Помоги проекту - поделись книгой:
Повышенный болевой порог нередко встречается у женщин. Акушеры-гинекологи уверены, это природный способ облегчить страдания во время родов. Возможно, из-за этого у женщин реже встречаются симптомы стенокардии, чаще – ишемические изменения на ЭКГ. Но и здесь не все так просто, ведь в женщине обязательно должна быть загадка. Слабый пол – чемпион по выявлению ложной безболевой ишемии. Вроде бы и критерии ишемии стопроцентные, и видно ее, что называется, невооруженным глазом – на обычной «пленке», а уж на холтере и при нагрузке и подавно. Делаешь коронарографию – и получаешь девственно чистые коронарные артерии. Значит, изменения кардиограммы вызваны влиянием женских половых гормонов на сердечную мышцу, проблемами с щитовидной железой, неврастенией. Именно поэтому женская ишемическая болезнь для кардиолога всегда своего рода terra incognita и заслужила в книге отдельной главы.
Выявить безболевую ишемию можно не только на холтере, но и при нагрузочной пробе (велоэргометрия или тредмил-тест). Эти же исследования будут назначены, если ишемия «поймана» на стандартной кардиограмме. Иногда не все могут пройти нагрузочный тест, когда нужно крутить педали велосипеда или долго идти по беговой дорожке. В этом случае можно пройти стресс-ЭхоКГ. Это УЗИ сердца, которое выполняют на фоне его активной работы. Чтобы добиться усиления активности сердца, внутривенно вводится специальное лекарство, вызывающее учащение сердцебиений и силы сердечных сокращений. На фоне активной работы некоторые участки миокарда начинают сокращаться хуже, а на кардиограмме появляются характерные ишемические изменения.
Еще один метод выявления ишемии – чреспищеводная электростимуляция. Задача у врачей все та же – заставить сердце усиленно сокращаться, чтобы миокард начал испытывать нехватку крови. Если при стресс-ЭхоКГ этого эффекта добиваются лекарствами, то при ЧПЭС – несильными, но частыми разрядами тока. Для этого в пищевод вставляют электрод, диаметр которого составляет всего 3 мм, что намного тоньше гастроскопа. Разряды тока ощущаются как небольшое пощипывание в пищеводе, зато сердце начинает работать быстрее, зафиксировать ишемию легче.
Уходящий в прошлое метод оценки кровоснабжения сердца – сцинтиграфия миокарда. Этот метод позволяет оценить питание сердечной мышцы по накоплению в нем радиофармпрепарата, который, к сожалению, связан с ионизирующей нагрузкой на организм. Поэтому в последнее время все больше специалистов склоняются к тому, что появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ – показание к назначению коронарографии. «Золотой стандарт» современной кардиологии становится все доступнее (так, многие учреждения проводят исследование через лучевую артерию руки и выписывают пациента в тот же день), а точность метода приближается к 100 %.
Еще несколько штрихов к портрету безболевой ишемии, которые важны как для врача, так и для пациента. Выявление безболевой ишемии миокарда у больных после перенесенного инфаркта говорит о высоком риске развития повторного инфаркта, а сочетание эпизодов безболевой ишемии миокарда с нарушениями ритма сердца, особенно желудочковой экстрасистолией, расценивают как предвестник возможной внезапной смерти. В этих случаях показания к коронарографии и дальнейшему лечению становятся не абсолютными, а жизненными. Ведь вовремя обнаружить риск опасных осложнений означает избежать их.
Сегодня выполнить коронарографию можно двумя способами. Первый – классический. Исследование проводят через бедренную или лучевую артерию, под местной анестезией и в условиях операционной. Катетер доводят до сердца и впрыскивают контрастное вещество непосредственно в устья сердечных артерий. Метод самый точный, но все-таки изредка случаются осложнения. Второй – МСКТ-ангиография, по сути, обычная компьютерная томография, просто за полчаса до исследования делают внутривенный укол с контрастным веществом. Это исследование больше скрининговое, его точность составляет около 70 %. При первичном выявлении безболевой ишемии миокарда можно начать именно с него. Если в результате обнаружат бляшки в сердечных артериях, понадобится сделать классическую ангиографию, если же данных, указывающих на атеросклероз, не будет, можно выдыхать. А может, удастся вовремя выявить жизненно опасные сужения и принять меры.
Однажды ко мне на прием пришел мужчина – едва за сорок, которого никогда ничего не беспокоило. В районной поликлинике ему сняли кардиограмму, врачу что-то не понравилось, и он дал направление на суточное мониторирование ЭКГ. Пациент об этом благополучно забыл, но через месяц все повторилось на диспансеризации, а там все строже – пока не принесешь заключение кардиохирурга, работать не допустят. Конечно, я вызвал большое недовольство, дав вместо отписки направление на коронарографию. Впереди у пациента маячил отдых на море.
– Доктор, я слетаю и все сделаю.
– Нет, делать надо до перелета в субтропики.
В результате по данным коронарографии – рыхлая нестабильная бляшка в главной артерии сердца, передней межжелудочковой, которая кровоснабжает больше половины нашего сердца. Бляшка суживала просвет сосуда на 95 %, угрожая вот-вот перекрыть кровоток и стать причиной большого инфаркта. В артерию сразу же установили стент, кровоснабжение сердца полностью восстановлено. Через три дня пациент выписан домой. Хоть на работу, хоть на отдых, теперь пусть решает сам. Недавно (прошло 5 лет) приезжал напомнить о себе, по-прежнему живет полноценной жизнью, прошел контрольную коронарографию, которая подтвердила, что стент проходим и новых значимых бляшек в сердце за это время не появилось.
За годы моей практики вовремя выявленная ишемия миокарда спасла не один десяток, а то и сотни жизней. Среди тех, чье сердце буквально висело на волоске, были и военные летчики, и пилоты гражданской авиации, капитаны морских судов и диспетчеры-железнодорожники. Люди, острая коронарная смерть которых забрала бы с собой немало здоровых людей. А дотошность врачей первичного звена, сумевших выявить пациента и вовремя направить его к кардиохирургу для проведения коронарографии, помноженная на адекватность пациента, поверившего, что врачи не зря получали диплом и в состоянии обнаружить болезнь, когда она о себе еще не заявила, позволила этого избежать.
Глава 15. Вооооот такой рубец
Мы добрались до диагноза, которого боятся многие люди в самом расцвете сил. Молва гласит, что инфаркт помолодел, стал труднее поддаваться диагностике, его все чаще переносят на ногах и узнают об этом задним числом, когда появляются симптомы сердечной недостаточности.
Действительно, он нередко приходит к человеку на фоне полного благополучия, когда ничто не предвещало беды. Статистика неумолима – у половины больных инфаркт становится первым проявлением ишемической болезни сердца. К сожалению, нередко так и оставаясь тем самым единственным проявлением, ведь смертность при первом инфаркте достигает 8–12 %.
Как протекает инфаркт? Типичная жалоба большинства больных – внезапное появление давящих болей за грудиной, усиливающихся на протяжении нескольких минут и достигающих такой силы, что больные сравнивают их с «колом за грудиной». Если у кого-то раньше уже случались приступы стенокардии, могут принять начинающийся инфаркт за него, но вот проходит 15–20 минут, а боль не уменьшается и даже становится сильнее, несмотря на повторный прием нитроглицерина. Это именно тот момент, когда кардиомиоциты остро ощутили кислородное голодание. Клетки миокрада переходят на анаэробный обмен веществ и начинают, словно старый дизельный движок, «чадить» вокруг себя множеством окисленных продуктов. Именно они раздражают нервные окончания, вызывая боль. Это резервная электростанция, она совсем не экологична и не слишком продуктивна, но ее сверхзадача – обеспечить сердце хотя бы какой-то энергией. Если закупорка сосуда сохраняется, резервы быстро истощаются, и через 2–3 часа наступает необратимая гибель миокарда. Это как раз про то, что на этом месте будет вот такой рубец.
Именно поэтому основная задача врачей – как можно быстрее восстановить кровоток по перекрытой тромбом артерии. Действует правило «золотых 120 минут» – если пациента за это время доставили в клинику, где есть ангиографическая установка, успели пунктировать артерию и дойти катетером до сосудов сердца, высока вероятность, что инфаркт пройдет без следа. То есть без рубца. Но для этого его сначала следует распознать вовремя.
А это, учитывая, что у 20–30 % больных клиническая картина инфаркта протекает нетипично, не всегда просто. Если поражена правая коронарная артерия и страдает нижняя стенка левого желудочка, нередко развивается гастралгический вариант инфаркта. Больной уверен, что у него сильно болит желудок или весь живот, что это изжога, что вчера вечером он «съел три ложки той старой сметаны, хотя ее давно надо было выбросить» (реальная фраза одного из пациентов, переносящего в этот момент острую фазу инфаркта). А еще таких больных нередко привозят в приемное отделение с предварительным диагнозом «прободная язва желудка» или «острый панкреатит».
Та же локализация тромба может повести по другому пути – на первый план выйдут аритимческие нарушения: больной будет ощущать сильные перебои в работе сердца, а боль отойдет на второй план. Аритмический вариант инфаркта угрожает развитием фибрилляции желудочков, поэтому при внезапном появлении сильных перебоев в работе сердца требуется вызов «Скорой» и быстрая регистрация ЭКГ. А иногда иррадиация (отражение) боли преобладает над ее эпицентром. Например, сильно ломит между лопаток или нижнюю челюсть. В практике каждого стоматолога или невролога есть несколько случаев, когда острая зубная боль или корешковый синдром грудного отдела позвоночника оказывались самым настоящим инфарктом.
Итак, что же делать, если вы заподозрили у родственника, знакомого или просто незнакомого человека на улице инфаркт? Первым делом вызывать «Скорую помощь». Помните – от того, насколько быстро она приедет, зависит размер рубца на сердце. Сообщите оператору, что человека беспокоят сильные боли за грудиной и надо прислать кардиолгическую бригаду. Второе: если есть под рукой, дать разжевать таблетку аспирина. Вообще необходимо, чтобы пациент разово получил 300 мг, поэтому важно обратить внимание на дозировку, которая бывает и 250 мг, и 500 мг. Если нет, возможно, рядом есть аптека, где ее можно попросить или купить. На стажировке в одной из европейских стран я услышал, что таблетку аспирина в первые минуты инфаркта называют «гражданский тромболизис». Именно разжижение крови как можно быстрее позволяет локализовать поражение и предотвратить увеличение размеров тромба.
На инфаркт в нашей стране выезжает специализированная кардиологическая бригада. Реанимобиль оборудован необходимыми системами жизнеобеспечения.
Задача врачей – установить диагноз по симптомам и кардиограмме, стабилизировать состояние больного и как можно быстрее доставить его в одну из больниц, где работает круглосуточная ангиографическая служба. Речь не обязательно идет об инфаркте. Понятие «острый коронарный синдром» включает в себя и затянувшийся приступ нестабильной стенокардии, и впервые возникшую стенокардию, плохо отвечающую на попытку консервативного лечения. Начинаются те самые 120 минут, в которые нужно уложиться – с момента появления симптомов до попадания больного на операционный стол. В 2017 году я делал доклад на конференции, посвященной экстренной помощи при остром коронарном синдроме. Результаты мероприятий, проведенных государством за последние годы, обнадеживают. Например, в Москве на базе нескольких городских больниц созданы сосудистые центры, предназначенные для экстренной помощи больным с инфарктом и инсультом. В области несколько центров работают в рамках государственно-частного партнерства, госпитализация туда для всех, у кого есть обычный страховой медполис, бесплатна. Похожая ситуация и во многих других регионах. Благодаря этому за несколько лет удалось значимо снизить смертность при инфаркте и улучшить прогноз больных на дальнейшую нормальную жизнь.
Но вернемся к подъезду, у которого взволнованные родственники встречают реанимационную бригаду. Задача врачей – оценить ситуацию и первым делом принять меры для поддержания витальных (жизненно важных) функций заболевшего: дыхания, артериального давления, нормальной работы сердца. Дальше бригада связывается с сосудистыми центрами и принимает решение о том, укладываются ли они в отведенное время. Если есть сомнения, лучше прямо на месте провести тромболизис – еще одно мероприятие, позволяющее значительно улучшить прогноз при инфаркте. Больному вводят специальное вещество – тромболитик, который вызывает мощнейшее разжижение крови. Настолько сильное, что тромб, закупоривший сердечную артерию, растворяется за считаные минуты. Это серьезное вмешательство, поэтому врачу нужно убедиться, что тромболизис не принесет пациенту вреда. Нужно узнать, не было ли ранее кровоизлияний в различные органы, в том числе геморрагического инсульта, не выявлялись ли внутримозговые аневризмы, нет ли язвенной болезни или геморроя. Зато проведение тромболизиса удлиняет «золотое время» со 120 до 240 минут.
Следующий шаг – как можно быстрее доставить пациента на операционный стол в ангиографическую операционную. Но в больнице первым делом удостоверятся в том, что инфаркт действительно есть. Пациента будут готовить к коронарографии и параллельно возьмут анализ крови на тропонин – самый точный показатель инфаркта. Мы привыкли считать, что кардиограмма всегда дает ответ на вопрос, был ли инфаркт. На практике дело обстоит не совсем так: точность ЭКГ в диагностике инфаркта не превышает 80 %. Стандартные анализы крови также не дают ясной картины. Наиболее точные биохимические маркеры повреждения миокарда могут быть повышены при многих других заболеваниях – жировом гепатозе, гепатитах, инфекциях, злоупотреблении алкоголем и лекарствами, растяжениях мышц и даже если на вашем теле вдруг появилась пара синяков. К счастью, в свое время был найден специфический белок, который появляется в крови исключительно тогда, когда речь идет о повреждении миокарда. Речь идет о группе тропонинов, среди которых наиболее важными оказались тропонины I и T. Исследования последних лет показали, что самым точным маркером перенесенного инфаркта является именно тропонин I. Его повышение, когда, согласно лабораторным нормативам, он становится положительным, свидетельствует о перенесенном инфаркте с вероятностью более 98 %.
Нередко я принимаю пациентов, которым «по инфаркту» выполнили коронарографию, обнаружили значимые атеросклеротические бляшки в нескольких артериях и в одну из них установили стент, а после выписали, рекомендовав «достентировать» остальное в плановом порядке. Как правило, люди недовольны:
– Поленились сделать все сразу, обрекли меня на мытарства по врачам.
– Нет, вам спасли жизнь, – отвечаю я в этом случае.
Когда причина инфаркта обнаружена, главное для эндоваскулярного хирурга быстро восстановить кровоток в пораженном бассейне. Стентировать инфаркт-зависимую артерию, если речь идет об инфаркте, или синдром-зависимую, если тропонин в крови не повышен и речь идет о нестабильной стенокардии. И то, и другое – экстренная ситуация, и расширение объема операции со стентированием других артерий необоснованно повышает риск вмешательства. Лучше разобраться с оставшимися артериями через 1–2 месяца, когда закончится период реабилитации, а сердце полностью восстановится.
Если же, несмотря на все усилия врачей, инфаркт состоялся, впереди лечение и реабилитация. И вовсе не такие длительные, как вы наверняка уже себе представили. Действительно, еще недавно госпитализация после инфаркта по нормативам составляла 21 день. Только неделя уходила на строгий постельный режим. Сегодня ситуация в корне изменилась. Средний срок госпитализации при инфаркте миокарда колеблется от 6 до 8 суток. Методист по лечебной физкультуре начинает занятия с пациентом уже в реанимационном отделении. Ходить можно сразу же после перевода в обычную палату. Ведь недостаток движения и лишний постельный режим могут стать причинами опасных осложнений, например, пневмонии.
Теперь перед заболевшим еще одна важная задача – избежать повторного инфаркта. Среди пациентов бытует предубеждение: если пережил инфаркт, то второй раз снаряд в одну воронку не попадает. Конечно же, это не так, подробные доказательства опасности повторных инфарктов приводят ученые.
Исследователи из Нидерландов под руководством Йоханнеса Го изучили данные о большом количестве пациентов (более 25 тысяч), перенесших инфаркт с 1998 по 2010 год. За время наблюдения повторный (или повторные) инфаркты развились у 24,3 % участников исследования. Таким образом, почти у каждого четвертого пациента за жизнь развивается не один, а несколько инфарктов миокарда. Ученые не остановились на общих показателях, а выяснили, какие именно факторы больше всего влияют на вероятность повторного события.
Возраст
Каждые 10 лет жизни повышают риск повторного инфаркта на 45 %. А если первый инфаркт развился после 70 лет, вероятность перенести повторный очень высока. Отсюда вывод – наблюдение за пожилыми сердечниками должно быть особенно тщательным, а учитывая особенности пожилых людей, задача контроля за выполнением рекомендаций ложится на плечи детей и внуков.
Сахарный диабет 2-го типа
Наличие диабета, по данным ученых, повышает риск повторного инфаркта на 44 %. Поэтому у таких больных должно быть два лучших друга – эндокринолог и кардиолог. Доказано – чем лучше скорректирован уровень сахара, чем реже бывают его скачки, тем ниже риск различных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. И повторного инфаркта в первую очередь.
Мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия после инфаркта постепенно приводит к развитию сердечной недостаточности. Отсюда такой высокий процент – появление этого нарушения ритма после первого инфаркта увеличивает риск повторного на 63 %.
Хронический бронхит курильщика
Этот недуг нередко прогрессирует в полноценную хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), повышая риск повторного инфаркта на 28 %. Ученые настаивают – не само курение, а лишь одно из его осложнений, проявляющееся спазмом бронхов и связанных с этим нарушений: процесса дыхания, насыщения крови кислородом и вынужденной постоянной перегрузки сердца. К счастью, это тоже лечится. Терапия ХОБЛ имеет много общего с лечением бронхиальной астмы, и лучшие друзья такого пациента – пульмонолог и кардиолог. Конечно, отказаться от курения при этом строго обязательно.
Артериальная гипертензия
Повышение артериального давления играет одну из главных ролей в развитии атеросклероза, а значит, и его осложнения – инфаркта. Поэтому больным, перенесшим инфаркт, необходимо вдвойне внимательнее относиться к приему лекарств и поддерживать значение АД на уровне, не превышающем 140/90 мм рт. ст., а в идеале (и по новым рекомендациям) – 130/80 мм рт. ст. Если контроль за давлением нерегулярный, риск повторного инфаркта повышается на 16 %.
Как Homo Cardiovasculares избежать повторного инфаркта?
– Выполнить коронарографию. Если ее не провели в больнице во время инфаркта, обязательно необходимо пройти исследование в ближайшее время, лучше через 1,5–2 месяца, когда сердце полностью восстановится. Сегодня все больше возможностей выполнить МСКТ-коронарографию, без прокола артерии и введения катетера в сердце. Но решение о стентировании или операции коронарного шунтирования принимается только по результатам «классической» коронарографии.
– Держать под контролем уровень холестерина. Главные показатели, на которые необходимо ориентироваться, – общий холестерин и холестерин, содержащийся в липопротеидах низкой плотности (холестерин ЛПНП). Больным, перенесшим инфаркт, показан постоянный прием статинов, которые не только снижают уровень холестерина, но и стабилизируют уже сформировавшиеся бляшки, снижая риск образования тромба.
– Обязательно принимать препараты, разжижающие кровь (антиагреганты). Это может быть аспирин (лучше всего его защищенная форма, снижающая риск повреждения слизистой желудка), а может – более мощный клопидогрел или даже их комбинация. Все зависит от тактики врача, данных коронарографии, проведенного хирургического лечения.
– Периодически проходить осмотры у кардиолога. Сроки определяет врач, но не реже одного раза в год нужно повторно оценивать, насколько сердцу хватает крови. Для этого используются нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) или суточное мониторирование ЭКГ с бытовой нагрузкой.
Глава 16. Боли в сердце без атеросклероза, или Что такое кардиалгия
Говоря о болях в сердце, чаще всего мы все-таки подразумеваем атеросклероз. В крайнем случае – вазоспастическую стенокардию, при которой причиной ухудшения кровоснабжения сердца является спазм коронарных артерий. Однако кардиологу периодически приходится иметь дело с сердечными болями, не связанными с атеросклеротической или спастической ишемией. И очень часто – слышать жалобы на якобы сердечные боли, которые, по сути, ими не являются. Первые могут стать отражением проблем в других отделах сердца, вторые нередко не имеют к сердцу никакого отношения, как при остеохондрозе грудного отдела позвоночника или грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Итак, сначала поговорим о болях, напоминающих грудную жабу, но на самом деле лишь имитирующих ее.
Пороки аортального клапана
Могут проявляться как его сужением (стенозом), так и недостаточностью. Чаще всего причиной порока является перенесенный ревматизм, врожденная аномалия развития клапана (например, когда клапан состоит не из трех, а из двух створок), его возрастная дегенерация. В результате плохой работы клапана страдает наполнение кровью коронарных артерий, и миокард не получает необходимого количества кислорода. И это несмотря на то, что в самих артериях может не быть даже намека на холестериновые бляшки. Основной метод диагностики клапанных пороков – эхокардиография. Если порок выраженный, возможно, потребуется хирургическое лечение – замена своего, но дефектного, клапана на новый – искусственный протез.
Мышечные мостики
Нечастая врожденная аномалия, которая в силах потрепать нервы не одному кардиологу. Механизм прост – в систолу, когда сердце сокращается и выбрасывает кровь, перекидывающийся через коронарную артерию мышечный тяж сдавливает ее, при этом последствия сдавления остаются и в фазу расслабления сердца (диастолу), когда кровь поступает в сердечные артерии. При этом может возникать типичная клиника стенокардии с характерными изменениями ЭКГ, правда, без связи с физической нагрузкой. Тут и начинается кардиологическая головоломка. Разгадать ее в силах лишь коронарография, с помощью которой можно увидеть тонкую перемычку по контуру артерии. Споры по поводу того, как лечить мышечные мостики, не утихают до сих пор. Доказано, что стентирование артерии в этом случае скорее принесет вред, чем пользу, поэтому, если стенокардия выражена сильно, изредка прибегают к полноценной операции на сердце. Увы, лишь для того, чтобы пересечь ниточку толщиной в несколько миллиметров.
Болезнь Кавасаки
Достаточно редкое системное заболевание, которое обычно возникает в детстве. Но сначала хроническое воспаление поражает глаза, полость рта, лимфатические узлы и кожу и лишь к зрелому возрасту добирается до сердца. Хронический коронарный артериит – так называют кардиологи вялотекущее воспаление сердечных артерий. В результате сосуды уплотняются, на них формируются мешкообразные утолщения (аневризмы). Такие изменения не могут не отразиться на кровоснабжении сердца – появляются симптомы ишемии. К сожалению, на момент постановки диагноза изменения сосудов сердца уже произошли, и важность диагноза скорее в том, чтобы напрасно не лечить ишемическую болезнь сердца там, где ее нет.
Синдром X
В этом случае причина болей в нарушении работы сети сердечных капилляров. Считается, что страдает их способность к расширению, и мелкие сосуды сердца пребывают в хроническом спазме. Неудивительно, что на коронароангиографии не удается обнаружить сужений в коронарных артериях. Для того чтобы разобраться в ситуации, больному необходимо пройти особое обследование – радиоизотопное сканирование сердца на нагрузке. Если исследование выявит данные об ишемии миокарда, значит, скорее всего, речь идет о синдроме X, который, кстати, практически не поддается лечению. И не страшно, ведь прогноз для жизни при этом заболевании неплохой.
Сифилитический аортит
Времена, когда сифилис добирался до коронарных артерий, вроде бы прошли. Тем не менее периодически подобные истории бывают, причем даже в больших городах. Далеко зашедший процесс сначала поражает восходящую аорту, а затем воспаление достигает и сердечных артерий, вызывая утолщение стенки и провоцируя образование пристеночных тромбов. «Четыре креста» в анализе крови помогут определиться с диагнозом.
Расслоение коронарной артерии
Достаточно редкая ситуация, обычно связанная с врожденным дефектом артериальной стенки, но иногда без видимых причин возникает у женщин в ближайшем послеродовом периоде. Чаще всего проявляется инфарктом миокарда. Учитывая молодой возраст, большинству заболевших проводят коронарографию, с помощью которой и обнаруживают расслоившуюся сердечную артерию.
Дисгормональная кардиомиопатия
Чисто женская история. Опытный кардиолог видит такую пациентку издалека: чуть за 50, немного лишнего веса, глаза на мокром месте и, скорее, не жалобы, а одни эмоции. Неопытный не видит и вместе с пациенткой пускается по ложному пути к неправильному диагнозу. Есть от чего – дама озвучивает характерные для стенокардии жалобы, возможно, раньше у нее даже заподозрили перенесенный инфаркт, а по ЭКГ можно обнаружить вполне объективные критерии ишемии. Но вот самый точный метод кардиологической диагностики, коронарография, не оставляет сомнений – коронарные артерии девственно чисты и проходимы. Откуда же жалобы? Кардиологи считают, что изменения миокарда действительно есть, но они связаны с гормональными изменениями, происходящими в организме в период менопаузы. О методах коррекции гормонального статуса идут споры, нам же важно другое – лечить ИБС, которой нет, не стоит. Хороший эффект дают успокоительные препараты и легкие антидепрессанты. К счастью, дисгормональная кардиомиопатия практически не приводит к серьезным осложнениям со стороны сердца.
Второй тип болей в области сердца, с самим сердцем напрямую не связанных, принято назвать кардиалгиями. Немалая часть кардиалгий связана с эмоциональной лабильностью, ипохондрией. У таких пациентов, склонных излишне прислушиваться к своему здоровью, нередко ранее был установлен диагноз вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония, различные виды неврозов. Зацикливаясь на том, что у них «колет сердце», мнительные люди могут измучить и себя, и кардиолога. Зато вместо нитроглицерина или бета-блокаторов на них отлично действуют успокоительные, седативные препараты.
Не менее часто причиной кардиалгий является остеохондроз грудного отдела позвоночника. Эта болезнь – расплата за прямохождение, которое отличает Homo Sapiens и Homo Cardiovasculares от других млекопитающих. Со временем под действием силы тяжести межпозвоночные диски, от природы представленные эластичным хрящом, грубеют, частично замещаются костной тканью и после неловкого поворота туловища или ночи, проведенной на неудобном матрасе, могут защемить выходящие из позвоночного столба нервы. Появляются боли в области спины, которые могут распространяться и на передние отделы грудной клетки. Но в отличие от сердечных болей такие боли продолжаются часами, никак не связаны с физической нагрузкой, зато вполне могут появиться после резкого движения, и они никак не реагируют на прием нитроглицерина.
Иногда кардиалгии представляют собой отраженные боли при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, например, язвенной болезни, обострении хронического панкреатита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжоге). В таком случае они часто связаны с приемом пищи – либо возникают через некоторое время после него, либо, наоборот, появляются на фоне голода.
Глава 17. Тайны женского сердца
Женское сердце – загадка, тайна, уравнение со множеством неизвестных. Этому учат нас жизнь и классическая литература. Удивительно, но в кардиологии дела обстоят точно так же. Женщина для кардиолога любого пола – пациент загадочный. И вот почему.
Во-первых, в отличие от мужского женский организм за свою жизнь переживает целую череду гормональных колебаний. В подростковом возрасте нужно разогнать маховик ежемесячной смены яйцеклеток. Затем за какие-то 28 дней происходят настоящие гормональные американские горки: концентрация одних гормонов стремительно повышается, других – так же стремительно падает. И наоборот.
Во-вторых, уникальный гормональный шторм хрупкий организм переживает во время беременности. Тут алхимия эволюции достигает необычайных высот. А ведь беременность бывает не одна, а две, три и так далее.
И наконец, обрыв – резкий спад гормональной активности, происходящий в перименопаузу и заканчивающийся гормональным штилем с наступлением климакса. На приборах нули.
При этом не стоит забывать один важный факт. Женщине за свою жизнь нужно родить и воспитать как можно больше детей. Мудрая природа правильно расставила приоритеты, ведь на мужчину в этом деле можно положиться не всегда. К тому же он, солдат и добытчик, запросто может не вернуться с войны или охоты. Значит, женщине нужно иметь двойной запас прочности. Женские половые гормоны оказывают защитное действие на сердечно-сосудистую систему. Ведь именно сердечно-сосудистые заболевания находятся на первом месте среди причин смерти. И именно действие половых гормонов в большинстве случаев позволяет женщине до определенного возраста избегать атеросклероза. Сердце находится под защитой, пока они работают, то есть до наступления менопаузы.
Как это происходит? Ученые выяснили, что эстрогены благоприятно воздействуют на эндотелий сосудов, увеличивая синтез оксида азота (NO). О его славе борца с эндотелиальной дисфункцией было сказано ранее. На протяжении детородного возраста этот и другие эффекты эстрогенов реализуются за счет стимуляции женскими гормонами альфа– и бета-эстрогеновых рецепторов.
Согласно современным представлениям, существует несколько механизмов защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему Homo Cardiovasculares (слабого пола):
– на липиды плазмы (блокируют перекисное окисление липидов, способствуют повышению уровня холестерина липидов высокой плотности и снижению уровня липидов низкой плотности);
– на углеводный обмен (увеличивают печеночный клиренс инсулина, улучшают чувствительность тканей к нему);
– на систему гемостаза (увеличивают фибринолитическую активность без изменения коагуляции);
– на артериальное давление (снижают артериальное давление);
– на сосудистое сопротивление и скорость кровотока (быстрое или постепенное введение эстрогенов повышает периферический кровоток и снижает периферическое сопротивление сосудов, в том числе коронарных);
– на эндотелий (препятствуют его утолщению).
Благодаря этому женщины значительно реже мужчин болеют атеросклерозом во всех его проявлениях – от ишемической болезни сердца до облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Согласно статистике в различных регионах мира, соотношение в среднем возрасте составляет от 2:1 до 4:1 не в пользу сильного пола, выравниваясь лишь после 70 лет. Бесспорность теории о защитной роли женских гормонов доказывает тот факт, что женщины, у которых по поводу онкологических или иных заболеваний в молодости были удалены репродуктивные органы, страдают от стенокардии и инфарктов так же часто, как и мужчины. Дополнительный фактор – это более щепетильное отношение женщин к своему здоровью и меньшая подверженность вредным привычкам. Что ни говори, а шашлык, никотин и алкоголь бьют по мужскому сердцу чаще и сильнее.
А вот эффективность гормонозаместительной терапии в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин себя не оправдала. Казалось бы, продолжай введение эстрогенов женщине после наступления климакса – и ее сердце и сосуды по-прежнему будут под защитой. Однако результаты крупных исследований, пытавшихся доказать эту взаимосвязь, оказались неоднозначными. Ученые считают, что защитный эффект исчезает за счет того, что во время климакса не только снижается синтез эстрогенов, но и происходит быстрая деградация альфа– и бета-эстрогеновых рецепторов в сосудах. Это означает, что, несмотря на искусственное введение эстрадиола и других гормонов, они не находят точку приложения, а значит, не могут реализовать свое защитное действие.
Парадокс, но женщины жалуются на боли в области сердца гораздо чаще мужчин. Кардиологи привыкли слышать от представительниц слабого пола примерно с 25-летнего возраста «сердце колет каждый день». При этом жалобы могут быть совершенно не похожими на стенокардию (колет в одной точке целый день), а могут быть очень похожими (давит за грудиной после физических нагрузок, продолжается 3–5 минут, проходит после непродолжительного отдыха). В чем же причина «женской хитрости» сердец слабого пола?
Как ни парадоксально, отчасти в тех же самых женских гормонах. Защищая от атеросклероза, гормоны при различных колебаниях их концентрации или развитии гормональных нарушений могут приобретать кардиотоксическое действие, повреждая клетки миокарда. Нередко по сердцу бьют гормоны щитовидной железы при повышении их уровня и развитии тиреотоксикоза, ведь патология щитовидки среди женщин встречается чаще. В этом случае могут появляться не только похожие на стенокардию жалобы, но и инструментальные признаки ишемии миокарда по результатам суточного мониторирования ЭКГ (холтера) и нагрузочного теста. Все это вынуждает доктора назначать самое серьезное обследование сосудов сердца – коронарографию, и в итоге получить на картинке девственно чистые коронарные артерии. Для таких ситуаций кардиологи даже придумали специальный женский диагноз – дисгормональная кардиомиопатия, который многое объясняет, но только не входит в международную классификацию болезней (врачи обычно ставят код I42.8 – другие кардиомиопатии).
Итак, дисгормональной кардиомиопатией называют изменения сердечной мышцы под влиянием гормональных колебаний. Две главные причины – колебания уровня гормонов щитовидной железы (об этом мы будем говорить в следующей главе) и половых гормонов (так называемая климактерическая кардиомиопатия). Чаще всего происходит отек миокарда той или иной степени выраженности, сопровождающийся спазмом самого конечного отдела коронарных сосудов – сердечных капилляров. В результате возникают неспецефические жалобы: чаще всего на боли в области сердца. В отличие от стенокардии, когда боли локализуются за грудиной и продолжаются несколько минут, боли расположены в левой половине грудной клетки, часто в конкретной точке под грудью или соском, куда пациентка уверенно показывает пальцем. Они нередко приходят в ночное время и могут продолжаться часами, а иногда сохраняются несколько дней. Подобные жалобы сопровождаются сообщениями о постоянно частом пульсе (на поверку он вполне может оказаться в норме) и перебоях в работе сердца (экстрасистолы и аритмия могут на самом деле определяться, а могут быть сильно преувеличены). При этом, учитывая, что субстрат в виде поражения миокарда, хотя и не опасного, есть, все это может подтвердиться «сомнительными» результатами инструментальных тестов (суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочный тест), что заставляет врача все же направить пациентку на коронарографию. Которая в большинстве случаев показывает – нет даже начальных проявлений атеросклероза сердечных сосудов. Равно как и признаков их спазма. Значит, ты в очередной раз столкнулся с дисгормональной кардиомиопатией, бубнит себе под нос кардиолог, понимая, что будет делать так еще не раз, ведь нет-нет, да и окажется среди подобных случай, когда сосуды действительно будут забиты, а критические стенозы будут представлять такую опасность для жизни больной, что ее придется стентировать сразу же, что называется, на столе.
Кроме того, существует немало болезней сердца, которыми женщины страдают не реже, чем мужчины. Среди них пороки клапанов сердца, различные аритмии, миокардит (воспалительная реакция миокарда после перенесенного гриппа) и эндокардит (бактериальное или грибковое поражение клапанов сердца). А некоторыми – даже чаще. Прежде всего это ревматизм с поражением клапанов сердца и формированием приобретенного порока.
Так что женщины с жалобами на боли в сердце автоматически становятся для кардиолога болью головной. Теперь придется досконально вслушиваться в каждое слово, детально собирать анамнез, задавать массу наводящих вопросов. Это особенно актуально в условиях страховой и коммерческой медицины, когда за каждым лишним исследованием стоят убытки медучреждения, а за каждым пропущенным диагнозом – проверки и штрафы. Не менее важно самой женщине еще перед визитом к врачу сравнить свои симптомы с неким эталоном и, вполне возможно, заранее успокоить сердце.
Поделиться книгой: