Помоги проекту - поделись книгой:
Первые свои статьи Дэнни и Амос писали, ни к кому конкретно не обращаясь, то есть не ориентировались на какую-то определенную целевую аудиторию. Их читали немногочисленные ученые, подписавшиеся на узкоспециализированные журналы по психологии. Три года – до лета 1972-го – Дэнни и Амос исследовали способы, при помощи которых люди выносят суждения и делают предсказания.
Примеры для иллюстрации идеи были взяты непосредственно из психологии или вытекали из странных, кажущихся искусственными тестов, что проходили старшеклассники и студенты. Но Амос и Дэнни не сомневались: их выводы применимы в любой точке мира, где люди оценивают вероятности и принимают решения.
Они чувствовали, что нужно расширить аудиторию. «Следующий этап проекта будет посвящен прежде всего применению этой работы на других, более высоких уровнях профессиональной деятельности, например, в экономическом планировании, технологическом прогнозировании, политических решениях, медицинской диагностике и оценке правовых доказательств», – написали они в предложении исследовательского проекта.
Авторы надеялись, что решения, принимаемые специалистами, «значительно улучшатся при информировании этих специалистов об их собственных предубеждениях и разработке методов противодействия предвзятости в суждениях». Они хотели превратить в лабораторию реальный мир. Уже не студентам предстояло стать их лабораторными крысами, а врачам, судьям, политикам. Вопрос был в том, как это сделать.
Во время работы в Юджине друзья не могли не почувствовать растущий интерес к своей деятельности. «В тот год мы поняли, что находимся на верном пути, – вспоминал Дэнни. – Люди начали относиться к нам с уважением». Ирв Бидерман, ставший потом приглашенным адъюнкт-профессором психологии в Стэнфордском университете, слышал рассказ Дэнни об эвристиках и предубеждениях в кампусе Стэнфорда в начале 1972 года. «Я помню, как пришел домой после разговора и сказал жене, что Дэнни получит Нобелевскую премию по экономике, – вспоминает Бидерман. – Психологическая теория об экономическом человеке… Что может быть лучше? Вот почему вы действуете иррационально и совершаете ошибки, – все это вытекает из внутренней работы человеческого разума».
Бидерман подружился с Амосом еще в Мичиганском университете и в то время преподавал в Университете штата Нью-Йорк в Буффало. Он знал, что Амос поглощен, возможно, важными, однако совершенно непостижимыми и нерешаемыми задачами в области измерений. «Я не пригласил его в Буффало, – говорит он, – там никто бы его не понял».
Однако новая работа Амоса, которую он делал с Дэнни Канеманом, была захватывающей. Она подтвердила мнение Бидермана, что большинство достижений в науке происходят не в моменты «Эврика!», а в ситуациях «хммм, забавно». Он убедил Амоса проехать через Буффало летом 1972-го, на пути из Орегона в Израиль. В течение недели Амос прочитал пять докладов о своей работе с Дэнни для разных групп ученых. Каждый раз конференц-зал был переполнен. И даже пятнадцать лет спустя, в 1987 году, когда Бидерман покинул Буффало ради Миннесотского университета, люди все еще вспоминали об этих выступлениях.
Амос посвятил доклады каждой из эвристик, которые они с Дэнни выявили, и еще одно – предсказаниям. Выступление, врезавшееся в память Бидермана, было пятым и заключительным: «Историческая интерпретация: решения в условиях неопределенности». Легким движением руки Амос показал аудитории, полной профессиональных историков, как человеческий опыт может быть переоценен свежим и новым образом, если рассматривать его сквозь призму, созданную им с Дэнни.
В ходе нашей личной и профессиональной жизни мы часто сталкиваемся с ситуациями, которые, на первый взгляд, выглядят загадочными. Нам не взять в толк, почему мистер Икс действовал определенным образом, мы часто не можем понять, как получились такие экспериментальные результаты, и т. д. Однако, как правило, в течение очень короткого промежутка времени мы способны придумать объяснение, гипотезу или интерпретацию фактов, которые сделают все ясным, согласованным или естественным. Такое же явление наблюдается в восприятии. Люди очень хорошо выявляют закономерности и тенденции даже в случайных данных. В отличие от нашего мастерства в придумывании сценариев, объяснений и интерпретаций, наша способность правильной или критической оценки явно недостаточна. Приняв однажды некую гипотезу или интерпретацию, мы чрезвычайно преувеличиваем ее значение и с огромным трудом способны посмотреть на события с другой точки зрения.
Амос был достаточно вежлив. Он даже не заявил как обычно: «Книги по истории удивительно скучны, учитывая, как много в них придумано». Но то, что он сказал, поразило аудиторию, наверное, еще сильнее: как и другие человеческие существа, историки были склонны к когнитивным искажениям, что они с Дэнни и описали. «Историческое суждение, – сказал он, – есть часть более широкой категории процессов, включающих интуитивную интерпретацию данных». То есть исторические суждения подвержены искажениям. В качестве примера Амос рассказал об исследовании, которое проводил тогда один из его аспирантов в Еврейском университете, Барух Фишхофф.
Когда Ричард Никсон объявил о своем намерении посетить Китай и Россию, Фишхофф попросил людей определить шансы возможных результатов – что Никсон встретится с председателем Мао, что Соединенные Штаты и Советский Союз создадут совместную космическую программу, что группа советских евреев будет арестована за попытку поговорить с Никсоном и так далее. После поездки Фишхофф вернулся и попросил тех же людей вспомнить, какой вероятностью они наделяли каждый результат. И эти воспоминания оказались сильно искаженными. Они все верили, что давали более высокую вероятность событиям, которые случились, и на самом деле это было не так.
Они сильно переоценили вероятность того, что выбрали сами, по сравнению с тем, что на самом деле произошло. То есть, узнав результаты, они решили, что они были гораздо более предсказуемыми, чем они предполагали ранее, когда пытались их предсказать. Через несколько лет после того, как Амос рассказал об этой работе аудитории в Буффало, Фишхофф назвал данное явление «ошибкой знания задним числом»[30].
В беседе с историками Амос описал профессиональную опасность: склонность принимать факты, которые они рассмотрели, пренебрегая многими фактами, которые они не успели или не смогли рассмотреть, и подправлять их, вписывая в достоверно звучащий рассказ.
Все мы слишком часто оказываемся не в состоянии предсказать, что произойдет. Зато постфактум мы объясняем все, что случилось, с большой долей уверенности. «Способность» объяснить то, что мы не смогли предсказать, даже при отсутствии какой-либо дополнительной информации представляет собой важный изъян в наших рассуждениях. Это приводит нас к вере, что все в мире не так уж неопределенно и мы в нем кое-что да значим. Ибо если мы можем завтра объяснить то, что не смогли предсказать сегодня, без всякой дополнительной информации, кроме знания фактического результата, значит, исход был предрешен заранее, и мы должны были его предсказать. Факт, что мы не смогли, считается скорее признаком ограниченности нашего разума, а не неопределенности мира. Мы слишком часто ругаем себя за неспособность предвидеть то, что позже представляется неизбежным. Вполне возможно, что надпись была на стене все время. Вопрос: были ли чернила видимыми?[31]
Это касалось не только спортивных комментаторов и политических аналитиков, которые настолько радикально перерабатывали свои сюжеты или сдвигали фокус, что их истории уже вроде бы и соответствовали тому, что произошло в игре или на выборах. Историки тоже навязывали ложный порядок случайным событиям, вероятно, даже не осознавая, что делают. Амос называл это «ползучим детерминизмом» и записал в своих заметках, что такой подход может дорого обойтись: «Тот, кто видит прошлое свободным от неожиданностей, получит будущее, полное сюрпризов».
Ложное представление о том, что произошло в прошлом, затрудняет возможность увидеть, что может произойти в будущем. Историки в его аудитории, конечно, гордились своей «способностью» выстроить из фрагментов некую предыдущую реальность, ясную связь событий, которые сделали ее, в ретроспективе, почти предсказуемой. Единственный вопрос, который остается после того, как историк объяснил, как и почему какое-то событие произошло, – почему люди в прошлом не видели того, что историк может видеть теперь.
«Все историки пришли на выступление Амоса, – вспоминает Бидерман, – и все ушли с серыми лицами».
Послушав объяснения Амоса о том, как ум комбинирует исторические факты таким образом, чтобы прошедшие события казались намного менее неопределенными и гораздо более предсказуемыми, чем они были на самом деле, Бидерман пришел к выводу, что их с Дэнни работа затрагивает любую дисциплину, где эксперты должны выносить суждения о шансах в неопределенной ситуации, то есть широко охватывает человеческую деятельность.
И все же идеи, которые Дэнни и Амос генерировали, ограничивались пока только научными кругами. Некоторые ученые, в основном из области психологии, слышали о них. И больше никто. Как два парня, работающие в относительной безвестности Еврейского университета, распространят слово о своих открытиях людям за пределами научной сферы?
В первые месяцы 1973 года, после возвращения в Израиль из Юджина, Амос и Дэнни приступили к работе над большой статьей, обобщавшей их выводы. Они хотели собрать главные тезисы из четырех статей, написанных ранее, и дать возможность читателям самим думать, что с этим делать. «Мы решили представить нашу работу тем, чем она, по сути, и была: психологическим исследованием, – говорил Дэнни. – Мы хотели оставить простор для других». Оба согласились, что журнал
Их статья была скорее не написана, а построена. («Предложение в день было хорошим результатом», – говорил Дэнни.) И когда они строили свою статью, то наткнулись на ясное видение того, как их идеи могут прийти в повседневную жизнь человека. Дэнни и Амос были воодушевлены статьей «Решение засеять[32] ураган», написанной в соавторстве с профессором Стэнфордского университета Роном Ховардом. Ховард был одним из основателей новой научной области под названием «анализ решений». Его идея заключалась в том, чтобы обеспечить людей, принимающих решения, вероятностью результатов: сделать явным процесс размышления над решением, прежде чем оно будет принято.
Вопрос, как бороться с ураганами-убийцами, – пример проблемы, в которой политики могут использовать анализ решений. Ураган «Камилла» только что уничтожил большой участок на побережье Мексиканского залива и, очевидно, мог бы причинить больший урон, если бы попал, скажем, в Новый Орлеан или Майами. Метеорологи думали, что теперь у них есть метод – сброс йодида серебра, – чтобы уменьшить силу урагана и, возможно, даже изменить его путь. Засев урагана был, однако, непростой задачей. Момент, когда правительство вмешивалось в ситуацию, определялся тем, какой ущерб успела нанести стихия.
Общественность и суды вряд ли одобрят действия правительства, если ничего не случилось, но кто может с уверенностью сказать, что произошло бы, если бы правительство не вмешалось? Зато люди будут возлагать ответственность на руководителей за те повреждения, которые ураган нанесет, если правительство не вмешается в ситуацию. Статья Ховарда изучала, как правительству решать, что делать, и как использовать для этого оценку вероятности различных исходов.
Однако способ, каким аналитики решений извлекали вероятности из умов экспертов по ураганам, показался Дэнни и Амосу довольно причудливым. Аналитики просили экспертов представить себя за колесом удачи, на котором, скажем, треть слотов окрашена в красный цвет. И спрашивали: «Вы бы поставили на красный сектор в случае, если ураган принесет более 30 миллиардов долларов ущерба имуществу?» Они исходили из того, что эксперты обладают способностью правильно оценивать шансы весьма неопределенных событий.
Дэнни и Амос уже показали, что способность людей судить о вероятностях искажалась различными механизмами сознания, когда оно сталкивалось с неопределенностью. Они считали, что новое понимание систематических ошибок позволит скорректировать человеческое суждение и таким образом улучшит процесс принятия решений. Например, оценка вероятности урагана-убийцы, вызвавшего оползень в 1973 году, была связана с доступностью воспоминаний о недавнем урагане «Камилла». Но насколько точным было такое суждение? «Мы думали, что анализ решений завоюет мир, и хотели помочь», – сказал Дэнни.
Ведущие аналитики решений собрались вокруг Рона Ховарда в Менло-Парке, Калифорния, в месте под названием Стэнфордский научно-исследовательский институт. Осенью 1973 года туда полетели и Дэнни с Амосом. Но прежде чем они поняли, как именно воплотить свои идеи о неопределенности в реальном мире, неопределенность вмешалась в реальный мир. 6 октября армии Египта и Сирии – включая пехоту, авиацию и деньги девяти других арабских стран – начали атаку на Израиль.
Аналитики израильской разведки недооценили вероятность нападения любого рода, тем более такого скоординированного. Страну застигли врасплох. На Голанских высотах около ста израильских танков столкнулись с четырнадцатью сотнями сирийских. Возле Суэцкого канала гарнизон из пятисот израильских солдат и трех танков был быстро смят двумя тысячами египетских танков и ста тысячами пехотинцев. Холодным безоблачным утром в Менло-Парке Амос и Дэнни услышали новость о катастрофических потерях Израиля. Они помчались в аэропорт на первый же рейс домой – и смогли принять участие в еще одной войне.
Глава 8. Вот и слава пришла
Молодая женщина, которую его позвали осмотреть в тот летний день, находилась в состоянии шока. Насколько Дон Редельмейер понял, ее на «скорой» доставили в больницу Саннибрука после только что произошедшего лобового столкновения. У нее были множественные переломы лодыжек, ног, бедер и лицевой кости (переломы ребер при первичном осмотре пропустили). Но лишь после того как женщину доставили в операционную, врачи поняли, что что-то не так и с ее сердцем.
Саннибрук – первый и крупнейший в Канаде региональный травматологический центр, сооружение из красно-коричневого кирпича в тихом пригороде Торонто. Он начал свое существование как госпиталь для солдат, вернувшихся со Второй мировой войны, но ветераны умерли, и цели клиники изменились. В 1960-е годы правительство закончило строительство скоростной автомагистрали (в самом широком месте двадцатичетырехполосной), вскоре ставшей наиболее интенсивно используемой дорогой в Северной Америке, и один из ее самых оживленных отрезков как раз проходил возле больницы. Кровавое происшествие на трассе номер 401 вдохнуло в бывший госпиталь новую жизнь.
На рубеже двадцать первого века Саннибрук стал местом назначения не только для жертв автомобильных аварий, но и для тех, кто пытался покончить с собой, раненых полицейских, упавших стариков, беременных женщин с серьезными осложнениями, строителей с производственными травмами и людей, выживших после ужасных столкновений на снегоходах, их с удивительной частотой, доставляли при помощи авиации из северного канадского захолустья). Многие пострадавшие, попавшие в Саннибрук, имели далеко не одну травму.
По образованию терапевт, Редельмейер был человеком с широким кругом интересов. В травматологическом центре он занимался, в частности, проверкой понимания специалистами своих ментальных ошибок. «Это четко не оговаривали, но признавалось, что он будет неким контролером над мышлением других сотрудников, – рассказывает Роб Фоулер, эпидемиолог из Саннибрука. – Над тем, как люди размышляют».
То, что врачи Саннибрука пришли к пониманию необходимости такого специалиста, по мнению Редельмейера, свидетельствовало, насколько сильно изменилась профессия врача. Когда он начинал в середине 1980-х, врачи вели себя как непогрешимые эксперты; теперь же в ведущем травмоцентре Канады нашлось место для знатока медицинских ошибок. «Везде, где есть неопределенность, возникает суждение, – говорил Редельмейер. – И везде, где есть суждение, существует возможность человеческой ошибки».
В Северной Америке в результате предотвратимых несчастных случаев в больницах ежегодно умирает больше людей, чем погибает в автомобильных катастрофах, – это говорило о многом. Случалась беда, когда пациентов без должной осторожности перемещали из одного помещения больницы в другое. Случалась беда, когда врачи и медсестры забывали помыть руки. Случалась беда, даже когда люди нажимали на кнопки больничного лифта.
Редельмейер – соавтор статьи «Кнопки лифта как неучтенный источник бактериальной колонизации больниц». Для одного из своих исследований он проверил 120 лифтовых кнопок и 96 унитазов в трех крупных больницах Торонто и установил, что кнопка лифта с гораздо большей вероятностью заразит человека, чем унитаз.
Но из всего плохого, что могло произойти в больнице с человеком, больше всего Редельмейера интересовали врачебные ошибки. Врачи и медсестры – тоже люди. Им порой не удавалось понять, что информация, которую сообщает пациент, ненадежна. Например, пациенты часто говорят, что они чувствуют себя лучше; и возможно, им действительно кажется, что их самочувствие улучшилось. Врачи настроены обращать внимание на то, о чем их попросили пациенты, и порой упускают более широкую картину.
«Среди прочего Дон научил меня, как важно внимательно осматривать палату, когда пациент отсутствует, – говорит Джон Зипурски, главный ординатор в Саннибруке. – Посмотрите на поднос с едой. Они поели? Их вещи упакованы для длительного проживания или короткого? Палата грязная или чистая? Однажды мы вошли в комнату, когда пациент спал. Я собрался разбудить его, но Дон остановил меня и сказал, что я много могу узнать о людях, просто наблюдая».
Врачи склонны видеть только то, что они видеть обучены, поэтому с пациентом и в больнице может случиться беда. К примеру, больной получает лечение по неверно поставленному диагнозу. А диагноз поставил специалист, не обративший внимания на менее очевидную возможность того, что на самом деле происходит. Меньшая очевидность способна случайно убить человека.
Состояние людей, пострадавших на трассе номер 401, зачастую так тяжело, что пациентам требуются полное внимание медицинского персонала и немедленное медицинское вмешательство. Но молодая женщина, которую «скорая» привезла в полубессознательном состоянии сразу после лобового столкновения, с множеством сломанных костей, предстала перед хирургами еще с дополнительной проблемой: ритм ее сердцебиения становился нерегулярным. То пропускался очередной удар сердца, то добавлялись дополнительные удары. Во всяком случае, было ясно, что у нее явно не одна серьезная проблема.
Сразу после того как сотрудники травматологического центра позвали Редельмейера в операционную, они самостоятельно решили, что у женщины проблемы с сердцем. Пациентка успела сообщить, что в прошлом ей диагностировали гиперактивность щитовидной железы. Это заболевание может привести к нерегулярному сердцебиению. И поэтому, когда Редельмейер прибыл, персоналу его помощь уже не требовалась. Никто в операционном зале не моргнул бы и глазом, если бы Редельмейер стал вводить женщине препараты для гипертиреоза. Однако доктор попросил всех подождать – буквально мгновение. Следовало убедиться, что они не пытаются встроить факты в легкую, стройную, но в конечном счете ложную историю.
Что-то его беспокоило. Как он сказал позже, «гипертиреоз является классической причиной нарушения сердечного ритма, однако причиной достаточно редкой». Услышав, что молодая женщина имела избыток гормонов щитовидной железы, медицинский персонал поспешил прийти к выводу, что именно гиперфункция щитовидной железы вызвала опасное биение сердца. Они и не рассматривали статистически гораздо более вероятные причины неправильного сердцебиения. «80 % врачей не мыслят статистически, не применяют вероятностный подход к пациентам, – говорит Редельмейер. – Так же как 95 % женатых пар не считают, что к ним имеет отношение 50 %-ный показатель разводов, а 95 % пьяных водителей не боятся статистики, недвусмысленно показывающей, что у вас больше шансов погибнуть, если вы находитесь за рулем пьяным».
Редельмейер попросил персонал поискать другие, статистически более вероятные причины нерегулярного сердцебиения. Тогда у пострадавшей и нашли коллапс легкого. Его, как и сломанные ребра, не удалось выявить на рентгене. Однако, в отличие от сломанных ребер, коллапс легких мог убить пациента. Редельмейер проигнорировал проблемы со щитовидной железой и начал лечить коллапс легкого. Биение сердца молодой женщины вскоре вернулось к норме.
На следующий день пришли анализы проверки щитовидной железы: выработка гормонов находилась в пределах нормы. «Это был классический случай эвристики репрезентативности, – говорит Редельмейер. – Будьте внимательны, если вам сразу пришел в голову один простой диагноз, который все прекрасно объясняет. Вот когда нужно остановиться и проверить свое мышление».
Неправильно считать, что первая идея, пришедшая на ум, всегда неправильна, но ее появление заставляет вас чувствовать себя более уверенными, чем следует быть. «Насторожитесь, когда в реанимации бредит парень с длительной алкогольной зависимостью, – говорит Редельмейер. – Потому что вы можете решить, что он просто пьян, и пропустите субдуральную гематому».
Хирурги, оперировавшие женщину после автокатастрофы, перескочили от анамнеза к диагнозу без учета базовых ставок. Как давно отметили Канеман и Тверски, человеку, который делает прогноз или ставит диагноз, разрешено игнорировать базовые ставки, только если он полностью уверен в своей правоте. В больнице, да и за ее пределами, Редельмейер никогда не испытывал абсолютной уверенности – и никому бы не посоветовал.
Редельмейер вырос в Торонто, в том же доме, где рос и его отец – биржевой маклер. Младший из трех мальчиков, он часто чувствовал себя ущербным; старшие братья всегда, казалось, знали больше, чем он, и не упускали возможности ему об этом напомнить. Был у Редельмейера и дефект речи – заикание. Оно замедляло его, как и слабость в орфографии.
Его тело было не очень хорошо скоординировано, и к пятому классу Редельмейеру потребовались очки для коррекции зрения. Но двумя его великими силами были ум и характер. Редельмейер был невероятно хорош в математике. Он любил ее и так хорошо умел объяснять, что к нему обращались другие дети, когда не понимали учителя. А характер его проявлялся в доброте и внимании; взрослые замечали, что с раннего детства он стремился заботиться об окружающих.
Тем не менее даже из класса математики Редельмейер вынес чувство собственной погрешимости. В математике всегда есть правильный ответ и есть неправильный – их не спутать. «Ошибки часто предсказуемы, – говорил он. – Вы видите их за милю – и все-таки совершаете». Вероятно, жизненный опыт сделал его таким восприимчивым к малопонятной статье в журнале
Статья называлась «Суждения в условиях неопределенности: эвристики и предубеждения». Название было знакомым и в то же время странным – что за чертовы эвристики? Статья описывала три способа, при помощи которых человек выносил суждения, когда не знал ответа наверняка. Названия, которые им дали авторы – репрезентативность, доступность, привязка, – звучали необычно и соблазнительно. А описанные явления напоминали тайные знания. Но больше всего семнадцатилетнего Редельмейера поразило то, что сам он был одурачен вопросами, которые авторы ставили перед читателем.
Он тоже решил, что тот, кого в статье назвали Дик, в одинаковой степени мог быть юристом или инженером, хотя взят из пула, где были в основном юристы. Он тоже сделал разные прогнозы в случае, когда ему дали бессмысленную информацию, и в случае, когда не дали воообще никакой информации. Он тоже думал, что в типичном отрывке английской прозы было больше слов, которые начинались с буквы К, чем слов с K на третьем месте, потому что слова, которые начались с K, было легче вспомнить. Он тоже сделал прогнозы о людях, исходя из их описаний, с совершенно неоправданной степенью уверенности; даже неуверенный в себе Редельмейер пал жертвой самоуверенности! И когда его попросили быстро умножить 1 × 2 × 3 × 4 × 5 × 6 × 7 × 8, он тоже счел сумму меньшей, чем в случае с 8 × 7 × 6 × 5 × 4 × 3 × 2 × 1.
Редельмейера удивило не то, что люди ошибаются. Конечно, люди ошибаются! Поразительно, что ошибки эти были предсказуемыми и систематическими; они словно въелись в человеческую природу. Читая статью в
Там говорилось о роли воображения в возникновении человеческих ошибок. «При оценке риска, связанного с опасной экспедицией, например, люди рассматривают возможные проблемы, – писали авторы. – Если такие проблемы и трудности легко вообразить, экспедиция будет сочтена чрезвычайно опасной, хотя легкость, с какой бедствия возникают в воображении, отнюдь не отражают их фактической вероятности. И наоборот, риск, связанный с предприятием, может быть значительно недооценен, если возможные опасности либо трудно себе представить, либо они вообще не приходят на ум».
Речь уже шла не о том, сколько слов в английском языке начинается с буквы К – речь шла о жизни и смерти. «Статья увлекала меня сильнее, чем кино, – говорил Редельмейер, – а кино я люблю».
Редельмейер никогда не слышал о таких авторах, как Даниэль Канеман и Амос Тверски, хотя внизу страницы указывалось, что они ученые с кафедры психологии Еврейского университета в Иерусалиме. Еще удивительнее, что о них не слышали его старшие братья. «Ага, наконец-то я знаю о чем-то больше, чем мои братья!» Канеман и Тверски дали ему возможность увидеть, как думает человек. Читая их статью, он словно заглянул за магический занавес.
Редельмейеру не составило большого труда решить, чем он хочет заниматься в жизни. В детстве он обожал врачей из телесериалов – Леонарда Маккоя из «Звездного пути» и особенно Хоуки Пирса из «МЭШ». «Я вроде как хотел быть героем. Я никогда не добился бы успеха в спорте. Я никогда не пошел бы в политику. У меня ничего не получилось бы в кино. Медицина была моим путем к подлинно героической жизни». Он почувствовал влечение настолько сильное, что подал документы в медицинскую школу в девятнадцать лет, на втором году обучения в колледже. В двадцать он уже учился в Университете Торонто на врача.
И вот здесь начались проблемы. Преподаватели не имели ничего общего с Леонардом Маккоем или Хоуки Пирсом. Многие из них были самодовольными и даже чванливыми типами. То, как они себя вели и что говорили, подтолкнуло Редельмейера к крамольным мыслям. «В медицинской школе было множество преподавателей, которые говорили всякую ерунду, – вспоминает он. – Я не осмеливался возразить».
Специалисты из разных областей медицины по-разному диагностировали. Преподаватель урологии говорил студентам, что кровь в моче предполагает высокий шанс рака почки, в то время как преподаватель нефрологии настаивал, что кровь в моче указывает на высокую вероятность воспаления почки. Оба заявляли это уверенно, так как привыкли видеть только то, что видеть были обучены.
Проблема проявлялась не в том, что они что-то знали или не знали. Они ощущали потребность в определенности или, по крайней мере, в видимости определенности. Стоя рядом с диапроектором, многие врачи не столько учили, сколько проповедовали. «Высокомерие из них так и сочилось, – говорит Редельмейер. – «Что значит, вы не дали стероидов?!» Идея, что в медицине много неопределенности, упрямо игнорировалась ее светилами.
И немудрено: признать неопределенность значило признать возможность ошибки, а вся профессия врача построена на утверждении мудрости своих решений. Каждый раз, когда пациент выздоравливает, врач приписывает результат лечению. «Хотя то, что пациенту стало лучше после лечения, еще не значит, что ему стало лучше благодаря лечению», – думал Редельмейер.
«Многие болезни проходят сами собой, – говорил он. – Люди чувствуют себя плохо и обращаются за помощью. Врачи в этой ситуации считают необходимым что-то сделать. Вы ставите пиявки, и состояние пациента улучшается. И дальше вся жизнь с пиявками? Вся жизнь с антибиотиками? Тонзиллэктомия при каждой ушной инфекции? Вы идете к психиатру с депрессией, ваше состояние улучшается – и вот вы уже убеждены в эффективности психиатрии».
Редельмейер обратил внимание и на другие проблемы. Его преподаватели принимали за чистую монету показатели, которые следовало самым тщательным образом проверять. Например, в больницу приходит старик, страдающий от пневмонии. Ему меряют пульс – и успокаиваются: норма, семьдесят пять ударов в минуту. Но пневмония убивает пожилых людей в силу распространения инфекции. Реакция иммунной системы вызывает жар, кашель, озноб, мокроту и… частое сердцебиение – организму, который борется с инфекцией, требуется прокачивать кровь с более высокой скоростью, чем обычно.
«Пульс пожилого человека с пневмонией не должен быть нормальным! – утверждал Редельмейер. – Он должен нестись во весь опор». Пожилой пациент с пневмонией и нормальным сердечным ритмом – это пациент, у которого, вполне возможно, серьезные проблемы с сердцем. Однако благополучные показатели создают у врачей ложное представление, что все в порядке. И тогда медицинские эксперты не удосуживаются себя перепроверить.
Так в Торонто началось движение к тому, что стало называться «доказательной медициной». Ее главная идея – проверка интуиции медицинских экспертов при помощи достоверных данных. В результате научных исследований многое из того, что раньше сходило за медицинскую мудрость, оказалась ужасающе неправильным. Когда Редельмейер поступил в медицинскую школу в 1980 году, например, общепринятое мнение гласило: если жертва сердечного приступа страдает от последовавшей аритмии, нужно дать пациенту средства для ее подавления. Семь лет спустя, к концу медицинского обучения Редельмейера, исследователи доказали, что пациенты с сердечным приступом, у которых аритмия была подавлена, умирали чаще, чем те, кого от этого не лечили. Никто не объяснил, почему врачи в течение многих лет практиковали методы, которые систематически убивали пациентов, хотя сторонники доказательной медицины начали видеть возможное объяснение в работах Канемана и Тверски. Но уже было ясно, что интуитивные суждения врачей могут иметь очень серьезные недостатки, а результаты медицинских исследований больше нельзя игнорировать.
В статье в
Он вспомнил, как допускал ошибки, решая задачи по математике. «Проблема решений существует и в медицине. В математике вы можете проверить свою работу, в медицине – нет. И если мы ошибаемся в алгебре, где ответы очевидны, насколько больше ошибок мы можем допустить в мире, где ответы гораздо менее очевидны?» Ошибка не обязательно постыдна, она просто человеческая. «Нам предоставили язык и логику, чтобы описать те ловушки, в которые люди могут попасть, когда они думают. Это признание ошибок человека. Не отрицание ошибок, не демонизация человека. Всего лишь понимание, что ошибки являются частью человеческой природы».
Но Редельмейер держал при себе еретические мысли, которые он затаил молодым студентом-медиком. Он никогда не испытывал стремления спорить с начальством или нарушать правила, да и не имел такого таланта. «Я очень правильный и законопослушный. Я голосую на всех выборах. Я прихожу на все университетские собрания. Я никогда не имел проблем с полицией».
В 1985 году ординатор университетской больницы Стэнфорда начал, запинаясь, выражать свой профессиональный скептицизм. Однажды ночью на второй год работы, когда Редельмейер дежурил в реанимации, ему поручили поддерживать жизнь молодого человека столько времени, чтобы успеть «собрать урожай». («Сбор урожая» – американский эвфемизм; в Канаде это называли просто «извлечение органов».) Двадцатилетний пациент с мертвым мозгом врезался на мотоцикле в дерево.
Впервые Редельмейер столкнулся с телом умирающего человека моложе себя. «Такая потеря! А ведь несчастный случай можно было предотвратить. Парень не надел шлема».
Редельмейер вновь поразился неспособностью человека оценивать риски, даже когда просчет может вызвать смерть. При принятии решений людям явно не помешала бы помощь, например, требование ко всем мотоциклистам носить шлемы.
Позже Редельмейер говорил одному из своих сокурсников, американцу: «Что с вами, свободолюбивые американцы? Лозунг «Живи свободно или умри» – не по мне. Лучше «Контролируйте меня мягко, и я лучше буду жить». Его сокурсник ответил: «Твою точку зрения не разделяют не просто многие американцы, но и многие врачи». И рассказал о знаменитом руководителе отделения кардиохирургии Стэнфорда Нормане Шамвее, который активно выступал против закона, требующего от мотоциклистов носить шлемы. «От удивления я открыл рот, – говорит Редельмейер. – Почему такой умный парень так тупит? Человек способен совершать ошибки, нельзя не обращать на это внимания!»
В возрасте двадцати семи лет Редельмейер закончил ординатуру в Стэнфорде. К этому времени у него сформировались взгляды, которые впитали в себя дух статьи двух израильских психологов, прочитанной им в подростковом возрасте. Куда приведет его это мировозрение, он не знал. Он планировал, вернувшись в Канаду, переехать на Лабрадор, где предыдущим летом оказывал медицинскую помощь деревне из пяти сотен человек. «Я не отличался отменной памятью или особой ловкостью рук. Я понимал, что не стану великим врачом. А раз я не стану великим, то надо отправиться в какое-нибудь полузабытое место, где я буду нужен». Редельмейер все еще верил, что может практиковать обычную медицину.
А потом встретил Амоса Тверски.
Редельмейер давно завел привычку предвидеть свои ментальные ошибки и исправлять их. Не доверяя памяти, он повсюду носил с собой блокнот, куда записывал мысли и проблемы. Когда его поздно ночью будил телефонный звонок из больницы, он врал тараторящему ординатору на другом конце линии, что связь плохая, и поэтому нужно еще раз повторить все только что сказанное. «Ведь не скажешь человеку, что он говорит слишком быстро. Вы обвиняете себя, и это стимулирует и его мышление, и ваше собственное».
Когда между обходами к Редельмейеру заглядывал посетитель, тот ставил кухонный таймер, чтобы не увлечься разговором и не опоздать к пациентам. «Редельмейер теряет счет времени, когда он весело проводит время», – говорит Редельмейер. На любое мероприятие он приходил задолго до начала, чтобы успеть исправить все то, что, по его представлениям, могло пойти не так. Когда ему предстояло выступать – по-прежнему серьезное испытание, ведь он заикался, – Редельмейер занимал лекционный зал и буквально репетировал.
Весной 1988 года он в совершенно нормальном настроении шел через столовую факультетского клуба Стэнфорда, где была запланирована встреча с Амосом Тверски. В этот день Редельмейер перенес обход пациентов с 6.30 утра на 4.30, желая уменьшить риск, что чья-то медицинская проблема помешает его планам. Обычно он не завтракал, однако в тот день поел, чтобы ничего не отвлекало, и по привычке заранее набросал небольшие заметки – потенциальные темы для обсуждения.
Хэл Сокс, стэнфордский куратор Редельмейера, который должен был к ним присоединиться, предупреждал его: «Ничего не говори. Не перебивай. Просто сиди и слушай». Встреча с Амосом Тверски, по словам Хэла Сокса, сродни «мозговому штурму с Альбертом Эйнштейном. Он один на века. Такого, как он, больше не будет».
Хэлу Соксу довелось стать соавтором первой статьи Амоса на медицинские темы. Статья возникла из вопроса, который Амос поставил перед Соксом: что происходит в сознании врачей и пациентов, когда они сталкиваются с финансовыми вероятностными играми? В частности, если предоставить им выбор между уверенным выигрышем и ставкой с одинаково ожидаемым значением (скажем, 100 долларов или шансы 50 на 50 выиграть 200 долларов), люди, по мнению Амоса, склонялись к выбору гарантированного выигрыша. Птица в руках. Но выбирая между верным убытком в 100 долларов и шансами 50 на 50 потерять 200 долларов, люди шли на риск. С помощью Амоса Сокс и еще два исследователя поставили эксперименты, чтобы показать, как по-разному делают выбор врачи и пациенты, когда речь идет о потерях иного рода.
Рак легких оказался удобным примером. В начале 1980-х годов врачи и пациенты столкнулись с двумя неприятными вариантами: хирургическое лечение или лучевая терапия. Операция с большей вероятностью продлевала жизнь, но, в отличие от радиации, имела небольшой риск мгновенной смерти. Когда людям говорили, что у них 90 % шансов выжить при операции, 82 % пациентов на нее соглашались. Но когда говорили, что у них есть 10 %-ный шанс умереть – что было, конечно, просто другим способом представить ту же самую вероятность, – операцию выбирали только 54 % больных. Люди, принимая решение перед лицом жизни и смерти, реагировали не на шансы, а на то,
И не только больные, врачи поступали так же. По словам Сокса, сотрудничество с Амосом изменило его представление о собственной профессии. «Когнитивные аспекты в медицине вообще не воспринимаются», – говорит он. Между прочим, он не мог не задаться вопросом, сколько хирургов, осознанно или неосознанно, сообщали пациенту, что у него есть 90 %-ный шанс выжить после операции, а не 10 %-ный умереть от нее, просто потому, что провести операцию было в их интересах.
Во время первой встречи Редельмейер в основном лишь наблюдал за общением Сокса и Амоса. И кое-что заметил. Бледно-голубые глаза Амоса постоянно бегали, и у него был небольшой дефект речи. По-английски он говорил совершенно свободно, но с легким израильским акцентом. «Он был какой-то чрезмерно бдительный, – вспоминает Редельмейер. – Бодрый. Энергичный. У него не было нашей факультетской вялости. 90 % разговора осталось за ним. Каждое его слово дорогого стоило, хотя я был удивлен, как мало он знает о медицине, учитывая его уже значительное влияние на теорию принятия решений в медицине».
Амос засыпал врачей вопросами, в основном выясняя причины нелогичности в медицинском поведении. Понаблюдав за тем, как отвечает Хэл Сокс, Редельмейер понял, что в течение одного завтрака он научился у своего куратора большему, чем за предыдущие три года. «Амос точно знал, какие вопросы задавать. Неловкого молчания не возникало».
В конце ланча Амос пригласил Редельмейера к себе в кабинет. Он достаточно быстро подхватил идеи Редельмейера о человеческом сознании, так же как предложение Хэла Сокса проверить отражение в медицине ставки Самуэльсона. Этот пример был назван по имени Пола Самуэльсона, экономиста, который его придумал. Как Амос объяснил, когда людям предлагают одну ставку, в которой у них есть равные шансы либо выиграть 150 долларов, либо потерять 100, они, как правило, отказываются играть. Но если вы предлагаете тем же людям возможность сделать такую же ставку сто раз, большинство из них соглашается.
Почему они делают расчет предполагаемой выгоды в свою пользу, когда ставка повторяется сто раз, но не делают этого при одноразовой ставке? Ответ не вполне очевиден. Да, чем большее количество раз вы играете с шансами в вашу пользу, тем меньше вероятность потерять; зато чем больше раз вы играете, тем больше общая сумма денег, которую вы можете потерять. В любом случае, закончив объяснение парадокса, Амос сказал: «О’кей, Редельмейер, найди мне медицинскую аналогию!»
Медицинских аналогий у Редельмейера было хоть отбавляй. «Я знал кучу медицинских аналогий, – вспоминает он. – К моему удивлению, Амос замолчал и слушал меня очень внимательно». По мнению Редельмейера, аналогия заключается в двойственной роли врача. «Врач должен быть идеальным агентом пациента, а также защитником общества. Врачи имеют дело с пациентами по одному за раз, в то время как политики от здравоохранения имеют дело со сводными показателями».
Но между этими ролями существует конфликт. Наиболее безопасным лечением для пациента может быть, например, курс антибиотиков; однако бо́льшее сообщество страдает, когда антибиотики применяются в чрезмерном объеме и бактерии, для лечения которых они предназначались, эволюционируют в новые версии самих себя, более опасные и устойчивые к антибиотикам. Истинный врач должен не просто защищать интересы отдельного пациента, но рассматривать всю совокупность пациентов с этим заболеванием. Врачи постоянно сталкиваются с одним и тем же заболеванием; в процессе лечения пациентов они не просто делают одну ставку, нужно делать такие же ставки снова и снова. Одинаково ли ведут себя врачи, когда речь идет об одной игре и когда о той же игре, повторяющейся многократно?
Статья, которую впоследствии написали Амос и Редельмейер[33], показала, что при лечении отдельных пациентов врачи вели себя иначе, чем когда они разрабатывали подходы для лечения группы пациентов с теми же симптомами. Они с большей вероятностью заказывали дополнительные исследования, чтобы не поднимать проблемные вопросы, и с меньшей спрашивали, хочет ли пациент отдать свои органы в случае смерти. В лечении отдельных пациентов врачи часто делали то, что не одобрили бы при работе над политикой здравоохранения по отношению к группам пациентов с таким же заболеванием.
Все врачи соглашались, что, раз того требует закон, они должны сообщать властям имена пациентов с эпилепсией, сахарным диабетом или другими диагнозами, которые могут привести к потере сознания во время вождения автомобиля. На практике они этого не делали, что вряд ли было в интересах даже конкретного пациента. «Этот результат – не просто еще одно проявление конфликта между интересами пациента и общества, – писали Тверски и Редельмейер в письме к редактору журнала. – Расхождение между совокупной и индивидуальной перспективами также существует и в сознании врача. Проблемы следует каким-то образом решить; странно одобрять лечение в каждом конкретном случае и отклонять его в целом, или наоборот».
Смысл был не в том, что врач неправильно или неадекватно лечил отдельных пациентов, а в том, что он может лечить своего пациента одним способом, а группу пациентов, страдающих точно таким же заболеванием, – другим. И смысл этот весьма тревожил – по крайней мере, тех врачей, которые наводнили
Первая статья Редельмейера с Амосом привела к другим идеям. Вскоре они встречались не только в кабинете Амоса днем, но у него в доме поздно ночью. Работа с Амосом не тяготила. «Это была чистая радость, – говорил Редельмейер. – Чистое удовольствие». Он чувствовал на каком-то глубинном уровне, что находится в присутствии человека, который изменит его жизнь. Из уст Амоса прозвучало множество идей, и Редельмейер знал, что он все их запомнит навсегда.
Редельмейер подозревал, что Амос уделяет ему так много времени, потому что Редельмейер не женат и готов рассматривать часы между полуночью и четырьмя утра как часть рабочего дня. «Ему требовались конкретные примеры для проверки своих теорий, – говорил Редельмейер, – причем именно в медицине».
Амос имел ясное представление о том, как неправильно люди понимают случайность. Например, они обладают невероятной способностью видеть закономерность там, где ее нет. Посмотри любую игру НБА, объяснял Амос, комментаторы, фанаты и порой даже тренеры считают, что у баскетбольного шутера «горячая рука». Просто потому, что некий игрок за последнее время несколько раз попал в корзину, считалось наиболее вероятным, что именно он забросит следующий трехочковый. Лучший шутер, конечно, с большей вероятностью забросит следующий мяч, чем менее способный игрок, но серии, наблюдаемые болельщиками, комментаторами, да и самими игроками, были просто иллюзией. Амос попросил Редельмейера найти в медицине такую же ложь.
И Редельмейер вскоре нашел пример: широко распространенное убеждение, что артритные боли связаны с погодой. Еще Гиппократ писал в 400 году до н. э. о влиянии на болезнь ветра и дождя. Даже в конце 1980-х годов врачи предлагали пациентам с артритом переезжать в страны с более теплым климатом. Редельмейер нашел большую группу пациентов, страдающих артритом, и попросил их фиксировать свое самочувствие в разное время. Затем он сравнил эти отчеты с данными о погоде. Довольно быстро они с Амосом установили, что, несмотря на заявления пациентов о связи болей с погодой, никакой значимой корреляции между ними не обнаружилось.
Онако они не остановились на достигнутом. Амос хотел объяснить, почему люди видят связь между болями и погодой. Редельмейер проинтервьюировал пациентов, чья боль, по его данным, не коррелировалась с погодой, но все они, как один, по-прежнему настаивали на своем и приводили в качестве доказательств несколько случайных моментов, которые оправдывали их веру.
Баскетбольные эксперты принимали случайные серии бросков за закономерности, которых на самом деле не существовало. Больные артритом находили в своих страданиях связь, которой не было. «Мы определяем это явление как выборочное сопоставление, – писали Тверски и Редельмейер. – Пациентов с артритом выборочное сопоставление заставляет искать изменения в погоде, когда они испытывают усиление боли, и уделять мало внимания погоде, когда боль стабильна… Один день с сильной болью и плохими погодными условиями может поддерживать целую жизнь веры в связь между ними».
Но если в артрите никакой закономерности не было, то в своем сотрудничестве с Амосом Редельмейер видел очень четкую закономерность. Проявления в медицине общих идей Амоса о ловушках в человеческом мышлении были почти не изучены. «Иногда мне казалось, что Амос просто тестирует на мне свои идеи, – говорил Редельмейер. – Проверяет, имеют ли они отношение к реальному миру». Он понимал, что медицина для Амоса была «совсем маленьким фрагментом его интересов». Другие аспекты человеческой деятельности, в которых проявлялись конкретные последствия общей идеи, Амос изучал с Дэнни Канеманом.
Потом появился и сам Дэнни. В конце 1988-го или, может быть, в начале 1989-го Амос познакомил их в своем кабинете. Позднее Дэнни позвонил Редельмейеру и сказал, что он тоже хотел бы изучить, как врачи и пациенты принимают решения. Выяснилось, что у Дэнни есть свои собственные идеи. «Когда Дэнни мне позвонил, он работал в одиночку, – говорил Редельмейер. – Хотел разработать другую эвристику. Которая была бы его собственной, отдельной от Амоса. Ввести четвертую эвристику. Потому что их не может быть только три».
Поделиться книгой: