Помоги проекту - поделись книгой:
2) психотические – изменения в восприятии реальности;
3) соматические, или физиологические.
Практически все диагностированные случаи депрессии включают аффективные и соматические симптомы. В психиатрии XX века психотические симптомы по большей части относятся к отдельным подтипам, хотя в описании меланхолии они преобладают.
Аффективные/поведенческие
• Подавленное настроение
• Потеря интереса к жизни
• Чувство вины
• Печаль
• «Чрезмерная» печаль
• Ожидание, что случится беда
• Зацикленность на определенных мыслях
• Изоляция от общества
• Чувство собственной никчемности
• Суицидальные мысли
• Трудности с концентрацией внимания
• Когнитивные дисфункции
• Нерешительность
• Возбудимость
• Ангедония (неспособность испытывать удовольствие)
• Раздражительность
• Чувство безнадежности
• Колебания настроения
• Напряженность/нервозность
• Слезливость
• Агорафобия[34]
• Ипохондрия
• Экзистенциальная тревога
• Снижение мотивации
• Подавление эмоций
• Чувство опустошенности
Психотические
• Бредовые идеи
• Обострение паранойи
• Воображаемая бедность
• Галлюцинации
Соматические/физиологические[35]
• Проблемы ЖКТ: метеоризм, запоры, боли
• Двигательная заторможенность
• Бессонница
• Ослабление полового влечения
• Уменьшение или увеличение аппетита
• Понурый взгляд
• Упадок сил
• Чувство тяжести в теле
• Уменьшение или прекращение менструальных выделений
• Напряжение, особенно в области головы и шеи
• Покалывание в конечностях
• Сердечные боли; боли в груди
• Бледность
• Потливость ладоней
• Затрудненное дыхание
• Головокружение
• Горечь во рту
• Шум в ушах
• Чувство затуманенности или дымки перед глазами
• Холодные ступни и ладони
• Трудности с глотанием[36]
Разнообразие симптомов, приведенных в списке выше, наводит на вопрос: неужели всегда и везде речь идет об одной и той же болезни? Тем не менее это все универсалии человеческого организма: тела (например, мозг, сердце, гормоны и гениталии) и ощущений (голод, удовольствие, интимность, скорбь, трепет и так далее). В различных культурах они варьируются, но даже при наличии множества вариантов могут быть понятны представителям другой культуры[37]. Практически во всех обществах есть понятие психической болезни или безумия[38]. Входит ли сюда депрессия? Похоже, она не проходит по критерию «связь с физическим состоянием». В отсутствии явных физических проявлений возможная универсальность депрессии, кажется, делает одну и ту же работу: если всегда и во все времена депрессия считается болезнью, то, должно быть, она и должна ею быть, – если же нет, то существует ли она на самом деле? Но перед тем как приступить к детальному рассмотрению вопроса универсальности понятия депрессии, заметим: этот критерий не более определяющий, чем пресловутая связь с физическим состоянием. Если болезнь существует лишь в определенное время и в конкретных местах, напрашивается только одно заключение: мы не можем сделать вывод, что ее не существовало. Заболевания, характерные для определенных периодов и эпох, не становятся менее реальными, чем остальные.
Депрессия повсюду?
Спор между Ифемелу и Уджу лишь вскользь затрагивал вопрос о том, когда то или иное явление считают болезнью, по большей части главной темой была роль культуры при принятии решения о постановке клинического диагноза. Исследователи психического здоровья ведут аналогичные дебаты уже как минимум сто лет. Подавленное настроение бывает у людей во всем мире. Везде ли депрессия считается болезнью – не совсем ясно. Депрессия была названа самым непростым психиатрическим диагнозом для кросс-культурного исследования[39]. Однако, на мой взгляд, это сильно сказано: а какой из диагнозов прост?
Интересными в контексте данного обсуждения являются еще два вопроса. Первый: является ли депрессия культурно-обусловленным синдромом западной цивилизации?[40] Культурно-обусловленный синдром – поведенческий синдром, характерный лишь для определенной культуры; локальный вариант проявления тревожных и депрессивных расстройств. К примеру,
Если же депрессия им не является, возникает второй вопрос. Получается, что в одних культурах депрессия имеет больше физических проявлений, а в других – настроенческих? И если так, на каких основаниях и то и другое называется «депрессией»?
Лично я думаю так: во-первых, депрессия не ограничивается западным миром, хотя в силу исторических причин западная медицинская культура уделяет депрессии большее внимание, чем медицина в других регионах. Во-вторых, отличительной особенностью депрессии как болезни может быть не столько культура Запада в целом, сколько сама психиатрия. Ведь именно психиатрия является особой культурной системой, включающей набор убеждений о депрессивной болезни, – не универсальных, но с каждым днем обретающих все более глобальное влияние.
Если рассматривать то, как изменились взгляды на депрессию в африканских странах, можно понять, насколько это сложная тема. В начале XX века западные психиатры уверяли, что депрессия в колониальной Африке редкость или что ее вовсе не существует. В 1960–1970-е годы, когда страны африканского континента лишь начали обретать независимость, стало регистрироваться больше случаев депрессии – кое-кто утверждал, что их столько же, сколько на Западе, а то и больше[42]. Что же это – рост числа заболевших, улучшение диагностики или диагностический сдвиг?
Диагностика, конечно, стала одним из факторов. Сначала в статистику вошли пациенты лечебниц, куда попадали нарушители общественного порядка, а не страдающие социальной аутизацией[43] или апатичностью, характерными для депрессии. Потому что колониальные психиатрические лечебницы были созданы не для лечения и скорее смахивали на тюрьмы для душевнобольных. Вероятнее всего, с началом эпохи независимости африканских государств данные изменились потому, что люди стали рассматривать больных в ином контексте и вне этих лечебниц.
Расизм также сыграл свою роль в занижении отчетных данных. Утверждение о том, что депрессия – явление исключительно западное, связано с историей западного империализма. Во времена трансатлантической работорговли европейские торговцы создали стереотипированный образ беззаботного чернокожего, которому неведомы меланхолия и психические заболевания[44]. Этот образ существовал наряду с тем, что работорговцы и рабовладельцы точно знали, что рабство может вызывать тяжелую меланхолию, – и отчасти служил им самоутешением. Те, кто перевозил рабов на кораблях, видели, что даже в жутких условиях меланхолия была неравномерной; в особо тяжких случаях они даже принимали некоторые меры для ее лечения[45]. Однако образ неунывающего чернокожего оказался очень живучим. А еще такой стереотип был необходим, чтобы позволять отрицать жесткость рабства, в некоторой степени умаляя человечность рабов. Позднее этот образ повлиял на взгляды специалистов, которые наблюдали за больными в колониях, в частности на их предвзятое отношение к реальным цифрам заболеваемости депрессией в Африке[46]. Депрессия, полагали они, не просто болезнь, а
Идея о том, что депрессии среди чернокожих редки, сохранялась в североамериканской психиатрии вплоть до XX века. В 1914 году врач психиатрической лечебницы штата Джорджия заявлял: «Негритянский ум недолго концентрируется на неприятном; он безответственный, бездумный… Депрессия редко встречается даже в тех обстоятельствах, что сокрушили бы ум белого человека»[48]. Отчет 1962 года на тему чернокожего населения Америки и депрессии продемонстрировал, какие изощренные расистские уловки использовали психиатры, не желая пересматривать свои предубеждения. В отчете утверждалось, что нет никаких доказательств того, что чернокожее население страдает депрессией меньше, чем белое. Но затем авторы предложили свои объяснения тому, почему
В то время как западный расизм оказывал влияние на восприятие депрессии, повсеместное распространение болезни в Африке занимало умы африканских исследователей. Нигериец Т. А. Ламбо, один из основателей африканской психиатрии, переменил мнение на ее счет: поначалу соглашаясь с тем, что она редка, и, наконец, решив, что дело в неверной диагностике[50]. Пациентам с депрессией, решил он, ставили диагноз «неврастения». Болезнь ввел в моду знаменитый невролог XIX века Джордж Бирд. Подобно депрессии, у нее было множество симптомов, включая подавленное настроение, мании, беспокойство, раздражительность, ухудшение интеллектуальных процессов, несварение желудка, истощение, бессонницу, слабость, невралгию, потерю веры и страх обнищания[51]. Многие из перечисленных симптомов в современной западной психиатрии могут также считаться признаками депрессии. Однако депрессия классифицируется как психиатрическая болезнь, которая может влиять на физическое состояние. Неврастения была ее противоположностью: Бирд полагал, что это физическое заболевание, которое может влиять на психическое состояние. Он считал, что неврастения – потеря нервной энергии, и призывал лечить ее медикаментозно[52]. К началу XX века на Западе постепенно перестали ставить диагноз «неврастения», но в некоторых азиатских и африканских странах он сохранился, а кое-где до сих пор в ходу.
В начале 1960-х годов Ламбо в составе интернациональной команды сравнивал понятие психической болезни у народа йоруба в Нигерии и в западной цивилизации. В языке йоруба нет точного соответствия понятию «депрессия»[53]. Хотя в рассказах йоруба об их бедственном положении часто встречались многие депрессивные симптомы, такие как упадок жизненных сил, непрерывный плач, особое беспокойство, ухудшение аппетита и потеря интереса к жизни[54]. Исследователи так и не пришли к выводу, имеется ли определяемая депрессия у народа йоруба, хотя симптомы, обычные в контексте западной цивилизации, повсеместно встречались и там. Многие нигерийцы продолжают считать, что в их стране нет депрессии, это все выдумки Запада. Многие другие оспаривают эту точку зрения (см. Рисунок 1)[55].
Изменение числа зарегистрированных случаев депрессии на африканском континенте показывает, что споры о количестве заболевших никогда не бывают только о цифрах. Они еще и о том, как терминология, культура и политика влияют на сбор данных[56].
Во многих языках, таких как йоруба, нет медицинского термина «депрессия»[57]. После самоубийства актера Робина Уильямса кенийский писатель Тед Маланда написал: «У меня в голове не укладывается, что депрессия – это болезнь. Всегда есть из-за чего переживать и печалиться! В самом деле: это такой пустяк, что африканские языки даже не удосужились придумать отдельное слово. Те, кто знает, как на их языке будет „депрессия“, сделайте шаг вперед»[58]. Играет ли это решающую роль в данном вопросе? Может, и нет. Если в культуре нет слова «малярия», но есть слово «жар», мы можем идентифицировать малярию, если найдем ее возбудителя, даже если ему нет названия. Но депрессия – не малярия, у нее не существует возбудителя, хотя в случае малярии человек считается больным. Неужели симптомы депрессии обретут статус болезни только тогда, когда общество объединит их в диагноз?
Источник: Peju Alatise, The Unconscious Struggle
Ифемелу сказала бы, что на Западе от тебя ждут, что ты будешь всегда счастлив, поэтому грусть сразу превращается в симптом болезни. В обществах, где принято считать, что жизнь непроста, могут распознавать депрессивное настроение, но не депрессию. Первая из четырех священных истин буддизма гласит: жизнь есть страдание. Пожалуй, в таком контексте говорить о депрессии и в самом деле не стоит[59]. Однако если дело действительно в этом, то никакой стресс для организма – будь то психическая, инфекционная или хроническая болезнь – не может считаться недугом. Но понятие болезни в буддистских обществах есть совершенно точно. В некоторых обществах даже имеется и долгая история того, что крайняя степень скорби и потеря интереса к жизни рассматривались как признаки болезни[60]. То же самое происходило и в других культурах, особенно не ожидающих, что жизнь должна быть счастливой. В Иране печаль – признак зрелости и серьезности, отдаленный от депрессии как болезни[61].
Печаль и утрата интереса к жизни – эмоциональные признаки. Физические признаки депрессии также существуют, и кросс-культурный спор включает и вопрос о том, не означает ли кажущееся отсутствие выявленных случаев депрессии в каком-либо определенном месте только то, что внимание обращалось лишь на физические аспекты? Это называется соматизацией, то есть обращением к телесному, физическому аспекту[62]. Идея соматизированной депрессии не нова. В западной психологии она известна с начала XX века под названием «замаскированная депрессия» – депрессия, не вызывающая очевидного подавленного настроения[63]. Это важно подчеркнуть, так как такая депрессия часто упускается из вида – лишь потому, что у человека болит спина или расстройство желудка, никто не станет говорить, что у него депрессия. Психиатры и антропологи сходятся на том, что, если депрессию подозревают из-за физиологических симптомов, она подтверждается лишь в случае, если при внимательном рассмотрении обнаруживаются признаки подавленного настроения или другие эмоциональные причины.
Антропологи обнаружили соматизацию депрессии в азиатских, африканских и латиноамериканских сообществах[64]. Но и в Соединенных Штатах жители сельской местности, представители различных рас и люди низших классов часто соматизируют депрессию[65]. Приходит человек к терапевту с жалобами на плохое самочувствие и, если при обследовании обнаруживаются иные депрессивные симптомы, уходит с диагнозом «депрессия»[66]. Городское обеспеченное белое население и в США-то в меньшинстве, а во всем мире и подавно. Если столько людей соматизируют депрессию, может, это и есть норма? А сам термин вводит в заблуждение тем, что предполагает, что основная часть депрессии приходится на эмоциональную сферу, а физиологические аспекты вторичны.
Может ли боль быть чисто физической или исключительно душевной? Возможно ли в принципе испытывать физическую боль, которая не отразится на психическом состоянии? И бывает ли так, что душа болит безо всяких физических ощущений? После многолетнего исследования случаев депрессии я не припомню ни одного, где совсем не было бы физических проявлений.
Куда сложнее ответ не на вопрос, имеет ли депрессия физические симптомы, а на обратный: может ли диагноз быть поставлен, если человек не испытывает грусти? Если этого нет, то диагноз «депрессия» может оказаться настолько притянутым, что вообще утратит смысл[68]. Возможно, депрессию смогут подтвердить позднейшие исследования. Один психиатр приводит описание пациентки, которая жаловалась исключительно на головные боли, а потом повесилась[69]. Из ее самоубийства врач сделал вывод о том, что у нее была депрессия. Еще один психиатр наблюдал пациентов с симптомами, включающими анорексию, бессонницу, импотенцию, нерегулярные менструации, но без очевидного подавленного настроения[70]. После электросудорожной терапии некоторые из них почувствовали улучшение. Если пациент без явных признаков депрессивного настроения получает лечение от депрессии, и оно помогает – означает ли это, что диагноз «депрессия» верен?
Методы и способы лечения помещают кросс-культурные различия в практическую плоскость. Кажется неверным отказывать больному в лечении лишь потому, что в родной культуре его ощущения иначе называются или не так обычно проявляются. Однако обеспокоенность распространением западной психиатрии как разновидности культурного империализма также не лишена оснований. Если клеить ярлыки одной культуры на другую, есть риск игнорирования опыта местного населения[71].
Возможным решением может стать использование местных выражений, так называемых идиом горя, которые у каждой культуры свои, вместо «универсальных» диагнозов. Есть надежда, что это поможет различить оттенки значения симптомов в каждом конкретном месте и времени[72]. К примеру, в языке панджаби (Пакистан) есть понятие «замершее сердце»: состояние, признаки которого, среди прочего, включают «ощущение себя слабым и несчастным», что отчасти совпадает со значением слова «депрессия»[73]. Физические проявления «замершего сердца» происходят в груди. Люди описывают свои ощущения следующим образом:
Другие описывали сухость во рту, полуобморочное состояние, головную боль и проблемы с дыханием. Какие-то из них совпадают с симптомами депрессии, какие-то – не особенно. Если вы назовете описанное состояние депрессией, а не «замершим сердцем», какие-то аспекты того, как видят проблему пакистанцы, могут быть утрачены. Их медицинская модель вращается вокруг сердца. Оно распределяет питание, кровь и дыхание; в нем живут эмоции и устремления. Западная психология помещает эмоции главным образом в мозг. Утрата контроля над сердцем, по мнению панджабцев, означает утрату контроля над собой, которая может случиться, если люди уделяют эмоциям чересчур много внимания[75]. Многие американцы, напротив, говорят, что человек «теряет себя», когда уделяет
Когда симптомы состояний, известных в определенной местности, частично совпадают с общепринятыми депрессивными симптомами, вероятнее всего, это означает, что эти состояния отражают местные особенности восприятия депрессии, а не демонстрируют то, что ее не существует. Есть одно выражение, означающее подавленное настроение и встречающееся во многих местах, и оно буквально переводится на английский язык как «думать слишком много»[76]. В некоторых случаях значение выражения близко к понятию депрессии.
Упоминание о депрессии как о «западной болезни» поднимает другие проблемы. Что вообще такое западная культура? В американском обществе множество субкультур, и пациенты с депрессией не всегда имеют сходные понятия о своей болезни, хотя оцениваются они при помощи одних методических пособий. Европа – мультикультурный континент, где также существуют различия в том, как воспринимаются состояние аффекта и печали[77]. А каковы вообще границы «Запада»? Описание диагноза «меланхолия», присущее античной традиции, было позаимствовано мусульманскими авторами в эпоху Средневековья. Великий персидский ученый Авиценна в своем труде XI столетия «Канон врачебной науки» посвятил меланхолии целый раздел. Подобно большей части достижений классической античности, эта традиция передалась в Европу во времена Возрождения.
Единственным, по моему мнению,
Аргументы об отсутствии депрессии где бы то ни было вызывают вопрос: а все ли знают, куда смотреть и что искать? Аргументы в защиту того, что депрессия существует повсеместно, вызывают вопрос: не лучше ли для описания подобных состояний человека подходят местные термины? Но точно известно одно: термин «депрессия» быстро становится универсальным. С расширением охвата западной психиатрии – до уровня, который теперь впору называть «космополитическим», – люди во всем мире стали пользоваться ее терминологией для описания стрессового состояния.
Культурные различия касаются не только самого существования депрессии и уровня заболеваемости. Западная психиатрия часто рассматривает тревогу и депрессию как разные состояния, которые могут сопутствовать друг другу[79]. Во многих других местах тревога и депрессия более или менее сливаются в одно понятие[80]. В различных культурах по-разному объясняется и сама депрессия. На Западе недавно она рассматривалась как болезнь, имеющая физиологические причины, такие как генетическая предрасположенность или биохимические процессы в головном мозге. Критики указывают на то, что это может отвлекать внимание от психологического и социального аспектов. Однако во многих культурах такого нет. В мировой практике принято рассматривать депрессию одновременно как психологический, социальный и физиологический феномен.
Модель депрессии в западной психиатрии предпочтительнее рассматривать не как образец и некую «норму», от которой существуют отклонения в других странах, а как отдельный набор культурных особенностей. В западном взгляде на депрессию выделяются четыре пункта. Первый – преобладание эмоциональных симптомов над физиологическими. Второй – отделение депрессии от тревожности[81]. Даже на Западе это произошло далеко не сразу[82]. Третий – западная медицинская традиция делает упор на критерий пропорциональности. Большинство же культур считают жизненные трудности очевидной причиной депрессии. Четвертая особенность заключается в необычайном акценте на физиологические симптомы депрессии, во всяком случае, в последние десятилетия, даже несмотря на то, что западная психиатрия подчеркивает, что настроение первично, а физиология вторична[83]. Упор западной психиатрии на индивидуальные биологические особенности приводит к тому, что пациент рассматривается вне социального контекста. Тогда как во всем мире предполагают, что депрессия возникает из-за социальных условий, а не главным образом по биологическим причинам.
По мере повсеместного распространения западных взглядов и практик мы можем наблюдать, насколько это приносит пользу, а также есть ли от этого вред и насколько он ощутим. Очевидной выгодой стало распространение эффективных методов лечения за пределы культуры, в которой они появились. Однако в той степени, в какой концепция депрессии признает ее биологическим и индивидуальным недугом, это может привести к утрате внимания к взглядам на нее как на социально значимую болезнь.
Вопрос о новизне депрессии создает схожие трудности. Некоторые считают, что клиническая депрессия была с человечеством в течение всей его истории. Одна ассириолог[84], боровшаяся с собственной депрессией, находит свидетельства своей болезни в текстах Древней Месопотамии, которым не одна тысяча лет[85]. Возможно, отчаяние и вина, сгубившие ветхозаветного царя Саула, тоже были симптомами клинической депрессии[86]. Однако некоторые историки настаивают на том, что депрессия – новая категория заболеваний[87]. Аргумент о новизне заболевания порождает сомнения в ее подлинности. Но их не должно быть. Депрессия может быть новым и культурно-обусловленным явлением, но от этого она не перестает быть болезнью.
А что, если это дар?
В романе «Американха», когда Уджу, тетя главной героини, говорила о депрессии, она не считала, что описывает некую уникальную способность. Однако есть и те, кто полагает: каким бы несчастным ты ни чувствовал себя во время депрессии, она в некотором роде дает некоторые преимущества. У многих одаренных людей, вошедших в историю, прослеживаются симптомы депрессии. Существует мнение, что меланхолия Авраама Линкольна дополняла его политические дарования и помогала ему так хорошо понимать других[88].
Есть три вопроса, при помощи которых эту гипотезу можно подвергнуть сомнению. Первый: а какие еще болезни были у многих одаренных людей? Ведь если какая-то болезнь достаточно распространена, то велик шанс, что многие заболевшие ей люди будут одаренными. Второй: у скольких людей с депрессивной симптоматикой нет особенных талантов – и, поскольку они не такие одаренные, мы про них так и не узнали? Третий: скольким одаренным людям клиническая депрессия помешала развивать таланты?[89]
Встречается и мнение, что, помимо наличия у людей с депрессией творческих способностей, люди с депрессией лучше понимают реальность[90]. В исследованиях это называется «депрессивным реализмом». Вот как пишет об этом Сюзанна Кейсен, автор «Прерванной жизни»: «Я противница оптимизма во многом потому, что он неверен. Вероятность того, что что-то пойдет не так, в целом куда больше»[91]. Кое-кто из страдающих депрессией в самом деле утверждает, что ценит дарованную болезнью проницательность. Но если это и дар, то послан вместе с проклятием.
Разум и тело
По мере необходимости повторяйте: «биологическая и психологическая модели дополняют, но не исключают друг друга».
Слишком многие пытаются убеждать, что депрессия – явление или чисто биологическое, или исключительно психологическое. Физиологическое понимание депрессии не доказывает, что психологические или социологические ее аспекты неверны. Психологическое или социологическое толкование депрессии не подрывает биологическую концепцию.
В СМИ то и дело появляется информация о новейших исследованиях, согласно которым причиной депрессии могут стать генетические особенности, вирусы, кишечные бактерии или какие-либо еще биологические факторы. Какими бы качественными ни являлись эти исследования, это вовсе не означает, что они не соответствуют и отменяют психологический подход. Воспаление может начаться из-за стресса. Гены могут стать причиной уязвимости, которая проявляется при определенных событиях в личной жизни. В такой формулировке разве не кажется более очевидным, что биологические и психологические факторы не являются взаимоисключающими, правда? Но многие в ответ на очередное исследование о биологических факторах утверждают: «Ну вот и Фрейд!» Это логическое заблуждение. Иными словами, это неверно.
Вне зависимости от причин депрессия имеет психологическое наполнение – проблемы в семье, на работе, навязчивые мысли и т. д. Психология может разбираться в их решении вне зависимости от степени биологичности причин депрессии. Таким образом, биологическая и психологическая модели являются взаимодополняющими и не противоречащими друг другу.
Лечение физическими методами может помочь даже в случаях, когда причина небиологическая. Эффективность электрошоковой терапии, антидепрессантов или других физиологических способов лечения не должна позволять делать однозначные выводы о причинах болезни. Лечение мозга может помочь болезни, вызванной психологическими причинами. Что опять же доказывает то, что одна модель без другой существовать не может.
Можно одновременно лечить и тело, и разум. К примеру, сочетание антидепрессантов и психотерапии эффективнее, чем эти методы по отдельности[92]. Они могут воздействовать на различные аспекты проблемы, но, возможно, оттого такая комбинация и является результативнее, ведь каждая сторона проблемы предполагает необходимость отличной друг от друга работы над ними. И вновь повторим: биологическая и психологическая модели дополняют, но не исключают друг друга.
Рассмотрим мемуары страдавших душевной болезнью Кей Рэдфилд Джеймисон и Элин Сакс[93]. Джеймисон страдала от биполярного расстройства, Сакс – от шизофрении. Однако обе девушки пришли к пониманию того, что их болезнь одновременно и телесная, и душевная.
Джеймисон начала испытывать резкие колебания настроения в юности. Поначалу она не желала лечиться: не хотелось лишаться приподнятого настроения, которое придавала болезнь. Но оказавшись на грани из-за чрезмерных трат и саморазрушительного поведения, она обнаружила, что лекарственная терапия ей жизненно необходима. Будучи научной сотрудницей, занимавшейся биполярным расстройством, Джеймисон вплотную занялась изучением генетики этой болезни. Но ни это, ни надежда на таблетки не помешали ей обнаружить, что после инсайт-ориентированной психотерапии ей становится легче.
Сакс начала испытывать страшные психотические срывы, будучи студенткой юридического факультета. Она обратилась за помощью к психоанализу и выяснила источник и значение своих галлюцинаций. Однако лекарства принимать не спешила, опасаясь, что прием препаратов будет означать, что она действительно больна, а ей этого не хотелось. Но одного психоанализа оказалось недостаточно. Сочетание лечения и достаточной поддержки общества позволили ей стать профессором права. Эффективность препаратов не заменила ей психоаналитической поддержки, и она сама стала психоаналитиком. Важность социальной поддержки не заставила ее начать недооценивать медикаментозное лечение или вовсе отказаться от него.
Доказательства того, что причины депрессии одновременно кроются и в биологической, и в социальной сферах, столь обширны, что сомнению не подлежат. Из всех загадок, которыми окружена болезнь, есть один доказанный факт: она не имеет исключительно биологической или только психологической природы. Единственное, что остается непонятным, – то, как люди к этому относятся. Эффективность медикаментозного лечения депрессии не может развеять сомнения скептиков, продолжающих настаивать на том, что лучшие от нее средства – психотерапия или реформирование общества. Равно как и польза психотерапии и социальная подоплека причин заболевания никак не может разубедить тех, кто сводит недуг исключительно к биологии. Разного рода любителям упрощать случалось добиваться своего, особенно на протяжении прошлого столетия. Депрессия – сложная проблема. У нее множество причин, а значит, и бороться с ней необходимо с помощью разных средств.
Именно этим депрессия и отличается от меланхолии. Медицинские идеи, лежащие в основе содержания учения о меланхолии, никогда не были только психическими или только физическими. Душа и тело постоянно влияют друг на друга. Как мы могли об этом забыть?
2
Чересчур сухо и слишком холодно
Меланхолия: эпидемия раннего нового времени
Изображая меланхолию в своих пьесах, Уильям Шекспир демонстрирует зрителю, что хорошо знаком с этой темой. В эпоху Возрождения меланхолия захватила внимание огромного количества людей в Европе. Она поставила множество вопросов, так же как и сейчас это сделала депрессия. К примеру: где грань между болезнью и обычной скорбью? Соразмерна ли меланхолия Гамлета происходящим с ним событиям? А Офелии? Настолько по-разному выражаются душевные терзания героев! У Гамлета нет иллюзий, однако его гложет тяжелая меланхолия, вызывая в нем отвращение к жизни. Он впервые говорит вслух о
Меланхолия Макбета кажется сопоставимой с меланхолией Гамлета и Офелии, по крайней мере, в финале драмы. Слова усталости, отчаяния и тщетности найти что-то ценное в жизни звучат как глубокая меланхолия:
Хотя Макбет совершал ужасные поступки. Так что жизнь, лишенная смысла, кажется вполне ему подходящей.
В своем искреннем рассказе о жизни на «Прозаке» Элизабет Вурцель писала: «Не могу избавиться от мерзкого ощущения, возникающего всякий раз, когда оказываюсь в переполненном автомобиле, где все, кроме водителя, принимают „Прозак”»[98]. С тех времен, когда она написала книгу, то есть с 1994 года, убеждение, что депрессия повсюду, распространяется все больше и больше. Но когда английский писатель Роберт Бёртон в 1621 году опубликовал свое фундаментальное исследование о меланхолическом недуге, он думал примерно так же, как и многие его современники[99]. Один автор XVI века заявлял, что меланхоликов слишком много, чтобы их сосчитать. Другой отмечал, что тех, у кого
В ту пору, как и сейчас, восприятие действительности могло не отражать реальность. Ренессансное увлечение меланхолией могло быть культурной тенденцией, не зависящей от истинного количества страдающих, которое мы в принципе не можем знать. Кто-то винил протестантских реформаторов, другие – рост числа ведьм и одержимых демонами. А третьи беспокоились о падении нравов[102]. (Людей во все времена беспокоит ослабление морали.) А вот фармацевтические компании никто не обвинял в распространении болезней, потому что их в то время еще не было.
Роберт Бёртон в своей книге «Анатомия меланхолии» попытался исследовать недуг со всех сторон: причины, симптомы и лечение. Он основывался на гуморальной теории тела, которая преобладала в европейской медицине с античных времен и была актуальна до конца XIX – начала XX века. Европейские взгляды на меланхолию, начиная от античной Греции до раннего Нового времени, преимущественно принадлежали гуморальной теории. Здоровье человека базировалось на балансе четырех телесных жидкостей: крови, лимфы (флегмы), желтой и черной желчи[103]. Само слово «меланхолия» порождено гуморальной теорией. Греческое слово
Закат гуморальной теории начался в XVIII столетии. В эпоху Возрождения она оспаривалась механистическими представлениями о строении и работе тела, а открытие микробов и развитие микробной теории XIX века окончательно добили ее. Современные концепции строения и функционирования тела, а также причин, вызывающих болезни, фундаментальным образом отличаются от убеждений Бёртона и его современников.
Меланхолия и депрессия
Меланхолия была болезнью, характеризующейся упадком сил, беспричинным страхом, а иногда и уходом от реальности в мир иллюзий. То есть тем, что мы теперь именуем депрессией?[105] Но такая постановка вопроса является новой, и появилась она примерно во время выпуска в открытую продажу «Прозака». До начала 1990-х годов почти каждый, кто писал об этом, будь то психиатр или историк, предполагал, что депрессия – это новое название меланхолии[106].
Напрашивается логичный вывод: если меланхолия и депрессия не связаны, значит, последняя – новое явление, появившееся на рубеже XX века, следовательно, эта глава не имеет отношения к этой книге. Пожалуйста, все же прочтите ее. Я постараюсь вас убедить в обратном. Но и одним и тем же меланхолия и депрессия быть не могут, поскольку четкого и устойчивого определения не имеет ни то ни другое понятие. Несмотря на расплывчатость и неопределенность современных определений депрессии, у меланхолии их, вероятно, было и того больше.
Порой меланхолия порождала оторванность и решительный уход от реальности, а не просто чересчур мрачные представления о действительности. Современная психиатрия считает, что уход от реальности
Меланхолия ассоциировалась с мужчинами, современная депрессия – с женщинами (см. Рисунок 2)[109]. Вовсе не факт, что мужчины страдали от меланхолии больше женщин. Что-то отдаленно напоминающее реальные статистические данные для какой-либо из стран появилось лишь к XX столетию; но даже в тех редких примерах, когда данные о количестве меланхоликов все же сохранились, по половому признаку они разделяются примерно поровну[110]. Статистика больных депрессией в последние десятилетия показывает, что женщин среди них больше, – хотя трактоваться эти цифры могут по-разному. Расхожий образ страдающего меланхолией в культуре, однако же, мужской, а «депрессивными» людьми являются преимущественно женщины. Человек, страдающий меланхолией, представляет собой фигуру героя, романтика, гения. Менее возвышенный термин «депрессия» вошел в обиход тогда, когда образ страдающего ею человека в культуре стал женским[111].
Сказать, что меланхолия – это депрессия, мы не можем. Однако в наших силах рассмотреть «семейное сходство». Какие-то описания меланхолии резко контрастируют с современной депрессией. Другие выглядят схоже. Сравнения вовсе не требуют быть одним и тем же. Между меланхолией и депрессией определенно существуют последовательные связи, пусть даже полностью они и не дублируют друг друга. Видеть разницу между историческими эпохами – значит начать постигать историю. И это не единственная сторона вопроса.
Мы знаем, что два термина имеют историческое родство, потому что врачи нарочно стали использовать термин «депрессия», чтобы заместить им термин «меланхолия». В 1904 году психиатр Адольф Майер рекомендовал эту замену потому, что «меланхолией» слишком часто называли болезнь без видимой причины. В последовавшие десятилетия его призыву постепенно внимало все больше врачей. Также продолжались
Но это разделение глубоко укоренилось и до сих пор проявляется как в научных исследованиях, так и в медицинских учреждениях, а также является популярным стереотипом.
На протяжении большей части европейской истории греческий термин
Чересчур смрадная даже для мух: черная желчь в античности
Если вы уже жили в 1980-е годы, то могли слышать, что депрессия вызывается «химическим дисбалансом»[116]. И нет, это не было каким-то завуалированным отчетом о результатах научных изысканий: фраза вовсю появлялась в прессе и телерекламе лекарств. Тогда начали использовать названия химических веществ, по сути, просто заменив наименования жидкостей в организме, – именно такую идею и продвигала гуморальная теория тела в свое время: болезнь – результат дисбаланса жидкостей в организме. В случае меланхолии – избытка черной желчи, жидкости, ассоциируемой с холодом и сухостью. Искусственно вызванный приступ рвоты в попытке избавиться от излишков желчи считался обычным лечением. Не все исследователи меланхолии до настоящего времени были сторонниками гуморальной теории, но все же именно эта парадигма была самой влиятельной со времен Галена во II веке и вплоть до XX века[117].
У каждой жидкости была естественная функция в организме. Когда пропорции какой-либо из жидкостей нарушались, человек заболевал[118]. Каждая из четырех жидкостей соответствовала темпераменту: желтая желчь – холерическому, кровь – сангвиническому, слизь – флегматическому, а черная желчь – меланхолическому[119]. Также четыре жидкости соотносились с четырьмя сезонами, стихиями и периодами жизненного цикла. В каждом человеке из-за врожденных особенностей, или же в силу привычек, или под воздействием окружающей среды мог нарушаться баланс. И главной задачей врача было восстановление баланса жидкостей пациента.
Гален посвятил доказательству существования черной желчи целую книгу. Он считал, что она поступает в почки и внутренние органы из печени. Появляется в рвоте и фекалиях, вызывает рак и сибирскую язву[120] и столь смрадна, что «ни мухи, ни другие твари не пожелали бы ее коснуться…»[121].
На протяжении большей части античной истории под безумием подразумевали три состояния[122]. Френит – лихорадочный бред, вызываемый воспалением мозга. Мания – бред без горячки. Меланхолия была третьей. Термин отличался той же многозначностью, какая теперь характерна для депрессии: в широком спектре случаев, относящихся к нормальной жизни, так называлось настроение, или темперамент, но при некоторых обстоятельствах, – если она бывала сильной или не имела явной причины, – название относилось к болезни[123].
В ранней древнегреческой литературе меланхолия – часто болезнь гнева. В более поздней литературе акцент смещается на уныние[124]. Гиппократ развивал гуморальную теорию около 400 года до н. э. Избыток черной желчи вызывал симптомы, сейчас ассоциируемые с депрессией: упадок настроения, снижение аппетита, бессонницу и чувство усталости от жизни[125]. Стать причиной дисбаланса могло все, что высушивает или охлаждает тело. Поддержание баланса – дело нелегкое. Даже процесс старения оказался способным охладить тело и вызвать меланхолию. Также меланхолию могло спровоцировать наступление осени или прием определенных продуктов[126]. Гиппократ и многие авторы после него делали акцент на критерии пропорциональности: эмоции должны быть неоправданно сильны для внешних обстоятельств[127].
«Проблемы», написанные Аристотелем или же одним из его учеников, описывают черную желчь как смесь холодного и горячего – горячее проявлялось в маниакальной фазе болезни[128]. Перечисляемые в «Проблемах» симптомы обширны и включают отчаяние, медлительность, социальную замкнутость, мании и суицидальные наклонности, а также эпилепсию, кожные язвы, пораженные варикозом вены, необъяснимую веселость и чрезмерную уверенность в себе. Именно «Проблемы» породили распространенный миф о связи меланхолии и гениальности. Если верить этому труду, абсолютно все великие мужи были подвержены недугу.
Менее широко известный Руф Эфесский оставил огромный след в античном учении о меланхолии. Благодаря своему влиянию на Галена он стал важной частью европейской медицинской науки на весь период господства гуморальной теории[129]. Руф употреблял термин «меланхолия» для обозначения темперамента, настроения, заболевания[130]. Некоторые люди бывают склонны к меланхолии по своей природе[131]. Все, что охлаждало или высушивало тело, способствовало болезни[132]. Нагрев желчи, однако, также мог привести к болезни, поскольку после него она чернела. Физическое состояние могло объяснять характер галлюцинаций: у человека, воображавшего себя керамической урной, так выражалась сухость[133]. Другой «фактор риска» показался важным писателям будущего: чрезмерное усердие в учебе, слишком большое внимание книгам[134]. Это утверждение многократно повторялось в течение всей эпохи Возрождения[135]. Меланхолия порождала социальную замкнутость или даже враждебное отношение к обществу[136]. Она вызывала и физические ощущения, к примеру, тяжесть во всем теле[137], а еще сонливость, снижение аппетита и расстройство памяти. Но есть два наиболее часто проявляющихся симптома меланхолии, которые не зависели от смещения основного акцента и характеристики состояния: страх и уныние[138].
Поскольку меланхолия стала болезнью как ума, так и тела, у античных врачей имелись средства лечения как физического, так и психического здоровья[139]. Некоторые способы психологического лечения очень напоминают нынешние когнитивные техники; указания на ошибки в суждениях и осторожные намеки меланхолику на то, что причин для его скорби нет[140]. Другие теперь именуются «поведенческими» приемами (так, Гален предлагал физическую активность и исключение из рациона вин темного цвета и выдержанных сыров)[141]. Физические средства включали в себя применение целебных трав и массаж. Руф предлагал умеренное употребление вина: оно могло согреть тело и сварить сырые жидкости[142]. Секс также считался хорошим средством. Половой акт был лекарством у некоторых античных авторов; по словам одного из них, он «высвобождает и успокаивает»[143].
При выборе методов лечения, как в настоящее время, так и тогда, специалисты, уповающие на психологические причины болезни, отдавали предпочтение тем методам, которые подразумевали разговоры и изменения в поведении, а те, кто считал, что она возникает по биологическим причинам, выбирал физические способы[144]. Однако при обсуждении душевных аспектов болезни не делался упор на рефлексию. Глубокий анализ психики больного не являлся частью постановки диагноза или лечения.
Болезнь и грех: «самый жестокий из демонов» Средневековья
Меланхолия была вопросом тела и ума, но являлась ли она одновременно и вопросом морали? В христианском Средневековье симптомы меланхолии назвались «апатией» и ассоциировались с унынием. Которое, разумеется, грех, вдобавок смертный. Меланхолия также нарушала христианскую заповедь «всегда радуйтесь»[145], хотя апостол Павел полагал, что грусть в небольших количествах, если она ведет к раскаянию, тоже нужна[146]. Причины болезни все еще помещались в гуморальную и физическую плоскость. Однако исследователи стали уделять больше внимания тому, насколько повинны сами страдальцы в своих страданиях. То есть задаваться вопросом, который, часто в завуалированном виде, дожил до эпохи депрессии.
«Апатия», согласно учению отца египетского монашества Евагрия Понтийского, была искушением. В конце III века он поселился в пустынях к юго-западу от Александрии и следующие семнадцать лет прожил среди колонии пустынников[147]. Апатия, по его словам, была демоном, и самым угнетающим из них. Он может напасть на душу монаха между четырьмя и восемью часами и сделать «солнце медленным и неподвижным, словно бы день длится пятьдесят часов»[148]. Сила демона такова, что он вполне может отвратить от монашества. Один влиятельный монах, Иоанн Кассиан, в особенности связывал апатию с ленью[149]. Упадок духа тоже считался признаком апатии. Кассиан описывал апатию как «усталость или душевную скорбь», которая «сродни упадку духа»[150].
В Средние века списки грехов росли и множились, но уныние включалось в каждый. Грех также считался недугом. Исповедь была одной из форм исцеления, а епитимья – лекарством для души.
Термин «меланхолия» никуда не делся. Еврейский философ Маймонид, находящийся под влиянием Руфа Эфесского, тоже писал о меланхолии. Маймонид видел связь между ней и системой пищеварения и считал, что первая связана с сухостью экскрементов[151]. Он также заметил, что она может переходить в манию.
Святая Хильдегарда Бингенская, монахиня XI столетия, чьи взгляды намного опередили эпоху, много писала на медицинские темы и даже разработала теорию о связи греха с телесными жидкостями. Желчь после совершения первородного греха в Эдеме стала темной. Хильдегарда писала: «Черная желчь… порожденная из адамова семени, пораженного дыханием змия – с тех пор, как Адам послушал его совета и вкусил запретной пищи»[152]. Черная желчь есть в каждом; она является причиной скорби и безнравственности человечества, а также невозможности обрести радость бытия в этой жизни или даже надежду на следующую[153].
Будучи сторонницей гуморальной теории, Хильдегарда считала, что не у всех возникают проблемы со злополучной жидкостью. По ее мнению, у некоторых была врожденная склонность к меланхолии; это мужчины, чей «мозг заплыл жиром. Все оболочки, окружающие мозг и кровеносные сосуды, мутны. Лица людей темны, даже глаза их подобны огню и глазам змеи. У них плотные, крепкие кровеносные сосуды и густая черная кровь»[154].
Описание подобных мужчин пестрит сравнениями с животными: «с женщинами они безудержны, точно ослы», относятся к ним «с ненавистью и смертельной злобой, точно хищные волки». Другие избегают женского общества, «но в сердце своем так же жестоки, как львы, и ведут себя соответственно своим душевным склонностям». Меланхолик похотлив, и секс может облегчить его болезнь[155].
Взаимное воздействие тела и души и сочетание естественных и сверхъестественных причин продолжили оставаться в дискурсе до конца Средневековья. Фламандский живописец Хуго ван дер Гус испытывал помутнение рассудка – уныние и суицидальные мысли – пока в 1477 году не ушел в монастырь близ Брюсселя[156]. Один из художников той поры предполагал, что безумие стало естественным результатом употребления пищи, которая вызывает меланхолию и, возможно, того, что сегодня мы называем стрессом. Но также он предположил, что это было божеским наказанием за то, что он возгордился своей славой и свершениями. И эти суждения не противоречили друг другу, ибо «…болезнь – дорога с двусторонним движением – от души к телу и обратно»[157].
Поделиться книгой: