Выйти из депрессии. Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства

● Соматизация. Это использование тела для выражения чувств или межличностного послания. Все встречали людей с ничем не снимаемой болью, с не проходящей после отдыха усталостью, раздражающихся в ответ на множественные стимулы, легко начинающих испытывать тошноту или симптомы раздраженного кишечника. Их тела говорят: «Ты не можешь ничего сделать, чтобы помочь мне», или «Мое страдание дает мне особые привилегии», или «Мое страдание означает, что вы не можете ожидать, что я выполню свою часть работы». Соматизация позволяет людям взаимодействовать со своими эмоциями без необходимости брать на себя ответственность за них.

● Отрицание. Пример: Отец с депрессией, чей взрослый сын лишился водительских прав по причине вождения в нетрезвом виде, возит сына по городу, смиренно проглатывая его оскорбления: «Ты никудышный водитель. Ты можешь ехать быстрее? Всегда опаздываешь. Ничего не можешь сделать нормально». Рассказывая мне об этом, отец был больше смущен отвратительным поведением своего сына, чем собственной пассивной реакцией на абьюз. Когда я спросил о его чувствах в ответ на подобное обращение с ним сына, он даже не осознавал того, что испытывает злость, и оставался подавленным. Избитая истина о том, что депрессия – это гнев, направленный внутрь себя, нередко очень даже верна.

● Вытеснение имеет две разновидности. Одна противоположна изоляции: это проживание чувства без осознания стимулировавшего его опыта. Больной депрессией внезапно становится грустным, не понимая причины, а сторонний наблюдатель объективно видит событие, вызвавшее это чувство. Критика, разочарование, оскорбление попадают в сознание человека в депрессии и мгновенно уходят из него. Само событие быстро забывается – оно вытеснено, а вот эмоция задерживается. Таким образом, мы приходим к другой, более привычной разновидности вытеснения – «забыванию» всего слишком болезненного. Это типичное явление для травмы – сексуального насилия, боевых действий, катастроф. Конечно, они не стираются из памяти, а возвращаются в виде ночных кошмаров или как-либо по-другому. Депрессивный пациент, прошедший через травматический опыт, будет прибегать к вытеснению, чтобы держать связанные с событием чувства вне своего сознания.

Другие депрессивные эмоциональные навыки включают интеллектуализацию, проекцию, экстернализацию и интернализацию (старый стереотип с долей правды: мужчины винят других, женщины винят себя – и никто из них не объективен), гневоголизм (переход от вспышек гнева к физическому насилию, при этом человек не берет на себя ответственность за свое поведение и ждет быстрого прощения), ангедонию (утрата всякой радости), безнадежность и апатию, которые могут отрезать вас от ваших чувств. Более подробно я рассказываю об этом в Главе 6.

Депрессивные поведенческие навыки

● Прокрастинация. Она относится к поведенческой сфере, потому что защищает вас от необходимости подвергать риску ваше лучшее «я». У вас всегда есть отговорка: «Если бы у меня было больше времени…»

● Апатичность. Уход в туманность телевизионных передач, сна или усталости означает потерю огромного количества возможностей. Но для человека в депрессии возможности могут быть вызовами, которых нужно избегать.

● Работа до потери сознания, неспособность расставлять приоритеты, бездумное толкание себя на действия – и всегда без проверки правильности направления, поэтому ответственность за принятые решения здесь также не берется.

● Навязчивое и компульсивное поведение. Психологи понимают эти явления как способы прикрепить реальные страхи, связанные с жизнью, к поведению или мыслям, которые можно более или менее контролировать. Как мы увидим далее, депрессия и страх тесно связаны между собой, провоцируя друг друга в потенциально бесконечном цикле обратной связи.

● Поиск жертвы, насилие и вымещение. Насилие – частая реакция на стыд. Оно помогает снова почувствовать себя сильным, не сталкиваясь с тем, что изначально послужило причиной стыда. К сожалению, жестокость ведет к еще большему стыду.

● Виктимизация и самоповреждение. Садистское обращение с собой или позволение другим такого обращения с вами может вернуть вам чувство реальности и ощущение сосредоточенности, спокойствия и контроля в периоды серьезного дистресса.

Все перечисленные выше поведенческие навыки депрессии рассматриваются в Главе 7.

Депрессивные когнитивные навыки

● Пессимизм. Ожидание худшего защищает от разочарования. Многие люди с депрессией глубоко разочарованы предательством[32] или жестокостью со стороны близких. Другие события, например неудачи в достижении целей, также могут разбить ваши надежды.

● Негативный разговор с самим собой. Мысли по типу «Я не могу», «Я безнадежен», «У меня никогда не получится», «Я ужасен», «Я в ловушке» крутятся в голове депрессивного больного как чересчур громкая фоновая музыка. Подробнее Внутренний Критик описывается в Главе 9.

● Пассивность. Люди с депрессией склонны чувствовать, что на их поступки влияют мощные внешние силы, а не собственный выбор и поставленные цели, и потому считают себя действительно неответственными за свою судьбу.

● Избирательное внимание. Обращая внимание избирательно только на то, что подтверждает наши ожидания, мы избегаем стресса и чувствуем себя более защищенными в мире, построенном нами самими для нас же. Этот автоматический, бессознательный процесс делает нас слепыми к возможностям добиться успеха, к симпатии и уважению со стороны окружающих, красоте физического мира и т. д. Это помогает депрессивному больному сохранять равновесие.

● Депрессивная логика. Подробный разбор приводится в Главе 8.

Депрессивные межличностные навыки

● Набор сообщников – ограничение своего социального круга до тех, кто не ожидает от вас многого.

● Социальная изоляция – избегание контактов, которые могут бросить вызов вашему депрессивному мышлению.

● Зависимость – перекладывание ответственности за свою жизнь на кого-либо.

● Контрзависимость – ощущение, что вы ни в ком не нуждаетесь. Разновидность фальшивой независимости, когда на самом деле присутствует огромный страх нужды в ком-либо вообще, замаскированный под холодность или мнимое превосходство.

● Пассивная агрессия. Эту тему я детально излагаю в Главе 7.

● Проницаемые границы. Вместо того чтобы определять, как поступки, чувства и ожидания других должны действовать на вас, вы просто позволяете им оказывать на себя влияние.

Депрессивное обращение с собой

● Недостижимые цели, низкие ожидания. Мы полагаем, что должны быть в состоянии добиться огромных результатов, одновременно считая себя некомпетентными и неумелыми. Но мы продолжаем попытки обрести успех: «В этот раз все будет по-другому, в этот раз я справлюсь и буду счастлив».

● Никаких целей, много вины. И наоборот, мы можем не ставить себе абсолютно никаких целей, чтобы избежать разочарования. Но при этом депрессивные больные не относятся к тому типу счастливых людей, которые плывут по течению, не испытывая вины за отсутствие максимальной реализации своего потенциала.

● Пассивная агрессия, направленная на себя. Например, когда я создаю беспорядок на кухне и сознательно оставляю его с намерением убрать позже, ощущая чрезмерную подавленность и загруженность в текущий момент, а потом начинаю злиться на себя. Будущий я будет злиться на меня прошлого, оставившего этот беспорядок. Более того, будущий я почувствует безнадежность и беспомощность, лишний раз убедившись в том, что он никогда не изменится и не возьмет свою жизнь в свои руки.

Депрессивное обращение с телом

● Цикличное истощение или срывы.

● Недостаток физической нагрузки.

● Пренебрежение медицинской помощью или обращение к шарлатанам.

● Защита при помощи еды – заедание эмоций.

● Злоупотребление наркотиками или алкоголем.

Все перечисленные способы пренебрежения своим телом или злоупотребления его ресурсами являются депрессивными навыками в том смысле, что они избавляют нас от необходимости встречаться с реальностью. Это непосредственные выражения нашего убеждения: мы не заслуживаем хорошего отношения. Больше информации по данной теме вы найдете в Главе 11.

Депрессия – это замещение естественных, спонтанных и искренних проявлений собственного «я» такими вот саморазрушающими навыками. Это потеря некоторых частей себя, поступательное онемение чувств и переживаний, которые мы со временем оценили как неприемлемые и лишили проживания. Лечение происходит через восстановление недостающих кусочков. «Истинная противоположность депрессии не веселость или отсутствие боли, а живость – свобода проживать спонтанные эмоции»[33], то есть способность испытывать весь спектр человеческих эмоций в ответ на происходящее (быть радостным, когда происходит хорошее; злиться, если вам наступили на ногу; грустить от разочарования; чувствовать тепло и любовь рядом со своей семьей).

По мере того как пациенты усваивают на собственном опыте в психотерапии и реальной жизни, что прорыв сквозь сдерживавшиеся эмоции, каким бы болезненным и неприятным он ни был, может вытащить из депрессии, они начинают менять свое взаимодействие с эмоциями.

В частности, болезненные и неприятные чувства больше не избегаются, но проживаются. Это ведет к возвращению связи с утерянными частями себя, реинтеграции и выздоровлению. А поскольку мы теперь знаем, что деструктивные эмоциональные привычки формируются и опосредуются новыми нейронными путями в мозге, мы также понимаем, что способны оставить эти привычки и заменить их более здоровыми жизненными навыками. Так новые навыки, поначалу неудобные и неловкие, благодаря практике будут встроены в нашу нервную систему.

3

Диагностирование депрессии

Распознавание эмоциональной проблемы и постановка психиатрического диагноза – весьма разнящиеся процессы. В какой момент подавленное настроение, время от времени переживаемое всеми, становится заболеванием, которое требует лечения?

На сегодняшний день диагностика в психиатрии базируется на «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (издание четвертое), общеизвестном как DSM-IV[34][35]. Путь к стандартной номенклатуре для эмоциональных состояний и ментальных расстройств был сложным, отчасти из-за того, что многие из этих состояний сами по себе противоречивы. Алкоголизм – это болезнь, привычка или слабость? Булимия – это болезнь или результат культурного спора об эталоне красоты женского тела? Почему ветераны боевых действий во Вьетнаме страдают от посттравматического стрессового расстройства с такой очевидно более высокой частотой, чем солдаты предыдущих войн? Нужно ли против воли госпитализировать бунтующих подростков, которые не ладят с родителями? Следует ли людей с проблемами хронического злоупотребления психоактивными веществами признать нетрудоспособными и предоставить им социальные льготы? Эти вопросы требуют ответов, заставляющих нас задуматься над нашими глубинными ценностями: можем ли мы сами принимать решения в нашей жизни или они запрограммированы нашей наследственностью, нервной системой или опытом раннего детства? Если наши решения предопределены, что же тогда с общественным договором, виной, преступлением и наказанием?

Конечно, депрессия как диагноз не затронула столько животрепещущих вопросов, однако и она является предметом полемики. К примеру, до третьего издания DSM, вышедшего в 70-х гг., многие психиатрические диагнозы испытывали глубокое влияние теории Фрейда. Так, предполагалось, что дети не могут болеть депрессией, поскольку, по Фрейду, причиной заболевания считалось суровое, строгое Супер-Эго, которое якобы не развивается в психике человека до достижения им двенадцатилетнего возраста. Дальнейшие версии DSM рассматривали этот вопрос и целый ряд других пробелов в организации диагностирования, применяя феноменологический подход: если определенный кластер симптомов встречался достаточно часто, чтобы быть проблемой, требующей внимания, и если объективный наблюдатель мог достоверно идентифицировать тот же самый набор симптомов у тех же пациентов, кластеру симптомов давали название. Причем у этого кластера могло не быть убедительного объяснения, раскрывающего причины частотного возникновения симптомов в данной конкретной совокупности. Безусловно составители нового DSM надеялись, что устойчивая система классификации, при которой мы с максимальной вероятностью исследовали бы и наблюдали одни и те же явления, поспособствует поиску более надежных объяснений механизмов, лежащих в основе симптомов, и улучшениям в терапии болезней.

Однако данный подход также обнаружил свои недостатки. Он, вне всякого сомнения, внес определенную лепту в медикализацию таких комплексных эмоционально-поведенческих состояний, как алкоголизм, депрессия или посттравматическое стрессовое расстройство. Однако страховые компании теперь оплачивали для одного диагноза терапию А, а для другого терапию Б, без учета индивидуальных потребностей пациента. Этот подход привел к разработке виновными, избегавшими ответственности за свои действия, абсурдных правовых стратегий. И, что самое печальное, пациенты теперь уповали на новое лекарство, которое избавит их от болезней, и считали, что без медикаментозного сопровождения они ничего не могут предпринять для самопомощи.

В случае с депрессией феноменологический подход привел к своего рода копанию в мелочах в постановке диагноза, которое подчеркивает искусственные отличительные особенности, минимизируя общие черты и способствуя упрощению анализа. В настоящее время DSM-IV признает несколько четких диагнозов, связанных с депрессией. Мы обсудим их наряду с тем, что нам известно об их частотности и распространенности. Только имейте в виду: некоторые из выделяемых особенностей довольно непостоянны. DSM создавалось как исследовательский инструмент для дальнейшего совершенствования организации диагностирования, а не Библия, каковой данное руководство уже стало для многих.

Большое депрессивное расстройство

Большое депрессивное расстройство – очень серьезное состояние. Обычно пациент и его семья замечают – что-то совсем-совсем не так, но часто не могут описать этого. В самом простом случае пациент ощущает себя, выглядит и действует депрессивно и рассказывает людям о своем самочувствии.

У Нэнси большое депрессивное расстройство. И хотя ей удается удерживаться на ответственной работе и она уже благополучно вырастила детей, бóльшую часть времени женщина чувствует себя несчастной. Она выглядит напряженной и грустной. Нэнси худа, застенчива и тревожна. Она не решается поделиться своими мыслями, но заботлива и умна.

Нэнси постоянно принижает себя. Считает, что плохо справляется со стрессом, хотя на самом деле держится очень хорошо, только вечно боится все испортить. Нэнси страдает рекуррентными мигренями, выбивающими ее из колеи по несколько раз в месяц. Поэтому она вынуждена принимать лекарства стоимостью 80$ за одну дозу, а также антидепрессант за 8$ в день. В их семье проблемы с деньгами, причем страховая компания не покрывает расходы на препараты, поэтому женщина испытывает вину за такие большие траты на собственное лечение.

Нэнси сравнивает свою депрессию с колодцем. В самые тяжелые моменты она будто застревает в грязи на его дне. Грязь полна червей и крыс, и все, на что женщина способна в подобные моменты, – это не давать съесть себя заживо.

В периоды лучшего самочувствия она находится на верху колодца и наблюдает за жизнью, не в силах включиться в нее. Большую же часть времени Нэнси проводит на середине колодца. Она помнит, каково ощущать себя живой и здоровой, но никак не может достичь этого.

Официальные критерии для диагностирования большого депрессивного расстройства включают подавленное настроение или потерю интереса или удовольствия от обычных видов деятельности минимум в течение двух недель при наличии четырех из следующих симптомов:

1. Значительная потеря в весе, не вызванная диетой; набор веса или изменения в аппетите

2. Бессонница или гиперсомния (слишком много сна) почти ежедневно

3. Снижение или повышение уровня активности

4. Усталость, утрата энергии

5. Чувство бесполезности или необоснованной вины

6. Сниженная способность мыслить, концентрироваться или принимать решения

7. Повторяющиеся мысли о смерти или о суициде, фантазии о самоубийстве, суицидальные намерения или попытки

Симптомы не должны быть прямым следствием приема лекарственных препаратов или наркотиков, особенностей физического состояния, а также элементарной реакцией на горе. Депрессивное настроение пациенты обычно описывают как чувства грусти, безнадежности или разочарования, хотя иногда оно вовсе отрицается и выявляется благодаря консультации специалиста (врач говорит: «Вы выглядите печальным», и пациент начинает плакать), или его выдают выражение лица либо язык тела. Некоторые люди подчеркивают физические жалобы или раздражительность (больше, чем грусть).

В западных странах процент людей, страдающих от большого депрессивного расстройства в любой момент времени (моментная распространенность), примерно равна 3 % среди мужчин и 8 % среди женщин. Пожизненный риск (вероятность того, что любой человек заболеет в определенный момент своей жизни) – от 7 до 12 % для мужчин и от 20 до 25 % для женщин[36]. На этот риск не влияют раса, образование, уровень дохода или семейное положение. Значительно более высокая распространенность заболевания среди женщин наводит на мысли о половой предвзятости в диагностировании, поскольку общество, как правило, запрещает мужчинам выражать чувства печали, никчемности или безнадежности, а это – основной критерий для постановки диагноза. С другой стороны, женщины могут быть более уязвимыми перед депрессией в силу своей природы или просто большего, чем у мужчин, количества поводов для переживаний. Более глубоко эта тема освещена в Главе 19.

Согласно надежным статистическим данным, недавний стресс может вызвать первый и второй эпизод большого депрессивного расстройства, однако для дальнейших рецидивов будет достаточно уже гораздо меньшего стресса. Я заметил, что обычно пациенты указывают причину первого эпизода болезни, но для последующих назвать затрудняются.

Дистимическое расстройство

Большое депрессивное расстройство – это состояние острого кризиса; дистимическое расстройство – продолжительное заболевание. Обязательный критерий для диагностирования дистимии – это подавленное настроение бо́льшую часть дня в большинство дней минимум в течение двух лет (!). Кроме того, наряду с депрессивным настроением должно наблюдаться не менее двух симптомов из перечисленных ниже:

1. Плохой аппетит или переедание

2. Бессонница или гиперсомния

3. Слабость или усталость

4. Низкая самооценка

5. Плохая концентрация или трудности с принятием решений

6. Чувство безнадежности

Обратите внимание, что вторичные симптомы очень схожи с таковыми для большого депрессивного расстройства, за исключением отсутствия изменившегося уровня активности и мыслей о смерти и суициде, а также наличия низкой самооценки. Очевидно, разграничение между большим депрессивным расстройством и дистимией довольно нестабильно – это скорее вопрос степени проявления, нежели сущностных характеристик. Тем не менее, так как разграничение все же проведено, ученые тестируют медикаментозное лечение на тех или иных группах пациентов почти без учета возможных ошибок и совпадений в диагностировании. Все новейшие антидепрессанты были испытаны на большом депрессивном расстройстве, на дистимии – лишь некоторые, ведь ее исследования требуют много времени и крупных финансовых затрат.

Состояние Крис соответствует картине дистимии. Яркая, умная женщина с энергичными манерами и потрясающим чувством юмора, бóльшую часть жизни она была несчастлива. Ее воспитали мать-алкоголичка и критикующий отец, которых в детстве она пыталась сделать счастливыми, – невыполнимая задача. В подростковом возрасте Крис бунтовала, ввязываясь во всевозможные неприятности. В свой первый брак она вступила с жестоким мужчиной-алкоголиком. Найдя в себе достаточно силы благодаря движению анонимных алкоголиков, поддерживающему семьи алкозависимых, Крис решила взять собственную жизнь под контроль и развелась. Но с ее нынешним мужем они не могут общаться. Крис очень быстро начинает злиться, и ее муж уходит. Она постоянно борется с чувством обиды на жизнь и отдает себе в этом отчет. Своим поведением она отталкивает от себя людей, но изменить что-либо эта женщина не в силах.

Крис называет свою депрессию большим мягким одеялом. Оно не то чтобы успокаивает, зато дает ощущение безопасности и предсказуемости. Иногда у нее появляется чувство, будто она вправе быть в депрессии, прекращать борьбу, сворачиваться калачиком, смотреть старые фильмы и жалеть себя.

Моментная распространенность дистимического расстройства оценивается в 3 %, а пожизненный риск – в 6 %. И снова более высокий риск заболевания отмечается среди женщин, а раса, образование и уровень дохода также не оказывают никакого влияния[37].

Иногда специалисты отвергают людей с дистимией, считая их «мнительными», «паникерами». Однако эти определения далеки от истины.

Представьте, что почти два года вы проводите в подавленном состоянии, с трудом справляетесь с обязанностями и делами, не можете наслаждаться жизнью, чувствуете отвращение к себе, плохо спите и бессильны что-либо изменить.

Более точно людей с дистимией описывает выражение «ходячие раненые». Они двигаются по жизни, но их жизнь, как правило, отвратительна, жестока и коротка. Они не имеют отношения к стереотипизированному Вуди Аллену – поглощенному собой невротику; такие люди скорее многострадальны и склонны к самоотвержению.

Мы нередко наблюдаем последствия влияния матерей, больных дистимией, на детей. Зачастую это обеспокоенные и напряженные дети, плохо ладящие со сверстниками и старающиеся не отставать в учебе. Они слишком хорошо знают, что с мамой происходит что-то жуткое и они обязаны как-то помочь ей. Такие дети приспосабливаются и превращаются в «псевдовзрослых», кажущихся сильными и независимыми. Они могут фактически заботиться о маме, взяв на себя обязанности взрослого – приготовление пищи, уборку дома, уход за маленькими братьями и сестрами. Когда мама восстанавливается, нередко происходит откат. Вновь обретя нормальную маму, ребенок получает возможность чувствовать подавленную злость за эмоциональную заброшенность. Он проявляет конфликтность и испытывает маму на способность быть опорой. Все еще уязвимая, она затрудняется понять, почему ребенок не полон благодарности за ее выздоровление, и может снова вернуться к своему депрессивному состоянию. Депрессия в семье становится порочным кругом.

Неуточненное депрессивное расстройство

Это собирательный термин DSM, используемый для всех пациентов, которые имеют те или иные симптомы депрессии, однако не отвечают критериям какого-либо более узкого диагноза. Их симптомы могут быть менее тяжелыми или менее продолжительными, или они могут подходить под большинство критериев большого депрессивного расстройства и дистимии, но не под все. Данная категория также включает женщин, страдающих от связанной с менструальным циклом депрессии, и людей с шизофренией или другими психотическими расстройствами, сопровождающимися депрессией. Кроме того, она включает также людей в горе, испытывающих подавленность в результате утраты или изменений в жизни, и людей с определенными физическими заболеваниями, переживающих депрессивные состояния в связи с ними. Другими словами, этот диагноз охватывает большую группу людей с депрессией, наступившей без четкой внешней причины, но достаточно серьезной, чтобы помешать нормальной жизни.

По некоторым подсчетам, в любое данное время критериям неуточненного депрессивного расстройства соответствует 11 % населения. Это поразительный процент, который запросто делает неуточненное депрессивное расстройство наиболее распространенным заболеванием в Соединенных Штатах[38]. Его совокупная с большим депрессивным расстройством и дистимией распространенность достигает 20 % в любое данное время. И это значит не то, что 20 % населения столкнутся с депрессией на каком-то этапе своей жизни, – отмеченные.

Двадцать процентов населения уже сейчас в депрессии. Один из пяти ваших друзей, членов семьи, коллег. Просто нет другой подобной болезни, которая имела бы такие масштабы распространения.

Различие без различия

Если сейчас вы растеряны и уже не видите особой разницы между большим депрессивным расстройством, дистимией и неуточненным депрессивным расстройством – не волнуйтесь. Такие четкие различия имеют некоторое применение в науке, однако ими злоупотребляли, дабы сбить с толку и напугать общественность. Суть в следующем: при большом депрессивном эпизоде вы чувствуете себя крайне ужасно, вы обескуражены, апатичны или взволнованны, испытываете вину, задумываетесь о суициде, ваши сон, аппетит и сексуальная жизнь нарушены, и все это достаточно быстро выбивает у вас почву из-под ног. В дистимии вы переживаете некоторые или все те же симптомы, но не так интенсивно и минимум два года. Депрессивное расстройство неуточненное просто значит, что у вас проявляются многие из тех же самых симптомов, но не так сильно, как при большом депрессивном расстройстве, и не так долго, как при дистимии.

Некоторые ученые высказали мнение, что эти состояния суть отдельные явления, как если бы насморк мог быть вызван простудой, аллергией или искривлением носовой перегородки. Например, известные исследователи выступили в защиту концепции «двойной» депрессии[39] – дистимии и большого депрессивного расстройства, – утверждая, что здесь наблюдаются отдельные патологические процессы в действии (и что больной окажется крайне неудачливым, если столкнется с обоими заболеваниями), а не просто ухудшение уже протекавшего какое-то время заболевания[40]. Но большинство пациентов не замечают этих различий; они лишь знают о своем преимущественно плохом самочувствии, временами переходящем в абсолютно невыносимые состояния. Большинство пациентов знают и все большее количество исследователей и психиатров признают, что депрессивное расстройство неуточненное – либо ранняя стадия, либо немного облегченный эпизод дистимии; что дистимия – это состояние, в котором находятся люди с большим депрессивным эпизодом, когда им становится чуть лучше; что большой депрессивный эпизод – более жесткая разновидность дистимии и что, независимо от конкретного диагноза сейчас, полное выздоровление будет долгой дорогой.

Например, исследование по наблюдению 431 пациента в течение 12 лет после большого депрессивного эпизода показало, что в среднем пациенты переживали свое депрессивное состояние около 15 % этого времени. Однако данный факт не означает, что остальные 85 % времени были полностью свободными от симптомов. Напротив, 27 % времени испытуемые переживали дистимию и 17 % – неуточненное депрессивное расстройство[41]. Чем больше времени пациенты находились в этих состояниях, тем выше была вероятность их возвращения к большому депрессивному эпизоду[42].

Биполярное расстройство

Депрессивная фаза биполярного расстройства – еще одна разновидность депрессии, вызывающая серьезную озабоченность и качественно отличающаяся от большого депрессивного эпизода, дистимии и неуточненного депрессивного расстройства. Биполярное расстройство I типа (с маниакальными эпизодами), как правило, характеризуется эпизодами большого депрессивного расстройства, перемежающимися с периодами мании. Маниакальный эпизод должен отвечать следующим критериям:

A. Отдельные периоды нетипичного, настойчиво приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения.

B. Наличие одновременно по крайней мере трех симптомов из перечисленных:

1. Завышенная самооценка (грандиозность)

2. Заметное снижение потребности во сне

3. Ускоренная речь

4. Полет идей (скачущие мысли)

5. Выраженная рассеянность внимания

6. Повышенная целенаправленная активность или психомоторное возбуждение

7. Чрезмерная вовлеченность в приятные занятия без учета негативных последствий

C. Симптомы должны быть достаточно тяжелыми и вызывать заметное нарушение функционирования или подвергать больного или окружающих опасности.

D. Симптомы не должны быть спровоцированы шизофренией или злоупотреблением психоактивными веществами.

У Уолта биполярное расстройство. Высокий мужчина, водитель грузовика, в нормальном состоянии он выглядит приятным и добродушным. В последние несколько лет он испытывает трудности с выполнением профессиональных обязанностей из-за своего неустойчивого поведения. Иногда он становится сексуально одержимым. Уолт не может перестать думать о сексе. Если поблизости находится привлекательная женщина, сексуальные фантазии начинают мешать его концентрации. Бывает, Уолт теряет связь с реальностью настолько, что начинает верить – женщина отвечает на его фантазии. В таком состоянии он тратит деньги, которых у него нет, на проституток, азартные игры, на что угодно, лишь бы произвести впечатление на женщин. Он считает себя привлекательным, могущественным, особенным, неспособным сделать что-либо плохое. Его ничто не беспокоит. Уолт может не спать сутками и говорить без умолку. Однажды он без предупреждения явился ко мне домой, чтобы показать свою новую машину, – на моем веку это был единственный случай подобного пренебрежения границами со стороны клиента. Но Уолт просто хотел поделиться своей радостью.

В остальное время мужчина крайне подавлен. Он думает, что не способен ни на что. Ему едва хватает сил подняться с постели. Он старается ходить на работу, однако из-за его недостаточной уверенности в себе работодатели ему не доверяют. У Уолта развиваются симптомы компульсивного расстройства: он возвращается домой по десять раз и проверяет, выключил ли кофеварку. А еще Уолт постоянно извиняется за себя.

Средний возраст начала биполярного расстройства – около двадцати лет. На мужчин и женщин оно влияет в равной степени: по статистике в течение жизни биполярным расстройством заболевают от 0,4 до 1,2 % мужчин и женщин.

В любое данное время от эпизода расстройства страдают от 0,1 до 0,6 % людей. Я подозреваю, что фактическая распространенность биполярного расстройства или его более тяжелых форм на самом деле гораздо выше, чем сообщает официальная статистика. Высок процент его генетической обусловленности: для ближайших родственников пациентов с биполярным расстройством риск заболеть БАР-I составляет целых 12 %. И еще 12 % сталкиваются с бо́льшим депрессивным расстройством[43].