Помоги проекту - поделись книгой:
Мелани Кляйн, ученица Абрахама, стала следующей важнейшей фигурой в науке о депрессии. Кляйн направила идеи Фрейда по траекториям столь новым, что кое-кто задавался вопросом, а стоит ли их относить к фрейдизму? Сама Кляйн настаивала, что это он и есть – в отличие от других радикальных новаторов, которые отстранялись от фрейдизма, чтобы сохранить свое место в кругах психоаналитиков.
Кляйн родилась в Вене в 1882 году и много страдала в течение жизни. В детстве она лишилась брата и сестры, а ее муж вскоре после свадьбы стал заводить интрижки. Большую часть времени, от двадцати до тридцати лет, она страдала от собственной депрессии. С ранних лет она интересовалась медициной и стремилась в интеллектуальные круги; сначала она работала в Будапеште с психоаналитиком Шандором Ференци, ближайшим соратником Фрейда. После Мелани переехала в Берлин и работала с Абрахамом, но из-за роста немецкого антисемитизма уехала оттуда и отправилась в Великобританию, где стала, вероятно, самым влиятельным британским психоаналитиком и основателем школы психоанализа и теории объектных отношений. Она первая начала заниматься психоанализом детей и прославилась изобретением «игрового» метода: дети играли в ее присутствии, а не сидели на кушетке, как взрослые, потому что такие приемы были для них настоящим испытанием. В отличие от многих, Кляйн делала большой упор на роль матери в развитии ребенка, противопоставив ее роли отца. Кляйн сама была матерью, что значительно помогло ей продвинуться в этом вопросе.
Кляйн разделяла мнение Абрахама о причинах агрессии младенцев. Она полагала, что двойственные чувства к матери становились моделью для иного расщепления, с которым может столкнуться человек в дальнейшей жизни. Двойственность чувств в отношении матери была неизбежной и одновременно сильной, поскольку мать могла и дать больше всех, и отнять тоже. Это, по ее мнению, являлось общей проблемой человечества; а если ее не решить, она может привести к психическим заболеваниям.
Кляйн разработала теорию психологических позиций: параноидально-шизоидной и депрессивной. Данные позиции изначально представлялись как стадии развития ребенка, но, в отличие от представителей многих других психологических систем, Кляйн полагала, что люди их проходят нелинейно, а циклически в течение всей жизни. Первые пять месяцев жизни ребенка он проходит параноидально-шизоидную позицию. Параноидальная она потому, что младенец проецирует деструктивные импульсы на мать и остальных окружающих его людей, таким образом воображая собственное преследование. Проецирование агрессии на окружающий мир объясняет и детские ночные кошмары вроде чудовища под кроватью[257]. Шизоидная часть – это расщепление. Необходимость поддержания двойственного отношения к тем, кто растит ребенка, приводит в фантазиях к расщеплению их на только хороших и только плохих, к невозможности видеть воспитателей цельными и сложными. В депрессивной позиции ребенок получает возможность рассматривать мать как цельную личность. И от этого испытывает угрызения совести из-за деструктивных фантазий: он понял, что они направлены на любимый объект. С угрызениями совести приходит желание компенсировать ущерб. Параноидально-шизоидная и депрессивная позиции имеют разные основания для тревоги. При первой – преследовать и уничтожить. Во второй – беречь любимый объект[258].
Депрессивная позиция имеет угнетающий эффект, но сама по себе клинической депрессией не является. Депрессивная позиция – нормальная и здоровая стадия роста. Агрессивность и следующие за ней угрызения совести универсальны. Особенно порождает депрессивную позицию отнятие от груди, ощущаемое, как потеря[259]. Материнская грудь символизирует любовь, безопасность и все хорошее на этом свете. Однако в случае, если агрессивные импульсы чрезмерны, это может привести к клинической депрессии, если конфликт должным образом не разрешится. Проработка депрессивной позиции означает появление терпимости к страху и чувству вины. В этом может помочь мать, способная выдержать периодическую агрессию и печаль[260]. Она служит ребенку доказательством того, что фантазии о разрушении не влекут за собой настоящего вреда[261]. Рост навыков, расцвет творческих способностей и способность контроля над враждебными импульсами – все это увеличивает созидательные способности ребенка и помогает бороться с депрессивными чувствами[262].
Депрессивная позиция не просто не ведет к болезни – это потенциальный путь к психическому здоровью. Она позволяет видеть объекты целиком (избавляет от расщепления) и заниматься созидательным трудом. Однако если на этом этапе возникнут проблемы, это может привести к психическому заболеванию, проявляющемуся в чрезмерном самобичевании или же отчаянных попытках отрицания вины. Желание восторжествовать над родителями приводит к возрождению вины за агрессию в раннем возрасте[263]. Оттого-то депрессия и появляется в неожиданное время: когда человек переживает успех, а не испытывает неудачи.
Штекель, Абрахам, Фрейд и Кляйн имели собственные идеи и ключевые акценты. В совокупности они формируют теорию депрессии, согласно которой депрессия – гнев, обращенный внутрь. Другие психоаналитики более позднего времени дополнили ее. Одним из них был Отто Фенихель, венский последователь Фрейда, эмигрировавший в США[264].
Фенихель принял идею «гнева, обращенного внутрь». По его мнению, депрессии способствуют три вещи: 1) потери в детском возрасте; 2) потери в более сознательном возрасте, которые служат причиной депрессии, вызывая в памяти ту, раннюю потерю; 3) конституциональный фактор, то есть некая врожденная склонность[265]. Психоаналитики работали во времена, когда знаний о генетике было крайне мало, но, подобно сторонникам гуморальной теории, отмечали наследственный характер болезней.
Фенихель не разделял оптимизма Абрахама по поводу психоаналитического лечения депрессии. Работая в 1940-х годах, за десятилетие до изобретения первого препарата, названного антидепрессантом, он говорил в защиту метода лишь то, что «почти ничего больше и нет», с учетом рискованности шоковой терапии, – хотя признавал, что некоторым пациентам она помогает. Фенихель считал, что те больные, кому нельзя помочь на глубинном уровне, могут испытать облегчение после посещения психоаналитика хотя бы оттого, что смогут выговориться и частично снять груз со своей души.
В последние десятилетия XX века французский психоаналитик Андре Грин придал иную направленность наследию Абрахама. Грин разделял интерес Абрахама к матерям, эмоционально недоступным для детей. Он назвал их «мертвыми» – не в буквальном смысле, а в том, что дети проживают эмоции, связанные с отсутствием матери, аналогичные тем, что испытывают люди после смерти любимого человека. Это те самые матери, которые переживают страшную потерю, когда ребенок еще мал. Скорбь матери лишает детей реализации возможности радовать мать, какая есть у других детей. Во взрослом возрасте эти пациенты, даже обращаясь за лечением, непохожи на страдающих депрессией, хотя депрессивные тенденции могут проявиться в процессе.
Андре Грин считал, что депрессия матери вызывает «пустоту» в сознании ребенка[266]. Пустота возникает из-за беспокойства, испытываемого такими детьми из-за утраты материнской любви. От этого дети «отзывают» свою собственную любовь и замыкаются в себе. Тогда ребенок становится особенно уязвим для «зловещей черноты депрессии»[267]. После чего начинается поиск компенсаций. Скажем, возникает привязанность к отцу, хотя часто к этому моменту разрыв в отношениях с отцом тоже уже достаточно велик. Значимая для обычных детей деятельность, обычно вполне здоровая и интересная, становится чрезмерно навязчивой. Игра ощущается не как свобода, а как принуждение к воображению, а интеллектуальный рост становится мощным двигателем для свершений, а не дарит радость новых открытий. К таким людям может прийти внешний успех: достижения на работе, брак и дети, но при этом внутри у него – зияющая пустота. Оттого он и оказывается в кабинете психоаналитика.
Бестселлер швейцарского психоаналитика Алис Миллер «Драма одаренного ребенка и поиск собственного Я», написанный в конце 1970-х годов, также имеет родство с идеями Абрахама; но, скорее, в аспекте темы эмоционально холодных родителей, нежели «гнева, обращенного внутрь»[268]. Миллер видела множество пациентов, чьи родители уделяли им внимание, и даже хвалили и восхищались. Это делало их депрессию загадочной, но Миллер выяснила: такое внимание происходило по большей части из-за желания закрыть посредством достижений ребенка собственную неуверенность в себе, а не из потребностей самого ребенка. Подобно Абрахаму и Грину, она обнаружила, что часто сами родители страдали депрессией. Дети начинали чувствовать родительскую неуверенность в себе и делали то, что от них требовалось, служа своего рода живыми антидепрессантами. Такое отчуждение собственных потребностей приводило детей во взрослом возрасте к депрессии, сменяющейся чувством собственного величия как с защитой от нее же. Как мы позже увидим из мемуарной литературы о депрессии, это будет перекликаться с историями многих страдающих депрессией взрослых. Как писала одна мемуаристка после прочтения «Драмы одаренного ребенка…»: «Как многие трудоголики и достигаторы из семей среднего класса, я почувствовала, что Миллер написала обо мне»[269].
Альтернативные мнения и теории депрессии
Не все исследователи влияния подсознания на депрессию восприняли идеи Абрахама и Фрейда. Шандор Радо, проходивший психоанализ у Абрахама, полагал, что депрессия – удел тех, кто слишком зависит от любви других. Дети желают родительской любви, но неизбежно шалят, и понесенное за шалости наказание может ощущаться как лишение любви. Они могут научиться отражать наказание угрызениями совести и упреждающим самобичеванием. Начаться это может сознательно, но со временем стать подсознательной привычкой. Депрессия, согласно теории Радо, – это такой способ сказать миру: пощадите меня, я и так уже страдаю достаточно[270].
Эдвард Бибринг, еще один участник венского психоаналитического кружка, эмигрировавший в Соединенные Штаты, полагал, что не всякая депрессия предполагает аутоагрессию, равно как и не всякий случай аутоагрессии вызывает депрессию. Вместо этого Бибринг делал упор на беспомощности – чувстве, которое приходит, когда не исполняются желания. Оно может возникнуть от чего угодно: от того, что не получилось заинтересовать объект симпатии, до невозможности влиять на политические события. Эдвард, будучи еврейским психоаналитиком, стал свидетелем аннексии Австрии в 1938 году и глубоко прочувствовал беспомощность на себе. Но для Бибринга беспомощность, приводящая к депрессии, не являлась исключительно реакцией на жизненные перипетии. Депрессивные чувства обретали силу, вновь вызывая младенческий страх лишиться еды – это довольно распространенное явление: младенцы не могут добывать еду самостоятельно и часто не могут или не умеют получать то, что хотят[271]. Тема беспомощности так остро встает для Бибринга еще и потому, что во время написания работы он страдал от болезни Паркинсона. Психоаналитик умер в 1959 году в возрасте шестидесяти четырех лет.
Несколько лет спустя американский психолог Мартин Селигман применял электрический ток в опытах с собаками и установил, что те из них, кто не знал предсказуемого способа избежать удара током, испытывают нечто, схожее с человеческой депрессией. Как и Бибринг, он предположил, что чувство беспомощности, испытанное в детстве, может во взрослом возрасте сделать человека предрасположенным к депрессии[272]. Он назвал свою теорию «выученная беспомощность», и она стала очень популярной в науке о депрессии. Несмотря на глубинное сходство с теорией Бибринга, свои воззрения Селигман преподнес как неслыханную интеллектуальную смелость и радикальный отказ от господствовавшей в то время психоаналитической теории[273].
Эдит Джейкобсон также полагала, что ранние психоаналитические теории уделяли слишком много внимания чувству вины и нападкам на самого себя. Однако Эдит считала, что Библинг зашел слишком далеко, вовсе отрицая их важность, и что он чересчур упирает на беспомощность. Джейкобсон была еврейкой, родившейся в Германии в 1890-х годах, когда психоанализ только-только зарождался, и стала врачом тогда, когда в профессию могли попасть совсем немногие женщины. Она начала изучать психоанализ в 1920-х годах, и сама стала пациенткой Фенихеля. А в 1930-х годах Эдит уже была видным психоаналитиком и активной деятельницей левого движения. Нацисты давили на нее, требуя раскрыть имена коммунистов, находившихся у нее в терапии. Она отказалась, за что ее посадили в тюрьму. Ей удалось спастись, после чего она эмигрировала в Соединенные Штаты, где еще несколько десятилетий лечила страдающих депрессией. Ее работы по данному вопросу подкрепляются обширной клинической практикой[274]. Отделяя депрессию от печали, Джейкобсон обратила внимание, что многие пациенты желали грустить, потому что видели в этом путь к возможности снова ощущать эмоции, чтобы испытать облегчение от «мертвенности» депрессии. Она делала упор на неспособность матери понять и принять ребенка. Также Эдит считала, что многие депрессии, особенно психотического типа, очевидно, имеют и биологические корни[275].
В 1950-х годах в Вашингтоне (округ Колумбия) группа психоаналитиков под руководством Фриды Фромм-Райхман предположила, что зависть и страх зависти – ключевые элементы депрессии. Они описали «синдром Иосифа», по имени библейского персонажа, при котором именно любимый ребенок родителей, как ни странно, более склонен к депрессии. Такие дети боятся агрессивной зависти братьев и сестер, и поэтому не уделяют себе достаточно внимания, прячут свои таланты, и это проникает в глубь их личности. Запрещая себе развивать свои задатки, они могут начать думать, что не имеют таковых вовсе. У таких людей может развиться депрессия в неочевидный период жизни (скажем, после повышения на работе)[276].
Карл Юнг: депрессия как возможность
Большинство согласится с тем, что депрессия – это плохо. Неужели в ней есть что-нибудь хорошее? Карл Абрахам полагал, что она удовлетворяла потребность в самобичевании. Прискорбная форма «добра». Швейцарский психотерапевт Карл Юнг отнесся к депрессии более благосклонно. Он полагал, что она может способствовать личностному росту и творческому импульсу.
Работая некоторое время вместе с Абрахамом в психиатрической лечебнице, Юнг разработал свои идеи бессознательного, во многом параллельные с идеями Фрейда. Встретившись лично, они начали интенсивно переписываться и сотрудничать. Отчасти из-за большого числа евреев среди своих последователей и опасения, что все движение будут называть «еврейским», Фрейд нарочно выбрал швейцарца Юнга своим преемником на посту лидера[277].
Но ничего не вышло. Юнг продвигал идеи, которые, по мнению Фрейда, слишком отличались от психоанализа. Швейцарец сомневался в том, стоит ли отдавать сексуальности центральное место в своих воззрениях так, как это делал Фрейд. Либидо, определяемое Фрейдом как «сила человеческой сексуальности», Юнгом определялось куда шире – как «любая психическая энергия», или «эмоциональная вовлеченность», которая может включать в себя и сексуальность, и другие аспекты личности. Также Юнг гораздо свободнее мыслил о духовной природе человека, тогда как воззрения Фрейда по данному вопросу граничили с мистицизмом. Поначалу Зигмунд Фрейд терпел небольшие расхождения; но в какой-то момент отступление преемника от основ психоанализа уже зашло слишком далеко. Юнг продолжал развивать собственную психологию бессознательного, – отдавая должное Фрейду, он все же признавал его идеи ограниченными.
Карл Юнг начал с того, что придал понятию «депрессия» двойное значение: настроение и болезнь[278]. В первом случае люди стараются ее игнорировать. Депрессия становится болезнью, отмеченной обесцениванием себя, в тот момент, когда у человека утрачивается мотивация меняться из-за снижения «психической энергии». Юнг верил, что у людей существует ограниченный запас психической энергии, распределенный между сознательным и бессознательным. При депрессии эта энергия буквально отворачивается от мира и уходит в бессознательное. «Психическая энергия» не может быть исчисляемой подобно, скажем, электроэнергии, – но если так, откуда мы знаем, что она существует? Однако любой, кто сталкивался с депрессией как пациент или же как врач, может описать уменьшение энергии и жизненных сил, не объяснимое никакими физическими параметрами: ни количеством потребляемых калорий, ни отсутствием двигательной активности, ни недостатком сна. Сколько бы ни спал страдающий депрессией человек, ему всегда мало, и наутро он всегда просыпается без сил.
Но почему вся эта энергия поглощается подсознанием? Депрессия, считал Карл Юнг, – знак того, что человеку требуется уделить внимание бессознательному, которое машет рукой и говорит: «Эй, перестань носиться с внешним миром, посмотри на меня, мне есть что тебе сказать». Юнг делал упор на творческий потенциал бессознательного и видел в депрессии возможность личностной трансформации. Человеку требовалось заглянуть вглубь себя, отыскать то, куда уходит психическая энергия; часто это проявлялось в виде фантазий или образов.
А значит, депрессия, несмотря на всю свою болезненность, может приводить к личностному росту. Увлеченный мифологией Юнг сравнивал депрессию с сошествием героя в нижний мир для борьбы с чудовищем, приводящим к символической смерти самого героя. Юнг считал, что в действительности так умирают установки депрессивного состояния. Склонность считать себя вечной жертвой, к примеру, может и исчезнуть, – но только если считаться с темнотой бессознательного. Страдающие депрессией могут настолько замыкаться в себе, что не замечают возможностей, предлагаемых депрессией.
Был ли Юнг прав в том, что депрессия – это возможность? Социолог Дэвид Карп при написании своей книги о тех, кто принимает антидепрессанты, опрашивал людей, задавая вопрос: видели ли они положительные стороны своего состояния? Почти все респонденты сказали, что стали более осознанными, чувствительными и проницательными[279]. Самому Карлу Юнгу, однако, депрессия виделась тупиком. Путем к творческому росту и раскрытию потенциала она становилась лишь будучи преодоленной.
Юнг, как и Фрейд, редко задумывался над тем, почему у одних депрессия бывает, а у других нет. Как и Абрахам, Юнг осознавал вероятность врожденной склонности, но полагал, что терапия не должна зацикливаться на причинах; скорее, требовалось уделить внимание дисбалансу психической энергии. Честный взгляд на фантазии, ассоциируемые с депрессией, мог избавить пациента от всепоглощающего внимания к подсознанию и высвободить психическую энергию для использования во внешнем мире.
Психоанализ во времена «сломанного мозга»
Интересно, если бы «Прозак» существовал в годы работы Зигмунда Фрейда, прописывал бы он его своим пациентам? Вкратце расскажу показательный случай, произошедший в 1970-е годы: в эпоху доступности антидепрессантов врач Рафаэль Ошерофф проходил лечение от тяжелой депрессии исключительно методом психоаналитических сеансов. После выписки из клиники он подал на больницу и врачей в суд и выиграл дело, – аргументируя свой иск тем, что не получил надлежащего лечения. Сопротивление психоаналитиков физическим методам лечения стало актуальной темой, и пример с Рафаэлем – яркое тому подтверждение.
Однако весьма вероятно, что Фрейд не просто был бы открыт новым физическим способам лечения, но горячо рекомендовал бы их. Карьеру врача Фрейд начинал как невролог и очень рассчитывал на терапевтическую силу лекарств[280]. В конце жизни он настаивал, что наука обязательно найдет биологические причины психических заболеваний[281]. Вероятнее всего, как и многие его последователи, он думал, что открытие физиологических предпосылок – лишь первый шаг, а более глубокому воздействию поможет динамическая психотерапия.
В 1970-х годах, когда в сфере психического здоровья акцент снова сместился на биологию, перед психоаналитиками встал непростой выбор. Разумеется, психотерапия, по большей части представленная психоанализом, никуда не делась. Но среди психиатров, а затем и широкой публики, стало крепнуть убеждение, что депрессия – результат расстройства умственной деятельности. Подробнее расскажу об этом в следующих главах, пока же назову три главных причины. Первая – антидепрессанты; их очевидная эффективность заставила многих думать, что причины депрессии кроются в биологии человека. Отмечу любопытный факт: физические методы лечения депрессии существовали не одно столетие, но прежде никто не предлагал из-за них искоренять психологию. Вторая – развитие генетики. Появилось больше научных доказательств наследственного характера однополярного депрессивного расстройства. И последним фактором стал выход третьего, уже переработанного издания Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам (
Психоаналитикам пришлось отреагировать. Кто-то из них перестроился и стал заниматься биологической психиатрией. Другие, напротив, сфокусировались исключительно на психологических причинах и способах лечения. Но большая часть трудов психоаналитиков о депрессии с 1970-х годов и по настоящее время говорит об избрании третьего пути: согласие с биологическим методом и одобрение его. Специалисты не считали, что новые биологические методы опровергают психоанализ или делают его устаревшим, – они видели их взаимодополняющими.
Сильвано Ариети и Жюль Бемпорад, написавшие в 1978 году учебник о депрессии с точки зрения психоанализа, сообщали о высоких результатах применения антидепрессантов, хотя полагали, что большинству пациентов также понадобится и психотерапия[282]. Психолог Нэнси Мак-Вильямс, автор учебника психоаналитической диагностики, также поддерживала применение лекарственных средств. Мак-Вильямс утверждала: самые тяжелые пациенты с депрессией включали «страдающих галлюцинациями и безжалостно ненавидящих себя душевнобольных, которые до изобретения антидепрессантов потратили бы годы работы самоотверженного психотерапевта, по-прежнему свято веря, что, разрушив себя, спасут мир»[283]. Она также признавала генетическую предрасположенность к депрессиям. Но психоаналитики твердо стояли на том, что значение симптомов нельзя списывать со счетов, и винили сторонников исключительно биологического подхода в отрыве от субъективного опыта.
Присутствие физических проявлений при депрессии также не означает, что причина кроется исключительно в биологии пациента. Британский психоаналитик Джон Боулби, имевший огромное влияние на протяжении многих десятилетий, опубликовал в 1980 году последний том своей трилогии о привязанности и утрате. По мнению Боулби, химические изменения в мозге не предполагают того, что последовательность «причина – следствие» звучит как «сначала биохимия, потом настроение»[284]. Он обнаружил, что люди с депрессией часто имели тяжелые отношения с родителями; им порой твердили, что они недостойны любви или что они недостаточно хороши; встречались также случаи действительной потери родителя в детстве[285]. Ариети и Бемпорад в своем учебнике подчеркивали, что текущие знания о генетике и биохимии мозга далеки от неоспоримых, – что в перспективе оказалось очень разумным аргументом, поскольку они до сих пор не являются таковыми[286]. Также авторы утверждали, что эффективность лекарств не означает, что психотерапия не имеет значения, – скорее, физические изменения при депрессии можно лечить отдельно[287]. Учебник психоанализа 2004 года расхваливал кратковременную терапию, когнитивную психотерапию и препараты, однако констатировал, что лечение депрессии – задача не из простых (что верно и по сей день). Также в нем утверждалось, что в легких случаях и случаях средней тяжести помогает психодинамическая терапия и что она также может помочь пациентам с биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством, если им облегчить симптоматику с помощью медикаментов[288].
Юлия Кристева, философ и психоаналитик из Болгарии, с 1960-х годов работавшая во Франции, рассматривала гендерное соотношение в депрессии сквозь призму психоанализа[289]. Те, кто занимался психическим здоровьем, десятилетиями задавались вопросом: отчего женщинам чаще, чем мужчинам, ставят диагноз «депрессия»? То ли женщины больше подвержены депрессиям, нежели мужчины, а может, у женщин депрессия просто чаще диагностируется? А если женщины действительно больше страдают от депрессии, то почему? Или все же дело в диагностике?[290] Некоторые психоаналитики-феминистки, опираясь на идею интроекции, предположили: дело в самоидентификации – мальчики меньше подвержены интроекции матери, потому что они другого пола[291]. Девочки соотносят себя с матерями, глубже вбирают их в себя и направляют гнев на интроецируемые объекты.
По словам Кристевой, основная задача для маленьких детей – обрести автономность[292], что, в свою очередь, требует психического матрицида[293]. Девочкам, которые идентифицируют себя с матерью, это сделать значительно труднее. Меланхоличная девочка, которая не смогла убить мать, должна убить себя. Иными словами, мать как потерянный объект утрачена не до конца. Кристева видит психоанализ как шанс облечь опыт в слова и интерпретировать их как антидепрессант. Это может выглядеть как чисто психологическая теория, но Юлия, чья книга вышла в тот же год, когда был одобрен «Прозак», также была сторонницей применения медикаментозной терапии аффективных расстройств[294].
Самой амбициозной попыткой интеграции биологии в психоанализ стало создание нейропсихоанализа. Ведущей фигурой направления стал южноафриканский нейропсихолог и психоаналитик Марк Солмс. Суть его теории заключалась в том, что и нейропсихология, и психоанализ исследуют мозговую активность, просто с разных сторон: неврология рассматривает объективный, физический процесс, а психоанализ – субъективный[295]. При таком подходе ум и мозг не являются разными явлениями по отношению друг к другу, а представляют собой разные способы рассматривать и объяснять одно и то же.
Нейропсихоанализ депрессии предполагает, что эмоции являются функциями. Солмс и его коллеги утверждают, что у мозга имеется «поисковый» механизм, побуждающий животных искать пищу, секс и другие удовольствия. Эмоции, запускающие поисковый механизм в мозге, необходимы для начала взаимодействия с внешним миром. У Боулби они позаимствовали концепцию, согласно которой из-за недостатка привязанности или социальной дезадаптации[296] следует «протестное» поведение. Животное будет стараться воссоединиться с «потерянным» объектом. Но если попытки будут безуспешными, оно прекратит попытки, отчего система поиска в мозгу заглушается, а это приводит к чувству опустошения, омертвения и безнадежности. Антидепрессанты потери не вернут, но они все же работают, потому что воздействуют на мозговые процессы. Причина, по которой одни испытывают после потери здоровую скорбь, а другие впадают в депрессию, может крыться в том, что ей ранее предшествовали другие, неразрешенные потери, что приводит к чувству безнадежности. Многие из этих идей вторят воззрениям аналитиков вроде Абрахама или Бибринга, не заставших эпоху антидепрессантов[297].
Отто Кернберг также применял идеи нейропсихоанализа для лечения депрессии. В свое время Кернберг, один из наиболее выдающихся американских психоаналитиков, подобно другим, вместе с семьей бежал из Вены от нацистов. Он рассматривал депрессию в эволюционных терминах и тоже вдохновлялся идеями Боулби. Депрессия развивается для того, чтобы наконец стихла сепарационная тревога. Для детенышей животных продолжительная тревога может быть опасна. Как и большинство психоаналитиков, Кернберг считал младенческий возраст основополагающим. Длительная разлука малыша с матерью сперва вызывает гнев, затем отчаяние. Эти эмоции провоцируют выброс в кровь большого количества кортизола, который, как выяснилось, сопровождает депрессию. Генетические факторы, по мнению психоаналитика, превалируют в тяжелых случаях, а в более легких – дело в жизненных обстоятельствах. Он полагал, что сложные случаи депрессии лучше всего лечить медикаментозно и с применением электросудорожной терапии, а более простые – психотерапией, с возможным применением медикаментозной терапии. Кернберг считал, что психоанализ предоставлял нейробиологии способ «рассмотрения высших символических функций, не сводимых к нейронным связям неокортекса», а нейробиология, в свою очередь, обеспечивала психоанализ возможностью обосновать свои теории биологическими данными[298].
Прискорбный случай: уроки Ошероффа
Вернемся к истории Рафаэля Ошероффа. Он был успешным врачом, а в 1978 году впал в серьезную депрессию. Сначала его лечили трициклическими антидепрессантами. Их прописал Нейтан Клайн – один из пионеров лечения антидепрессантами. Помогают ли трициклики – неизвестно, единого мнения на этот счет нет[299]. Ошерофф самовольно решил изменить дозировку, и его состояние ухудшилось. В начале января 1979 года он стал пациентом «Честнат Лодж» – респектабельной психиатрической лечебницы в Роквилле, Мэриленд, близ Вашингтона.
В «Честнат Лодж» практиковали исключительно психоаналитический подход. Там работали два известнейших психоаналитика – Фрида Фромм-Райхман и Гарри Стек Салливен, – которые придерживались необычной точки зрения: психодинамические методы могут помочь даже в очень тяжелых случаях, вплоть до психозов. Напомню, что в этом сомневался сам Фрейд. В клинике также не использовали шоковую терапию, даже в то время, когда она уже была доступна. Препараты рассматривались как некое принуждение, химическая смирительная рубашка, лишь маскирующая психологический конфликт, ставший причиной заболевания[300]. Врачи «Честнат Лодж» сочли, что причиной симптомов Ошероффа является расстройство личности нарциссического типа[301]. Они лечили его много месяцев, применяя исключительно динамическую психотерапию. Его состояние продолжало ухудшаться. Тем временем госпитализация мешала ему вернуться к врачебной практике и тем лишала приличного дохода. В контракте Ошероффа было указано, что если врач в течение полугода не вернется к работе, то тот будет расторгнут. Доктор из «Честнат Лодж» развеял опасения Рафаэля: не переживайте, ваш контракт символизирует «гигантскую грудь, призванную возродить то обожание, которое он получал от матери»[302]. Ошерофф попросил медикаментозное лечение, но не получил его.
Спустя какое-то время Рафаэль потерял терпение и надежду на выздоровление в «Честнат Лодж», и его мать устроила ему перевод в «Силвер Хилл» – лечебницу в Коннектикуте, где в терапии применялись и антидепрессанты[303]. Он быстро пошел на поправку, но вся его прошлая жизнь была разрушена. За время госпитализации он был объявлен недееспособным. В больнице, в которой он практиковал, его лишили всех привилегий; ему запретили видеться с детьми. В 1982 году он подал иск к «Честнат Лодж». Дело было выиграно в апелляционном порядке путем внесудебного урегулирования. В свете новых времен символичным стало то, что лечебница «Честнат Лодж» вскоре закрылась, здание стало многоквартирным домом, а после и вовсе было снесено[304].
Однако призраки прошлого порой переживают места, которые их породили. Дело Ошероффа еще долго преследовало психиатрию после того, как было закрыто. Разделившемуся сообществу требовалось решить, какие уроки можно было извлечь из случившегося. Джеральд Клерман, знаменитый психиатр, вставший на сторону Рафаэля, считал, что дело тут в доказательствах, в частности в том, что можно отнести к доказательствам в конкретном случае. Клерман не был противником психотерапии и сам стал ведущим разработчиком нового метода, получившего название межличностной психотерапии. Но, по его словам, стандартом оценки лечения является рандомизированное контролируемое исследование, что справедливо для любой области медицины. Клиника «Честнат Лодж» занималась недобросовестной практикой, поскольку ее методы лечения нельзя отнести к доказательной медицине, следовательно, они не соответствовали стандартам[305].
Другим возможным уроком «дела Ошероффа» могла стать правота биологической школы психиатрии и доказанная бесполезность психоанализа. Это, безусловно, вызвало беспокойство многих психоаналитиков[306]. Однако скорее вывод звучал так: догматизм, безусловно, вреден. Самая большая ошибка «Честнат Лодж» заключалась не в том, что его лечили психотерапией, а в том, что кроме психотерапии ничего не применяли; в особенности в свете того, что его случай был достаточно тяжелым, таким, который многие психоаналитики не стали бы лечить исключительно разговорной терапией. Отказ врачей «Честнат Лодж» принимать во внимание биологический аспект его болезни противоречил базовым принципам психоаналитических теорий депрессии. Клерман был прав: решение лечить Рафаэля Ошероффа исключительно психотерапией не соответствовало стандартам лечения как общей психиатрии, так и стандартам психоаналитического лечения.
Интерпретация проблем Ошероффа при помощи образа гигантской груди также абсолютно неверно. Да, деньги и успех имеют символическое значение вдобавок к сугубо практическому. Понимание этого значения может иметь терапевтический эффект. В этом же случае врач использовал символическую трактовку, чтобы отмахнуться от опасений пациента, а не чтобы их понять.
А что, собственно, с первопричиной попадания Ошероффа в «Честнат Лодж»? Он намеренно снизил дозировку трициклических антидепрессантов вопреки предписаниям Клайна. Может, его беспокоили побочные эффекты? Пациенты часто испытывают двойственные чувства к антидепрессантам: отчасти из-за побочных эффектов, а отчасти потому, что они могут помочь пациенту понять его недуг. И в «Честнат Лодж» он обратился не просто так. Возможно, он желал лучше понять причины своей болезни и ее симптомов? Психоанализ вполне способен дать такое понимание. При этом, если медикаментозно облегчить симптоматику, этого понимания можно добиться куда проще и быстрее.
История Ошероффа преподносит еще один урок. В 1970-х годах наблюдался резкий рост числа диагностированных депрессий. Многие критики тогда опасались гипердиагностики и ее последствий. Однако случай с Рафаэлем демонстрирует еще одну грань данной проблемы. В «Честнат Лодж» увидели депрессивную симптоматику, но настаивали на том, что личностное расстройство, которое, по общему мнению, тяжело поддается лечению любыми методами, было главным диагнозом. Имелось ли у Ошероффа расстройство личности или нет, мы не знаем, но постановка диагноза «депрессия» стало ключом к успешному лечению.
Какими бы ни были достоинства биологии и недостатки психоанализа, отказ от последнего несет определенные потери. Описание депрессии, исследование травм и потерь, а также источников навязчивого чувства вины, – все это отодвигается в биологической модели депрессии на задний план. Психоанализ предоставлял метод и пространство для этих исследований. Если психологический компонент вовсе не важен, то и они не имеют значения. Но для страдающих депрессией все это не пустой звук. Кому-то может быть неинтересно копаться в своем внутреннем конфликте и просто хочется получить медикаментозную терапию или ЭСТ. Другие не одобряют такой подход. Психоанализ продолжает иметь значение, потому субъективный мир самого пациента не утрачивает своей ценности и актуальности.
При становлении психоанализа депрессия не являлась его основным объектом изучения. В обширном письменном наследии Фрейда ей уделялось крайне мало внимания. Интерес к депрессии у поздних психоаналитиков, таких как Грин, Джейкобсон и Кристева, во многом обусловлен ростом внимания к диагнозу. Спустя столетие после публикации «Скорби и меланхолии» Зигмунда Фрейда депрессия постепенно очутилась в центре внимания тех, кто занимался психическим здоровьем, а вскоре и широкой публики.
Задачи определения депрессии и ее границ, а также поиска консенсуса по вопросу того, чем она является, а чем нет, становились все насущнее. Появились связанные проблемы измерения количества случаев депрессии как у отдельных индивидов, так и в рамках населения регионов, и все это несмотря на то, что точного определения не было. В то же самое время лекарственная терапия все сильнее опиралась на результаты рандомизированных исследований проверки эффективности препаратов. Высказывание Джеральда Клермана о том, что лечение в «Честнат Лодж» не было основано на принципах доказательной медицины, появилось как раз в тот момент, когда он и его коллеги из других больниц создавали новые психотерапевтические методы, которые были менее открытыми, чем традиционный психоанализ, а следовательно, более подходящими для изучения в клинических испытаниях. Медицинская наука стала больше опираться на цифры, нежели на конкретные случаи, так что задачи тщательного определения и измерения депрессии стали все насущнее. Результаты получились спорными.
4
Диагноз набирает обороты
Размытые границы
В 1961 году художник Марк Ротко стал звездой. Проживший большую часть жизни малоизвестным художником со скромными средствами, он удостоился персональной выставки в Музее современного искусства в Нью-Йорке (МОМА), а через несколько дней был приглашен на церемонию инаугурации президента Джона Кеннеди, где сидел рядом с экономистом Уолтом Ростоу. (Рассадка была в алфавитном порядке. Увы, данных о том, о чем беседовали Ротко и Ростоу, не сохранилось.) Ротко разработал узнаваемый стиль: нагромождение цветных полей с размытыми границами, его картины стали знакомыми всем и каждому. После нерегулярных заработков учительским трудом он стал продавать картины за несколько тысяч долларов и получать заказы от Британской галереи Тейт и Гарвардского университета. На открытии персональной выставки в МОМА он казался довольным и охотно общался с гостями. Но в пять часов утра на следующий день он явился домой к другу в состоянии полного отчаяния, поскольку был убежден, что на выставке все поняли, что он пустышка и ничего не стоит[309].
Синдром самозванца – явление нередкое. Успех может вызвать не меньший стресс, чем неудача или потеря. К тому же у Ротко всегда была мрачная сторона характера – то ли из-за бегства в совсем юном возрасте от преследования евреев в Восточной Европе, то ли из-за положения аутсайдера-иммигранта, или же внутреннего устройства личности. Всегда окруженный друзьями, порой весьма общительный, он ощущал себя одиноким. Знавшие его люди рассказывали, что ему ничего не стоило впасть в уныние и отчаяние. Вполне возможно он был ипохондриком, а также был раздражительным и склонным к мрачным раздумьям. Марк считал себя гением, но все равно терзался сомнениями по поводу творчества. Близкий друг сказал о нем: «Внутри у него, в самом центре, был вакуум»[310].
В 1960-е годы его близкие люди стали говорить о его «депрессиях». За несколько недель до выставки в МОМА он запил, набрал вес, а его давление подскочило до угрожающих значений. Трудно сказать, когда Ротко и его близкие задумались, что это может быть медицинской проблемой, а не просто плохим расположением духа. Это и есть та загадка, которая отражала тенденции общества в целом: случаев клинической депрессии стало больше, – но оттого ли, что на самом деле стало больше больных людей, или мы просто научились ее распознавать?
В эти поздние годы его картины, всегда поражавшие зрителя буйством красок, стали темнеть. Его последние картины часто были черно-серыми (см. Рисунок 5). Кое-кто решил, что это выражение депрессии. Ротко отрицал, что его картины отражают его внутреннее состояние. Он ненавидел простые объяснения своим работам – да и вообще никакие не любил. Одна женщина хотела купить его картину и расстроилась, когда он предложил ей работу в темных тонах. Она-то рассчитывала на радостные цвета: желтый, оранжевый и красный. Ротко ответил: «Красный, оранжевый и желтый – это ли не цвета адского пламени?»[311] Последние работы, по его словам, не являлись отражением его мрачнеющей психики.
Картина хранится в галерее Тейт.
К концу 1960-х годов Марк Ротко отметил у себя появление нескольких новых факторов стресса. Новое движение, поп-арт, отвлекало внимание публики от Ротко и художников его поколения. Сам Марк был невысокого мнения о новых дарованиях, но знал, что отныне в моде будут они. В 1968 году у него обнаружили аневризму, возможно, связанную с высоким давлением. Лечащий врач велел ему бросить пить и курить, а также пересмотреть рацион питания. Для Ротко, который любил вкусно и много поесть, а также злоупотреблял табаком и алкоголем, это стало ударом. Он постепенно стал импотентом, и позднее в том же году развелся со второй женой. К началу 1970-х годов психиатр по имени Бернард Шенберг заподозрил у Ротко депрессию и порекомендовал срочно начать терапию. Художник отказался.
Когда Ротко был на пике своей славы, его мастерская в центре Манхэттена находилась в двух кварталах от кабинета психиатра Натана Клайна. Клайн не был так знаменит как Ротко, но вполне преуспевал как специалист. Натан родился в Нью-Джерси в семье владельцев бакалейной сети, его мать получила профессию врача тогда, когда мало кто из женщин мог этим похвастаться. Клайн изучал психологию в Гарварде и в 1943 году получил диплом врача. Если Марк Ротко слыл мрачным человеком, Натан Клайн отличался жизнерадостным темпераментом. Один историк сказал: «Клайн был необычайно красочной фигурой в зачастую сером мире академической психиатрии». Он выделялся среди других врачей подобно ранним работам Ротко среди более поздних полотен. Один из коллег Клайна назвал его частную практику «чем-то вроде голливудского фильма»[312]. Высокий уровень энергии в нем сочетался с терапевтическим оптимизмом, что поспособствовало его активному участию в популяризации как антипсихотических средств, так и антидепрессантов. В поисках альтернативы унылой атмосфере психиатрической клиники и затяжным психоаналитическим сеансам, Клайн возлагал надежду на силу лекарств, вследствие чего стал одним из самых влиятельных сторонников психофармакологии.
Натан Клайн, подобно Карлу Юнгу, считал, что депрессия вызывается истощением «психической энергии». Юнг полагал, что такое состояние давало возможность заглянуть внутрь себя и встретиться со своими демонами лицом к лицу. Клайн не возражал против психотерапии или интроспекции, но хотел, чтобы путь к исцелению стал более легким. Услышав о том, что лекарство от туберкулеза вызывает у пациентов эйфорию, отчего они пускаются в пляс прямо в палате, Клайн решил: возможно, вот он – шанс на спасение. И принял участие в создании одного из первых классов антидепрессантов – ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО). Натан Клайн лечил множество пациентов этими препаратами, а также назначал лекарства, принадлежащие еще одному новоизобретенному классу средств, названных трицикликами. К 1975 году Клайн успел пролечить пять тысяч пациентов с депрессией, заявляя о показателе эффективности, равном восьмидесяти пяти процентам[313].
ИМАО не стали культурной сенсацией, подобно «Прозаку», но в обществе росла осведомленность о депрессии. В какой-то момент болезнь стала такой же узнаваемой, как Ротко, и такой же продаваемой, как его картины.
Психиатрии пришлось самой подвергнуться самоанализу. Вопрос о том, кто именно страдает клинической депрессией, становился все насущнее, а легких ответов на него так и не находилось. Границы между больным человеком и нормальным оказались столь же размытыми, как контуры знаменитых прямоугольников с картин Ротко. Если человека обманули в профессиональной сфере, у него обнаружили аневризму, не логично ли ожидать, что у него мрачное настроение потому, что он расстроен? Если лекарства помогают людям почувствовать себя лучше, доказывает ли это, что у них все это время была депрессия?
ИМАО и трициклики обладали серьезными побочными эффектами, но они действительно помогали. Некоторые специалисты считают, что они работают не хуже, а порой лучше появившихся позднее «Прозака» и других препаратов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС)[314]. Однако историю Ротко нельзя назвать успешной. Многочисленные врачи побуждали его пройти курс психоанализа, а один прописал прием трицикликлического препарата, но Ротко вскоре прекратил прием лекарства. Февральским утром 1970 года он покончил с собой в своей мастерской. Вскрыл вены после приличной дозы трициклика… прописанного Натаном Клайном[315].
«Слабый» термин завоевывает мир
В своих мемуарах «Зримая тьма» новеллист Уильям Стайрон сетовал о слабости слова «депрессия», неспособного точно описать чудовище, им именуемое[316]. Каким бы неудачным термин ни казался, за последнее столетие он стал одним из самых употребляемых в медицине. Слово, которое Стайрон счел слабым, превратилось в неудержимую мировую движущую силу.
Английский язык не был родным для Адольфа Мейера, однако швейцарский психиатр, эмигрировавший в Соединенные Штаты и возглавивший кафедру психиатрии в Университете Джона Хопкинса, стал одним из самых влиятельных психиатров в стране. Он ратовал за разносторонний подход к пациенту – необходимо было уделить внимание всему: физиологии, психологии и социальной среде больного. Убеждая практикующих специалистов употреблять термин «депрессия», а не «меланхолия», Мейер породил эпохальное, хоть и постепенное изменение врачебного лексикона. К концу XX века термин «меланхолия» стал маргинальным[317]. Успешно искоренив термин-предшественник из западного дискурса, понятие «депрессия» проделало путь в клинический жаргон и речь обывателей в широком, от Ирана до Японии, контексте, изменяя (или обременяя) медицинские, моральные и религиозные обороты и идиомы речи.
Многие стали сравнивать депрессию с обычной простудой, – обе встречаются ужасно часто[318]. На мой взгляд, это неудачное сравнение. Во-первых, депрессия по определению длится больше, чем несколько дней. И, хотя может протекать в легкой форме, в тяжелых случаях причиняет много мучений и лишает жизненных сил. Поэтому существует риск, что любой человек, использующий термин в надежде увеличить осведомленность о депрессии, может, пусть и неосознанно, усугубить путаницу между настроением и болезнью, которой обеспокоено мировое сообщество.
Как мы уже обращали внимание, рост уровня заболеваемости депрессией может трактоваться по-разному. Изобретение новых методов физического лечения, в особенности антидепрессантов, было связано с этими изменениями, но их история будет раскрыта в следующей главе. В этой же я хочу представить несколько практик, связанных с попыткой измерить и подсчитать количество случаев депрессии. Включая создание различных версий численной оценочной шкалы для депрессии, новых психотерапевтических методик, легче изучаемых статистически, а также вычислений категорий населения, более всего подверженных депрессии. Все это представляет собой попытки заключить загадочную болезнь в рамки диагностических пособий, оценочных тестов или статистических измерений, и отчасти похоже на то, если бы мы взяли перманентный маркер и выровняли расплывчатые границы прямоугольников Марка Ротко.
После Адольфа Мейера: рост заболеваемости депрессией
Несмотря на рост числа диагнозов «депрессия» во второй половине XX века, термин был известен за много десятилетий до этого и довольно часто использовался специалистами. Например, о чем я уже говорил ранее, Карл Абрахам упоминал депрессию в своих психоаналитических трудах. Более широкая категория врачей-психиатров постепенно последовала примеру Адольфа Мейера и взяла термин на вооружение. Отчасти, возможно, потому же, почему в свое время это сделал и Абрахам. Фрейд, не будучи психиатром, использовал термин «меланхолия», чтобы говорить о совокупности тех же симптомов. Иногда под меланхолией подразумевали определенный тип депрессии – обычно тяжелые случаи очевидного физического происхождения, но некоторые врачи продолжали попеременно использовать оба термина и добрую часть XX века.
В 1925 году врач Джон Маккерди, обучавшийся в Институте Джона Хопкинса, описал депрессию ровно так, как мы это делаем сейчас: состояние грусти, вялости, ощущение собственной никчемности и гипертрофированной, не имеющей реальных оснований вины[319]. Маккерди писал: «Солнце не светит так, как прежде, деревья не так зелены, даже тело утрачивает живость; руки и ноги деревенеют»[320]. Он видел целый диапазон состояний между настроением и медицинской проблемой. Клиническая депрессия, по его мнению, – состояние сильной беспомощности и отсутствие желания меняться. Врач также разделял психотическую депрессию, с галлюцинациями, и невротическую, когда восприятие реальности не изменяется, но затуманивается мрачными толкованиями. Он жаловался, что депрессия не получает должного исследовательского интереса. Умер он в 1947 году. Спустя десятилетия его надежды оправдались.
Немецкий психиатр Эмиль Крепелин и большинство других исследователей в начале XX века сосредоточились на тяжелых формах болезни. Крепелин стал известен разработкой нескольких принципов группировки серьезных расстройств психики[321] и введением важного термина «инволюционная (пресенильная) меланхолия», означающего приобретенную, а не врожденную, тяжелую депрессию[322]. Уильям Стайрон мог жаловаться на то, что слово «депрессия» невыразительное, но тем, кто желает, чтобы придуманные ими термины завоевали весь мир и узнавались самой широкой публикой, мы не советуем использовать словосочетания вроде «инволюционная меланхолия». Простые слова намного лучше[323].
По мере увеличения заинтересованности депрессией появились новые попытки классифицировать ее подтипы. Широкую популярность получила классификация, разработанная в середине XX века: депрессия могла быть либо эндогенной (то есть иметь биологический и, вероятнее всего, генетический характер возникновения), либо психогенной, или реактивной (появляться в ответ на внешние события)[324]. Суицидальные мысли и бессонница часто считались признаками именно эндогенной депрессии[325]. Эта типология продолжает существовать до сих пор, но она уже лишилась того статуса, который был семьдесят лет назад. Сомневаюсь, что хотя бы в одном случае можно с уверенностью сказать, является ли депрессия эндогенной или психогенной[326]. И даже на пике своей популярности эта классификация подвергалась сомнению среди практикующих психиатров[327].
Влиятельный бостонский психиатр Абрахам Майерсон написал книгу о легких случаях заболевания. Он назвал это состояние не меланхолией и не депрессией, а
Трудно определить, когда начался особенный рост интереса к депрессии. В 1980 году вышло третье издание Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам, а семь лет спустя «Прозак» был одобрен для широкой продажи. Ничуть не умаляя важности этого, заметим: депрессия была предметом растущего интереса за несколько десятилетий до этого. В 1950-е годы ИМАО и трициклики стали первыми препаратами, получившими название «антидепрессанты». Возможно, получив в руки «молоток», психиатрия предложила сразу много «гвоздей». Однако до того, как антидепрессанты стали использоваться повсеместно, два знаменитых психиатра назвали тревогу и депрессию основными психиатрическими проблемами[331].
Одним из вероятных факторов стал рост частной практики. Когда психиатрическое лечение концентрировалось в крупных больницах, бо́льшая часть пациентов, которые находились под наблюдением, имели тяжелые заболевания, включая депрессии с психотическими галлюцинациями или кататониями[332]. Многие попадали туда не по своей воле, а были отправлены семьями или органами правопорядка. Наряду с этим, амбулаторная психотерапия стала весьма обычной, добровольной и популярной услугой массового потребления. Во многом роль здесь сыграл успех психоанализа, хотя он никогда не являлся единственной психотерапевтической практикой. Психиатры видели больше пациентов с симптомами депрессии, но чувствовавших себя не настолько плохо, чтобы отправляться на госпитализацию.
Вышеописанную ситуацию весьма легко можно не воспринимать всерьез и посчитать, что врачи занимались лечением «озабоченных здоровых». Безусловно, в связи с ростом спроса на психотерапию, некоторые из тех, кто стал в ней заинтересован, ранее не считались бы больными, а кое-кто и не был таковым даже при самой широкой трактовке болезни и просто искал помощи в решении трудных жизненных задач. Другие попросту стремились к личностному росту, тому, что психолог Абрахам Маслоу называл «самореализацией». Конечно, ничего плохого в оказании помощи людям нет. Но многие другие страдали от тяжелых симптомов. Представленные Карлом Абрахамом или Эдит Джейкобсон случаи были довольно тяжелыми. Хорошо, что этим людям не пришлось выбирать между лечебницей и полным отсутствием медицинской помощи.
Шкала оценки и разнообразные методы терапии
В конце 1950-х годов, в эпоху начала широкого применения антидепрессантов, британский психиатр Макс Гамильтон разработал шкалу оценки депрессии[333]. Пациент должен был оценить в баллах степень выраженности симптомов. Баллы использовались для сравнения состояния пациента до и после лечения наряду со статистическим анализом. Гамильтон служил в британских ВВС, где ему доводилось видеть тех, кто испытал нервный срыв во время боя и считался «обладающим малой силой духа»[334]. Такое клеймо и побудило его попытаться найти точное измерение состояния. Гамильтон предполагал использовать свою шкалу для сравнительной оценки, однако она стала применяться и для диагностики[335]. Впоследствии были изобретены и другие системы оценки, однако шкала Гамильтона все еще имеет широкое применение.
Гамильтон признавал, что шкала имеет недостатки[336]. Он хотел, чтобы она фокусировалась на самых четких и легко определяемых симптомах[337]. Степень тяжести болезни, выявленная по шкале Гамильтона, может не соответствовать аналогичному параметру, измеренному с помощью общей клинической оценки. Однако, когда крупномасштабные клинические испытания стали играть важную роль для медицинских исследований, возможность четкого измерения симптомов стала просто необходимой.
Новые психотерапевтические методы также должны были адаптироваться к изменениям стандарта клинических свидетельств. Начиная с 1960-х годов были разработаны новые формы терапии, многие из которых являлись альтернативой психоанализу. Стоит отметить, что психоанализ не имеет определенных сроков – назвать дату окончания терапии заранее нельзя, а критерии окончания не всегда ясны. В каком-то смысле это может говорить в его пользу, так как терапия способствует глубокому проникновению в суть внутреннего конфликта уже после улучшения изначального состояния пациента. Но эта же длительность может и пугать; кроме того, это не очень хорошо вписывается в рамки культуры медобслуживания, основанной на статистических данных, и в систему страховых выплат, предусматривающую ограниченное количество сеансов. Эти факторы и поспособствовали возникновению гуманистической терапии, где фокус внимания сосредоточен на потребности в самоактуализации, и гештальт-терапии, нацеленной на проработку текущей ситуации, а не на разрешение давно забытых внутренних конфликтов. Техник слишком много, чтобы рассказать в подробностях о каждой. Отмечу две самых важных: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и интерперсональная (межличностная) психотерапия (ИПТ). Запоминающийся акроним – это всегда плюс!
Когнитивно-поведенческая терапия соединяет в себе два подхода: изменение хода мысли и паттернов поведения. Те, кто продвигает КПТ, часто делают акцент на ее новизну[338]. Хотя изменение образа мыслей и действий в терапевтических целях в тех или иных вариациях практикуется с античных времен. Просто КПТ применила к ним новый системный подход.
Психиатр Аарон Бек, обучавшийся психоанализу, создал когнитивную терапию[339]. В конце 1950-х – начале 1960-х годов он предположил, что депрессия произрастает из ошибочных рассуждений и логических несостыковок. Типичные примеры: мышление по принципу «все или ничего» (пациент считает, что он либо идеален, либо никчемен); чрезмерное обобщение (больной полагает, что его личность определяется одним-единственным эпизодом провала); ошибочное чтение чужих мыслей (пациент исходит из предположения, что все думают о нем плохо); дисквалификация хорошего (человек считает, что то хорошее, чем он обладает или которое сделал, ничего не стоит). Например, студент провалил тест и жалуется: «Я неудачник, и преподаватель меня ни во что не ставит». На что терапевт резонно отвечает, что единственный проваленный тест никого не делает неудачником, к тому же никто не знает, кем его считает преподаватель. Когнитивного психотерапевта может интересовать причина, по которой студент подумал именно так, но фокус терапии направлен на то, чтобы научить пациентов исправлять логические ошибки[340].
Для подтверждения эффективности терапии и того, что выдвинутые им гипотезы верны, Аарону Беку требовалось сформировать четкие определения депрессии. Результатом его работы стал опросник, который применяется и по настоящее время. Аарон высказывал недовольство, что психоаналитики вместо того, чтобы искать ответы на свои вопросы при помощи наблюдений и экспериментов, обращались к фундаментальным трудам основателей направления. Он попытался подвергнуть эмпирической проверке главный постулат психоаналитической теории депрессии – «гнев, обращенный внутрь» – и совместно с коллегой проанализировал сны страдающих депрессией пациентов[341]. В ходе исследования было установлено, что в снах пациентов чаще фигурировала потеря и отверженность, нежели гнев, поэтому врачи сочли сновидения «мазохистскими». Предполагалось, что это противоречит психоанализу, но с психоаналитической точки зрения именно этим и является мазохизм: гнев и агрессия, обращенные на себя.
Психоаналитики оспаривали воззрения Бека: они считали, что те лишены сложности и индивидуального подхода. Его не приняли в Американскую психоаналитическую ассоциацию. Он негодовал, однако так и не отрекся до конца от фрейдистских теорий. Однако американская психиатрия в целом стала постепенно отходить от психоанализа. Во времена потрясений в личной и профессиональной жизни Бек работал над когнитивной терапией, применяя ее к себе, – аналогично Фрейду, который разработал основы психоанализа, рассматривая собственные сны. К началу 1970-х годов он усовершенствовал свои теории и начал их продвигать. В этот же период кое-кто из сторонников бихевиоризма понял, что в прямолинейной модели «стимул – реакция» чего-то не хватает, но психоаналитиков они недолюбливали. Подход Бека им показался привлекательным, и в результате слияния идей возникла КПТ.
Когнитивно-поведенческая терапия пришла в мир в оптимальное для этого время. Престиж психоанализа стремительно снижался; мало кто соглашался терпеть длительные дорогостоящие сессии. Менялась сама медицинская культура. После Второй мировой войны медицинские исследования стали полагаться на рандомизированные клинические исследования (РКИ), при которых сравниваются две группы испытуемых: пациенты из первой группы получают лечение, эффективность которого и требуется установить, а вот люди из второй группы получают либо другое лечение, либо плацебо. РКИ имеют свои недостатки, а чрезмерное полагание на их результаты – тоже неверное решение, но привлекательность сравнения большого числа испытуемых очевидна. Особенно в случае депрессии, которая со временем может пройти сама, безо всякого лечения. Доводы в пользу терапии кажутся более убедительными, если количество людей, выздоравливающих после терапии, превышает число людей, не получавших ее. РКИ стали стандартом доказательства клинической эффективности. КПТ хорошо получилось подстроиться под новые правила в этот переходный период, потому что она представляла собой разговорную терапию, которая могла быть стандартизирована. К тому же КПТ подходила под условия рандомизированных исследований: она имела четкие цели и шкалу измерения успешности лечения. Однако Бек настаивал, что мастерство врача в КПТ нарабатывается практикой: «Научиться КПТ по учебнику можно не лучше, чем мастерству хирурга»[342].
КПТ несла заряд американского прагматического оптимизма, очень отличавшегося от мрачности положений теории Фрейда. Основоположник психоанализа считал, что каждого человека всю жизнь преследуют внутренние конфликты. Работа психоаналитика заключалась не в изгнании, а в приручении и контролировании внутренних демонов. Страдания, причиняемые конфликтами, могут быть облегчены. КПТ видит жизнь куда радостнее и проще: исправишь способ мышления – станешь счастливее.
Аарон Бек понимал привлекательность такого подхода и использовал это, чтобы находить единомышленников. В частном порядке он продолжал работать с психоаналитическими идеями, пытаясь понять, почему у людей возникают негативные мысли, при этом сохраняя немного фрейдистского пессимизма касательно того, насколько окончательно можно от них избавиться[343]. Однако Бек был осмотрительным, и, чтобы не делать самому себе плохую рекламу, не распространялся о своих идеях, связанных с психоанализом.
Некоторые критики терапии антидепрессантами называют их быстродействующим средством, которое не устраняет основные психологические или социальные причины депрессии. Кое-кто добавляет, что антидепрессанты прекрасно вписываются в современный капитализм: антидепрессанты – товар, который можно купить, а хорошее настроение приводит к лучшей производительности труда и уменьшению прогулов без уважительной причины. Общество получает отличного работника и лучшего потребителя. Не нужно думать об отчуждении и о социальном неравенстве! Если вы полагаете, что то же самое относится и к КПТ, предлагаю вам ознакомиться с тем, что говорят и делают ее сторонники. Так, например, в 2014 году британское правительство объявило, что те, кто получает пособие по нетрудоспособности, будут лишены льгот, если не станут посещать сеансы КПТ[344].
Конечно, КПТ можно рассматривать как форму управленческого контроля, но не стоит сводить ее только к этому. Все психотерапевтические методики имеют элемент общественного контроля, что не мешает им обладать подлинным психотерапевтическим эффектом[345]. КПТ может вписываться в текущие культурные, политические и экономические реалии; и она вполне может помогать. Тем не менее ее польза чрезмерно преувеличена; вероятнее всего, она не эффективнее прочих психотерапевтических методик[346].
КПТ кажется максимально безвредной, хотя некоторые сообщают об обратном эффекте: росте беспокойства и ухудшении отношений[347]. Обещание чуть ли ни мгновенной помощи очень заманчиво в культуре быстрых решений и экономичного корпоративного медицинского страхования. Но депрессия может упрямиться и не поддаваться быстрому лечению, часто требуя большего внимания и работы. Многим КПТ поможет изменить логику мышления, – но как быть с теми, чья болезнь сопротивляется логике? Фрейд полагал, что рациональное убеждение мало поможет в той ситуации, где негативные мысли человека порождены внутренним конфликтом. В мемуарах о своей депрессии Трейси Томпсон писала, что попытки врачей приводить пациенту рациональные доводы чаще всего тщетны: «Одним из наименее понятных мне аспектов депрессии является цепкость, с какой люди, страдающие тяжелой формой болезни, держатся за самые искаженные представления»[348]. Для психоаналитика, однако же, это один из самых понятных аспектов депрессии.
Интерперсональная психотерапия развивалась с конца 1960-х и в течение 1970-х годов. Как и КПТ, она предполагает ограниченность во времени. Вместо исправлений логических цепочек она делает упор на межличностные отношения[349]. Согласно ИПТ, депрессивные симптомы появляются тогда, когда отношения уже испорчены или только находятся под угрозой. Это часть теории Карла Абрахама – он считал, что ухудшившиеся в настоящем отношения могут вызвать в памяти прежние потери. ИПТ направлена на то, чтобы помочь пациентам улучшить коммуникативные и социальные навыки, чтобы получить поддержку и обрести здоровые отношения.
Джеральд Клерман начал практиковать ИПТ в Йельском университете в 1969 году. Ранее Клерман принимал участие в исследованиях, призванных продемонстрировать эффективность одного из трициклических антидепрессантов, а потом работал над масштабным исследованием, в результате которого выяснилось, что выросло число зарегистрированных случаев депрессии[350]. Он был главным защитником Рафаэля Ошероффа, аргументируя свою позицию тем, что лечение, предложенное «Честнат Лодж», не было основано на принципах доказательной медицины. В 1960-е годы Клерман с коллегами работал над сравнительным исследованием работы трициклических антидепрессантов самих по себе и в сочетании с психотерапией[351]. В те годы клинические испытания психотерапевтических практик были редкостью. Клерману и его коллегам для проведения испытаний требовалась ограниченная по срокам терапия с четкими целями. За образец была взята КПТ, хотя их представления о причинах и способах лечения депрессии разнились.
Поделиться книгой: