядов. Прежде чем взяться за здравоохранение, Чедвик успел снискать скандальную известность, реформировав законы о бедных, призванные заботиться о здоровье и благосостоянии неимущих англичан. Оказавшись в беде, любой британец мог воспользоваться неотъемлемым правом на государственное вспоможение, которым ведали церковные приходы. Чедвик считал, что такая социальная поддержка, предусмотренная законами о бедных, обрекала бедняков и дальше катиться по наклонной, потому что фактически поощряла моральный упадок, иждивенчество и безделье. Неизбежным следствием становилось дальнейшее распространение нищеты. Вдобавок со временем существовавшая система легла тяжким бременем на плечи домовладельцев, поскольку именно они платили налоги на недвижимость, из которых финансировалась поддержка неимущих. В одном из своих судьбоносных докладов Чедвик напишет: «можно сколько угодно раздавать беднякам деньги, но нищета от этого никуда не денется»{91}.
В 1834 г. Чедвик воплотил решение проблемы в так называемом Новом законе о бедных, в основе которого были принцип невмешательства и вера в свободный рынок. Реформа, которую предлагали Чедвик и экономист Сениор Нассау Уильям, главным образом преследовала две цели. Первая – централизованное управление системой, что позволило бы реализовывать принятую стратегию согласованно. А вторая цель – сделать процесс получения пособия предельно неприятным, чтобы обращались за ним только в отчаянном положении только правильные «толковые» бедняки. Неимущих вынуждали перебираться в работные дома, где им обеспечивали все необходимое, но на таких условиях, что сам захочешь взяться за любую работу, лишь бы вне стен этих учреждений. Семьи в работных домах были разлучены: дети и родители, мужья и жены проживали отдельно. Там намеренно кормили плохо, следили за каждым шагом постояльцев, а работу специально назначали гораздо более неприятную и скучную, чем любая другая за пределами заведения. С резкой критикой Нового закона о бедных выступал Чарльз Диккенс. В романе «Приключения Оливера Твиста», который издавался частям на протяжении 1837–1839 гг., писатель показал, что работные дома ставят человека перед жестоким выбором: медленно умирать от голода в их стенах или быстро – снаружи. Этический базис, оправдывавший создание работных домов, Чедвик и его сторонники назвали принципом «меньшей приемлемости» положения бедняков в сравнении с положением независимых работников. Бедняки сочли применение этого принципа жестокостью, но налогоплательщики его поддержали.
Обновленный Чедвиком закон о бедных и санитарная реформа, последовавшая за его принятием, воплощали Бентамову концепцию оздоровления городской среды методами государственной централизации. Стремительные процессы урбанизации и индустриализации создавали в британских городах, больших и малых, очевидные социальные проблемы, которых становилось все больше. Две из них внушали особенное беспокойство – нищета и болезни. Решив проблему нищеты Новым законом о бедных, Чедвик взялся за вторую губительную напасть городов Викторианской эпохи – эпидемические заболевания. В частности, он и его соратники-реформаторы озаботились такими бедствиями, как чахотка (туберкулез), холера, оспа, скарлатина и тиф (тогда этот диагноз ставили и при брюшном, и при сыпном тифе). Новый закон о бедных и санитарная реформа были правительственными инициативами, направленными на решение экономических и, соответственно, медицинских проблем, присущих городам Викторианской эпохи, обретших столь яркое воплощение благодаря Диккенсу и Генри Мэйхью, живописавших Лондон, и Фридриху Энгельсу с его Манчестером.
Однако же санитарная реформа и Новый закон о бедных представляли собой нечто большее, чем просто последовательные мероприятия по борьбе с антиобщественными явлениями в английских городах середины XIX в. В какой-то мере Новый закон о бедных и привел к санитарной реформе. С 1834 г. централизованная государственная машина, ориентированная на помощь нуждающимся, собрала исчерпывающие сведения о разрушительных последствиях, которыми оборачивались болезни в перенаселенных городах того времени с их дефицитом жилья и нищетой. Вышло так, что бюрократический механизм, приведенный в действие новым законом, стал механизмом протоколирования катастрофических условий городской жизни, которые требовали принятия неотложных мер. Готовя реформу законодательства о бедных, Чедвик провел исследования, что дало ему полное представление о здоровье и болезнях горожан. И не случайно именно он стал лидером сначала одного нововведения, а потом и второго. Разработка очередного закона помогла составить представление о масштабах санитарной проблемы.
Новый закон о бедных так сильно сказался на характере санитарной реформы еще и потому, что поднял вопросы, которых политика общественного здравоохранения не касалась. В 1830-е гг., когда Чедвик занялся болезнями, передовая медицинская общественность придерживалась мнения, что бедность – главная причина плохого здоровья, а значит, реформа оплаты труда – необходимый компонент любой кампании по улучшению здоровья населения. Наиболее видным приверженцем этой точки зрения был филантроп и профессор медицины Эдинбургского университета Уильям Пултни Элисон. Он утверждал, что экономические трудности были отнюдь не одним из многих факторов, способствующих развитию болезни, а определяющим.
Однако Чедвик и сторонники его подхода одержали верх, выдвинув контраргумент, согласно которому причинно-следственная цепочка выглядела иначе: это болезни приводят к бедности, а не наоборот. Причина и того и другого – личная безответственность. Более того, Чедвик был убежден, что Новый закон о бедных уже решил проблему нищеты, подтолкнув бедняков улучшать свое положение и оказав поддержку тем, кто действительно был не в состоянии работать, а значит, и зарабатывать. Следуя этой логике, Чедвик и остальные ветераны реформирования законодательства о бедных решительно отринули вопросы оплаты и условий труда, а также экономической эксплуатации как не имеющие отношения к проблемам здоровья.
Поскольку сам Чедвик не был ни ученым, ни врачом, главным теоретиком, обосновавшим санитарную реформу с точки зрения философии медицины, стал Томас Саутвуд Смит (1788–1861). Он принимал участие в разработке санитарной концепции, был ближайшим соратником Чедвика и единомышленником Бентама. Медицинское образование Саутвуд Смит получил в Эдинбурге, но для его представлений об этиологии болезней переломным моментом стало назначение в Лондонскую инфекционную больницу в захудалом районе Ист-Энд. Проработав там почти всю жизнь, Смит имел немало возможностей увидеть, в каких ужасных условиях существовали ткачи из Бетнал-Грина и Уайтчепела и какими недугами страдали. Будучи не только врачом, но и проповедником унитарианской церкви, Смит приходил в ужас от нищеты рабочих, их плохого здоровья и всего того, что он считал проявлением их безнравственности и порочности. Так же как Виллерме и Чедвику, ему было очевидно, что грязь, в которой бедняки влачили свою жизнь, разрушала их физическое здоровье настолько же, насколько подрывала человечность, толкая к пьянству, долгам и разврату.
То, что эпидемические болезни объясняли миазмами, витавшими в воздухе, было не ново. Однако до эпохи Просвещения считалось, что гнилостные испарения попадают в воздух в результате крупных космических происшествий, например из-за неблагоприятного расположения звезд или климатических изменений. Нововведение Саутвуда Смита, почти полностью им и сформулированное, заключалось в «антисанитарной теории болезней». Согласно этой концепции, причиной заболевания были все те же миазмы, но вот их источником теперь считалась гниль в микрокосмосе конкретных районов, общин и деревень. В 1831 г. в своем главном труде «Трактат о лихорадке» (A Treatise on Fever) унитарий и врач писал:
Непосредственная или побудительная причина лихорадки – яд, образующийся от гниения или распада органической материи. В процессе тления остатки растительных и животных организмов выделяют компоненты или дают начало новым веществам, которые, попав в человеческое тело, производят в нем явления, представляющие собой лихорадку. ‹…›
Чем тщательнее в каждом отдельном случае изучать местности, где возникает поветрие, тем больше найдется источников гниющей животной материи и тем очевиднее будет, что такие вещества там не просто присутствуют, но наличествуют в избытке{92}.
В антисанитарной теории происхождения болезней учитывались и климатические факторы, но не как побудительные причины, а лишь как внешние, предрасполагающие, которые воздействуют не напрямую. Например, жара и влажность ускоряли и усиливали процесс гниения, одновременно ослабляя сопротивляемость, или «плотскую энергию», населения. Саутвуд Смит объяснял: «Из условий, которые, как установлено, необходимы для процесса гниения мертвой органической материи… тепло и влага требуются неоспоримо, и, насколько нам известно, они же наиболее действенны»{93}. Более отдаленные явления космического или астрологического свойства Саутвуд Смит в расчет не брал. Он был рационален и как последователь утилитаристской философии, и как приверженец унитарианской религии, поэтому не допускал, что во Вселенной, созданной всемогущим и любящим Богом, какие-то случайные астрономические события могут становиться причиной человеческих страданий и прегрешений.
Благодаря теории об антисанитарии сразу стало понятно, какие средства требуются для предотвращения болезней. Как и их коллеги в Париже, английские гигиенисты взялись за уборку городов. Но, будучи последователями Бентама, они верили, что привлечение государственной власти – эффективный метод решить проблему на национальном уровне централизованно, принудительно и планомерно. Неудивительно, что в Великобритании гигиенисты достигли реформаторского апогея, добившись в 1848 г. от парламента принятия Закона об общественном здравоохранении и учреждения Главного управления общественного здравоохранения (см. подробнее далее). Что касается Саутвуда Смита и его соратников-унитариев, то у них рвения было еще больше, поскольку руководствовались они религиозными мотивами. Ведь если болезни и греха можно избежать с помощью чистоплотности, это доказывает, что Господь великодушен к человечеству, а страдания возникают из-за людской небрежности, и значит, люди доброй воли могут легко предотвратить их. Следовательно, к гигиене обязывает нравственность и гуманность.
Гигиеническая концепция представлялась убедительной по целому ряду причин – медицинских, религиозных и эпидемиологических. Но было еще два фактора, позволивших ей увлечь врачей и просвещенную общественность Британии в 1830–1840-е гг. Сила антисанитарной теории заключалась в ее простоте и понятности. Она была убедительной еще и потому, что представляла собой локальную вариацию миазматического учения, а не что-то принципиально новое. Грязь была пагубным и вездесущим явлением всех английских городов и поселков, поэтому поверить в то, что она еще и ядовита, было несложно. Тем более что самая страшная антисанитария наблюдалась всюду, где рыскали в поисках жертв самые страшные убийцы эпохи – туберкулез, брюшной тиф и холера. Путь от корреляции до причинно-следственной связи преодолели в один присест. Теория происхождения болезней была выдвинута, как раз когда по стране двойной волной уже прокатились тревога из-за антисанитарии и невиданная доселе нетерпимость к зловонию, теперь считавшемуся неприемлемым.
К 1834 г., разобравшись с одной гранью великой беды британских городов – бедностью, Чедвик взялся за другую – болезни. При этом его оружием были следующие три соображения: 1) он хорошо знал санитарную концепцию, возникшую в Париже; 2) разделял убежденность парижан в том, что к вопросам медицины и здравоохранения лучше всего подходить с помощью статистики и массового сбора данных; 3) полагался на антисанитарную теорию Саутвуда Смита, которая в представлении Чедвика стала практически неоспоримым догматом.
Занявшись здравоохранением, Чедвик начал с того, что провел – за собственный счет – исчерпывающее исследование бедности и загрязненности, которыми были обременены трудящиеся по всей Британии. Он полагал, что объем собранной информации и потрясение, которое она вызовет, подтвердят верность антисанитарной теории, заставят смолкнуть потенциальных оппонентов и побудят государство к действию. В этом и состояла цель его монументального труда, опубликованного в 1842 г. «Отчет о санитарном состоянии рабочего населения Великобритании» (Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain), известный под более кратким названием «Санитарный отчет», мгновенно стал бестселлером и считается одним из основополагающих текстов современного здравоохранения. Чедвик собирал информацию из первых рук, задействуя бюрократический аппарат Нового закона о бедных, который сам и помог создать. Вместе с коллегами из комиссий по делам бедных Чедвик разослал анкеты и запросил тысячи отчетов у помощников комиссаров по делам бедных и сотрудничавших с ними врачей из разных регионов Англии. В Шотландии, где закон о бедных не принимали, Чедвик положился на обширную сеть медицинских работников, фабричных инспекторов и местных врачей. Чтобы не упустить ни одного просвещенного и влиятельного мнения, Чедвик обратился к видным представителям медицины, не входившим в комиссии по делам бедных, и к известным литераторам. Собрав из всех источников отчеты за три года, Чедвик внимательно проанализировал их, отредактировал, сократил и упорядочил. Добавил и комментарий от себя, основанный на обзоре собранного материала и впечатлениях из инспекционных поездок, которые совершал, чтобы лично увидеть и задокументировать условия жизни людей. Перед публикацией он разослал сигнальный экземпляр по главным медицинским управлениям, чтобы согласовать его и получить отзывы.
В итоге появилось подробное документально подтвержденное свидетельство ужасающе убогих условий жизни трудового класса – работников сельского хозяйства, ремесленников, шахтеров, фабричных рабочих и ткачей по всей стране. Картина вышла яркой и производила сильный эффект особенно потому, что все описанные случаи были почерпнуты из достоверных источников и, за исключением Шотландии, официальных. Стало очевидно, что аграрная и промышленная революции, массовая урбанизация и быстрый прирост населения повсюду возымели последствия для людей. Перенаселенность, нищета, грязь и зловоние наблюдались везде. В случае крупных городов вроде Лондона, Манчестера и Глазго такие результаты сюрпризом не были, но оказалось неожиданностью, что все то же самое творилось в малых городках и в деревнях. Сдержанное введение, написанное Чедвиком, задавало тон:
Нижеследующие фрагменты, изложенные главным образом очевидцами, продемонстрируют различные формы, в которых болезнь, сопутствующая обстоятельствам легко устранимым, распространяется от одного края острова до другого среди сельского населения, жителей малых и больших городов, в том числе торговых, и особенно густонаселенных промышленных районов, где, согласно распространенному мнению, недавняя язва нашла себе первейшее и едва ли не единственное обиталище{94}.
Социальные условия, описанные Чедвиком, точно совпали с географией эпидемических заболеваний, которые в отчете назывались «лихорадки», «моровая язва» или «поветрие». Представленная информация шокировала настолько, что члены комиссий по делам бедных, поначалу согласившиеся публиковать документ совместно с Чедвиком, передумали и настояли на том, чтобы автором отчета значился только он один.
Вот два примера из юго-западной части Англии, которые иллюстрируют повсеместное засилье грязи и взаимосвязь между ней и заболеваниями, преобладающими там. В отчете из города Труро корреспондент Чедвика доктор Барэм отмечал:
Теперь о приходской общине церкви Девы Марии: доля больных там и даже умерших… столь же велика, как и в любой другой части Труро. ‹…› Однако в причинах этого нет никакой загадки. Непродуманное устройство домов, многие из которых ветхи, кругом их отбросы, гниющие под дверями и окнами, открытые сточные канавы, где отходы из свинарников и прочие нечистоты застаиваются у основания стен, и лишь узкая тропка отделяет эти канавы от входов в маленькие жилища; это и есть те несколько источников болезни, развеять которые слабому ветру с холмов не всегда под силу{95}.
Такие же «болезнетворные» испарения привели к отравлению воздуха (или, как говорили тогда, к «малярии»[31]) в Сомерсете. Помощник комиссара перечислил все возникшие от этого у местного населения «лихорадки»: веснуха, тиф, оспа и скарлатина – все они «встречаются в любое время года, но как эпидемии распространяются» только в определенный сезон{96}.
Как и надеялся Чедвик, подробно описанные условия жизни людей во всех регионах страны подтолкнули парламент и местные власти к действиям. Отчасти причиной был страх перед возвращением азиатской холеры, самой зловещей болезни века, которая чудовищной разрушительной волной прокатилась по Британии в 1832 г. Любопытно, что холеру Чедвик в свой отчет не включил, поскольку считал его документом, предназначенным только для борьбы с заболеваниями, которые наблюдались постоянно, а не с экзотическими визитерами из-за рубежа. Однако холера, в силу способности учинять массовые бедствия, политическую напряженность и экономическую дестабилизацию, сыграла в «Санитарном отчете» существенную, хотя и скрытую роль: угроза возвращения этой болезни требовала безотлагательного внедрения санитарной концепции.
Поделиться книгой: