Помоги проекту - поделись книгой:
На закате Средних веков все больший упор делался на тело и меньший – на грех[158]. Поэтому в эпоху Возрождения термин «меланхолия» постепенно вытеснял понятие «уныние».
Эпидемия раннего Нового времени
Раннее Новое время – период между Средневековьем и индустриальной эпохой – видело много социальных изменений: купеческий капитализм, возрожденный интерес к античным авторам в эпоху Ренессанса, протестантскую Реформацию и появление желающих оспорить авторитетные работы. Однако со времен Средневековья до раннего Нового времени лечение безумия не особенно изменилось[160]. Для многих авторов того периода исследования психической или физической природы меланхолии были тесно связаны с гуморальной теорией.
К концу XVI столетия меланхолия стала характерной болезнью эпохи; ученые мужи посвятили ей несколько книг, самая известная из которых написана Бёртоном[161]. Английская литература Елизаветинской и ранней Тюдоровской эпохи полна персонажей, страдающих меланхолией[162].
Многие авторы, писавшие о меланхолии и депрессии, страдали ими и сами. Марсилио Фичино, католический богослов XV века и видный деятель итальянского Возрождения, полагал, что благодаря влиянию звезд и планет каждый человек рождается с определенным темпераментом, который жизненные привычки могут улучшить или усугубить[163], а все носители меланхолического темперамента (включая и его самого) рождены под негативным влиянием Сатурна. Фичино придерживался гуморальной теории, но его труды были достаточно гибкими. К примеру, он считал, что Сатурн и Меркурий – сухие и холодные планеты – толкают людей на путь науки, поэтому больше всего меланхолии подвержены ученые. Хотя и сам образ жизни людей науки вызвал холод и сухость. По мнению автора, философы также подвергаются особому риску[164].
Еда представляла особую проблему. Всякий, кого вгоняет в тоску длинный список того, что современная наука о правильном питании велит избегать, точно так же пришел бы в уныние, прочитав советы Фичино по поводу диеты при меланхолии. Действие черной желчи, писал он, усугубляется сытной, сухой или жесткой пищей, которая охлаждает кровь, а также обжорством и чрезмерным потреблением вина. Меланхоликам требовалось избегать чрезмерно соленой пищи, горькой или несвежей пищи, подгоревшей пищи, жареной на вертеле или же в масле крольчатины и говядины, выдержанных сыров, маринованной рыбы, бобовых, чечевицы, капусты, горчицы, редиса, чеснока, лука, ежевики и моркови[165]. К счастью, есть и блюда, способные облегчать воздействие меланхолии: фрукты и другие сладости[166].
Еда и наука были не единственными опасностями для людей, склонных к меланхолии. Фичино предостерегал от всего, что способно утомить человека и охладить его тело. Но и то, что согревает, тоже представляет опасность – ведь оно может высушить! Он предостерегал от темных эмоций: злости, страха, горя и скорби. А еще от темноты в буквальном смысле слова. И того, что высушивает тело: недостатка сна, беспокойства, рвоты, мочеиспускания, физических упражнений, поста, холодного сухого воздуха и частого секса[167]. К этому моменту вы, должно быть, задумались: а можно ли вообще было избежать того, чтобы стать меланхоликом? Но подождите, мы еще не добрались до учения Бёртона.
Немецкие взгляды XVI века на безумие, включая меланхолию, можно понять, сравнив две известные фигуры: Мартина Лютера и Парацельса[168]. Лютера безумие очень увлекало. Он обвинял в нем оппонентов в теологических спорах (те, в свою очередь, отвечали ему тем же) и имел обширную систему взглядов касательно меланхолии. Лютер полагал, что меланхолия вызывает невнимательность. Это помогало находить смысл в странных историях из еврейской Библии: Лот из-за рассеянности занимался сексом со своими дочерями, Исаак даровал право первородства гладкокожему Иакову, а не волосатому Исаву, потому что Иаков, чтобы обмануть отца, накинул на плечи овечью шкуру. Как такое могло произойти? Согласно Лютеру, то, что у Исаака было плохое зрение, – объяснение недостаточное. Он считал, что Лот и Исаак страдали меланхолией.
Лютер полагал, что меланхолия совмещала физическое и душевное. Он считал ее «по большому счету, телесным недугом»[169]. Но болезни тела могут иметь причины, кроющиеся в психике, а их исцеление – духовную основу. Однако Лютер не считал меланхолию однозначным злом. Он не доверял духовному аспекту. Внутренний конфликт являлся признаком здорового ума и мудрости. Подавленное настроение означало, что человек знает о несовершенствах мира и человечества, а печаль говорила о наличии совести. Возможно, его это утешало, – он ведь часто мучился от повышенной тревожности и приступов глубокой скорби.
Парацельс был врачом и философом эпохи Возрождения, а также тем, кто прервал господство гуморальной теории Галена[170]. В ранних работах он делал акцент на рациональное мышление и материализм, но позднее его взгляд на мир стал более христианским, библейским. Он разделял пять видов безумия, включая и меланхолию. Подобно сторонникам гуморальной теории, он полагал, что ее причины кроются одновременно во врожденном темпераменте и жизненных перипетиях. Его восприятие меланхолии отличалось от Лютера, но в чем-то они сходились. К примеру, в том, что меланхолия может быть результатом одержимости демонами. А также оба придерживались двойственных взглядов на моральный аспект. Считая, что грех – это болезнь, они также думали, что болезнь может быть наказанием за грех. И оба полагали, что тело и душа взаимосвязаны и едины. Нельзя изменить одно, не изменив второе.
Чтобы утешить друга, в 1585 году врач и священник Тимоти Брайт написал популярную книгу о меланхолии. Брайт хотел начисто исключить связь между меланхолией и грехом. Меланхолия могла иметь как физические, так и психологические причины и даже являться результатом одержимости Сатаной, но никак не Божьим промыслом[171]. И в качестве средств лечения он упоминал хорошую диету, физические нагрузки, уход за собой, отдых и сон.
Роберта Бёртона же на написание книги мотивировала его собственная меланхолия, а сам процесс создания книги послужил для него терапией[172]. «Анатомия меланхолии» пользовалась популярностью: при жизни автора ее переиздавали шесть раз[173]. Труд вышел весьма педантичным: Бёртон изучил множество материалов по теме. Симптомы меланхолии включали беспокойство, пугливость, печаль, мрачность, нетерпение, неудовлетворенность, эмоциональную неустойчивость, подозрительность, плаксивость, постоянные жалобы, агрессивность, избегание общества, апатичность, невозможность испытывать удовольствие, бессонницу, суицидальные мысли, наваждения и галлюцинации[174].
При рассмотрении взглядов Бёртона на меланхолию нужно иметь в виду, что он подражал авторам прошлого. Он перечислил множество причин возникновения меланхолии, вероятно, потому, что указал каждую, что когда-либо встречал в других работах. Современные студенты-медики рискуют заработать «синдром студента-медика», когда переизбыток информации о болезни и ее причинах может привести к ипохондрии. Многие читатели Бёртона, узнавая, какие обстоятельства могут вызвать меланхолию, вероятно, испытывали схожие чувства. Я назову многие, но не все, указанные им причины. Потому что в моем контракте на книгу есть ограничение по количеству слов.
Подобно Хильдегарде Бингенской, Бёртон видит корни человеческих невзгод в первородном грехе, а некоторую часть меланхолии как неотъемлемую часть бытия человека[175]. Среди причин встречается и божественное вмешательство, или сверхъестественные действия других существ: ангелов, святых, ведьм или волшебников[176]. Бёртон также придерживался гуморальной теории – по его мнению, нарушение баланса жидкостей могло быть вызвано чем угодно: планетами, климатом, другими болезнями, чрезмерным усердием в науках, отсутствием общества, старостью и, например, наступлением осени. Бёртон считал, что мужчины болеют меланхолией чаще, но женщины страдают сильнее[177] – вспомним Гамлета и Офелию.
Ну и пища, разумеется. Список опасных продуктов огромен: говядина, свинина, козлятина, оленина, зайчатина и мясо хорька. Под запретом употребление павлинов, голубей, уток, гусей, цаплей и журавлей, «все те… птицы, которые поставляют сюда зимой из Скандинавии, Московии, Гренландии, Фрисландии, полгода лежащих под снегом и скованных льдами». В список входит и всякая рыба, такие сорта как угорь, минога и раки, как и любая другая рыба, живущая в стоячей или мутной воде. Не разрешается также молоко и все, что из него делается – масло, сыр, творог. Из списка почему-то была исключена молочная сыворотка, а еще молоко ослиц. Употребление огурцов не допускалось вообще, помимо него Бёртон запретил и бахчевые культуры: тыквы, дыни и «особенно капусты». Добавим еще корнеплоды: лук, чеснок, шалот, репа, морковь, редис и пастернак. И фрукты: груши, яблоки, сливы, вишня, клубника. Вредны также бобовые и горох: от них темнеет и густеет кровь. От специй в голове начинается жар: нельзя есть перец, имбирь, корицу, гвоздику и мускатный орех. Также мед и сахар, хотя мед иногда разрешался. Темные вина и крепкие густые напитки, а еще сидр и горячие, крепкие и сладкие напитки. Пиво можно, но не совсем свежее и не совсем застоявшееся, пахнущее бочонком, не совсем резкое и кислое[178]. Только и оставалось, что спрашивать: а что, собственно, можно? Ну кое-что можно, например листовой салат[179]. От того, что Бёртон добавлял, что чересчур много или мало есть – тоже вредно, так как это вызывает меланхолию, – лучше не становилось[180].
Но при составлении списка продуктов, приводящих к меланхолии, Бёртон только входил во вкус. Далее следовали: дурной воздух, холодный, спертый воздух, туман, пелена, болотные испарения[181]. Предваряя современные сезонные аффективные расстройства, под запретом была чрезмерная темнота: облачные дни, ночи, подземные помещения[182]. Физическая активность хороша, но только если она умеренная[183].
Бёртон утверждал, что диагноз «меланхолия» должен ограничиваться случаями, когда она кажется не оправданной жизненными обстоятельствами[184]. Но, парадоксальным образом, в число таковых он включал: праздность и уединение; оскорбления и обиды; утрату свободы, рабство, тюремное заключение; бедность; потерю друзей; неудачный брак; позор; немощь[185]. Бёртон учитывает критерий пропорциональности, но применяет его бессистемно.
Важное влияние оказывают хобби и образ жизни. Не поощрялись ни чрезмерные чувственные удовольствия, ни увлечения азартными играми[186]. Он вторил Фичино, предостерегая от чрезмерного сидения над книгами, зная это по собственному опыту[187].
Но и лекарств от меланхолии было предостаточно. Они включали молитву, смену рациона, физическую активность, музыку и приятную компанию[188]. Но Бёртон не считал, что меланхолия могла быть полностью излечима. Облегчение, считал он, вполне возможно, но вполне вероятны и рецидивы. Автор настаивал, чтобы страдающие меланхолией постоянно следили за здоровьем[189]. Подобно большинству современных специалистов, он заявлял, что пациент должен
Роберт Бёртон считал: меланхолия совершенно точно является физическим состоянием. Но меланхолия как сама порождала эмоциональное нездоровье, так и порождалась им. Одной из ответственных за это эмоций была, естественно, скорбь, которая остужает сердце, лишает сна и сгущает кровь. Скорбь может вызвать «усталость от жизни; человек плачет, воет и рычит от душевной боли»[191]. Другими эмоциями были стыд, злость, беспокойство, алчность, гордость и себялюбие[192]. Бёртон пояснял: «Когда тело воздействует на разум посредством дурных жидкостей, смущая чувства, посылая ядовитые испарения в мозг… бередя душу… страхом, скорбью и так далее… так что, с другой стороны, душа… воздействует на тело, отчего возникают… меланхолия, отчаяние, жестокие болезни, а порой и сама смерть»[193].
«Анатомия меланхолии» стала точкой наивысшего расцвета гуморальной теории. Скоро после опубликования книги она стала медленно терять позиции. Открытие Уильямом Гарвеем кровообращения (через семь лет после выхода первого издания «Анатомии меланхолии») и накопление знаний о Вселенной и теле, управляемыми законами математики и механики, подорвали большую часть фундаментальных положений гуморальной теории[194]. А при исследовании психических заболеваний процессы функционирования мозга привлекали все большее внимание[195].
Новейшие медицинские концепции принесли огромный вклад в здоровье человека со второй половины XIX века, когда понятие о микробах стало успешно применяться для объяснения, предотвращения и лечения инфекционных заболеваний. Многие надеялись на схожий прогресс в лечении психических заболеваний, но путь к этому успеху был несколько иным.
Поменяться местами: от меланхолии к депрессии
Медленный переход от меланхолии к депрессии начался в XVIII веке. Знаменитый английский писатель Сэмюэль Джонсон, сам страдавший болезнью, употреблял оба термина в XVIII веке, говоря о своей «злой меланхолии»[196]. К XIX веку термин «депрессия» стал означать общий упадок работоспособности. К середине столетия понятие «психическая депрессия» означало психическую болезнь. Скоро уточнение «психическая» отпало.
С закатом гуморальной теории характер симптомов мало изменился: преобладали уныние и беспричинный страх без лихорадки[197]. Важный британский справочник XIX столетия называет меланхолию одной из основных форм психических заболеваний и перечисляет утрату интереса, апатию, леность, избегание общества, суицидальные наклонности, пугливость, мрачность, слезливость, бессонницу, тревожные сны, ухудшение «функционирования матки» у женщин и утрату интереса к сексу у мужчин в качестве симптомов[198]. При взгляде на список трудно
Филипп Пинель, врач и основоположник психиатрии во Франции, описывал страдающего меланхолией как человека «тихого, подозрительного и любящего уединение»[199]. Критерий пропорциональности также широко применялся[200]. Ученик Пинеля, Жан-Этьен Эскироль, подчеркивал, что при меланхолии у страха нет очевидной причины, а также что пациенты сами понимали, что их опасения могут быть и необоснованными[201].
До Адольфа Майера термин «меланхолия» стал смущать многих. Эскироль не одобрял его по двум причинам. Первая – это его происхождение из гуморальной теории, так как он считал ее устаревшей. Вторая – то, что значение слишком широко трактуется и может означать в том числе и специфическое настроение, а значит, оно лишено точности, – хотя впоследствии о термине «депрессия» станут говорить то же самое.
Джордж Бирд полагал, что неврастению нельзя считать меланхолией, потому что это новая болезнь, порожденная модернизмом. Но симптомы неврастении часто включают симптомы, характерные для депрессии[202]. На это пересечение тогда обратили внимание многие врачи[203]. Перед тем как создать психоанализ, Фрейд считал неврастению разновидностью депрессии. Будучи к тому моменту уже осведомленным о роли секса, он полагал, что снижение сексуальной энергии по причине мастурбации вызывало неврастению[204].
Влиятельный немецкий ученый конца XIX – начала XX века Эмиль Крепелин заложил основы современного понимания психиатрического диагноза. Даже с учетом всех изменений, произошедших после Крепелина, сегодняшняя процедура диагностики по большей части основывается на открытом им различии между маниакально-депрессивным расстройством (ныне известным как биполярное расстройство личности) и преждевременным слабоумием (теперь называемым шизофренией). Эмиль Крепелин составил детальное описание симптомов и течения болезни, не рассуждая о ее причинах. Он использовал термин «маниакальная депрессия» как обобщающее понятие для психических болезней, затрагивающих проблемы с настроением[205]. Также он ввел термин «пресенильная депрессия» для депрессий, случающихся в пожилом возрасте, часто с параноидальными элементами[206]. А еще он отделил тревожные состояния от депрессивных[207]. Неясно, помогло ли это диагностике: слишком уж часто тревога и депрессия приходят вместе.
В 1904 году, по прошествии почти что двух веков после упадка гуморальной теории, вышел манифест младшего современника Крепелина, Адольфа Майера. Он полагал, что «меланхолия» и «депрессия» были большими категориями и предлагал говорить о «депрессиях» во множественном числе. Майер предпочитал термин «депрессия», поскольку считал, что это более «непритязательный» термин[208]. Подобно Эскиролю, он считал, что термин «меланхолия» слишком перегружен культурными смыслами.
Но термин «меланхолия» ушел из клинических описаний далеко не сразу. Попеременно с «депрессией» он использовался до середины XX века, хотя постепенно вытеснялся ею. Некоторые психиатры основывались на том, что у более старого термина больше ассоциаций с бредом и галлюцинациями, и применяли его в подобных случаях, еще пользовался популярностью производный термин «меланхолическая депрессия»[209]. В 1950-х годах термины «меланхолия» и «депрессия» поменялись местами. Ранее меланхолия была клиническим синдромом, а депрессия – настроением, после – ровно наоборот (см. Рисунок 2).
Источник: Google Ngrams
Диагностический сдвиг – прекращение использования или переименование прежних диагнозов, поддержка новых диагнозов – некогда занимал десятилетия, если не века. Теперь же он случается каждые несколько лет.
Делает ли вас кража канцелярских принадлежностей плохим человеком? Размышления о вине
Красть канцелярские принадлежности с работы – не дело. Но мало кто скажет, что это делает человека плохим. Однако, если человек находится в депрессии, его будет трудно убедить в обратном.
Пример взят из очерка о клинической депрессии из популярной книги о психиатрии. После полученной травмы одна женщина-секретарь стала испытывать трудности при выполнении рабочих обязанностей. Вскоре она начала терять вес, у нее появились бессонница и апатия, пропал интерес к тому, что прежде очень интересовало ее; она стала ощущать беспокойство и тревогу, а также начала думать о собственной никчемности.
Ее мужа особенно озадачил один симптом: чувство вины. Она таскала домой канцелярские принадлежности для собственного использования и чувствовала огромные угрызения совести. Муж считал, что начальство вряд ли придаст этому значение, и оказался прав, – когда она призналась, босс ответил, что знает, что сотрудники иногда берут домой ручку или коробок скрепок, и ничего страшного в этом нет. Но даже после разговора с начальником она ужасно переживала, как будто это было смертным грехом[210].
Супруга героини это, может, и поразило, но человек с депрессией вряд ли бы удивился. Беспрестанное самобичевание несоразмерных с виной масштабов – обычный симптом депрессии. А для меланхолии? А присутствует ли этот симптом депрессии во всех случаях, где она была обнаружена?
Мы уже обратили внимание, что некоторые считают депрессию современной западной болезнью, тогда как другие думают, что она встречается повсеместно. С описанным симптомом та же история: не появился ли он на Западе в новейшее время?[211] В самом начале XX века в своей работе о меланхолии Фрейд назвал чувство вины определяющим признаком. Однако, как и в случае с депрессией, присутствие вины как симптома может зависеть от того, каким образом ее определяют и как называют, обнаружив ее признаки.
Если вина при депрессии действительно порождение западной культуры – отчего так? Возможно, дело в «культуре вины» – в культуре, в которой моральные ориентиры определяются внутренними ограничениями больше, чем страхом потери репутации в обществе[212]. Существуют предположения, что сама «культура вины» возникла в западном обществе в период раннего Нового времени[213]. При наличии более широкого культурного контекста, уже включающего в себя концепцию вины, в случае психического заболевания она заявляет о себе особенно ярко. Это чувство у любого страдающего депрессией может усугубляться настолько, что он предается яростному самобичеванию из-за любой мелочи, вроде украденной коробки скрепок.
Чувство вины у меланхоликов может быть и не таким уж и современным. В Средневековье покаяние считалось единственным возможным средством от апатии[214]. Хильдегарда Бингенская ассоциировала чувство вины с меланхолией[215]. Фламандский живописец XV века Хуго ван дер Гус испытывал упадок сил и суицидальные мысли в сочетании с осознанием, что он навеки проклят[216]. Если это не ощущение вины, то тогда что? Позднее, в 1586 году, но все еще достаточно рано для широкого распространения, Тимоти Брайт в своем «Трактате о меланхолии» нарочно разграничивает угрызения совести меланхолика и здорового человека, а голландский психиатр Иоганн Вейер в 1598 году пишет о муках совести меланхолика[217].
А что же с чувством вины как симптомом современной западной депрессии? Вопрос непростой – равно как и вопрос о том, является ли депрессия болезнью Запада. Точно так же, как некоторые колониальные психиатры считали, что в Африке депрессии редки, кое-кто думает, что и вина редко является симптомом болезни. Это утверждение – часть расистского представления о безмятежных душах туземцев. Другие, те, кто утверждал, что в Африке депрессия тоже не редкость, сталкивались с этим симптомом[218]. Психиатр и антрополог Маргарет Филд во время экспедиции в святилище врачевателей в Гане обнаружила, что большинство случаев депрессии сопровождались мыслями о собственной вине. Помимо самобичевания, симптомы также включали плаксивость, бессонницу и апатию[219]. Пациентами были те, кто обвинял себя в колдовстве. Это они, по их собственным словам, были повинны в смерти родных, в гибели урожая от болезней и, к примеру, в автомобильных авариях. Филд нашла сходство с пациентами, которых видела в лондонских клиниках, безо всякой причины признающихся в ужасных преступлениях. Мысль Филд была не нова. В Англии раннего Нового времени считалось, что оговорившие себя ведьмы в действительности страдали меланхолией[220].
Индийские исследователи в 1970-х годах выражали удивление рекордно низкому уровню вины как симптому депрессии, поскольку совокупность индийских культур имеет обширные культурные склонности к вине[221]. Но чувство вины может и не проявиться при обезличенном опросе и проявиться лишь при дальнейшем углублении в терапию[222]. Другие ученые находили у индийцев симптомы вины, часто относящиеся к дурным поступкам из прошлого воплощения[223]. Чувство вины как симптом депрессии кажется не таким уж редким за пределами Запада, но смысл, вкладываемый в понятие вины, варьируется в зависимости от культуры[224]. Кажется, можно говорить об «идиомах вины» точно так же, как и об «идиомах горя».
Запад бахвалится, что концепция «культуры вины» – его личная придумка. Как и сама депрессия, чрезмерная вина необъяснимым образом превозносилась в колониальном мышлении: она была не только разрушительным симптомом болезни, но и признаком культурных достижений. Теоретик антиколониализма и психиатр Франц Фанон заметил, что французские коллеги считали, что алжирцы не способны на подлинную меланхолию, только лишь на «псевдомеланхолию»[225]. Психиатры считали, что жители Алжира не чувствуют вину как симптом, поскольку направляют всю агрессию вовне. Утверждение, что алжирцы способны лишь на «псевдомеланхолию», – не что иное, как завуалированный посыл: они не являются цивилизованными людьми.
Врачи, психотерапевты и публицисты продолжают спорить о телесном и психическом, генетике и травматике, о медикаментозной терапии и психотерапевтических практиках. Эти дискуссии часто предполагают ложный выбор. Однако стоит помнить: медикаменты, как и психотерапевтические практики, помогают; как генетическая предрасположенность, так и жизненные обстоятельства могут влиять на причинную обусловленность. По каждой точке зрения то и дело появляются догматические утверждения. Но их не следует допускать.
Лечение депрессии как физического состояния теперь кажется, – во всяком случае для горячих приверженцев биологической модели депрессии, – переходом на более просвещенный уровень, нежели моралистические или психологические уровни, характерные для прежних эпох. Но при обсуждении меланхолии затрагивался и телесный, и психический аспект. Даже моралист Мартин Лютер видел физическую природу безумия. В прежние времена люди хорошо понимали то, о чем нынешнему поколению приходится беспрестанно себе напоминать: телесное не означает
Подход сторонников гуморальной теории может казаться странным и антинаучным. Их наблюдения и догадки легко недооценивать. Важным инструментом науки является
Сторонники гуморальной теории не знали того, что знаем мы. Они не слышали о нейротрансмиттерах, не знали о двойной спирали ДНК и геноме. И даже представить себе не могли, насколько исследование методом случайной выборки – суровое испытание. Несмотря на отсутствие этих преимуществ, они заметили и то, что кто-то обладал врожденной склонностью к меланхолии, и то, что многое зависело от обстоятельств и образа жизни. И обращали внимание, что перемены в жизни, в частности физические упражнения, могут помочь. Кто-то из них отмечал социальный фактор болезни. Даже не обладая результатами сложных социальных анализов классового общества, Бёртон смог догадаться, что бедность влияет на заболеваемость депрессией.
Психоаналитики и прочие исследователи подсознательного сыграли двоякую роль в спорах о том, что первично – сознание или материя. Кое-кто из них придерживался строго психологической точки зрения. Большинство же, однако, верили во взаимосвязь психологии и физиологии.
Когда Фрейд и его последователи обратили научный взор на депрессию, чувству вины стало уделяться особое внимание. Для Фрейда вина была не просто одним из симптомов, а главным из них. Исходной точкой его исследований стало отделение меланхолии (болезни) от скорби (нормальной реакции на жизненные трудности). Он задавался вопросом, можем ли мы использовать горе для понимания меланхолии? Возможно, внешнее сходство может стать ключом для поиска более глубинных аналогий, которые могут быть найдены лишь при изучении бессознательного.
3
Гнев, обращенный внутрь
Шутка старая, да, но смешная же? Она описывает клише из мира психотерапии, а еще говорит о чем-то нелогичном: разве человек, пришедший на сеанс, может не хотеть изменений? Ведь люди приходят к психотерапевту добровольно, чтобы улучшить свою жизнь. Больные депрессией действительно очень страдают. Конечно же, они хотят избавиться от страданий – или, по крайней мере, так думают.
Суть как раз в том, что они «думают, что хотят». Да, обратившиеся за терапией сознательно хотят меняться. Но не все определяется сознанием. У каждого психотерапевта были пациенты, которые утверждали, что хотят измениться, но на деле не предпринимали никаких шагов. Это объясняется бессознательным. Психология бессознательного, или динамическая психология, как раз и ищет способы решения подобных проблем.
Для Фрейда бессознательное и являлось ключом к разгадке причин возникновения чувства вины, ответом на вопрос, почему страдающие депрессией считают себя ужасными людьми, утащив из офиса коробку скрепок? На тему вины при депрессии Фрейд сделал смелое предположение. Он сказал, что в некотором роде эти самообвинения – правда, хотя не в том смысле, какой представлялся больным. Он и другие психоаналитики предполагали, что самообличение происходит от гнева и обвинений других людей, которые стали направлены на себя самого. А значит, депрессия выражала «гнев, обращенный внутрь». Этим расхожим выражением депрессия описывалась всю первую половину XX столетия (точно так же, как во второй половине века она объяснялась «химическим дисбалансом»). Значит, вина – не просто один из многих симптомов депрессии, а ключ к ее загадкам.
Не только психоаналитики акцентировали внимание на чувстве вины при депрессии. Она же лежит в центре трудов родоначальника французской психологии Пьера Жане[227]. Крепелин считал, что вина важна в прогностическом смысле: если одним из симптомов депрессии являлась вина, риск того, что болезнь приобретет хроническую форму, возрастал. Таким образом, вина способна разгадать все тайны депрессии.
Зародился психоанализ в конце XIX века и изначально представлял собой маргинальное движение, которым занимался Фрейд с компанией единомышленников. Интересно то, что движение коренным образом изменило взгляд на сознание во всем мире, а исходил он от небольшой группы людей, еженедельно собирающихся в доме Фрейда в Вене. Психиатры того времени скептически отнеслись к затее, хотя многим было любопытно узнать о бессознательном и потенциале терапевтических бесед. К середине столетия влияние психоанализа широко ощущалось не только в психиатрии и лечении психических болезней, но и в других сферах медицины, например в педиатрии. Также психоанализ надолго изменил наше представление о сознании. Всякий раз, говоря про чьи-то «проекции» или «отрицание», мы пользуемся психоаналитическими представлениями о подсознательном.
Популярность психоанализа в какой-то момент начала работать ему во вред. Хотя многие психоаналитики придерживались широких взглядов касательно других возможных причин болезни и оспаривали теории Фрейда, некоторые их коллеги полагали, что психоанализ – единственный способ достижения психического здоровья. Отсутствие гибкости стоило движению многих проблем: медицинских, научных и политических, накопившихся ко второй половине XX века. В 1970-х годах психоанализ стал терять влияние: под сомнение была поставлена научность подхода; некоторые феминистки второй волны объявили психоанализ бастионом патриархата, и, хотя в нем есть и феминистские направления, эти претензии не лишены оснований. Структурные изменения в медицинской страховке сделали психоанализ, и без того достаточно недешевый, и вовсе недоступным. Стандартом проверки эффективности лечения стали статистические оценки, полученные методом случайной выборки, а к психоанализу их применить было трудно. Появившееся медикаментозное лечение хоть и имело свои недостатки, но было дешевле и легче на практике, чем психоанализ[228]. Кроме того, лекарства, наряду с новыми формами психотерапии, имели преимущества при проведении клинических испытаний. Когда наиболее экстравагантные заявления психоанализа были признаны несостоятельными, наступило разочарование – в особенности с появлением новых доступных способов лечения. Разочарование побудило некоторых сделать поспешные выводы о том, что психоанализ бесполезен. Схожую динамику мы теперь наблюдаем и в случае с антидепрессантами. Сначала на них возлагались чрезмерные надежды, а теперь появляются утверждения, что они бесполезны. Это не так – ни в случае антидепрессантов, ни в случае психоанализа. Однако необходимость защищаться возымела на психоанализ оздоравливающий эффект – он стал менее догматичным и более открытым для других подходов.
О закате психоанализа объявлялось неоднократно, но пока что этого не случилось. Фрейдистский подход действительно сдал свои позиции как в психиатрической профессии, так и в академической психологии. «Полномасштабный» психоанализ – то есть несколько сессий в неделю на кушетке – в настоящее время практикуется нечасто. Он дорого стоит и требует много времени, хотя те, чьи психологические проблемы глубоко укоренены и кому нужна длительная работа по «перенастройке», многое теряют из-за недоступности такой терапии. Психодинамическая терапия – куда менее интенсивная, чем психоанализ, но основанная на тех же идеях, – имеет более широкое применение; ее принципами пользуются всякий раз при применении психотерапии. К примеру, во многом на ее основе построена клиническая социальная работа.
Исследователи, упоминаемые в этой главе, применяли различные подходы и не всегда были привержены идеям Фрейда. Все они практиковали
Большинство людей признают существование подсознания, периодически замечая различные мелочи, например, когда просыпаешься утром с пониманием того, как решать сложную проблему, над которой безрезультатно бился вчера. Психоаналитик Джулия Сегал приводит другой пример: когда мы читаем «Гордость и предубеждение», то понимаем, что Элизабет Беннет влюблена в мистера Дарси раньше, чем она сама понимает и признает это[229]. Мы видим, что люди могут не осознавать того, что очевидно окружающим.
Заголовки «Фрейд умер» неоднократно появлялись в популярных изданиях начиная с 1939 года, когда в газетах появился его некролог[230]. Многие считают, что все идеи Фрейда развенчаны, а его психология устарела. Фрейд действительно во многом ошибался. Как и Исаак Ньютон, как и многие другие ученые, совершившие революцию в той или иной сфере. Воззрения Фрейда касательно женской психологии печально прославились своей ошибочностью. Его движение могло бы избежать заслуженной критики от феминисток, если бы его участники приняли к рассмотрению поправки касательно гендерных ролей, предлагаемые психоаналитиком Карен Хорни с самого начала 1920-х годов[231]. Но это относится и к другой проблеме: Фрейд часто относился к своему движению как к чему-то вроде культа. Главные отступники объявлялись еретиками, а их сторонники изгонялись[232]. Однако психоанализ – обширная сфера со множеством подходов к психологии личности.
Люди порой странно относятся к Фрейду и психоанализу. Однажды я беседовал о психоанализе с психоаналитиком и ученым. Она сказала, что применяет в своей работе психоаналитические идеи, но не обозначает их подлинными названиями, иначе не сможет публиковаться в профильных изданиях. Задумайтесь над тем, что это говорит о состоянии современной науки: идеи, применяемые в работе, могут пройти экспертную проверку, но лишь завуалированно, чтобы скрыть использование «немодной» теории, исходящей от самого известного в истории исследователя психологии[233]. А когда я дал на занятии задание по изучению работы Фрейда «Скорбь и меланхолия» – его основной труд на тему депрессии, – мои студенты нашли изложенные в ней мысли странными. Кое-кто даже спросил, почему Фрейд «так одержим матерями». Я ответил, что разве это неразумно – считать, что психическая жизнь человека на глубинном уровне формируется, в том числе тем, кто закрывает большинство его потребностей в первые годы жизни, а это чаще всего делает мать? Тогда чтение обрело для студентов смысл.
Существует один важный вопрос о наследии Фрейда: может ли проникновение в сферу бессознательного способствовать улучшению психического здоровья и даже лечить заболевания? Практика показывает, что психотерапия работает, однако не все ее многочисленные формы стремятся проникнуть в бессознательное. Выделить то, что больше всего помогает в различных психотерапевтических методиках, оказалось делом непростым. Динамическая терапия в фрейдистских традициях как минимум так же эффективна, как прочие разновидности, а некоторые исследования показывают, что улучшения носят более долговременный характер[234]. Те, кто говорит, что динамическая терапия оказалась неэффективной, просто дезинформированы.
Но на самом же деле психоаналитическое исследование депрессии начал не Фрейд. А его коллега Карл Абрахам.
«Абрахамическая традиция» науки о депрессии
Ключевая идея психоаналитической мысли касательно депрессии такова: депрессия – это гнев на других, обращенный внутрь себя. Фрейд создал множество аспектов психоанализа: основы теории сновидений, знаменитую теорию психического развития с оральной, анальной и фаллической стадиями и эдиповым конфликтом, трехчастную модель динамики человеческой психики: Ид, Эго и Супер-эго. Многое из вышеперечисленного уходит корнями в его работу с пациентами с «истерией» – во времена Фрейда такой же часто используемый термин, как сейчас «депрессия». Идея о депрессии как о «гневе, обращенном внутрь», впервые получила оформление в работах коллеги Фрейда Карла Абрахама, берлинского практикующего психиатра[236]. Идеи Абрахама касательно депрессии были подкреплены куда более обширным клиническим опытом, нежели соображения Фрейда[237]. А теперь у них куда больше эмпирических доказательств[238].
Поначалу Фрейд считал, что депрессия имеет физиологическое происхождение[239]. Его коллега Вильгельм Штекель ранее провел работу по исследованию депрессии, переместив акцент в психологическую плоскость. Штекель думал, что чувство вины при депрессии возникает из-за желания смерти других людей. А оно как раз таки и обращалось внутрь, потому что совесть запрещала адресовать их истинным целям[240]. На этом положении Абрахам и построил свою теорию.
Абрахам был ведущей фигурой психоанализа в Берлине, а к началу 1920-х годов Берлин превзошел фрейдовскую Вену как центр развития психоаналитического движения. Он проанализировал труды множества влиятельных психоаналитиков, включая работы Карен Хорни и Мелани Кляйн, которые раньше других отступили от теории Фрейда[241]. Хорни фактически была первой, кто заявил, что представления Фрейда о гендере никуда не годятся, после чего она получила широкое признание как создательница феминистской традиции в психоанализе. Кляйн – основательница детского психоанализа и новатор теории и клинических техник. Да и сам Карл Абрахам высказывал независимые от Фрейда суждения.
Абрахам учился на психиатра, в отличие от Фрейда, который был неврологом. Когда Абрахам был маленьким мальчиком, его мать перенесла несколько тяжелых потрясений. Ее сестра Роза умерла в возрасте немногим старше двадцати, когда мальчику исполнился год, а в следующем году умер и муж Розы. Почти в это же самое время мать Абрахама упала с лестницы, и у нее случился выкидыш, – и она до самой смерти переживала эту потерю. Детство Абрахама было омрачено материнской скорбью. Сквозь все его работы на тему депрессии проходят проблемы, с которыми сталкиваются дети, чьи матери не могут уделять им достаточно внимания. Вероятно, он сам страдал депрессией. Отправляя Фрейду свою первую работу – психоаналитическое исследование итальянского художника XIX века Джованни Сегантини, он предупредил Фрейда, что за ней стоят «некоторые личные комплексы»[242].
Абрахам рассматривал картины Сегантини, сопоставляя их с биографией художника[243]. Когда ему исполнилось шесть месяцев, умер его брат, а мать оказалась прикованной к постели. К пяти годам он лишился обоих родителей и жил со сводной сестрой, которая дурно с ним обращалась. В итоге он попал в исправительный дом. Абрахам заявил, что Сегантини всю жизнь страдал депрессией[244]. Что неудивительно, учитывая то, что ему пришлось вынести с детства. Но Абрахам полагал, что дело не только и не столько в утратах и скорби. Он также утверждал, что Сегантини злился на то, что его оставили. Гнев обратился внутрь, в результате возникла депрессия. Но почему?
Многие картины Сегантини изображают матерей с детьми, но их можно разделить на две группы. В первой – любящие, заботливые, во второй – зловещие и отрешенные женщины. Одна из картин, «Плохие матери», привлекла внимание Абрахама больше прочих (см. Рисунок 4).
Женщина парит в воздухе возле дерева в пустынном зимнем пейзаже, а младенец пытается сосать ее грудь, но она не смотрит на него, мать отвернула голову и закрыла глаза. Она может мечтать, спать или даже быть мертвой. Женщина не держит ребенка, – одна ее рука тянется к дереву, вторая лежит на талии. Несмотря на то, что вокруг зима, на ней почти ничего нет, – лишь тонкие лохмотья в форме платья, а руки и грудь открыты. Младенец хочет получить хотя бы материнское молоко – раз уж материнского тепла ему не видать.
Карл Абрахам противопоставил эту картину тем, на которых изображены заботливые матери. Контраст защищал от боли и агрессии на мать художника, которые, будучи обращены на себя, и вызывали депрессию.
Источник: Wikimedia Commons
Абрахам недоумевал: почему Сегантини писал столь разные материнские образы, так жестко разделяя их на две группы? Абрахам решил, что это два подхода к образу матери Сегантини, которые должны быть отделены друг от друга. Резкий контраст визуальных образов, изображаемых им, отмечает это разделение. Психоаналитики называют психическое разделение материнской фигуры (и всего остального в принципе) на плохое и хорошее
Картины Сегантини напомнили Абрахаму то, что он часто видел у депрессивных пациентов. Их детство было омрачено матерями, неспособными уделять им внимание из-за личной скорби или болезни. (В Англии XVIII века Роберт Бёртон полагал, что недолюбленность в детстве способствует развитию депрессии. С другой стороны, если верить Бёртону, проще найти то, что ей не способствует.) По Абрахаму, отсутствие материнского внимания ставит ребенка в трудное положение. Он любит мать и нуждается в ней, но мать также больше всех отказывает ему в том, что нужно. После отказа появляется желание мстить, но такие чувства в адрес любимого и необходимого человека трудно вынести, и они ведут к самобичеванию. Абрахам решил, что все дети рождаются с агрессивными тенденциями, которые могут усиливаться из-за желания отомстить, вызванного тем, что они не получили должного внимания. Желание мести обращается внутрь самого желающего, что и порождает его депрессию.
По мнению Абрахама, это само по себе к клиническому заболеванию не приводит. Но если впоследствии люди страдают от подобных разочарований, – скажем, их бросает любимый человек, и они могут реагировать схожим образом, обращая недовольство внутрь себя. Оттого-то страдающие депрессией не просто чувствуют себя несчастными, а еще думают, что вообще не заслуживают счастья. И ощущают вину, несоразмерную ни с одним преступлением. В контексте шутки про лампочку, приведенной в начале главы, пациенты не готовы меняться. И теория Абрахама объясняет почему. Если пациент страдает от подсознательных угрызений совести, он сознательно хочет прекратить мучения, но подсознательно считает, что их заслуживает.
Абрахам также верил во врожденный фактор склонности к депрессии, в то, что теперь мы именуем «генетической предрасположенностью»[245]. Психоаналитиков принято упрекать в игнорировании биологической стороны вопроса, однако многие из них видели сложную взаимосвязь телесного и ментального – и куда чаще, чем некоторые психиатры, которые видят исключительно физиологию, не желая принимать во внимание психологический аспект.
Агрессия ребенка, полагал Абрахам, проявляется в том, что он кусает сосок материнской груди – импульс, названный им «каннибалистическим»[246]. Именно этим, по мнению Абрахама, объясняется снижение аппетита у пациентов с депрессией. Это одно из психоаналитических толкований, которые покажутся скептикам притянутыми за уши. Британский психоаналитик Дариан Лидер замечает, что каким бы странным ни казалось заявление о каннибалистических наклонностях в адрес тех, кого мы любим, достаточно вспомнить, как влюбленные в порыве чувств говорят «так бы тебя и съел», – и, возможно, оно перестанет казаться чем-то из ряда вон выходящим[247].
Наблюдая за стереотипами поведения пациентов с депрессией, Абрахам выстроил на их основе свою теорию депрессии. Но он не взял во внимание то, что существует множество причин, приводящих к депрессии. Также он использовал небольшую выборку для того, чтобы доказать, что психоаналитический подход к лечению имеет высокую эффективность в то время, когда способов лечения депрессии было мало[248]. Абрахам был дипломированным психиатром, наблюдавшим депрессию и ее лечение и за пределами своей частной практики, так что его выводы вряд ли были безосновательны. Делать громкие заявления на основании небольшой выборки в начале XX века было обычным делом. Те, кто разработал первые методы соматического лечения психиатрических проблем, включая электрошоковую терапию, также заявляли об их успешности, основываясь на очень небольшом количестве пациентов.
Фрейд употреблял старое слово «меланхолия», тогда как Абрахам писал о «депрессии», – хотя оба описывали сходную клиническую картину. Зигмунд Фрейд также часто принимался за темы, изначально избранные его последователями или оппонентами, а затем давал собственную оценку, маркированную «мнением основателя и лидера движения». Если «Скорбь и меланхолия» Фрейда была задумана как определяющий труд на тему меланхолии в ответ Карлу Абрахаму, то своей цели работа, по большому счету, достигла. Многие психоаналитики считают «Скорбь и меланхолию» шедевром, и она послужила пробой пера для дальнейших исследований депрессии[249].
Меланхолия Фрейда во многом походила на то, что мы теперь называем депрессией[250]. Меланхолики, по его словам, страдают от печали, неведомой при нормальной жизни, и от утраты интереса к жизни и окружающему миру. Источники радости и удовольствия кажутся иссякнувшими или тщетными – «докучными, тусклыми и ненужными», как говорил Гамлет. Больные лишались сна и аппетита[251]. Фрейд начал с того, что описал сходство со скорбью. Но он был не первым, кто говорил об этом, и не первым, кто отметил очевидное отличие: печаль, вызванная скорбью потери, вполне нормальна: ее тяжело переносить, но это не болезнь, и случается со здоровыми людьми. Фрейд применял критерий пропорциональности. Симптомы демонстрировали болезнь тогда, когда ничего в окружающей реальности им не соответствовало. Еще он заметил, что характерной для депрессии низкой самооценки при скорби чаще всего нет.
Фрейд задавался вопросом: может ли скорбь, которую мы считаем нормальной, помочь в раскрытии сущности той, что считается болезнью? Может ли разница между скорбью и меланхолией говорить о сходстве их происхождения? Если это так, то причина меланхолии может быть скрытой. Многие идеи Фрейда, подчерпнутые им из его работы с пациентами, получили развитие в виде его знаменитой теории сновидений, оговорок и других аспектов общей психологии. Он часто искал в ментальных недугах ключи к пониманию психики здоровых. В «Скорби и меланхолии», однако, он поступил наоборот – исследовал нормальное состояние скорби, чтобы понять природу болезни.
Скорбь определялась Фрейдом как приспосабливание к реальности потери. Воспоминания о потерянном человеке хранятся в памяти, и это часто болезненно, но постепенно они утрачивают эмоциональную силу. Теряется и интерес к жизни. Возможно, меланхолия тоже возникает из-за потери, но неосознанной. Но потери чего? Фрейд решил обратиться за ответом к чувству вины.
Психоаналитик полагал, что мысли о вине отметать бесполезно. Он считал, что самообвинения имеют значение, но не то, которое человек приписывает им сознательно. Если хорошенько к ним прислушаться, говорил он, часто можно узнать, что они направлены на того, кого человек любит или любил, но потерял. При этом речь может идти не о фактической кончине или разрыве, а о простом разочаровании в отношениях. И потом Фрейд сделал шаг, которого не сделал Абрахам. Он счел, что первая реакция на потерю – «поглотить» потерянного человека. Это и есть интроекция – бессознательное поглощение собой объекта, к примеру любимого человека[252]. Интроекция – противоположность более известного процесса проекции – вытеснение в себе нежелательных личностных качеств путем видения их в других. Можно не любить в себе жадность, агрессивность или другие неприятные черты, и чтобы избавиться от вины, мы представляем, что это другие люди жадные или агрессивные.
В случае интроекции мы вбираем в себя другого и делаем его частью себя. Это еще одна идея психоанализа, которая может показаться странной, но вспомните, как мы говорим об усопшем: «он всегда будет жить в моей памяти».
Фрейд разделял взгляды Абрахама на то, что любимые также являются объектом агрессии: сильные чувства к кому-либо также носят двойственный характер. В конце концов, те, кого мы сильнее всего любим, разочаровать нас могут сильнее всего. Если мы считаем, что любимый человек что-то у нас отобрал, мы считаем ворами себя. Потому-то и возможно самобичевание после кражи из офиса коробка скрепок. Другим кажется, что это пустяк; однако чувства страдающего депрессией порождены ощущением, что у него отобрали нечто, в чем он остро нуждался. Кража коробка скрепок – символический маркер какой-то действительно важной вещи, ощущаемой как украденной. Первоначальная цель, на которую направлено желание наказания, тот самый реальный вор, была интроецирована и теперь является частью личности самого человека. До тех пор пока она остается в подсознании, она не подлежит рациональному обсуждению; оттого-то Фрейд и считал, что опровергать ее бесполезно.
Степень предполагаемого неприятия биологического аспекта депрессии в психоанализе преувеличена, местами очень сильно[253]. На первой же странице «Скорби и меланхолии» Фрейд заявляет: многие случаи депрессивной болезни могут иметь биологическую природу[254]. Он же пытался объяснить и те болезни, что не имеют таковой. Да, некоторые психоаналитики не принимали во внимание биологию, но они в меньшинстве. Фрейд и большинство его последователей полагали, что тело и психика сложным образом взаимосвязаны, но заостряли внимание на ментальных аспектах, так как биологических знаний того времени просто было недостаточно.
Самым большим отходом Фрейда от Абрахама стал упор на интроекции. Хотя Фрейд как-то написал Абрахаму, что тот все же скоро согласится с учителем[255]. И оказался прав. Спустя несколько лет после выхода «Скорби и меланхолии» Абрахам вернулся к теме, принимая во внимание концепцию интроекции. Новая работа Абрахама была пронизана почтительным отношением к Фрейду, хотя и не без укола в адрес учителя: мол, тот воспринимает меланхолию интуитивно, а не посредством углубленного клинического опыта[256]. Теперь Абрахам отдавал Фрейду должное, замечая, что депрессия не просто гнев, обращенный внутрь, а еще и направленный на интроецированный объект.
Поделиться книгой: