Помоги проекту - поделись книгой:
Еще я хочу признаться, что не смог бы делать то, что делаете вы. У меня не тот склад характера и телосложение. Правда, есть знания и опыт, и, вероятно, они будут полезны в вашей работе. Моя речь может не произвести на вас никакого впечатления, но какой-то эффект она даст: не все юноши и девушки, с которыми вам приходится работать, безвозвратно потеряны для общества. Вы привыкли связывать делинквентность с такими социальными условиями, как бедность, отсутствие жилья, родительская делинквентность и недостаточная социальная поддержка. Я же смотрю на проблему несколько иначе, так как в каждом конкретном случае имелась первопричина, и, скорее всего, это болезнь, лишившая ребенка возможности нормально развиваться. Другими словами, подобное поведение преследует некую цель, но когда человек попадает под вашу опеку, понять это бывает невозможно.
Хочу напомнить вам, что я психоаналитик. Однако не стану утверждать, что в рамках психоанализа активно занимаются вашим вопросом, а если это и так, то сравнительно недавно. В разработке теоретических положений есть и моя заслуга.
Теперь я готов сделать важное заявление, суть которого проста. На основании своего опыта работы с маленькими детьми, находящимися в начале развития и у истоков зарождения проблемы, живущими в не самых плохих условиях, я утверждаю:
Характерно, что антисоциальное поведение дает мальчику или девочке драйв, который позволяет ему или ей вернуться в додепривационное состояние. Подвергшийся депривации ребенок когда-то впервые пережил немыслимую тревогу, после чего постепенно компенсировался до нейтрального состояния, вынужденно подстроившись под внешние условия. Это состояние может производить впечатление вполне удовлетворительного. Затем по какой-то причине рождается надежда, и ребенок начинает неосознанно стремиться вернуться в додепривационное состояние, чтобы избавиться от немыслимой тревоги или растерянности, которые предшествовали нейтральному состоянию. Это нужно понимать тем, в чьи обязанности входит забота о детях с антисоциальными наклонностями. Как только ребенок попадает в условия, в которых у него рождается надежда,
На данном этапе необходимо понять, что мы говорим о двух аспектах одного явления, то есть антисоциального поведения. Один из аспектов – взаимоотношения маленького ребенка и его матери, другой – отношения ребенка с отцом на более позднем этапе развития. Первый аспект касается всех детей, второй особенно важен для мальчиков. В первом случае мы имеем дело с тем фактом, что, приспосабливаясь к потребностям ребенка, мать способствует развитию у него способности находить объекты. Она подталкивает ребенка к формированию креативного отношения к миру. Если этого не происходит, ребенок теряет контакт с объектами и возможность креативного подхода к поиску объектов. Когда появляется надежда, он протягивает руку и крадет объект. Это компульсивное действие, ребенок не осознает, что делает. Часто он испытывает гнев, не имея объяснения своим действиям. Даже украденная перьевая ручка из магазина Woolworth не приносит удовлетворения: хотелось совсем не этого. И в любом случае ребенку нужен простор для поиска, а не сам объект. Тем не менее удовлетворение может вызвать поступок в момент надежды. Украсть яблоко из сада – поступок, более типичный для пограничного состояния. Оно может быть спелым и вкусным, а убегать от садовника весело. С другой стороны, яблоко может оказаться зеленым, и у ребенка может заболеть живот из-за него; ребенок может украсть яблоко и не съесть его, а просто выбросить или даже не украсть его, а подговорить съесть кого-то другого. Данная последовательность показывает нам переход от обычной шалости к антисоциальному поведению.
Рассматривая первый вариант антисоциального поведения, мы приходим к заключению, что он близок к норме. Ваш собственный ребенок может без разрешения пойти в кладовку и взять булку; двухлетний малыш может залезть в сумку вашей жены и взять оттуда монетку. Если изучать все стадии, с одной стороны, мы увидим компульсивные действия без очевидной цели, не доставляющие удовольствие, но выполненные мастерски; с другой – постоянно повторяющееся поведение, типичное для любой семьи: на умеренную депривацию ребенок реагирует антисоциальным поступком, а родители закрывают на это глаза, чем облегчают ему прохождение трудного периода.
Параллельно я хотел бы обсудить вопрос депривации в контексте отношений ребенка с отцом. Ребенок – сейчас я говорю о мальчике – считает нормальным испытывать агрессию и вести себя агрессивно, поскольку семья – общество в миниатюре. Доверие матери к своему мужу или уверенность в получении поддержки извне, скажем, от полицейского, дает ребенку возможность попрактиковаться в деструктивном поведении на деле либо на уровне фантазии. Таким образом (при условии поддержки общественных структур, уверенности матери в муже и т. д.) ребенок получает шанс сделать сложный шаг, а именно интегрировать свои деструктивные импульсы вместе с импульсами любви и привязанности и, если все пойдет хорошо, признать существование деструктивных мыслей как имеющих право на существование и найти способы и средства, чтобы защитить дорогих людей и ценные объекты от себя самого. Он сможет организовать свою жизнь с позиции созидания, чтобы оградить себя от переживаний по поводу наличия деструктивных наклонностей. Чтобы достичь этого в своем развитии, ребенку необходимо не деструктивное в основных смыслах окружение: конечно, ковры пачкаются, обои на стенах иногда нужно переклеивать, а окна могут разбиться, но если в доме царит согласие, а между ребенком и родителями есть доверие, это будет означать, что семья – надежный оплот. Если депривация выражается в виде разлада в доме, особенно если нет согласия между родителями, в психике ребенка происходят серьезные изменения. Внезапно его агрессивные мысли и импульсы становятся небезопасными. Ребенок пытается вернуть утраченный контроль и ограничить себя рамками, в результате чего теряет импульсивность и спонтанность. Ему страшно экспериментировать и приходится смириться со своей агрессией. Следом за этим (в рамках первого типа депривации) наступает период, относительно благоприятный с точки зрения взрослых, когда мальчик начинает идентифицировать себя больше с ними, чем со своей незрелой самостью.
Антисоциальные намерения в этом случае руководят мальчиком в момент, когда его посещает надежда на возвращение в состояние безопасности и возможность открыться, то есть признаться в своей агрессивности. Он, конечно, не знает, что происходит, но осознает, что обидел кого-то или разбил окно. Здесь появляется надежда, что сигнал SOS в виде кражи или вспышки агрессии будет услышан. Агрессия считается бессмысленной и лишенной логики, поэтому не стоит спрашивать проявляющего агрессию ребенка, почему он опять разбил окно или украл деньги.
Представленные два случая клинического проявления антисоциальных намерений связаны друг с другом. Проще говоря, кража является результатом депривации на более ранних этапах эмоционального развития ребенка, чем вспышки агрессии. Есть нечто общее в реакции общества на оба типа антисоциального поведения в момент надежды. Когда ребенок крадет или проявляет агрессию, общество не только не может расшифровать послание, но (чаще всего) считает необходимым реагировать моралистически. Естественная реакция – вынести наказание за кражу и агрессивное поведение, заставить юных нарушителей закона дать логическое объяснение, которого может и не быть. По окончании многочасового допроса, после снятия отпечатков пальцев и т. д. дети вынуждены признаться и все объяснить, просто чтобы положить конец мучениям. Это признание не имеет ценности, хотя и может включать достоверные факты. Однако истинная причина, или этиология поступка, останется нераскрытой. Таким образом, время, потраченное на принудительное получение признания и установление обстоятельств дела, тратится впустую.
Хотя все сказанное не всегда применимо в повседневной практике для работы с группой мальчиков или девочек, необходимо принять изложенное во внимание, чтобы впоследствии иметь возможность применить теорию на практике. Может ли человек, работающий с группой делинквентных мальчиков, установить с подопечными терапевтический контакт? В каком-то смысле любые сообщества терапевтичны, если функционируют правильно. Детям не будет пользы от хаотичного общения, рано или поздно при отсутствии сильного управления среди детей появится свой лидер. У слова «терапевтический» есть и другое значение – установление связи с более глубокими слоями личности.
Я думаю, в большинстве случаев у работников, осуществляющих круглосуточный надзор, нет возможности прибегать к личному контакту или индивидуальной психотерапии с подопечным. И я бы ни в коем случае не стал настаивать на применении сразу двух методов. Однако если это получается, мальчикам (или девочкам) терапевтические сессии идут на пользу. Нужно отметить, что есть большая разница между формальным выполнением своих обязанностей и установлением личного контакта с ребенком. Во-первых, отношение к антисоциальным проявлениям при двух подходах будет отличаться. Для того, кто работает с группой, антисоциальное поведение неприемлемо. В рамках терапевтической сессии, напротив, не поднимается вопрос морали, если инициатива не исходит от самого ребенка. Терапевтическая сессия – не установление фактов и не поиск объективной истины, а работа с чувствами пациента.
Здесь можно найти отголоски психоаналитической теории. Психоаналитики знают, что могут подвергнуться необоснованным обвинениям со стороны пациента. Пациенты могут обвинять их в намеренной перестановке мебели в кабинете с целью их запутать; им может показаться, что какой-то другой пациент для аналитика важнее и т. д. Это так называемый иллюзорный перенос. Аналитик, который не совсем понимает суть происходящего, может сказать, что ничего не изменилось, мебель стоит на своих местах, и это ошибка, или что все пациенты одинаково важны для него. При этом он игнорирует важный материал, предоставляемый пациентом. Пациент же в этот момент заново переживает нечто, имевшее место в прошлом, и если аналитик окажет поддержку, у него появится шанс избавиться от своих заблуждений. После работы с группой переключиться на индивидуальную работу гораздо сложнее, но оно того стоит. Однако надо понимать, что это непростая задача. Если мальчику назначен прием по четвергам в три часа дня, условия должны строго соблюдаться. Только регулярность и стабильность сессий могут гарантировать пользу пациенту, хотя у пациента может появиться желание их пропускать. С этим нужно смириться. Иногда для психотерапевта важен не ум, а желание быть сопричастным и внимательно относиться к своему пациенту, его бессознательным процессам. Именно эти процессы – цель и задача терапевтической работы.
В рамках этой беседы один из участников задал вопрос: как среди множества мальчиков выбрать подходящего для подобной терапевтической работы? Я ответил, что это должен быть самый трудный ребенок: его можно наказать за проблемное поведение либо дать ему надежду.
Следующий вопрос: какую надежду? На что надеется этот ребенок? На данный вопрос сложно ответить. Ребенок, сам того не зная, надеется, что кто-то поможет ему выговориться и осознать, в чем его депривация и почему его жизнь стала такой. Есть надежда, что мальчик или девочка смогут заново испытать в отношениях с психотерапевтом глубину своих страданий, вызванных депривацией. С помощью терапевта ребенок вернется в момент депривации, а затем вспомнит свое состояние до нее. Таким образом он вернет либо утраченную способность находить объекты, либо потерянное ощущение безопасности. Ребенок сможет вновь обрести креативное отношение к миру или вспомнить период, когда проявлять непосредственность было безопасно, даже если она содержала агрессивные импульсы. На сей раз, чтобы осуществить доступ к прошлому опыту, не потребуется ни красть, ни проявлять агрессию; это произойдет автоматически как результат возвращения ребенка в прежнее, невыносимо тяжелое состояние, вызванное депривацией. Под тяжелым состоянием я имею в виду замешательство, дезинтеграцию личности, распад, потерю контакта с телом, дезориентацию и прочее. Эта работа позволит понять, почему дети с антисоциальными наклонностями нуждаются в помощи. Они ждут, что кто-нибудь поможет им вернуться в прошлое и найти первопричину их нынешних проблем.
[Для большего понимания этого вопроса доктор Винникотт в качестве примера привел отрывок из интервью с мальчиком, с которым ему пришлось работать из-за склонности к кражам. Мальчик сидел, развалившись, в кресле в своей комнате. Отец был сдержан, в то время как ребенок явно чувствовал себя хозяином положения. Любая попытка сделать мальчику замечание могла поставить под сомнение успех сессии. Постепенно он увлекся игрой. Отец смог оставить сына и терапевта наедине, и между ними состоялся разговор. К концу сессии мальчик вспомнил и описал свои переживания в трудный момент, когда ему пришлось какое-то время находиться в больнице.
Этот отрывок показывает, насколько ограниченны возможности психотерапевтического лечения в группе. Доктор Винникотт выразил сомнение, что в борстальских группах можно объединить групповой и индивидуальный подходы. Однако он увидел интерес к этому вопросу и желание аудитории побольше узнать о трудностях и достоинствах данного метода.]
Типы психотерапии
Виды заболеваний часто вызывают больший интерес, чем типы психотерапии. Безусловно, две эти темы взаимосвязаны, и я тоже сначала поговорю о болезнях, а затем – о психотерапии.
Я психоаналитик, и думаю, вы согласитесь, что психотерапия сформировалась на базе психоаналитической подготовки. Сюда относится и прохождение студентами-аналитиками индивидуальной терапии. Кроме этого, психоаналитическая теория и психоаналитическая метапсихология оказали влияние на развитие динамической психологии в целом, независимо от направления.
В психотерапии существует довольно много разных подходов, ориентированных на разные случаи и потребности пациентов. По возможности рекомендуется выбирать психоанализ, но есть и другие варианты.
Из множества моих пациентов лишь с некоторыми я работал исключительно в традиционном психоаналитическом ключе, хотя психоанализ – моя специализация.
Речь о большом разнообразии техник, к которым я прибегал при работе с психотическими или пограничными пациентами, но поговорить хотелось бы не об этом. Мне интересно, как дипломированный аналитик может с успехом использовать в своей практике другие направления. Это требуется, когда нет возможности проводить долгосрочную терапию. И результат в ходе подобного лечения часто ничуть не хуже, чем дает психоанализ.
Для начала позвольте отметить, что психотерапию не стоит совмещать с другими типами лечения, например с шоковой терапией. Это усложнит клиническую картину. Пациент будет испытывать страх перед физическим воздействием либо тайное наслаждение (или то и другое сразу), и психотерапевту будет сложно понять истинную причину его проблемы.
С другой стороны, необходимые физиотерапевтические процедуры в разумных пределах пойдут на пользу.
Следующий шаг – определить цели и задачи терапии. Мы хотим много или мало? В психоанализе мы задаемся вопросом: как далеко можно продвинуться? Однако в госпитале, где я работаю, мы, напротив, спрашиваем себя: какой минимум работы нужно выполнить? Это заставляет задуматься об экономической стороне вопроса; о том, какова основная проблема конкретной семьи или ее социального окружения. Это позволит не тратить понапрасну свое время и деньги пациента на решение второстепенных задач. Здесь нет ничего нового, но это звучит разумно, особенно принимая во внимание тот факт, что в процессе долгосрочной терапии аналитики часто упускают наличие неблагоприятных внешних условий.
Часто главная причина проблем пациента – то, что ему просто некому выговориться. Я довольно быстро понял, что для пришедшей на прием матери важно, чтобы ее внимательно выслушали. Рассказав обо всем, что ее беспокоит, она может добавить в конце: «Теперь я вижу, что заболевание моего ребенка связано с проблемами нашей семьи, и все благодаря тому, что вы позволили мне самой это осознать». Такой подход помогает не только родителям, пришедшим на прием по поводу детей; это касается и других случаев, когда взрослый человек рассказывает свою историю. Ведь психоаналитик готов слушать очень и очень долго.
Вы, конечно, знаете, что такое перенос в психоанализе. В рамках терапии пациент бессознательно переносит в свои отношения с аналитиком пережитые ранее чувства. Таким образом бессознательное постепенно выходит на уровень сознания. Перенос необходим для успешного лечения. Очень интересно изучать самые первые интервью. В начале лечения психоаналитику важно воздержаться от заумствований, на то есть причина. Пациент приходит в терапию полный ожиданий и подозрений, которые нужно высказать. Если аналитик будет слишком активен в этот момент, пациент испугается и уйдет из анализа либо попадет под влияние врача, утратит спонтанность и непосредственность.
Прежде чем продолжить, я должен познакомить вас с некоторыми другими выводами. На пациента не должны накладываться ограничения. Для психотерапевта не имеет значения его вероисповедание, культурные предпочтения или частная жизнь. Но если пациент не готов полностью открыться, он не сможет установить доверительные отношения с терапевтом. Профессиональная компетентность – важная вещь, но мало что значит, если отсутствует доверие. Об этом с предельной ясностью говорится в клятве Гиппократа.
Согласно теории, психологическое расстройство свидетельствует о нарушениях эмоционального развития личности. Цель и задачи психотерапии – обнаружить эти нарушения и помочь пациенту с ними разобраться.
Другими словами, психологическое расстройство означает эмоциональную незрелость личности; надо позволить пациенту «дорасти» до взрослого состояния, чтобы вступить в здоровые и зрелые отношения с внешним миром.
Поясняя свою точку зрения, представляю вам описание психологического заболевания в терминах личностной незрелости и простыми словами. Я выделяю три категории. Первая – психоневрозы. Сюда включены все расстройства личности, за которой на ранних этапах развития был организован надлежащий уход, благодаря чему у человека сформировалась способность контейнировать и возможность не позволять инстинктам руководить жизнью. В эту категорию можно отнести «нормальное» течение депрессии.
Вторая категория – психозы. В этом случае что-то пошло не так на самых ранних стадиях развития и вызвало нарушение базовых структур личности. Базисный дефект, как обозначил его Балинт[7], мог стать причиной младенческого или детского психоза, либо проблемы на более поздних стадиях могли обнаружить возникший ранее дефект Эго-структуры. Такие пациенты никогда не были по-настоящему здоровыми.
Третья категория располагается где-то посередине. Сюда можно отнести тех, чье развитие поначалу протекало вполне нормально, но в какой-то момент контакт с внешним миром был нарушен, что могло продолжаться длительное время. Входящие в эту категорию дети, подростки и взрослые могли бы сказать: «Все было хорошо, пока… и внешний мир обязан возместить мне ущерб». Но депривация и связанные с ней страдания не выходят на уровень сознания, поэтому в клинической картине мы имеем дело с антисоциальными наклонностями, которые могут принимать форму делинквентности и рецидивизма.
Пока нам приходится рассматривать психологические заболевания в слегка искаженном виде. С одного ракурса вы видите реактивную депрессию, которая сопровождается деструктивными желаниями одновременно с импульсами влечения в диадных взаимоотношениях (изначально младенца и матери); также вы видите психоневроз, которому свойственна амбивалентность – сосуществование любви и ненависти, присущих триангулярным взаимоотношениям (изначально ребенка и родителей), которые переживаются гетеро– и гомосексуально, в различных соотношениях.
С другого ракурса вы видите нарушения вследствие неправильного ухода за младенцем на ранних стадиях эмоционального развития. Я признаю, что некоторые младенцы требуют более специфического ухода, чем другие, но, не желая никого обидеть, тем не менее, вынужден констатировать факт, что причина возникновения заболевания в дальнейшем кроется в недостатках ухода. Здесь мы видим нарушения структуры самости и отношения к объектам. Я бы хотел остановиться на этом вопросе подробнее, но не имею возможности.
С этой же стороны мы видим разные нарушения, которые составляют клиническую картину шизофрении, или другие скрытые психотические тенденции, нарушающие нормальное течение жизни многих из нас, считающихся нормальными, здоровыми и зрелыми.
Глядя на болезнь под таким углом, мы замечаем только сильно искаженные черты в нас самих; не обращаем внимания на нюансы, которые выделяют психически больных людей в отдельную группу. Нам очевидно, что эти люди требуют особого ухода и подхода, а не только медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
С третьего ракурса наше внимание привлекают нарушения иного типа: подвергшиеся депривации люди не в состоянии разрешить свою проблему, просто пожаловавшись или потребовав возмещения ущерба. Находящиеся в этой комнате к данной категории не относятся. Большинство из нас могут сказать про своих родителей: «Они совершали ошибки, постоянно фрустрировали нас, ведь в их обязанности входило познакомить нас с принципом реальности, позволить нам развить спонтанность, креативность и наладить контакт с реальностью, но они никогда нас не подводили и не оставляли». При отсутствии должной поддержки со стороны родителей у ребенка в дальнейшем развиваются антисоциальные наклонности; и украденные велосипеды, и столкновения с полицией – это крики о помощи.
Я постарался максимально коротко познакомить вас с теорией, а теперь перехожу к типам психотерапии.
В этом случае мы предпочитаем применять психоанализ для выведения на уровень сознания вытесненного бессознательного материала. В результате мы имеем дело с переносом разнообразных внутренних переживаний пациента. При благоприятном исходе снижаются и становятся менее ригидными инстинктивные защиты против тревоги и ее имажинативная проработка, в результате чего пациент получает возможность целенаправленно контролировать свою тревогу.
В этом случае необходимо предоставить пациенту возможность заново пережить состояние крайней зависимости, соответствующее младенческому периоду. Подобный опыт можно получить не только в рамках психотерапии, но и, например, в дружбе, в ситуациях, требующих медицинского ухода по причине болезни, в результате получения эстетического наслаждения или в религиозном экстазе. Семья, осуществляющая уход за ребенком, предоставляет ему возможность уйти в регрессию зависимости даже к инфантильному уровню. Это нормальная практика функционирования семьи в рамках социальной среды. Согласитесь: одним детям комфортно жить в своих семьях и постепенно укреплять собственную независимость, в то время как другие добирают недополученное в детстве в процессе психотерапевтического лечения.
Сюда можно отнести работу профессиональных служб, которые оказывают требуемую профессиональную помощь и обучают необходимым навыкам родителей и социальные объединения. Социальный работник, конечно, не психотерапевт согласно критериям категории 1. Однако он способен помочь пациентам из категории 2.
Большую роль во взаимоотношениях матери и младенца играет так называемый холдинг. Его можно понимать буквально как ношение на руках, а в более широком смысле это процесс ухода за младенцем. В обоих случаях холдинг – деликатный процесс, требующий внимательного отношения и исполнения. Постепенно ребенок достигает уровня развития, когда он готов познакомиться с принципом реальности, который сначала вступает в противоречие с принципом удовольствия (заставляет отказаться от ощущения всемогущества). Семья продолжает осуществлять холдинг, а общество поддерживает семью.
Родители или социальные объединения обеспечивают холдинг, способствуя нормальному процессу развития. Этому процессу в норме подвержены все люди, кроме случаев, когда нормальному развитию мешают повторяющиеся неблагоприятные внешние обстоятельства. Нормальное развитие связано с понятием «интеграция», когда психические процессы находятся в согласии с физиологическими изменениями и формируется отношение к объектам. Помешать этому могут недостаточный холдинг и препятствия на пути выражения творческого импульса личности.
Если пациенты в прошлом подверглись депривации, к ним нужен особый подход. Человек может иметь нормальную, невротическую или психотическую структуру личности. Паттерн поведения может быть неясен, но когда возрождается надежда, мальчик или девочка начинают демонстрировать симптомы (украл(а) сам(а) или украли у него(нее), проявил(а) деструктивность или стал(а) объектом деструктивных намерений), требующие реакции окружения. Как правило, это наказание, но пациент больше нуждается в понимании и возмещении. Как я уже сказал, чаще всего сделать это не представляется возможным, поскольку большая часть материала скрыта от сознания. Однако серьезная проработка ранних проявлений антисоциальных наклонностей способна подсказать ключ к решению проблемы. Начинать изучать делинквентность следует со случаев демонстрации антисоциального поведения относительно здоровыми детьми, живущими в благоприятных условиях. В этом случае появляется возможность установить факт депривации и возникновения невыносимых страданий, в дальнейшем повлиявших на процесс развития ребенка. (У меня есть опубликованный материал, который, если будет время, я приведу в качестве примера.)[8]
Проблема в том, что общество вынуждено мириться со всеми проявлениями антисоциальных наклонностей, которые сформировались как результат нежелания или невозможности установить причину их возникновения. Антисоциальное поведение затем принимает формы устойчивой делинквентности. Чтобы контролировать ситуацию, нужен специализированный подход, который бывает двух типов:
1. Уход за такими детьми с надеждой на их социализацию.
2. Содержание таких детей в специализированных условиях при ограничении контактов с внешним миром до достижения взрослости, что, скорее всего, приведет к повторению конфликта с обществом. В рамках учреждений данного типа при наличии строгого контроля удается избегать рецидивов.
Ответственность за воспитание детей с трудностями адаптации опасно возлагать исключительно на специализированные исправительные центры, какими бы надежными и профессиональными они ни были.
На основании сказанного можно сравнить три перечисленных типа психотерапии.
Безусловно, при необходимости практикующий психиатр должен уметь переключаться с одного вида терапии на другой либо использовать интегрированный подход.
Для лечения заболеваний психотического типа (категория 2) нужно организовать надлежащий холдинг, включая, если потребуется, физический уход. Профессиональный терапевт или сиделка компенсируют недостатки своевременной заботы. Как сказал один мой друг (покойный Джон Рикман): «Безумие не заразно». И тому есть две причины – степень выраженности заболевания пациента и способность окружения сопротивляться симптомам. С этой точки зрения в обществе гораздо больше больных, чем среди тех, кто вынужден находиться в психиатрических клиниках.
Тип психотерапии, о котором я рассказываю, может напоминать дружеские отношения, но это не так: терапевт получает деньги за работу и встречается с пациентом в строго оговоренное время. Его задача – довести пациента до состояния, когда он перестанет нуждаться в помощи специалиста и сможет вернуться к нормальной жизни.
Терапевт, как, наверное, любой другой человек, в профессиональной обстановке ведет себя иначе, чем в жизни. Он пунктуален, подстраивается под потребности пациента и не проецирует на него свои фрустрированные желания.
Очевидно, пациенты данной категории сильно травмированы и стремятся к единству с терапевтом, ведь они нуждаются в человеческом общении и живых эмоциях. При этом им важно установить доверительные отношения. Если в детстве пациент подвергся совращению, в процессе терапии он будет подозревать терапевта в попытках его соблазнить. В данном случае важно помочь пациенту переработать травму, в результате которой ему пришлось очень рано пережить сексуальный опыт, что лишило его главной привилегии детства – свободной игры.
В терапии психоневротических заболеваний (категория 1) можно применять классический психоанализ Зигмунда Фрейда, поскольку степень доверия пациента выше. В результате аналитик поощряет возникновение переноса, а пациент способен анализировать и интерпретировать сны, фантазии и символические идеи, то есть выводить на уровень сознания бессознательный материал.
Это все, что я хотел сказать о психоаналитических методах. Эту тему нельзя назвать простой, однако она легче для понимания, чем терапия психотических расстройств.
Психотерапия антисоциального поведения эффективна лишь при условии, что пациент не зашел слишком далеко в антисоциальных наклонностях и вторичные выгоды для него еще не очевидны. Лишь в этом случае он готов к лечению и желает разбираться в причинах своего состояния. Доктор и пациент организуют своеобразное расследование, используя подсказки и анализируя прежний опыт. Работа ведется глубоко, на грани бессознательного уровня и сознания.
У здоровых людей на стыке бессознательного и сознания находятся культурные стремления. Культурная жизнь преступника незначительна, поскольку в этом случае нет другой свободы самовыражения, кроме как через забытые сны или действия наяву. Любая попытка исследовать данную область реализуется не через искусство, религию или игру, а через антисоциальное поведение, которое своей компульсивностью причиняет вред и обществу, и самому человеку.
Исцеление
Пользуясь возможностью, хочу поделиться с вами своими мыслями и чувствами, которые, впрочем, как я думаю, знакомы многим из нас.
Я не имею в виду веру в духовный опыт, поскольку в этом не силен, я говорю о философии нашей работы как медицинских работников – о вере в отношения с внешним миром.
В нашем языке есть замечательное понятие «исцеление». Если бы слово умело говорить, оно бы многое рассказало. Слова имеют свою ценность, этимологические корни и историю происхождения: как и людям, им порой приходится отстаивать свою идентичность.
В своем главном значении «исцеление» используется и в религиозных текстах, и в медицинской практике. Вероятно, по смыслу оно тождественно слову «уход»[9].
В какой-то момент слово или его корень стали использовать в медицине: например, «целебные воды». Еще позднее у него появился дополнительный смысл – «получение успешного результата». Пациент выздоравливал, болезнь отступала, злой дух изгнан.
В следующих строках:
слово «исцеление» уже имеет значение результата и средства. Это нюанс, который я искал.
В медицинской практике «исцеление» в значении «средство», то есть способ борьбы с болезнью и ее последствиями, ближе к понятию «уход». Медицинские работники прикладывают все усилия, чтобы это слово не потеряло ни одного из своих значений. Врач общей практики организует уход, используя необходимые средства. Напротив, врач-специалист обязан поставить диагноз и назначить лечение, это тоже означает уход. С одной стороны, врач – организатор, с другой – исполнитель.
Поле для деятельности необъятное, надо пробовать разные роли. И как людям разумным, нам нужен комплексный подход.
Чего люди обычно ждут от нас, врачей и медсестер? Чего мы хотим от наших коллег, когда уязвимы, больны или немощны? Эти состояния – уязвимость, болезнь, немощь – подразумевают зависимость. Значит, требуется надежность. Как врачи, медсестры и социальные работники, мы обязаны вызывать доверие и внушать надежность (не механически) всем своим поведением и отношением. (Заверяю вас, это в наших силах.)
Мы не будем обсуждать, как важно подобрать эффективное лекарство. (Я благодарен судьбе за то, что не являюсь инвалидом, а моя жена обязана своей жизнью, например, изобретению пенициллина.) Значение прикладной науки в медицинской и хирургической практике хорошо известно. Мы вряд ли будем против нового средства. Согласившись с этим фактом, можно перейти к другим размышлениям.
Очевидно, что есть разница между формальным подходом к работе и деятельностью во благо общества.
Несмотря на возможную критику в адрес профессии, хочу сказать, что я горжусь быть врачом. Я практикую уже пятьдесят лет и никогда не хотел для себя иной судьбы. Но это не мешает мне обращать внимание на явные недочеты с нашей стороны; поверьте, я знаю о бревне в собственном глазу.
Когда мы сами становимся пациентами, эти недочеты проясняются. При этом мы понимаем, что своим выздоровлением обязаны представителям нашей профессии.
Я не собираюсь перечислять ошибки – сам их не раз совершал. Однажды, еще до изобретения инсулина, я погубил больного, упрямо и настойчиво следуя инструкциям. Тот факт, что пациент все равно умер бы, не облегчал моих переживаний. Мне повезло – коллеги помогли справиться с трагедией и не усомниться в своих способностях. Но это тернистый путь. Ведь совершать ошибки – и значит быть человеком.
Я хочу обсудить, как мы с вами осуществляем медицинскую практику,
С чего начать? Придется обратиться к моей психоаналитической практике и работе в детской психиатрии. Психоанализ означает не просто интерпретацию вытесненного бессознательного материала; это создание атмосферы доверия, без которой работать невозможно.
Лично я постепенно из семейного врача переквалифицировался в психоаналитика. Психоанализ (как и аналитическая психология) базируется на теории и предполагает основательную подготовку. Цель подготовки для занятия психотерапией – уметь распознавать бессознательные мотивы и работать с переносом. И много чего еще.
Я сформулирую ряд принципов, которым следую сам и которых придерживаются мои коллеги. Выделяется шесть категорий:
1. Иерархическая структура. 2. Кто болеет? Зависимость.
3. Польза от сочетания ухода и лечения.
4. Устойчивый результат.
5. Благодарность/умиротворение.
6. Холдинг. Фасилитационное окружение. Личностный рост.
1. Итак, иерархическая структура. Находясь по работе лицом к лицу с мужчиной, женщиной или ребенком, мы просто – два человека на равных. Нет никакой иерархии. Я могу быть доктором, медсестрой, социальным работником, соседом, психоаналитиком или священником. Не имеет значения. Ценность межличностных отношений – в их разнообразии.
Иерархия нужна в социальной структуре, а не в лечебном процессе.
2. Здесь возникает вопрос: кто из двоих болен? Иногда это зависит от удобства. Важно понимать, что знание основных параметров болезни и признаков больного человека облегчает задачу, легализует состояние зависимости, и тот, кто считается больным, получает помощь. «Вы больны», – эти слова автоматически возводят меня в профпозицию и требуют соответствующего отношения: внимания, заботы, лечения. И речь не идет о том, кто тут главный.
Так кто из двоих болен? Кто-то может сказать, что тот, кто лечит, тоже болен, – просто это другая сторона медали. Мы так же нуждаемся в пациентах, как и они в нас. Провост[10] из Дерби недавно процитировал слова святого Винсента-де-Поля, обращенные к последователям: «Молитесь, чтобы бедные простили нас за нашу помощь». Мы тоже можем молиться, чтобы больные простили нас за то, что мы их лечим. Здесь речь идет о любви, но если любовь лишь в рамках профессиональных взаимоотношений, смысл данного слова нужно уточнить. В наш век это делают психоаналитики.
3. Сейчас мы рассмотрим, какое влияние на нас оказывает роль тех, кто заботится и лечит. Можно выделить пять главных пунктов:
Поделиться книгой: