Мать и дитя

б) Грудная железа увеличивается в размерах, обусловливая ощущение местною напряжения, а иногда даже и небольшие боли.

в) Почти в то же время у некоторых женщин может появляться, обычно по утрам, тошнота или даже рвота, которые, однако (в легких случаях), не отражаются на аппетите или на условиях питания.

г) Некоторые беременные женщины начинают набирать в весе: организм задерживает жидкости, в результате чего формы и особенно лицо начинают округляться.

д) Иногда отмечаются и изменения в поведении женщины, появляется аппетит к определенным продуктам.

е) Позже отмечается увеличение размеров живота.

Эти симптомы не всегда являются признаками беременности; они могут появляться также и при других состояниях, а признаком достоверного диагностического значения могут считаться только в сопровождении объективных изменений генитальных органов.

После первых месяцев беременности появляются изменения в окраске кожных покровов: у некоторых женщин появляются темнокоричневые пятна на лбу и на щеках; околососковые кружки зачастую значительно темнеют, а по средней линии живота, между пупком и лонным сращением, появляется полоса коричневого цвета. Эти изменения более выражены у женщин со смуглой кожей и темными волосами.

Спустя несколько недель появляются влагалищные выделения беловато-желтого цвета, которые зачастую продолжаются (к большому неудовольствию беременной женщины) вплоть до момента родов, что отображает наличие конгестии[8] генитальных органов.

Отсутствие менструации не всегда является достоверным признаком беременности. Прекращение менструации может вызываться также гормональными расстройствами, истощающими заболеваниями или же сильными психическими травмами.

В начале беременности менструацию нельзя вызывать приемом некоторых лекарственных препаратов. Даже в начале беременности, то есть в момент нидации оплодотворенного яйца, лекарственные средства не могут обусловить появление менструации. Когда отсутствие менструации вызвано другими причинами, ее можно вызвать некоторыми лекарственными гормональными препаратами.

Попытки вызвать аборт при помощи лекарственных препаратов (хинин, гормональные препараты, экстракты или настои трав и т. д.) или же механическими местными манипуляциями весьма часто обусловливают появление аномалий у плода или серьезные расстройства здоровья у женщины (поражение печени, почек, окончательное бесплодие и т. д.).

Во время беременности менструации уже не появляются. Известно, что менструация представляет собой периодическое местное кровотечение небеременной матки. Однако в первые месяцы беременности могут появляться незначительные кровотечения приблизительно в возможные периоды менструации, что не имеет никакого патологического значения.

Любое маточное кровотечение во время беременности следует считать патологическим. Нередко оно является первым признаком неизбежного выкидыша.

40. Объективными признаками беременности являются следующие:

а) увеличение размеров матки и ее мягкая консистенция;

б) маточная шейка имеет синюшный оттенок и мягкую консистенцию;

в) сосочковые кружки имеют коричневый оттенок;

г) на четвертом–пятом месяце беременности при помощи специального стетоскопа прослушиваются биения сердца плода;

д) наличие плода может быть выявлено весьма рано при помощи методов, при которых используются ультракороткие волны.

41. Наличие беременности должно быть констатировано врачом. На шестой–восьмой неделе после прекращения менструации женщина обязана обратиться к гинекологу, и только он может подтвердить наличие у нее беременности. Вместе с тем он производит полное исследование всего организма и, главным образом, половых органов женщины, а в дальнейшем периодический контроль позволит врачу формулировать необходимые советы и проверять нормальное протекание беременности.

42. Специальные тесты для подтверждения беременности. Если существуют сомнения относительно беременности, все же имеется возможность подтвердить ее наличие путем впрыскивания крови или мочи женщины подопытным животным — мышам, морским свинкам, лягушкам.

43. Дородовые консультации обеспечивают:

— развитие беременности в нормальных физиологических пределах;

— протекание родов и послеродового периода без осложнений;

— развитие здорового плода.

Первым условием для реализации этих дезидератов[9] является раннее выявление и учет беременной женщины в течение первых дней беременности.

В обслуживании беременной женщины принимают участие: врач предприятия (а в его отсутствии — участковый врач), врач-акушер и другие врачи-специалисты; участковая акушерка, а в последние месяцы беременности — патронажная сестра.

Успех примененных этим коллективом мероприятий в большой мере зависит от сознательного сотрудничества беременной женщины.

44. Выявление и взятие на учет беременной женщины позволяют познакомиться с ее социальным и биологическим контекстом — благоприятным или неблагоприятным для протекания беременности.

Взятие на учет состоит в составлении специальной карточки беременной женщины, которая, помимо личных, социальных и биологических данных, включает также физиологические явления или расстройства, связанные с беременностью. В эту карточку записываются все результаты периодически проводимых обследований, консультации специалистов, лабораторные данные, назначаемое лечение и заключения о развертывании каждого периода. После каждой консультации беременной женщины в карточке отмечаются вес тела, артериальное давление, результаты исследования мочи.

45. Медицинское обследование. Врач проводит измерение таза беременной женщины для того, чтобы установить, в случае несоответствующих размеров, подход при начале родов.

Врач контролирует также общие функции организма беременной женщины. Развитие плода требует со стороны женщины больших запасов энергии, а органы воспроизведения и весь организм женщины должны адаптироваться к новым условиям. Следовательно, речь идет о чрезвычайно большой нагрузке на почки, печень, сердце и легкие, которые подвергаются добавочным нагрузкам, выдержать которые могут совершенно здоровые органы. Поэтому рекомендуется, чтобы первая беременность протекала в молодом возрасте, принимая во внимание, что молодой организм без особых усилий может переносить большие и важные превращения; конечно, любая последующая беременность требует со стороны организма больших усилий, и вполне справедливо утверждается, что каждый ребенок стоит матери усилий и использует ее самые лучшие ресурсы.

46. Обследование женских половых органов должно производиться врачем-акушером у каждой беременной женщины. Не существует никаких методов лечения, которые могли бы заменить местное исследование, при помощи которого врач может обнаружить все аномалии матки, яйцепроводов, яичников или таза. Местное исследование не сопровождается какой-либо опасностью и не вызывает выкидыша.

47. Лабораторные исследования. В результате заключений медицинских исследований, а также сведений со стороны беременной женщины, врач может рекомендовать некоторые добавочные лабораторные исследования: анализ мочи и крови, периодический контроль артериального давления (в отдельных случаях электрокардиограммы у женщин, страдающих какими-либо расстройствами со стороны сердца), определение группы крови и фактора Rh, титр антител, показатель гликемии или проба нагрузки глюкозы, если есть подозрение на диабет, биохимические исследования крови — в случае заболеваний печени, почек и т. д.

48. Анамнез беременной женщины. Каждая беременная женщина должна сообщить врачу все данные в связи с ее здоровьем и здоровьем ее семьи:

а) в связи со здоровьем семьи: туберкулез, диабет, беременность близнецами, повторные выкидыши, сифилис, наследственные аномалии;

б) личный анамнез: искусственно вызванный выкидыш; примененные лекарственные препараты для производства выкидыша; мочевые или половые инфекции; как протекали предыдущие беременности; тазовые травмы; перенесенные хирургические вмешательства; заболевания печени, сердца или почек; аллергические заболевания; психические болезни; непереносимость некоторых лекарственных препаратов; дурные привычки: курение, наркотические препараты; подробности в связи с квартирными и трудовыми условиями.

49. Продолжительность беременности равна 270 дням, то есть десяти лунным месяцам по 28 дней или 40 неделям. Обычно точный момент оплодотворения неизвестен, и в этих условиях вместо вычисления возраста оплодотворения, то есть времени от оплодотворения и до родов вычисляется возраст беременности. Согласно указаниям ВОЗ, возраст беременности определяется в днях или неделях, начиная с первого дня последней менструации.

В качестве ориентиров следует учесть:

— 28 недель соответствуют беременности в 6 месяцев;

— 32 недели — 7 месяцам;

— 34 недели — 7,5 месяца;

— 36 недель — 9 месяцам.

Считаются преждевременными роды, которые наступили в интервале 28–37 недель, а переношенной беременностью — роды, наступившие после 42 недель беременности или позже.

50. Увеличение размеров живота становится выраженным обычно после трех месяцев беременности.

51. Размеры матки. Размеры плода в утробе матери равны 9 см на 12-й неделе, 20 см — на 20-й неделе, 35 см — на 28-й неделе (начало жизнеспособности преждевременно рождающихся детей) и 50 см на 40-й неделе (расстояние от пяток до верхушки головы). Когда беременность является уже достаточно развившейся, возраст плода можно приблизительно установить на основании высоты матки:

— дно матки достигает области пупка на 24-й неделе беременности;

— доходит до нижнего края подреберной дуги на 36-й неделе;

— на 40-й неделе находится на одинаковом расстоянии от пупка и нижнего окончания грудины. Следовательно, за четыре недели до родов дно матки достигает своего наиболее высокого уровня, а на девятом месяце плод опускается в малый таз, и размеры живота кажутся меньшими.

Рис. 12 — Размеры матки во время беременности.

52. Первые движения плода чувствуются матерью:

— приблизительно на 22-й неделе при первой беременности;

— начиная с 18-й недели при последующей беременности.

53. «Опущение живота». Когда головка плода опускается в малый таз, отмечается некоторое уменьшение размеров живота вследствие опущения дна матки. При первой беременности это явление происходит за три недели до родов, а при следующих беременностях это происходит только в начале родов и проявляется легкими болями. Обычно беременная женщина ощущает это явление — она начинает легче дышать и живот «не так высоко расположен». Кроме того, у нее появляется чувство надавливания на тазовую область, затрудняется ходьба. Вместе с тем у женщины появляется более частое мочеиспускание.

54. Можно ли заранее сказать, будут ли роды легкими ими тяжелыми? Врач-акушер может установить только следующее: нормальны ли размеры таза; существуют ли какие-либо аномалии половых путей и насколько правильно предлежание плода.

Заранее нельзя уточнить, будут ли у матери хорошие или несоответствующие сокращения матки. При сильных схватках роды развиваются нормально, а плод даже больших размеров может легко пройти через средний таз без повреждений и каких либо последствий у матери.

55. Измерение размеров таза (диаметров) производится врачом-акушером либо во время первой консультации, либо приблизительно за шесть недель до вероятного срока родов. Устанавливаются:

— диаметры таза (верхний, нижний и средний);

— форма костного таза;

— возможные костные аномалии или аномалии мягких частей этой области.

56. Имея в виду пагубное действие, оказываемое рентгеновскими лучами на плод, в настоящее время пришли к заключению, что РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ следует использовать у беременной женщины только при строгой необходимости и в третьем квартале беременности, возможно ближе к сроку родов.

Рентгенография таза беременной женщины показана в следующих случаях: существование сомнений относительно размеров таза, размеры и положение плода в матке, диагноз беременности близнецами.

Роль патронажной сестры в пренатальном[10] периоде

57. Установление сроков посещений. Начиная с седьмого месяца беременности, вместе с врачом-акушером, участковым врачом и участковой акушеркой, в обслуживании беременной женщины принимает участие патронажная сестра, которая обязана до рождения ребенка посещать беременную женщину по крайней мере раз в месяц. Если в это время появляются какие-либо медико-социальные вопросы, эти посещения могут быть более частыми. В случае преждевременных родов патронажная сестра обязана (1–3 раза) посетить семью роженицы для того, чтобы организовать встречу матери и новорожденного в надлежащих условиях.

В то время как мать находится в родильном доме, патронажная сестра узнает, в каких условиях протекали роды, каково состояние здоровья матери и ребенка, обеспечивая в то же время связь с семьей.

Если в соответствующей семье появились какие-либо заболевания, которые могут быть опасны для ребенка (грипп, дизентерия, активный туберкулез), об этом немедленно сообщается в родильный дом, и выписка ребенка и матери откладывается.

Наблюдение и эффективное руководство беременной женщиной, использование декретного отпуска, который начинается за 52 дня до родов, и своевременное поступление матери в родильный дом — являются факторами, которые оказывают большое влияние на детскую заболеваемость и смертность вообще и на профилактику преждевременных родов, в частности.

58. Деятельность патронажной сестры во время беременности. При обслуживании беременной женщины целью патронажной сестры является защита будущей матери и ребенка от возможных ошибок, имея в виду несоответствующую обстановку, а также неправильное питание. Многочисленные заболевания можно избежать (или облегчить их форму), если вовремя принимаются соответствующие меры. Патронажная сестра в доступных выражениях должна указать наиболее эффективные методы, в зависимости от культурного уровня матери, от социальных условий семьи и от особых условий каждой супружеской пары. Патронажная сестра обязана знать культурный уровень матери и дополнять его соответствующими сведениями.

Начиная с первого же посещения и собеседования, патронажная сестра, считаясь с обстановкой, должна узнать все особенности материального и социального порядка соответствующей семьи:

— размеры месячной зарплаты;

— жилищные условия, специфические условия рабочего места;

— состоит ли мать в законном браке;

— насколько гармонично складывается семейная жизнь;

— уровень образования матери и ее психосоциальный профиль;

— желает ли семья иметь ребенка, что весьма существенно для организации зашиты будущего ребенка.

В случае, когда эта анкета обнаруживает неблагоприятные условия, патронажная сестра пытается, если это возможно, по крайней мере частично, разрешить эти условия и при необходимости оповещает отделение Соцобеспечения, которое даст матери соответствующее наставление для получения законного пособия (матери-одиночки, отвергнутые семьями матери и т. д.) или для помещения ребенка в детский дом.

Если рабочие условия могут отрицательно влиять на здоровье беременной или на дальнейшее развитие беременности (стоячая работа, токсическая среда, ночная работа, чрезмерные физические нагрузки, микротравмы), патронажная сестра обращается в соответствующее предприятие для перемены места работы. Женщины, которые работают на промышленных предприятиях (фабрики инсектицидно-фунгицидных препаратов, фабрики каучука, типографии, фабрики красителей или отделения обувных или текстильных фабрик), в лабораториях, где манипулируются токсические вещества, в заразных отделениях больниц, женщины-шоферы или вагоновожатые должны сменить место работы во избежание условий, которые неблагоприятно влияют на развитие плода. Занимающиеся спортом женщины могут продолжать свои обычные физические упражнения, но им запрещается участие в соревнованиях или в спорте, требующем чрезмерной нагрузки: плавание, альпинизм, участие в бегах, лыжный спорт, коньки, прыжки. В последние месяцы беременности запрещаются пляж и морские ванны. Однако, за исключением случаев, когда у женщины отмечаются потери крови или маточные сокращения, прогулки пешком и легкие гимнастические упражнения следует продолжать вплоть до родов.

Патронажная сестра дает родителям соответствующие советы, касающиеся ухода и воспитания ребенка. Составляется список необходимого белья и мебели. Многие семьи отказываются заранее приобретать необходимые предметы до родов; патронажная сестра должна все же постараться убедить беременных приобрести хоть часть необходимого белья. Приобретение мебели можно начинать еще в то время, когда беременная находится в родильном доме и пополнять после выписки матери и ребенка.

Начиная с девятого месяца, когда теоретически роды могут наступить в любой момент, патронажная сестра вместе с акушеркой должна помочь беременной женщине приготовить вовремя чемодан со всеми необходимыми для роддома предметами: чистые полотенца, туалетное мыло, зубная щетка и паста, гребень и щетка для волос, носовые платки, косынка, чашка, ложечка, сахар, несколько лимонов, а тем, кто привык читать — несколько книг для чтения.

Гигиена беременности

59. Обсуждение вопросив гигиены беременности происходит обычно в рамках пренатальных консультаций и при посещении беременной на дому акушеркой и патронажной сестрой. Во время этих посещений следует обсуждать следующие вопросы: общий режим беременной, ее питание, борьба с запорами, уход за кожей, одежда, половая жизнь, гигиена психики и т. д.

60. Питание. До рождения ребенок всецело зависит от питания матеря, и таким образом ее алиментарный[11] режим играет весьма важную роль. Если мать недостаточно питается, ребенок пользуется пищевыми средствами, необходимыми для своего развития, из запасов матери, которая в результате этого слабеет, становится анемичной и не сможет выдержать нагрузок, связанных с родами, адаптацией ребенка к новым для него условиям жизни и уходом за ним. Недостаточный алиментарный режим опасен в равной мере как для матери, так и для ребенка; этот режим у матери не должен особенно отличаться от режима до родов, но его следует несколько обогатить. Питательный режим беременной женщины должен быть уравновешенным, содержать все важные питательные начала: протеины, углеводы и жиры, витамины и минеральные соли. Противопоказаны пищевые злоупотребления, которые обусловливают чрезмерную полноту. Женщинам, расположенным к полноте, рекомендуется во время беременности уменьшить потребление жиров, сладких и мучных блюд. Во время беременности женщина прибавляет в весе приблизительно 8–10 кг, в среднем один килограмм в месяц или 250 г в неделю. Более значительный вес располагает организм к добавочным нагрузкам и неблагоприятно отзывается на акте родов. Кроме того, после родов возвращение к прежнему весу происходит весьма трудно; поэтому в конце беременности следует придерживаться диеты с богатым содержанием фруктов, овощей и протеинов, а компонентами питательного рациона должны быть:

а) Протеины. В то время как кальций и фосфор составляют главную базу опорного аппарата (скелета), протеины для организма ребенка составляют материал, необходимый для построения его тканей и органов. Нормальная порция протеинов у беременной женщины доходит до 72 г ежедневно (на 50% больше обычной порции). В то же время полезно принимать во внимание и биологическую ценность протеиновых веществ: протеины животного происхождения обладают повышенной биологической ценностью, так что больше половины протеиновых нужд должны покрываться протеинами животного происхождения. Норма протеинов у беременной женщины, однако, не должна превышать обычную норму, и в случае усиленного потребления протеинов появляется опасность нагрузки организма продуктами разложения протеинов (мочевина).

Протеины животного происхождения содержатся в мясе, яйцах, молоке и рыбе. Беременной женщине необходимо обеспечить 125–150 г мяса, одно яйцо, 500 мл молока или молочных продуктов (простокваша, свежий творог и т. п.) в день. Следует избегать жирных или соленых сыров, овечья брынза, сыры с острыми приправами и т. д.) и предпочитать нежирное куриное мясо, цыплят, говядину, телятину, нежирное овечье и свиное мясо. Рекомендуется воздерживаться от потребления жирного мяса, а также мяса, содержащего различные острые приправы. Мясо и яйца являются наиболее богатыми в протеинах и практически содержат одинаковые их количества. Яйца богаты также железом и витаминами.

Если у беременной женщины не имеется аллергия в отношении яиц, она может ежедневно получать по одному яйцу, а в дни без мяса следует увеличивать количество молока и молочных продуктов.

Протеины растительного происхождения. Несмотря на сниженную биологическую ценность, не следует недооценивать пользу протеинов растительного происхождения для питания беременной женщины. В природе растительные протеины встречаются в сочетании с витаминами и минеральными элементами, которые представляют собой особую важность для организма беременной женщины. Поэтому серый хлеб и полноценные зерновые продукты следует предпочитать продуктам из тонкопросеянной муки. Кроме того, картофель и овощи (фасоль, горох) доставляют для организма в биологических пропорциях протеины, витамины и минеральные соли.

Если минимум протеинов во время беременности не покрывается, женщина чувствует себя усталой, а выраженная недостаточность протеинов может обусловить у нее анемию, заболевание печени и отеки.

б) Жиры. У беременной женщины к печеночным функциям предъявляются большие требования, а их перегрузка может вызвать расстройства. У небеременной женщины нормальный рацион жиров равен 57 г/день, и этот рацион не следует превышать в периодах беременности. Помимо этого, надо следить за тем, чтобы необходимость в липидах покрывалась жирами, обладающими большой биологической ценностью (сливочное масло, оливковое масло, подсолнечное масло, кукурузное масло, а также и другие растительные масла). Рекомендуется избегать очень жирных блюд, топленого сала и обычного свиного сала.

в) Углеводы (глюциды). В эту группу включаются: хлеб, картофель, все зерновые продукты и сладости. Добавочные нужды беременной женщины в калориях покрываются углеводами, нуждающимися в меньшем количестве обменных процессов. Для беременной женщины нужды в углеводах равны 390 г в сутки; рекомендуется не пользоваться рафинированными продуктами (сахар, белая кондитерская мука), а следует предпочитать углеводы, содержащие витамины и минеральные соли: фрукты и свежие овощи.

г) Витамины. Во время беременности нужды организма в витаминах повышаются, и разнообразная диета, содержащая в обилии свежие овощи и фрукты, вообще покрывает все нужды в витаминах, даже и нужды беременной женщины. Следует следить за тем. чтобы:

— при кулинарной обработке витамины не разрушались (например, витамин С):

— применять жиры, содержащие витамины (сливочное масло);

— следить за нормальной деятельностью кишечника.

В зимнее время пищевые продукты содержат меньше витаминов и поэтому врач должен предписывать витамины: либо препараты, содержащие множественные витамины, либо витамины в отдельности.

Витамин А. Отсутствие этого витамина предрасполагает организм беременной женщины к выкидышу, снижает зрение, обусловливает глазные и кожные поражения. Этот витамин в достаточных количествах содержится в рыбьем жире, печенке, яичном желтке, молоке, моркови, шпинате, зеленом луке, помидорах, салате, укропе и т. д., а назначение витамина в форме лекарств допускается только по совету врача.

Витамины группы В совершенно необходимы для беременной женщины и плода: их отсутствие обусловливает быстрое появление усталости, боли конечностей, исчезновение аппетита, отеки конечностей. Они содержатся в больших количествах в черном хлебе, в пивных дрожжах, в печенке, в нежирном свином мясе, говядине и курином мясе, в яйцах, овсяных хлопьях, шпинате и т. д. При необходимости они могут назначаться в форме лекарственных препаратов: Электовит, таблетки витамина В₁ комплекс В форте, ампулы В комплекс, В₆ и т. д.

Витамин С повышает резистентность[12] организма к инфекциям, благоприятствует кишечному всасыванию, снижает проницаемость сосудов, а его отсутствие может вызвать усталость, потери крови, выкидыши или преждевременные роды. Витамин С содержится во всех свежих фруктах и овощах; при кипячении разрушаются его значительные количества. Зимой и весной, когда свежие фрукты и овощи отсутствуют, показано использование лимонного и апельсинового сока, а при их отсутствии рекомендуется беременной женщине принимать ежедневно 2–3 таблетки витамина С₂₀₀.

Витании Д содержится только в рыбьем жире и в весьма малых количествах в сливочном масле, в печенке, яичном желтке. Под влиянием солнечных ультрафиолетовых лучей на кожу, человеческий организм синтезирует сам необходимое количество витамина Д, играющего важную роль в метаболизме кальция в организме матери и ребенка. Назначения препаратов, содержащих витамин Д, является необходимым, но это следует осуществлять только под строгим наблюдением врача, так как были описаны несчастные случаи после приема матерью больших доз витамина Д.