Выйти из депрессии. Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства

Без лечения маниакальный эпизод будет длиться в среднем 4 месяца, а эпизод большого депрессивного расстройства – 8–10 месяцев; со временем маниакальные периоды станут более частыми. В связи с суицидами (15 % нелеченых пациентов), случайными летальными исходами из-за рискованного поведения и сопутствующими болезнями среди таких пациентов отмечается высокий коэффициент смертности. Многие люди с нелеченым биполярным расстройством умирают от алкоголизма, рака легких, несчастных случаев или заболеваний, передающихся половым путем. Чувствуя себя во время эпизода чрезвычайно неуязвимыми, они просто пренебрегают мерами предосторожности, которые большинство из нас принимают, основываясь на здравом смысле.

Существуют и другие подтипы биполярного расстройства. Например, биполярное расстройство II типа проявляется в виде большого депрессивного расстройства, чередующегося с гипоманией (аномально приподнятое или экспансивное настроение, не нарушающее вашей способности объективно воспринимать действительность; «гипо-» – это «меньше чем» мания). Такие люди образуют отдельную подкатегорию – они переходят из состояний глубокого депрессивного расстройства к головокружительному, взволнованному, сфокусированному и продуктивному состоянию, повторяя этот цикл снова и снова, что не является клинической картиной обычной депрессии.

Также некоторые специалисты выделяют биполярные расстройства типов III, III½, IV, IV½ (причем ученые ссорятся по поводу этих различий, хотя они и кажутся незначительными). Например, одно из определений III типа подразумевает людей с депрессией, принимающих антидепрессант (или переходящих на другой), который внезапно провоцирует полноценный маниакальный эпизод; это явление, встречающееся не так уж и редко. Другие ученые описывают III тип в совершенно ином ключе, поэтому я просто оставлю эту тему. Если вам ставят один из данных диагнозов, убедитесь, что четко понимаете его суть, особенно прежде чем начинать прием антидепрессантов.

В первом издании книги я утверждал, что депрессивные эпизоды при биполярном расстройстве (I типа) представляются абсолютно отличными от других видов депрессии, хотя они и могут выглядеть и ощущаться как большое депрессивное расстройство. Я уже писал, что биполярное расстройство I типа имеет такую высокую наследуемость, маниакальные эпизоды настолько своеобразны и ограничены именно этой болезнью и сама болезнь обнаруживает такую уникальную ответную реакцию на специфичное лекарство (литий), что разумно определить это расстройство как изначально биогенетическую болезнь, вызывающую в мозге химический дисбаланс, который, в свою очередь, ведет к нетипичным колебаниям настроения.

Однако невыясненным является следующий уже упомянутый факт: иногда прием СИОЗС повергает стандартного депрессивного больного в полноценный маниакальный эпизод. Это означает, что здесь может присутствовать больше связей, чем кажется на первый взгляд. И мне продолжают встречаться люди, которые считают своей болезнью биполярное расстройство I типа, имеют полный набор событий из детства (эмоциональное игнорирование, утрату, насилие), сопровождающийся большим депрессивным расстройством или дистимией. Многие клиницисты полагают, что в течение нескольких следующих лет в понимании связей в мозге и генах между манией и депрессией, синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) произойдет прорыв, что позволит создать улучшенные препараты и усовершенствовать стратегии лечения всех болезней.

Тед Тернер, «Человек года – 1992» по версии журнала Time, был, пожалуй, первым человеком, объявившим о своем психиатрическом лечении во всеуслышание. Его история покажется захватывающей для тех, кто интересуется возможными проблемами успешных мужчин, и тех, кому любопытно узнать о лежащей в основе депрессии и биполярного расстройства совокупности наследственности, биохимии и семейной динамики.

На протяжении многих лет Тернера преследовала навязчивая мысль о том, что он не проживет дольше своего отца, совершившего самоубийство в возрасте 53 лет. (Распространенный страх среди детей суицидников.) Он говорил о самоубийстве довольно часто и заставлял себя добиваться успеха в не приносивших ему удовольствия занятиях. После большого количества времени, вложенного в парусный спорт и победу в Кубке Америки, Тернер многократно жаловался другу, что никогда его не любил: «Я замерз и промок». Он не спускал с финишной черты глаз, всегда ища каких-нибудь достижений, которых ему было бы наконец достаточно, чтобы стать довольным самим собой.

Отец Тернера, Эд, судя по всему, подвергавшийся в детстве жестокому обращению, психологически мучил уже своего сына. Он бил маленького Теда вешалкой для пальто, когда тот подводил его; а если сын совершал что-то по-настоящему плохое, отец заставлял его бить самого себя ремнем для правки бритвы. Во время службы на флоте в период Второй мировой войны Эд заставлял жену и дочь переезжать с ним с базы на базу, а шестилетнего Теда оставлял в интернате. В пятом классе Теда отправили в военное училище. Ни одна его отметка не была достаточно высокой, ни одно его достижение не было достаточно крупным, чтобы удовлетворить отца. Эд застрелился, когда Тед достиг двадцатилетнего возраста, предоставив сыну самому спасать семейный рекламный бизнес, погрязший в долгах. Тед лихорадочно работал и безрассудно играл в азартные игры. В результате он не только восстановил бизнес, но и основал империю, ставшую позже CNN.

Поскольку отец был мертв, Тед не имел более никакого мерила для оценки собственного успеха. Он пил, гулял, попеременно игнорировал и подвергал травле своих детей, а в роли босса, по-видимому, был самим дьяволом. Наконец, в 1985 г. он обратился за помощью и начал работать с психиатром в Атланте.

Сначала психиатр назначил Тернеру литий – надежное лекарство при биполярном расстройстве. Так как при этом заболевании пациенты могут ощущать абсолютную уверенность в себе и иметь море энергии, обходиться без сна, верить в свою способность совершить грандиозные подвиги, наслаждаться рискованными предприятиями, в случае с Тернером было сложно сказать, где заканчивается болезнь и начинается его личность. Кроме того, бывает трудно убедить больного лечить симптомы, которые ему во многих отношениях выгодны. Однако Тернер оказался сговорчивым пациентом.

Когда состояние организма Тернера начало стабилизироваться благодаря литию, терапия помогла ему справиться с призраками отца. Как и большинство сыновей придирчивых, эмоционально отвергающих отцов, Тед не сформировал в себе внутреннего механизма, позволяющего чувствовать себя хорошо и гордиться собой. Как и бóльшую часть родственников жертв суицида, Тернера преследовала мысль о том, что самоубийцы обладают подлинно объективным взглядом на жизнь: она не стоит хлопот. У Time не получилось добиться от психиатра подробной информации о случае Тернера, однако ясно: «Человеку года – 1992» пришлось проделать тяжелейшую работу ради налаживания отношений с детьми и женщинами в его жизни.

Тернер – классический пример того, что успех не гарантирует счастья; напротив, к покою ведет то, как мы живем, а не то, что мы делаем[44].

Депрессия, тревога и стресс

Прежде чем мы рассмотрим другие типы депрессии, я хочу коснуться связи депрессии и тревоги. Дело в том, что подавляющее число пациентов с депрессией и биполярным расстройством также серьезно страдает от тревоги; более того, нередко при диагностировании бывает трудно определить первичную проблему. Весьма распространенный сценарий: молодой человек, обучающийся в колледже или просто в возрасте за 20 переживает мини-срыв с тревогой в качестве наиболее выраженного симптома. Если он быстро получит помощь, дальше случившегося дело не пойдет. Но если хорошего лечения не будет, тревога сломит человека, создаст чувство потери контроля и безнадежности по поводу улучшения состояния, он бросит учебу и депрессия станет его основной проблемой. Мания, связанная с биполярным расстройством, часто рассматривается как защита от тревоги, и тогда возникает совершенно обратная ситуация: «Я могу все, ничто не способно меня травмировать».

Хотя большинство пациентов имеют шансы в значительной степени излечиться от эпизода глубокой депрессии, они остаются более уязвимыми перед стрессом и тревогой. Вот почему многие люди, страдающие от депрессии, переживают не самые приятные долгосрочные последствия своей болезни.

Клинические испытания проводятся в основном в течение двух или трех месяцев, а «выздоровление» измеряется в конце лечения с минимальным (если вообще каким-либо) последующим контролем; но это все равно что доказывать, что лед – лекарство от приступа лихорадки. STAR*D-испытание (испытание альтернатив последовательного лечения с целью облегчения депрессии), управляемое Национальным институтом психического здоровья, а не фармацевтической компанией, выявило, что после первого этапа лечения значительное улучшение почувствовали лишь 30 % пациентов[45]. Почему так мало? Потому что это были реальные люди в реальных условиях, а не проплаченные добровольцы, тщательно отобранные в ходе клинического исследования. Таким образом, необходимо донести до общества и института медицинского страхования, что депрессия – хроническое заболевание, нарастающее и убывающее на протяжении жизни (особенно при неправильном ее лечении).

Адекватная терапия увеличивает вероятность полного излечения, однако большинство пациентов все еще остаются уязвимыми. Самым надежным предвестником длительных положительных результатов является продолжительность отправного эпизода от момента до начала лечения и до момента выздоровления: так, раннее обнаружение и грамотное лечение депрессии должны быть в приоритете[46]. Вероятность рецидива со временем повышается: три четверти пациентов в течение пяти лет ожидает следующий эпизод заболевания[47]. Главные провоцирующие факторы относятся к группе психосоциальных: уровень тревожности и саморазрушающего поведения, недостаток уверенности в себе – аспекты, с наибольшим успехом корректируемые психотерапией, а не медикаментами[48].

Согласно результатам крупнейшего исследования сопутствующих заболеваний, проведенного в США, среди переживших большой депрессивный эпизод в течение предыдущего года 51 % людей страдали в это же самое время от тревожного расстройства, 4 % – от дистимии и 18,5 % – от злоупотребления психоактивными веществами[49]. Совсем недавнее STAR*D-испытание показало, что из 2876 их участников с большим депрессивным эпизодом 53,2 % удовлетворяли установленным довольно строгим критериям «тревожной депрессии»[50]. Люди с тревожной депрессией имели более частые и тяжелые побочные эффекты от лекарств, с меньшей вероятностью и дольше достигали ремиссии[51]. Депрессия и тревога всегда тесно связаны. Большинство пациентов переживают сочетание симптомов, которое можно диагностировать любым способом – в зависимости от достаточно мелких изменений в акцентировании[52]. По результатам подавляющего количества исследований, вероятность совместного присутствия депрессии и тревоги составляет от 51 до 68 % на протяжении всего времени[53]. Медицина и психиатрия все чаще сходятся во мнении, что эти два состояния, если не суть одно и то же, то как минимум родственны[54]. Тревога и депрессия представляются мне пальцами одной и той же руки или вершинами одной и той же горы[55].

Мы можем назвать и остальные пальцы этой руки: ПТСР, связанные со стрессом физические заболевания и, вероятно, когнитивные нарушения вроде синдрома дефицита внимания. Самое логичное – предположить, что люди страдают от синдрома общего дистресса, вызывающего симптомы, которые могут манифестировать в виде депрессии, тревоги, ПТСР, аутоиммунных заболеваний, когнитивных нарушений и так называемых неспецифических болезней[56]. Думаю, здесь нам нужно допустить, что все перечисленные состояния взаимосвязаны и являются следствиями воздействия стресса на психику и тело, которые стали восприимчивыми из-за наследственной предрасположенности или «шрамов» от стресса и травм детства и подросткового возраста[57]. Многие люди с депрессией имеют комбинацию симптомов всех этих заболеваний, в то время как другие переживают лишь некоторые симптомы депрессии. Может быть так, что первоначальным ответом на избыточный стресс становится тревога – наши судорожные попытки избежать неизбежной ситуации, а депрессия свидетельствует о вреде, нанесенном нервной системе и психике длительным стрессом[58]. Тревога и депрессия могут истощить тело и иммунную систему и вылиться в физическую болезнь. Различие между острым ПТСР и тревогой и депрессией иногда – вопрос степени трагичности и интенсивности травмы. Ваш диагноз частично зависит от типа наиболее болезненных или мешающих жить симптомов. Также имеет значение то, какой врач вас наблюдает, так как его или ее подготовка и личная предвзятость обязательно повлияют на ваш диагноз.

Кроме того, важно подчеркнуть, что в Соединенных Штатах проводится мало значимых исследований способов предотвращения депрессии, тревоги или иных серьезных психических заболеваний. Исследования, проводимые в других странах, демонстрируют влияние пережитого в детстве на депрессию во взрослом возрасте.

В британском исследовании 1142 детей, наблюдавшихся с рождения до 33 лет, было обнаружено, что такие факторы, как плохая материнская забота, недостаточный физический уход, конфликты с родителями, проживание в стесненных условиях и социальная зависимость тесно связаны с развитием депрессии во взрослом возрасте[59].

Подобные заключения не приветствуются в США; акцент на психических заболеваниях как «заболеваниях мозга» значит, что особенности развития и социальная среда не важны. Недавно на одной конференции глава крупного национального фонда по борьбе с депрессией в беседе со мной выразила сомнение, что психические заболевания могут быть предотвращены.

Тем не менее взрослые пациенты продолжают приходить к нам и делиться ощущениями, что их депрессия имеет отношение к пережитым в прошлом травмам и депривации. Должны ли мы отрицать это? Действительно ли не существует способов помочь людям улучшить практикуемые стили воспитания, чтобы их дети были менее уязвимыми перед депрессией? Есть ли способы так организовать наше общество, чтобы все мы меньше рисковали столкнуться с депрессивным состоянием?

Другие типы депрессии

Расстройство адаптации

Расстройство адаптации с депрессивным настроением или с тревогой и депрессией диагностируется, когда очевидно, что депрессия является реакцией на внешний стресс. Это не то же, что горе. Горе – схожее с депрессией состояние, но в норме людям для восстановления не требуется специальной помощи. Это также отчасти вопрос степени выраженности. Большинство горюющих способны чувствовать, что жизнь продолжится и наладится в будущем, и могут испытывать радость, если момент стоит того. У них нет низкой самооценки или иррациональной вины. Поэтому люди с расстройством адаптации и депрессией оказываются в худшем положении. Они ощущают безысходность и беспомощность, опустошенность и безрадостность. Они могут точно указать на причину такого самочувствия – неудачу, смерть близкого, болезнь, нечто ударившее по их самоуважению – и все равно не удовлетворять критериям дистимии или большого депрессивного расстройства.

К сожалению, диагноз «расстройство адаптации» не обладает почти никакой прогностической ценностью: мы не можем сказать, вылечитесь ли вы в следующем месяце или сейчас переживаете лишь первый эпизод депрессии с пожизненной перспективой. Мой совет: если вы не чувствуете улучшения в течение месяца после стресса, который довел вас до такого упадка, или не в силах предпринять действенные меры, чтобы устранить стресс, обратитесь к врачу.

Глубокая депрессия с психотическими симптомами

Некоторые депрессии настолько тяжелы, что пациент начинает переживать симптомы, схожие с шизофренией, – галлюцинации или бред, часто принимающий форму обличающего голоса, который порицает больного. Если депрессия приобретает подобный характер, нужно срочно обратиться к хорошему психиатру. Терапия в этой ситуации осложняется тем, что бо́льшая часть антипсихотических препаратов делают больных крайне апатичными и вялыми, неспособными выполнять все необходимое для своего лечения, а также тем, что они не находятся в прочном контакте с реальностью.

Атипичная депрессия

Ее выявляют у небольшой группы пациентов, демонстрирующих определенные нестандартные симптомы. У них нет бессонницы – наоборот, такие люди спят чересчур много, переедают и набирают вес. Они испытывают «свинцовый паралич» – ощущение тяжести, особенно в руках и ногах. Также у них наблюдается высокая степень чувствительности к отвержению, поэтому пациенты избегают взаимоотношений, а у тех, кто не избегает, они, как правило, бурные и драматичные. Люди с этим диагнозом крайне восприимчивы к ИМАО (ингибиторам моноаминоксидазы), в частности к нардилу[60][61].

Депрессия, паника и фобии

Если остальные формы депрессии, рассматриваемые нами, признаны DSM, то определенные частотные и опасные состояния, которые я хочу здесь затронуть, не представляют собой официально закрепленных диагнозов. Очень часто, особенно при первом или втором эпизоде большого депрессивного расстройства, пациенты переживают сильнейшую тревогу и панические атаки. Как уже упоминалось ранее, депрессия и тревога тесно связаны и наверняка являются двумя сторонами одной реакции на стресс. Но если неподконтрольную тревогу не лечить сразу, нередко она перерастает в фобию или множественные фобии. Фобии живут собственной жизнью и с трудом поддаются лечению, если уже укоренились, поэтому принципиально важно как можно раньше начать терапию паники и тревоги.

Каждый, кто когда-либо переживал паническую атаку, знает, какое это страшное состояние. Тем не менее ужас можно уменьшить, если пациенты научатся понимать и контролировать свои реакции. Большое депрессивное расстройство, развивающееся внезапно, ощущается как вторжение чужаков – вы больше не чувствуете себя собой. Склонные к фобиям люди проживают депрессию именно таким образом, поскольку они очень хорошо умеют дифференцировать. Неожиданно у больного уходит из-под ног земля, и он буквально превращается в другого человека, застигнутого панической атакой, – напуганного, со скачущими мыслями, бешено колотящимся сердцем, неспособного дышать или успокоиться. Здесь вполне естественен страх, что это невыносимое напряжение не закончится никогда. В такой момент терапевту или психиатру следует помочь пациенту вновь обрести чувство контроля, объяснив ему происходящее: «Это паническая атака. Знаю, она ужасна, но преходяща, вам скоро станет лучше. Панические атаки бывают у многих людей. Это реакция на стресс». А затем продолжить обсуждение индивидуальной ситуации пациента, того, что он больше не мог ее принимать. Можно объяснить симптомы с точки зрения выгорания, но подразумевая не стигматизирующий ярлык, а то, что исцеление пациента возможно.

Беспричинная тревога может «прикрепиться» к какому-либо конкретному объекту или ситуации: вождению, походам на работу, совершению телефонных звонков, местам скопления людей, высоте, замкнутым пространствам, приему пищи.

Такие фобии на самом деле – защитные механизмы в действии: психика пациента пытается сделать панику более терпимой, привязав ее к определенным обстоятельствам. Но, поскольку фобии, однажды закрепившись, становятся труднопреодолимыми, лучше всего продолжать сталкивать пациента с его страхом. Анксиолитические препараты (противотревожные легкие транквилизаторы) в данном случае служат огромным подспорьем, потому что могут дать почти мгновенное облегчение, пока антидепрессанты и психотерапия помогают справиться со стрессом. Также очень полезными могут быть методы релаксации по типу дыхательных практик или техники осознанности. Волна стрессовых гормонов отреагирует на регулярные практики релаксации. Правда, не за одну ночь, поэтому пациенту, скорее всего, поначалу будет дискомфортно. Однако в долгосрочной перспективе лучше не позволять больному подчиняться своему страху и депрессии и ожидать, что он продолжит выполнять свои обычные обязанности. Я слишком много раз видел, как людям, не получившим срочной интенсивной помощи, необходимой в подобной ситуации, наносился пожизненный ущерб.

Послеродовая депрессия

Многие женщины после рождения ребенка заболевают серьезной депрессией. Если «послеродовая меланхолия» довольно частотна, но умеренна и скоротечна, послеродовая депрессия – серьезное осложнение при беременности, возникающее почти у 15 % матерей[62]. Послеродовая депрессия включает в себя все симптомы большого депрессивного расстройства (бессонницу, потерю аппетита, чувство вины, самообвинение, навязчивые мысли), в данном случае обычно сконцентрированные вокруг ребенка и материнства. Вы считаете себя плохой матерью, которая не в состоянии позаботиться о своем ребенке; чувствуете, что не любите ребенка или что он не любит вас; вам кажется, что вы совершили ужасную, непоправимую ошибку, что нет никакой надежды на какое бы то ни было улучшение ситуации. По жестокой иронии депрессии, ваше психическое состояние (если оставить его без лечения) действительно способно повлиять на ваши взаимоотношения с ребенком. В крайних случаях присутствует вероятность перехода послеродовой депрессии в послеродовой психоз, и у новоиспеченной мамочки могут развиться бредовые идеи наподобие того, что ее ребенок – дитя дьявола и должен быть уничтожен.

К счастью, такое случается редко. И новообретенное материнство в норме – время огромной радости, поэтому, если у вас не так, вам следует задуматься. Если вы подозреваете у себя послеродовую депрессию, обязательно как можно скорее посетите грамотного специалиста. Я наблюдал гораздо больше примеров вреда, нанесенного добропорядочными профессионалами, которые старались помочь молодым мамам, чем пользы. Полагаю, причина в максимальной чувствительности и уязвимости матерей и в том, что сами специалисты, чувствуя срочную необходимость помочь, спешат с советами, дающими матерям в депрессии лишь еще больше поводов для самообвинения.

Послеродовая депрессия – очередной пример стресса, воздействующего на восприимчивого человека. Конкретно в данном случае стресс включает в себя как резкие гормональные изменения в связи с родами (которые мы до сих пор не понимаем до конца), так и в равной степени резкое возникновение дополнительной нагрузки, недосыпание и скованность обязанностями по уходу, типичные для молодых мам.

Факторами уязвимости являются предшествующая история депрессии, проблемы в браке и нехватка социальной поддержки – хотя всем известны примеры, когда послеродовая депрессия развивалась у матери ни с того ни с сего.

Во многих случаях депрессия начинается в период беременности, иногда по тем же причинам – из-за гормональных перестроек и стресса. Нередко беременность вскрывает всегда имевшиеся, но теперь ставшие более очевидными проблемы в браке. Иногда муж реагирует на беременность негативно, случается, что друзья и родственники завистливы или равнодушны.

К сожалению, вопрос приема антидепрессантов в период беременности и грудного вскармливания вызывает трудности. Появляется все больше свидетельств того, что использование СИОЗС (как на ранних, так и на поздних сроках) связано с развитием врожденных патологий, преимущественно сердечно-сосудистых; повышение риска порядка 2 % в сравнении с 1 % среди матерей, не принимавших СИОЗС[63]. Однако позднее могут возникнуть и другие последствия, как это случалось в исследовании СИОЗС. Потенциально опасными для плода могут быть и стабилизаторы настроения. Следовательно, у беременной женщины в депрессии нет однозначного выхода. Отмена СИОЗС может быть очень трудной и, разумеется, увеличивает риск наступления следующего депрессивного эпизода, однако есть смысл беспокоиться о последствиях для ребенка. Пожалуйста, обратитесь к моему разбору аргументов «за» и «против» антидепрессантов в Главе 13. Наша задача – уравновесить тяжесть материнской депрессии и все возможные ее воздействия на ребенка, учитывая повышенный риск развития врожденных патологий.

Сезонное аффективное расстройство

Это расстройство остается спорным диагнозом и встречается у людей, которые регулярно впадают в депрессию в ответ на изменения в световом дне или временах года. Составители DSM достаточно уверенно заявляют, что есть люди, заболевающие депрессией систематически, обычно зимой, и выздоравливающие весной, и это связано, судя по всему, не с нехваткой физической нагрузки, возможностей бывать в обществе либо недостатком мотивации, а с отсутствием солнечного света. В депрессивной фазе пациенты чувствуют грусть, тревогу, раздражение и социальную изолированность. Они становятся вялыми, долго спят, прибавляют в весе и увлекаются углеводами. Женщины страдают в четыре раза чаще, чем мужчины; также более половины женщин жалуются на предменструальный синдром. Нередко симптомы ослабляются, когда в зимний период пациент перемещается ближе к экватору. Считалось, что светотерапия, регулярное использование мощного флуоресцентного света, оказывает положительное воздействие, однако недавние исследования этого не подтвердили[64]. Однако чтение книг или выполнение упражнений на осознанность в тишине и мягком свете могут принести определенную пользу любому человеку.

Я всегда скептично относился к этому заболеванию, полагая, что каждый депрессивный больной в Новой Англии зимой просто чувствует себя хуже, пока не познакомился с Ноем, у которого была четкая картина сезонного биполярного расстройства. В августе у него появлялась тревога по поводу приближающихся занятий (он учитель элитной подготовительной школы в Нью-Йорке), и к октябрю Ной уже был в состоянии глубокой депрессии. Ему казалось, что он ужасно справляется со своей работой и все это видят. Ной не мог спать, терял интерес к пище и втягивался в навязчивый цикл негативных мыслей. Он выглядел другим человеком – напряженным, испытывающим дискомфорт, словно не в своей тарелке. Несмотря на положительные отзывы учеников, Ной считал, что с трудом способен выражать себя. Затем, примерно к 12 января (мы наблюдали за этим в течение нескольких лет), ему становилось лучше. К марту он уже определенно находился в состоянии гипомании: энергичный, уверенный в себе, общительный и полный идей. Ученики устремлялись к нему на занятия, чтобы развлечься, но фактически его преподавание весной оценивали ниже, чем осенью. В состоянии гипомании Ной имел трудности с концентрацией и иногда совершал поступки, о которых позднее очень сильно жалел. Самым благоприятным для него периодом времени было начало лета.

4

Объяснение депрессии

За время, прошедшее с момента выхода первого издания этой книги, учеными были получены новые данные касательно депрессии: как тревожащие, так и обнадеживающие. Новости, действительно внушающие страх, следующие: депрессия ведет к повреждению головного мозга. Если это состояние длится достаточно долго, мозг лишается своей гибкости и в результате теряет чувствительность к положительному опыту. Мы утрачиваем способность вырабатывать дофамин – один из основных нейротрансмиттеров, отвечающих за переживание удовольствия. Исчезают рецепторные участки для эндорфинов – гормонов счастья, связанных с шоколадом, сексом и эйфорией бегуна. Гиппокамп, «центральный процессор» всех эмоциональных реакций, с каждым эпизодом большого депрессивного расстройства уменьшается и, согласно заключению одного исследования, может потерять до 20 % изначального объема[65]. Вероятно, этим объясняются сопровождающие депрессию трудности с концентрацией и памятью, ведь гиппокамп играет ключевую роль в перемещении информации из краткосрочной памяти в долговременную. Он также является единственным известным нам местом, в котором формируются новые клетки мозга, что, по-видимому, влияет на процесс обучения. Применение определенных антидепрессантов помогает гиппокампу восстановить способность производить новые клетки, по крайней мере у подопытных животных. Одно из последних исследований показало, что когнитивно-поведенческая психотерапия тоже способствует росту гиппокампа[66]. Тем не менее вполне вероятно, что повторяющиеся эпизоды депрессии провоцируют общее сокращение объема головного мозга[67]. Депрессия, скорее всего, приводит к специфическим изменениям в работе мозга, которые сохраняются в виде уязвимости, проявляющейся, когда выздоровевшие пациенты сталкиваются с печальными или стрессогенными ситуациями[68]. Из других направлений исследования нам также известно: пациенты с депрессией с большей вероятностью, чем остальные люди, реагируют на стресс или потери самообвинением, беспомощностью и смятением[69].

А теперь готовы узнать хорошие новости? Все больше и больше исследований подтверждают, что с помощью направленного внимания и тренировок нам под силу изменить и восстановить собственный мозг. Ученые стали уделять внимание факту влияния систематической практики на человеческий мозг. В головном мозге лондонских таксистов зафиксировано увеличение отделов, отвечающих за навигацию и ориентирование[70]. У людей, играющих на скрипке и гитаре, увеличена область, которая управляет рукой, ответственной за аппликатуру[71]. В одном исследовании, которое меня особенно порадовало, группу студентов учили жонглировать. Спустя три месяца ежедневных тренировок исследователи с помощью новейшей технологии визуализации смогли увидеть у испытуемых рост серого вещества в участках, связанных со зрительно-моторной координацией. Затем, спустя три месяца запрета на жонглирование, достигнутый в мозге участников рост был утерян[72]. И вот, впервые в истории психологии, ученые исследуют, можем ли мы что-либо сделать, чтобы не просто вылечиться, а достичь хорошего самочувствия. Исследования медитации осознанности показывают, что ее регулярная практика действительно перестраивает мозг. Медитация вызывает рост активности в префронтальной коре, которую многие ученые считают физической локализацией нашего самосознания. Кроме того, похоже, что медитация помогает сформировать новый нейронный путь в мозге (названный Дэниелом Гоулманом «путем прогресса»), который позволяет человеку в первую очередь обращаться к знаниям и самоконтролю вместо того, чтобы поддаваться импульсивному поиску облегчения[73].

Это новое понимание «пластичного» (изменяемого) мозга многое разъясняет в давнем спорном вопросе о том, запускается ли депрессия пережитым в раннем детстве опытом или нейрохимическим дисбалансом: стрессовые события могут вызвать дисбаланс, а он, в свою очередь, может стать хроническим состоянием. Но независимо от действия каких бы то ни было причин в прошлом, вылечиться пациенту нужно в настоящем.

Депрессия, подобно агорафобии – еще одному расстройству, способ лечения которого нам известен, – превращается в «функциональную автономию». Начавшись однажды, она продолжается даже после исчезновения вызвавшего ее фактора.

Пациент может обладать сколь угодно хорошим самоконтролем – его симптомы живут собственной жизнью. При агорафобии сначала обеспечивается прием лекарств и обучение навыкам релаксации для уменьшения тревоги, но пациент пока не покидает дома. Затем применяется образный лом или динамит, чтобы вытащить больного из дома, он находится снаружи без проживания симптомов, еще немного практикуется, и расстройство «вылечено». При депрессии можно попробовать медикаменты для облегчения боли и страдания, но пациент, вероятно, все еще будет испытывать неуверенность в себе, болезненную застенчивость, нехватку решительности, иметь искаженное представление о себе, зацикливаться на определенных мыслях и откладывать жизнь на потом, злоупотреблять алкоголем, зависать в браке без любви или на бесперспективной работе. Чтобы добиться полного выздоровления, пациенту необходимо решить этого рода проблемы – посредством психотерапии или, как предлагает данная книга, системы осознанного развития навыков.

Болезнь, сама себя провоцирующая

В своей книге «Эффективное лечение депрессии» (Нортон, 2001) я представил модель действия депрессии, которая заключает в себе многое из известного нам на текущий момент. Позвольте мне кратко описать особенности этой модели, чтобы мы могли рассматривать ее значение для пациентов, их друзей и семей.

Лежащее в основе модели и других взглядов на депрессию базовое предположение следующее: депрессия – результат актуального стресса, воздействующего на восприимчивого индивида. Этого стресса достаточно, чтобы подтолкнуть человека к началу – невидимому обрыву – замкнутого круга депрессии. Составными элементами круга являются депрессивное мышление, самодеструктивное поведение, вина и стыд, нейрохимические изменения, дискриминация и стигматизация. Все они поддерживают функционирование этого цикла. Перечисленные элементы одновременно провоцируют и укрепляют друг друга: депрессивное мышление вызывает вину и стыд, ведущие к самодеструктивному поведению, которое усиливает чувство вины и стыда – этот процесс бесконечен и непрерывно усугубляется, пока что-либо не будет предпринято. Пациент находится в ловушке; он не в силах взобраться на свой невидимый обрыв без помощи – медикаментов, терапии и устранения некоторых источников стресса.

Вот несколько факторов, предположительно поддерживающих уязвимость пациента перед депрессией:

● Генетическая предрасположенность. В депрессии присутствует определенный наследственный компонент. Когда один из однояйцевых близнецов заболевает депрессией, шансы на то, что его или ее брат или сестра тоже заболеют, равны двум из трех[74]. Одно исследование выявило значительное истончение коры головного мозга в семьях людей с депрессией, что, как полагают ученые, указывает на унаследованную генетически восприимчивость[75].

● Трудности в ранних взаимоотношениях с родителями. Мы узнаем все больше и больше информации о влиянии раннего детского опыта на развивающийся мозг и о том, как данный опыт приводит к проблемам во взрослом возрасте. Если самый первый опекун не сонастроен с ребенком (возможно, из-за собственной депрессии), ребенок может так и не сформировать здорового чувства самоуважения, уверенности в том, что он достоин любви; или станет неспособным доверять собственным порывам или контролировать их[76].

● Недостаточные навыки межличностного взаимодействия. Застенчивость и социальная фобия тесно связаны с депрессией. Ощущение неловкости или смущения в социальных ситуациях заставляют людей избегать данных ситуаций, что провоцирует их зацикленность на своих негативных мыслях.

● Нехватка поддержки со стороны социума. Многие из моих пациентов отрезаны от общества не только своей депрессией, но и обстоятельствами. Единственные дети в семье, работающие на работах с минимальным или вовсе отсутствующим социальным взаимодействием, разведенные, дистанцированные от семьи, живущие в глуши. Другие в законном браке, но застряли в лишенных чувств взаимоотношениях, не менее отчуждающих и разрушительных. Отсутствие кого-то, на кого можно было бы положиться в ситуации кризиса, приводит к одиночеству и чувству незащищенности.

● Неустойчивая самооценка. Визитная карточка депрессии – это ощущение, что отвержение ужасно ранит и разрушает ваше представление о себе, в то время как положительные моменты вызывают лишь краткосрочные и слабые приятные чувства. Мне нравится сравнение с системой смазки в автомобиле. Масло смазывает двигатель, уменьшая трение между его двигающимися частями. Это способствует плавной и эффективной работе двигателя. Масло необходимо регулярно менять, поскольку оно загрязняется, однако по большей части система не требует особенного обслуживания. Когда появляется утечка (трещина в масляном поддоне либо разрыв прокладки), масло постепенно вытекает или сгорает, и мы вынуждены постоянно пополнять его запас. Устойчивый к депрессии человек имеет аналог такой хорошей, надежной системы смазки: он может благополучно двигаться по жизни лишь с эпизодической поддержкой от других и его не сбивают с толку потери или перемены. Однако у людей с депрессией «трещина в поддоне» – протекающая система смазки, – и им требуются более или менее продолжительные подтверждения, любовь или успех, чтобы функционировать, даже если их собственное поведение может мешать им в получении этого.

● Пессимистичное мышление. Абсолютно очевидно, что люди с депрессией мыслят в характерном негативном, самокритичном ключе, весьма отличном от используемого другими людьми. Эту тему я развиваю в Главе 8.

● Ранняя утрата или иной травматичный опыт детства или подросткового возраста. Смерть одного из родителей может оказаться невыносимо тяжелой для ребенка. Мир, на который он полагался, исчезает навсегда. Порой дети отвергают утешение, потому что чувствуют обязанность быть сильными или боятся остроты собственных чувств; поразительное число из них испытывают вину и ответственность. Другие детские травмы встречаются ужасающе часто. В одном исследовании из 17 000 взрослых людей преимущественно европеоидной расы, имеющих средний достаток, 22 % сообщили о факте совершенного над ними в детстве сексуального насилия[77]. Более четверти рассказали о злоупотреблении родителями алкоголем или наркотиками – проблемах, влекущих за собой пренебрежение детьми. Люди, пережившие подобные вещи в детстве, во взрослом возрасте чаще других имели депрессию, опыт суицидальных попыток, злоупотребления психоактивными веществами, проблемы с тревогой и иные неполадки со здоровьем, например инсульт или болезни сердца.

Мой опыт работы с пациентами показывает, что большинство больных с серьезной депрессией подвергались в детстве насилию или пренебрежению. Обычно это не страшные истории избиений или сексуальных домогательств, хотя такие случаи и довольно распространены.

Гораздо чаще встречается эмоциональное насилие: один или оба родителя постоянно разрушают ребенка, сурово или жестоко критикуя его, обзывая, эмоционально избивая, когда он выражает свои потребности или желания, расстраивающие родителей или доставляющие им неудобства, кричат на ребенка единственно из-за своего плохого настроения (либо в состоянии алкогольного опьянения или похмелья) или лишают внимания и любви, если ребенок как-либо огорчил родителей.

● Проблемы с братьями и сестрами в детстве также связаны с депрессией во взрослом возрасте[78]. Многие из моих депрессивных больных чувствовали, что брат или сестра были в любимчиках или что он или она отвергали или травили их, иногда вплоть до физического или сексуального насилия.

Стрессы

Существуют определенные ситуации острого стресса, которые способны столкнуть уязвимого человека в депрессию:

● Болезнь. Определенные болезни вроде мигрени, рассеянного склероза и сердечного приступа, по-видимому, запускают депрессию сами по себе гораздо вероятнее, чем связанные с ними боль, стресс и нетрудоспособность, взятые отдельно. Любая болезнь может спровоцировать депрессию по причине страха продолжительных последствий, нехватки сил, трудностей с концентрацией и в целом нового стресса из-за получения медицинской помощи и необходимости ее оплачивать.

● Неудача. Мы живем в очень конкурентном обществе, где статус определяется материальным благосостоянием, а не вашим вкладом в общественное благополучие или любовью к вам со стороны людей. В таких условиях потеря работы или должности становится катастрофичной. Многие зависят от своей работы, ведь она помогает нам чувствовать себя компетентными и нужными, а знание того, что ваше увольнение – лишнее подтверждение всемирного экономического упадка, на самом деле не особенно улучшает настроение.

● Потеря важных отношений. Горе ощущается почти как депрессия и действительно может в нее перейти, если мы не справимся и не пойдем вперед. Потеря отношений также означает лишение важного источника любви, признания и спокойствия.

● Утрата ролевого статуса. Мы можем утратить наш статус, например, когда больше не являемся первыми кормильцами, выдающимися спортсменами, секс-символами, матерями. Некоторые такие изменения – неизбежный факт жизни; но иногда мы строим шаткую самооценку на основе определенной роли, и перестройка становится настоящим крахом.

● Иные удары по самооценке. Здесь все крайне индивидуально; для кого-то таким ударом может стать травма, больше не позволяющая бегать, для кого-то – проблемы с памятью, появляющиеся с возрастом.

● Социальный стресс наподобие серьезной экономической неопределенности или террористической угрозы также может привести к депрессии.

Замкнутый круг

Существуют определенные вещи, которые происходят с вами как часть депрессии, причем каждая из них поддерживает и укрепляет остальные.

● Озабоченность собой. Когда людей просят выступить перед зеркалом или видеокамерой, часто они испытывают потерю самоуважения, задают для себя нереалистичные стандарты, мучаются от возросшего самообвинения и ощущения неполноценности[79]. Люди с депрессией нередко уходят в себя сходным образом и формируют жесткого Внутреннего Критика (читайте Главу 9), который говорит им, что во всем, что идет не так, виноваты именно они.

● Депрессивное мышление. Все исследования указывают на определенные четкие отличия мышления пациентов в депрессии от мышления других людей, и это я разбираю в Главе 8.

● Саморазрушительное или самосаботирующее поведение – отличительный признак депрессии. Злоупотребление алкоголем и наркотиками, прокрастинация, неорганизованность, застенчивость, нерешительность, апатичность, пассивность – все эти шаблоны резонируют через весь замкнутый круг депрессии. Они обеспечивают оружие для депрессивного мышления и чувства вины и стыда. Они говорят вам, будто вы не способны контролировать себя. Более того, они влекут за собой долгосрочные последствия, так как вы не в состоянии взять максимум от учебы, программ профессиональной подготовки или других возможностей. Они отталкивают от вас зрелых и высокоэффективных людей и притягивают таких же дисфункциональных. А недостаток физической нагрузки и заботы о себе наносит продолжительный вред организму. Более подробно читайте об этом в Главе 7.

● Вина, стыд и заниженная самооценка. Это всепроникающее чувство вины, неполноценности, недостойности или невозможности быть любимыми, которые не уничтожить, несмотря на вашу доброту и жертвенность и хорошее отношение к вам других людей.

● Вызывающая страх потеря эмоционального контроля. Об этом пациенты сообщают все время, но в профессиональной литературе тем не менее данной теме уделяется мало внимания. Это страх того, что вы сходите с ума, переживаете «нервный срыв», что люди в белых халатах приедут и заберут вас в больницу. Такое чувство, что с вами происходит какое-то ужасное, безымянное и непрерывное изменение. Этот страх часто выступает решающим мотивом для совершения суицида. И одно лишь переживание страха подобного рода вызывает длительное изменение в вашем самоощущении – вы можете больше никогда не почувствовать той бесхитростной уверенности в себе, на которую до сих пор опирались.

● Затрудненное функционирование в большинстве жизненных аспектов. Из-за депрессии мы мыслим менее эффективно, хуже концентрируемся, с трудом принимаем решения, запоминаем и воспринимаем новую информацию. Это способно вылиться в долгосрочные последствия, называемые иногда «побочным ущербом». В депрессии вы можете принять решения, которые разрушат ваше будущее: бросить учебу, увлечься наркотиками, сбежать от перспективных взаимоотношений или испортить их. Вред, наносимый вашим социальным навыкам, возможно, выразится в уходе из вашей жизни любящих вас людей. Дети с депрессией испытывают трудности в обучении и, вероятно, пострадают от пробелов в образовании, которые имеют длительные последствия. Они также чувствуют серьезный дискомфорт в социуме: могут стать мишенью для травли и обычно с трудом заводят друзей. Ущерб, причиненный самооценке таких детей, нередко сохраняется на всю жизнь. «Переживаемое человеком в депрессии ужасно, но еще ужаснее, что депрессия может разрушить его жизнь»[80]. Некоторые из этих когнитивных дефицитов не восполняются даже после успешной терапии и требуют специальной программы реабилитации[81].

● Формирование устойчивого дисфункционального мира межличностных отношений. Поскольку вы отталкиваете людей, ожидающих от вас многого, бросающих вам вызов, вы можете остаться с теми, кто поддерживает вашу депрессию.

В худшем случае вы рискуете застрять в роли, в которой должны будете жертвовать собой, тяжело трудиться и держать свои жалобы при себе, заботиться о других и довольствоваться малым.

И когда вы начнете выздоравливать, то вдруг поймете: люди вокруг вас извлекали выгоду из вашей депрессии. Мать четверых детей, никогда не выдававшая своего депрессивного состояния, но однажды попробовавшая отравиться газом в гараже, по возвращении из больницы вдруг обнаружила: муж и дети ждали, что она сразу вернется к своей роли домашнего управленца, который убирает за всеми и для всех готовит. Когда она попробовала устроиться на работу с частичной занятостью, с их стороны возникло много заявлений о том, как она этим доставляет неудобства им всем. Женщина попыталась выразить свои чувства, однако ее никто не слушал.

● Исполнение роли больного. «Роль больного» – это социологическое понятие. Оно означает временную невозможность человека выполнять свои обязанности. Если депрессия присутствует достаточно долго, вы и окружающие вас люди перестанут ожидать от вас взрослого поведения и принятия вами ответственности за себя. Я не знаю, есть ли что-либо хуже жалости, но некоторые люди с длительной депрессией примут ее как лучшее из возможного.

● Физиологические симптомы. Многие пациенты жалуются на хронические физические или болезненные состояния, которые находятся на границе известных заболеваний (читайте Главу 10). Годы стрессов, апатии и бессонницы, вызванных депрессией, наносят реальный урон головному мозгу, эндокринной и иммунной системам. Депрессия на самом деле сокращает продолжительность жизни и увеличивает риск возникновения других проблем со здоровьем. Больные депрессией чаще ходят к своему врачу и переносят операции, чаще посещают приемный покой по непсихиатрическим причинам по сравнению с населением в целом[82].

● Нейрохимические изменения. Мы уже говорили о влиянии депрессии на головной мозг. Эти изменения являются мощными факторами в замкнутом кругу, вероятно, играя особенно важную роль в проблемах со сном, плохом самочувствии, низкой самооценке и шаблонах негативного навязчивого мышления, сопровождающих депрессию.

● Соматические изменения. Элементом депрессии выступают физические проблемы, поэтому они являются частью диагностической консультации. Прежде всего, это нарушенный сон. Исследования подтверждают, что у пациентов с депрессией рисунок фазы быстрого сна отличается от такового у других людей. Невозможность получить качественный ночной сон значительно деморализует депрессивных больных. Кроме того, нарушается аппетит (в обоих направлениях), пропадает интерес к сексу, появляются проблемы с работоспособностью. Все эти симптомы усиливают у пациента ощущение потери контроля: появляется чувство, что с ним что-то происходит, но он не понимает что.

● Дискриминация и стигматизация. Обычно депрессивных больных стыдят за их болезнь, а бо́льшая часть усилий поменять общественное мнение оказываются напрасными, и в результате стыд таких пациентов охотно допускается, принимается обществом. Депрессия – это результат не только лишь биохимии, наследственности, неправильного мышления или самодеструктивного поведения. Это еще и результат того, как общество относится к пациенту. Иногда я бываю вынужден указывать людям на ситуации, в которых их дискриминируют: например, когда с них взимают доплату за «ментальное заболевание», используют как рабочую лошадь или отстраняют от социальных мероприятий.

Если мы не признаем переживаемые пациентами дискриминацию и стигматизацию, тем самым мы фактически говорим им, что они просто все выдумывают.

Я буду далеко не первым, если отмечу присущую депрессии цикличность. Наблюдавшие депрессию с различных сторон говорят о своего рода иронии этого заболевания: поведение больного очень часто имеет непреднамеренные негативные последствия, лишь ухудшающие положение[83]. Как только мы пересекаем границу начала депрессивного цикла, дверь за нами захлопывается.

У нас не получается вернуться к здоровому состоянию, потому что мы попадаем в бесконечно повторяющуюся историю, в замкнутый круг, создающий условия, которые его поддерживают. Используемые нами пути поиска любви отталкивают от нас людей; выбранные нами способы достижения успеха обрекают на провал.

Мы фактически генерируем разочарования, отвержение, низкую самооценку и ситуации, подпитывающие наше ощущение безысходности. Такие «навыки» депрессии превращаются в нашем мозге в настройки по умолчанию. И поскольку мы смотрим на вещи единственно с точки зрения депрессии, мы не можем увидеть выход.

Травма, стресс и депрессия

Преимуществом моей модели является то, что она помогает объяснить текущую эпидемию депрессии. Как и все эпидемии, эта продолжает распространяться, но не из-за заражения каждым человеком двух или трех других. Скорее, все больше и больше людей становятся уязвимыми преимущественно потому, что их детские переживания не позволили им сформировать устойчивую личность; а затем им пришлось столкнуться с гораздо более напряженным и сложным взрослым миром, чем тот, для которого они были подготовлены.

Спустя почти столетие доминирования в психиатрии теории Фрейда с ее сосредоточенностью на одной психике Вьетнамская война напомнила всем о существовании еще и такой физической структуры, как мозг. Солдаты возвращались с симптомами, которые мы позже определили как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР): ночными кошмарами и флешбэками (настолько яркими, что человек полагал, будто вновь вернулся на поля сражений), склонностью избегать всего касающегося пережитого опыта, агрессией и жестокостью, сверхбдительностью, диссоциацией. На данный момент нам известно, что, по крайней мере частично, эти симптомы вызваны влиянием на головной мозг непреодолимой эмоциональной травмы. При любой травме с внезапным страхом за собственную жизнь или жизнь близких мозг человека запускает чрезмерную выработку кортизола (гормона стресса, участвующего в реакции «бей или беги»). В норме, когда стресс заканчивается, прекращается и выработка гормона стресса. Но если мы продолжаем испытывать страх и ловить флешбэки, избыточный кортизол начнет разрушать гиппокамп. Это часть системы кратковременной памяти, где воспоминания о событиях сохраняются на срок вплоть до двух недель и ожидают встраивания в нашу историю о самих себе. Большое количество кортизола в гиппокампе означает, что у нас есть особенно яркие воспоминания о высокоэмоциональных событиях, таких как, например, наше точное местонахождение 11 сентября 2001 года. Однако избыток кортизола сокращает гиппокамп и мешает процессу сплетения краткосрочных воспоминаний для их дальнейшего перемещения в долговременную память. Следовательно, пациент с ПТСР не вспоминает травмирующий опыт, а заново его проживает. Это как разница между воспоминанием и сном. Когда я что-либо вспоминаю, я отдаю себе отчет в том, что нахожусь в настоящем и оглядываюсь на прошлое. Но во сне существует только одно «я», возвратившееся из прошлого. Так и при ПТСР вы переживаете ночные кошмары наяву. В таком случае ваша сверхбдительность не вызывает удивления. Неудивительно и то, что вы спите со своим боевым ножом, а жена боится вас.

Но для развития ПТСР наличие опыта участия в боевых действиях не обязательно: достаточно любой ситуации, в которой вы подвергаетесь террору или испытываете огромный страх за свою жизнь. Чем дольше длится переживание, тем более вероятна реакция в виде ПТСР. Сегодня заболеваемость ПТСР в Соединенных Штатах оценивается примерно в 5 % среди мужчин и 10 % среди женщин – более высокие показатели для женщин объясняются виктимизацией и беспомощностью в ситуациях изнасилования и абьюза. Однако это настоящий континуум: существует много случаев «легкого» ПТСР, не отвечающего всем диагностическим критериям, но способного сделать жизнь мучительной. Изнасилования, жестокое обращение, избиения, издевательства и беспомощность – все из перечисленного часто приводит к травматическим реакциям, что составит предмет нашего разбора в дальнейшем.

Джудит Герман в своей уже ставшей классической книге «Травма и исцеление» открыла другим клиницистам тот факт, что результат подверженности длительному, повторяющемуся насилию и опыта подчинения тоталитарному контролю, названный ей «комплексным ПТСР», во многих отношениях более серьезен, чем простое ПТСР[84]. Она отметила: пережитое женами, которых избивали мужья, и детьми, столкнувшимися с жестоким обращением, не слишком отличается от пережитого военнопленными – физическое и сексуальное насилие сопровождают выученная беспомощность, безысходность, постоянный страх, повреждение мозга. Собрав все известные мне данные о домашнем насилии и насилии над детьми, я консервативно оценил, что от комплексного ПТСР страдают приблизительно 30 % американцев. Как я уже говорил, большинство моих пациентов, даже из «хороших семей», рассказывают мне о случаях из своего прошлого, равносильных жестокому обращению или пренебрежению. Не всегда это избиения или сексуальные домогательства – часто это эмоциональное насилие: суровое или садистское отношение к ребенку, контролирование каждого шага, ожидание совершенства, крики, обзывания, изобличение, лишение ребенка чувства собственного достоинства, удерживание в ежовых рукавицах с целью демонстрации главенства, запугивание или унижение ради садистского «веселья». А на следующий день такое поведение, словно ничего не произошло, или деланая эмоциональная сцена, в которой родитель слезно просит прощения, одновременно нагружая ребенка собственными проблемами. Тем не менее бо́льшая часть моих взрослых пациентов испытывают шок, услышав, что, по моему мнению, подобные случаи из их детства приравниваются к насилию. Они признают те события неправильными, считают их причиной нынешней отстраненности от родителей, однако депрессия заставляет их верить, что они сами были так или иначе виноваты, а не что их родители являются абьюзерами. Вспомните Роберта из Главы 1: «Если к вам долгое время относятся как к мусору, вы начинаете чувствовать себя мусором».

Поистине громадная работа, проделанная уважаемым ученым-нейробиологом Алланом Шором[85], показала нам связи между переживаниями детства, развитием мозга ребенка и психическим здоровьем взрослого человека. Шору удалось учесть и объяснить многие наблюдения, сделанные внимательными психотерапевтами независимо друг от друга: к примеру, подавляющее количество взрослых с пограничным расстройством личности в детстве подвергались жестокому обращению или переживали серьезные нарушения в ранней привязанности; многие взрослые с алкогольной или наркотической зависимостью, по-видимому, имели холодных или эмоционально недоступных опекунов; а большое число людей с аутоиммунными заболеваниями переживали в детстве сексуальное насилие. Поскольку все данные были эпизодическими, разрозненными, ответственные терапевты воздержались от согласия с идеей о том, что жестокое обращение в детстве «провоцирует» пограничное расстройство личности или аутоиммунные заболевания или что отвержение со стороны родителей связано со злоупотреблением психоактивными веществами. Шор, прибегнув к своему энциклопедическому знанию литературы из различных научных областей, смог обеспечить надежную защиту этим причинным связям на практике. Его вывод: Тяжелые переживания детства (не только травма и пренебрежение, но и элементарно некачественные взаимоотношения между опекуном и ребенком) вызывают повреждение структуры самого мозга. Это повреждение, в свою очередь, выражается в сниженной способности испытывать и контролировать эмоции; неустойчивой «я»-концепции; сбоях работы иммунной системы; трудностях в выстраивании отношений; проблемах с вниманием, концентрацией и обучаемостью; нарушении нашей способности контролировать себя[86].

Когда я озвучиваю это заключение на своих выступлениях, немало людей реагируют скептически: «Вы хотите сказать, что события детства запускают повреждения мозга, которые сохраняются во взрослом возрасте? И они отражаются на нашем здоровье, мышлении, взаимоотношениях?» Может быть, мне не следует использовать термин «повреждение мозга» из-за его достаточной провокационности, однако я стремлюсь привлечь внимание к данной проблеме. Безусловно опыт детства влияет на физический мозг. Все, что мы думаем, чувствуем и запоминаем, находится где-то в структуре мозга. Он запечатлевает все испытанное нами. Если наши детские годы полны тяжелых переживаний, «шрамы» от них останутся и в головном мозге. Не будь их, мы бы легко прекратили самодеструктивное поведение, как только бы нам на него указали. Однако взамен мы вынуждены искать способы устранения, исцеления этих шрамов и развития новых путей.

Что хорошего в депрессии?

Некоторые ученые считают причиной возникновения депрессии прежде всего тот факт, что она является приспособительной реакцией, по умолчанию встроенной в нас из-за своей выживательной ценности. Когда собак приучают, что они не могут избежать боли, животные больше не пытаются бежать, даже когда такая возможность появляется[87]. Человеческие младенцы прекращают активность, становятся апатичными и экономят энергию, если их плач слишком долго игнорируют.

Развитие депрессии может быть для биологических видов механизмом приспособления, в этом случае она заставляет нас отступить перед лицом непреодолимых препятствий или остановить наши ошибочные усилия получить что-либо имеющее чересчур высокую цену[88].

Я не встречал ни одного человека с серьезной депрессией, у которого бы не было причины для нее: если вас систематически избивали, целясь по зубам, со временем вы сочтете за лучшее не поднимать головы. К сожалению, большинство из нас занимаются самообвинением вместо того, чтобы трезво взглянуть на свое воспитание, сопровождающие жизнь в современном обществе стрессы, и чтобы оценить тот вред, который это наносит структуре мозга и телу. Мы должны простить себя за неспособность сделать невозможное. Затем мы сможем закончить этот цикл обвинений и вновь напомнить себе о хороших новостях: мы в состоянии изменить собственный мозг. Конечно, потребуется упорная работа, придется научиться видеть вещи такими, какие они есть. В итоге мы должны будем поменять свои плохие привычки и мировоззрение.