Легко на сердце. Здоровая сердечная жизнь в любом возрасте

Не следует принимать коктейль из препаратов, даже если они назначались ранее, правильно будет начать с одного лекарства, желательно, чтобы это был препарат короткого действия, работающий ограниченное время. Если через полчаса давление упало на 20 мм рт. ст., эффект хороший, и можно принять еще одну такую же таблетку, но не больше. Если нет, попробовать препарат из другой группы и после этого подождать уже час. Если не помогает, лучше не экспериментировать и вызвать «Скорую». По стандартам терапии гипертонического криза, снижение систолического давления на 25 % от изначально повышенного является максимально необходимым эффектом для начальной терапии. А достигнуть целевых значений рекомендуется лишь в течение 48 часов. Снижать давление на большие цифры в первые часы от начала криза не требуется, достаточно зафиксировать успех поддерживающей терапией и затем, через несколько часов, начать плавно повышать дозы лекарств.

Глава 11. Аспирин – панацея или великий миф?

Вы слышали, что каждый мужчина после 40 лет должен выпивать в день четвертинку таблетки аспирина? 20 лет назад, когда я учился в медицинской академии, это считалось аксиомой. Но время не стоит на месте, завершаются новые исследования, и мнение ученых постепенно меняется.

Хотя ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта, бесспорно, одно из самых значимых достижений медицины XX столетия. Но сначала, около 100 лет, ацетилсалициловая кислота применялась исключительно в качестве жаропонижающего и противовоспалительного средства. Эти эффекты для своего времени были настолько выдающимися, что коммерческое название препарата – «Аспирин», запатентованное в конце XIX века немецкой фармацевтической компанией «Байер», стало нарицательным. Кстати, уже через несколько десятилетий препарат настолько хорошо себя зарекомендовал, что его включили в Версальский мирный договор 1919 года в качестве репарации после поражения Германии в Первой мировой войне. Согласно договору, аспирин перестал быть оригинальным препаратом на территории Советской России, Франции, Великобритании и США. В этих странах он навсегда стал дженериком, а компания «Байер» утратила свой патент на производство.

Тем обиднее разработчикам, ведь в конце 1970-х годов появились первые данные о том, что аспирин оказывает влияние на тромбоциты, снижая их способность к агрегации (склеиванию), а значит, и к образованию тромбов. В 1983 году в медицинском журнале «The New England Journal of Medicine» появилась первая публикация, доказывающая профилактическое действие аспирина при ишемической болезни сердца. С тех пор подобных исследований проведено тысячи, и в каждом отмечена положительная роль ежедневного приема аспирина при любых проявлениях атеросклероза, но самый лучший эффект достигается в профилактике инфаркта миокарда и ишемического инсульта головного мозга. Неудивительно, что на фоне таких новостей у кардиологов закружилась голова: формула «четвертушка аспирина каждому мужчине после сорока» обсуждалась в кабинетах терапевтов и кардиологов, повторялась в научных и популярных статьях, звучала с экранов телевизоров.

В середине 1980-х именно аспирин считался тайной «кремлевской таблеткой», которую принимало все высшее партийное руководство. Однако через некоторое время после открытия любой панацеи человечество сталкивается с побочными эффектами. Увеличилось число внезапных желудочных и кишечных кровотечений, в том числе с летальным исходом. Не обошла эта участь и высшее руководство Союза. Оказалось, что виновником повреждения слизистой является именно аспирин. Так, из 1000 человек, ежедневно принимающих ацетилсалициловую кислоту, в течение года у одного-двух разовьется вызванное действием препарата желудочно-кишечное кровотечение. Да и на фоне разжижения крови становятся более опасными другие заболевания, например, кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт), травмы, увеличивается кровопотеря во время экстренных операций. Все это заставило врачей более ответственно подходить к профилактическому назначению антиагрегантов.

Сегодня мы назначаем антиагреганты в том случае, когда есть конкретные доказательства того, что в сосудах началось отложение холестерина, другими словами, когда дебют атеросклероза состоялся. Это могут быть результаты ультразвукового исследования сосудов шеи (толщина комплекса интима-медиа, начальные проявления атеросклероза), ишемические изменения на ЭКГ в покое или при проведении нагрузочных тестов, появление безболевой ишемии миокарда, данные о появлении атеросклеротических бляшек по данным МСКТ-коронарографии или классического исследования. Или хотя бы что-то, указывающее на склонность к атеросклерозу. Например, плохая наследственность – скажем, папа и старший брат рано умерли от инфаркта, особенно на фоне повышенного уровня холестерина у самого пациента. На самом деле нюансов много, все их здесь не перечислить, да это и не нужно. Главное – что теперь назначение длительной (читай – пожизненной) антиагрегантной терапии аспирином дело индивидуальное, требующее вдумчивого отношения врача. Времена, когда достаточным показанием были пол и возраст, прошли.

С другой стороны, периодически вижу больных, у которых есть явные клинические и инструментальные признаки ишемической болезни сердца, а аспирин не назначен. Вот это в наши дни настоящее преступление, и врача, который без уважительной причины оставил пациента наедине с его коронарным риском, нужно наказывать.

Сегодня аспирин в чистом виде назначают редко. Проблема желудочных кровотечений вынудила фармакологов разработать новую форму препарата, в специальной оболочке, защищающей слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. На самом деле она лишь удлиняет процесс всасывания лекарства, сдвигая его основную фазу в тонкую кишку. Но этого оказывается достаточно, чтобы значительно уменьшить вероятность повреждения слизистой. Сегодня «золотой стандарт» профилактики уже не четвертинка большой таблетки аспирина в сутки, которую так неудобно разламывать, а 50–100 мг «защищенного» препарата.

Со временем в кардиологии появилось новое направление – стентирование коронарных артерий. Препятствующую кровотоку бляшку сначала сплющивают с помощью баллона (балонная ангиопластика), а затем на ее место имплантируют стент – сетчатую трубку, внешне похожую на пружинку от авторучки. Простая и безопасная методика показала хорошие результаты, единственная проблема – в стентах нередко образовывались тромбы. Неприятная ситуация, угрожающая инфарктом. Ученые стали искать вероятную причину и вскоре ее обнаружили. Дело оказалось в повреждении эндотелия внутренней стенки сосуда (интимы) – сначала баллоном, а затем и самим стентом. Из микроразрывов в кровь выделяется целый коктейль биологически активных веществ, сначала привлекающий в зону повреждения тромбоциты, а затем активирующий процесс их агрегации (склеивания). Тромбоциты можно понять – им нужно «залатать» дыру, не допустив распространения повреждения, но вот беда – в небольших по диаметру сердечных сосудах кровяной сгусток нередко полностью перекрывает просвет, вызывая острую ишемию нижележащих участков миокарда. Прием аспирина помог снизить частоту тромбозов, но она все равно оставалась на высоком уровне. Тогда в дело вступил более мощный препарат – клопидогрел. В отличие от аспирина он является пролекарством и, лишь попав в организм, распадается на метаболиты, один из которых блокирует процесс агрегации тромбоцитов. В первичной профилактике аспирин и клопидогрел показали схожие результаты, а вот при стентировании артерий преимущество осталось за новым препаратом. Но лучший результат показал совместный прием этих препаратов на протяжении 12 месяцев после стентирования.

Двухкомпонентная антиагрегантная терапия – вариант не только после стентирования, но и после инфаркта, когда по той или иной причине стентирование не проводилось. Возможно, тромбировалась бляшка, сужающая менее 70 % процентов просвета сосуда, то есть еще не являющаяся гемодинамически значимой, и показаний к операции нет. Но, по данным многочисленных исследований, именно «пограничные» бляшки представляют большую опасность развития инфаркта – они находятся в активной стадии роста и в то же время еще нестабильны. После операции аортокоронарного шунтирования двухкомпонентную терапию назначают в случае выраженного атеросклероза, «плохого» состояния коронарных артерий по результатам коронарографии и того, что видел/щупал на операции кардиохирург.

Анализ на чувствительность

Представим, что нашему Homo Cardiovasculares планируется стентирование, врач назначил ему аспирин и клопидогрел. А подумал ли эскулап о том, что эти лекарства могут просто-напросто не заработать? Ведь согласно данным исследований, тромбоциты 5–10 % из нас не чувствительны к ацетилсалициловой кислоте или клопидогрелу. Поэтому в наши дни считается хорошим кардиологическим тоном перед назначением антиагрегантов направить пациента пройти анализ на чувствительность к эти препаратам. В случае ее отсутствия может быть пересмотрена тактика как консервативного, так и хирургического лечения.

Особая ситуация – наличие атеросклероза коронарных артерий плюс патологии, требующей назначения антикоагулянтов. Это другой класс кроворазжижающих препаратов, и если антиагреганты действуют исключительно на агрегацию тромбоцитов, то антикоагулянты – на факторы свертывания крови. Без них не обойтись в случае высокого риска внутрисердечных тромбозов (наджелудочковые аритмии, самая частая из которых мерцательная, постинфарктная аневризма левого желудочка, механические протезы клапанов сердца), венозных тромбозах или если в анамнезе уже был эпизод тромбоэмболии. И как быть, если пациент перенес инфаркт, получил несколько стентов в сердечные артерии, при этом после инфаркта страдает постоянной формой мерцательной аритмии? В международных рекомендациях появились указания о необходимости проводить трехкомпонентную (антиагрегантную и антикоагулянтную) терапию. Здесь мне вспоминается случай, когда на четвертом курсе я блеснул на терапевтическом обходе академика Мухина в Тареевской клинике. Осмотрел больному печень и сказал что-то умное про вирусные гепатиты.

– Кем вы хотите быть? – вскинул бровь академик.

– Хирургом, – бодро отрапортовал я под неодобрительный шепот аспирантов.

– Позвольте поинтересоваться, почему?

– Эта профессия позволяет воплощать терапевтическое решение собственными руками, к тому же от тебя зависит жизнь больного, – я излучал юношеский максимализм.

– Молодой человек, если бы вы знали, сколько в наше время возможностей рискнуть жизнью больного у обычного терапевта. Все можно решить одной неправильно назначенной таблеткой, – покачал головой светило.

Вот она, сила академической школы. Каждый раз, назначая или корректируя терапию, я вспоминаю слова мудрого академика. И увидев в рекомендациях показания к тройной терапии, честно говоря, вспомнил еще раз. Да, мы снизим риск образования тромбов, но насколько повысим риск кровоизлияний и кровотечений? Мои однокашники-неврологи не дадут соврать – геморрагические инсульты на фоне сочетания антиагрегантной и антикоагулянтной терапии сегодня не редкость. Эндоскописты рассказывают, как трудно остановить банальное язвенное кровотечение при столь сильном разжижении крови. Любое дорожно-транспортное происшествие, открытый перелом, банальная бытовая травма могут стать смертельно опасными. Поэтому я, несмотря на рекомендации, не назначил тройную терапию ни одному пациенту. Максимум – комбинировал один антиагрегант (аспирин или клопидогрел) с одним непрямым антикоагулянтом (чаще всего это препараты из группы антагонистов витамина К – варфарин или препараты, относящиеся к так называемым «новым антикоагулянтам»).

И данные последних исследований подтверждают: если на фоне двухкомпонентной антиагрегантной (аспирин+клопидогрел) или антиагрегантно-антикоагулянтной (аспирин+антикоагулянт или клопидогрел+антикоагулянт) терапии риск кровотечений и кровоизлияний повышен не сильно, то при назначении трехкомпонентной терапии он резко возрастает. И летальность от осложнений превышает прогнозируемую летальность от основного заболевания.

Вот так, начав в XX веке с аспирина, в XXI медицина взяла на вооружение множество препаратов, разжижающих кровь. Одно это позволило продлить жизнь среднестатистическому человеку как минимум на несколько лет.

Глава 12. Зачем в груди живет жаба, или Все о стенокардии

Наконец мы подходим к самой частой проблеме, автоматически относящей человека к категории «сердечников». Стенокардия. В древние времена ее называли angina pectoris, что в переводе означает грудная жаба. Жаба, как известно, душит, так и стенокардия, словно поселившаяся в груди жаба, стесняет, давит, сжимает не дает вздохнуть свободной грудью, стоит только человеку чуть ускорить шаг или понервничать. Остановится, отдохнет или успокоится – и жаба отступает, можно снова идти, но уже не торопясь, зная, что чуть увеличится нагрузка – и снова проснется противная жаба.

Да, и еще одно важное «откровение» – сердце болит не там, где оно находится. Если пациент на приеме жалуется, что у него давние боли в сердце, и уверенно направляет указательный палец куда-то ниже соска – почти наверняка эти боли не имеют ничего общего с сердечными. Настоящие сердечные боли возникают именно за грудиной, либо по центру, либо чуть выше, под самой шеей, не только сдавливая изнутри, но и перехватывая дыхание.

Почему же возникает стенокардия? В академии меня учили, что боли возникают из-за несоответствия между потребностью в крови (читай – в кислороде) и ее наличием. Именно поэтому стенокардия появляется на фоне нагрузки, будь то физическая работа или эмоциональные переживания. Все, что заставляет сердце биться чаще и сильнее, увеличивает его потребность в кислороде. Чем быстрее летит вперед паровоз, тем больше ему требуется угля. Чем выше обороты двигателя, тем больше расход бензина. И если здоровое сердце может справиться с любым повышением нагрузки, то пораженное атеросклерозом – не всегда. Именно атеросклероз сосудов сердца главная причина стенокардии. Бляшки сужают просвет последних, в результате поступление крови в лежащие за бляшкой зоны сердечной мышцы значительно снижается. Потребность растет, а кровь в необходимом количестве не поступает. Именно поэтому ученые ввели понятие «гемодинамически значимый стеноз артерии». Это бляшка, сужающая просвет сосуда на 75 % и больше от его диаметра. А если речь идет о самом главном коронарном сосуде, – отходящем от аорты стволе левой коронарной артерии, – хватит и 50 %. Наличие таких бляшек – повод задуматься о хирургическом лечении, ведь, как бы ни хотелось, просто «рассосать» бляшки на сегодняшний день невозможно.

Это, кстати, один из самых часто задаваемых на консультациях вопросов. Действительно, если в сосудах сердца появились бляшки, почему бы не выпить таблетку, которая полностью их растворит. Как писал Иосиф Бродский, «взгляд конечно, очень варварский, но верный». Увы, пока таких лекарств еще не изобрели. Да и появятся ли они вообще когда-нибудь – большой вопрос. Дело в том, что в процессе роста бляшка грубо повреждает интиму сосуда. А интима, как уже не раз говорилось, насыщена различными биологически активными веществами, которые при малейшем появлении дефекта тут же приманивают и активируют тромбоциты, запускают работу факторов свертывания. Цель проста – дефект следует как можно быстрее «залатать», а это, увы, сопровождается формированием тромба и инфарктом. Кроме того, структуру бляшки в большинстве случаев трудно назвать стабильной. В процессе растворения рано или поздно бляшка надорвется, ее фрагменты с током крови устремятся вниз, в более мелкие сосуды сердца, закупорят их, и все закончится тем же самым инфарктом. Поэтому единственный действенный способ избавиться от стенокардии на сегодняшний момент – раздавить бляшку баллоном и установить на ее место стент, который изолирует дефект от кровотока и не даст сформироваться тромбам, или выполнить операцию аортокорнарного шунтирования и обмануть болезнь, пришив взятые с голеней вены одним концом к аорте, а другим – дальше суживающей просвет сосуда бляшки.

В любом случае появление типичных ангинозных болей – повод выполнить исследование сосудов сердца – коронарографию. Если происхождение болей внушает сомнение и клиника стенокардии нечеткая, к тому же нет изменений на ЭКГ, я назначаю скрининговое исследование – мультиспиральную компьютерную томографию сосудов сердца с контрастированием (МСКТ-коронарографию). Если же вижу типичную грудную жабу, отправляю пациента на «классическую» коронарографию. Исследование в наши дни отработано и практически безопасно, а точность его стопроцентная.

Что же представляет собой грудная жаба? Человек дает себе усиленную физическую нагрузку, например, идет по дороге, поднимающейся в гору. Через некоторое время его уже беспокоят давящие боли за грудиной, перехватывает дыхание, может начаться одышка. Все это заставляет человека сначала замедлить шаг, а затем и вовсе остановиться. Несколько минут отдыха, и боли отступают, можно продолжать движение, но теперь познакомившийся с жабой уже не торопится, идет медленно. Боль начинает регулировать его физическую активность. Пациент обращается к кардиологу, и тот назначает ему нитроглицерин. Нитраты расширяют коронарные артерии, кроме того, влияют на вены, облегчая возврат крови к сердцу и тем самым дополнительно снижая на него нагрузку. Таблетка нитроглицерина или впрыск дозы нитроспрея под язык заменяют несколько минут отдыха и позволяют сразу двигаться дальше. Тем более нитраты можно принимать перед нагрузкой, а можно в виде постоянной терапии, на фоне которой может показаться, что проблема исчезла. Этот хороший метод лечения создает обманчивое впечатление, что болезнь можно держать под контролем. Ведь что происходит в сосудах сердца, по-прежнему остается неизвестным, а там вполне могут затаиться нестабильные бляшки, сужающие один или несколько сосудов на 90–95 %. Человек буквально ходит по лезвию ножа, благо, что с таблеткой нитроглицерина в кармане. Поэтому в наше прогрессивное время любой пациент с типичной клиникой стенокардии должен быть обязательно направлен на коронарографию.

Я говорю о типичной стенокардии, а сам вспоминаю, что вижу таких пациентов далеко не всегда. Нередко стенокардия вроде бы есть, но прячется за нехарактерными признаками, имитирует проблемы других органов – в общем, ее предстоит поискать. И первый помощник в выявлении сердечной причины болей в грудной клетке – так называемые «кардиальные жесты».

Кардиальные жесты

Это типичные для стенокардии и инфаркта жесты рук, с помощью которых заболевший показывает, где и как у него болит. Например:

– когда заболевший слегка ударяет плотно сжатым кулаком по центру грудины;

– кладет на середину грудины раскрытую ладонь;

– кладет на середину грудины раскрытую ладонь, а затем сжимает ее;

– ведет рукой по грудине снизу вверх, как бы затягивая галстук;

– кулаками или раскрытыми ладонями обеих рук обхватывает грудную клетку.

Не стоит забывать, что боль может отдавать в руки, шею, плечо, между лопаток, в нижнюю челюсть и даже в эпигастральную область, имитируя обострение гастрита или язвенную болезнь. А сопровождать ее могут появление немотивированного страха и даже паники, липкого холодного пота, тошноты и головокружения.

Иногда пациенты описывают стенокардию достаточно оригинально. Это может быть индивидуальная, нехарактерная жалоба, тем не менее сохраняющая ведущие ангинозные признаки – боль возникает в ответ на нагрузку и проходит в течение нескольких минут отдыха или после приема нитратов. Так, единственной жалобой одного моего пациента было: «стоит мне немного ускорить шаг, как словно курица кладет мне на сердце лапку, и я вынужден остановиться». Еще один пациент описывал: «словно за грудь мне засунули шланг пылесоса и включили его на полную мощность». В общем, каждый в меру своего воображения.

Какая нагрузка требуется для появления симптомов стенокардии? Обычного человека, у которого нет проблем с сосудами сердца, скорее силы покинут от усталости, чем появятся симптомы «жабы». Но чаще болевая дистанция колеблется от километра (тогда речь идет о стенокардии напряжения 1-го функционального класса) до всего лишь нескольких метров или даже состояния покоя (в этом случае имеет место стенокардия 4-го функционального класса). Но есть случаи, которые должны насторожить. Например, если боль за грудиной возникла впервые в жизни. Этот синдром так и называется – впервые возникшая стенокардия – и относится к нестабильному варианту болезни. Нередко вслед за впервые возникшими ангинозными болями следует инфаркт. Или, если в течение нескольких дней или недель типичные приступы становятся все чаще и сильнее, речь идет о прогрессирующей стенокардии. А иногда он приходит без предупреждения. В 50 % случаев первым проявлением ишемической болезни становится инфаркт миокарда. При этом приступ особенно сильный, боли жгучие, резкие, продолжаются более 15 минут и не проходят даже после повторного приема нитроглицерина.

Иногда симптомы стенокардии могут быть совсем нетипичными. Например, мне попадались пациенты, единственная жалоба которых состояла в том, что при физической нагрузке начинает сильно ломить зубы. Один из них несколько месяцев проходил обследование у стоматолога, кажется, ему даже успели что-то депульпировать. Более детальный опрос помог выяснить, что ломит не отдельные зубы, а всю нижнюю челюсть – типичное место отражения (иррадиации) сердечных болей. Нередко боли возникают в грудном отделе позвоночника, между лопаток или под левой лопаткой. В этом случае у пациентов диагностируют остеохондроз, назначают противовоспалительные препараты и обезболивающие, физиотерапию. Лишь неэффективность комплексного лечения заставляет невролога наконец направить пациента к кардиологу.

Вообще остеохондроз в кардиологии это палка о двух концах. Совсем как позвоночник, в котором эта болезнь возникает. Случается, что врачи, думая об остеохондрозе, пропускают дебют и даже развернутую картину стенокардии напряжения. Но намного чаще с проявлениями остеохондроза сталкиваются кардиологи. Идут и идут пациенты с болями в груди, которые оказываются болями в грудном отделе позвоночника или по ходу ребер, возникающими при перемене положения тела, продолжающиеся часами и неделями. Мы, конечно, не против, ведь когда дело касается сердца, лучше перестраховаться. Но все-таки хочется лишний раз напомнить коллегам, что боли в сердце ишемической природы не могут продолжаться несколько часов и дней, в противном случае это уже инфаркт, и место пациента в блоке интенсивной терапии. Если же у болящего на кардиограмме норма, а сам он вполне себе на ногах, хотя и жалуется на боли, вероятность сердечной причины минимальна.

Несколько раз мне встречались пациенты, у которых место сердца занимал другой орган. Нет, не предстательная железа, а желудок. Основной жалобой было появление давящих болей за грудиной – после еды. А принимали пищу они, как выяснялось, «по-взрослому»: первое, второе, третье, десерт и компот. Ну и фрукты в количестве нескольких яблок в завершение. Неудивительно, что после такой трапезы большая часть имеющейся в организме крови оттекала к желудку обеспечивать всасывание переваренного, а сердце, без того пораженное атеросклерозом, оказывалось на голодном пайке.

Я все время говорю про атеросклероз, но иногда в основе стенокардии лежит совсем другой механизм. Недостаток кровоснабжения возникает не из-за бляшек, которые суживают просвет артерий, а из-за выраженного спазма самих сосудов. В этом случае болезнь называется стенокардия Принцметала, по автору, впервые ее описавшему, иногда ее также называют вариантной или вазоспастической. Обычно боли возникают без четкой связи с физической нагрузкой, чаще в ночные или утренние часы, нередко их вызывают эмоциональные переживания. Также вазоспастической чаще всего оказывается так называемая «стартовая» стенокардия, появляющаяся при первой утренней физической нагрузке (например, по дороге к остановке), а затем в течение дня более не повторяющаяся, или «холодовая» стенокардия, симптомы которой возникают при выходе на холод из теплого помещения. По моим наблюдениям, самая неблагоприятная погода для появления холодовой стенокардии – влажная и ветреная, с небольшой плюсовой температурой или сильный мороз с пронизывающим ветром. Именно холод является не только провокатором этого вида стенокардии, но и помогает ее диагностировать. Во время холодовой пробы пациента просят положить руку в емкость со льдом, при этом регистрируют его кардиограмму. Сегодня в диагностике чаще используют провокационные пробы во время коронарографии, когда прямо в сердечные артерии вводят препараты, способные вызвать спазм. Если он возникает, при этом пациент отмечает появление характерных болей, диагноз не вызывает сомнения.

Теперь немного о лечении. Классическими препаратами, которые можно назвать базовыми в терапии стенокардии, считаются нитраты и бета-блокаторы. Первые расширяют сосуды сердца, улучшают отток крови по венам, также снижая нагрузку и снижая артериальное давление, вторые урежают сердечные сокращения, делая каждое из них более сильным и – главное – менее энергозатратным, и также снижают давление. Вообще артериальное давление дополнительный фактор развития стенокардии. Его повышение вызывает растяжение камер сердца, и сосуды миокарда оказываются словно сдавленными, а резкое снижение ухудшает приток крови к миокарду и без физической нагрузки. Поэтому ангинозные приступы нередко возникают на фоне высокого или низкого давления, а сердечнику принципиально важно поддерживать давление в норме. Нитраты не зря становятся палочкой-выручалочкой для сотен миллионов сердечников по всему миру. В результате метаболизма этих лекарств в организме образуется оксид азота (NO), который играет ведущую роль в поддержании гомеостаза – постоянства нашей внутренней среды. Для жизни на Земле это вещество такое же важное, как водород, углерод, сера и их оксиды.

Оксид азота – вещество из глубин эволюции

– Его медицинское название – естественный эндотелиальный релаксирующий фактор.

– В роли нейротрансмиттера участвует во внутриклеточной и межклеточной передаче сигнала.

– Препятствует разрастанию интимы сосудов и их «гипертоническому моделированию».

– Снижает агрегацию тромбоцитов и склонность к тромбообразованию.

– Обладает системным противовоспалительным действием.

– Играет ведущую роль в развитии мужской эрекции.

– Его выработка повышена у людей, живущих в условиях высокогорья.

– Избыточное потребление соли доказанно снижает уровень NO у людей, страдающих гипертонической болезнью.

Нитраты в зависимости от реализуемого эффекта можно разделить на три группы. Первая – препараты «по боли», нитраты короткого действия, например, таблетка нитроглицерина или баллончик нитроспрея. Их используют по факту появления стенокардии, они снимают боль в течение нескольких минут, но и эффективны всего лишь в течение часа. Вторая – препараты «до боли», например, нитросорбид. Это лекарства средней продолжительности действия, их принимают за полчаса до предполагаемой нагрузки, в результате стенокардия не возникает. Время действия этой группы препаратов составляет несколько часов. Третий – препараты «вместо боли», лекарства постоянного приема. К ним относятся так называемые пролонгированные нитраты (нитраты продленного действия), эффективные в течение 12 часов. Обычно их назначают для постоянного приема в утренние и вечерние часы.

И все бы ничего, только есть у нитратов парочка неприятных побочных эффектов. Препараты расширяют не только сосуды сердца, но и головного мозга, кровь в голове застаивается, и мозг немного отекает. Появляются сильные головные боли, которые делают прием препаратов из этой группы невозможным примерно для 20 % больных. Реже прием нитратов так сильно снижает артериальное давление, что боли не уходят вследствие ухудшения доставки крови к сердцу, но теперь уже по причине «плохого напора». К тому же со временем к нитратам развивается привыкание, что требует от кардиолога периодической замены «коротких» и «продленных» препаратов и даже периодической отмены лекарств этой группы.

Специально для таких пациентов разработаны препараты другого класса – сиднонимины. Механизм действия похож на нитраты – они также повышают концентрацию в крови оксида азота (NO), способствующего расслаблению гладкомышечных клеток наших сосудов.

Статины, снижающие уровень холестерина и стабилизирующие уже имеющиеся атеросклеротические бляшки, и антиагреганты, разжижающие кровь, обязательны к постоянному приему всем людям, имеющим в сердце холестериновые бляшки. В десятках крупнейших исследований, проведенных по всему миру, доказана их роль в продлении жизни и значимом снижении риска инфаркта и внезапной сердечной смерти.

Особую группу составляют пациенты, страдающие вазоспастической стенокардией. У этих больных нередко нет признаков атеросклероза, и единственной причиной стенокардии является временный спазм сердечных артерий. Поэтому нитраты и статины им не нужны. На первый план выходят лекарства из группы блокаторов кальциевых каналов. Постоянный прием позволяет держать сосуды в умеренно расслабленном состоянии и не допускать выраженного спазма. В последние годы к терапии нередко стали добавлять различные успокаивающие и седативные препараты, учитывая, что к вазоспастической стенокардии более склонны легковозбудимые, несколько истероидные личности.

Несмотря на эффективность консервативной терапии – я повторюсь, – любому пациенту, страдающему стенокардией, должна быть выполнена классическая коронарография. Ведь знать, что сосуды сердца содержат атеросклеротические бляшки, при этом не представляя объем поражения, в XXI веке просто несерьезно. Задача обследования: определить объем поражения и помочь принять правильное решение – продолжать пить таблетки или избавиться от проблемы с помощью хирургии.

Глава 13. Стентирование или шунтирование?

И вот важное обследование позади, передо мной сидит немного напуганный мужчина лет 50, сжимая в руках бумажную обертку от CD-диска.

– По результатам коронарографии мне назначили открытую операцию (речь об аортокоронарном шунтировании), а я хотел бы обойтись без больших разрезов и ограничиться установкой стентов. Это возможно?

Пожалуй, в последние годы это один из самых частых вопросов, на которые приходится искать ответ. Понять пациентов можно – никому не хочется, чтобы его грудину разрезали, а потом либо остановили сердце, чтобы пришить к нему взятые из ног вены, либо попробовали сделать то же самое на бьющемся.

Есть такой анекдот. Кардиохируг на «Мазератти» приезжает в автосервис. Механик, выглядывая из-под капота, говорит:

– Я все-таки не понимаю, за что вам платят такие деньги. Вы перебираете движок, я перебираю движок, почему я настолько беднее?

– Сказать? – спросил кардиохирург и завел машину. – Попробуй перебрать теперь.

Шутки шутками, но всем врачам уже набила оскомину фраза: «А если бы это был ваш родственник, вы бы его тоже отправили на операцию?» К счастью, родственников у нас не так много, да и относиться к каждому пациенту хороший врач старается как к родственнику, ибо ходим все под одним небом.

Мы работаем, ориентируясь на строгие, но справедливые документы, которые называются клинические рекомендации – международные, национальные, основанные на многочисленных клинических исследованиях, многолетних наблюдениях за пациентами, в которых ученые смотрели и анализировали: какой результат будет, если сделать вот так. Или пойти другим путем? А может, сочетать разные методики? Какими будут качество жизни и ее продолжительность в ближайшем и отдаленном периодах после операции? Где больше число осложнений, выше риск инфарктов и преждевременной смерти?

Еще тридцать лет назад при ишемической болезни альтернативы операции АКШ не было. Единственной возможностью «дать сердцу кровь» было пришить обходные шунты. Затем кому-то пришла в голову гениальная идея баллонной ангиопластики. Через прокол в бедренной артерии довести сжатый баллон до сосудов сердца и раздуть его в месте бляшки. В результате просвет артерии восстанавливается до изначального диаметра. Однако «сосудам как у младенца» была уготована короткая жизнь – через некоторое время случались инфаркты, а спустя полгода возвращалась стенокардия. Именно столько требовалось бляшке, чтобы вновь «подрасти» до прежних размеров. Тогда разработчики предложили другой вариант. Усовершенствовать методику и после проведения баллонной ангиопластики устанавливать на место раздавленной бляшки стент – металлическую сеточку, внешне напоминающую пружинку от авторучки. Главная задача стента – изолировать поверхность сплющенной бляшки от кровотока, тем самым значительно уменьшив вероятность тромбоза или прогрессирования атеросклероза в этой зоне. Начало применения стентов обозначило новую эру в кардиологии. Хотя определенный риск тромбоза стента, а главное, рестеноза (появления нового сужения в просвете стента) сохранялся. Подобное особенно опасно при стентировании начальных отделов артерии (их называют проксимальными), ведь чем выше «по течению» перекрыта артерия, тем больше зона инфаркта. Еще одна серьезная проблема всплыла в ходе дальнейшего наблюдения за пациентами, перенесшими стентирование. Оказалось, что со временем на поверхности стента нарастает так называемая неоинтима. Сосуд пытается изолировать себя и кровоток от незваного гостя, постепенно оплетая его соединительной тканью. И все бы ничего, но иногда неоинтима перекрывает просвет сосуда почти так же, как до этого атеросклеротическая бляшка. По данным исследований, повторному сужению подвергаются до 30 % всех установленных голометаллических стентов. Тогда было разработано следующее поколение стентов – с лекарственным покрытием. Их поверхность пропитана специальным химическим веществом (сакролимус, эверолимус и т. д.), препятствующим образованию неоинтимы. Результаты применения подтвердили предположения разработчиков – стенты с лекарственным покрытием служат дольше, и в них реже образуются повторные сужения (риск составляет 5–7 %). Правда, и стоят они в 2–3 раза дороже.

Самая новая разработка – биоабсорбируемые или саморассасывающиеся стенты. Их изготавливают из материала, полученного на основе молочной кислоты, и также пропитывают «лекарством» от рестеноза. Стент функционирует в течение полутора лет, а затем растворяется без следа. Интима сосуда к этому времени успевает зарастить следы повреждения, оставшегося после разрыва бляшки. Поэтому саморастворяющиеся стенты можно назвать самыми физиологичными на сегодняшний день. К тому же они не изменяют геометрию сосуда, как это происходит с металлическими стентами. Ведь коронарная артерия, реагируя на изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений, колебания уровня гормонов, то расширяется, то сужается снова. Под многократным увеличением это выглядит словно удав заглатывает пищу или «волна», состоящая из тысяч поднятых рук болельщиков, проносится по чаше стадиона. Когда в артерии установлен металлический стент, спротезированный участок теряет свою эластичность, и волна прерывается. Это особенно значимо, когда из-за протяженной бляшки пришлось установить несколько стентов один за другим. Всего этого позволяет избежать использование мягких биоабсорбируемых стентов. И все бы ничего, но вот первые отдаленные результаты использования саморассасывающихся стентов охладили оптимизм. По данным метаанализа, проведенного учеными из Мюнхенского университета в 2015 году на базе 6 исследований, оказалось, что такие стенты почти в 3 раза больше подвержены раннему тромбозу в течение года (1,3 % у биоабсорбируемых стентов против 0,5 % у металлических с лекарственным покрытием). Более отдаленные результаты оказались лучше и практически не уступали металлическим с покрытием, хотя те по-прежнему показали несколько лучшие результаты. Тем не менее разработка и клиническое применение биоабсорбируемых стентов, несомненно, продолжатся.

Один из новых вариантов – металлический биоабсорбируемый стент. Такое возможно благодаря способности магния растворяться в нашем организме, не причиняя при этом вреда органам и тканям. Еще одна новая разработка – доставлять в сосуд на поверхности стента не только лекарство, но и гены, препятствующие пролиферации тканей на местном уровне. Такие эксперименты успешно проведены на животных.

И все-таки когда лучше ограничиться стентированием, а когда – собраться с духом и идти на аортокоронарное шунтирование?

Ситуаций много, давайте разберем каждую.

Первая – неотложная. Скорая подозревает инфаркт и на всех парах мчит в больницу. Сегодня в стране многие клиники оснащены коронарографической стойкой, в крупных городах работают федеральные сердечно-сосудистые центры. Нужно уложиться в «золотые 120 минут» (те самые, что раньше называли «золотым часом», но современные клинические рекомендации отводят на спасение миокарда в два раза больше), чтобы открыть артерию и пустить кровь к миокарду. Тогда с большой долей вероятности рубец не успеет сформироваться. По неотложным показаниям обычно не предлагают сделать АКШ. Когда инфаркт, что называется, «в ходу», важно как можно быстрее восстановить кровоток по закупоренной артерии. Ее в этом случае называют «инфарктзависимой», стент по неотложке устанавливают именно в нее. Даже если по данным коронарографии бляшки обнаружены и в других артериях. Пока ситуация нестабильная, надо решить главную на данный момент проблему, а остальными можно заняться потом, в плановом порядке.

Вторая – обнаружена локальная бляшка в одной из артерий сердца или две в двух. Сегодня это классическая ситуация для малотравматичного эндоваскулярного лечения. Последние лет 15 при таком поражении операцию уже не предлагают. Если (всегда эти если) бляшка не относится к разряду сложных, стентировать которую опасно.

Если же бляшками сужены три артерии, поражение автоматически становится многососудистым. В рекомендациях написано – лучшие результаты при многососудистом поражении отмечены после операции аортокоронарного шунтирования. Ведь устанавливать бесконечное число стентов в коронарные артерии не выход – суммируются риски, которые при проведении разовой баллонной ангиопластики одни, а при нескольких повторных уже другие. Многососудистое поражение чаще всего и многоступенчатое, то есть каждый сосуд поражен не одной, а несколькими бляшками на разных уровнях. Это означает, что для полного восстановления просвета в каждую артерию потребуется поставить несколько стентов. И тогда получится буквально железное сердце.

Итак, многососудистое поражение – показание к операции АКШ. А бывает ли, что при таком распространении атеросклероза проводят стентирование? Конечно. Например, пациент слишком слаб, чтобы перенести операцию на открытом сердце. А стенокардия мучает ежедневными приступами, тем более за плечами уже есть один инфаркт. Тогда мы выполняем своего рода паллиативную операцию – определяем, какая из суженных артерий является «синдромзависимой», то есть вызывает максимальную ишемию, и стентируем лишь ее. Нередко такая неполная операция все равно приносит облегчение.

А иногда и при локальных, одиночных бляшках приходится отказывать в стентировании и идти на операцию. Так бывает, когда бляшка расположена в самой главной артерии сердца – стволе левой коронарной. На ней без преувеличения «висит» 80 % миокарда, поэтому технические проблемы при стентировании в этой зоне или тромбоз стента – смертельная опасность. Правда, в последнее время многие специалисты успешно стентируют «ствол» практически без осложнений, главное, найти клинику с опытом именно таких сложных стентирований. Иногда бляшка слишком протяженная, и по ее ходу от артерии отходят крупные боковые ветви. При таком стентировании высок риск закрыть эти ответвления стентом, спровоцировав инфаркт. И приходится ради одной артерии идти на открытую операцию. Хорошо, что в наше время освоены мини-инвазивные методы коронарного шунтирования.

Например, операция MIDCABG (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting) разработана специально для тех ситуаций, когда поражена основная артерия сердца – передняя межжелудочковая артерия (ПМЖВ), а стентирование по тем или иным причинам невозможно. Тогда операция проводится через небольшой (5–8 см) разрез между ребрами, что позволяет избежать распила грудины и сохранить каркасность грудной клетки. К тому же операцию проводят на работающем сердце, и она подходит тем, кто рискует не перенести искусственное кровообращение. К слову, сегодня с помощью этой технологии шунтируют уже не одну, а две и даже три артерии.

И сразу хочется сказать еще несколько слов про те самые причины. А ими могут оказаться не только технические трудности с установкой стентов. В главе про антиагрегантную терапию мы обсуждали двухкомпонентный ее вариант, при котором совместно принимают ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел. Говорили и о том, что она абсолютно показана людям, которым установили стент. Лишь с ее помощью удалось значимо уменьшить первоначально высокое количество ранних тромбозов в области стента, по сути – инфарктов. После стентирования эту «сладкую парочку» нужно ежедневно принимать не менее года.

А если человек страдает язвенной болезнью с частыми обострениями и уже было язвенное кровотечение? Или в головном мозге выявлены сосудистые аневризмы, угрожающие разрывом? Еще один вариант: анализ на устойчивость к действию ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела положительный, и доктор не хочет рисковать. Вообще вариантов много, и в каждом подобном случае целесообразнее решиться на операцию аортокоронарного шунтирования.

Результаты операции АКШ, даже большой – с остановкой и искусственным кровообращением, бывают значимо лучше любого стентирования. Например, при сахарном диабете, которого в последние годы становится все больше. Тем более, что если и проводить стентирование диабетикам, то использовать следует более дорогие стенты с лекарственным покрытием, так как результаты стентирования голометаллическими стентами значительно хуже.

Сегодня жизнь вносит в определение показаний к выбору метода лечения свои коррективы. Атеросклероз молодеет, и к нам приходит все больше пациентов чуть старше сорока. Сразу начинать с большой операции, честно говоря, не хочется. Тем более если результаты коронарографии оставляют пространство для маневра. Например, есть два выраженных стеноза в двух артериях, а в двух других они пограничные, едва достигают 50 %. Формально есть повод для открытой операции, но лучше постараться ее оттянуть: поставить два стента в значимые бляшки, посадить на жесткую терапию статинами и антиагрегантами, дать рекомендации по коррекции питания, образа жизни, вредных привычек и наблюдать, раз в полгода проводя обследование сердца. Скорее всего, бляшки со временем нарастут и в стентах, и в артериях, но теперь открытая операция потребуется через 10–20 лет. И даст еще один «ticket to life» на примерно такой же срок.

Или, наоборот, у пациента выраженный атеросклероз коронарных артерий, а перенести открытую операцию не дают тяжелые сопутствующие заболевания, слабое сердце, преклонный возраст. Конечно, смотришь на результаты коронарографии, и сомнений нет – никакого стентирования, здесь поможет только АКШ. Но перенесет ли пациент операцию? Даже если все пройдет гладко, сколько он пролежит в реанимации? Неделю? Две? А сколько потом будет восстанавливаться, чтобы… нет, не выйти на иное, а хотя бы вернуться к предыдущему, дооперационному качеству жизни. Иногда этот путь занимает полгода из тех нескольких лет, которые отпущены человеку. В этом случае мы осознанно идем на паллиативное стентирование, которое позволяет уменьшить выраженность стенокардии, снизить риск инфаркта и продлить пациенту жизнь.

К слову, и сама операция сегодня стала намного безопаснее и эффективнее. Риск аортокоронарного шунтирования в современных клиниках не превышает 2 %. Чтобы не останавливать сердце и не подключать пациента к аппарату искусственного кровообращения, у ряда больных можно выполнить операцию прямо на работающем сердце. Для этого на участок миокарда, в котором предстоит шунтировать артерию, словно накладывают «лапу» – надавливают фиксатором, напоминающим ресторанную вилку с двумя зубцами. Между ними миокард почти не сокращается, давая хирургу возможность сформировать анастомоз. Хотя, как сказал мне на стажировке шеф университетской сердечно-сосудистой клиники в немецком городе Йена, «в наши дни искусственное кровообращение (ИК) стало настолько безопасным, что 120 минут ИК мы приравниваем к тому, что его не было».

Растет число гибридных операций. Например, главную артерию сердца шунтируют с помощью внутренней грудной артерии, переключив ее кровоток на сердце (использовать собственные артерии лучше, чем вены, так, по данным многочисленных исследований, через 10 лет после операции вероятность нормальной работы венозного шунта составляет 50 %, а внутренней грудной артерии – 90 %), а остальные через некоторое время стентируют.

Огорчает лишь одно. При всех возможностях современной кардиохирургии – наличии современных, оснащенных по последнему слову техники и по «последней стажировке» специалистами центров – до сих пор попадаются совершенно запущенные пациенты. Зачем несколько лет лечить человека таблетками при стенокардии 3-го функционального класса и с уже перенесенным инфарктом и не удосужиться за эти годы дать ему направления на банальную коронарографию? К сожалению, в головах многих терапевтов и кардиологов первичного звена, особенно в провинции, до сих пор прочно сидит миф о том, что кардиохирургия – это что-то космическое, доступное лишь избранному кругу людей вроде Шварценеггера или Ельцина. И даже если дашь направление на коронарографию, ничего не получится, да еще и начальство даст по шапке за неразумную инициативу. В то же время в клиниках пропадают неизрасходованные квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь. И выделенные на них деньги возвращаются государству непотраченными. Надеюсь, эта книга поможет нам наконец наладить коммуникацию, и обычные пациенты и врачи первичного звена поймут, что получить качественную кардиологическую и кардиохирургическую помощь в России сегодня вполне реально.

Глава 14. Безмолвная ишемия, или Почему сердце страдает, но молчит

Иногда недостаток кровоснабжения миокарда обнаруживается случайно. Происходит это так: человек обращается в кабинет ЭКГ, возможно, проходит диспансеризацию на работе, а может, его отправил туда бдительный терапевт. Медсестра отрывает «пленку» и идет показать врачу, и вот уже доктор выходит в коридор, смотрит поверх очков и словно выносит обвинительный приговор – кардиограмма плохая, ишемия, берите внеочередной талон к кардиологу. Началось, думает человек. Я же абсолютно здоров, и меня ничего не беспокоит. И появляется первая мысль – сбежать. Пока не упекли в больницу и там не залечили. Самые смелые (глупые) сбегают, но более осмотрительные решают все-таки сходить на прием. Доктор интересуется, не страдали ли сердечными болезнями родители, когда последний раз сдавали кровь на холестерин, и в конце концов отправляет на суточное мониторирование ЭКГ (холтер). В течение 24 часов прибор будет записывать «кардиограмму нашей жизни»: мы будем сидеть за компьютером, обедать, ехать домой в метро или на машине, спать, наконец, а прибор все это время будет методично фиксировать зубцы и интервалы. Доктор может попросить специально дать нагрузку: пройтись в горку или подняться домой не на лифте, а по лестнице – важно оценить работу сердца на фоне повышенной нагрузки, ведь именно в этот момент проявляется ишемия.

При безболевой ишемии труднее всего объяснить пациенту, что ему нужно обследоваться и даже лечь в больницу, хотя его ничего не беспокоит. И сердце не болит, и нагрузки переносит хорошо, бегает по утрам и катается на велосипеде. Услышав, что его жизнь в опасности, смотрит искоса, с недоверием. Вроде бы доктор уже не юнец, значит, опыт есть, получается, разводит на дополнительные исследования. И правда, почему сердце страдает, но «молчит» об этом? Напомним, что в большинстве случаев недостаток кровоснабжения мышечной ткани приводит к переходу обменных процессов на резервный, анаэробный механизм расщепления сахара, в результате чего в клетках накапливаются недоокисленные продукты обмена, в частности, молочная кислота, которые раздражают нервные окончания. Помните, как болят ноги после первой весенней пробежки или слишком напряженной тренировки? Но у некоторых из нас сердечные нервы остаются безучастными.

Одна из самых частых причин безболевой ишемии – сахарный диабет. Напомню, что нередкое осложнение диабета – полинейропатия. Повреждение нервных волокон. Причем в первую очередь погибают нервы небольшого диаметра, как те, что иннервируют сердечную мышцу. В результате страдание миокарда остается незамеченным. Еще одна причина – нейропатия на фоне злоупотребления алкоголем. Как известно, продукты распада этилового спирта повреждают нервы, нейропатия возникает на 2–3-й стадии алкоголизма. Но повышенная чувствительность нейронов к действию ацетальдегида может привести к тому, что даже на уровне бытового злоупотребления спиртным небольшие нервы и ганглии сердца серьезно пострадают. Наконец, у некоторых из нас более высокий болевой порог, причем это может относиться как к общему восприятию боли, так и к каждому конкретному болевому ощущению в отдельности. Согласитесь, мы можем совершенно не переносить зубную боль, при этом достаточно спокойно относиться к болям в животе или головной боли.

В последние годы появились данные о генетической предрасположенности к безболевой ишемии миокарда. Так, наличие аллеля D гена, кодирующего синтез ангиотензинпревращающего фермента, в генотипе больных с сахарным диабетом 2-го типа существенно повышает частоту «немой» ишемии. Ну и вполне закономерно, что сердечные нервы могут пострадать после инфаркта, будучи вовлеченными в рубец. Если же сердце вновь испытывает кислородное голодание, то оно уже не ответит на это болью. Единственный способ узнать о проблеме – обнаружить преходящую ишемию на кардиограмме.