Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни

Таким образом, ИПТ была изобретена не потому, что у клиницистов была конкретная гипотеза о том, что именно может сработать при лечении депрессии, и они хотели ее проверить. ИПТ, скорее, придумали с целью изучения в рамках клинических испытаний, только после этого была поставлена цель перед ИПТ, а создатели методики начали сами верить в то, что ИПТ будет эффективна.

Джеральд Клерман был психофармакологом и предполагал, что депрессия имеет биологическую основу. Однако он не считал, что помочь способны только физические методы лечения вроде антидепрессантов или ЭСТ. Клерман полагал, что лекарства помогут наладить режим сна, но улучшить взаимоотношения с людьми может только психотерапия.

Хотя ИПТ была ограничена во времени и работала скорее с настоящим пациента, а не с его прошлым, ее сторонники не скрывали того, что находятся в долгу у психоанализа. Психоаналитики больше всего ценили тех специалистов в ИПТ, кто делал упор на отношениях, например Гарри Стек Салливена, одного из самых известных врачей в «Честнат Лодж», и Джона Боулби. На ИПТ также повлиял интерес Адольфа Майера к помещению пациента в социальный контекст[352].

Другой новый метод развился из идей Мартина Селигмана. После того как эксперименты с током и собаками привели его к созданию теории «выученной беспомощности», Селигман стал исследовать светлую сторону психической жизни. Вместо вопроса «Отчего бывает депрессия?» он поставил другой: «Что делает людей счастливыми?». В терапии такое смещение акцента означает меньшее обсуждение проблем и продвижение положительных эмоций: надежды, благодарности. Но позитивная психология, вероятно, оказала бо́льшее влияние на «психологию нормальности», нежели на лечение заболевания. Это краеугольный камень того, что критик гражданского общества Уильям Дэвис назвал «индустрией счастья», часто монетизируемой как коммерческий продукт, который Дэвис воспринимал как способ избежать непростых социальных проблем[353].

Близкая родственница индустрии счастья – индустрия благодарности. К примеру, часто слышны советы вести дневник благодарности, чтобы «активировать» счастье. Если благодарность испытывать не за что, а жизнь полна трудностей, – все равно нужно быть благодарными, тренировать эту способность, как мышцу. Подобные взгляды изложил Артур Брукс в своей колонке в The New York Times в 2015 году[354]. Сначала, говорил он, благодарите про себя, потом публично и, наконец, научитесь благодарить за простые вещи (в качестве примера он привел пятнышки на чешуе радужной форели). Звучит заманчиво. И да, конечно, если ценить маленькие ежедневные чудеса, станешь счастливее. Однако, если ты беден и отчаянно пытаешься выжить, это может быть непросто. Брукс девять лет возглавлял Американский институт предпринимательства – правый аналитический центр, зачастую выступающий против государственных программ поддержки бедного населения. Быть благодарным – очень подходящее мышление и актуальное прямо-таки для всего населения, да. Что ж, вот пусть Брукс и ему подобные и ведут дневники благодарности.

Критерии эффективности психотерапевтических методов

Психотерапия работает, тому есть задокументированные свидетельства[355]. В середине XX столетия появились известные заявления о том, что тех, кому помогла психотерапия, не больше, чем тех, чьи симптомы исчезли безо всякого лечения. Стоит сказать, что это заявление основывалось на нескольких исследованиях, отобранных без должной тщательности. Когда метод мета-анализа улучшился, – появилась большая база данных нескольких клинических испытаний, – психотерапия получила больше поддержки[356]. Так, было установлено, что КПТ и ИПТ – хорошо изученные методики, которые по меньшей мере так же эффективны, как антидепрессанты в острой фазе болезни[357]. Терапевтический эффект после прекращения терапии сохраняется дольше, чем от лекарств; также пациенты менее склонны к отказу от психотерапии, чем от лечения антидепрессантами[358]. Это неудивительно – конечно, психотерапия может быть неудачной, но о негативных результатах почти не говорят. Психотерапия в сочетании с медикаментозной терапией – более эффективное лечение, чем только посещение психотерапии или только прием антидепрессантов[359].

Сложно сказать, насколько какой-то метод психотерапии работает лучше остальных. Некоторые исследования нашли небольшие различия между методиками, другие такой разницы вообще не установили. Эффективность КПТ и ИПТ может быть проверена в ходе клинических испытаний, в свете чего можно сказать: в отличие от психоанализа, методики основаны на принципах доказательной медицины. В настоящее время клинические испытания проходит динамическая психотерапия – и, кажется, она так же эффективна, как остальные[360]. Один недавний мета-анализ даже показал, что способ проведения сеанса не имеет значения, будь то очные сеансы терапии, телефонные звонки или видеозвонки через Интернет. По словам авторов исследования, доводы в пользу психотерапии были настолько убедительны, что отказывать людям в психотерапии, используя их в качестве контрольной группы (то есть тех, кто не получает лечения), неэтично[361].

Схожая эффективность разных методов психотерапии делает невозможным установить то, как именно они работают, хотя об антидепрессантах или ЭСТ можно сказать то же самое. Возможно, достаточно того, что обученный профессионал выслушает проблемы пациента в безопасном пространстве, где тот волен говорить что угодно. Получение позитивных результатов об эффективности различных методов также может отражать тенденцию некоторых терапевтов совмещать в своей практике КПТ, ИПТ и иные психотерапевтические методы. Мало какой психодинамический терапевт не заметит нарушение у пациента логических цепочек и наличие ошибочных убеждений. К примеру, один справочник по психоаналитической терапии депрессии предлагает терапевтам указать пациентам с мыслями о собственной вине на то, что рассуждения в основе этих мыслей ошибочны[362]. Почти все когнитивные и интерперсональные терапевты обратят внимание на бессознательный конфликт, постараются проникнуть в его суть и даже предложить трактовку. А вообще разным пациентам подходят различные типы терапии – точно так же, как и антидепрессанты.

Психотерапия, как и сама депрессия, полна неосязаемого. Подобно депрессии, ее суть тяжело поддается определению, что осложняется наличием множества методик и практик. Новые способы терапии, появившиеся в эпоху, когда практикующих врачей оценивают по конкретным цифровым данным, способствуют многообразию. Однако усилия по измерению эффективности и стандартизации лечения всегда сталкиваются с ограничениями. Критерии оценки того, как пациент чувствует себя до и после терапии, несовершенны с самого начала; к тому же сторонние наблюдатели не могут допускаться к терапии, потому что приватность и конфиденциальность являются основой ее успеха.

Кто заболевает депрессией?

Одной из причин для определения уровня заболеваемости депрессией является то, что она неодинаково поражает население. У депрессии есть политика: политика неравенства.

Джазового контрабасиста Чарли Мингуса переполняла творческая и жизненная энергия. Но вдобавок к печально знаменитой вспыльчивости, он часто думал и даже желал себе смерти. Живя в Нью-Йорке, он ходил к психотерапевту по имени Эдмунд Поллок. В 1958 году, испытывая сильнейший стресс, он лег в психиатрическую больницу «Бельвю» в Нью-Йорке в надежде найти место, где можно отдохнуть и получить помощь. Врач поставил ему диагноз «параноидальная шизофрения», – Мингус решил, что тот руководствовался расистскими предубеждениями. Стоит сказать, что у Чарли были веские причины так думать: историк Джонатан Мецль ранее опубликовал данные о том, насколько непропорционально много темнокожих мужчин получили диагноз «депрессия», особенно если они высказывали недовольства касательно социального неравенства (что совершенно точно делал и Мингус)[363]. По словам музыканта, один из врачей в целом считал темнокожих «параноиками» и даже предложил Мингусу провести лоботомию, которую, к счастью, удалось избежать[364]. Джазовый критик Нат Хентофф, близкий друг Мингуса, полагал, что у того был «классический случай клинической депрессии»[365].

После больницы Мингус попросил Поллока написать рецензию на свой следующий альбом «Черный святой и грешница» (The Black Saint and the Lady Sinnner). Поллок написал, что в сборнике «представлены мрачные, стонущие, глубокие размышления о предрассудках, ненависти и гонениях… Эти страдания ужасно слышать»[366]. Поллок также говорил, что музыка – призыв к революции против любого общества, ограничивающего свободу и права человека.

Помимо расстройства психики, каким бы оно ни было, талант, творчество и слава Чарли Мингуса оказались в тени жизненных трудностей. В своей автобиографической книге он описывает, к примеру, постоянный страх перед издевательствами со стороны расистских банд, который он испытывал, будучи подростком. Он говорил Поллоку, что его слава во многом была фальшивой: «Они делают нас знаменитыми и дают нам прозвища: Король того, Граф этого, Герцог такой-то, с ума сойти! Но все равно мы умираем нищими, и иногда мне кажется, что смерть – куда лучший выход, чем жизнь в мире белых»[367].

Но ни Мингус, ни Поллок не смогли провести черту там, где кончается несправедливость и начинается депрессия. Не станем этого делать и мы. Влияние политической обстановки на настроения Чарли относится к его болезни, но не сводится только к ней. Верно и обратное: болезнь связана с настроением, но не должна затенять политику.

Сильвия Плат тоже обладала недюжинным вкусом к жизни. Кто-то из ее многочисленных биографов отмечает ее редкую «способность к бурной радости… дар к восторженности»[368]. Однако в то же самое время она имела склонность к унынию. Как и Мингус, Плат добровольно лечилась от депрессии, пройдя два курса ЭСТ: один она нашла ужасным, а другой – целебным[369]. Годы спустя, очутившись в одиночестве в чужой стране, в стремительно рушившемся браке с человеком, который после оставил ее ради другой женщины, она в конце концов наложила на себя руки; ее самоубийство стало одним из самых исследуемых в истории. После смерти она стала культовой фигурой – не только из-за жесткости и прямоты литературного высказывания, но и как символ феминистского протеста. Тому были уважительные причины: Плат никогда не была политически активна, но в ее текстах множество острых замечаний на тему ограничений, с которыми сталкивается женщина, – особенно такая амбициозная, как она.

Плат много думала, почему она страдает депрессией. В клинической науке уже вовсю циркулировали модели биохимии мозга; но обыватель пока о них не знал (Плат в том числе). Отголоски фрейдистского учения звучали в словах Плат о том, что в ее болезни отчасти виновны пережитые в детстве несчастья. Каким бы ни было ее детство или химические процессы в мозге, в своих сочинениях она явно дает понять, что частично в ее болезни повинно сексистское общество. Опять же – политика здесь взаимосвязана с болезнью, но не сводится к ее единственной причине.

Истории Мингуса и Плат поднимают широкий контекст неблагоприятных условий, неравенства и депрессии. Подсчет страдающих депрессией – дело непростое, но усилия в этом направлении предпринимать необходимо. Как и в случае с любой другой болезнью, нужно понимать, кто и почему больше подвержен риску стать ее жертвой. Вот главная причина того, что депрессии должны быть описаны и систематизированы, как бы это ни было сложно. Изучение биологических причин депрессии привлекает множество умов. Установление их, бесспорно, необходимо. Но мы часто упускаем из виду социальные факторы, которые в текущий момент времени могут быть более важными и точными для определения причин заболевания, нежели биологические предпосылки. В том, что жизненные трудности увеличивают риск заболевания депрессией, специалисты практически единодушны[370].

Большое внимание привлекает и гендерная составляющая. Женщинам действительно чаще, чем мужчинам, ставится диагноз «депрессия»[371]. Это поистине кросс-культурное явление. Одно исследование подтвердило этот факт путем сравнения уровня заболеваемости в пятнадцати странах, охватывающих все заселенные континенты[372].

Причины гендерного различия не столь ясны. Ассортимент объяснений поражает[373]. Одно из них – врожденные биологические особенности. Может ли причина большей предрасположенности женщин к депрессии крыться в физиологии половых различий, скажем, из-за разницы в гормонах? С учетом долгой и печальной истории того, что женское тело само по себе считалось патологией, подобные мнения сталкиваются с заслуженным скептицизмом. Однако осторожность восприятия вовсе не означает табуирования всех исследований на эту тему, и какие-то изыскания имеют место[374]. Некоторые жизненные обстоятельства, ассоциируемые с депрессией, действительно могут появиться только у женщин, так как будут связаны с родами или менопаузой. Но если биология и играет роль, то единственным фактором она точно не является.

Возможно, куда больше повинны сексистские проявления в обществе. Негативные и неблагоприятные события, с которыми сталкиваются именно женщины, могут усугублять депрессию. Это сложная тема, поскольку стрессовые факторы у мужчин и женщин разнятся. К примеру, мужчины чаще сталкиваются с нападениями несексуального характера, увечьями, попадают в автомобильные аварии, становятся жертвами ограблений и преступлений против собственности, а также попадают в травмпункты. Женщины чаще становятся жертвами домашнего насилия и нападений сексуального характера, как правило, меньше зарабатывают и почти не имеют выбора, выполнять ли рутинные домашние обязанности или нет[375]. Развод усугубляет проблемы с психическим здоровьем у обоих полов, но по разным причинам. Для мужчины развод чаще означает отсутствие социальной поддержки, для женщины – финансовые трудности.

Некоторые специалисты вообще ставят под сомнение то, что количество больных депрессией женщин и вправду больше. Может, врачи чаще склонны видеть депрессию у женщины, нежели у мужчины?[376] А может, дело в том, что женщины более склонны к тому, чтобы обращаться за помощью к медикам? Или же мужская депрессия выглядит иначе: к примеру, мужчины чаще начинают употребляют алкоголь и становятся более раздражительны? Это все может привести к тому, что действительной статистики мужской депрессии мы не знаем. Отчего возникает тот же вопрос, что и при кросс-культурном изучении депрессии: насколько может отличаться проявление депрессии, чтобы можно было однозначно установить диагноз?

Япония – одна из немногих стран, где количество мужчин, страдающих депрессией, больше, чем женщин. Разница невелика, однако с культурной точки зрения болезнь считается мужской. Что еще загадочнее – некоторые японские психиатры считают, что мужчины испытывают куда больший уровень давления общества, тогда как другие полагают, что более низкий социальный статус женщин приводит к недоучету женской депрессии[377].

Женщины преобладают в статистике депрессии, мужчины – меланхолии[378]. Это отражает изменение культурного образа, но может и не означать истинных изменений болезни. В эпоху властвования меланхолии женщины, вероятно, тоже не учитывались в статистике, поскольку их деятельность и образ жизни не ценились настолько, чтобы оправдывать роль больного, – очарование меланхолика-мужчины, ассоциация с гениальностью женщинам не полагались[379].

Биологические объяснения депрессии преобладали в начале XX века, когда врачами были преимущественно мужчины, да и профессия в целом считалась именно мужской. Врачи искали ответ в гормонах. Поиск социальных причин пришелся на подъем второй волны феминизма и заострял внимание на трудностях, с которыми сталкиваются женщины.

Окончательного объяснения гендерному соотношению может и не существовать, во всяком случае, на данный момент, – да и искать единственное объяснение может быть ошибочно. К тому же социальные идентификаторы болезни – классовая принадлежность, пол и раса – существуют лишь в совокупности[380]. Давайте рассмотрим другие социальные категории, а потом вернемся к половой принадлежности.

Стрессовые события повышают риск депрессии, и социально незащищенные группы более подвержены ей[381]. Оба утверждения подкрепляются множественными примерами. Пережитое в детстве насилие приводит к вероятности возникновения депрессии в дальнейшем[382]. Дети участников боевых действий больше предрасположены к депрессии[383]. После террористических атак риск глубокой депрессии возрастает – при этом у непосредственных жертв он выше, чем у проживающих в районе, где это случилось[384]. Риск депрессии также повышен у детей с инвалидностью и хроническими болезнями[385]. Политические эмигранты, беженцы и гражданские жертвы сексуального насилия в военное время – у всех этих категорий наблюдается сильная предрасположенность к депрессии[386]. Депрессивные эпизоды в подростковом возрасте увеличивают уязвимость для стрессовых ситуаций в возрасте от двадцати до сорока лет[387].

Связь между жизненными трудностями и возникновением депрессии кажется очевидной. Но в эпоху биологической психиатрии многие утверждали, что депрессия – все же нейрохимический процесс или результат генетического строения. Биология важна, но исключение социальных факторов – фатальная ошибка.

Возьмем, к примеру, фактор классовой принадлежности[388]. В XVII веке Роберт Бёртон предположил, что принадлежность к низшим сословиям ведет к повышению уровня депрессии в Англии. Тогда он не приводил доказательств; сейчас они есть. Бедность и другие жизненные трудности тех, кто принадлежит к низшим слоям общества, приводят к тому, что среди них уровень депрессии выше, как и некоторых других психических заболеваний, включая шизофрению. Опять же, интуитивно понятно – почему бы экономическим трудностям не приводить к депрессии? Как ни странно, для некоторых это не является очевидным. В своей лекции на тему депрессии Эндрю Соломон вспоминает, как сказал своему редактору из газеты The New Yorker о том, как часто видел депрессию у небогатых людей. Редактор отнесся скептически, потому что раньше об этом никогда не слышал, на что Соломон ответил: оттого-то это и является новостью[389]. Но, может статься, удивление редактора объясняется не только недостатком знаний. Критерий пропорциональности не позволяет отнести к категории больных депрессией достаточно большую группу людей. В конце концов, у малоимущих есть повод для подавленного настроения; так что же, все они больны? В этом и проблема критерия пропорциональности. Не все люди, столкнувшись с жизненными трудностями, даже серьезными, заболевают клинической депрессией. А вот обратное верно. Лишь небольшой процент людей, столкнувшихся с крайне тяжелыми обстоятельствами в жизни, страдают депрессией[390]. Известны и другие примеры такой причинной связи: курение повышает вероятность того, что вы заболеете раком легких, но не гарантирует, что это непременно случится. Но в случае депрессии такая логика не совсем верна, поскольку границы между болезнью как состоянием и нормальной человеческой эмоцией размыты. Рак легких – не то, с чем сталкиваешься в повседневной жизни. Либо он у вас есть, либо его нет. Рак не появляется внезапно и не может исчезнуть в течение непродолжительного времени.

Редактор Соломона хоть и был удивлен, но поиск доказательств связи низкого социального статуса и депрессии ведется по меньшей мере с 1970-х годов. Споры велись о направлении причинно-следственной связи: низший социальный класс вызывает депрессию или депрессия приводит к снижению социального класса? Хотя и то и другое может соответствовать действительности; многочисленные исследования демонстрируют, что принадлежность к низшим классам общества является фактором, вызывающим депрессию[391]. Принадлежащие к более низшим классам общества люди часто сталкиваются с более серьезными жизненными трудностями. Также они более уязвимы для, скажем, социальной изоляции, что значительно усугубляет воздействие стрессовых событий[392]. Прогноз для людей из более низкого социального класса с депрессией также хуже[393]. Более высокий уровень образования предлагает некоторую защиту от депрессии; даже один год дополнительного образования снижает риски ее появления[394]. Тогда как бедные слои населения имеют меньшие шансы на продолжение своего образования.

Важное значение имеют расовая и этническая принадлежности, хотя результаты исследований противоречат друг другу. Ранние исследования показывали, что у афроамериканцев уровень депрессии ниже, чем у белых американцев[395]. Но из-за наличия у врачей двойных стандартов афроамериканцам чаще, чем требовалось, ставили диагноз «шизофрения» и реже – диагнозы типа «депрессия»[396]. Существовало мнение, что «легкие» состояния вроде депрессии афроамериканцам не свойственны. Недавние же исследования демонстрируют, что уровень депрессии среди афроамериканцев может быть весьма высок[397]. Причины этому могут крыться в присутствии опасных для жизни заболеваний, отсутствии медицинской страховки, образе жизни (курение, недостаток физической активности) и более высоком уровне безработицы. Двойные стандарты диагностики ведут к двойным стандартам лечения. Темнокожим людям реже прописывают антидепрессанты при столь же серьезной, как у светлокожих, депрессии. Имеются исследования о том, что у латиноамериканского населения уровень депрессии выше, чем у темнокожего. У иммигрантов из стран Латинской Америки уровень депрессии ниже, чем у тех латиноамериканцев, которые родились в стране; однако получить лечение последним гораздо сложнее[398]. Из-за диагностической дискриминации латиноамериканцам куда сложнее, чем светлокожему населению, получить диагноз и соответствующее лечение[399]. Среди коренных американцев уровень депрессии также высок[400]. Результаты исследования касательно американцев азиатского происхождения варьируются: согласно одним, он ниже, а согласно другим, выше, чем у белого населения[401]. Вероятно, это еще одна сфера, где обращение за медицинской помощью определяет цифры куда больше, чем действительное положение дел. Ни одна из этих групп, включая белых американцев, не являются однородными; но исследования вариативности депрессии внутри каждой группы только набирают силу.

Среди представителей ЛГБТ-сообщества также отмечается более высокий процент случаев депрессии, чем среди гетеросексуального и циссексуального (не-трансгендерного) населения. Представители ЛГБТ-сообщества вдвое чаще демонстрируют суицидальное мышление, и процент реальных попыток среди них больше[402]. Факторы стресса включают дискриминацию и преследование, более частотные случаи жестокого обращения с детьми, трудности с жильем, внутреннюю стигматизацию и постоянное напряжение, связанное с сокрытием идентичности[403]. У ЛГБ-людей, сталкивавшихся с отвержением своих семей, риск совершить попытку суицида в восемь раз выше[404]. (Я опустил букву Т здесь и далее, так как упоминаемые в конкретном контексте исследования не включают трансгендерных людей.) Среди бисексуальных людей особенно велик процент тревожных расстройств и депрессивных симптомов[405]. Цветные ЛГБТ-люди подвергаются большей опасности возникновения депрессии, чем белые[406]. Представители ЛГБТ чаще сталкиваются с преследованиями в молодом возрасте, когда не обладают широкой свободой выбора относительно социальной принадлежности и сверстников. Поддержка, предоставляемая старшеклассникам в школе, сокращает частоту симптомов психических заболеваний у сексуальных меньшинств[407]. Трансгендеры также больше подвержены депрессии и суицидальным мыслям, хотя литература на предмет изучения депрессии у них не так обильна, как у представителей ЛГБ[408]. Трансперсоны действительно подвергаются более высокому риску преследований, включая дискриминацию на рабочем месте и насилие. Травма отвержения в собственной семье также приводит к депрессии[409]. Преследования со стороны сверстников характерны для трансгендеров подросткового возраста среди всех этнических групп, у них же многократно повышается процент суицидальных наклонностей[410]. Трансгендеры сталкиваются с предубеждением, что их гендерная идентичность не одна из вариаций, а болезнь сама по себе[411].

Депрессия также связана с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет, рак и сердечно-сосудистые патологии[412]. Доктор Томас Уиллис еще в 1684 году предположил, что диабет появляется после «грусти или долгой скорби»[413]. Во всех трех случаях связь с депрессией представляется двусторонней. Серьезное хроническое заболевание – основной источник стресса. Депрессия также приводит к снижению физической активности; больной начинает курить, забывает принимать препараты, что может привести к обострению имеющихся или к появлению новых хронических заболеваний. Депрессия также может приводить к хроническим болезням более прямым путем – скажем, влиянием на некоторые гормоны, – однако механизм этого процесса еще не до конца изучен. В случае с диабетом социальная принадлежность тоже играет роль – болезнь встречается чаще у бедных слоев населения[414]. Депрессия встречается и у многих пациентов, имеющих другие хронические заболевания; однако не всегда. К примеру, не у всех переживших инфаркт появляются симптомы депрессии.

Возвращаясь к половой принадлежности: многие утверждают, что причины гендерного соотношения не до конца ясны[415]. Однако имеется великое множество свидетельств того, что дискриминация и преследование являются одними из основных провоцирующих факторов депрессии, как и доказательств того факта, что женщины сталкиваются с ними куда чаще. Женщины, испытывающие материальную нужду, маргинализацию, абьюз, преследования и дискриминацию – по причине классовой, этнической или расовой принадлежности, – с большей вероятностью столкнутся с депрессией. Это давно доказано и не предполагает разночтений. Брак больше защищает от стресса мужчин, чем женщин[416]. Вряд ли преувеличением будет сказать, что дискриминация – основная причина имеющегося гендерного соотношения больных депрессией. Также дискриминацией может объясняться и кросс-культурный гендерный дисбаланс[417]. Точная конфигурация гендерных ролей сильно варьируется, но то, что женщины сталкиваются с бо́льшим ограничением прав и свобод во всем мире, чем мужчины, – это факт. Разрыв между мужчинами и женщинами, страдающими депрессией, кажется, уменьшается всякий раз, когда происходят подвижки в вопросе гендерного равенства[418]. Однако депрессия у женщин изучена больше, и недооценивание депрессии у мужчин имеет свои риски[419]. Позиционирование депрессии как «женской болезни» может отбить у мужчин желание обращаться за врачебной помощью[420]. В любом случае число пациентов мужского пола, у которых диагностирована депрессия, растет[421].

Депрессию порой называют нарушительницей равных возможностей. Это не так. Высокий социальный статус не дает абсолютной защиты от депрессии; ей подвержены даже самые привилегированные слои общества. И наоборот, жизненные обстоятельства не вызывают депрессию автоматически. Социальные источники проблем со здоровьем редко напрямую влияют на появление болезни; но положение в обществе обычно является одной из причин проблем со здоровьем. Если поискать в Интернете социальные причины любой болезни, можно найти качественные исследования, доказывающие роль социального статуса. Представители притесняемых, маргинализированных или ущемленных в правах групп населения имеют большие шансы заразиться определенными болезнями. Скажем, СПИД или туберкулез идут рука об руку с бедностью, хотя, разумеется, богатые тоже ими болеют. Есть и «болезни богатых», такие как подагра. Идея о том, что с депрессией будет иначе и она вообще имеет исключительно биологические причины, кажется не просто неверной, а даже странной.

Профессор и нынешний директор Института женских и гендерных исследований Полины Джуэтт Карлтонского университета в Оттаве Энн Цветкович употребляет выражение «политическая депрессия»: так она называет отчаяние, порожденное преследованиями и неравенством, а также пресечением попыток борьбы с ними. Концепция политической депрессии подчеркивает ограниченность медицинских моделей депрессии. Политическая депрессия не идентична клинической, и политическая обстановка не является единственной причиной болезни, однако она должна учитываться при любом сколько-нибудь пристальном рассмотрении. Концепция помогает не задвигать на задний план влияние социального неравенства и дискриминации, что часто происходит при биологическом подходе[422].

Концепция политической депрессии может дополнять медицинскую модель и не противопоставляться ей. Исключительно медицинские модели могут не охватывать социальный и политический аспект депрессии, как и любого другого заболевания. Принимать это во внимание – вовсе не значит исключать депрессию из медицинской сферы. Так, к примеру, рассмотрим ныне актуальную эпидемию COVID-19: пагубное влияние вируса, бесспорно, могло быть смягчено, если бы в обществе было подлинное равенство и настоящая социальная поддержка. Но разве то, что эпидемия обнажила социальные проблемы, означает исключение COVID-19 из медицинской сферы? Нам не требуется выбирать между политическим и медицинским пониманием проблемы точно так же, как не требуется выбирать между физической и психологической моделями депрессии.

Рассматривая случаи депрессии у коренного американского населения во Флатхеде, штат Монтана, антрополог Тереза ДеЛин О’Нил обнаружила, что медицинская модель оставляет желать лучшего. О’Нил заявила, что приведенная в DSM концепция депрессии не учитывает долговременных эффектов угнетения или же местную специфику понимания источника страданий[423]. Приведенный антропологом аргумент позволяет задать вопрос шире. Способен ли DSM определить вообще хоть чью-либо депрессию? Некогда Нэнси Андреасен заявила, что даже психиатры не всегда сходятся во мнении; теперь нам остается лишь похвалить ее за сдержанность.

Преимущества и недостатки: споры вокруг Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам

Новые методы терапии и шкалы оценки депрессии отчасти были способами отдельных специалистов описать депрессию; полномасштабной реализацией всех попыток, набирающих обороты с 1970-х годов, стал пересмотр DSM. Растущее ощущение того, что психиатрический диагноз может быть ошибочным, буквально преследовало специалистов по ментальному здоровью. Некоторые психоаналитики избегали диагнозов, поскольку считали их «жесткими категориями, упускающими из вида индивидуальные особенности пациентов»[424]. Адольф Майер, хоть и был сторонником термина «депрессия», беспокоился, что вне психоанализа все диагнозы рискуют сузить клиническое видение пациента до пределов его личности и социальной среды[425]. Но что представляет собой медицинская практика без достоверной диагностики? И есть ли она у психиатрии?

Британские и американские психиатры при рассмотрении одного и того же случая ставят разные диагнозы[426]. В Америке психиатры согласились друг с другом при постановке диагноза для конкретного пациента только в тридцати процентах случаев[427]. В ходе печально знаменитого эксперимента 1973 года психолог Дэвид Розенхан и его коллеги притворялись сумасшедшими; им была с легкостью диагностирована шизофрения и предложена госпитализация в психиатрические заведения[428]. Неужели психиатры даже не могут отличить человека с реальным психозом от симулянта? Эксперимент Розенхана был методологически слабым, возможно, даже с откровенно сфальсифицированными результатами[429]. Если не принимать во внимание возможный подлог, все, что доказали организаторы исследования, – то, что человек может притвориться больным[430]. Но это знает любой школьник, не сделавший домашнее задание. Но Розенхан нанес удар по психиатрии именно тогда, когда она была наиболее уязвимой. Представители влиятельного антипсихиатрического движения, возглавляемого такими людьми, как Томас Сас, заявляли, что вся сфера психиатрии – надувательство и к медицине имеет крайне опосредованное отношение.

Такой вот диагностический кризис омрачил выход третьего издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам. DSM пережил несколько переизданий, но больше всего изменений было сделано в третьем справочнике по сравнению со вторым, и оно же оказало самое большое влияние на постановку психиатрических диагнозов. Ведущую роль в этом сыграл Роберт Спитцер, американский психиатр с психоаналитическим образованием. Спитцер разочаровался в собственном психоаналитике, который был последователем Вильгельма Райха[431]. В начале карьеры Райх написал обстоятельные книги о формировании характера и политической психологии, однако увлекся странными идеями, и в то время, когда Спитцер пришел в психоанализ, являлся уже второстепенной фигурой. Позднее Роберт пытался вычистить все психоаналитические концепции из третьего издания DSM. Он хотел создать справочник по психическим болезням, в котором не было бы рассуждений о причинах болезней, а где был бы фокус на симптоматике, знакомой всем.

Создание третьего руководства подверглось широкой критике[432]. Авторы надеялись найти то, на чем сойдется большинство психиатров, или, по крайней мере, избежать противоречивых шагов, способных оттолкнуть специалистов. Однако на заседаниях редколлегии царила неразбериха, где часто прислушивались к самым громким голосам – вовсе необязательно к самым научно значимым[433]. Однако будь процесс создания справочника более упорядоченным, это вряд ли бы помогло, поскольку имевшиеся на тот момент данные все равно были недостаточно убедительными.

Психоаналитики и сторонники Адольфа Мейера желали не столько отнести пациентов к какой-либо категории, сколько рассмотреть каждого человека как уникальный объект. Но страховые компании не интересовала персонализация, а как раз в 1970-е годы все чаще стала использоваться медицинская страховка для оплаты амбулаторного психиатрического лечения[434]. Для того чтобы одобрить психиатрическое лечение, страховщикам требовался определенный диагноз. На помощь пришел Спитцер. Объединив то, на чем сходились все практикующие врачи, он попытался унифицировать диагнозы.

В своих ранних работах Роберт Спитцер уже расширил критерии депрессии[435]. Когда он с коллегами занимался пересмотром DSM, они объединили несколько типов депрессивной болезни в одну категорию. Цель этого действия заключалась в формировании достаточно широкой категории, чтобы у врачей оставалась возможность выявлять рецидивы, но разработчики не хотели, чтобы любые жизненные трудности назывались депрессией[436]. В результате появился термин «большое депрессивное расстройство» (БДР). В DSM-III использовалось понятие «дистимия» (недавно сменившее название на «устойчивую депрессию», предполагающее легкое, но пролонгированное течение болезни). Положения руководства гласили, что, если у вас была дистимия, а потом острый эпизод общего депрессивного расстройства, вы страдаете «двойной депрессией».

В 1987 году вышло третье, переработанное и дополненное издание руководства (DSM-IIIR) с изменениями в разделе «депрессия». Впервые наличие «подавленного настроения» не считалось обязательным условием для постановки диагноза. Пациент все так же должен был длительное время иметь определенное количество симптомов, однако подавленное состояние перестало быть обязательным. Однако если отсутствовал этот симптом, то должен был присутствовать иной – «потеря интереса к жизни»[437]. Это может показаться странным решением – казалось бы, какая же депрессия без подавленного настроения? Но независимо от того, было ли это изменение действительно оправданным, оно стало первым шагом для выявления скрытой депрессии.

Создатели DSM-III хотели избавить его от теоретической составляющей, точнее от ничем не подкрепленных причинно-следственных утверждений о болезнях. Но, как часто бывает, намеренный нейтралитет на практике обернулся предпочтениями одной из сторон. Психиатр Аллен Фрэнсис, руководивший переработкой и дополнением четвертого издания руководства, не будучи противником биологического подхода к психологии, полагал, что сделанный в DSM-III упор на поверхностных симптомах повышает статус биологических подходов[438].

Пятое издание справочника породило новые споры – и вовсе не о смене римских цифр на арабские в заглавии. По прошествии десятилетия, потраченного на обновление руководства, в опубликованном в 2013 году DSM-5 из списка диагностических критериев исчез пункт «исключение потери близких», который означал, что, если вы недавно потеряли любимого человека, вам бы не поставили диагноз «депрессия», даже если бы вы отвечали прочим диагностическим критериям. Удаление этого пункта в DSM-5 говорит о том, что скорбящий человек не должен быть исключен из диагностики лишь на том основании, что это нормальная и вполне ожидаемая реакция. DSM-IV определял «нормальный» срок для траура – два месяца[439].

Еще до выхода DSM-5 многих волновало исключение критерия «потеря близких»[440]. Аллен Фрэнсис предостерегал от медикаментозного лечения нормальной части жизни, искореняющего «траурные ритуалы, существовавшие тысячелетиями»[441]. Но другие полагали, что сходство между утратой близких и другими факторами стресса было веской причиной для того, чтобы удалить этот критерий из руководства: депрессия есть депрессия, пусть даже она порождена совершенно конкретным травмирующим событием[442]. Как бы то ни было, DSM-5 не позволяет ставить диагноз «депрессия» лишь потому, что человек грустит или скорбит. Нужно, чтобы у пациента присутствовали и прочие симптомы большого депрессивного расстройства[443].

Вопрос о том, какое значение должны иметь жизненные обстоятельства и какая реакция на них является нормальной или болезненной, возник не при составлении DSM и даже не в современной психиатрии. Это один из самых мучительных и вечных вопросов о депрессии. Если некто годами страдает от суицидальных мыслей, сильной апатии и отчаяния, велик соблазн поставить ему диагноз и начать лечение, даже если это все последствия определенного события в жизни. Но не существует объективной меры того, насколько далеко за пределами этих крайностей должен находиться человек, чтобы ему можно было поставить диагноз[444]. Надлежащая продолжительность траура варьируется в зависимости от культуры[445]. В прежние времена решение о диагнозе принималось на индивидуальной основе, на приеме у врача. Однако решение врача не может являться критерием для справочника.

Можно ли составить справочник для депрессий, не вызванных конкретным событием в жизни? Внушительная по числу и составу участников группа экспертов, включающая в себя историков и психиатров, среди которых был Роберт Спитцер, сказали «да» и написали статью, требуя включения в DSM-5 отдельного расстройства под названием… меланхолия[446]. Они утверждали, что это известная с античных времен болезнь, сопровождаемая отчаянием, чувством вины и не связанная с определенным событием в жизни. Меланхолия, говорили они, обладала также известными и измеряемыми биологическими факторами, включая сокращение фаз глубокого и быстрого сна; увеличением количества кортизола (гормона стресса); а также пациенты с меланхолией имели большую восприимчивость к ЭСТ и трицикликам и меньшую к плацебо, селективным ингибиторам и КПТ. Надежда авторов статьи была в том, чтобы включить в руководство хотя бы одну форму депрессии с диагнозом, имеющим биологическую основу. Попытка провалилась. В итоге в DSM-5 к диагнозу «большое депрессивное расстройство» были добавлены спецификаторы, чтобы, скажем, врачи имели возможность диагностировать депрессию с тревожным расстройством или депрессию с психотическим компонентом. Одним из спецификаторов является и меланхолическая депрессия. Но сама меланхолия в список отдельных расстройств не попала.

Сторонники включения меланхолии как расстройства в справочник вполне могли идентифицировать ее как отдельное заболевание. Однако обращение к первым описаниям болезни предполагало, что «меланхолия» являлась стабильной категорией, не претерпевшей значительных изменений на протяжении столетий. Что было не так. Многие ранние работы о меланхолии демонстрировали бредовые идеи куда чаще, чем само описываемое ими заболевание. Что важнее, диагноз «меланхолия» далеко не всегда использовался при тяжелой или эндогенной депрессиях.

Значительная часть критики DSM исходит от противников психиатрии, которые предпочли бы, чтобы не было ни диагнозов, ни, раз уж на то пошло, психиатрии вообще. Другие же претензии вполне весомы. Справочник тяжеловесен и далек от совершенства. Но проблема кроется не в том, что руководство по психическим расстройствам возникло в результате социальных процессов. Научные документы всегда имеют социальный контекст, и научной общепринятой истиной чаще всего становятся утверждения, сформулированные благодаря достижению компромисса между специалистами. Однако DSM-III не представлял собой консенсус как таковой, а был субъективным мнением группы авторов. Но нельзя не отметить и тот факт, что, помимо своего неоднозначного вклада в разработку DSM-III, деятельность и труды Спритцера принесли и пользу. К примеру, он настаивал на том, что прежде чем назвать что-то болезнью, требуется определить, вредит ли она субъекту. Впоследствии это положение помогло исключить гомосексуальность из числа психиатрических патологий[447].

Нэнси Андреасен, сторонница биологического подхода в психиатрии, была в числе ранних, хотя и критически относившихся, сторонников DSM-III[448]. Почти четверть века спустя она больше всего сокрушалась об одном его результате – недостаточном внимании к пациенту в целом. Детальное описание всей клинической картины, заявляла она, подменилось ярлыками, оказывающими дегуманизирующее воздействие на психиатрию[449]. То есть случилось ровно то, чего опасались Адольф Мейер и многие психоаналитики. Они предполагали, что чрезмерный упор на диагностике и унификации скроет глубину и сложность каждого отдельного пациента.

Несомненно, психиатрия способна найти золотую середину между отрицанием диагноза как такового и сведением пациента лишь к списку симптомов.

Обнаружив изменчивость критериев в различных изданиях DSM, кто-то сделает вывод о том, что психиатрические диагнозы, включая депрессию, вовсе не имеют значения. Когнитивный терапевт мигом найдет у пациента логические искажения в различных рассуждениях по принципу «все или ничего», а также обесценивание положительной информации и склонность к преувеличению. Само Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам и процесс его создания были ошибочными. Специалисты по психическому здоровью работают с неточными знаниями. Психиатрические диагнозы часто лишены точности, которую врачи могут позволить себе в других областях медицины. Но это вовсе не означает, что психиатрические диагнозы лишены ценности и значимости.

Итак, почему же случаев депрессии стало так много?

Объясняя рост диагностированных случаев депрессии, я уже говорил, что подсчет уровня заболеваемости депрессией – это нелегкая задача. Тем не менее рискну выдвинуть правдоподобную гипотезу. Мое предположение заключается в том, что улучшение процесса диагностики заболевания и диагностический сдвиг происходят одновременно и позитивно влияют друг на друга, получая дополнительную поддержку от социальных и политических изменений в обществе. Данная модель в графическом исполнении мне представляется как расширяющаяся кверху спираль.

Действительный рост случаев заболевания вряд ли повинен больше всего – по крайней мере, напрямую. Защитники этой точки зрения указывают на то, что нынешняя жизнь способствует депрессии: стремительно меняющиеся социальные роли и ожидания, рост социальной изоляции (скажем, из-за Интернета) или даже ухудшение питания[450]. Внимание к социальным факторам, вызывающим болезненное состояние, – это важно, но эти теории вызывают в памяти социальные науки начала XX века, которые точно так же обвиняли в очевидном росте психических заболеваний быстрые социальные изменения и отчуждение. Упоминались такие диагнозы, как неврастения, или истерия, или в общем «нервы»[451]. Хотя мир, в котором мы живем, полон поводов для появления нервных расстройств, вряд ли он способствует их возникновению больше, чем в первой половине XX века.

Расширяющаяся кверху спираль, в виде которой я представил свою модель, работает так: в начале XX века рост амбулаторной психиатрии привел к увеличению числа тех, кто получал лечение от депрессии. Тогда медицинскую помощь стали оказывать не только в серьезных случаях. Растущий интерес к болезни привел к тому, что все больше профессионалов и обывателей стали обозначать свои недуги как депрессию прежде наступления эры антидепрессантов. Отчасти именно поэтому некоторые препараты и получили название «антидепрессанты». Появление антидепрессантов поспособствовало возникновению у заинтересованных сторон – фармацевтических компаний, врачей, пациентов и членов их семей – мотивации для выявления случаев депрессии и получению больными клинического диагноза. Психиатры, пациенты и их домочадцы получили надежду на эффективное и относительно безопасное лечение. Больше не требовалось рассматривать вариант с применением электросудорожной терапии: лечения, которое многих отпугивало – не только из-за того, что о нем писали в газетах в погоне за сенсациями, но и в силу реалистичной оценки рисков. Фармацевтические компании привлекала перспектива заработать много денег, и им это удалось.

Однако остаются некоторые вопросы. Антидепрессанты появились примерно в то же время, когда набирали популярность транквилизаторы, такие как «Милтаун», – их применяли чаще, чем антидепрессанты. «Милтаун» и ему подобные препараты применялись и для лечения депрессии, хотя изначально предназначались для купирования тревожных состояний. Первые годы после окончания Второй мировой войны окрестили «эпохой беспокойства»[452]. Почему же сперва началась эпоха беспокойства, и почему она так скоро сменилась эпохой депрессии?

Социолог Алан Хорвиц вспоминает, как в 1970-х годах в обществе увеличилась обеспокоенность привыканием людей к транквилизаторам[453]. Хорвиц утверждает, что основной движущей силой роста уровня заболеваемости депрессией стал повышенный спрос на постановку пациентам конкретных диагнозов; ведь тревога – это скорее состояние, нежели конкретная болезнь. Но большое депрессивное расстройство трудно назвать конкретным диагнозом. Как отмечает Хорвиц, БДР объединяет столь большое количество состояний, связанных со стрессом, потому что охватывает широкий спектр симптомов и пережитого опыта. Более убедительное объяснение может основываться не только на изменениях в психиатрии или в фармацевтической индустрии, но и на более широком контексте культурных сдвигов.

Для дальнейшего раскрытия темы нам нужно получить ответы на два вопроса. Первый: чем отличаются неразрывно связанные, родственные эмоции тревожности и депрессии? Тревожность – ожидание неминуемой опасности. Депрессия – ощущение уже свершившейся потери. Второй вопрос: что же изменилось в 1970-х годах? Это время часто характеризуется двумя важными сдвигами. Терминами, которыми они обозначаются, я пользуюсь неохотно. Слишком уж часто оба понятия используются напрасно или же без четкого определения. Однако я нахожу полезным привести их здесь: это неолиберализм и постмодернизм.

Неолиберализмом называют конец политического и экономического устройства «государства всеобщего благосостояния», появившегося после Второй мировой войны. Изменения характеризуются сокращением сферы общественных услуг и социальных льгот в пользу ужесточения аппарата власти, сокращением налогового бремени для экономических элит и нападками на профсоюзные организации, значительно ослабившие элиты. Неолиберализм гипериндивидуалистичен, что хорошо прослеживается в известной фразе Маргарет Тэтчер 1987 года: «Общества как такового не существует. Есть отдельные мужчины и женщины, и есть семьи». На практике это породило рост неравенства; постепенно материальное благосостояние переходило к тем, кто и так был достаточно богат. Географ Дэвид Харви утверждает, что смещение материального благосостояния в сторону богатых слоев населения широко задокументировано, однако вопрос о том, было ли это целью политики с самого начала, задается куда реже[454].

Постмодернизм имел множество значений в различных сферах. В производстве знаний он означает ослабевание доверия научной определенности, упадок веры в силу разума и рост убежденности в том, что научные заявления больше отражают политические и идеологические концепции, нежели объективные истины, а также внимание к тому, каким образом изменчивость языка подрывает их связность и непротиворечивость[455].

Сразу же после войны в прогресс верилось легко. Благосостояние распределялось неравномерно, но рост среднего класса в развитых странах, грандиозные проекты в сфере социального обеспечения и движение за гражданские права давали некую надежду на будущее всеобщего благополучия. Многие развивающиеся страны обрели независимость и намеревались сделать быстрый скачок в экономике. Наука и технологии пользовались колоссальным уважением и даже идеализировались, и, казалось, обещали новый, лучший мир. Государство, при всех его недостатках, представлялось соучастником возможных перемен к лучшему. Однако беспокойство было вполне объяснимым. Холодная война и ее оружие угрожали всему человечеству. Росло осознание экологической цены, которую приходилось платить за экономическое развитие, а контраст между обещанным процветанием для всех и реальным глубоким социальным расслоением порождал серьезные и зачастую насильственные конфликты.

Неолиберализм, постмодернизм и клиническую депрессию объединяет отсутствие надежды. Хотя самые большие страхи эпохи беспокойства к началу 1970-х годов рассеялись, рухнула также вера в прогресс общества. Разочарование государством росло. Гипериндивидуализм, характерный для неолиберализма и постмодернизма, считал экономические блага самыми значимыми, – несмотря на то, что зарплаты рабочих долгое время находились в периоде стагнации. Развивающиеся страны оказались под давлением различных «программ структурной перестройки», при которых они были вынуждены сокращать государственный сектор, чтобы получать помощь от других стран. Все это сопровождалось идеологией, согласно которой развитый госсектор тормозит экономический рост частных организаций. В результате этих программ произошло сокращение объема оказываемых государством социальных услуг, в частности в сфере здравоохранения. Обрести обещанный экономический рост стало еще труднее.

От проектов всеобщего усовершенствования все чаще стали попросту отмахиваться. А постмодернистская критика «общей направленности» шла рука об руку со скептическим отношением к большим социальным ожиданиям. Будучи историком психиатрии, я нашел в исследованиях Мишеля Фуко о взаимоотношениях власти и науки множество полезного, несмотря на то что эту работу упрекают в фактологических ошибках. Но я сомневаюсь, что Фуко, как и любой другой мыслитель, считающийся постмодернистом, вселял в людей надежды на скорейшее наступление всеобщего блага. Тем временем неолиберализм не предлагал никакого всеобщего блага, только личное. А депрессия – болезнь индивидуального отчаяния и оборванных социальных связей.

В неолиберальной культуре, как показывает одно из исследований, никто не видит другого человека как представителя противоположного класса, – что для эксплуатируемых классов как минимум давало бы преимущество, поощряя солидарность. Вместо этого каждый создает себя и для себя. Из чего следует бесконечное внутреннее давление к самосовершенствованию вкупе с постоянными призывами мыслить позитивно и искоренять негативные мысли. Мы посещаем «бесконечные курсы самоорганизации, мотивационные ретриты и семинары личностного роста или ментального тренинга, обещающие улучшенную версию себя и повышение эффективности»[456]. Благодаря такой «самоэксплуатации» люди, вместо того чтобы справляться со своей фрустрацией внутри социальной системы, «обращают агрессию на самих себя»[457]. Вот он, гнев, обращенный внутрь.

Приводят ли эти аспекты более широкого социального контекста к душевным недугам напрямую, сказать трудно. Имеется мало доказательств, что в определенный исторический период душевнобольных было больше, чем во все прочие. Но культурные тренды и настроения влияют на то, как люди трактуют душевные страдания, которые испытывают. Хотя мы рассмотрели множество определений депрессии, одна составляющая возвращается снова и снова: убеждение, что все не только плохо, но и не станет хорошо, – а, если подумать, и не может стать. Постмодернизм и неолиберализм говорят нам примерно то же самое.

Спекуляции на тему настроений целой эпохи и того, как они относятся к эмоциональному состоянию конкретного индивида – дело рискованное. Как многие историки, я предпочитаю заявления, которые легко можно подтвердить. Как считал тридцать девятый президент США Джимми Картер, вероятно, нежелание, с которым мы делаем громкие заявления, – тоже часть нашей нынешней болезненной обеспокоенности.

Аллен Фрэнсис, возглавлявший создание DSM-IV, как и многие другие специалисты, полагает, что сейчас слишком просто получить диагноз «депрессия». Алан Хорвиц и Джером Уэйкфилд считали, что общество подстерегает опасность «утраты печали», потому что нормальное человеческое чувство превращается в заболевание. Фрэнсис допускал, что не менее трети всех страдающих депрессией не получали вообще никакого лечения, но был обеспокоен тем, что ярлычок «депрессия» лепился, как жевательная резинка, на любого, кто две недели паршиво себя чувствовал после неприятных жизненных событий. Для людей с легкими и быстро проходящими симптомами селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – чересчур дорогое и небезвредное плацебо[458]. Подобно Ифемелу из «Американхи» Адичи, такие критики беспокоятся, что мы слишком опрометчиво переводим обычные переживания в медицинскую плоскость. И они не то чтобы были неправы[459].

Но обстоятельства, описываемые Адичи, настолько впечатляют еще и потому, что опасения Уджу, тети Ифемелу, тоже небезосновательны. Ее племянница столкнулась с реальными трудностями, но ей стало легче без лечения. Сильвия Плат также испытала на себе тяжелые удары судьбы. Если бы она получила необходимое ей психотерапевтическое лечение, возможно, исход был бы не так печален.

Когда мы переживаем из-за медикализации печали, нам следует помнить, что люди, прошедшие успешный курс лечения от депрессии (будь то медикаментозный, психотерапевтический или электросудорожный), начинают заново испытывать полный спектр эмоций. Популярное и бойкое прозвище для антидепрессантов – «таблетки счастья» – неточно и оскорбительно для страдающих депрессией. Лечение может избавить от ненужных страданий, но сами по себе они не могут сделать кого-то счастливым. Если вы лишились работы или потеряли любимых, вам все равно будет грустно. А если у вас при этом нет клинической депрессии, печаль может не быть такой отчаянной.

По большей части разговоры об увеличении числа случаев депрессии – это жалобы. Положительная сторона этого процесса – то, что больше людей начали получать лечение, – заслуживает столько же внимания. Вероятно, те, кто прежде определял свои жалобы на здоровье как «нервы», «неврастения», или просто подавленное настроение, или апатия, теперь называют их депрессией. Но если они сейчас называют свое состояние депрессией и получают лечение, которое работает, – такая ли уж это проблема?

Но в этом рассуждении о распространении депрессии мы пока только лишь слегка затронули ее важный аспект. Речь идет об определенном лекарственном препарате.

Лекарство, назвавшее эпоху

К началу 1980-х годов биологическая психиатрия получила большое влияние в обществе. По сравнению с этим движением, научные достижения были весьма скромными. Флуоксетин, один из основных представителей группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), под торговым наименованием «Прозак» был представлен общественности с широким размахом, тогда как вот существующие еще с 1950-х годов антидепрессанты первого поколения (ИМАО и трициклики) не смогли породить «эпоху антидепрессантов». СИОЗС были не более эффективны, чем более ранние препараты. Многие надеялись, что СИОЗС будут иметь меньшее количество побочных эффектов, или хотя бы не такие серьезные, как у других антидепрессантов. Но в любом случае антидепрессанты, как и другие лекарства, оказывают и негативное воздействие на организм сами по себе. Однако момент для продвижения «Прозака» был выбран удачный. Ему предшествовали годы роста клинического интереса к депрессии, несколько десятилетий развития других антидепрессантов, а также растущий интерес к депрессии в 1970-х и освобождение DSM-III от влияния психоанализа.

Стали звучать мнения, что люди, принимающие антидепрессанты, совсем не отличаются от диабетиков, ежедневно принимающих инсулин. Появлялись утверждения, что депрессия не является недостатком воли или характера. Еще в эпоху Возрождения и в особенности после появления «Трактата о меланхолии» Тимоти Брайта люди думали, что отношение к депрессии как к телесному недугу может уменьшить ее стигматизацию. В современное время, возможно, даже сильнее, чем в эпоху Возрождения, «телесные» недуги стали означать «настоящие» болезни.

СИОЗС изменили не только психиатрическое лечение, но и обывательское восприятие болезни, – и даже самого себя и своей телесной природы. Изменения, вызванные СИОЗС, превзошли их любые претензии на прорыв в сфере клинической медицины. Преобразования произошли радикальные, глобальные и глубокие.

Флуоксетин и серотонин (на который флуоксетин действует) не были известны Гиппократу; не знали о них и Гален, Руф Эфесский, Хильдегарда Бингенская, Марсилио Фичино, Мартин Лютер, Парацельс, Роберт Бёртон, Филипп Пинель, Эмиль Крепелин, Карл Абрахам, Зигмунд Фрейд, Мелани Клейн, Адольф Майер и Абрахам Майерсон с Эдит Джейкобсон. А теперь миллионы людей во всем мире употребляют его каждый день. Так историческая эпоха получила коммерческое название: «Прозак».

5

Эпоха антидепрессантов

Сама непрозрачность, окружающая депрессию, – затрагивающую, как известно, и биологический, и психологический аспекты, – сделала ее… мальчиком для битья в бесконечном споре о том, что больше влияет: наследственность или среда… Депрессия как магнит притягивает худшие проекции как нашего пуританского наследия, так и нынешних времен, в которых от всего существует таблетка, с плачевным результатом: она и недостаточно диагностируется, и лечится чрезмерным количеством лекарств.

Дафна Меркин[460]

Я также не отрицаю, что иногда подобные недуги можно облегчить или даже исцелить при помощи врачей и лекарств. Но те, кто полагает, что подобные душевные недуги происходят в силу естественных причин оттого, что они излечиваются лекарствами, не знает, сколь силен Сатана и насколько Бог сильнее демонов.

Мартин Лютер[461]

Дисбаланс

Вирджиния Вулф в 1924 году в своем знаменитом эссе «Мистер Беннет и миссис Браун» пишет, что «человеческий характер изменился примерно в декабре 1910 года»[462]. Несомненно, для создания художественного эффекта она преувеличивала, а может, ошиблась датой. Возможно, человеческий характер изменился примерно в декабре 1987 года, когда Управление по санитарному надзору за качеством продуктов и медикаментов США (FDA) разрешила фармацевтической компании Eli Lilly & Company выпустить на американский рынок препарат «Прозак». Десятилетия спустя миллионы людей на всей планете стали принимать лекарства, которые еще восемьдесят лет назад невозможно было даже представить.

Внезапно в разговорах о депрессии стало часто появляться словосочетание «химический дисбаланс». В 1985 году, за два года до выхода на рынок «Прозака», фармацевтическим компаниям была разрешена прямая реклама потребителям, вследствие чего компания Pfizer стала рекламировать препарат «Золофт» как средство для коррекции «химического дисбаланса»[463]. Компаниям понравился такой подход, поскольку появился способ представить депрессию в качестве «настоящей» болезни, то есть требующей медикаментозного лечения. Врачи порой пользовались аналогичным аргументом в качестве быстрого и легкого способа убедить пациента принимать лекарства. Пациенты тоже подхватили расхожую фразу; так словосочетание превратилось в «идиому горя»[464]. Тем не менее вы не найдете термин «химический дисбаланс» ни в учебниках психофармакологии, ни в лексиконе людей, тесно связанных с научными исследованиями. Однако, как и капсула «Прозака», фраза стала широко употребляемой (см. Рисунок 6).

В то же самое время, в которое «Прозак» становился культурной сенсацией, некоторые начали утверждать, что депрессия исключительно физическое заболевание. Врачи говорили пациентам: у вас такая же болезнь, как диабет, и чтобы вам стало легче, нужно принимать лекарства. Аналогия с диабетом была очень выгодна фармацевтическим компаниям, поскольку сводила лекарства от депрессии не к аспирину или антибиотикам, принимаемым при необходимости, а к чему-то, что требуется ежедневно в течение всей жизни (например, к тому же инсулину, необходимому диабетикам). Пациенты подхватили метафору, сообщая окружающим: «Да, у меня депрессия, но это всего лишь химическое нарушение», – точно бы заявляя: не беспокойтесь о моем детстве и не обращайте внимания на мои текущие проблемы. Писатель Эндрю Соломон опрашивал страдающих депрессией; многие из них заявляли, что их болезнь – это «чистая биохимия». Соломон возражал: «Если вы хотите смотреть с этой точки зрения, то все в человеке – чистая биохимия»[465]. Указание на физический аспект полезно в том случае, когда проявления болезни трудно увидеть. К примеру, психотерапия не относится к медикаментозным методам лечения депрессии, однако она определенно меняет мышление[466]. (Почему бы ей этого не делать?) Описание депрессии как «биохимии» скрывает не меньше факторов, чем проясняет. К примеру, скрывает то, насколько ограничены наши познания о биохимии депрессии и о том, что нельзя объяснить исключительно химическими процессами в организме.

Рисунок 6. «Прозак» – лекарство, давшее имя эпохе. Прах актрисы Кэрри Фишер, остроумно и смело рассказывавшей о своей болезни, покоится в урне в форме такой таблетки.

Источник: Shutterstock

Иногда, чтобы прояснить этот момент, приходится приводить неочевидное сравнение. Представьте, что вы студент колледжа и вам требуется проанализировать шедевр Вирджинии Вулф «На маяк». Вы даете себе на это неделю и после сообщаете, что книга сделана из чернил и бумаги, следовательно, она состоит из углеродных материалов, смешанных с органическими и неорганическими компонентами. Технически вы будете правы. Но чего-то в вашем анализе явно будет не хватать.

Многие профессионалы поставили под сомнение идею о «химическом дисбалансе». Они выразили опасения в том, что при таком раскладе не учитываются психологические и социальные факторы, поставили под сомнение убедительность доказательств «дисбаланса» и заявили об опасности чрезмерного расчета на лекарства. Несмотря на популярность убеждения, многие пациенты все же придерживались иных причин возникновения депрессии, в частности психологических и социальных объяснений, что наблюдалось в абсолютно разных популяциях, от местных сообществ мексиканцев-граждан США до белых британцев Лондона[467].

Хотя преимущества точки зрения о «химическом дисбалансе» очевидны. Отныне никто не винит родителей. Больные избавляются от стигмы. Люди с депрессией получают шанс на признание того, что они по-настоящему больны, ведь многие считают, что причина болезни носит физический характер. Врачи, которые и прежде ратовали за биологическую психиатрию, переживают культурный триумф.

Меланхолия имела внутреннюю физическую природу, хотя мало кто из сторонников гуморальной теории считал, что она исключительно физическая, опуская психологический и социальный аспект. Психоаналитики верили во врожденную склонность к депрессии, хотя они же настаивали на психологическом аспекте. Эпоха антидепрессантов не положила конец многовековому психологическому толкованию биологических процессов. По-настоящему новыми оказались лишь голоса в поддержку того, что социальные и психологические факторы отныне не важны.

Эпоха антидепрессантов наступила отнюдь не потому, что изобрели эффективные лекарственные препараты, а психологические подходы устарели. Основная часть инноваций в сфере биологической психиатрии появилась в эпоху доминирования психоанализа, а не после нее[468]. «Прозак» – одно из последних появившихся средств в арсенале физической терапии психических болезней, который, в свою очередь, начал формироваться еще с 1920-х годов.

До антидепрессантов